Dairesel Pulmoner Ven Ablasyonu Yapısal Kalp Hastalığı Olan Atriyal Fibrilasyonlu Hastalarda Etkili mi?

Transkript

1 Dairesel Pulmoner Ven Ablasyonu Yapısal Kalp Hastalığı Olan Atriyal Fibrilasyonlu Hastalarda Etkili mi? Dr. Barış BUĞAN*, Dr. Hasan Kutsi KABUL*, Dr. Turgay ÇELİK*, Dr. Atilla İYİSOY*, Dr. Basri AMASYALI*, Dr. İbrahim Başarıcı**, Dr. Murat ÇELİK*, Dr. Uygar Çağdaş YÜKSEL***, Dr. Hürkan KURŞAKLIOĞLU*, Dr. Sedat KÖSE* *Gülhane Askeri Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Ana Bilim Dalı, Ankara, Türkiye **Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Ana Bilim Dalı, Antalya, Türkiye ***Sarıkamış Askeri Hastanesi, Kardiyoloji Kliniği, Sarıkamış, Kars, Türkiye ÖZET Amaç: Bu çalışmada tıbbi tedaviye dirençli, semptomatik atriyal fibrilasyonlu (AF), yapısal kalp hastalığı olan bireylerde, elektroanatomik haritalama ile dairesel pulmoner ven ablasyonunun (DPVA), uzun dönem sonuçlarını sunmayı amaçladık. Yöntemler: Ortalama yaşı 55±14 (21-75) olan, toplam 70 hasta, çalışmaya alındı. 50 hasta paroksismal, 20 hasta ise paroksismal olmayan AF idi (persistan AF; 12 hasta ve permenant AF; 8 hasta). Ortalama AF süresi 4.5±2.5 yıl idi. Toplam 24 hasta da (%34) yapısal kalp hastalığı vardı. Ortalama sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (LVEF) ve sol atriyum çapı sırasıyla, %50±5 ve 46±5 mm idi. İşlem, ortalama 35±5 dakikası radyofrekans ablasyon olmak üzere, 135 ±28 dakika sürdü. Hastalar 1,2,3. aylarda ve daha sonra 3 aylık aralıklarla takip edildi. Holter takibi, saat süreyle, işlemden önce ve işlemden 3 ay sonra en az 2 defa yapıldı. Bulgular: Hastalar 27±5 ay takip edildi, 45 hasta (%64) takip süresince asemptomatikti. Asemptomatik 5 hastaya, tekrar DPVA işlemi uygulandı (4 paroksismal AF, 1 persistan AF). Paroksismal AF lu 11 hastada, yapısal kalp hastalığı vardı. Başarı oranı, yapısal kalp hastalığı olan ve olmayan paroksismal AF hastaları arasında benzer bulundu (sırasıyla %70 e karşı %60, p=0.11). Paroksismal olmayan AF lu 13 hastada yapısal kalp hastalığı vardı. Paroksismal olmayan AF grubunda başarı oranı, yapısal kalp hastalığı olanlar ile karşılaştırıldığında, anlamlı olarak daha düşüktü (%33 karşı %50, p=0.03). Sonuç: Dairesel pulmoner ven ablasyonun uzun dönem başarı oranı, yapısal kalp hastalığı olan paroksismal olmayan AF grubunda anlamlı olarak daha düşük olsa da, yapısal kalp hastalığı olan veya olmayan paroksismal AF gruplarında, güvenli ve etkili bir yöntemdir. ANAHTAR KELİMELER Yapısal kalp hastalığı, atriyal fibrilasyon, kateter ablasyon, pulmoner ven izolasyonu

2 Dairesel Pulmoner Ven Ablasyonu Yapısal Kalp Hastalığı Olan Atriyal Fibrilasyonlu Hastalarda Etkili mi? 103 Is Circumferential Pulmonary Vein Ablation Effective in Patients with Atrial Fibrillation Who Had Structural Heart Disease? ABSTRACT Objective: We aimed to present our long-term results of circumferential pulmonary vein ablation (CPVA) with electroanatomic mapping in patients who have structural heart disease with symptomatic atrial fibrillation (AF), refractory to medical therapy. Methods: A total of 70 patients with a mean age of 55±14 (21-75) years were included in the study. Fifty patients had paroxysmal AF, and 20 patients had non-paroxysmal AF (persistant AF; 12 patients, and permanent AF; 8 patients). The mean period of AF was 4.5±2.5 years. Totally, 24 patients (34%) had structural heart disease. The mean left ventricular EF and left atrial diameter were 50±5%, and 46±5 mm, in respectively. Procedures lasted 135 ±28 minutes, including 35±5 minutes for radiofrequency (RF) ablation. Patients were seen in the clinic at 1, 2, 3 months and then 3-month intervals. Holter monitorization was performed hours at least 2 times before the procedure and 3 months after the procedure. Results: Patients were followed up 27±5 months. Forty five patients (64%) were asymptomatic at the followup. Five patients in asymptomatic group had a second CPVA procedure (paroxysmal AF; 4, persistant AF; 1). Eleven patients with paroxysmal AF had structural heart disease. Success rate was found similar between paroxysmal AF group with and without structural heart disease (70% versus 60%, in respectively, p=0.11). Thirteen patients with non-paroxysmal AF had structural heart disease. Among the non-paroxysmal AF group, success rate was significantly lower in the patients with structural heart disease (%33 versus %50, p=0.03). Conclusion: Although long-term success rate of the CPVA was significantly lower in non-paroxysmal AF patients with structural heart disease, this procedure is safe and effective in paroxysmal AF patients with or without structural heart disease. KEYWORDS Structural heart, atrial fibrillation, catheter ablation, pulmonary vein ablation İLETİŞİM ADRESİ Prof.Dr. Sedat KÖSE GATA Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye Giriş Atriyal fibrilasyon (AF), morbidite ve mortalite ile ilişkili, sık karşılaşılan bir aritmidir. Medikal tedavi, önemli yan etki, toksisite ve yüksek nüks oranı ile yetersiz kalmaktadır (1). AF un küratif tedavisinde girişimsel ablasyon yöntemleri, aritmiyi tetikleyen veya devam etmesini sağlayan patofizyolojik mekanizmaları hedef almaktadır (2,3). Bu nedenle AF ablasyonu uzun süreli iyileşme olanağı sunan, ümit verici yeni bir tedavi olarak öne çıkmıştır. Son birkaç yıl içerisinde AF ablasyonu deneyimli merkezlerde seçilmiş hastalarda birinci seçenek tedavi olarak düşünülmesi uygun görünmektedir (2,4). Buna rağmen, yapısal kalp hastalıklarının birlikteliğinde AF ablasyonunun etkinliği ve güvenliği açık değildir. Bu yazıda, yapısal kalp hastalığı olan bireylerde, elektroanatomik haritalama ile dairesel pulmoner ven ablasyonunun (DPVA), uzun dönem sonuçlarını araştırdık.

3 104 Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi Yöntem Hasta seçimi: Mart 2004 ile Mayıs 2009 yılları arasında, Gülhane Askeri Tıp Akademisi (GATA), Kardiyoloji Kliniği, Elektrofizyoloji Laboratuarında dairesel pulmoner ven ablasyonu uygulanan, en az 2 ilaca dirençli, semptomatik 70 AF hastası çalışmaya alındı. Hastaların ortalama yaşı 55±14 (21-75) idi. Hastaların 50 si paroksismal, 20 si ise paroksismal olmayan AF hastasıydı. (persistan AF; 12 hasta ve permanent AF; 8 hasta). Ortalama AF süresi ise 4.5±2.5 yıldı. Ortalama sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (LVEF) ve sol atriyum çapı sırasıyla %50±5 ve 46±5 mm idi. Hastaların temel özelllikleri Tablo 1 de özetlenmiştir. Toplam 24 hastada (%34) yapısal kalp hastalığı vardı (Tablo 2). Ablasyon Protokolü: Hastalar 8 saatlik açlık sonrası, sabah saatlerinde elektrofizyoloji laboratuarına alındı. Dairesel pulmoner ven (PV) ablasyonuna, 3 boyutlu elektroanatomik haritalama sistemi (CARTO, Biosense Webster) kılavuzluk etti ve sol ve sağ pulmoner venleri ostiyumlarından 1-2 cm mesafeden cevrelemek için, ısı Toplam AF Hastası (n) Paroksismal AF Paroksismal olmayan AF Cinsiyet (n/%) Erkek Kadın TABLO 1 Hastaların temel özellikleri (%54) 32 (%46) Ortalama yaş (yıl) 55±14 (21-75) Ortalama AF süresi (yıl) 4,5±2,5 Takip süresi (ay) 27±5 LVEF %50±5 kontrollü, dört kutuplu, yönlendirilebilir 8 mm uçlu bir kateter (Navistar, Biosense Webster) kullanıldı. Paroksismal olmayan AF hastalarına sol atriyum posterioruna veya çatısına ve mitral istmus boyunca ek ablasyon çizgilere uygulandı. Kavotriküspit istmus ablasyonu, 12 hastaya uygulandı (Şekil 1). Ablasyon uygulanırken maksimum enerji sol atriyumun posterior bölgelerinde 30 watt, diğer bölgelerde 40 watt olacak şekilde ayarlandı. Ablasyon sonlandırma kriteri, intrakardiyak kayıtlarda elektrogram amplitüdlerinin %80 ve üzerinde azalması olarak kabul edildi. Ek RF uygulaması, 0.2 mv ve üzeri amplitud saptanan bölgelere uygulandı. Ablasyon sonunda, AF devam eden hastalara, sinus ritmi sağlamak için transtorasik DC kardiyoversiyon uygulandı. Hastalar bir gece yoğun bakımda takip edildi ve aynı gün düşük molekül ağırlıklı heparin ile birlikte warfarin tedavisi başlatıldı. Bütün hastalara, 2 ay süreyle antiaritmik ilaç devam edildi. Hasta Takibi: Ortalama takip süresi 27±5 aydı. Hastalar, 1, 2, 3. aylarda ve daha sonra 3 aylık aralıklarla takip edildi. Hastaların holter takibi, saat süreyle, işlemden önce ve işlemden 3 ay sonra en az 2 defa uygulandı. TABLO 2 Yapısal Kalp Hastalıklarının Dağılımı Yapısal Kalp Hastalığı (n/%) 24 (%34) Hipertrofik Kardiyomiyopati 3 Mitral Darlığı 3 Mitral Yetersizliği 7 İskemik Kalp Hastalığı 7 Sol atriyum çapı (mm) 46±5 Hipertansiyon+Sol Ventrikül Hipertrofisi 4

4 Dairesel Pulmoner Ven Ablasyonu Yapısal Kalp Hastalığı Olan Atriyal Fibrilasyonlu Hastalarda Etkili mi? 105 ŞEKİL 1 AF ablasyonu işlemi sonunda üç boyutlu sol atriyum haritasında dairesel pulmoner ven izolasyonu ve lineer ablasyon hatlarının görünümü Dairesel pulmoner ven izolasyonu sonunda üç boyutlu sol atriyum haritasında (posteroanterior pozisyonda) ablasyon hatlarının (kırmızı noktalar) görünümü (A, B). Pulmoner ven ostiyumlarının izolasyonu (B) ve mitral istmus ile sol atriyum inferior duvarına uygulanan lineer ablasyon hatları (A) izlenmektedir. (LUPV: Sol üst pulmoner ven, LIPV: Sol alt pulmoner ven, RUPV: Sağ üst pulmoner ven, RIPV: Sağ alt pulmoner ven). Bulgular Toplam 70 hastaya DPVA uygulandı. İşlem, 35±5 dakikası radyofrekans ablasyon olmak üzere ortalama 135 ±28 dakika sürdü. Kırkbeş hasta (%64) takip süresince asemptomatikti. Asemptomatik 5 hastaya holter kontrollerinde nüks saptanması nedeniyle tekrar DPVA işlemi uygulandı (4 paroksismal AF, 1 persistan AF). Paroksismal AF lu 11 hastada, yapısal kalp hastalığı vardı. Başarı oranı, yapısal kalp hastalığı olan ve olmayan paroksismal AF hastaları arasında benzer bulundu (sırasıyla %70 e karşı %60, p=0.11). Paroksismal olmayan AF lu 13 hastada yapısal kalp hastalığı vardı. Bu grupta başarı oranı, yapısal kalp hastalığı olmayanlar ile karşılaştırıldığında, anlamlı olarak daha düşük (%33 e karşı %50, p=0.03) bulundu. Tartışma Atriyal fibrilasyonun kateter ablasyon teknikleri ilk başlarda cerrahi Maze operasyonunu taklit etmek üzerine kurulmuştu (5). Fakat bu tek- niğin başarı oranı düşük, zaman alıcı ve komplikasyon oranı oldukça yüksekti. Sonraki yıllarda PV den köken alan bölgesel tetikleyici odakların ablasyonu ile AF un tedavi edilebildiğinin bildirilmesi üzerine, dikkatler PV üzerine çevrilmiştir. Bu yaklaşımda da PV stenozunun çok sık izlenmesi üzerine hedef bölge olarak PV ostiyumları seçilmiştir (1,6,7). AF ablasyonunda başarı, hastada antiaritmik ilaç kullanılmadığı halde herhangi bir AF, atriyal flutter ve taşikardi atağının (30 saniye veya üzerinde) bulunmaması olarak tanımlanmaktadır. Ablasyon sonrası geçici aritmojenik etkiler nedeniyle ilk aylarda çeşitli atriyal aritmiler gözlenebildiğinden kılavuzlar işlem başarısını belirlemek için işlemden sonraki ilk 3 ayın değerlendirme dışında tutulmasını ve aynı nedenle medikal tedaviye dirençli nüks aritmiler olmadıkça tekrarlayan girişimlerin kendiliğinden düzelme beklenerek ilk 3 ay sonrasına ertelenmesini önermektedirler (8). AF ablasyonu, paroksismal AF lu hastalarda en iyi sonucu vermektedir. Bu hasta grubun

5 106 Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi da yüksek başarı oranları (% 80-85) elde edilmektedir (9,10). Rekürrensler genellikle ablasyon uygulanan bölgelerde tam bir elektriksel iyileşme olmaması sonucu, ablasyon hatları arasında aralıkların oluşmasından kaynaklanmaktadır. İkinci bir ablasyon işlemi bu hastalarda tam bir iyileşme sağlamaktadır (11,12). Kalıcı AF lu hastalarda tek bir işlemde başarı oranı %50-60 arasındadır. Bu hastalarda uygulanan ikinci işlemle başarı oranı % a ulaşmaktadır (13,14). AF ablasyonunun işlemsel ve kısa dönem başarı oranları yüksek olarak bildirilse de işlem sonrası çok uzun dönem takipleri değerlendiren çalışmalarda AF nüksleri nedeniyle bu başarının zamanla azaldığı gösterilmiştir (15). Yeni yayınlanan bir çalışmada ilaca dirençli persistan ve paroksismal AF hastalarında pulmoner ven ablasyonu 1 yıllık izlemde yaklaşık % 77,3 başarı sağlamakla birlikte EKG ve holter monitörizasyonu ile ortalama 49 aylık ilave izlem sürecinde hastaların ancak % 58,2 nin (%39,5 i antiaritmik kullanmadan) atriyal aritmi nüksü olmaksızın hayatını sürdürebildiği saptanmıştır. Bu çalışmada AF tipi ve antiaritmik kullanımına bağlı olmaksızın ablasyon sonrası nüks oranları 2. yılda % 13, 3. yılda % 21,8, 4. yılda % 46,8 ve 6. yılda % 54,6 saptanmıştır (16). Bizim çalışmamızda yapısal kalp hastalığı olmayan paroksismal AF hastalarında başarı oranı, literatür ile uyumlu olarak %70 di. Yapısal kalp hastalığı olan paroksismal AF hastalarındaki başarı oranı ise %60 olup iki grup arasında anlamlı istatistiksel bir fark yoktu. Paroksismal olmayan AF hasta grubunda ise yapısal kalp hastalığı olsun veya olmasın başarı oranının paroksismal AF grubundan daha düşük olduğu saptandı. Kısa dönemdeki başarının (özellikle tek başına pulmoner ven izolasyonu [PVİ] uygulandığında) uzun dönemde aynı ölçüde kalıcı olamadığı ve paroksismal ve persistan AF tedavisinde PVİ na ek olarak sol atriyal lineer lezyonlar oluşturulmasının tek başına PVİ dan üstün olduğu bilinmektedir (17). Bu bağlamda özellikle persistan ve uzun süredir var olan AF vakalarında atriyumda yapısal ve elektrofizyolojik yeniden biçimlenme (remodelling) sonucu gelişen PV dışındaki potansiyel substrat nedeniyle tek başına PVİ başarı şansının kısıtlanacağı düşünülmektedir. Bu nedenle klinik pratikte PVİ ye ek olarak yapılan adjuvan kompleks fraksiyone atriyal elektrokardiyogramların (CFAE) ablasyonu ve atriyal makroentran taşikardi döngülerine yönelik lineer lezyonlar oluşturulmasını öneren basamaklı RFA yaklaşımı giderek daha fazla benimsenmektedir (18,19). Bu bilgiler ışığında çalışmamızda paroksismal olmayan AF hastalarında sol atriyum posteriyoruna veya çatısına ve mitral istmus boyunca ek ablasyon hatları oluşturulmuş ve 12 hastaya kavotriküspid istmus ablasyonu uygulanmıştır. Yapısal kalp hastalığı ve AF birlikteliğinde ablasyonun etkinliği ve güvenilirliği net olarak ortaya konulmamıştır. Hsu ve ark.(20) kalp yetersizliği ve AF birlikteliği olan 58 hastanın ablasyon sonrası 1 yıllık başarı oranını %78 olarak rapor etmiştir. Mitral kapak protezi olan 26 AF hastasının ablasyon sonrası 1 yıllık takibinde başarı oranı %73 bulunmuştur (21). Yine hipertrofik kardiyomiyopatili AF hastalarında uygulanan ablasyonun, paroksismal grupta daha belirgin olmak üzere etkili ve güvenli olduğuna dair küçük çaplı çalışma sonuçları rapor edilmiştir (22). Bizim çalışmamızda paroksismal AF grubunda 11 ve paroksismal olmayan AF grubunda 13 olmak üzere toplam 24 yapısal kalp hastalığı olan AF hastası vardı. Başarı oranı, yapısal kalp hastalığı olan paroksismal olmayan AF grubunda anlamlı olarak daha düşüktü (%33 karşı %50, p=0.03). Yine de, yapı-

6 Dairesel Pulmoner Ven Ablasyonu Yapısal Kalp Hastalığı Olan Atriyal Fibrilasyonlu Hastalarda Etkili mi? 107 sal kalp hastalığı olsun olmasın paroksismal AF gruplarında, AF ablasyonu güvenli ve etkili bulunmuştur. Maalesef AF ablasyonunun klinik sonuçlarını değerlendiren çok merkezli randomize kontrollü klinik çalışmalar henüz bulunmamaktadır. Yayınlanmış olan çalışmalar AF ablasyonunun etkinliğine ilişkin veriler sağlasa da uygulama tekniği ve operatör deneyimi, antiaritmik tedavi ile hasta takip protokolleri ve başarı tanımlarındaki farklılıklar bu yayınlara dayalı kesin bir yargıya varmayı güçleştirmektedir. Kendi klinik sonuçlarımız medikal tedaviye dirençli paroksismal olmayan AF hastalarında yapısal kalp hastalığı varlığında da DPVA nun alternatif tedavi olabileceğini göstermektedir. Yine de DPVA nun, bu grup hastaların tedavisindeki yerini netleştirmek için daha geniş ölçekli çalışmalara ihtiyaç vardır. KAYNAKLAR 1. Callahan TD 4th, Di Biase L, Horton R, Sanchez J, Gallinghouse JG, Natale A. Catheter ablation of atrial fibrillation. Cardiol Clin 2009;27: Pappone C, Rosanio S, Oreto G, Tocchi M, Gugliotta F, Vicedomini G, Circumferential radiofrequency ablation of pulmonary vein ostia: A new anatomic approach for curing atrial fibrillation. Circulation 2000; 102: Dicandia C, Mazzone P, Santinelli V, Gulletta S, Chierchia S. Circumferential radiofrequency ablation of pulmonary vein ostia: A new anatomic approach for curing atrial fibrillation. Circulation 2000, 102: Aytemir K, Oto A, Köse S, et al. Atriyal fibrilasyonlu hastalarda özefagus sol atriyal ilişkisini göstermede yeni bir yöntem: Elektroanatomik haritalama. TAPE 2005; 3: Packer DL, Asirvatham S, Munger TM. Progress in nonpharmacologic therapy of atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 2003;14(Suppl 12):S Swartz JF, Pellersesis G, Silvers J, Patten L, Cervantez D. A catheter based curative approach to atrial fibrillation in humans. Circulation 1994;90:I Haissaguerre M, Shah DC, Jais P, et al. Electrophysiological breakthroughs from the left atrium to the pulmonary veins. Circulation 2000;102: Calkins H, Brugada J, Packer DL et al. HRS/EHRA/ ECAS expert Consensus Statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation: recommendations for personnel, policy, procedures and follow-up. A report of the Heart Rhythm Society (HRS) Task Force on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation. Heart Rhythm 2007;4: Hocini M, Jais P, Sanders P, et al. Tecniques, evaluation, and consequences of linear block at the left atrial roof in paroxysmal atrial fibrillation: a prospective randomised study. Circulation 2005; 112: Liu X, Long D, Dong J, et al. Is circumferential pulmonary vein isolation preferable to stepwise segmental pulmonary vein isolation for patients with paroxysmal atrial fibrillation? Circ J 2006; 70: Ouyang F, Antz M, Ernst S, et al. Recovered pulmonary vein conduction as a dominant factor for recurrent atrial tachyarrhythmias after complete circular isolation of the pulmonary veins: lessons from double Lasso technique. Circulation 2005; 111: Cappato R, Negroni S, Pecora D, et al. Prospective assessment of late conduction recurrence across radiofrequency lesions producing electrical disconnection at the pulmonary vein ostiumin patients with atrial fibrillation. Circulation 2003; 108: Oral H, Pappone C, Chugh A, et al. Circumferential pulmonary-vein ablation for chronic atrial fibrillation. N Engl J Med 2006; 354: Cheema A, Dong J, Dalal D, et al. Long-term safety and efficacy of circumferential ablation with pulmonary vein isolation. J Cardiovasc Electrophysiol 2006;17: Shah AN, Mittal S, Sichrovsky TC, et al. Long-term outcome following successful pulmonary vein isolation: pattern and prediction of very late recurrence. J Cardiovasc Electrophysiol 2008; 19: Bertaglia E, Tondo C, De Simone A, et al. Does catheter ablation cure atrial fibrillation? Single-procedure outcome of drug-refractory atrial fibrillation ablation: a 6-year multicentre experience. Europace 2010; 12: Gaita F, Caponi D, Scaglione M, et al. Long-term clinical results of 2 different ablation strategies in patients with paroxysmal and persistent atrial fibrillation. Circ Arrhythm Electrophysiol 2008; 1: Verma A, Novak P, Macle L, et al. A prospective, multicenter evaluation of ablating complex fractionated electrograms (CFEs) during atrial fibrillation (AF) identified

7 108 Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi by an automated mapping algorithm: acute effects on AF and efficacy as an adjuvant strategy. Heart Rhythm 2008; 5: O Neill MD, Jaïs P, Takahashi Y, et al. The stepwise ablation approach for chronic atrial fibrillation--evidence for a cumulative effect. J Interv Card Electrophysiol 2006; 16: Hsu LF, Jais P, Sanders P, et al. Catheter ablation for atrial fibrillation in congestive heart failure. N Engl J Med 2004; 351: Lang CC, Santinelli V, Augello G, et al. Transcatheter radiofrequency ablation of atrial fibrillation in patients with mitral valve prostheses and enlarged atria: safety, feasibility, and efficacy. J Am Coll Cardiol 2005; 45: Gaita F, Di Donna P, Olivotto I, Scaglione M, Ferrero I, Montefusco A, Usefulness and safety of transcatheter ablation of atrial fibrillation in patients with hypertrophic cardiomyopathy. Am J Cardiol 2007; 99: