MUKORMİKOZ (ZİGOMİKOZ) Dr.Halis Akalın Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD

Transkript

1 MUKORMİKOZ (ZİGOMİKOZ) Dr.Halis Akalın Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD

2 Mukormikoz Zygomycetes sınıfının üyeleri küf mantarları tarafından oluşturulan birçok farklı enfeksiyon tablosu Hastalık etkeni olanlar Mucorales ve Entomophthorales takımında yer alır Mucorales takımında 6 aile mevcut

3 Mukormikoz Mucoraceae/Absidiaceae ailesi Absidia cinsi Apophysomyces cinsi Mucor cinsi Rhizomucor cinsi Rhizopus cinsi

4 Mukormikoz Rhizopus cinsi(olguların yaklaşık yarısında etken) Rhizopus arrhizus(rhizopus oryzae) Rhizopus azygosporus Rhizopus rhizopodiformis Rhizopus stolonifer Rhizopus schipperae Rhizopus microsporus var. microsporus Rhizopus microsporus var. oligosporus Rhizopus microsporus var. rhizopodiformis

5 Epidemiyoloji-Patogenez Zygomycetes sınıfı küf mantarları yaygın Toprak, çürümüş bitki ve organik materyal İnsana solunum, sindirim ve deri yolu ile bulaşır Damar invazyonu sonucu oluşturduğu trombüsler distalde nekroz ve infarkt oluşturur MSS ne komşuluk, kan ve sinirler yolu ile ulaşır Chayakulkeeree M. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2006 Restrepo MI. Clin Pulm Med 2004 Sundaram C. Mycoses 2005

6 Rino-Orbito-Serebral Sendrom 1.safha: Sinüs mukozasının tutulumu 2.safha: Orbital tutulum 3.safha: Serebral tutulum -Superior orbital fissür-kavernöz sinüs -Superior orbital fissür-internal karotis arter -Cribriform-anterior kraniyal fossa, frontal lob Sharma RR. J Clin Neuroscience 2001

7 Epidemiyoloji Mukormikoz nadir görülür ABD de 1.7/ Son 10 yılda HSCT ve hematolojik maligniteli hastalarda mukormikoz artışı Pfaller MA. Clin Infect Dis 2006

8 Epidemiyoloji 1885 yılından bu yana 929 olgu Ortalama yaş 38.8 %65 erkek Altta yatan hastalık yok(%19) Altta yatan hastalık -DM %36 -Hematolojik malignite %17 -SOT %7 -Deferoksamin tedavisi %6 -IV ilaç %5 -HSCT %5 Roden MM. Clin Infect Dis 2005

9 Figure 3. Percentages of zygomycosis cases documented by culture since the 1940s, by decade

10 Figure 1. Incidences of zygomycosis over 6 decades ( ), by host population

11 Epidemiyoloji Enfeksiyon dağılımı -Sinüs tutulumu %39 -Pulmoner %24 -Kutanöz %19 -Serebral %9 -GİS %7 -Dissemine %3 Roden MM. Clin Infect Dis 2005

12 Figure 2. Patterns of zygomycosis, by host population

13 Epidemiyoloji 465 olguda kültür pozitif Rhizopus(Rhizopus oryzae) Entomophthorales(%7.2) Yalnız cerrahi tedavi ile yaşam oranı %57 Cerrahi + Antifungal tedavi ile yaşam oranı %70 Mortalite %54(504/929) Roden MM. Clin Infect Dis 2005

14 Avrupa da Mukormikoz (Ekim), 17 Avrupa Ülkesi 129 olgu, Yaş ort. 50, %58 erkek Hematolojik malignite %46, HSCT %7, DM %12 Pulmoner %28, rinoserebral %23, sinüzit %10 Mucor spp.(30 hasta), Rhizopus spp.(21 hasta) Mortalite %50(102 hastaya göre) Skiada A. J Chemother 2007(Suppl 3)

15 Çocuklarda Mukormikoz 157 olgunun retrospektif incelemesi(%64 erkek) Ortanca yaş 5(0-18) Altta yatan hastalıklar -Nötropeni(%18) -Prematüre(%17) -DM(%15) -Ketoasidoz(%10) Klinik-Mortalite -Kutanöz(%27)-%0 -GİS(%21)-%100 -Rinoserebral(%18)-%100 -Pulmoner(%16)-%88 Zaoutis TE. Pediatr Infect Dis J 2007

16 Ülkemizde Durum Ülkemizde 1966 yılından itibaren olgu sunumları mevcut ve 1990 yılından itibaren olgu sunumlarında artış Hilmioğlu S. 3.Ulusal Mantar Hastalıkları ve Klinik Mikoloji Kongresi 2003 Türk Medline, Mukormikoz, 18 yayın -23 olgu -19 olgu rinoserebral, 2 olgu pulmoner -2 olgu hematolojik malignite

17 UÜTF Deneyimi 2004 yılında 3 olgu -DM(2) -Renal Transplant(1) Coşkun H. Türk Otolarengoloji Arşivi , 17 olgu-rinoserebral, Mortalite 6/17-10 olguda hematolojik malignite(mortalite 3/10) -4 olguda DM, 2 olgu Renal Transplantasyon, 1 olgu SLE Kasapoğlu F(yayın aşamasında)

18 Risk Faktörleri Diabetes mellitus Kronik metabolik asidoz Deferoksamin tedavisi Demir yüksekliği İmmünsüpresyon Cilt ve yumuşak doku hasarı İntravenöz ilaç kulanımı Chayakulkeeree M. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2006

19 Risk Faktörleri Zigomikoz(A=27 hasta), IPA(B=54 hasta), fungal enfeksiyonu olmayanlar(c=54 hasta) Grup A-C karşılaştırması -VRC profilaksisi (OR, 10.37; %95 CI ; p=0.001) -DM (OR, 8.39; %95 CI ; p=0.003) -Malnütrisyon (OR, 3.7; %95 CI ; p=0.045) Grup A-B karşılaştırması -VRC profilaksisi (OR, 20.30; %95 CI ; p=0.0001) -Sinüzit (OR, 76.72; %95 CI ; p=0.001) Kontoyiannis DP. J Infect Dis 2005

20 Zigomikoz Zigomikoz olgularındaki artış 10 yıl önce başladı 1990 ların ortalarında AmB lipid formüllerinin kullanıma girmesine rağmen oldu -Aspergillus spp. ye etki artışı-mukormikoz Fırsatçı olmasına karşın niçin daha az? Hava yolu ile bulaşmasına rağmen niçin daha az? Dokuda ve besiyerinde hızlı üremelerine karşın niçin daha az? Rhizopus spp. artışı Kanserli hastalarda sinopulmoner, diğer hastalarda rinoorbito-serebral Chamilos G. Fungal Genetics and Biology 2007

21 Simbiyoz Rhizopus spp. ile bakteri (Burkholderia spp.) simbiyozu Sitozoldeki bakteriler Rhizonin(toksin) üretiyor Hayvan modellerinde Rhizonin üreten Rhizopus spp. daha virülan Hipotez: MDR Gram negatif artışı - Rhizopus spp. enfeksiyonu artışı? Fare modelinde antifungal + kinolon etkili Chamilos G. Fungal Genetics and Biology 2007 Partida-Martinez LP. Applied and Environmental Microbiology 2007 Sugar AM. Antimicrob Agents Chemother 2000

22 Klinik Rinoserebral mukormikoz Pulmoner mukormikoz Kutanöz mukormikoz Gastrointestinal mukormikoz Dissemine mukormikoz Endokardit İzole abseler veya enfeksiyonlar Peritonit Chayakulkeeree M. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2006

23 Pulmoner Mukormikoz Hematolojik maligniteli hastalar 16 pulmoner mukormikoz 29 IPA Bağımsız risk faktörleri -Sinüzit(OR, 25.7) -VRC profilaksisi(or, 7.76) -BT de nodüllerin sayısı( 10)(OR, 19.8) -Plevral efüzyon(or, 5.07) Chamilos G. Clin Infect Dis 2005

24 Pulmoner Mukormikoz arası 87 olgu 49 hastada DM(%56) 28 hastada hematolojik malignite(%28) Semptomlar -Ateş(%64) -Öksürük(%61) -Göğüs ağrısı(%37) -Hemoptizi(%26) Radyoloji -Dağılım: Üst lob tutulumu(%43)-23 hastada sağ üst lob -Görünüm: İnfiltrasyon(%39)-Kavite(%26)-Hava-Hilal(%8) Lee FYW. Arch Intern Med 1999

25 Tanı Klinik şüphe önemli Risk faktörleri olan hastada sinüzit, orbital kitle, anosmi, yüzde duyu kaybı, fasiyal paralizi Akciğer grafisinde kama şeklinde infiltrasyon Yanık veya yara üzerinde siyah renk oluşumu Restrepo MI. Clin Pulm Med 2004

26

27

28

29 EORTC Kriterleri(Mukormikoz) Kanıtlanmış -Histopatoloji veya kültür -Klinik veya radyolojik olarak enfeksiyon Aşçıoğlu S. Clin Infect Dis 2002

30 Histopatolojik ve Mikrobiyolojik İnceleme

31

32 Prof.Dr. B.Ener in izniyle

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44 Tedavi Hızlı tanı Altta yatan hastalığın tedavisi Uygun ve erken cerrahi debritman Antifungal tedavi Spellberg B. Clin Microbiol Rev 2005

45 Antifungal Tedavi Amfoterisin-B Deoksikolat mg/kg/gün Lipozomal Amfoterisin-B(LAB) 5 mg/kg/gün ABLC 5 mg/kg/gün Rinoserebral mukormikoz -LAB yüksek dozlara çıkılabilir Spellberg B. Clin Microbiol Rev 2005

46 Alman Hematoloji-Onkoloji Antifungal Tedavi Klavuzu Amfoterisin B Deoksikolat mg/kg/gün(biii) Başarısızlık/entolerans durumunda AmB- Lipid Böhme A. Ann Hematol 2003

47 ABLC-CLEAR 64 olgu Doz: ortanca 4.82 mg/kg/gün( ) Süre: ortanca 16 gün Altta yatan nedenler DM(18), lökemi(17), SOT(10), HSCT(8) Sinüs(32), Akciğer(22) Klinik yanıt %72 Perfect JR. Clin Infect Dis 2005

48 Posakonazol Kurtarma tedavisi Posakonazol Posakonazol + LAB Sedlacek M. Am J Kidney Dis 2008 Kok J. J Infect 2007 Tobon AM. Clin Infect Dis 2003 Rickerts V. Mycoses 2006

49 Posakonazol 24 mukormikoz(19 hasta primer antifungal tedaviye refrakter, 5 hasta tolere edememiş) Ortalama yaş 46.8(7-74) 19 hasta erkek(%79) 11 hastada rinoserebral(%46) Posakonazol ortalama 292 gün(ortanca 182) verilmiş(8-1004) 19 hastada yanıt alınmış(%79) Greenberg RN. Antimicrob Agents Chemother 2006

50 Kaspofungin Zygomycetes sınıfı mantarlara etkili değildir LAB veya ABLC ile kombinasyon başarılıbaşarısız Turner EK. Infect Dis Clin Pract 2004 Voitl P. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2002

51 Hiperbarik Oksijen Tedavisi(HBO) HBO üremeyi inhibe eder Laktik asidozu düzeltir Fagositozu artırır Anjiyogenezi artırır ve iyileşmeyi hızlandırır Diyabetik hastalarda daha yararlı John BV. Clin Microbiol Infect 2005

52 Sitokinler(GM-CSF, G-CSF, INF-γ) Olgu bazında yararlı sonuçlar Gonzalez CE. Clin Infect Dis 1997 Chayakulkeeree M. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2006 Spellberg B. Clin Microbiol Rev 2005

53 Figure 4. Mortality due to zygomycosis since the 1940s, by decade