disfonksiyonu: genel bir bakış

Transkript

1 Çocuklarda işeme i disfonksiyonu: genel bir bakış Dr. H.Serkan DOĞAN Uludağ Üniversitesi Tıp T p Fakültesi Üroloji AD, Çocuk Ürolojisi BD, Bursa

2 2/54 Mesane: İnnervasyonu Pons C 1 -C 8 N.Hipogastrikus T 1 -T 12 N.Pelvikus Eksternal sfinkter L 1 -L 5 S 1 -S 5 İnternal sfinkter N.Pudentalis Sakral işeme merkezi

3 3/54 Mesane: Otonom sistem kontrolü DOLMA PERİYODU Supraspinal kontrol İŞEME PERİYODU Supraspinal kontrol Sempatik Sempatik aktivite aktivite Sempatik aktivite Somatik aktivite Spinal kontrol Parasempatik aktivite Somatik aktivite Spinal kontrol Parasempatik aktivite ++ Üretra çizgili kası Detrusor Üretra çizgili kası Detrusor Pelvis tabanı + Üretra düz kası Pelvis tabanı Üretra düz kası

4 4/54 MESANE AKTİVİTESİ Sensoryal Motor Hızlı başlangıç fazı Fazik aktivite Yavaş denge fazı İşeme aktivitesi KONTRAKSİYON

5 5/5454 Mesane Aktivitesi: Etkileyen sistemler Kolinerjik sistem Katekolaminerjik sistem Pürinerjik sistem Nitrik oksit Diğer peptidejik sistemler (substans( P, CGRP vb)

6 6/54 Muskarinik reseptörler rler Alt tipi Yerleşimleri M 1 M 2 M 3 M 4 M 5 Santral ve periferik sinir sistemi, otonomik gangliyonlar, Bezler: gastrik, tükrük, gözyaşı Kalp: atriyum Santral sinir sistemi, göz Bezler: gastrik, tükrük vb. Düz kaslar: GİS, mesane, göz,hava yolları Santral sinir sistemi Santral sinir sistemi, sinir uçları Santral sinir sistemi, tükrük bezleri, iris/siliyer kas

7 7/54 Mesane duvarının n temsili görüntg ntüsü Ürotelyum Afferent sinir Subürotelyal intersitisyel hücreler Postgangliyonik kolinerjik lifler Kas tabakası Parasempatik gangliyon İntersitisyel hücreler Gillespie JI ve ark.,cell Tissue Res, 2006; 325: den uyarlanmıştır.

8 8/54 Mesane: Muskarinik reseptör r dağı ğılımı Detrusor kası M2 M3 M1 M5 M4 İnterstisyel hücreler M2? M3???? Ürotelyum M2 M3 M5 M1 M4 Bschleipfer T ve ark., Life Sci., 2007; 80: Gillespie JI ve ark., BJU Int., 2006; 97: Abrams P ve ark., Br J Pharmacol., 2006; 148: Mansfield KJ ve ark., Br J Pharmacol., 2005; 144:

9 9/54 Mesane: Muskarinik reseptör r fonksiyonu Sayıca fazla olan M 2 reseptörler rler Fonksiyona katkı M 3 (% 95) M 2 (% 5) Ehlert FJ ve ark., J. Pharm. Exp. Ther., 2005; 313: Matsui M ve ark., J Neurosci., 2002; 22(24):

10 10/54 Mesane: Muskarinik reseptör r fonksiyonu Hedge SS, Brit. J. Pharmacol, 2006;147: S80-S87

11 11/54 MESANE AKTİVİTESİ Fazik aktivite İşeme aktivitesi Hızlı başlangıç fazı Yavaş denge fazı KONTRAKSİYON M 3 > M 2 M 2 > M 3 M 3 Gillespie JI, Exp Physiol., 2003; 88.3: Finney ve ark., BJU Int., 2007; 100: den uyarlanmıştır

12 12/54 Aşırı Aktif Mesane Miyojenik teori Kasda yapısal değişiklikler iklikler Nörojenik teori Merkezi inhibisyonun kalkması Otonom mesane teorisi Mesanenin intramural gangliyonları ve lokal bağlant lantıları ile otonom fonksiyon kazanması Hashim ve Abrams, Curr Opin Urol., 2007; 17:

13 13/54 İdrar kontrolünün n gelişimsel imsel sürecis Anatomik Fizyolojik Psikolojik Sosyokült ltürel

14 14/54 İdrar kontrolünün n gelişimsel imsel sürecis Geleneksel düşünce: d yenidoğanda mesane aşıa şırı aktiftir, sfinkter sinerjiktir, mesane güvendedir, g matürasyon serebral inhibisyonun gelişimi imi ile olur Yeni düşünce: d Yenidoğanda mesane stabildir, sfinkter dissinerjiktir, Mesane güvendedirg matürasyon pontin regülasyonun kazanılmas lmasıyla olur

15 15/54 54 İdrar kontrolünün n gelişimsel imsel sürecis Son trimesterde idrar üretimi neonatal periyottan daha fazladır r (30 ml/sa sa) İşeme sıkls klığı 30/24 sa Doğumdan sonraki ilk günlerdeg İşeme sıkls klığı çok azdır İlk işeme i saatte olur İlk 1 haftadan sonra işeme sıkls klığı hızla artar 2-44 hafta arası 1/sa olur 1-66 ay arası sıklık k azalmaya başlar 6 ay-1 1 yıl y l arası 10-15/g 15/gün >1 yıl y 8-10/gün işenen miktar kat artar

16 16/54 İdrar kontrolünün n gelişimsel imsel sürecis Postnatal dönemde yapılan çalışmalarla mesanenin sessiz olduğu u ve uykuda işeme i olmadığı gösterilmiştirtir İnfant,, uyku sırass rasında mesane doluluğuna una cevap olarak kortikal uyanma hareketleri gösterir g ve mesane kontraksiyonundan önce uyanır İnfant dönemde işemelerin i %80 inde mesane tamamen boşal alıyor olsa da intermitan bir patern görülebilir Bu dönemde d işeme i basınçlar ları erişkinlerden yüksektir y (E: 118 cmh 2 O, K: 75 cmh 2 O)

17 17/54 İdrar kontrolünün n gelişimsel imsel sürecis Bu yüksek y basınçlar zaman içinde i inde normale dönerd 3 y a kadar çocukların n %70 inde intermitan patern görülebilir ancak zaman içinde i inde sıkls klığı azalır Bu özellikler bireysel farklılık k gösterebilirg 1-22 yaş arası dönemde mesane dolgunluğunun unun bilinçli algılanmas lanması başlar İşemenin istemli olarak başlat latılması veya engellenmesi yaş arası gelişir ir

18 18/54 İdrar kontrolünün n gelişimsel imsel sürecis 2-33 yaş arası sosyal kontinansın ve daha istemli işeme i kontrolünün n gelişmeye başlad ladığı dönemdir Sosyal olarak uygun ortam bulunana kadar işemenin i inhibe edilmesini ve uygun ortam bulunduğunda unda işemenin gerçekle ekleştirilmesini bu dönemde d öğrenir Erişkin tip işeme i özelliklerinin kazanılmaya başland landığı hayatın n bu ilk yıllary llarında intakt bir sinir sistemi olması zorunludur

19 19/54 İdrar kontrolünün n gelişimsel imsel sürecis Bu dönemde d aşağıa ğıdaki gelişmelerin de olması gereklidir Fonksiyonel depolama kapasitesinde artış Eksternal üretral sfinkterin fonksiyonunun maturasyonu ve EUS üzerindeki kontrolun gelişmesi Mesane-sfinkter sfinkter ünitesi üzerindeki istemli kontrolun sağlanmas lanması Bu gelişimin imin son evreleri genellikle yaş arasında tamamlanır Bu süres reç üzerinde davranış ışsal öğrenme ve tuvalet eğitiminin de etkisi olabilir ÇEŞİTLİ DİSFONKSİYON TİPLERT PLERİNİN OLUŞUMUNA UMUNA AÇIK A KOMPLEKS BİR B R SÜRES REÇ

20 20/54 İşeme özellikleri: Normal değerler erler Mesane kapasitesi (X=volum volum,, Y=yaş) Toplum kaynaklı değil, sistometrik kapasiteler X = Y X = (Y+2) 30 X = 24.8 Y (erkek) X = 22.6 Y (kız) X = 38 + (2.5 Y(ay)) X (ons) = 2 Y + 2 X (ons) = Y/2 + 6 (infant) < 2 yaş > 2 yaş 1 ons= ml

21 21/54 İşeme özellikleri: Normal değerler erler İşeme sıkls klığı: 7 yaşı şında: 3-7/g3 7/gün >12 yaş: : 4-6/g4 6/gün İşeme basınc ncı: İnfant dönemde yükseky İşeme eğitimi e sonrası dönemde erişkinlerden farklı değil (E: 66 cmh 2 O, K: 57 cmh 2 O Akım m hızlarh zları ve paterni Çan şeklinde olmalı Çocuklar için i in akım m hızlarh zları çok iyi çalışılmış değildir

22 22/54 İşeme Disfonksiyonu - Tanım Fonksiyonel inkontinans (PMNE dışıd ışında) Sıklık k???, artmakta (6-7 7 yaşı şında %2-4) Altta yatan üro/nöropatiropati olmadan AUSS (sıkış kaçırma, zayıf f akım, hesitansi, frequency, İYE) olması ışma, idrar

23 23/54 İşeme Disfonksiyonu - Fizyopatoloji Depolama evresi: düşük d k basınç,, yeterli kapasite Boşaltma evresi: devamlı ve yeterli mesane kasılmas lması, sfinkter gevşemesi, emesi, idrarın n tamamen boşalt altılması Spinal kordun, beyin sapının n yüksek y kortikal yapılar ların kontrolü altında işleyen, i sempatetik, parasempatetik ve somatik sinirlerin rol aldığı kompleks bir süres reç Gündüz z idrar kontrolü: : yaş Gece idrar kontrolü: : yaş

24 24/54 İşeme Disfonksiyonu - Tipleri Depolama evresi disfonksiyonu: Detrusor aktivitesi artmış (AAM veya urge sendromu) veya azalmış (tembel mesane?) ) olabilir Boşaltma evresi disfonksiyonu : Detrusor kasılmas lması esnasında nda sfinkter ve pelvik tabanın engelleme yapması Barsak problemleri eşlik e edebilir Anatomik değişiklikler iklikler (divertik( divertikül) ) ve VUR gelişebilir ebilir

25 25/54 54 Çocuklarda inkontinans sınıflaması Nokturnal enürezis Gündüz ve gece inkontinansı Gündüz inkontinansı Poliüri Uyanma bozukluğu Nokturnal detrusor aşırıaktivitesi Yapısal inkontinans Fonksiyonel inkontinans -Detrusoraşırıaktivitesi - Disfonksiyonel işeme - İşemenin ertelenmesi - Giggle inkontinans -Vaginalişeme Nörojen mesane (Spina bifida, gergin kord sendromu, serebral palsi, tümör, travma, sakral malformasyonlar, ) Anatomik anomaliler (Ekstrofi/epispadias, ektopik üreter, üreterosel, kloakal anomaliler, PUV, syringocel, )

26 26/54 Gündüz z ve gündg ndüz z kaçırma - Tipleri ICCS sınıflamass flaması Sıkışmayı (urgency)) içeren i AAM İnkontinans Disfonksiyonel işeme Aktivitesi azalmış mesane Semptom-özg zgül l durumlar İşemenin ertelenmesi Vezikovajinal tutulum Giggle inkontinans Normal olmayan sıkls klıkta kta işemei Eliminasyon sendromu

27 27/54 İşeme Disfonksiyonu - Tanı Non-invazif araçlar Hikaye FM İT T / İK UF / PVR US Aile ve çocuk Barsak alışkanlıkları İşeme günlüğü Semptom skorlaması Genital muayene, S1-4 muayenesi, anal tonus, LS vertebra ve alt ekstremite muayenesi, cinsel istismar? İşeme paterni, rezidüel idrar volumu Üst ve alt üriner sistem değerlendirilmesi

28 28/54 İşeme Disfonksiyonu - Tanı İnvazif araçlar VUD VCU Sistoskopi Lomber MRI Psikolojik değerlendirme erlendirme Başlangıç tedavisi başarısız olanlarda Anatomik problem (syringosel, KOPUM) düşünülenlerde Nöropatik problem (tethered kord, lipom) düşünülenlerde Ailede veya çocukta psikolojik problem varlığı düşünüldüğünde

29 29/54 İşeme Disfonksiyonu - Tedavi Standart üroterapi: Bilgilendirme normal AUS fonksiyonları ve nelerin problem olarak tanımland mlandığı Problem hakkında neler yapılabilece labileceği düzenli işeme, i doğru işeme i pozisyonu, tutma manevralarından ndan kaçınma Yaşam am tarzının n düzenlenmesi d sıvı alımının önemi, konstipasyonun engellenmesi İşeme günlg nlüğü semptomların n ve işeme i alış ışkanlıklarının n belirlenmesi Düzenli takibin özendirilmesi Retrospektif ve kontrollü olmayan çalışmalarda %70 başar arı

30 30/54 İşeme Disfonksiyonu - Tedavi Özel tedaviler Fizyoterapi (pelvik( taban ekzersizleri), biyofeedback, alarm tedavisi, nörostimulasyon Farmakoterapi Antikolinerjikler Alfa blokörler Antibiyotikler Randomize kontrollü klinik çalışma eksikliği mevcut

31 31/54 Antimuskarinik İlaçlar: lar: Tarihçe Oksibutinin mg/gün 2-4 kez/gün Tolterodin ER 2-4 mg/gün Darifenasin Trospiyum Solifenasin 7,5-15 mg/gün mg/gün 1-2 kez/gün 5-10 mg/gün Oksibutinin ER 5-30 mg/gün Tolterodin IR 1-2 mg/gün 2 kez/gün Oksibutinin TDS 36 mg/patch Haftada 2 kez

32 32/54 İşeme Disfonksiyonu Medikal Tedavi Oksibutinin çocuklarda 1970 li yıllardan y beri kullanılmaktad lmaktadır. Tolterodin ilk kez 2000 de çocuklarda kullanılm lmış [Goessl ve ark, Urology,, 2000] %33 kür, k %40 iyileşme, %13 yan etki [Munding ve ark, J Urol,, 2001] İşeme sıkls klığında ve inkontinans episodlarında azalma %60 yan etki, en sık s başağrısı [Hjalmas ve ark, BJU Int,, 2001]

33 33/54 İşeme Disfonksiyonu Medikal Tedavi Yan etki nedeniyle oksibutininden tolterodine geçilen hastalarda %68 inde kür, k %15 inde iyileşme, %40 yan etki, %77 tedaviye devam (12 ay boyunca) [Bolduc ve ark, BJU Int,, 2003] Oks e toleranssız z olan çocuklarda tol e geçmek farmakoterapinin etkinliğini ini artırmaktad rmaktadır. r. [Yucel ve ark, Urology,, 2005] Oks, infantlarda (nörojen mesaneli) bile güvenle g kullanılm lmıştır. [Luque ve ark, Cir Pediatr, 2005] Oks,, 3 formu da (tb( tb, şurup, ER) benzer etkinliğe e sahiptir [Franco ve ark, J Urol,, 2005]

34 34/54 İşeme Disfonksiyonu Medikal Tedavi İD D tedavisinde farmakoterapi biyofeedback plasebo (RKÇ Ç ın sistematik derlemesi) Oks biofeedback plasebo benzer etki [Sureshkumar ve ark, J Urol,, 2003 ] [Nijman ve ark, basılmam lmamış veri, 2004] İlaçlar lar arasında karşı şılaştırma yapmak zor Yeterli doğru eşlee leştirilecek data yok Oksibutinin ve tolterodin karşı şılaştırması Klinik etkinlikte fark yok

35 35/54 54 Muskarinik Reseptör r Blokajının n Etkileri Organ veya sistemler Reseptör Bloke edilmesinin etkileri Organ veya sistemler alt Reseptör tipi Bloke edilmesinin etkileri alt tipi Tükrük bezleri M1, M3, M4 M5 Ağız kuruluğu Kalp M2 Taşikardi, çarpıntı hissi Göz M3, M5 Bulanık görme, midriyazis, göz kuruluğu GİS M1, M2, M3 Konstipasyon, GÖR, Gastroösefagiyal mide reflu asit sekresyonunda artma SSS Tümü (M1) Kognitif fonksiyonlarda bozulma, uyku hali, seremlik sersemlik Mesane M2 ve M3 Kontraksiyonda azalma, idrar retansiyonu

36 36/54 Antimuskarinik İlaçlar: lar: Yan etkiler Yan etki Oks (%) Tol (%) Ağız z kuruluğu Konstipasyon Bulanık k görmeg 18 9 Mood değ Baş dön/ağrısı 22 9 Yüz z kızarmask zarması 24 6 Halsizlik 12 6 Dispepsi 3 3

37 37/54 Antimuskarinik İlaçlar: lar: Yan etkiler SSS yan etkileri (Uyku hali, sersemlik vb) Kan beyin bariyerini geçiş Muskarinik M1 reseptör r blokajı

38 38/54 Antimuskarinik İlaçlar: lar: KBB geçişleri Diffüzyon Kan KBB SSS Darifenasin Lipofilik, nötral yüklü, P-gP substratı Solifenasin Oksibutinin Tolterodin + Lipofilik, nötral yüklü Düşük oranda lipofilik, kısmen pozitif yüklü, görece iri moleküler yapı Trospiyum + Hidrofilik, yüksek oranda yüklü ve görece iri molekül Skerjanec A, Clin Pharmacokinet., 2006;45(4): Todorova A, J Clin Pharmacol., 2001; 41:

39 39/54 İşeme Disfonksiyonu Medikal Tedavi Oksibutinin 0,3-0,4 0,4 mg/kg, 3 dozda 0,4 mg/kg, tek dozda (ER) En eski preparat Süspansiyon formu mevcut FDA onayı var Yan etki??? Uzun etkili form!!! Propiverin 0,4 mg/kg, 2 dozda Bilinirliği i az Almanya da onaylı Yan etki az NM de kullanılm lmış Tolterodin <40 kg, 2x1 mg, >40 kg, 2x2 mg 0,1 mg/kg, 2 dozda 1x2 mg (ER) Yan etki daha az??? Trospium mg, 2 dozda Deneyim az Yan etki kabul edilebilir

40 40/54 İşeme Disfonksiyonu Sonuç Tedavi Üroterapi Alternatif tedaviler Antibiyotikler Antikolinerjikler Alfa-blokörler TAK Alarm Biyofeedback Nörostimulasyon Elektrostimülasyon BTX

41 41/54 Çocuklarda İşeme Disfonksiyonu Kılavuzu

42 42/54 T E Ş E K K Ü R L E R