KLİNİĞİMİZDE KATARAKT AMELİYATLARINDA UYGULANAN DEĞİŞİK TİPTEKİ DİFRAKTİF VE REFRAKTİF MULTİFOKAL GÖZ İÇİ LENSLERİ İLE SONUÇLARIMIZ

Transkript

1 T. C. SAĞLIK BAKANLIĞI GÖZTEPE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ GÖZ HASTALIKLARI KLİNİĞİ KLİNİK ŞEFİ: PROF. DR. HASAN H. ERBİL KLİNİĞİMİZDE KATARAKT AMELİYATLARINDA UYGULANAN DEĞİŞİK TİPTEKİ DİFRAKTİF VE REFRAKTİF MULTİFOKAL GÖZ İÇİ LENSLERİ İLE SONUÇLARIMIZ TIPTA UZMANLIK TEZİ Dr. SİNAN YAKUT İSTANBUL-2009

2 TEŞEKKÜR Asistanlık eğitimim sırasında, bilgi birikimini ve deneyimlerini büyük sabır ve özveri ile bizlere aktaran, desteğini her zaman hissettiğim, iyi bir göz hekimi olarak yetişmemde büyük emeği olan, değerli hocam ve klinik şefim Prof. Dr. Hasan H. Erbil e sonsuz saygı ve şükranlarımı sunarım. Hastanemiz başhekimi sayın Prof. Dr. Hamit Okur a bizlere sağlamış olduğu imkân ve desteklerinden dolayı teşekkür ve saygılarımı sunarım. Asistanlık eğitimimde ve göz cerrahisini öğrenmemde büyük katkıları olan, bizlere her zaman yol gösteren, göz cerrahisini en ince ayrıntılarına kadar öğreten ve tezimin hazırlanmasında yardımlarını esirgemeyen tez danışman uzmanım Op. Dr. Cem Mesçi ye teşekkürlerimi sunarım. Eğitimim boyunca birlikte çalışmaktan büyük mutluluk duyduğum, beraber birçok anıyı paylaştığım değerli uzmanlarımıza ve asistan arkadaşlarıma, her zaman hoşgörülü ve güler yüzlü olan kliniğimiz hemşirelerine ve personeline teşekkür ve sevgilerimi sunarım. Tüm eğitim ve öğretim hayatım boyunca desteklerini her zaman yanımda hissettiğim, bugünlere gelmemde büyük hakkı olan sevgili aileme ve eşime tüm kalbimle sonsuz minnet ve sevgilerimi sunarım. Dr. Sinan YAKUT, Göztepe, 2009

3 İÇİNDEKİLER Sayfa No TEŞEKKÜR İÇİNDEKİLER... KISALTMALAR TABLO LİSTESİ.... ŞEKİL LİSTESİ.... ÖZET ABSTRACT. i ii iii iv v vi vii GİRİŞ VE AMAÇ... 1 GENEL BİLGİLER GEREÇ VE YÖNTEM BULGULAR 45 TARTIŞMA. 54 SONUÇLAR KAYNAKLAR... 61

4 KISALTMALAR ADP : Adenozin difosfat ASKK : Arka subkapsüler katarakt ATP : Adenozin trifosfat Ca : Kalsiyum cm : Santimetre D : Dioptri DNA : Deoksiribo nükleik asit FDA : Food and Drug Administration G : Gauge GİL : Göz içi lens HMP : Hekzoz monofasfat İOL : İntraoküler lens J : Jaeger K : Potasyum kda : Kilodalton Mg : Magnezyum mg : Miligram MİCS : Micro incisional cataract surgery MİP : Major intrinsic protein mm : Milimetre μm : Mikrometre Na : Sodyum Nd: YAG : Neodyum Yitriyum-Aluminyum-Garnet nm : Nanomete OCT : Optik Koherans Tomografi PMMA : Polimetilmetakrilat UV : Ultraviyole

5 TABLO LİSTESİ Sayfa No Tablo 1: Belirtilen akomodasyon amplitüdüne karşılık gelen yakın nokta 21 Tablo 2: Presbiyopinin cerrahisinde kullanılan tüm yöntemler 26 Tablo 3: Presbiyopi düzeltilmesinde kullanılan GİL nin genel özellikleri 34 Tablo 4: FDA onaylı üç lensin birlikte değerlendirilmesi 34 Tablo 5: Grupların demografik özelliklerine göre değerlendirilmesi 45 Tablo 6: Postoperatif refraksiyon değerinin gruplara göre değerlendirilmesi 46 Tablo 7: Görme memnuniyetlerinin gruplara göre değerlendirilmesi 46 Tablo 8: Gözlük kullanım ihtiyacına göre grupların değerlendirmesi 47 Tablo 9: Yansıma ve halo şikâyetlerinin gruplara göre değerlendirilmesi 48 Tablo 10: Düzeltmesiz binoküler görme keskinliklerinin değerlendirilmesi 49 Tablo 11: Uzak düzeltmeli monoküler görme keskinliklerinin değerlendirilmesi 51

6 ŞEKİL LİSTESİ Sayfa No Şekil 1: Erişkin insan lensinin anatomisi 3 Şekil 2: Erişkin lens kapsülünün bölgelere göre kalınlığı 4 Şekil 3: Lens sütürlerinde ilerleyen yaş ile birlikte oluşan değişiklikler 6 Şekil 4: İlerleyen yaşla birlikte lens ağırlığında ve hücre sayısında oluşan artış 7 Şekil 5: Helmholtz teorisi 25 Şekil 6: Crystalens AT Şekil 7: Human Optics 1-CU 29 Şekil 8: NuLens 29 Şekil 9: Synchrony lensi 29 Şekil 10: Işığın kontrollü olarak yön değiştirmesi 30 Şekil 11: ReZoom 33 Şekil 12: ReStor 33 Şekil 13: Tecnis ZM Şekil 14: Acri.LİSA 356 D 33 Şekil 15: Acri.Smart 366 D 42 Şekil 16: ReZoom 42 Şekil 17: Görme memnuniyetlerinin gruplara göre değerlendirilmesi 47 Şekil 18: Düzeltmesiz binoküler ara mesafe görme keskinliği 50 Şekil 19: Uzak düzeltmeli monoküler yakın mesafe görme keskinliği 52 Şekil 20: Uzak düzeltmeli monoküler ara mesafe görme keskinliği 53

7 ÖZET Amaç: Kliniğimizde katarakt ameliyatlarında uygulanan değişik tipteki refraktif ve difraktif multifokal göz içi lenslerinin sonuçlarının karşılaştırılması. Gereç ve Yöntem: Kliniğimizde Şubat 2006 ile Temmuz 2008 tarihleri arasında komplikasyonsuz fakoemülsifikasyon ameliyatı uygulanmış ve multifokal GİL (göz içi lens) implante edilmiş olan 30 hastanın 60 gözü retrospektif olarak incelendi. Olgular implante edilen göz içi lensi tipine göre Acri.Smart grubu ve ReZoom grubu olarak ikiye ayrıldı. Ameliyat sonuçlarının karşılaştırılmasında uzak, yakın ve ara mesafe için düzeltmesiz binoküler ile uzak düzeltmeli monoküler görme keskinlikleri, sferik eşdeğer refraksiyon değerleri, görme memnuniyetleri, yansıma ve halo şikâyetleri, gözlük kullanım ihtiyaçları takip parametreleri olarak kullanıldı. Bulgular: Hastaların yaşları 46 ile 80 arasında değişmekte olup ortalama yaş 64,8±9,0 dır; cinsiyetlerine bakıldığında 15 i (%50) kadın ve 15 i (%50) erkektir. Acri.Smart grubu ile ReZoom grubunu arasında yaş, cinsiyet, postoperatif sferik eşdeğer refraksiyon değeri, görme memnuniyeti, yansıma ve halo şikâyeti ile gözlük kullanım ihtiyaçları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmadı (p>0.05). Uzak düzeltmeli monoküler görme keskinliği yönünden yapılan değerlendirmede yakın mesafe ortalamaları açısından Acri.Smart grubunda ReZoom grubuna göre, ara mesafe dağılım ve ortalamaları açısından ReZoom grubunda da Acri.Smart grubuna göre istatitiksel olarak anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.05). Düzeltmesiz binoküler görme keskinliği yönünden yapılan değerlendirmede ara mesafe ortalamaları açısından ReZoom grubunda Acri.Smart grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.05). Sonuç: Hastaların sosyal yaşamları, mesleki durumları ve ihtiyaçlarının göz önünde tutulması ve doğru cerrahi ile her iki GİL grubu ile tatminkâr sonuçlar elde edilebileceği düşüncesindeyiz. Anahtar Kelimeler: Difraktif, göz içi lens, katarakt, multifokal, refraktif THE RESULTS OF APPLYİNG DİFFERENT TYPES OF DİFRACTİVE AND REFRACTİVE MULTİFOCAL İNTRAOCULAR LENSES DURİNG CATARACT SURGERY İN OUR CLİNİC

8 ABSTRACT Aim: To compare the final results of usage different types of difractive and refractive multifocal intraocular lenses during cataract operations performed in our clinic. Materials and Methods: 60 eyes of 30 patients who had facoemülsification operations in our clinic with implanting multifocal IOL (intraocular lenses) and no operative complications during February 2006 and July 2008 were examined retrospectevely. The cases according to the type of intraocular lenses were divided into two, Acri.Smart and ReZoom groups. The parameters used in a comparison of operations results were far, near and intermediate distances not corrected binocular visual acuties, far distances corrected monocular visual acuties, spherical equivalent refraction values, visual satisfactions, complainings of reflection and halo, necessity to wear glasses. Results: The ages of patients are ranged from 46 to 80, mean age is 64.8±9.0 and the sex distribution is 15 (%50) females, 15 (%50) males. While comparing age, sex, postoperative spherical equivalent value, visual satisfaction, reflection and halo complains and necessity of wearing glasses we determined there is no statistically meaningfull relation (p>0.05) between Acri.Smart and ReZoom groups. Comparing monocular visual acuties in Acri.Smart and ReZoom groups we found that near distance averages in Acri.Smart group comparison to ReZoom group also far distance distrubition and averages in ReZoom group comparison to Acri.Smart group have statistically meaningfull difference (p<0.05). Comparing not corrected binocular visual acuties from average intermediate distances aspect in ReZoom group comparison to Acri.Smart group there is statistically meaningfull difference (p<0.05). Conclusion: We think that in both IOL groups we can achieve satisfactive results if consider patients social lifes, professional statuses and needs, and choose right surgery. Key Words: Cataract, difractive, intraocular lenses, multifocal, refractive

9 GİRİŞ VE AMAÇ Katarakt terimi şelale ya da demir parmaklık anlamına gelen Latince cataracta ve Yunanca katarraktes kelimelerinden türemiştir. Katarakt ister küçük ve lokal bir opasite olsun, isterse lensi tamamen kesif hale getirsin lensin herhangi bir opasitesine verilen isimdir (1). Katarakt en yaygın oküler hastalıktır. Körlüğe sebebiyet veren bu hastalık için aktif şekilde, farmakolojik açıdan önleyici veya iyileştirici bir tedavi aranmasına rağmen bir çözüm bulunmasının halen uzun seneler alacağı görünmektedir (2,3). Kataraktın tedavisi muhtelif cerrahi veya cerrahi olmayan yöntemler kullanılarak yüzyıllardan beri uygulanmaktadır. Ancak modern GİL (göz içi lens) lerin ortaya çıkarılmasından önceki yıllarda komplikasyondan kaçınmak ve yüksek kalitede postoperatif görme keskinliği elde etmek çözülmesi zor problemler olmuşlardır. Kristalin lens önemli miktarda dioptrik güç barındırdığından, lensin alınması çarpıcı bir görme yetersizliği ile sonuçlanmaktadır. Afak gözlük ile düzeltme tüm tarih boyunca önerilmiştir, ancak bu yüksek güçteki lenslerin doğasında bulunan görsel distorsiyonlardan dolayı gözlükler tatminkâr olmaktan çok uzaktadırlar. Dolayısıyla kataraktlar için artan bir şekilde GİL implantasyonu içeren cerrahi tedavi tek uygun alternatif olarak kalmaktadır. Bir GİL inin görsel rehabilitasyonda sağlayabileceği optik avantajların Harold Ridley tarafından anlaşılıp, buna dayanılarak hareket edilmesi 1940 lı yılların sonlarına kadar söz konusu değildi (4,5). İlerleyen yıllarda katarakt cerrahisinde ve GİL materyallerinde çok hızlı gelişen teknoloji sonucunda sadece katarakt ameliyatı sonunda implante edilen GİL lerinin, saydam lens cerrahisi sonunda presbiyopiyi düzeltmek amacıyla da implante edildiğini görmekteyiz yılında ilk multifokal GİL, 1998 yılında da ilk akomodatif GİL implantasyonu yapılmıştır (6,7). GİL lerin implantasyonu artık son derece başarılı bir cerrahidir; yöntemin emniyeti ve etkinliği de son derece iyi anlaşılmıştır. Her yıl dünya çapında toplam implantasyon sayısı hızla artmaktadır. Bu çalışmada amaclanan; kliniğimizde katarakt ameliyatı olmuş, difraktif ve refraktif multifokal GİL implante edilmiş hastaların dosyalarını tarayarak hastaların ameliyat sonrası uzak, yakın ve ara mesafe görmelerini, görme memnuniyetlerini, gözlük kullanım ihtiyaçlarını, yansıma ve halo şikâyetlerini değerlendirmektir.

10 GENEL BİLGİLER 1. LENS ANATOMİSİ Erişkin insan lensi, içerisinde kan damarı, sinir ya da bağ doku bulunmayan, asimetrik ve kutuplardan basık küresel bir yapıdır. Bikonveks şeklinin sebebi, ön yüzeyinin arka yüzeyinden daha az konveks nitelikte olmasıdır. Poller bu iki yüzeyin merkezi noktalarını temsil ederler ve önarka (polar) aks ön polden arka pole doğru uzanır. Ekvator ön ve arka yüzeylerin birleştiği, lensin

11 lateral kısmını temsil eder. Ekvatoral aks polar aksı dik olarak keser (8-11). Lens, pupilla ve irisin ardında ön kamarada yer alır. Ön yüzey, kornea tarafında aköz yapı ile iletişimde olup, arka yüzey ise vitröz yapı ile temas halindedir. Lensin ön polü ve korneanın ön kısmı birbirlerinden yaklaşık 3,5 mm ile ayrılırlar. Lens, kendisi ile silyer yapılar arasında bulunan zonüler lifler aracılığı ile bulunduğu yere tutunur. Lens saydamlığını devam ettirmek, ışığı kırmak ve akomodasyon yapmak gibi görevleri olan saydam bir yapıdır. Fetal gelişimden sonra kan dolaşımı ve innervasyonu yoktur, aköz hümör metabolik ihtiyaçlarını karşılayan tek kaynaktır. Korneadan sonra gözün en kırıcı ortamıdır ve kırma gücü D (dioptri) dir. Kırıcılık indeksi santralde 1.4, periferde 1.36 dır (12). Şekil 1: Erişkin insan lensinin anatomisi (Ophthalmology. Yanoff M Baskı) Lens; kapsül, lens epiteli, korteks ve nükleustan oluşur. KAPSÜL Lens, epitel hücrelerini ve lifleri yapısal bir birim olarak ihtiva eden, ufak büyüklükteki moleküllerin lense giriş-çıkışına izin veren elastik ve aselüler bir zarfın içindedir. Kapsülün kalınlığı, ölçüldüğü bölgeye ve bireyin yaşına göre değişkenlik göstermekte olup yaş ilerledikçe kapsülün kalınlığı artar. En kalın bölge hem ön hem de arka yüzeylerde ekvatora yakın bir yerde bulunur ve kalınlık 23 μm (mikrometre) ye yakındır; en ince bölge arka polde yer alırken (4 μm), ekvator (17 μm) ve ön pol (9-14 μm) orta seviyede bir kalınlığa sahiptirler (9,11).

12 Şekil 2: Erişkin lens kapsülünün bölgelere göre kalınlığı (Ophthalmology. Yanoff M Baskı) Bazal membran benzeri bu yapı sürekli sentezlenmekte olup, vücuttaki en kalın bazal membranlardan birini oluşturur. Kapsül ön kısım olarak lens epiteli, arka kısım olarak da lens lif hücreleri tarafından sentezlenir (13). Kapsül birbiri üstüne sıralanmış lamellerden meydana gelir. Lamellerin içinde; major yapısal proteinler (tip IV kollajen, laminin, heparan sülfat, proteoglikan ve entactin) ve az miktarda fibronektin bulunur. Tip IV kollajenin hücresel adhezyonu arttırdığı ve fibronektinin de migrasyonu desteklediği düşünülmektedir (13,14). LENS EPİTELİ Ön kapsülün hemen altında tek sıra epitel hücrelerinden oluşur ve ekvatoral lens kavsine doğru uzanır. Bu hücreler kuboid şekle sahip olup yaklaşık 10 μm yükseklik ve 15 μm genişliğe sahiptirler (8). Metabolik olarak aktif olan lens epiteli, ATP (adenozin trifosfat) yapımı ile lensin enerji ihtiyacını karşılar. Epitel hücrelerinin proliferatif kapasiteleri bulundukları yere göre değişkenlik gösterir. Maksimum mitoz aktivitesini lensin ön kapsülünün preekvatoryal bölgesini halka şeklinde çevreleyen germinatif zonda gösterir. Yeni oluşan hücreler ekvatora doğru ilerleyerek hacimce büyürler ve fibriller yapıya farklılaşırlar. Büyüme selüler proteinlerin her bir lifteki hücre membranlarında artışı ile olur ve hücre nükleus, mitokondri, ribozom gibi organellerini kaybeder. Organel kaybı optik olarak avantajlıdır, çünkü ışık lensten geçerken emilmez ve saçılmaya uğramaz. Fakat organel kaybı glikolizle enerji üretimine neden olur (14).

13 NÜKLEUS VE KORTEKS Lensten hiçbir zaman hücre kaybı olmaz. Yeni oluşanlar en dışta iken eski üretilen fibriller merkezde sıkıştırılmış halde kalırlar. En eskileri olan embriyonik ve fetal nükleuslar ise lensin en ortasındadır, en son üretilenler ise korteksi oluşturur. Apikal hücrelerin uzantılarının birleşimi anterior Y sütürünü, bazal hücrelerin uzantılarının birleşimi ise posterior Y sütürünü oluşturur. Biomikroskopide görülen multipl optik zonlar hayat boyunca değişik optik dansitesi olan epitelyum hücrelerinin demarkasyonun oluşturduğu zonlardır. Korteks ve nükleus arasında belirgin bir morfolojik fark yoktur, aralarında geçiş kademelidir (12). Bazı yazılardaki nükleus/epinükleus/korteks ayırımı cerrahi prosedürlerdeki görünüşten ve davranıştan kaynaklanır. ZONÜLER LİFLER Pars plananın nonpigmente epitelinin bazal laminasından ve silyer cisimciğin pars plikatasından orijin alırlar. Ekvator bölgesinde lens kapsülüne önde 1,5 mm ve arkada 1,25 mm lik mesafede yapışırlar. Yaşla beraber ekvatoryal lifler geriler. Kapsülün önüne ve arkasına tutunan zonüller kesit olarak incelendiğinde üçgen şeklinde bir boşluk oluştururlar (8). Çapları 5-30 μm olup, ışık mikroskobunda ise periodik asid schiff yapısındadırlar. SÜTÜRLER Hem ön hem de arka polde bulunurlar. Sekonder liflerin uç kısımlarının üst üste binmesiyle oluşurlar. Embriyonik nükleustaki primer lifler arasında sütür yoktur. Doğumdan önce oluşan sekonder liflerin ön kutuptaki şekli düz Y harfine, arka kutuptakiler ise ters Y harfine benzer. Bu simetrik dikişlerin her biri, birbirinden 120 derecelik açıyla ayrılan üç koldan meydana gelir (8). Ön ve arka sütürler 60 derecelik dirseklenme ile birbirinden ayrılır. Doğumun ardından, sütür tarzının kompleksliği yaşın artmasıyla fazlalaşır. Çünkü sürekli yeni lifler eklenmekte ve lif uzunluğu ile şeklinde değişiklikler meydana gelmektedir. Sütürler cinsel olgunluğa erişinceye kadar sabit kalır. Erişkin lensi üzerinde gerçekleştirilen gözlemler; Y şeklinde, basit yıldız (simple star) şeklinde, yıldız (star) şeklinde ve kompleks yıldız (complex star) şeklinde olmak üzere 4 farklı tipte sütür görüldüğüne işaret etmektedir. Sütürlerin oluşumu, lensin şeklinin küreselden, yanlardan basık bir bikonveks küreye dönüşmesine izin vermektedir (15-17).

14 Şekil 3: Lens sütürlerinde ilerleyen yaş ile birlikte oluşan değişiklikler (Ophthalmology. Yanoff M Baskı) BÜYÜME Yaşam boyu lensin gelişimi diğer hiçbir organda olmadığı kadar eşsiz karakteristik özelliklere sahiptir. Ortalama bir yaşam süresinde, 7. on yıla gelindiğinde lensin yüzey alanı doğumdaki 80 mm² den 180 mm² ye olaşır. Hücre sayısındaki artış hızı lensin kütlesi ve boyutlarındaki artış ile paralellik gösterir ve bu sebeple 20 yaşından sonra ciddi oranda düşüş gösterir. Hem epitel hücreleri hem de liflerin sayısı, ilk 20 yıl boyunca yaklaşık %40-50 artar. Bu noktadan sonra, liflerin büyüklüğünün artışıyla beraber, hücre sayısındaki bu artış düşüşe geçer (8,9). Şekil 4: İlerleyen yaşla birlikte lens ağırlığında ve hücre sayısında oluşan artış (Ophthalmology. Yanoff M Baskı) KÜTLE

15 Lensin ağırlığı doğumda 65 mg (miligram) iken, ilk yılın sonunda 125 mg a yükselir. Lens ağırlığı ilk on yılın sonuna kadar yaklaşık 28 mg lık artış gösterir ve bu süre sonunda 150 mg ağırlığa ulaşmış olur. Ardından lens kütlesindeki artış, 90 yaşında 260 mg ı bulacak şekilde yavaşlar (1.4 mg/yıl). Erkeklerin lensleri aynı yaştaki kadınlara oranla daha ağırdır ve aralarındaki fark ortalama 7.9 mg dır (18). BOYUTLAR İnsan lensinin ekvatoral çapındaki artış, ilk yirmi yılın ardından belirgin ölçüde azalmasına karşın yaşam boyunca artış göstermeye devam eder. Doğumda 5 mm olan çap, 20 yaşında yaklaşık 9-10 mm ye yükselir. Lensin kalınlığı, ekvatoral çapından daha yavaş bir artış gösterir. Doğumda 3,5-4 mm olan ön ve arka poller arasındaki mesafe, yaşam boyunca akomodasyon olmadan 4,75-5 mm ye kadar yükselir. Perifere yeni lifler eklendikçe kortikal kalınlığın artmasına karşın nükleusun kalınlığı sıkışma sonucu yaş arttıkça düşer (11). Kortikal kalınlığın artış oranı nükleusun büyüklüğündeki düşüş oranından fazla olduğu için lensin polar aksı yani kalınlığı yaşlandıkça artar. Ön yüz kurvatürünün yarıçapı, 10 yaşında 16 mm iken 80 yaşında 8 mm ye düşer ve ön yüz kurvatürü artar. Yaklaşık 8 mm de kalan arka yüz kurvatüründe ise çok az değişim gözlenir (19). 2. LENS BİYOKİMYASI Lens ağırlığının %33 ü protein yapısındadır. Proteinler iki gruba ayrılır: a) Suda eriyen (kristallin) b) Suda erimeyen Ürede eriyen Ürede erimeyen Proteinlerin % 80 i suda eriyen tipte olup kristalin olarak adlandırılırlar. Kristalinler lens fibriller hücrelerinin, lens epitelinin yapısındaki intraselüler proteinlerdir. Alfa (α), beta (β) ve gamma (γ) alt gruplarına ayrılırlar. β ve γ proteinlerin DNA (deoksiribonükleik asit) dizilişleri aynı yapıda olduğu için artık β-γ kristalinleri olarak adlandırılmaktadırlar. Alfa kristalinler lens proteinlerinin %32 si ve en ağır olanlarıdır, ağırlıkları ortalama kda (kilodalton) dur. Alfa kristalinler epitel hücrelerinin lens fibrillerine dönüşümünde rol oynarlar. Epitel hücrelerinde alfa kristalin yapımı kortikal hücrelerin yedi katıdır. Bu da transformasyon sonucu üretimdeki azalmayı göstermektedir. Suda çözünen proteinlerin %55 ini β kristalinler oluşturur. γ kristalinler ise en küçük yapıdaki kristalin grubudur (20 kda). Lens proteinlerinin %1,5 unu oluşturur. Membranın yapısal proteinleri ve hücre çatısındaki proteinler suda erimeyen proteinlerdir. İki tip suda erimeyen protein vardır: 1) Ürede eriyen; lens hücrelerinin hücresel çatısını oluştururlar. 2) Ürede erimeyen; lens fibrillerinin plazma membranlarının yapısında bulunurlar, membran

16 proteinlerinin %50 sini oluşturan Major Intrinsic Protein (MIP) ile beraber bulunmaktadırlar yaşlarında bu iki protein birbirine eşittir. MIP lens fibrillerinin uzamasında görülür ve epitel hücrelerinin lens fibrillerine dönüşümünde gap junction rolü oynar. Yaş ilerledikçe lens proteinleri suda erimez hale gelir ve agregatlar oluşturur, bu da lens opasitelerine ve ışığın daha çok saçılmasına neden olur. Ancak katarakt gelişmese de suda erimeyen proteinlerin miktarında artış gösterilmiştir. Yaşla beraber ürede erimeyen proteinlerin miktarında da artış görülür. Belirgin kahverengi kataraktlarda lens proteinlerinin %90 ının ürede erimeyen formda olduğu görülmüştür. Zamanla lensin toplam protein miktarında azalma olsa da kataraktlı gözlerde ürede erimeyen protein artışı belirgindir. Bu durum lens kapsülünden kristalin kaybını düşündürür. Kataraktlı gözlerde hümör aközde α ve γ kristalinler artmış olarak bulunmuştur. Kortikal kataraktlarda hümör aközde α ve γ kristalinler artarken, nükleer kataraktlarda ise α kristalin artışı, γ kristalin azalması görülür (20). KARBONHİDRAT VE ENERJİ METABOLİZMASI Lens metabolizmasının amacı, lensin saydamlığını korumaktır. Enerji yapımı glukoz metabolizmasına bağlıdır. Glukoz aköz hümörden basit diffüzyon ve kolaylaştırılmış diffüzyonla alınır. Hekzokinazla hemen Glukoz-6-Fosfata dönüşür. Bundan sonra Glukoz-6-Fosfat iki ayrı yola girer: 1) Anaerobik Glikoliz Yolu 2) Hekzoz Monofosfat (HMP) Yolu Anaerobik Glikoliz Yolu daha aktif olarak laktata giden yolda adenozin difosfatı (ADP), adenozin trifosfata (ATP) iki yerde çevirerek metabolizmaya gerekli enerjiyi kazandırır. Glukozun sadece %3 ü aerobik glikolize girip lens ATP sinin %25 ini oluşturur. HMP Yolu, Pentoz Fosfat Yolu olarak da bilinir. Lens glukozunun %5 i bu yola girer. HMP Yolu yağ asidi metabolizması için NADPH ve nükleotid biyosentezi için riboz oluşturur. Glukoz lenste çok arttığında glikoliz son ürünleri ile anaerobik glikoliz durdurulurken glukoz sorbitol yoluna girer ve sorbitol oluşur. Aldoz redüktaz bu yolun anahtar enzimidir. Lensin sorbitole geçirgenliği az olduğundan sorbitol birikir. Ayrıca sorbitol yolu ile NADPH ın NADP ye çevrimi HMP yolunu aktive ederek fruktoz birikimine de yol açar. Osmotik basınç artışı ile içeri su girer ve sonuçta fibrillerde şişme, lens yapısında değişim ve opasifikasyon görülür. Galaktoz ise aldoz redüktazın substratıdır ve sonuçta galaktitol oluşur. Galaktitolde sorbitol gibi lenste birikir. Hayvan deneylerinde aldoz redüktazın aktif olduğu hayvanlarda lens opasiteleri oluşurken aldoz redüktaz eksikliğinde lensin saydam kaldığı görülmüştür (20).

17 OKSİDADİF HASAR VE KORUYUCU MEKANİZMALAR Reaktif oksijen türleri; lipidlere, proteinlere, karbonhidratlara ve nükleik asitlere zarar verebilecek potansiyele sahip yüksek seviyedeki oksijen radikallerinin geneli için kullanılan bir terimdir. Bu radikaller arasında süperoksit anyon, hidroksil serbest radikal, hidroperoksil radikalleri, lipid peroksil radikalleri, tekil oksijen ve hidrojen peroksit yer alır (21). Yüksek ölçüde reaktif oksijen türleri çeşitli şekillerde lense zarar verme potansiyeline sahiptir. Bunlar; 1) Lens fibril hasarı 2) Membran ve plazma lipidleri peroksidasyonu 3) DNA hasarı 4) Korteksteki protein ve lipidlerin hasarı 5) Protein sentezi blokajı 6) Protein ve lipidlerin birbirine bağlanması ve polimerizasyonu ile suda çözünmeyen agregat oluşumuna neden olur. Lenste reaktif oksijen türlerinin oluşturabileceği hasarın önlenmesi çeşitli enzimlerle gerçekleştirilir. Bu enzimler; 1) Glutatyon peroksidaz 2) Katalaz 3) Superoksid dismutaz enzimleridir. Ayrıca vitamin E ve vitamin C de oksidatif hasara karşı lensi korur (20). 3. LENS FİZYOLOJİSİ Hayat boyu lens epitel hücreleri ekvatorda çoğalıp lens fibrillerini oluştururlar. Lensin damarsal yapısı ve innervasyonu yoktur. Lense giden hyaloid arterin kan desteğinin çekilmesinin ardından lensin metabolik ihtiyaçları hümör aköz tarafından gerçekleştirilir. Lensin sadece ön yüzü hümör aközle irtibat halindedir. Kapsül su, iyonlar, diğer ufak moleküller ve molekül ağırlığı 70 kda a kadar olan proteinler için geçirgendir (22). Lensin santralindeki eski hücreler düşük rezistanslı gap junctionlar ile değişimi sağlarlar. SU VE ELEKTROLİT DENGESİ Erişkin insan lensinin su içeriği %65-66' dır. Yaşla beraber bu oran çok az değişir. Kortikal kataraktlarda bu oran artar ve su miktarının %5 i interselüler mesafededir. Nükleusa doğru gidildikçe oran düşer. Hücre içi suyun regülasyonu büyük ölçüde Na (sodyum) ve K (potasyum) gibi monovalan katyonlara bağımlıdır. Na-K dengesi lens epitelindeki aktif bir katyon transport mekanizması ile sağlanmaktadır (23). Na pompası en önemli transport mekanizmasıdır. Lenste de

18 hücre membranı K+ 'a karşı Na+' dan daha geçirgendir. Lenste sodyum konsantrasyonu 20 mμ, potasyum konsantrasyonu 120 mμ dur. Hümör aközde ise Na 150 mμ, K 5 mμ dur. Lenste Ca (kalsiyum) ve Mg (magnezyum) da denge içinde bulunurlar. LENS EPİTELİ; AKTİF TAŞIMA YERİ Lensteki katyon dengesi lensin hücre membranlarının geçirgenliği ve Na K ATPaz pompasına bağlıdır. Bu pompa oubain ile inhibe olur ve pompanın durması lensteki su miktarının artmasına yol açar (23). POMPA SIZINTI TEORİSİ K ve aminoasitler gibi moleküller lensin ön yüzündeki epitelde aktif taşıma ile taşınır; diffüzyonla konsantrasyon farkına göre lens arkasından vitreusa geçer. Na lens arkasından konsantrasyon farkına bağlı olarak diffüzyonla lense girer ve K ile aktif taşıma aracılığıyla yer değiştirerek ön epitelden aköz hümöre girer. Epitel aktif transprotun yapıldığı ana yerdir. Lensin anterior bölümünde K fazla, arka bölümünde ise Na fazladır. Lensin içindeki dışarıya göre çok yüksek olan Ca konsantrasyonu ise hücre membranındaki Ca ATPaz ile sağlanır. Hücre zarı kalsiyuma geçirgen değildir. Glukozun lens içine girişi kolaylaştırılmış diffüzyon ile sağlanır. Artıklar pasif diffüzyonla atılır. Askorbik asid, myoinositol ve kolinin özel taşıma sistemleri vardır (20). 4. LENS EMBRİYOLOJİSİ Gestasyonun 25. gününde ön beyin ve diensefalondan optik vezikül oluşmaya başlar, genişledikçe yüzey ektodermden oluşan tek katlı küboid hücrelerce tamamen çevrelenir. Gestasyonun 27. gününde optik vezikülü çevreleyen yüzey ektoderm hücreleri uzar. Kalınlaşan bu alana lens düzlemi veya lens plakodu denir. Nöroektodermden salınan kimyasal mediatörler lens plakodunun oluşumunda görev alır. 29. günde lens düzleminin santralinin alt kısmında içeri çökme sonucu lens piti oluşur. Hücresel artış olurken bir yandan invajinasyon ile lens piti derinleşir. Lens pitinde invajinasyon devam ederken yüzey ektodermi daralır ve lens piti ile ektoderm arası bağlantı kopar. Sonuçta bir bazal membranla (lens kapsülü) ile çevrili tek sıralı küboidal hücreler küresel bir yapı oluştururlar, buna lens vezikülü denir. 33. gestasyonel günde lens vezikülünün çapı 0,2 mm dir. Lens vezikülü oluşurken optik vezikülde de içe çökme meydana gelir ve iki katlı optik kadeh oluşur (20). PRİMER LENS FİBRİLLERİ VE EMBRİYONİK NÜKLEUS Yüzey ektoderminin içe invajinasyonu esnasında küboid hücrelerin lümenleri içe dönük

19 kalır. Lens vezikülünün posterior hücreleri daha da uzayıp kolumnar hücrelere döner ve lümeni tamamen doldururlar. 40. gestasyonel günde uzayan bu hücreler primer lens fibrilleri adını alırlar. Nükleusları bazalden daha anteriora doğru kayarak kaybolur, böylelikle primer lens fibrilleri embriyonik nükleusu oluşturur. Bu esnada anterior lens vezikülü hücrelerinde değişim olmaz ve bu hücreler tek katlı küboidal lens epitelini oluştururlar. Bundan sonraki büyüme ve farklılaşma lens epiteli aracılığıyla olur. Lens kapsülü anteriorda lens epiteli; posteriorda lens fibrillerinin oluşturduğu bazal membrandır (20). SEKONDER LENS FİBRİLLERİ VE FETAL NÜKLEUS Gestasyonun 7. haftasında lens epitelinin ekvator bölgesinde çoğalması ve uzamasıyla sekonder lens fibrilleri oluşur. Ekvatorda oluşan her fibrilin anterior bölümü anterior kutba, posterior bölümü posterior kutba doğru ilerler ve kat kat dizilirler gestasyonel ay arası fetal nükleusu yaparlar (20). Ön ve arkada lens fibrillerinin karşılaştığı noktalarda ön ve arka sütürler meydana gelir. Y sütürleri gestasyonun 8. haftasında belirginleşir; önde düz Y, arkada ters Y sütürü mevcuttur. Doğumda 90 mg olan lens her yıl ortalama 2 mg artarak gittikçe ağırlaşır ve sertleşir. TUNİKA VASKÜLOZA LENTİS Lens geliştikçe etrafında besleyici destek yapı olan tunika vasküloza lentis tarafından sarılır. Gestasyonun 1. ayından sonra hyaloid arter lensin arka yüzündeki anastomozlarla lense ufak kapillerler uzatır. Posterior vasküler kapsülün dalları ekvatora uzanıp koroidal venlerle anastomoz yaparak tunika vasküloza lentisin kapsülopupiller kısmını, uzun silier arterin dalları kapsülopupiller kısımla birleşip anterior vasküler kapsülü oluşturur (pupiller membran). 9. haftada tamamen oluşmuş olan anterior vasküler kapsül doğumdan hemen önce kaybolur (20). Bazen posterior vasküler kapsülün kalıntısı yetişkinlerde ufak opasite olarak kalır, buna Mittendorf lekesi denir. Anterior vasküler kalıntılar ise pupiller iplikçikler gibi görülür. ZONÜLER LİFLER Gestasyonun 3. ayının sonunda silyer epitelden üretilir. Lens kapsülü gestasyonun 33. gününde oluşumu tamamlanan lens vezikülünü çevreleyerek lenf damarları bulunmayan lensin gestasyonel hayatta ve doğum sonrasında retiküloendotelial sistem tarafından tanınmasını önler. Böylelikle immün sistem lens proteinlerini yabancı olarak algılar (20). 5. KATARAKT Katarakt terimi şelale ya da demir parmaklık anlamına gelen Latince cataracta ve Yunanca katarraktes kelimelerinden türemiştir. Katarakt ister küçük ve lokal bir opasite olsun,

20 isterse lensi tamamen kesif hale getirsin lensin herhangi bir opasitesine verilen isimdir (1). Etiyolojide heredite, travma, inflamasyon, metabolik bozukluklar ve beslenme bozuklukları, radyasyon ya da senil değişiklikler rol oynayabilir. Deneysel kataraktlarda en erken elektron mikroskopik değişiklik, epitelyal ve genç yüzeyel kortikal hücrelerin vakuolizasyonudur. Başlangıçta lens liflerinin şişmesiyle su içeriğinde artış olur ve katarakt matür hale gelinceye kadar su içeriği azalır. Katarakt gelişimi esnasında muhtemelen hücre membranındaki iyon pompasının bozulması sonucu potasyum kaybı olur. Kataraktta kalsiyum içeriği artar, oksijen tüketimi ve askorbik asit miktarı azalır, glutatyon miktarı sıfıra düşer. Katarakt gelişimi sonucunda, özellikle çözünebilir protein miktarında azalma olur ve buna albüminoidlerdeki artış eşlik eder. Bu mekanizmanın en iyi örneği nükleer sklerotik katarakttır (24). Katarakt daha çok üçüncü on yılda başlayıp ilerleme gösterir. Sonuçta görme önemli derecede azalır. Kataraktlar nükleer, kortikal ve subkapsüler olmak üzere üç grupta incelenebilir. SENİL KATARAKTLAR En sık görülen katarakt tipi olarak dünya çapında önde gelen bir sağlık problemidir. Gelişmekte olan ülkelerde, yetersiz cerrahi olanaklarla birlikte artan katarakt hastası sayısı, tüm körlüklerin yarısına yaklaşmaktadır. Bu problemin büyüklüğü dünya çapında yaşlı insan popülasyonunun yükselmesi ile birlikte artış göstermektedir (25). Sadece Hindistan da her sene 3,8 milyon insan katarakt nedeni ile körleşmektedir (26). Afrika da ise yaklaşık olarak her sene 2 milyon insan katarakt nedeni ile körleşmektedir (27). Yapılan istatistiksel çalışmalarda katarakta bağlı oluşan körlük miktarı 2025 yılında tahmini olarak 40 milyona ulaşacaktır (20). Nükleer Kataraktlar: Yaşla birlikte lens nükleusunun sklerozu, sertleşmesi ve renginin koyulaşması söz konusudur. Nükleer kataraktlar lensteki fizyolojik sklerotik değişikliklerin bir sonucudur. Normal yaşlılarda lenste oluşan fizyolojik değişikliklere rağmen görme keskinliği 20/20 seviyelerindedir (28). Nükleer kataraktta lensin yoğunluğu ve kırma indeksi artar, psödomiyopi gelişir. Başlangıç evrelerde konkav camlarla düzeltilebilen görme keskinliği, sklerotik değişikliklerin artması ile giderek azalır. Bu sklerotik değişim çok yavaş olur, 5-10 seneyi bulabilir. Bazı hastalar özellikle uzaktaki cisimlerde optik distorsiyondan şikâyetçi olurlar. Özellikle yüksek aksial myoplarda uzak görme keskinliği psödomyopiye bağlı olarak kısa süre iyi kalabilir. Nükleer katarakta bağlı değişiklikler en iyi yarıklı lamba biomikroskopisinde, dar ışık-direk aydınlatma ile izlenir. Biyomikroskopik olarak kesit alındığında diffüz lens opasitesinin sadece lens nükleusunu tuttuğu gözlenir. Ancak takip eden dönemde biyomikroskopik muayene ile nükleustaki bu yavaş değişim fark edilmez. Çok başlangıç dönemde ve santral nükleustaki küçük opasitelerde

21 monooküler diplopi şikâyeti ve ileri dönemlerde renk tonu ayrımlarında güçlük gözlenebilir. Skleroz bazen sadece fötal nükleustadır. Bu nedenle birbirinden koyu bir alanda ayrılmış iki nükleus gözlenir. Bu tip nükleer katarakt iki fokuslu lens olarak adlandırılabilir. Nükleer kataraktlar lens yapısal proteinlerinin fizyokimyasal değişikliklere uğraması ile ilişkilidir (a, b, c kristalin). Oksidasyon, nonenzimatik glikozilasyon, proteolizis, deamidasyon, fosforilasyon ve karbamilasyona bağlı olarak yüksek molekül ağırlıklı proteinlerin (1,000 nm) formasyonu ve agregasyonu gözlemlenir. Bu yüksek molekül ağırlıklı proteinlerin ara yüzde agregasyonu ışığın geçişine engel olur ve nükleer katarakttaki ışık saçılmasına (scattering) neden olur. Nükleer lens proteinlerinin kimyasal modifikasyonu lens renginin önce sarıya daha sonra kahverengiye ilerlemiş vakalarda da siyaha dönüşmesine (katarakta nigra) neden olur (29). A (alfa) kristalin proteininin bir moleküler şaperon olarak agregasyonu önleyerek katarakt gelişimini önlediği düşünülmektedir (30). Yakın zamanda yapılan çalışmalar faz seperasyon inhibitörlerinin nükleusun şeffaflığını korumasında görev aldıklarını düşündürmektedir. Bu inhibitörlerin kaybının nükleer katarakt formasyonuna neden olabileceği düşünülmektedir (31). Kortikal kataraktlar: 3 ana katarakt tipinden en yaygın olanıdır (32). Kortikal tabaka erişkin bir insanda ön ve arka yüzde toplam 2 mm lik bir kalınlığa sahiptir. Kortikal tabaka metabolik olarak aktiftir. Nükleusa göre daha az kompakttır. Bu sebeple galaktozemi ve diabette elektrolit dengesizliğine bağlı aşırı hidrasyona daha yatkındır ve lensin hidrasyonu artar (33,34). Lens sıvıyı hümör aközden absorbe eder. Bu lens protein moleküllerinde ve aminoasit komponentlerindeki yıkıma veya lens kapsülündeki permeabilite atımına bağlı olarak ortaya çıkar. Erken bulgular lenste vakuollerin izlenmesi ya da lens liflerindeki ayrılmadır. Biyomikroskopik olarak ileri dönemlerde periferik kama şeklinde opasiteler ve lens içinde lameller ayrılmalar dikkati çeker. Yarıklar pupilla alanına geldiğinde fokal aydınlatma ile beyaz gri renkli radial opasiteler izlenir. Sonuçta korteks bulanıklaşır, takiben proteinler koagüle olur ve opasiteler şekillenir. Böylelikle değişik kortikal katarakt tipleri ortaya çıkar. Kortikal opasiteler lensin alt yarısında, özellikle de nazal kadranda, daha erken ortaya çıkarlar. Bunun kesin nedeni tam olarak bilinmemektedir. Fakat güneş ışığındaki UV (ultraviyole) ışınların gözün supraorbital yapıları tarafından korunan lensin üst yarısına ulaşamayışı neticesinde özellikle alt kadranda ortaya çıktığı düşünülmektedir (35). Neticede bu opasiteler diğer kadranlarda periferde ortaya çıkarlar. Bu tip kataraktta santral lens geç tutulduğundan hastalar uzak görmelerinin iyi olduğunu söylerler. Kortikal kataraktlar en iyi retroilluminasyon ile gözlemlenirler. Arka Subkapsüler Kataraktlar: Diğerlerine göre daha nadir görülür (36,37). Sıklıkla diğer tiplerle beraberdir. Retroiluminasyonla kolaylıkla görülebilir. Sıklıkla lokalizasyon santraldedir.

22 Fundoskopiyi engelleyebilir. Erken evrelerde glare ve yakına bakarken odaklanma zorluğu gibi semptomlardan hasta şikâyetçi olur (38). Akomodasyon sırasında myosisten dolayı santralde lokalize olan arka subkapsuler katarakt, üzerinden geçen ışığın saçılmasına ve makula üzerine fokuslanan görüntünün engellenmesine neden olur. Bu nedenle yakın görme daha çok bozulur. Bu katarakt direk illuminasyonla dar ve geniş ışık altında kolayca görülebilir ve karakteristik olarak granüler tarzda (gravel-like) posterior kapsülün hemen yüzeyinde görülür. Bu teknikte uzun süre tutulan ışıktan dolayı hasta glareden ötürü rahatsız olur. Bu nedenle retroiluminasyonla kolayca opasitenin sınırları açığa çıkarılabilir ve opasiteler gölge şeklinde veya posterior kapsülün santralinde ada şeklinde görülür (39). Erken evrelerde toz benzeri olan bu katarakt direkt iluminasyonla görülemez ayrıca retroiluminasyonla da zorlukla görülebilir. Katarakt ilerledikçe bu toz benzeri yapılar ilerleyerek gölge yaparlar ve retroilluminasyonla kolaylıkla görünür hale gelirler ve ileri evrede kalsifiye plak haline gelirler. Bu plak sıkı yapışıklığı nedeniyle cerrahi esnasında vakum yaparken arka kapsülün rüptüre olmasına neden olabilir. Sıklıkla cerrahiden sonra kalan küçük kalıntılar kendiliğinden absorbe olup vizyonu engellemezler, aksi takdirde Nd:YAG (Neodyum Yitriyum-Aluminyum-Garnet) laser yapılır. ASKK (arka subkapsüler katarakt) ın posterior kapsül ve korteks arasındaki potansiyel boşluğa hücresel debris birikmesi veya kapsül epitelyum hücrelerinin migrasyonundan ötürü oluştuğu düşünülür (40). ASKK ın radyasyon ve steroid alımı sonucu oluşabileceği gibi, diabet, yüksek myopi, retinal degenerasyonlar (retinitis pigmentosa) sonucu da oluşabilir ve gyrate atrofiyle beraber görülebilir (41-43). Mix Katarakt: Genellikle katarakt tek tip olarak başlar ve en sonunda dejeneratif hadisenin ilerlemesiyle mix hale gelir. Bu nedenle mix katarakt varsa katarakt ilerlemiş durumdadır ve hastalarda görme azlığı daha fazla olup yakın zamanda cerrahiye ihtiyaç vardır. Presenil Katarakt: Bu katarakt 55 yaşının altında görülüp sıklıkla arka subkapsüler olmakla birlikte nükleer veya kortikal de olabilir. Arka katarakt hızlı ilerleyip bir yıl içinde tamamıyla arka kapsülü örter. Ek olarak lens epitelyum hücrelerinde göze çarpan değişimin ardından ödem ve en sonunda dekompansasyon meydanda gelir. Bazen nükleus tutulmasa da en sonunda opaklaşır. Lens korteksi başlangıçta tutulmayabilir fakat en sonunda spoke opasiteler gelişir ve hızla ilerler. Bu kataraktın sebebi bilinmemektedir. Fakat bazı çalışmalar galaktoz metabolizmasındaki metabolik bir enzimin eksikliğinin sebep olabileceğini ileri sürmektedir. Bu enzimin aldoz redüktaz olduğu ve galaktiol denen maddenin lenste birikip kronik bir osmotik strese sebep olduğunu ileri sürmüşlerdir (44). Bu hastaların cerrahisi iyi yapılmalıdır (45). Diğer Yaşla ilişkili az rastlanılan katarakt türleri

23 Kapsüler (polar) katarakt: Yaşa bağlı lens kapsülünde lokalize opasite gelişmesidir. Ayrıca bu katarakta persistan pupiler membran, epikapsüler stars, üveitle birlikte posteiror sineşi, travma, ilaçlar, radyasyon sebep olabilir. Kapsüler kalınlaşma heat (glassblowers) kataraktta görülebilir ve hem Miller Sendromu ve hem de Lowe Sendromu nda görülebilir (46). Polar katarakt anterior veya posterior kapsülde görülebilir. Sıklıkla konjenital olmasına rağmen travmaya sekonder de oluşabilir. Polar katarakt sıklıkla opaktır, lokalizedir ve ilerlemez. Stabil olması nedeniyle görme yeterli sevide olabilir ve konservatif tedavi (pupil dilatasyonu, güneş gözlüğü, optikal refraksiyon) yeterli olabilir. Ön subkapsüler katarakt: Arka subkapsüler kataraktın aksine ön subkapsüler katarakt ön lens epitelinin tüm tabakalarında oluşabilir ve anormal lens kapsülü katılaşmasına sebep olur. Arka subkapsüler kataraktla beraber görülebilir ve sıklıkla lokal travma, radyasyon, üveit, ilaçlar sebep olabilir. Retrodots: Sıklıkla derin korteks ve perinükleer bölgeye yerleşen ışığı geçiren yuvarlak opasitelerdir. Sıklıkla kalsiyum oksalat içerirler (46). Genellikle mix katarakt oluşuncaya kadar görme iyidir. İlerlemiş katarakt: Sıklıkla mix kataraktın ilerlemesi sonucu matür katarakt oluşur. Bu katarakt korteks ve nükleusun opaklaşması sonucu retina reflesinin alınamamasına sebep olur. Bu evrede lens beyazdır ve bu nedenle kataraktın tarihte şelale (waterfall) olarak adlandırılmasına sebep olmuştur (47). İlerleyen evrelerde korteksin likefiye olmasıyla, kahverengi (brown) nükleus yerçekiminin etkisiyle aşağıya yerleşir ve Morgagnian katarakt olarak adlandırılır. Eğer lens şişerse Entümesan katarakt olarak adlandırılır. Kortikal sıvının biraz kaçması sonucu lens gümüşümsü beyaz ve kuru bir hal alır ve Hipermatür (hipermür) katarakt olarak adlandırılır. 6. KATARAKT CERRAHİSİNİN TARİHÇESİ VE TİPLERİ TARİHÇE Halen tıbbi tedavisi araştırma konusu olan kataraktın cerrahi tedavisinin 3000 yıllık bir tarihi vardır. M.Ö yıllarında Mısırlılar patolojiyi tanımış ve tedavi amacıyla farklı metotlar uygulamışlardır. Daha sonraları M.Ö. 800 yılında Hintli Susruta Circa' nın sivri bir şişle ön

24 kamaraya girerek bulanık lensi vitreus içine attığı bilinmektedir. İbni Sina da bu yöntemi uygulamıştır (48). Lensin tam olarak anatomik yerini tespit etmek 1600' lerde mümkün olmuştur. 1752' de Fransa' da Jacques Daviel gözün alt yarısında limbustan yaptığı insizyonla, ön kamaraya girerek lensi göz dışına çıkarmıştır. 1773' te Sharp intrakapsüler tekniği uygulamış, 1865' te de Von Graffe ilk kez üst limbustan yaklaşmış ve iridektomiyi geliştirmiştir. 1867' de Williams ilk kez korneal sütür kullanmıştır. 1902' de de Barraquer ilk kez lensi vakumla çıkarmıştır. Göz içine lens yerleştirme fikri ilk olarak M.Ö. 2. yüzyıla dayanırsa da, I. Dünya Savaşı sırasında İngiliz savaş pilotlarında travma sonrası göze giren pleksiglass maddesinin herhangi bir reaksiyon vermediği gözlenmiş ve aynı maddeden yapılmış göz içi lensler tasarlanmıştır. 1949' da Harold Ridley afak bir gözde pupillanın arkasına akrilik bir lens yerleştirerek oftalmolojide bir çığır açmıştır (49,50). 1954' te Stropelli ön kamara lensini denemiştir. Klasik optiği PMMA (polimetilmetakrilat), haptikleri polipropilen J bacaklı lensler Shering, Kratz-Sinskey ve Simcoe lensleridir. Kratz lupları 10 öne açılandırmıştır. İlk arka kamara lensi 1975' te Pearce tarafından implante edilmiştir. Tek parça PMMA lenslerin kullanımı, enflamasyon hücrelerinin yapışmasının önlenmesi, uzun bacakları ve iyi plastik yapısıyla mükemmel bir santralizasyon sağlamıştır. Gelişen PMMA lensler arka kapsülü germekte, görsel distorsiyonları azaltmakta, bikonveksitesi sayesinde arka kapsül keşifleşme riskini azaltmaktadır. Günümüzde ise uzağı ve yakını net gösterebilen göz içi lensleri tasarlanmaktadır. KATARAKT CERRAHİSİNİN TİPLERİ İntrakapsüler Katarakt Ekstraksiyonu İntrakapsüler katarakt ekstarksiyonu ameliyatında, lens materyali lens kapsül bütünlüğü bozulmadan forseps veya kriyo yardımı ile dışa alınır. Zonül desteğine sahip olmayan lenslerde tercih edilir. Ekstrakapsüler Katarakt Ekstraksiyonu Ekstrakapsüler katarakt ekstraksiyonu iki şekilde yapılabilir. Birinci yöntem nükleusu doğurtmaktır. İkinci yöntem ise fakoemülsifikasyon yöntemidir. Ekstrakapsüler cerrahi

25 intrakapsüler cerrahiye göre daha küçük kesiden uygulanır, dolayısıyla kornea endoteli için daha az travmatiktir. Arka kapsülün yerinde bırakılması göz anatomisine uygun göz içi lensi yerleştirmeyi mümkün kılar. Cerrahi teknikte mid-limbal 9-10 mm lik kesi hazırlanır. Ön kapsül canopener veya kapsüloreksis tekniklerinden biriyle açılır (51,52). Nükleus dışarı çıkartılır veya kapsül içinde küçük parçalara bölünüp dışarı alınabilir. Korteks materyali irrigasyon aspirasyonla temizlenir. GİL kapsül içine veya sulkusa yerleştirilir. Kesi 10/0 polyamid veya 8/0 ipek sütürle tek tek veya kontinü kapatılır (53). Fakoemülsifikasyon Küçük bir kesiden yapılan ekstrakapsüler cerrahidir. Bu yöntemde lens nükleusu ultrasonik enerji ile parçalanarak aspire edilir. Bu yöntemde yara iyileşmesi ve buna bağlı görsel kazanım daha hızlıdır. Cerrahi teknikte skleral, limbal veya korneal kesiler yapılarak ön kamaraya girilir. Ön kamaraya viskoelastik verildikten sonra kapsüloreksis yapılır. Daha sonrasında korteksle kapsül arası bağları gevşetmek amacıyla hidrodisseksiyon yapılır. Hidrodisseksiyon için ön kapsül hafifçe yukarı kaldırıldıktan sonra sıvı yavaş yavaş lens periferine yönlendirilir. Sıvı dalgasının kırmızı refle alanında nükleusun arkasına dolaştığı görülür. Bazı durumlarda da korteksle epinükleus ve nükleus tabakaları, sıvı nükleus içerisine enjekte edilerek ayrıştırılır. Bu işlem ise hidrodelineasyon olarak bilinir. Bu işlemler sırasında dengelenmiş tuz solüsyonları tercih edilir (54). Çeşitli fakoemülsifikasyon teknikleri ile nükleus ve korteks temizlendikten sonra korteks bakiyeleri irrigasyon aspirasyon yardımı ile temizlenir. Kesi genişletilerek viskoelastik madde yardımı ile göz içi lensi yerleştirildikten sonra viskoelastik madde aspire edilir. Kesi yeri genellikle sütür konulmadan kendiliğinden kapanabilmektedir. 7. AKOMODASYON Akomodasyon, yüksek rezolüsyonlu fovea üzerine odaklanan bir görüntüyü elde etmek ve devamlılığını sağlamak için, gözde yaşanan lens temelli refraktif değişimlerin tamamıdır. Odaklanmış bir obje görüntüsünün elde edilmesi ile sonuçlanan akomodasyon; duyusal, motor, nörolojik, anatomik, biyomekanik ve algısal komponentleri bulunan karmaşık bir olaylar dizisidir. Odaklanmamış bir obje görüntüsünün algılanması, silyer cisme nöromotor bir uyarının gitmesi ile lensin deformasyonuna ve gözün refraktif gücünün değişmesine neden olur, bu değişim optik kalitenin artması ve retinal görüntünün netleşmesini sağlar. Akomodasyon için afferent yol optik sinir, optik traktus, korpus geniculatum laterale, optik

26 radyasyonlar ve oksipital kortekstir. Efferent yol ise optikomezansefalik yol, Eddinger-Westphall çekirdeği, okülomotor sinir içindeki parasempatik lifler, silyer gangliyon, kısa silyer sinirler ve silyer cisimdeki silyer kaslardır. Akomodasyonda refleks değişikliklere yol açan optik stimulusun doğası yıllardan beri tartışılan bir konudur. Genel yaklaşım akomodasyonun, retina üzerine düşen görüntünün kontrastının en yüksek, en iyi seviyelere gelmesini sağlayan bir feed back sistemi olduğu yönündedir. Kontrast, hem yetersiz akomodasyon hem de fazla akomodasyon durumunda azalır. Bulanık retinal görüntüden gelecek feed back akomodasyon prosesinin gerçekleşmesi için gereklidir. Ancak yapılan son çalışmalarda görüntü bulanıklığı olmasa da akomodasyonun gerçekleşebileceği yönündedir. Bunların dışında kromatik aberasyonun akomodasyonu uyarmada rolü olduğu görüşü de vardır. Retinal görüntünün uzun, orta, kısa dalga boyuna sahip komponentlerinin kontrast düzeyleri birbirinden farklıdır. Örneğin kırmızı, yeşil ve mavi renklerin kontrast düzeyleri giderek azalmaktadır. Göz maksimum akomodasyon durumunda iken, retina üzerine düşen uzaydaki nokta, gözün yakın noktası olarak tanımlanır. Dinlenme durumundan maksimum akomodasyon durumuna geçerken yapılan akomodasyon miktarı akomodasyon amplitüdünü tanımlar. Akomodasyon amplitidü, gözün uzak noktasına odaklanmış konumdan, yakın noktasına odaklanmış konuma geçerken yaptığı akomodasyon miktarı olarak da tanımlanabilir. Gözün uzak noktası ile yakın noktası arasındaki mesafe akomodasyon menzilidir. Tablo 1: Belirtilen akomodasyon amplitüdüne karşılık gelen yakın nokta (55) Yaş(yıl) Akomodasyon Amplitüdü (D) Emetroplar için Yakın Nokta (cm) Belirtilen akomodasyon amplitüne karşılık gelen akomodasyon menzili gözün refraktif

27 durumu ile ilişkilidir. Yani emetrop, hipermetrop veya miyop gözlerin akomodasyon amplitüdü aynı olsa da akomodasyon menzilleri farklıdır (55,56). Scheiner, göze yaklaştırılan bir objenin çift görülmeye başlandığı ilk noktayı akomodasyonun yakın noktası olarak tanımlamış, bu yolla akomodasyonu ölçme yoluna gitmiştir. Obje akomodasyonun yakın noktasında iken yapılan akomodasyon miktarı maksimumdur. Çocukluktan 75 yaşına kadar akomodasyon amplitüdünde progresif bir azalma yaşanır. Akomodasyon amplitüdü azaldıkça gözün yakın noktası uzaklaşır (56). AKOMODASYON AMPLİTÜDÜ ÖLÇÜM METODLARI Akomodasyonu psödoakomodasyondan ayırmak için objektif veya subjektif yöntemler ile akomodasyon amplitüdü ölçülebilir. Objektif metodlar, refraktometre, otorefraktometre veya videorefraktometre gibi bir cihaz gerektirir, gözün optik gücü ve refraktif durumu ölçülür. Gözün önüne bir obje yavaşça yaklaştırılırken akomodasyon yapan gözün optik gücündeki değişim ve miyopiye kayan refraktif durumu cihaz tarafından objektif olarak ölçülür. Akomodasyon yeteneği olmayan bir presbiyop bir hastaya bu ölçüm yapıldığında cihaz gözün optik gücünde veya refraktif durumunda herhangi bir değişim kaydetmez. Videorefraktometre ile akomodasyon miktarı, 5 m uzağa ve 35 cm yakına fiske olan gözün Optix Power Refractor cihazı ile refraksiyon ve pupilla çapının ölçülmesi yoluyla dinamik olarak belirlenir (57). Akomodasyonun subjektif yöntem ile ölçümü, uzak için düzeltme yapıldıktan sonra göze yaklaştırılan bir yazının bulanık görüldüğü mesafenin değerlendirilmesi ile gerçekleştirilir. Push up test olarak adlandırılan ve akomodatif amplitüd ölçümünde en yaygın kullanılan metot olan bu yöntemde, hasta gözüne yaklaştırılan yazının bulanıklığını subjektif olarak yorumlar. Ancak bu test gözün optik gücünü değerlendirmediğinden akomodasyonu psödoakomodasyondan ayıramaz. Defocusing; hasta uzağa (5 m) bakarken, uzak tashihin üzerine görme keskinliği 0,4 seviyesine düşürülünceye kadar 0,5 D aralıklarla miyopik camlar eklenerek saptanır. Görme keskinliğini 0,4 seviyesine düşüren eksi cam ile hastanın uzak tashih için taktığı düzeltme arasındaki fark akomodasyon amplitüdünü verir. Silyer kasın kasılması ile birlikte meydana gelen değişikliklerin belirlenmesi yoluyla akomodasyonun saptanabilir. Ultrason biyomikroskobu, partial koherans interferometre, yüksek rezolüsyonlu MRG (manyetik rezonans görüntüleme), Scheimpflug fotoğrafları ve OCT (optik koherans tomografi) akomodasyon ölçümünde kullanılabilir (57). PSÖDOAKOMODASYON Psödoakomodasyon, gözün optik gücünde değişiklik olmadan, fokus derinliğinin artmasına

28 bağlı olarak fonksiyonel yakın görmede iyileşmedir. Fokus derinliği, göz bir objeye odaklanmışken, bu objenin etrafındaki net görülen mesafe olarak tanımlanır ve pupilla çapı ile yakından ilişkilidir. Fokus derinliğinde artma; kurala aykırı astigmatizma, sferik aberasyon ve yüksek sıralı aberasyon gibi bazı oküler aberasyonlar sonucu olabilir (57). Pupilla çapının küçülmesi akomodasyona eşlik eden bir olaydır, aynı zamanda fokus derinliğinin artmasına neden olur. Pupilla çapının küçülmesine bağlı olarak, lensten geçip retina üzerine odaklanan ışık demetinin çapının küçülmesi fokus derinliğinin artmasına yol açar. Pupilla çapının küçük olması retinadaki bulanıklık halkasının çapının küçülmesi ve görüntü fokusunun değişmediği mesafenin artmasını sağlar. Fokus derinliğinin artması, retinal görüntü fokusu değişmeden görülebilen obje mesafesini arttırır ve akomodasyondan farklı bir olaydır. Multifokal kontakt lensler ve multifokal GİL leri akomodasyon yapılmadan fonksiyonel yakın görmenin artmasını sağlar. Bazı monofokal lens implantasyonu uygulanmış psödofakik hastalarda psödoakomodasyon yoluyla yakın görmede iyileşme elde edilebilir. 8. PRESBİYOPİ Presbiyopi, Yunanca yaşlı göz anlamına gelir ve yaşla birlikte gözün akomodasyon yeteneğini kaybetmesi sonucunda oluşur. Presbiyopi dünyada en sık görülen göz problemidir (58). Yaşla birlikte akomodasyon amplitüdünün azalması durumu, hastanın rahat okuyabildiği mesafeyi etkilediği zaman presbiyopi varlığından bahsedilir. Emetrop bir bireyde 45 yaşında iken akomodasyon amplitüdünün 3,5 diyoptri olduğu durumda presbiyopinin başladığı kabul edilir. Bu bireyin akomodasyon yakın noktası 28,5 cm dir. Bu kişi 55 yaşına geldiğinde akomodasyon amplitüdü 1,75 diyoptriye düşecek, yakın nokta ise 57 cm olacak, 75 yaşına geldiğinde akomodasyon amplitüdü sıfır diyoptri, yakın noktası ise sonsuz olacaktır. Presbiyopiye yol açan faktörler iki grupta sınıflandırılabilir; bunlar fiziksel ve fizyolojik faktörlerdir. Lens kapsülünün elastisitesinde ve nükleusun plastisitesinde azalma ile sonuçlanan kristalin lensteki skleroz ve sertleşme fiziksel faktörlerin temelini oluşturur. Silyer kasların inervasyonu ve kasılma yeteneğinin azalması presbiyopiye yol açan fizyolojik faktörlerdir. Silyer cisimde yaşanan sklerozun, silyer kasın fonksiyonlarını bozduğu ve lensin şekil değiştirmesi için koşulların oluşamadığı söylenmektedir. Presbiyopinin patofizyolojisinde fiziksel faktörlerin ön planda olduğu kabul edilirse, kristalin lensin insanın biyolojik saati olduğu söylenebilir. Silyer kas fonksiyonundaki azalma, kırklı yaşların ortalarında başlar ve yaşında tamamlanır. Yaş ile birlikte; silyer kas kitlesinde azalma olduğu MR ile belirlenmiş, iridektomize maymunlarda silyer kas hareketliliğinin azaldığı goniovideoskopi ile izlenmiş, silyer kas liflerinin yerini bağ dokusunun aldığı histolojik olarak gösterilmiştir (59). İnsan gözü yaşlanırken lensin ön ve arka yüzünün kurvatürü artar, lens kalınlaşır ve lens ön