Akciğer Rezeksiyonu Olgularında Kombine ve Genel Anestezinin Tiroid Hormonları Üzerine Etkilerinin Karşılaştırılması #

Transkript

1 Akciğer Rezeksiyonu Olgularında Kombine ve Genel Anestezinin Tiroid Hormonları Üzerine Etkilerinin Karşılaştırılması # Ali ALAGÖZ, Hilal GÜNAL SAZAK, Eser ŞAVKILIOĞLU, Uğur GÖKTAŞ Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, ANKARA # Bu çalışma, 40. Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kongresi (1-5 Aralık 2004, Antalya) nde poster olarak sunulmuştur. ÖZET Amaç: Akciğer rezeksiyonu yapılan olgularda kombine anestezi [torakal epidural anestezi (TEA)-genel anestezi kombinasyonu] ile genel anestezinin tiroid hormonları üzerine etkilerini karşılaştırmak. Gereç ve Yöntem: Elektif akciğer rezeksiyonu planlanan olgular hastanemiz etik kurulunun onayıyla çalışmaya alındı. Grup I de (n= 15) TEA-total intravenöz anestezi (TİVA) kombinasyonu; grup 2 de (n= 15) ise TİVA uygulandı. Operasyon odasında elektrokardiyografi, SpO 2 ve invaziv arteryel basınç monitörize edildi. Kombine anestezi grubundaki olgulara torakal 7-8 veya 8-9 aralığından epidural kateter yerleştirilip, kateterden 6-10 ml %0.5 bupivakain uygulandı. Tüm olgularda anestezi indüksiyonunda 3 mg midazolam, 2 µg/kg fentanil, 2 mg/kg propofol, 0.1 mg/kg vekuronyum uygulanıp, çift lümenli tüp yerleştirildi. Anestezi idamesinde 6-7 mg/kg/saat propofol ile fentanil (1 µg/kg) ve vekuronyum (0.03 mg/kg) bolusları kullanıldı. Ek olarak grup 1 deki olgulara epidural yolla 6 ml/saat %0.375 bupivakain verildi. Plazma tiroid hormon düzeyleri [st3, st4 ve tiroid stimülan hormon (TSH)] hastanemiz biyokimya laboratuvarında analiz edildi. Sonuçlar: İki grup arasında plazma TSH ve st 4 düzeylerindeki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (p> 0.05). Plazma st 3 düzeylerinde grup 1 de ekstübasyonun üçüncü dakikasındaki ve postoperatif birinci gündeki düşme diğer gruba göre istatistiksel olarak anlamlıydı (p< 0.05). Yorum: Plazma TSH ve st 4 düzeylerinin kullanılan anestezi yönteminden etkilenmediği kanısındayız. Buna karşın, kombine anestezi grubunda st 3 düzeyinin daha anlamlı bir şekilde düşmesi, TEA nın tiroid fonksiyonlarını etkileyebileceğini düşündürmektedir. ANAHTAR KELİMELER: Torakal epidural anestezi, total intravenöz anestezi, tiroid hormonları Geliş tarihi: 28 Aralık 2006 Düzeltme sonrası kabul tarihi: 16 Mayıs 2007 SUMMARY COMPARISON OF THE EFFECTS OF COMBİNED AND GENERAL ANESTHESİA ON THYROID HORMONES LEVELS IN PULMONARY RESECTION Aim: To compare the effects of combined anesthesia (combination of thoracic epidural and general anesthesia) and general anesthesia on thyroid hormones in cases that underwent pulmonary resection. Material and Methods: The cases that scheduled for elective pulmonary resection were included in this study with the consent of our hospital s ethical committee. In group I (n= 15) the combination of thoracic epidural anesthesia (TEA) and total intravenous anesthesia (TIVA); in group 2 (n= 15) TIVA was administered. In the operation room ECG, SpO 2 and invasive arterial pressure were monitored. After epidural catheter was inserted at the thoracic 7-8 or 8-9 intervertebral spa- 53

2 Alagöz A, Günal Sazak H, Şavkılıoğlu E, Göktaş U. ce, 6-10 ml bupivacaine %0.5 was given epidurally to the cases in the combined anesthesia group. In all of the cases, anesthesia was induced with 3 mg midazolam, 2 µg/kg fentanyl, 2 mg/kg propofol and 0.1 mg/kg vecuronium and double-lumen tube was placed. In the maintanence of anesthesia; 6-7 mg/kg/hour propofol, fentanyl (1 µg/kg) and vecuronium (0.03 mg/kg) were used. Additionally 6 ml/hour bupivacaine 0.375% was given via epidural kateter in group 1. The levels of plasma thyroid hormones (st 3, st 4 ve TSH) were determined in the biochemistry laboratory of our hospital. Results: By means of TSH and st 4 levels the difference between two groups was not statically significant (p> 0.05). In group I decrease in the plasma level of st 3 at third minute of extubation and the day after operation was statically significant compared to group 2 (p< 0.05). Conclusion: In our opinion, the plasma levels of TSH ve st 4 is not affected by the method of anesthesia. On the other hand, because of the significant decrease in the level of st 3 in combined anesthesia group we thought that TEA could have affected thyroid functions. KEY WORDS: Thoracic epidural anesthesia, total intravenous anesthesia, thyroide hormones Received: December 28, 2006 Accepted after revision: May 16, 2007 GİRİŞ Perioperatif ağrı, stres yanıtın ortaya çıkmasındaki en önemli tetikleyici mekanizmadır ve bu durum otonomik sistemi harekete geçirir. Anestezi yöntemleri arasında stres yanıtı en iyi baskılayan ve dolayısıyla en çok araştırılanlar bölgesel yöntemlerdir (1,2). Çalışmalarda genel anestezi ve lomber epidural anestezinin tiroid hormonları üzerindeki etkilerinin benzer olduğu belirtilmektedir. Çalışmamızın amacı; göğüs cerrahisinde rezeksiyon uygulanan olgularda, kombine anestezi [torakal epidural anestezi (TEA), total intravenöz anestezi (TİVA) kombinasyonu] ile TİVA nın tiroid hormonları üzerine olan etkilerini karşılaştırmaktır. GEREÇ ve YÖNTEM Hastanemiz etik kurulu ve olguların onayı alındıktan sonra, elektif akciğer rezeksiyonu planlanmış, yaş ve kg arasında, boyu 150 cm den uzun olan 30 olgu, rastgele 15 kişilik iki gruba ayrıldı. Grup I e TEA TİVA kombinasyonu, grup 2 ye TİVA uygulandı. Premedikasyondan önce tüm olguların sistolik kan basıncı (SKB), diyastolik kan basıncı (DKB) ve kalp atım hızı (KAH) kaydedildi. Premedikasyon için operasyondan yarım saat önce 0.07 mg/kg midazolam ve 0.5 mg atropin intramusküler yolla uygulandı. Periferik damar yolu açılarak %0.9 NaCl ve %6 hidroksi etil nişasta infüzyonuna (7 ml/kg) başlandı. Elektrokardiyografi, invaziv arteryel basınç ve periferik oksijen satürasyonu (SpO 2 ) monitörize edildi. Radial arter 20 G kateter ile kanüle edilerek basınç transdüserine bağlandı. Grup 1 e torakal 7-8 veya torakal 8-9 interspinal aralıktan epidural kateter (18 G, Vycon, Fransa) yerleştirildi. Antisepsi sağlandıktan sonra, 1-2 ml prilokain ile subkütan olarak lokal infiltrasyon anestezisi uygulandı. Oturur pozisyonda asılı damla tekniği ile epidural aralığa girildikten sonra epidural kateter sefale doğru 5 cm ilerletildi. Aspirasyon yapılarak kan veya serebrospinal sıvı gelmediği kontrol edildikten sonra %2 lik 3 ml lidokain verilerek spinal anestezi bulgularının gelişmediğinden emin olununca TEA ya geçildi. TEA için toplam beş segmenti etkilemesi planlanarak ortalama 1.5 ml/segment %0.5 bupivakain uygulandı. Olgunun boy ve yaşına göre (150 cm üzerinde her 5 cm için 0.1 ml/segment arttırılıp, 40 yaşın üzerinde her 10 yıl için 0.1 ml/segment azaltılarak) ortalama 6-10 ml %0.5 bupivakain epidural kateterden puşe edildi (3,4). Yirmi dakika beklendiği halde anestezi düzeyi yeterli olmayanlarda 1-2 ml ilave doz yapıldı. Anestezi indüksiyonunda; iki grupta da 3 mg midazolam, 2 µg/kg fentanil, 2 mg/kg propofol ve 0.1 mg/kg vekuronyum kullanıldı. Olgular Robertshaw tipi çift lümenli endobronşiyal tüp ile entübe edildi. Tüpün yerleşimi tek taraflı hava yolu klemplenmesi, göğüs oskültasyonu ve gerektiğinde fiberoptik bronkoskopi ile doğrulandı. Her iki grupta anestezi idamesinde; 6-7 mg/kg/saat propofol ile fentanil ve vekuronyum bolusları kullanıldı. Grup I deki olgulara, ek olarak epidural kateterden %0.375 bupivakain infüzyonuna (6 ml/saat) başlandı. Olgular %100 O 2 ile, PaCO mmhg olacak şekilde ventile edildi. 54

3 Akciğer Rezeksiyonu Olgularında Kombine ve Genel Anestezinin Tiroid Hormonları Üzerine Etkilerinin Karşılaştırılması Ortalama kan basıncı 60 mmhg nin altında en az bir dakika devam ettiğinde intravenöz (IV) sıvıların hızı artırıldı. KAH 50 atım/dakika nın altında olup, birlikte hipotansiyon da varsa 5 mg IV efedrin yapıldı. Operasyon boyunca yüzeyel anestezi; somatik (göz açma, yutkunma, hareket), otonomik (göz yaşı, terleme), hemodinamik (SKB nın preoperatif değerinin 20 mmhg üzerinde, KAH nin 90 atım/dakika üzerinde olması) bulgular ile kontrol edildi (5). Bu değişikliklerin bir veya birkaçının varlığında her iki grupta da IV 1 µg/kg fentanil uygulandı. Operasyon bitmeden 10 dakika önce propofol ve epiduralden verilen bupivakain infüzyonu sonlandırıldı. Nöromusküler blok 0.02 mg/kg neostigmin ve 0.01 mg/kg atropin ile antagonize edildi. Premedikasyon öncesinde (1. zaman), ekstübasyonun üçüncü dakikasında (2. zaman) ve postoperatif birinci günde (3. zaman) TSH, st 3 ve st 4 düzeylerine bakıldı. Gruplar arası karşılaştırmada Mann-Whitney-U ve Fischer Exact testi; zaman içindeki değişimler için Friedman testi ; zaman içindeki değişimler anlamlı bulunduğunda Wilcoxon eşleştirilmiş iki örnek testi; normal dağılıma uygunluk Shapiro- Wilk testiyle değerlendirildi. p< 0.05 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. SONUÇLAR İki grup arasında demografik özellikler ve operasyon süreleri açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark olmadığı, grupların homojen olduğu tespit edildi (p> 0.05). Olguların yaş, vücut ağırlığı, boy ve operasyon süreleri Tablo 1 de; cinsiyet ve operasyon tipi açısından dağılımı Tablo 2 de gösterilmiştir. Tablo 2. Grupların cinsiyet ve operasyon tipi açısından dağılımı. Grup 1 Grup 2 Sayı % Sayı % Kadın Erkek Pnömonektomi Wedge rezeksiyon Lobektomi İki grup arasında plazma TSH düzeylerindeki fark anlamlı bulunmadı (p> 0.05). Grup içi karşılaştırmada, TSH düzeyleri açısından, grup 1 de ekstübasyonun üçüncü dakikasındaki artma ve grup 2 de postoperatif birinci gündeki artma istatistiksel olarak anlamlı idi (p< 0.05) (Tablo 3). Plazma st 3 düzeylerinin gruplar arası karşılaştırmasında; grup I de ekstübasyonun üçüncü dakikasındaki ve postoperatif birinci gündeki düşme diğer gruba göre anlamlıydı. Grup içi karşılaştırmada, plazma st 3 düzeyinde; grup 1 de ekstübasyonun üçüncü dakikasındaki ve postoperatif birinci gündeki, grup 2 de ise postoperatif birinci gündeki düşme anlamlı bulundu (p< 0.05) (Tablo 4). Gruplar arasında plazma st4 düzeylerindeki fark anlamlı değildi (p> 0.05). st 4 düzeyleri grup içi karşılaştırıldığında; grup I de fark yokken; grup 2 de postoperatif birinci gündeki yükselme istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p< 0.05) (Tablo 5). TARTIŞMA Kontrol edilemeyen stres yanıt postoperatif dönemde hemodinamik, metabolik, immünolojik ve homeostatik bozukluklara neden olur (6). Normalde travmaya karşı gelişen metabolik yanıt, erken dönemde kişinin yaşamının sürdürülmesini amaçlarsa da uzun sürmesi, aminoasitler, yağ asitleri, vitamin ve mine- Tablo 1. Grupların demografik veri ve operasyon süresi yönünden karşılaştırılması (ortalama ± standart sapma). Yaş (yıl) 45 ± ± Vücut ağrılığı (kg) 64.4 ± ± Boy (cm) ± ± Operasyon süresi (dakika) ± ±

4 Alagöz A, Günal Sazak H, Şavkılıoğlu E, Göktaş U. Tablo 3. Zamana göre plazma tiroid stimülan hormon (TSH) düzeyleri (uiu/ml). TSH ± ± TSH ± ± TSH ± ± p< 0.05 Gruplar kendi içerisinde TSH 1 e göre karşılaştırıldığında. Tablo 4. Zamana göre plazma serbest triiyodotironin (st 3 ) düzeyleri (pg/dl). st ± ± st ± 0.32 *# 2.35 ± st ± 0.56 *# 2.04 ± 0.55 # * p< 0.05 Grup 2 ile karşılaştırıldığında. # p< 0.05 Grup içinde st 3 1 e göre karşılaştırıldığında. Tablo 5. Zamana göre plazma serbest tiroksin (st 4 ) düzeyleri (ng/dl). st ± ± st ± ± st ± ± p< 0.05 Gruplar kendi içerisinde st 4 1 e göre karşılaştırıldığında. ralleri tüketerek zararlı sonuçlar verebilir. Epidural anestezi, spinal korddan geçen ve bu yanıttan kısmen sorumlu olan afferent iletimi bloke ederek, adrenokortikal ve sempatik deşarjı, travmanın kaynağına göre tamamen veya kısmen önleyebilir. Bu etki alt karın girişimlerinde daha belirgindir (7). TSH ön hipofizden salınır. Salınımı hipotalamik releasing faktör tarafından kontrol edilir (8). TSH, follikül sitümüle edici hormon ve lüteinizan hormon düzeyleri cerrahi süresince değişiklik göstermez (9). Yapılan bir çalışmada TSH düzeylerinin cilt insizyonundan iki saat sonra artış gösterdiği, ancak bu artışın anlamlı olmadığı belirtilmektedir (10). Bazı çalışmalarda ise, epidural ve genel anestezi uygulamaları arasında TSH düzeylerinde anlamlı bir artış gözlenmemiştir (11,12). Bizim çalışmamızda da kombine ve genel anestezi grupları karşılaştırıldığında plazma TSH düzeylerindeki fark anlamlı bulunmadı. Total ya da st 3 konsantrasyonu cerrahiden sonra azalır ve ilerleyen günlerde preoperatif değerlerine döner (13). Noreng ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada st 3 düzeyinin epidural ve genel anestezi grubunda anlamlı bir şekilde azaldığı gözlenmiştir (12). Rutberg ve arkadaşları da çalışmalarında aynı sonucu bulmuşlardır (11). Bizim çalışmamızda da hem kombine, hem de genel anestezi grubunda st 3 düzeylerinde azalma gözlendi. Gruplar karşılaştırıldığında; st 3 düzeylerinde kombine anestezi grubunda ekstübasyon sonrası ve postoperatif birinci gündeki düşme diğer gruba göre anlamlı idi. Gruplar kendi içlerinde karşılaştırıldığında; kombine anestezi grubunda ekstübasyon sonrası ve postoperatif birinci gündeki, genel anestezi grubunda ise postoperatif birinci gündeki fark anlamlı bulundu. Serbest T 3 ve total T 3 ün tiroid dışı cerrahilerde azalması, reverse T 3 ün artması kabul gören bir durumdur. Tersine total T 4, st 4 ve TSH düzeylerine cerrahinin etkisi konusunda net bir sonuç yoktur (14). Rutberg ve arkadaşları çalışmalarında epidural ve genel anestezi grubunda st 4 düzeyinde anlamlı bir değişikliğin olmadığını bulmuşlardır (11). 56

5 Akciğer Rezeksiyonu Olgularında Kombine ve Genel Anestezinin Tiroid Hormonları Üzerine Etkilerinin Karşılaştırılması Bizim çalışmamızda da plazma st 4 düzeylerinin kombine ve genel anestezi grupları arası karşılaştırmasında anlamlı fark bulunmadı. Brandt ve arkadaşları, lomber epidural lokal anestezi uygulaması ile yaptıkları çalışmada cerrahiye bağlı stresin indüklediği tiroid hormon değişikliğinin afferent nöronal blokajla bağlantısı olmadığını ortaya koymuşlardır (15). Epidural anestezinin tiroid hormonları üzerine etkisi konusundaki çalışmalar lomber epidural anestezi ile sınırlıdır. TEA uyguladığımız grubumuzda st 3 deki azalmanın diğer gruptaki azalmaya göre daha anlamlı olması bu durumun TEA ya bağlı afferent nöronal blokajla bağlantılı olabileceği kanısını uyandırmıştır. Sonuç olarak, plazma TSH ve st 4 düzeylerinin kullanılan anestezi yönteminden birebir etkilenmediğini, buna karşın lomber epidural anesteziden farklı olarak TEA nın st 3 düzeyini etkileyebileceğini düşünüyoruz. Tiroid hormon değişikliklerine TEA nın lomber epidural anesteziden farklı olarak etkisi olup olmadığı konusunda daha geniş çalışmalar yapılması gerektiği kanısındayız. KAYNAKLAR 1. Kehlet H. Surgical stress: The role of pain and analgesia. Br J Anaesth 1989;63: Kayhan Z. Bölgesel (torasik epidural) anestezi ve stres yanıt. TARC Özet Kitabı 2000; Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ, et al. Spinal, epidural and caudal blocks. Clinical anesthesiology 3 th ed. USA: McGraw Hill, 2002; Esener Z. Lokal/bölgesel anestezi yöntemleri. Klinik anestezi. 2. Baskı. Ankara: Logos Yayıncılık, 1997; Rademaker B, Ringers J, Odoom J, et al. Pulmonary functions and stress response after laparoscopic cholecystectomy: Comprasion with subcostal incision and influence of thoracic epidural analgesia. Anesth Analg 1992; 75: Weissman C. The metabolic response to stress: An overviev and update. Review. Anesthesiology 1990;73: Eappen S, Datta S. Pharmacology of lokal anesthetics. Seminars in Anesthesia. Perioperative Medicine and Pain 1998;17: Lyons FM, Meeran K. The physiology of the endocrine system. Int Anesthesiol Clin 1997;35: Desborough JP. The stress response trauma and surgery. Br J Anaesth 2000;85: Rutberg H, Andersberg B, Jorfeldt L, et al. Thyroid hormones, cathecholamine and cortisolconcentrations after abdominal surgery. Acta Chir Scand 1984;150: Rutberg H, Andersberg B, Hakanson E, et al. Influence of extradural blockade on serum thyroid hormone concentrations after surgery. Acta Chir Scand 1985;151: Noreng MF, Jensen P, Tjelden NU. Per- and postoperative changes in the concentration of serum thyrotropin under general anaesthesia, compared to general anaesthesia with epidural analgesia. Acta Anaesthesiol Scand 1987;31: Desborough JP. Physiological responses to surgery and trauma. In: Hemmings HC Jr, Hopkin PM, eds. Foundations of anesthesia. London: Mosby, 1999; Adami HO, Johansson H, Thoren L, et al. Serum levels of TSH, T3, rt3, T4 and T3-resin uptake in surgical trauma. Acta endocrinol 1978;88: Brandt MR, Kehlet H, Skovsted L. Rapid decrease in plasma-triiyodothyronine during surgery and epidural analgesia independent of afferent neurogenic stimuli and of cortisol. Lancet 1976;2: Yazışma Adresi Ali ALAGÖZ Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği Keçiören/ANKARA mdalagoz@gmail.com 57