Prof.Dr. Giray Kabakcı, F.E.S.C. HÜTF Kardiyoloji Anabilim Dalı.

Transkript

1 HİPERTANSİYON 2010 Prof.Dr. Giray Kabakcı, F.E.S.C. HÜTF Kardiyoloji Anabilim Dalı

2 KILAVUZLAR JNC VI (1997) WHO/ISH (1999) TKD (2000) JNC 7 (2003) ESC (2003) BHS (2004) NICE (2006) CHEP (2006) CHEP (2007) ESC ( ) 2009) CHEP (2010)

3 Kılavuzların amacı Bu kılavuzlar l Avrupa Hipertansiyon i Birliği ve Avrupa Kardiyoloji Birliği tarafından atanan bir Uzman Komitesi tarafından hazırlanmış (ESC-ESH) ve Uluslararası Hipertansiyon Birliği tarafından onaylanmıştır Bu kılavuzlar, öneriler sağlanmasını gerektiren tüm konulara ilişkin mevcut en iyi kanıtlar temel alınarak ve kılavuzların salt buyurucu olmaktan çok, eğitime yönelik bir amaca sahip olması gerektiği düşünülerek ü ül hazırlanmıştır. ESC-ESH/2003 ESC-ESH/2003

4 Hipertansiyon Prevalansı 50 Yüzde % Tüm grup (4910) Erkek Kadın TÜRK HİPERTANSİYON PREVALANS ÇALIŞMASI

5 Kan Basıncını Düşürmenin ş Yararları Ortalama % Azalma İnme İnsidansı Miyokard İnfarktüsü Kalp Yetersizliği 50 JNC 7

6 Hipertansiyon; Sınıflandırma (JNC VI) Sistolik Diyastolik Optimal <120 ve <80 Normal <130 ve <85 Yüksek-normal veya Hipertansiyon Evre 1 Evre veya veya Evre veya 110

7 Yüksek-Normal KB

8 Yüksek-Normal KB 4 yıllık izlemde HT gelişme oranı (<65 5yaş) KB Hasta sayısı 4-yılda HT gelişme oranı*(95% CI) Optimal (<120/80 mm Hg) %( % ( ) 63) Normal ( /80 129/ mm Hg) % ( ) 20.3) Yüksek-normal ( /85 139/85-89 mm Hg) % ( ) *Hipertensiyon: 140/90 mm Hg Vasan RS et al. Lancet 2001:358(9294);1682-6

9 Yüksek-Normal KB 4 yıllık izlemde HT gelişme oranı ( 65 yaş) KB Hasta sayısı 4 yılda HT gelişme oranı Optimal (<120/80 mm Hg) % ( ) 20.9) Normal ( /80 129/ mm Hg) Yüksek-normal ( /85 139/ mm Hg) % ( ) % ( ) *Hipertensiyon: 140/90 mm Hg Vasan RS et al. Lancet 2001:358(9294);1682-6

10 JNC 7 Kan Basıncı Sınıflaması KB sınıflaması SKB mmhg DKB mmhg Normal <120 ve <80 Prehipertansiyon veya Evre 1 Hipertansiyon Evre 2 Hipertansiyon veya >160 veya >100

11 Yüksek-normal KB ve KV Vrisk Kadınlarda KV olay sıklığı 10 8 Yüksek-normal KB /85 89 mm Hg Kümülatif insidans (%) ve 95% GA 6 4 Normal KB /80 84 mm Hg Yıllar Optimal KB <120/<80 mm Hg Framingham Heart Study Vasan RS et al. N Engl J Med. 2001;345:

12 Yüksek-normal KB ve KV Vrisk Erkeklerde KV olay sıklığı

13 Kan Basıncı Düzeyi ve ESRD gelişimi: Uyarlanmış Relatif Risk KB (mm Hg) Uyarlanmış RR 95% GA <120/80 Reference / / / / / / >210/ kişi, 20 yıl izlem; GFR>60ml/dk; proteinüri (-) Hsu CY et al. Arch Intern Med 2005; 165:

14 ESH/ESC-2007 Hipertansiyon Tedavi Kılavuzu: KB Sınıflaması Kan basıncı (mmhg) Kategori Sistolik Diyastolik Optimal < 120 ve < 80 Normal < 130 ve < 85 Yüksek normal ya da Hipertansiyon Evre 1 hipertansiyon i ya da Evre 2 hipertansiyon ya da Evre 3 hipertansiyon 180 ya da 110 İzole sistolik hipertansiyon 140 ve < 90 ESH ESC Guidelines. Journal of Hypertension 2007;25:

15 Journal of Hypertension 2009, 27:

16 Klinik Değerlendirme KB yüksekliğini KESİNLEŞTİR Sekonder HT sebeplerini ara Prognoz ve tedaviyi etkileyecek diğer KV risk faktörlerini i ve klinik ik durumları araştır Hedef organ hasarını araştır

17 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH ESC) Değişik Ölçümlerde Hipertansiyon Tanımı İçin i Kan Basıncı Eşik Değerleri ğ Sistolik kan basıncı Diastolik kan basıncı (mm Hg) (mm Hg) Ofiste ya da klinikte saatlik Gündüz Gece Evde

18 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH ESC) İzole Ofis (veya Klinik) Hipertansiyonu (Beyaz Gömlek Hipertansiyonu) i Tanı Ofiste KB >140/90 mm Hg (en azından 3 vizitte); 24 saatlik ortalama ve gündüz KB normal Evde kan basıncı normal İnceleme Olası metabolik risk faktörleri; Olası hedef organ hasarı Tedavi Yaşam ş tarzı değişikliği ğ ş ğ ve yakın takip; Hedef organ hasarı belirtisi varsa ilaç tedavisi Kardiyovasküler riski yüksekse ilaç tedavisi

19 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH ESC) İzole Ambulatuvar Hipertansiyon (Maskeli Hipertansiyon) i Klinikte veya ofiste kan basıncı normal (<140/90 mm Hg) Ambulatuvar kan basıncı veya evde ölçülen kan basıncı yüksek

20 Maskeli Hipertansiyon i BM SKB z AKB Hg Gündüz mmh Ev veya G Maskeli HT Gerçek Normotansiyon 140 Gerçek HT Beyaz Önlük HT Ofis SKB mmhg Pickering, Hypertension Canadian Hypertension Education Program Recommendations

21 Maskeli Hipertansiyon Prevalans Genel popülasyonda maskeli HT prevalansı ~ %10 (Prevalans diyabetiklerde daha yüksek) J Hypertension 2007;25:

22 Maskeli Hipertansiyon da Prognoz Genel popülasyonda maskeli HT prevalansı %10 (Prevalans diyabetiklerde daha yüksek) KVO Relatif riski Normotnsiyon Beyaz önlük HT Maskeli HT Hipertansiyon J Hypertension 2007;25: Canadian Hypertension Education Program Recommendations

23 Klinik Değerlendirme KB yüksekliğini KESİNLEŞTİR, Sekonder HT sebeplerini ara, Prognoz ve tedaviyi etkileyecek diğer KV risk faktörlerini i ve klinik ik durumları araştır. Hedef organ hasarını araştır,

24 Hipertansiyonun tanımlanabilir nedenleri Uyku apnesi İlaçla-indüklenen veya ilaca bağlı nedenler Kronik böbrek hastalığı Primer aldosteronizm Renovasküler hastalık Kronik steroid tedavisi veya Cushing sendromu Feokromasitoma Aort koartasyonu Tiroid veya paratiroid hastalık JNC 7

25 Hipertansiyon -Primer (esansiyel) -Sekonder 95% 5% Primer Sekonder

26 Klinik Değerlendirme KB yüksekliğini KESİNLEŞTİR Sekonder HT sebeplerini ara Prognoz ve tedaviyi etkileyecek diğer KV risk faktörlerini i ve klinik ik durumları araştır Hedef organ hasarını araştır

27 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH ESC) Prognozu Etkileyen Faktörler Risk faktörleri Subklinik ik organ hasarı Diabetes mellitus Kardiyovasküler veya renal hastalık

28 Risk faktörleri 2007 ESH/ESC Kılavuzu : prognozu etkileyen faktörler - Sistolik ve diyastolik KB düzeyleri -Nabız basıncı düzeyleri (yaşlılarda) - Yaş (E > 55 yaş, K>65yaş - Sigara - Dislipidemi -Açlık kan şekeri - Anormal glukoz tolerans testi - Abdominal obezite Bel çevresi E > 102 cm K>88cm - Erken KV hastalık aile anamnezi E< 55 yaş K< 65 yaş 21 Ekim 2007, İEMS 2007 ESH/ESC 28

29 2007 ESH/ESC kılavuzu : prognozu etkileyen faktörler Subklinik organ hasarı LVH Karotis duvar kalınlığı ğ ( IMT >0.9 mm ) veya plak Karotis- femoral nabız dalga hızı >12 m/sn Bilek/ brakiyal KB indeksi < 0.9 Plazma kreatinin de hafif artış (E mg/dl 1.5 mg/dl, K mg/dl) 1.4 Düşük GFO <60 ml/dak/1.73 m² Mikroalbuminüri mg / 24 saat veya albumin-kreatinin oranı E 22 mg/g kreatinin 21 Ekim 2007, İEMS K 31 mg/g kreatinin 2007 ESH/ESC 29

30 Prognozu Etkileyen Faktörler Diyabetes Mellitus Açlık KŞ lerinin tekrarlayan ölçümlerde 126 mg/dl, veya Tokluk KŞ inin >198 mg/dl olması Tanı konmuş KV veya renal hastalık Serebrovasküler hastalık: iskemik inme; serebral hemoraji; geçici iskemik atak Kalp hastalığı: miyokard infarktüsü; anjina; koroner revaskülarizasyon; kalp hastalığı Renal hastalık: diyabetik nefropati; renal bozukluk (serum kreatinin E >133, K >124 mmol/l); proteinüri (>300 mg/24 s) Periferik arter hastalığı 2007 ESH/ESC 21 Ekim 2007, İEMS İlerlemiş retinopati: hemoraji veya eksuda, papilla ödem 30

31 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH ESC) Rutin Testler Açlık plazma glukozu Toplam kolesterol l LDL kolesterol HDL kolesterol Laboratuar İncelemeleri Açlık serum trigliserid düzeyi Serum potasyum düzeyi Serum ürik asit düzeyi Serum kreatinin düzeyi Kreatinin klirensi (Cockcroft-Gault formülü ile) veya GFR (MDRD formülü ile) Hemoglobin ve hematokrit İdrar tahlili (mikroalbüminüri ve mikroskopik inceleme dahil) Elektrokardiyogram

32 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH ESC) Laboratuar İncelemeleri Önerilen Testler Ekokardiyografi Karotis ultrasonografisi Kantitatif proteinüri (idrar çubuğu testi pozitif ise) Ayak bileği-brakiyal ğ brakiyal kan basıncı indeksi Fundoskopi Glukoz tolerans testi (açlık plazma glukozu >5.6 mmol/l (>100 mg/dl) ise) Evde ve 24 saatlik ambulatuvar kan basıncı ölçümleri Nabız dalga hızı ölçümü (olanak varsa)

33 2007 ESH/ESC Organ Hasar Göstergelerinin Kullanılabilirlikleri, Prognostik Değerleri ve Maliyetleri Göstergeler KV öngörü değeri Kullanılabilirlik Maliyet Elektrokardiyografi Ekokardiyografi Karotis İntima- Media Kalınlığı Arteriyal sertlik (Nabız dalga hızı) Bilek- Dirsek oranı Koroner kalsiyum içeriği Kardiyak/Vasküler doku kompozisyonu Plazma kollajen göstergeleri?? Endotel disfonksiyonu Serebral lakün/ Beyaz cevher lezyonları Glomerüler Filtrasyon Oranı veya kreatinin klirens Mikroalbuminüri?

34 Birinci Basamak Rutin Birinci Basamak Ileri Üniversite Rutin Üniversite Ileri (n= 800) (n= 200) (n= 9000) (n= 1000) Hasta kriter kontrolü Demografik veri (yas, cinsiyet) Hasta öyküsü ü (risk faktörleri ve eslik eden hastaliklar) Antihipertansif tedavi öyküsü Fiziksel muayene ve vital bulgular Boy, kilo, bel ve kalça, vücut-kütle indeksi Mikroalbüminüri tarama (kantitatif) Mikroalbüminüri tarama (kalitetif) Hasta ürinalizi + + +/-* + Lipid profili + + +/-* + Artan kan glikoz seviyesi + + +/-* + Kreatinin (serum ve ürine) + + +/-* + CRP (kantitatif) + + +/-* + ECG + + +/-* + Ekokardiyografi Karotis Dopler USG *Son 12 aya ait veriler mevcutsa CRF e eklenecektir. Büyüköztürk K,İlerigelen B,Kabakcı G,Koylan N,Kozan Ö. Blood Press. 2006;15(5):291-30

35 ICEBERG 1-2 Çalışma Gruplarındaki Hastalarda Mikroalbüminüri BİRİNCİ BASAMAK RUTİN İNCELEME GRUBU OLMAKSIZIN Büyüköztürk K,İlerigelen B,Kabakcı G,Koylan N,Kozan Ö. Blood Press. 2006;15(5):

36 ICEBERG 1-2 Mikroalbüminüri (Negatif-20 mg/l=yok, mg/l=var) BİRİNCİ BASAMAK RUTİN İNCELEME GRUBUNDA Büyüköztürk K,İlerigelen B,Kabakcı G,et al. Blood Press. 2006;15(5):

37 Hipertansiflerde ifl Mikroalbuminüri i i Yüzde % Mikroalbuminuri Albuminüri 0 Tüm grup Erkek Kadın PATENT

38 2007 ESH/ESC Kılavuzu : kardiyovasküler risk sınıflaması Diğer risk Normal Yüksek normal Evre 1 HT Evre 2 HT Evre 3 HT Faktörleri, OH SKB veya SKB veya SKB SKB SKB 180 veya hastalıklar DKB DKB veya DKB veya DKB veya DKB 110 Diğer risk faktörü yok Ortalama risk Ortalama risk Düşük ek risk Orta derecede ek risk Yüksek ek risk 1 2 risk faktörü Düşük ek risk Düşük ek risk Orta derecede ek risk Orta derecede ek risk Çok yüksek ek risk 3 veya daha fazla risk faktörü, MS, OH veya DM Orta derecede ek risk Yüksek ek risk Yüksek ek risk Yüksek ek risk Çok yüksek ek risk Saptanmış KV veya böbrek hastalığı Çok yüksek ek risk Çok yüksek ek risk Çok yüksek ek risk Çok yüksek ek risk Çok yüksek ek risk SKB : Sistolik kan basıncı, DKB: Diyastolik kan basıncı, KV: Kardiyovasküler, HT: Hipertansiyon MS: Metabolik sendrom, OH: Subklinik organ hasarı. Düşük, orta derecede, yüksek ve çok yüksek risk 10 yıllık fatal ve non- fatal kardiyovasküler olay riskini göstermektedir Ekim 2007,İEMS

39 Yüksek/ Çok Yüksek Riskli Bireyler Sistolik KB 180 mmhg ve/veya diyastolik KB 110 mmhg Sistolik KB >160 mmhg ile beraber düşük diyastolik KB (<70 mmhg) Diyabetes mellitus Metabolik sendrom 3 kardiyovasküler (KV) risk faktörü 2007 ESH/ESC 39

40 Yüksek/ Çok Yüksek Riskli Bireyler Bir veya daha fazla subklinik organ hasarı: - Elektrokardiyografik (özellikle "strain bulgusu ile) veya ekokardiyografik (özellikle konsantrik) sol ventriküler hipertrofisi - Ultrasonografik olarak gösterilen karotis duvar kalınlığı veya plak - Artmış ş arter sertleşmesiş - Hafif artmış serum kreatinini - Azalmışş glomerüler filtrasyon oranı veya kreatinin klirensi - Mikroalbüminüri veya proteinüri Tanı konmuş ş kardiyovasküler veya renal hastalık 2007 ESH/ESC

41 TEDAVİ

42 Hipertansiyonda Non-Farmakolojik Tedavi

43 Yaşam Biçimi Değişiklikleri (Non-Farmakolojik Tedavi) -I Kilo verme BMI (kg/m 2 ) >27 (>25 K) Bel çevresi (cm)>88 (K) >102 (E) 1 kg 1 mmhg Alkol alımının kısıtlanması E < 30 ml/gün etanol K < 15 ml/gün etanol Fiziksel Aktivite Aerobik egzersiz, dk x 3/hafta

44 Yaşam ş Biçimi Değişiklikleri ğ ş (Non-Farmakolojik Tedavi) - II Sigara Beslenme alışkanlığı K, Ca, Mg, sebze, meyve, lifli gıdalar, az yağ Tuz < 6 gr/ gün Antistres tedavi Relaksasyon, biofeedback, yoga Kahve Sarmısak

45 Yaşam Biçimi Değişikliği Değişiklik Yaklaşık SKB düşüşü Kilo verilmesi i 5 20 mmhg/10 kg kilo kaybı DASH diyetine uyum Diyette sodyum kıstlanması Fizik aktivite Orta düzey alkol tüketimi 8 14 mmhg 2 8 mmhg 4 9 mmhg 2 4 mmhg JNC 7

46 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH ESC) Hipertansiyon Tedavisine Yaklaşım HEDEF <140/90 mmhg Erken 24 saat boyunca Yaşam tarzının düzenlenmesi Eşlik Eden Özel Bir Endikasyon Yoksa Diüretik ACE-İ ARB Uzun etkili KKB Betabloker* Monoterapi ya da kombinasyon şeklinde *BB (özellikle tiyazid diüretikleriyle birlikte) metabolik sendromu olan ya da diyabet gelişme riski yüksek olan hastalarda kullanılmamalı

47 Özet: Zorlayıcı Endikasyon Yokluğunda, Sistolik-Diyastolik Hipertansiyonu Olan Hastalardaki Tedavi Algoritması HEDEF <140/90 mmhg YTD ACE-I Uzun-etkili Beta- Tiyazid ARB DHP-KKB bloker* DÜŞÜN Uyum problemi? Sekonder HTN? Etkileşen ilaçlar veya yaşam tarzı? Beyaz önlük etkisi? İkili kombinasyon Üçlü veya dörtlü tedavi * 60 yaşın üstünde ilk tercih olarak kullanma 2006 Canadian Hypertension Education Program Recommendations CHEP 2010

48 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH ESC) Tiyazid Diüretikler Endikasyonlar İzole sistolik hipertansiyon (yaşlılar) Kalp yetersizliği Siyahlarda hipertansiyon Kontrendikasyonlar Mutlak: Gut Olası: Metabolik sendrom Glukoz intoleransı Gebelik

49 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH ESC) Beta Blokerler Endikasyonlar Angina pektoris, miyokard infarktüsü sonrası, kalp yetersizliği, taşiaritmiler, glokom, gebelik Kontrendikasyonlar Mutlak: Olası: Astma, A-V blok (2. veya 3. derece) Periferik arter hastalığı Metabolik sendrom Glukoz intoleransı Atletler ve fiziksel olarak aktif hastalar Kronik obstrüktif akciğer hastalığı ğ

50 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH ESC) Beta Blokerler Yeni başlayan ş diyabet tehlikesi, dismetabolik etkileri daha az olan vazodilatör özellikteki beta blokerler (örneğin, karvedilol ve nebivolol) için geçerli olmayabilir.

51 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH ESC) Dihidropiridin Grubu Kalsiyum Antagonistleri Endikasyonlar İzole sistolik hipertansiyon (yaşlılar) Angina pektoris Sol ventrikül hipertrofisi Karotis / koroner aterosklerozu Gebelik Siyahlarda hipertansiyon Kontrendikasyonlar Olası Taşiaritmiler Konjestif kalp yetersizliği

52 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH ESC) Non-Dihidropiridin i idi Grubu Kalsiyum Antagonistleri Endikasyonlar Anjina pektoris Karotid aterosklerozis Supraventriküler taşikardi Kontrendikasyonlar Kesin Konjestif kalp yetmezliği, A-V Vblok(23) (2-3)

53 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH ESC) ACE İnhibitörleri İndikasyonlar Kalp yetersizliği Sol ventrikül disfonksiyonu i Miyokard infarktüsü sonrası Diyabetik nefropati Diyabet dışı nefropati Sol ventrikül hipertrofisi Karotis aterosklerozu Proteinüri / mikroalbüminüri Atrial fibrilasyon Metabolik sendrom

54 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH ESC) Anjiyotensin Reseptör Blokerleri Endikasyonlar Kalp pyetersizliğiğ Miyokard infarktüsü sonrası Diyabetik nefropati Proteinüri / mikroalbüminüri Sol ventrikül hipertrofisi Atrial fibrilasyon Metabolik sendrom ACE inhibitörüne bağlı öksürük

55 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH ESC) ACEi-ARB Kontrendikasyonlar Gebelik Hiperkalemi Bilateral renal arter stenozu

56 Tedavi Hedefi Hipertansif hastalarda tedavinin birincil amacı uzun dönem KV hastalık riskini azaltmak. Bunun için yüksek KB tedavi edilmeli ve mevcut düzeltilebilen risk faktörleri ortadan kaldırılmalı. Hedef KB değeri < 140/90 mmhg 21 Ekim 2007,İEMS 2007 ESH/ESC 56

57 Tedavi Hedefi KV ve Renal morbidite ve mortaliteyi azalt KB değerlerini <140/90 mmhg, Diyabet ve Kronik Böbrek Hastalığı olan hastalarda <130/80 mmhg değerlerinin altında tut Özellikle 50 yaş üzeri bireylerde SKB hedeflerine ulaş JNC 7

58 II. Goals of Therapy Blood pressure target values for treatment of hypertension Condition Target SBP and DBP mmhg Isolated systolic hypertension <140 Systolic/Diastolic Hypertension Systolic BP Diastolic BP Diabetes or Chronic Kidney Disease Systolic Diastolic <140 <90 <130 <80 CHEP 2010

59 INVEST Subanaliz: KB ve Risk SKB/DKB: KB: Birincil Son Nokta İçin ç Risk 6 6 Nadir = mm Hg Nadir = 84.1 mm Hg 4 4 Hazard Ratio SKB (mm Hg) DKB (mm Hg) JAMA.2003;290:

60 INVEST Subanaliz: KB ve Risk DKB: : Fatal ve Nonfatal MI İçin Risk MI Incidan nsı (%) 10 Nadir = 82.7 mm Hg MI 5 Risk Oranı Öng görülen Risk Oran nı < to 70 70< to 80 DBP (mm Hg) 80< to 90 90< to < Toplam hasta JAMA.2003;290:

61 INVEST SubanaliZ: KB ve Risk DKB KB: : Fatal ve Nonfatal Stroke İçin Risk Nadir = 76.4 mm Hg 6 Stro ok Incidan nsı (%) 10 5 Strok Risk Oranı Öng görülen Risk Oran nı < to 70 70< to 80 DKB (mm Hg) 80< to 90 90< to < Toplam Hasta JAMA.2003;290:

62 J Am Coll Cardiol 2009;54:

63 J Am Coll Cardiol 2009;54:

64 J Am Coll Cardiol 2009;54:

65 The J-Curve Between Blood Pressure and Coronary Artery Disease or Essential Hypertension J Am Coll Cardiol 2009;54:

66 The J-Curve Between Blood Pressure and Coronary Artery Disease or Essential Hypertension J Am Coll Cardiol 2009;54:

67 The J-Curve Between Blood Pressure and Coronary Artery Disease or Essential Hypertension In most studies, the J-shaped curve was found to be in the physiologic range at levels of DBP below 70 to 80 mm Hg J Am Coll Cardiol 2009;54:

68 The J-Curve Between Blood Pressure and Coronary Artery Disease or Essential Hypertension This adverse effect of too low a diastolic pressure on coronary heart disease leaves the practicing physician with the disturbing possibility that, in patients at risk, lowering blood pressure to levels that prevent stroke or renal disease might actually precipitate myocardial ischemia. J Am Coll Cardiol 2009;54:

69 The J-Curve Between Blood Pressure and Coronary At Artery Disease or Essential lhypertension However, these concerns should not deter physicians from pursuing a more aggressive control of hypertension,because currently blood pressure is brought to recommended target levels in only approximately one-third of patients. J Am Coll Cardiol 2009;54:

70 William C C. Cushman Cushman, MD MD, FACP FACP, FAHA Veterans Affairs Medical Center, Memphis, TN For The ACCORD Study Group

71 Published online March 14, 2010

72 Mean # Meds Intensive: Standard: Average after 1 st year: Standard vs Intensive, Delta = 14.2

73 20 Primary Outcome Nonfatal MI, Nonfatal Stroke or CVD Death (%) Pati ients with Ev vents HR = % CI ( ) Years Post-Randomization

74 Intensive Standard Events (%/yr) Events (%/yr) HR (95% CI) P Primary 208 (1.87) 237 (2.09) 0.88 ( ) 0.20 Total Mortality 150 (1.28) 144 (1.19) 1.07 ( ) 0.55 Cardiovascular Deaths 60 (0.52) 58 (0.49) 106( ( ) Nonfatal MI 126 (1.13) 146 (1.28) 0.87 ( ) 0.25 Nonfatal Stroke 34 (0.30) 55 (0.47) 0.63 ( ) 0.03 Total Stroke 36 (0.32) 62 (0.53) 0.59 ( ) 0.01 Also examined Fatal/Nonfatal HF (HR=0.94, p=0.67), a composite of fatal coronary events, nonfatal MI and unstable angina (HR=0.94, p=0.50) and a composite of the primary outcome, revascularization and unstable angina (HR=0.95, p=0.40)

75 Intensive N (%) Standard N (%) Serious AE 77 (3.3) 30 (1.3) < Hypotension 17 (0.7) 1 (0.04) < Syncope 12 (0.5) 5 (0.2) 0.10 Bradycardia or Arrhythmia 12 (0.5) 3 (0.1) 0.02 Hyperkalemia 9 (0.4) 1 (0.04) 0.01 Renal Failure 5 (0.2) 1 (0.04) 0.12 egfr ever <30 ml/min/1.73m 2 99 (4.2) 52 (2.2) <0.001 Any Dialysis or ESRD 59 (2.5) 58 (2.4) 0.93 Dizziness on Standing 217 (44) 188 (40) 0.36 P Symptom experienced over past 30 days from HRQL sample of N=969 participants assessed at 12, 36, and 48 months post-randomization

76 Primary Outcome by Pre-defined Subgroups Also examined DBP tertiles (p=0.70) and number of screening meds (p=0.44)

77 The ACCORD BP trial evaluated the effect of targeting a SBP goal of 120 mm Hg, compared to a goal of 140 mm Hg, in patients with type 2 diabetes at increased cardiovascular risk. The results provide no conclusive evidence that the intensive BP control strategy reduces the rate of a composite of major CVD events in such patients.

78 Primary Outcome Nonfatal MI, Nonfatal Stroke or CVD Death Total Stroke Patients with Ev vents (%) HR = 0.88 HR = % CI ( ) 15 95% CI ( ) Patients with Ev vents (%) 10 5 NNT for 5 years = Years Post-Randomization Years Post-Randomization

79 Monoterapinin kan basıncı kontrolünde başarı oranı hangi ilaç kullanılırsa kullanılsın %50 dolayındadır

80 Kombinasyon Tedavisi

81 Tiyazid diüretikler ESH-ESC ESC 2007 β blokerler Anjiyotensin reseptör antagonistleri α blokerler l Kalsiyum antagonistleri ACE inhibitörleri Kalın çizgiler en uygun kombinasyonları, kırık çizgiler daha az uygun kombinasyonları göstermektedir. 21 Ekim 2007,İEMS 81

82 Etkin kombinasyonlar ACEi + Diü ARB + Diü ACE + KKB ARB + KKB BB + KKB BB + Diü 82

83 Takip ve Monitorizasyon Hastalar KB ları hedeflenen yere çekilinceye kadar ilaç tedavi idamelerinin kontrolü ve takip için kliniğe belli dönemlerde gelmelidirler. En sık ziyaret ikinci evre HTN veya eşlik eden komplike komorbidite durumları bulunan hastalar tarafından yapılmalıdır. Serum potasyumu ve kreatinin yılda 1-2 kere monitörize edilmelidir. KB sabitleştikten sonra 3-6 ay aralıklarla klinik ziyaret edilmelidir. lidi JNC 7

84 Kontrol Altında Hipertansiyon i Yüzde % Tüm hipertansifler Antihipertansif alanlar TÜRK HİPERTANSİYON PREVALANS ÇALIŞMASI

85 HT Hastalarında Gruplandırılmış Kan Basıncı Değerleri-ğ ICEBERG Yüzde (%) Üniversite Rutin Üniversite İleri Birinci Basamak Rutin Birinci Basamak İleri Normal Yüksek normal 1. derece HT 2. derece HT 3. derece HT American Journal of Hypertension, Volume 18, May 2005, A141