Genç Hastalarda Kolorektal Kanserlerin Klinik ve Patolojik Özelliklerinin De erlendirilmesi

Transkript

1 ÖZGÜN MAKALE & Hastal klar Dergisi Journal of Diseases of the Colon and Rectum Genç Hastalarda Kolorektal Kanserlerin Klinik ve Patolojik Özelliklerinin De erlendirilmesi The Evaluation of Clinicopathological Characteristics of Colorectal Cancer in Young Patients YAVUZ ÖZDEM R 1, LKER SÜCÜLLÜ 1, AL LKER F L Z 1, ERGÜN YÜCEL 1, BÜLENT KARAGÖZ 2, NA L ERSÖZ 3, SEZA DEM RBAfi 3, MEHMET LEVH AKIN 1 1 GATA Haydarpafla E itim Hastanesi Genel Cerrahi Servisi, Üsküdar stanbul, 2 GATA Haydarpafla E itim Hastanesi T bbi Onkoloji Servisi, Üsküdar, stanbul, 3 GATA Genel Cerrahi Servisi, Etlik, Ankara ÖZET Amaç: Genç hastalarda görülen kolorektal kanserler, genel kolorektal kanser populasyonun %2-8 kadar n olufltururlar. Bu yafl grubunda kolorektal kanserler genellikle daha ileri evrelerde tespit edilirler, musinöz komponent oran daha yüksektir ve daha kötü prognoz gösterirler. Bu çal flmada, kolorektal kanser nedeni ile tedavi edilip takip program na al nan, 30 yafl ve alt ndaki hastalar, klinik ve patolojik özellikleri aç s ndan retrospektif olarak incelendi. Materyal ve Metod: Kolorektal kanser nedeni ile Ocak 1994-May s 2009 tarihleri aras nda opere edilmifl, kolorektal kanser veri taban m zda kay tl, toplam 1179 hasta rektospektif olarak tarand ve hastalar n içinden 30 yafl ve alt nda olan 33 hasta incelemeye al nd. Bu hastalar n yafl, cinsiyeti, flikayetlerinin bafllang ç tarihi, ABSTRACT Purpose: Colorectal cancer (CRC) in young patients have an incidence of 2-8% in all cases. CRC at this group of patients is generally detected at advanced stage, has a high ratio of musinous tumor, and has a worse prognosis. In this study, the clinic and pathologic features of patients aged 30 years or younger and treated for CRC were evaluated retrospectively. Material and Methods: A total of 1179 patients who were treated for CRC between January 1994 and May 2009 and were recorded to our CRC Database, were investigated retrospectively, and inside of this database 33 patients aged 30 years or younger were evaluated. Patients' age, gender, date of the beginning of symptoms, date of the diagnosis, tumor localization, type of operation and pathological characteristics were recorded. Baflvuru Tarihi: , Kabul Tarihi: Dr. lker Sücüllü Gata Haydarpafla E itim Hastanesi Genel Cerrahi Servisi Üsküdar, stanbul-türkiye Tel: , suculluilker@yahoo.com Kolon Rektum Hast Derg 2009;19:

2 Vol. 19, No.4 GENÇ HASTALARDA KOLOREKTAL KANSER 169 tan konma tarihi, tümörün yerleflim yeri, operasyonun tipi ve tümörün patolojik özellikleri kaydedildi. Bulgular: 30 yafl ve alt ndaki hastalar kolorektal kanserli hasta populasyonumuzun %2.7'sini (33 hasta) oluflturmaktayd. Bu hastalar n yafl ortalamas 26.3±3.2 idi ve 31'i (%93.9) erkekti. Sol kolon ve rektum lokalizasyonlu kanser oran %66.7 iken sa kolon lokalizasyonlu kanser oran %27.3'tü. Vakalar n hemen hemen yar s nda (%48.5) patolojik evre, Evre III'tü. Müsinöz tümör oran %51.5, kötü diferansiye tümör oran %48.5 olarak saptand. Radikal cerrahi hastalar n %90.9'una uygulanabildi. fiikayetlerin bafllang ç tarihi ile tan konmas aras nda geçen süre acil flartlarda opere edilen 9 hasta ç kar ld nda 113.7±151 gün olarak tespit edildi. Sonuç: Genç hastalarda görülen kolorektal kanserlerde kötü diferansiye, müsinöz tümör oranlar yüksektir. Hastal n tan s genellikle daha ileri evrelerde konmaktad r ve flikayetlerin bafllamas ile tan konmas aras nda geçen süre uzundur. Results: The ratio of CRC patients aged 30 years or younger was 2.7% (33 patients) of all cases. The median age of these patients was 26.3±3.2 years and 31 of them (93.9%) were male. Distribution of left-side and rectal tumors account for 66.7% whereas right-sided tumors counted for 27.3%. Approximately half of the patients (48.5%) were at stage III. The ratio of mucinous tumor was 51.5% and poorly differentiated tumor was 48.5%. Radical resection was possible in 90.9% of the patients. Excluding the nineemergent cases, delay in diagnosis was determined as days. Conclusion: Poorly differentiated and musinous tumor rates are higher, the tumor is diagnosed at more advanced stage, and time between the beginning of symptoms and diagnosis is prolonged in young patients. Key words: Colorectal cancer, Young patient, Diagnose time. Anahtar kelimeler: Kolorektal kanser, Genç hasta, Tan koyma süresi. Girifl Kolorektal kanserler 2008 y l ABD verilerine göre görülme s kl aç s ndan tüm kanserler içinde üçüncü s rada, kanserden ölüm nedenleri aras nda ise ikinci s rada yer almaktad r. 1 Kolorektal kanser insidans 7. dekatta pik yapmakla birlikte vakalar n %2-8'ini genç hastalar oluflturmaktad r. 2-5 Genç hastalarda kolorektal kanserlerin daha ileri evrelerde tespit edildi ini, musinöz komponentin daha yüksek oranda oldu unu ve daha kötü prognoz gösterdi ini bildiren de iflik çal flmalar mevcuttur. 5,6 Kolorektal kanserlerin genç hastalarda daha kötü karakteristik özellikler göstermesinin nedeni; flikayetlere yeterli önem gösterilmedi i için tan n n gecikmesine 7, tümörün daha agresif seyirli olmas na 8 veya tümörün lokalizasyonuna ba l olarak ileri evrelere kadar asemptomatik olmas na 9 ba l olabilir. Son zamanlarda yap lm fl baz çal flmalarda ise ayn evredeki tümörler karfl laflt r ld nda genel populasyona göre anlaml bir fark olmad gösterilmifltir. 5,10 Bu çal flmada, kolorektal kanser nedeni ile tedavi edilip takip program na al nan, 30 yafl ve alt ndaki hastalar, klinik ve patolojik özellikleri aç s ndan retrospektif olarak incelendi. Materyal ve Metod Kolorektal kanser nedeni ile Ocak May s 2009 tarihleri aras nda opere edilmifl, kolorektal kanser veri taban m zda kay tl, toplam 1179 hasta rektospektif olarak tarand ve hastalar n içinde 30 yafl ve alt nda olan 33 hasta incelemeye al nd. Bu hastalar n yafl, cinsiyeti, flikayetlerinin bafllang ç tarihi, tan konma tarihi, tümörün yerleflim yeri, operasyonun tipi ve tümörün patolojik özellikleri kaydedildi. Tümör yerleflim yeri itibariyle hastalar; rektum, sol kolon (sigmoid kolon, inen kolon, splenik fleksura ve transvers kolonun sol yar s ), sa kolon (transvers kolon sa yar s, hepatik fleksura, ç kan kolon ve çekum) ve senkron tümörler olmak üzere dört grupta incelendi. Bulgular Kolorektal kanser veri taban m za kay tl, Ocak May s 2009 tarihleri aras nda kolorektal kanser nedeniyle ameliyat edilmifl 1179 hastadan 33 (%2.7) tanesi 30 yafl ve alt ndayd. Bu hastalar n yafl ortalamas 26.3±3.2 iken, hastalar n 2 tanesi kad n (%6.1), 31 tanesi erkekti (%93.9). Hastalar n klinik-patolojik parametreleri Tablo 1'de özetlenmifltir.

3 170 ÖZDEM R ve ark. Kolon Rektum Hast Derg, Aral k 2009 Tablo 1. Hastalar n klinik-patolojik parametreleri Yafl (y l) 26.3±3.2 Cinsiyet (%) Kad n 2 (6.1) Erkek 31 (93.9) Tümör Rektum 13 (39.4) lokalizasyonu (%) Sol kolon 9 (27.3) Sa kolon 9 (27.3) Senkron 2 (6.1) Tümör evresi (%) Evre I 4 (12.1) Evre II 5 (15.2) Evre III 16 (48.5) Evre IV 8 (24.2) Tan konma 85.6±139.2 süresi (gün) 113.7±151* Müsinöz tümör (%) 17 (51.5) Tümörün yi diferansiye 3 (9.1) diferansiasyon Orta diferansiye 14 (42.4) derecesi (%) Kötü diferansiye 16 (48.5) Acil cerrahi (%) 9 (27.2) Elektif cerrahi (%) 24 (72.8) Radikal cerrahi (%) 30 (90.9) Palyatif cerrahi (%) 3 (9.1) * Acil flartlarda opere edilen 9 hasta ç kar ld nda gözlenen süre. Tümör lokalizasyonuna göre yap lan de erlendirmede 13 (%39.4) hastada rektum kanseri, 9 (%27.3) hastada sol kolon kanseri, 9 (%27.3) hastada sa kolon kanseri ve 2 (%6.1) hastada senkron tümör mevcuttu. Tümör evresine göre yap lan de erlendirmede Evre I tümör 4 hasta (%12.1), Evre II tümör 5 hasta (%15.2), Evre III tümör 16 hasta (%48.5) ve Evre IV tümör 8 hasta (%24.2) idi. fiikayetlerin bafllang ç tarihi ile tan konmas aras nda geçen süre 85.6±139.2 idi. Ancak bu hastalardan 9 (%27.2) tanesi tümörün neden oldu u komplikasyonlar sebebiyle acil flartlarda opere edilmifl hastalard. Bu hastalar ç kar ld nda ortalama tan süresi 113.7±151 gün idi. Patoloji raporlar incelendi inde 17 hastada (%51.5) müsinöz tümör varl tespit edilmifltir. Diferansiasyon derecesine göre yap lan de erlendirmede 3 hastada (%9.1) iyi derecede diferansiye tümör, 14 hastada (%42.4) orta derecede diferansiye tümör ve 16 hastada (%48.5) kötü derecede diferansiye tümör tespit edildi. Tümöre ba l komplikasyonlar nedeni ile acil operasyon 9 (%27.2) hastada gerekirken, radikal cerrahi uygulanabilme oran %90.9 (30 hasta) idi. Takip süresi ortalama 18.6±12.2 ay, toplam sa kal m oran %69.7 olarak tespit edildi. Tart flma Kolorektal kanserler ileri yafl hastal olmakla beraber %2-8 oran nda genç hastalarda görülebilmektedir. 2-5 Genç hastalarda kolorektal kanserlerin prognozu genel populasyona göre daha kötüdür. O'Connell ve ark. literatürde genç kolorektal kanserli hastalar ile ilgili yay nlanm fl 55 makaleyi derledikleri çal flmada, genç hastalar n toplam kolorektal kanser vakalar na oran n % (ortalama %7) olarak belirtmifllerdir. 11 Bu çal flmalar n sadece 14 tanesinde 30 yafl ve alt genç hasta olarak kabul edilirken büyük k sm nda s n r 40 yafl olarak kabul edilmifltir. Bizim çal flmam zda %2.7 olarak görülen genç hasta oran n n O'Connell'in ortalamas ndan düflük olmas n n sebebinin seçti imiz yafl s n r oldu unu düflünüyoruz. Literatürde genç hastalarda görülen kolorektal kanser vakalar nda kad n erkek oran genel populasyon ile benzer oranlarda verilmifltir. Bizim çal flmam zda ise genç hasta grubumuzda literatürde belirtilenin üstünde bir erkek a rl mevcuttu. Bunun nedenini a rl kl olarak askerlere hizmet veren bir hastane olmam za ba l yoruz. Kolorektal kanserlerin lokalizasyonuna göre da l mlar dikkate al nd nda genç hastalarda farkl sonuçlar mevcuttur. Yap lan bir çal flmada, 40 yafl alt ndaki hastalarda sol kolon ve rektum kanserleri tüm vakalar n %80'ini oluflturmakta iken 12, Minardi ve ark. sa kolon kanserlerinin oran n %38, sol kolon ve rektum kanserlerinin oran n %62 olarak belirtmektedir. 13 Bizim çal flmam zda sol kolon ve rektum yerleflimli kanserlerin oran %66.7'yi oluflturmaktayd ve popülasyonun genelindeki da l m ile benzerlik göstermekteydi. Genç kolorektal kanserli hastalar genellikle ileri evrede prezente olmaktad r. De iflik çal flmalarda bildirilen vakalar n neredeyse yar s Evre III olarak tespit edilmifltir Bunun en önemli sebebi genç hastalarda tan n n gecikmesidir. Bu gecikme, genç hastalarda semptomlara, gerek hasta gerek hekim taraf ndan yeterli önemin verilmemesi ve tümörün lokalizasyonuna ba l olarak daha geç semptom vermesi gibi bafll ca iki nedene dayand r lm flt r. Bizim hasta grubumuzda tan esnas nda

4 Vol. 19, No.4 GENÇ HASTALARDA KOLOREKTAL KANSER 171 hastalar n hemen hemen yar s (%48.5) patolojik evreleme sonucunda Evre III olarak tespit edildi. Bunun nedeninin tan da yaflanan gecikme olabilece ini düflünüyoruz. Tan da gecikme olup olmad n n tespit edilmesi ilgi çeken konulardan biri olmufltur. Bu durum genç hastalardaki hastal n daha ileri evrelerde saptanmas n da izah edebilir. Ancak gecikmenin standardize edilebilmesi oldukça zordur. Hasta grubumuzda acil flartlarda opere edilen hastalar d fl nda flikâyetlerin bafllang c ndan tan konana kadar geçen süre ortalama 113.7±151 gün olarak tespit edildi. Acil operasyon oranlar n n yüksekli i (%27.2) de benzer flekilde komplikatif semptom ç kana kadar olan bir gecikmeyi göstermektedir. Bunun muhtemel en önemli nedeni gerek hastalar n gerekse hekimlerin genç hastalarda görülen kanama, a r ve defekasyon al flkanl klar nda de ifliklikler gibi semptomlara gerekli önemi vermeyip daha basit hastal klarla izah etmeye çal flmalar d r. Günümüzde bu tip flikâyetlerle gelen genç hastalarda nas l bir algoritma izlenece i tart fl lmaya devam etmektedir. Genç hastalarda kolorektal kanserler ile ilgili yap lm fl çal flmalarda müsinöz tümör oran ve kötü diferansiye tümör oran yüksek olarak belirtilmifltir. 4 Müsinöz ve kötü diferansiye tümörler iyi ve orta derece diferansiye tümörlere göre daha kötü prognoza sahiptirler. 14 Bizim çal flmam zda da benzer flekilde müsinöz (%51.5) ve kötü derece diferansiye tümör oran (%48.5) klasik kitaplarda belirtilen orana göre oldukça yüksek olarak saptanm flt r. Sonuç olarak, genç hastalarda görülen kolorektal kanserlerde müsinöz tümör oranlar daha yüksektir; hastal n tan s genellikle daha ileri evrelerde konmaktad r ve flikâyetlerin bafllamas ile tan konmas aras nda geçen süre uzundur. Rektal kanama, barsak al flkanl klar nda de ifliklik, kronik kar n a r s gibi bir flikâyetle hekime müracaat eden hastalar, yafllar ne olursa olsun, klinik flüphe halinde, mutlak surette ileri tan yöntemleri ile (anoskopi, sigmoidoskopi, kolonoskopi) de erlendirilmelidir. Kaynaklar 1. Jemal A, Siegel R, Ward Eu, et al. Cancer Statistics, CA Cancer J Clin 2008;58: Keswani SG, Boyle MJ, Maxwell JP IV, et al. Colorectal cancer in patients younger than 40 years of age. Am Surg 2002;68: O'Connell JB, Maggard MA, Liu JH, et al. Do young colon cancer patients has worse outcomes? World J Surg 2004;28: Lee PY, Fletcher WS, Sullivan ES, Vetto JT. Colorectal cancer in young patients: Characteristics and outcome. Am Surg 1994;60: Chung YFA, Machin EUD, Ho JMS, et al. Young age is not a poor prognostic marker in colorectal cancer. Br J Surg 1998;85: Parramore JB, Wei JP, Yeh KA. Colorectal cancer in patients under forty: presentation and outcome. Am Surg 1998; 64: Adloff M, Arnaud JP, Schloegel M, et al. Colorectal cancer in patients under 40 years of age. Dis Colon Rectum 1986;29: Cusack JC, Giacco GG, Cleary K et al. Survival factors in 186 patients younger than 40 years old with colorectal adenocarcinoma. J Am Coll Surg 1996;183: Umpleby HC, Williamson RCN. Carcinoma of the large bowel in the first four decades. Br J Surg 1984;71: O'Connell JBMM, Liu JH, Etzioni DA, Ko CY. Are survival rates different for young and older patients with rectal cancer? Dis Colon Rectum 2004;47: O'Connell JB, Maggard MA, Livingston EH, Yo CK. Colorectal cancer in the young. Am J Surg 2004;187: Leff DR, Chen A, Roberts D, et al. Colorectal Cancer in the Young Patient. The American Surgeon 2007;73: Minardi AJ Jr, Sittiq KM, Zibari GB, McDonald JC. Colorectal cancer in the young patient. Am Surg 1998;9: D'Onofrio GM, Tan EG. Is colorectal carcinoma in the young a more deadly disease? Aust N Z J Surg 1985;55:

5 ÖZGÜN MAKALE & Hastal klar Dergisi Journal of Diseases of the Colon and Rectum Kolon Kanserlerinde Lenf Nodu Metastaz n Etkileyen Faktörler The Risk Factors That Increase Lymph Node Metastasis in Colon Carcinoma AL AKTEK N 1, PEMBEGÜL GÜNEfi 2, TOLGA MÜFT O LU 1, GÜNAY GÜRLEY K 1, ABDULLAH SA LAM 1 1 Haydarpafla Numune E itim Ve Araflt rma Hastanesi 4. Genel Cerrahi Servisi, 2 Haydarpafla Numune E itim Ve Araflt rma Hastanesi Patoloji Bölümü, stanbul ÖZET Amaç: Kolon kanserlerinde lenf nodu metastaz adjuvan kemoterapi verilmesini belirleyen prognostik faktördür. Bu amaçla kolon kanserinde lenf nodu tutulumunu etkileyen faktörlerin belirlenmesi. Materyal ve Metod: 01 Haziran 2005 ve 30 May s 2008 y llar aras nda çekumdan sigmoid kolona kadar olan bölgede kolon kanseri olan ve küratif tedavi amac ile cerrahi uygulanan 37 hastan n demografik özellikleri ve histopatoloji raporlar incelendi. Yafl, cinsiyet, tümörün lokalizasyonu ve boyutu, senkron tümör varl, lenfovasküler invazyon, histolojik grade, lenfositik infiltrasyon, perinöral invazyon ve ç kart lan lenf nodu say s incelendi. Bulgular: Hastalar n 15'inde (%40.5) lenf nodu metastaz saptand. ncelenen veriler aras nda lenfovasküler invazyonun lenf nodu metastaz n belirgin olarak art ran ABSTRACT Purpose: Lymph node metastasis is the leading prognostic factor to decide for adjuvant therapy. The purpose of this study was to evaluate the risk factors of lymph node metastasis in patients with colon carcinomas. Material and Methods: A review was performed on 37 patients who underwent curative resection for colon carcinoma between June and May The following clinic and pathologic variables were evaluated: sex, age, location and size of the tumor, presence of synchronous carcinoma, lymphovascular invasion, histologic grade, lymphocytic invasion, perineural invasion and number of the dissected lymph nodes. Results: Lymph node metastases were present in 15 (40.5%) of the patients. Presence of lymphovascular invazion was the significant risk factor for lymph node metastasis. Although perineural invasion seems to Baflvuru Tarihi: , Kabul Tarihi: Dr. Ali Aktekin Haydarpafla Numune Hastanesi, 4. Genel Cerrahi Servisi Üsküdar stanbul-türkiye Tel: , aliaktekin@turk.net Kolon Rektum Hast Derg 2009;19:

6 Vol. 19, No.4 KOLON KANSERLER NDE LENF NODU METASTAZI 173 istatistiksel anlaml faktörler oldu u saptand. Perinöral invazyon, çok verili analizde lenf nodu metastaz n art ran faktör olarak anlaml görülse de, istatistiksel olarak anlaml bulunmad. Sonuç: Lenfovasküler invazyon, kolon kanserlerinde lenf nodu metastaz n art ran risk faktörüdür. Büyük olas l kla perinöral invazyon, lenf nodu metastaz n etkileyebilecek di er faktördür. increase lymph node metastases with multivariate analysis, it is not statistically significant. Coclusion: Lymphovascular invasion is the risk factor for lymph node metastasis in colon carcinoma. Probably, perinueral invasion is another factor that increases the lymph node metastases. Key words: Colon carcinoma, Lymph node metastasis Anahtar kelimeler: Kolon kanseri, Lenf nodu metastaz Girifl Kolon kanserleri, gastrointestinal sistemde görülen en s k tümörler olup, kansere ba l ölümlerin en s k nedenlerinden biridir. Kolon adenokarsinomlar, her y l dünyada 1 milyon insan etkilemektedir. 1 Kolon kanserlerinde ölüm daha çok metastatik yay l ma ba l oldu undan, primer tümörün rezeksiyonu yan nda vasküler anatomiye uygun olarak lenfatik drenaj n oldu u lenfoareolar dokunun da rezeksiyonu gerekmektedir. Bu nedenle lenf nodu metastaz (LNM) riskini art ran faktörlerin bilinmesi önem tafl maktad r. Yafl, kötü differansiyasyon, lenfovasküler invazyon, yak n veya bitiflik cerrahi s n r, düz veya deprese lezyonlar, invazyon derinli i ve tümörün invazyon yapt yöne do ru tomurcuklanarak ilerlemesi, LNM riskini art rmaktad r. 2,3 Son y llarda, kanser cerrahisinde organ koruyabilmek için, etkinlikleri eflit oldu u takdirde, daha k s tl cerrahinin uygulanmas gerekti i önerilmektedir. Kanser cerrahisi planlarken, lenfadenektominin geniflli i, onkolojik tedavi aç dan önem tafl mas nedeni ile, daha k s tl cerrahiler olan lokal eksizyon veya endoskopik rezeksiyon yap lacak hastalar seçilirken tereddütler yaflanmaktad r. Radikal cerrahi yap lmadan metastatik lenf nodu varl ndan emin olunamayacakt r. Ameliyat öncesi lenfatik yay l m varl tahmin edilirse, hasta için en uygun cerrahi planlanabilir. Preoperatif de erlendirmeler, rezeksiyon materyaline ait histopatolojik veriler ile uyumluluk göstermeyebilir. 4,5 Çal flmam z, kolon kanserlerinde LNM' n etkileyecek risk faktörlerini tespit ederek, lokal eksizyon veya endoskopik rezeksiyondan fayda görebilecek ve LNM olamayaca için kemoterapiden fayda göremeyecek hastalar belirleyebilmek için planland. Materyal ve Yöntem 01 Haziran 2005 ve 30 May s 2008 y llar aras nda, kolonda adenokarsinom nedeni ile küratif tedavi amaçl cerrahi uygulanan 37 hastan n ameliyat öncesi demografik özellikleri ve hemotoksilen-eosin ile boyand ktan sonra haz rlanan patoloji raporlar incelendi. Gruplarda yafl, cinsiyet, tümörün lokalizasyonu ve boyutu, senkron tümör varl, lenfovasküler invazyon, differansiyasyon derecesi, lenfositik infiltrasyon, perinöral invazyon, ç kart lan lenf nodu say s de erlendirildi. Veriler bilgisayar ortam nda Ki-kare, Mann-Whitney U ve Fisher testleri ile de erlendirildi. Patolojik veriler çok de iflkenli analiz ile incelenerek lojistik regresyon modeli uyguland. 'p' de erinin 0.05'den küçük olmas istatistiksel olarak anlaml kabul edildi. Bulgular Veriler incelendi inde, 37 hastan n sadece 15'inde (%40.5) LNM saptan rken 22 hastada (%59.5) LNM olmad görüldü. Hastalar n ortalama yafl LNM olanlarda 70.2 ve olmayanlarda 61.7 olup aralar nda istatistiksel olarak anlaml fark bulunmad (p=0.119). Cinsiyetin LNM art rmad görülmekle birlikte LNM olan (7/8) ve olmayan (14/8) her iki grupta erkek say s n n fazla oldu u görüldü. Tümörün kolondaki lokalizasyonunun LNM etkilemedi i gözlendi (p=0.571). Her ne kadar tümör boyutlar LNM olan grupta daha büyük olmakla birlikte aralar nda istatistiksel olarak anlaml fark bulunmad (p=0.988). Senkron tümör varl LNM' n art rmad görüldü (p=1.000). Her iki grupta ortalama ç kar lan lenf nodu say s 18 ve 21 idi (p=0.366). Her iki grupta tümörlerin ço unlukla iyi-orta derece diferansiye oldu u görüldü (13/2 ve 21/1, p=0.366). Peritümöral lenfositik infiltrasyon, LNM olan grupta

7 174 AKTEK N ve ark. Kolon Rektum Hast Derg, Aral k 2009 daha fazla oldu u görülmekle birlikte aralar nda istatistiksel olarak anlaml fark bulunmad (p= 0.315). Ayr ca perinöral invazyonun varl n n LNM' n etkilemedi i görüldü (p=0.295) (Tablo 1). ncelenen veriler aras nda lenfovasküler invazyon varl n n, LNM etkileyen en önemli özellik oldu u görüldü. LNM olan hastalar n %86's nda lenfovasküler invazyon oldu u görülürken, olmayanlar n sadece %14'ünde lenfovasküler invazyon saptand. Her iki grup aras ndaki farkl l k istatistiksel olarak anlaml idi (p<0.001) (Tablo 1). Tablo 1. Kolon kanserinde lenf nodu metastaz n etkileyen faktörler. Lenf nodu metastaz Var Yok p 22 (%59.5) 15 (%40.5) Yafl (y l) (standart sapma) 70.2 (13.2) 61.7 (14.5) 0.39 (Mann-Witney U testi) Cinsiyet Erkek (%) 7 (46.7) 14 (63.6) (Ki-kare testi) Kad n (%) 8 (36.4) 8 (53.3) Lokalizasyon Sa kolon (%) 9 (72.7) 16 (72.7) (Ki-kare testi) Sol kolon (%) 4 (26.7) 5 (22.7) Transvers kolon (%) 2 (13.3) 1 (4.5) Senkron Tümör Varl Var (%) 1 (6.7) 2 (9.1) (Fisher testi) Yok (%) 14 (93.3) 20 (90.9) Tümör çap (cm) 7.4 (4.2) 6.9 (3.0) (Mann-Whitney U testi) (standart sapma) Ç kart lan lenf nodu say s 18.6 (9.2) 21.8 (10.5) (Mann-Whitney U testi) (standart sapma) Diferansiyasyon derecesi yi-orta (%) 13 (86.7) 21 (95.5) (Fisher testi) Kötü (%) 2 (13.3) 1 (4.5) Lenfositik infiltrasyon Var (%) 10 (50.0) 11 (50.0) (Ki-kare testi) Yok (%) 5 (33.3) 11 (66.7) Lenfovasküler invazyon Var (%) 13 (86.7) 4 (18.2) <0.001 (Ki-kare testi) Yok (%) 2 (13.3) 18 (81.8) Perinöral invazyon Var (%) 6 (40.0) 5 (22.7) (Fisher testi) Yok (%) 9 (60.0) 17 (77.3) p<0.05 istatistiksel olarak anlaml, parantez içinde % ve standart sapma de erleri verilmifltir.

8 Vol. 19, No.4 KOLON KANSERLER NDE LENF NODU METASTAZI 175 Patolojik veriler çok de iflkenli analiz ile incelendi inde, tümör çap n n, ç kart lan lenf nodu say s n n, diferansiyasyonun ve lenfositik infitrasyonun LNM' n art rmad görüldü. Perinöral invazyon varl, LNM' n 8 kat kadar art rd görülmekle birlikte istatistiksel olarak anlaml bulunmad (Odds ratio=8.180, p=0.130). Çok de iflkenli analizde lenfovasküler invazyonun istatistiksel anlaml olarak LNM' n 76 kat kadar art rd görüldü (Odds ratio=76.140, p=0.001) (Tablo 2). Tablo 2. Kolon kanserlerinde patolojik özelliklerin lenf nodu metastaz üzerine etkisinin çok de iflkenli analiz ile incelenmesi. B Sig. Odds ratio %95.0 Güven aral Alt Üst Tümör çap Ç kart lan lenf nodu say s Diferansiyasyon Lenfositik infiltrasyon Lenfovasküler invazyon Perinöral invazyon p<0.05 istatistiksel olarak anlaml. Tart flma Kolon kanserlerinde, LNM varl yaflam süresini %30 azaltmaktad r. lerleyen teknolojik yöntemler ile kolon kanserleri daha erken evrede yakalanmakta, lokal eksizyon veya endoskopik rezeksiyon ile tedavi edilmektedir. Polip üzerinde geliflen ve submukozal invazyon gösteren tümörlerde oldu u gibi, erken evre rektum kanserleri, transanal rezeksiyon gibi daha k s tl cerrahiler ile tedavi edilmektedir. Endoskopik olarak tedavi edilen, histopatolojik submukozal invazyon varl kan tlanan olgularda tedavinin tamamlanmas için tekrar ameliyat edilmeleri gerekmektedir. Bu tümörlerin sadece %10'unun LNM yapt gerçe i göz önüne al n rsa, hastalar n %90' na gereksiz ek tedavi yap lmaktad r. 6,7 Bu hastalarda, preoperatif olarak LNM olmad bilinirse, gereksiz ikinci bir operasyondan kaç n lm fl olunacakt r. Rezeksiyon temel tedavi olmakla birlikte, adjuvant kemoterapi yüksek riskli hastalarda nüks insidans n %40-50 azaltmaktad r. Ancak, kemoterapetik ilaçlar periferik nöropatiye ve %40 oran nda grade 3-4 nötropeniye neden olmaktad r. 8,9 LNM olas l düflük olan grup saptand nda, hastalar kemoterapinin morbiditelerinden korunmufl olacakt r. Yap lan daha k s tl minimal cerrahi sonras LNM olas l n n bilinmesi, ikinci cerrahi müdahaleyi ve adjuvan tedaviyi planlamada yard mc olacakt r. Yapt m z çal flmada, lenfovasküler invazyon varl n n LNM etkileyen faktör oldu u saptand. LNM olan hastalar n %86's nda, olmayanlar n ise sadece %14'ünde lenfovasküler invazyon tespit edildi. Minimal cerrahi yap lan hastalarda, lefovasküler invazyon görüldü ünde, LNM olma ihtimali yüksek olaca görülmektedir. Özellikle Yamamoto ve arkadafllar baflta olmak üzere kolorektal kanserlerde LNM etkileyen faktörleri inceleyen çal flmalarda da lenfovaküler invazyonun en önemli faktör oldu u bulunmufltur. 2,6,10-12 Bu sonuçlar ile lenfovasküler invazyon görülmeyen hastalarda LNM ihtimali düflük olaca ndan, endoskopik rezeksiyon yap lan hastalarda, lenfadenekomi yap lmayabilir veya kemoterapi uygulanmayabilir. Çal flmam zda perinöral invazyon varl, LNM 8 kat art ran fakat istatistiksel olarak anlaml olmayan bir faktör olarak bulundu. Shirouza ve ark.'n n yapt klar çal flmalar baflta olmak üzere, yap lan çal flmalarda, perinöral invazyonun daha çok hastalarda yaflam süresini etkileyen prognostik bir faktör oldu u bulunmufltur Yap lan çal flmalarda yaflam süresini etkiledi i ve çal flmam zda çok de iflkenli analizde görüldü ü gibi, LNM etkileyen bir faktör olarak perinöral invazyon, lenfadenektomi veya kemoterapi karar verilece i zaman de erlendirilmesi gereklidir.

9 176 AKTEK N ve ark. Kolon Rektum Hast Derg, Aral k 2009 Çal flmam zda yafl, tümör lokalizasyonu, differansiyasyon derecesi, peritümöral lenfositik infiltrasyonun LNM üzerine etkisi olmad görüldü. Bu faktörlerin çal flmam zda LNM art ran faktörler olarak görülmemesinin en önemli sebebi hasta say m z n az olmas d r. Hasta say m z artt zaman bu faktörlerin bir k sm n n LNM üzerine etkinli i daha aç k olarak ortaya ç kacakt r. Bizim sonuçlar m za göre tümör lokalizasyonun LNM art rmad gösterilse de, Nascimbeni ve ark. T1 tümörlerde özelikle rektumun distal 1/3 k sm n tutan tümörlerin LNM art ran faktör oldu unu göstermifllerdir. 3 Bizim çal flmam zda kolorektal kanserlerde diferansiyasyonun LNM etkileyen bir faktör olmad gösterilmifltir. Ancak Saclarides ve ark. kötü diferasiyasyonun LNM etkileyen faktör oldu u göstermifltir. 19 Buna ek olarak Wang ve ark. T1 kolorektal kanserlerde histolojik grad n, LNM art ran bir faktör oldu unu belirtmifltir.20 Çal flmam zda, LNM olan hastalar n yaklafl k %70'inde peritümöral lenfositik infiltrasyon mevcut iken, LNM olmayanlar n ise yaklafl k %50'sinde peritümöral lenfositik infiltrasyonu saptand. Bu verileriler fl nda, lenfositik infiltrasyonun LNM art ran istatistiksel olarak anlaml bir faktör olmad sonucuna var ld. Wang ve ark. T1 kolorektal kanserlerde peritümöral lenfositik yan t n olmas n n LNM art ran önemli bir faktör oldu unu belirtirken, aksine Egashira ve ark. lenfotik infiltrasyonun olmamas n n LNM art ran bir faktör oldu unu bildirmifller. 20,21 Literatürde LNM riskini art ran di er faktörler incelendi inde, Egashira ve ark. submukozal invazyon gösteren kanserlerde yapt klar çal flmada, kribriform tipte yap sal atipinin, LNM art ran faktör oldu unu belirtmifllerdir. 21 Wang ve ark. T1 kolorektal kanserlerde tomurcuklanman n, Saclarides ve ark. ise, mikrotübüler yap n n %20'den fazla olmas n n LNM art ran faktör oldu unu belirtmifllerdir. 19,20 Yamamoto, Nascimbeni ve ark. T1 kolorekal kanserlerde submukozal invazyon derinli inin (sm3) LNM riskini art ran faktör oldu unu bildirmifllerdir. 3,12 Literatürdeki bu çal flmalar fl nda, histolojik grade, tümör lokalizasyonu, tümör invazyon derinli i, glandüler yap larda tomurcuklanma, peritümöral lenfositik infiltrasyon, LNM etkileyebilecek faktörler oldu u görülmektedir. Histopatolojik incelemelerle elde edilen veriler ile yaflam süresini irdeleyen çal flmalar incelendi inde, Oh ve ark. lenfovasküler invazyonun, Tsai ve ark. invazyon derinli inin ve incelenen lenf nodu say s n n, Shirouzu ve ark. perinöral invazyonun, Fujita ve ark. lenf nodu statüsünün yaflam süresini etkileyen faktörler oldu unu göstermifllerdir. 13,15,17,18 Lenfatik yay l m etkileyen faktörlerin, ayn zamanda, hastalarda yaflam süresini de etkileyen faktörler oldu u görülmektedir. Sonuç olarak, kolon kanserinlerde hastalar n ve tümörün özeliklerine göre LNM riski artmaktad r. Lenfovasküler invazyon LNM art ran en önemli faktör olarak bulunmufltur. Geliflen teknoloji ile kolon kanserlerinde lenf nodu metastaz n etkileyen di er risk faktörleri tespit edildi inde, kolon kanserlerinde daha k s tl, minimal cerrahi ifllemler uygulanabilecek ve adjuvan tedaviler planlanabilecektir. Kaynaklar 1. Jerna A, Murray T, Ward E, et al. Cancer statistics, CA Cancer Clin 2005;55: Tanaka S, Haruma K, Teixeria CR, et al. Endoscopic treatment of submucosal invasive colorectal carcinoma with special reference to risk factors for lymph node metastasis. J Gastroenterol 1995;30: Nascimbeni R, Burgart LJ, Nivatvongs S, Larson DR. Risk of lymph node metastasis in T1 carcinoma of the colon and rectum. Dis Colon Rectum 2002;45: Jeffers MD, O'Dowd GM, Mulcahy H, et al. The prognostic significance of immunohistochemically detected lymph node micrometastases in colorectal carcinoma. J Pathol 1994;172: Le Voyer TE, Sigurdson ER, Hanlon AL, et al. Colon cancer survival is associated with increasing number of lymph node analyzed: a secondary survey of intergroup trial INT J Clin Oncol 2003;21: Haggitt RC, Glotzbach RE, Soffer EE, Wruble LD. Prognostic factors in colorectal carcinoma arising in adenomas: implications for lesions removed by endoscopic polypectomy. Gastroenterology 1985;89: Haggitt RC. Management of the patients with Carcinomas in an adenoma. Prog Clin Biol Res 1988;279: Andre T, Boni C, Mounedji-Boudiaf L, et al.

10 Vol. 19, No.4 KOLON KANSERLER NDE LENF NODU METASTAZI 177 Oxaliplatin, fluorouracil, and leucoverin as adjuvant treatment for colon cancer. N Engl J Med 2004;350: Adjuvant therapy for patients with colon and rectum cancer. Consens Statement 1990;16-18;8: Minsky BD, Miles C, Rich TA, et al. Lymphatic vessel invasion as an independent prognostic factors for survival in colorectal cancer. Int Radiat Oncol Biol Phys 1989;17: Weiser MR, Landmann RG, Kattan MW, et al. Individualized prediction of colon cancer recurrence using nomogram. J Clin Oncol 2008;26: Yamamoto S, Watanabe M, Hasegawa H, et al. The risk of lymph node metastasis in T1 colorectal carcinoma. Hepatogastroenterology 2004;51: Shirouzu K, Isomoto H, Kakegawa T. Prognostic evaluation of perineurotic invasion in rectal cancer. AM J Surg. 1993;165: Stor Z, Frkovtz GS,Braco M, Repse S. Prognostic value of clinical, pathological and immunohistochemical markers in stage II colon cancer patients. Acta Chir Iugosl 2008;55: Oh SY, Kim YB, Paek OJ, Suh KW. Contiguous invasion per se does not affect prognosis in colon cancer. J Surg Oncol 2009;99: Quah HM, Chou JF, Gonen M, et al. Identification of patients of patients with high-risk stage II colon cancer for adjuvant therapy. Dis Colon Recum 2008;51: Tsai HL, Cheng KI, Lu CY, et al. Prognostic significance of the depth of invasion, vascular invasion and numbers of the lymph node retrievals in combination for patients with stage II colorectal cancer undergoing radical resection. J Surg Oncol 2008;97: Fujita S, Shimoda T, Yoshimura K, et al. Prospective evaluation of prognostic factors in patients with colorectal cancer undergoing curative resection. J Surg Oncol 2003;84: Saclarides TJ, Bhattacharyya AK, Britton-Kuzel C, Szeluga D, Economou SG. Predicting lymph node metastases in rectal cancer. Dis Colon Rectum 1994;37: Wang HS, Liang WY, Lin TC, et al. Curative resection of T1 colorectal carcinoma: Risk of lymph node metastasis and long-term prognosis. Dis Colon Rectum 2005;48: Egashira Y, Yoshida T, Hirata I, et al. Analysis of pathological risk factors for lymph node metastasis of submucosal invasive colon cancer. Modern Pathology 2004;17:

11 OLGU SUNUMU & Hastal klar Dergisi Journal of Diseases of the Colon and Rectum Preoperatif Tan Konulamayan Kolon Lenfomal ki Olguda Laparatominin Tan Ve Tedavideki Yeri The Place of Lapareotomy at Diagnosis and Cure in Two Cases with Colonic Lymphoma SÜLEYMAN BURHANYILMAZ, HAKAN BULUfi, SAL H TUNCAL, S BEL GELECEK, AL COfiKUN Keçiören E itim Araflt rma Hastanesi Genel Cerrahi Klini i, Ankara ÖZET Lenfoma, kolon kanserleri içerisinde üçüncü s kl kta görülür. Kolon kanserlerinin %0.65'ini oluflturur. Olgular n ço u 50 yafl üzerindedir. Erken tan konulamad nda, komplikasyonlar görülebilir ve acil ameliyat gerekebilir. Bu makalede preoperatif tan konulamayan kolon lenfomal iki olgu sunulmaktad r. Anahtar kelimeler: Kolon Lenfoma, Lenfoma, Kolon Kanseri Baflvuru Tarihi: , Kabul Tarihi: Dr. Süleyman Burgan Yunus Emre Mah. Aflan Sok. 15/8 Yenimahalle Ankara-Türkiye Tel: , drsby@hotmail.com ABSTRACT Lymphoma is at the third rank in the frequency list of colon cancers. It forms 0.65% of colon cancers. Most of the cases are over 50 ages. When early diagnosis cannot be achieved, complications can be seen and emergency operation can be also necessary. In this article, two phenomenons with colonic lymphoma, in which preoperative diagnosis could not be made are presented. Key words: Colonic Lymphoma, Lymphoma, Colon Cancer Kolon Rektum Hast Derg 2009;19:

12 Vol. 19, No.4 KOLON K LENFOMA 179 Girifl Malign lenfoma, adenokarsinom ve karsinoid tümörden sonra kal n barsakta üçüncü s kl kta görülen malign tümördür. Primer tümör odakl, tüm gastrointestinal sistem kanserlerinin %1-4 ünü, kolon kanserlerinin %0.65, rektum kanserlerinin %0.1 ini oluflturur. 1 Amac m z; tan sal gecikme sonucu oluflan komplikasyonlar nedeniyle, kolon lenfomalar n n erken tan ve cerrahi tedavisinin önemini vurgulamakt r. Olgu 1 71 yafl erkek, hasta kar nda bir ayda büyüyen flifllik, a r ve kab zl k yak nmas yla acile baflvurdu. Kar n sol alt k s mda göbekten pelvise uzanan sert, fikse, yaklafl k 15x5 cm ebatlar nda kitle mevcuttu. Rektosigmoidoskopide, cm ler aras nda lümende daralma ve duvar kal nlaflmas na ba l t kanma; ultrason ve tomografide, rektosigmoid kolon duvar kal nlaflmas, perikolonik, retroperitoneal ve perirektal ya l planda nodüler dansite art mlar mevcuttu. CEA, CA 19-9, AFP normaldi. Laparotomide rektum peritoneal k s m dahil sol kolon tamam nda splenik fleksuraya uzanan yayg n duvar kal nlaflmas, tüm kolon ve ince barsak mezosu, retroperitoneal alan, preaortik lenf nodlar n içeren ödemli, sert tümör infiltrasyonu ve minimal asit vard (Resim 1). Sigmoid kolon apendiks epiploikas, sol kolon mezosu, preaortik doku ve asit mayiden örnekler al nd. Peroperatif olarak lenfoma düflünülerek t kan kl k için loop transversostomi yap ld. Hastan n patolojisi High Grade B hücreli Non Hodgkin Lenfoma infiltrasyonu olarak bildirildi. Hasta takipte, postoperatif 13. gün pulmoner emboli sonucu eksitus oldu. Resim 1. Tümöral kitle (Olgu 1). Resim 2. Çekum hepatik fleksura aras tümoral kütle (Olgu 2). Olgu 2 67 yafl erkek hasta, kar n a r s, kab zl k ve 2 gündür gaitada siyahlaflma yak nmas ile poliklini e baflvurdu. Son 1 ayda 20 kg kaybetmifl. 3 y l önce geçirilmifl mide kanamas ve 1 y l önce inguinal herniorafi öyküsü mevcuttu. Fizik muayenede kar n sa alt kadranda ele gelen yaklafl k 10x6 cm uzunlukta kitle mevcuttu. Hemoglobin 9.3 g/dl; sedim 87 mm/h; CEA, AFP, CA 19-9 normaldi. Kolonoskopide ç kan kolon distalinde lümeni dolduran polipoid kitle görünümü mevcuttu. Tüm kar n USG ve BT' de ç kan kolon 10 cm.lik segmentte en kal n yeri yaklafl k 22 mm olan duvar kal nlaflmas mevcuttu. Hastaya laparotomi yap ld. Eksplorasyonda; çekumdan hepatik fleksuraya kadar uzanan tümoral kitle ve kolon mezosunda tümoral kal nlaflma mevcuttu (Resim 2). Sa hemikolektomi + uç-yan ileotransversostomi yap ld. Hastan n takibinde sorun olmad ve postop 12. gün taburcu edildi. Patoloji diffüz büyük hücreli lenfoma olarak bildirildi. Tart flma Malign lenfoma gastrointestinal tümörler içinde oldukça enderdir. Primer ya da sistemik malignitenin bir parças olarak gastrointestinal sistemi tutabilir. nsidans erkeklerde 2:1 oran nda daha fazlad r.

13 180 YILMAZ ve ark. Kolon Rektum Hast Derg, Aral k 2009 Olgular n ço u 50 yafl üzerindedir. Lenfoid dokudan zengin çekum (%70) ve rektuma (%11) yerleflir. 2 Tümörün kaynakland hücre tipi %80-85 B hücre, %10-15 T hücredir. 3 Klinik olarak; kar n a r s (%100), kilo kayb (% 100), kar n duvar nda a r l kitle (%80), barsak al flkanl nda de ifliklik (%75), hematokezya ya da melena (%10-30), t kanma (%20-25) görülebilir. 2 nflamatuvar barsak hastal ve immunsupresyon (posttransplantasyon, HIV ve immun bozukluklara ba l ) primer kolon lenfomas için risk faktörü olarak bildirilmifltir. 4 Kolon lenfomalar n n tan nmalar, tedavilerinin ve prognoz özelliklerinin farkl l ndan dolay önemlidir. Tan da baryumlu çift kontrast kolon grafisi ve bilgisayarl tomografi en s k kullan l r. 5 Kolonoskopi; makroskopik de erlendirme ve biyopsi ile mikroskopik de erlendirme için yararl d r. Ancak, lezyon submukozal lenfoid dokudan bafllar ve mukozaya yay l r. Bu nedenle, erken dönemde yap lan kolonoskopik biyopsiler tan sal de er tafl mayabilir. Mukoza ve submukozan n nonspesifik infiltrasyonlar nda ise immunohistokimya ay r c tan da kullan labilir. 6 Ayr ca gerekirse kemik ili i biyopsisi, ß2 mikroglobulin ölçümü ve karaci er fonksiyon testleri yap labilir. Hastal n tedavisinde cerrahi, tan, erken dönemde kür ve komplikasyonlar n tedavisi için gerekebilir. Esas tedavi kemoterapi ve radyoterapidir. Rektumda s n rl, rezeksiyona uygun tümörde, cerrahi ve sonras radyoterapi yap l r. Anrezektabl tümörde radyoterapi; sistemik tutulum da varsa kombine kemoterapi uygulan r. Prognoz bölgesel lenf nodu ve doku yay l m na ba l d r. Olgular n yar s nda tan konuldu unda bölgesel lenf nodlar ve dissemine yay l m vard r. Kür amaçl opere edilen hastalarda 5 y ll k sa kal m %50 dir. Bölgesel lenf nod tutulumunda 5 y ll k sa kal m %12 ye düfler. 2 T hücreli lenfomalar prognozunun daha kötü oldu u bildirilmifltir. 7 H zl klinik seyir nedeniyle kolon lenfomalar nda erken laparotominin, cerrahi morbidite, mortalite ve hayatta kalma süresi üzerinde olumlu etkisi bulunabilir. Kaynaklar 1. Busch E, Rodrigez-Bigas M, Mamounas E, et al. Primary colorectal non-hodgkin's lymphoma. Ann Surg Oncol 1994;1: Orangio RG. Nonepithelial colorectal tumors, in: Fazio WV (ed). Current Therapy in Colon and Rectal Surgery. Mosby Comp, Philadelphia; p Okada M, Maeda K, Suzumiya J, et al. Primary colorectal T cell lymphoma. J Gastroenterol 2003;38: Fan CW, Changchien CR, Wang JY, et al. Primary colorectal lymphoma. Dis Colon Rectum 2000;43: Lee HJ, Han JK, Kim TK, et al. Peripheral T-cell lymphoma of the colon: double-contrast barium enema examination finding in six patients. Radiology 2001;218: Hwang WS, Yao JC, Cheng SS, et al. Primary colorectal lymphoma in Taiwan. Cancer 1992;70: Wang MH, Wong JM, Lien HC, et al. Colonoscopic manifestations of primary colorectal lymphoma. Endoscopy 2001;33:

14 CASE REPORT & Hastal klar Dergisi Journal of Diseases of the Colon and Rectum Amyand's Hernia: Report of a Case Amyand F t : Olgu Sunumu DO AN ALBAYRAK 1, ABD L CEM B fi 2, EYÜP YELDAN 2, AHMET RAHM HAT PO LU 2 1 Kiziltepe State Hospital General Surgery Department Mardin, 2 Trakya Universty Medical Faculty General Surgery Department Edirne ÖZET nguinal f t k kesesi içerisinde apendiks vermiformis bulunmas durumu Amyand f t olarak 1735 y l nda Claudius Amyand taraf nda tan mlanm flt r. Bu cerrahi tarihinde yap lm fl ilk apendektomidir. Tüm kas k f t operasyonlar göz önüne al nd nda f t k kesesi içinde normal apendiks bulunmas insidans %0.5-1 olmakla birlikte, akut apandisit bulunmas insidans %0.1'dir. Yaz m zda inkarsere sa inguinal f t nedeniyle cerrahi uygulanan ve f t k kesesi içerisinde akut apandisit tespit edilen olgu sunuldu. nsidans, uygulanabilecek cerrahi metod ve tan yöntemlerinin tart fl lmas n ayr ca literatürün gözden geçirilmesini amaçlad k. Anahtar kelimeler: Akut apandisit, F t k ABSTRACT Vermiform appendix in an inguinal hernia sac was named as Amyand's hernia by Claudius Amyand in This was the first appendectomy in the history of surgery. Regarding all inguinal hernia operations, the incidence of finding an ordinary appendix within the inguinal sac is 0.5-1%, while finding an acute inflammated appendix is 0.1%. In our article, we report a case operated for right incarcerated inguinal hernia and turned out to have an acute appendicitis within the inguinal sac. We discuss the incidence, surgical method preoperative diagnostic methods and review the literature. Key words: Acute appendicitis, Hernia Baflvuru Tarihi: , Kabul Tarihi: Dr. Do an Albayrak Hastane Cad. Medrese Sk. fienyurt Demircan Ap. No:7 Kat:1 Daire:1 K z ltepe/mardin-türkiye Tel: doganalbayrak@mynet.com Kolon Rektum Hast Derg 2009;19:

15 182 ALBAYRAK ve ark. Kolon Rektum Hast Derg, Aral k 2009 Introduction The presence of the appendix within the sac of an inguinal hernia is a rare medical condition, which is named as 'Amyand's hernia'. 1 Regarding all inguinal hernia operations, incidence of finding an ordinary appendix within the inguinal sac is 0.5-1%, meanwhile incidence of finding an acute inflammated appendix is 0.1%. 2,3 In the light of literature data, we sought to evaluate a patient operated for incarcerated right-sided inguinal hernia, whose inguinal sac included the appendix, and we also discussed the proper treatment modality. Case Presentation A 5-year-old boy was brought to the emergency department due to the right-sided inguinal pain for the last 10 hours. Physical examination revealed a 4x2 cm, tender mass in the right inguinal region. The white blood cell count was 15400/mm 3. Surgical intervention was planned due to the diagnosis of incarcerated right-sided inguinal hernia. The inguinal sac contained the appendix vermiformis and some serous fluid. The incarcerated appendix found to be inflammed. Appendectomy was performed. High ligation of hernial sac was added. The patient was discharged on the second postoperative day. The follow-up was uneventful. Figure. nkarsere f t k kesesi aç ld. Discussion Appendectomy is one of the most frequent surgical operations performed safely worldwide. The first successful appendectomy was performed by an English surgeon Cladius Amyand ( ). 1 The patient was operated for incarcerated inguinal hernia and feacal fistula. He underwent appendectomy and inguinal hernia repair, thus the condition was called Amyand's hernia. 1 Amyand's hernia was described over 270 years ago, however the condition is still poorly known among surgeons. 1,4-6 Patient's history and physical examination findings usually lead to incarcerated hernia with local peritonitis. 4-6 Differential diagnosis should be made between Amyand's hernia and pathologies like hemorrhagic testicle tumors, testicular torsion, acute hydrosel, inguinal lymphadenitis, focal panniculitis and epididimitis. 7 Ultrasonography and computerized tomography [CT] could be used for preoperative differential diagnosis.8 However, CT scanning is not a routine procedure. Amyand's hernia is difficult to be diagnosed preoperatively. Usually the definitive diagnosis can be made only after the inguinal sac is opened. Appropriate treatment approach for Amyand's hernia, depends on the condition of appendix found inside the hernia sac. If the appendix found within the sac is inflamed or perforated, appendectomy should be performed. If appendix vermiformis is found inside the hernia sac, it is controversial to perform an appendectomy during routine hernia repair, regarding the rise of infection risk Ofili 9, reported that he observed no recurrent hernia or wound infection within 11 patients diagnosed with Amyand's hernia, after appendectomy. In contrary, Carey 10 reported that Amyand's hernia cases had a higher risk of wound infection and fistula formation through appendix stump after appendectomy, because of the existent contamination and increased inflamatory response by the synthetic patch used for inguinal repair. Thus he did not recommend appendectomy if there is no evidence of appendicitis. Especially for the elderly patients, due to prolonged surgery, comorbidities, and low rate of appendicitis at that age group, prophylactic appendectomy is not advised. 10 Despite being a rare condition difficult to diagnose, Amyand's hernia should be considered in the differential diagnosis for incarcerated inguinal hernia. Appendectomy must definitely be performed, if evidence of acute appendicitis is found within the hernia sac.

16 Vol. 19, No.4 AMYAND HERNI 183 References 1. Hutchinson R. Amyand's Hernia. J R Soc Med. 1993;86: Logan MT, Nottingham JM. Amyand's hernia: A case report of an incarcerated and perforated appendix within an inguinal hernia and review of the literature. Am Surg 2001;67: House MG, Goldin SB, Chen H. Perforated Amyand's hernia. South Med J 2001;94: Priego P, Lobo E, Moreno I, et al. Acute appendicitis in an incarcerated crural hernia: analysis of our experience. Rev Esp Enferm Dig. 2005;97(10): Aminian A, Mirsharifi R, Kalhor M, Dashti H. Amyand hernia. Indian J Gastroenterol. 2008;27(5): Anagnostopoulou S, Dimitroulis D, Troupis TG, et al. A. Amyand's Hernia: A Case Report. World J Gastroenterol 2006;12: Losanoff JE, Basson MD. Amyand hernia: a classification to improve management. Hernia. 2008;12(3): Laermans S, Aerts R, De Man R. Amyand's hernia: inguinal hernia with acute appendicitis. JBR-BTR 2007;90: Ofili OP. Simultaneous appendectomy and inguinal herniorrhaphy could be benefical. Ethiop Med. J. 1991;29: Carey LC. Acute appendicitis occurring in hernias. A report of 10 cases. Surgery 1967;61:

17 OLGU SUNUMU & Hastal klar Dergisi Journal of Diseases of the Colon and Rectum Nadir Bir Akut Kar n Nedeni: Soliter Çekum Divertiküliti A Very Rare Cause of Acute Abdomen: Solitary Caecal Diverticulitis CENG Z TAVUSBAY 1, MEHMET CEMAL KAHYA 2, TÜRKER KARABU RA 2, NURULLAH DAMBURACI 1, MEHMET DEN Z 1, HÜDA GENÇ 1 1 Atatürk E itim Ve Araflt rma Hastanesi, 2. Cerrahi Klini i, 2 Atatürk E itim Ve Araflt rma Hastanesi, 3. Cerrahi Klini i, zmir ÖZET Soliter çekum divertikülü akut kar n a r s n n nadir rastlan lan bir nedenidir. Kesin tan genellikle akut apandisit flüphesi ile opere edilen hastalarda ameliyat s ras nda konulur. Bu makalemizde akut apandisit ön tan s ile opere edilen ve soliter çekum divertikülü saptanan iki hastay sunmaktay z. Akut bafllang çl kar n sa alt kadran a r lar n n ay r c tan s nda ak lda tutulmal d r. Uygulanacak cerrahi giriflim klinik tabloya göre bireysellefltirilmelidir ve hastan n genel durumu ve ameliyat bulgular de erlendirilerek karar verilmelidir. Anahtar kelimeler: Divertikülit, Çekal ABSTRACT Solitary caecal diverticulitis is a rare cause of acute abdominal pain. It is usually misdiagnosed and only correctly identified on exploration for suspected acute appendicitis. Herein, we report two patients operated on preodiagnosis of acute appendicitis that was diagnosed as solitary caecal diverticulitis. It should be considered in the differential diagnosis of patients with acute pain in the lower right quadrant of abdomen. The surgical approach should be individualized according to the clinical scenario and decision should be made by both to assess the status of the patient and findings of the operation. Key words: Diverticulitis, Caecal Baflvuru Tarihi: , Kabul Tarihi: Dr. Cengiz Tavusbay Erzene Mah Sok. Özveri Sitesi No:3/1 Kat:3 Daire: Bornova/ zmir-türkiye Tel: tavusbay2@yahoo.com Kolon Rektum Hast Derg 2009;19:

18 Vol. 19, No.4 XXXXXXX 185 Girifl Çekal divertikülit nadir görülen bir kar n a r s nedenidir. lk kez 1912 y l nda Potier taraf ndan tan mlanan etiyolojisi ve s kl net olarak bilinmeyen klinik bir antitedir. 1 Genellikle yang, delinme veya kanama gibi komplikasyonlar d fl nda asemptomatiktirler. Klinik bulgular ço u kez akut apandisiti taklit eder. Tan s kl kla ameliyat s ras nda konulur. Bu çal flmada, akut kar n bulgular ile klini imize baflvurup, ameliyat s ras nda çekum divertikülü saptanan, 2 olguyu literatür eflli inde tart flmaya çal flt k. bir özellik yoktu. Sekiz hafta sonra elektif appendektomi için yat r ld nda kar n sa alt kadran hassasiyeti minimaldi ve kitlenin küçülmüfl oldu u izlendi. Laparotomide çekum divertikülü ve içerisinde 4 cm çap nda fekalom saptand (Resim 2). Fekalom ç kar ld nda genifl bir divertikül a z oldu u belirlenerek divertikülektomi yap ld. Postoperatif dönemde herhangi bir komplikasyon geliflmeyen hasta flifa ile taburcu edildi. Operasyon sonras birinci y l nda kontrolü yap lan hasta sa l kl bir flekilde hayat n sürdürmektedir. Olgu 1: 24 yafl nda bayan hasta. Yaklafl k 2 gün önce kar n sa alt kadran nda bafllayan ve ara ara fliddetlenen a r, bulant ve tenesmus yak nmalar ile acil servise getirildi. Kar n sa alt kadranda palpasyonla hassasiyet, rebound ve defans olan hastan n di er sistem muayeneleri normaldi. Rutin hematolojik ve biyokimyasal tetkiklerinde lökositoz (13200/mm3) d fl nda bir özellik yoktu. Bat n USG ve direkt kar n filmlerinde patolojik bulgu saptanmad. Laparotomide çekum ön yüzünde yaklafl k 5 mm çap nda fekalomla t kal perforasyon tespit edildi. Yang sal doku etkilefliminin afl r olmas ve malign süreç olas l nedeniyle sa hemikolektomi ameliyat uyguland. Postoperatif dönemde sorunu olmayan hasta flifa ile taburcu edildi. Patolojik tetkik sonucu soliter çekal divertikül delinmesi olarak rapor edildi. Hasta ameliyat sonras 5. y l nda olup herhangi bir sorunu yoktur. Resim 1. Olgunun ultrasonografik görünümü. Olgu 2: 41 yafl nda erkek hasta yaklafl k 15 gün önce sa alt kadranda bafllayan kar n a r s flikâyeti ile acil servise baflvurdu. Yap lan fizik muayenede kar n sa alt kadranda hassasiyet, rebound, defans ve yaklafl k 4-5 cm'lik mobil kitle palpe edildi. Rutin hematolojik ve biyokimyasal tetkiklerinde lökositoz haricinde (12500/mm3) patolojik bulgusu yoktu. Kar n ultrasonografisinde kar n sa alt kadran nda, çekum lokalizasyonunda 33 mm çap nda, plastrone apandisit ile uyumlu görünüm saptand (Resim 1). Plastrone apandisit ön tan s ile yat r lan ve sonraki günlerde t bbi tedavi sonucunda klinik bulgular gerileyen hasta elektif ameliyat planlanarak taburcu edildi. Hasta taburcu edildikten sonraki dönemde çekum kaynakl kitleyi ekarte etmek amac yla kolonoskopisi yap ld ve normal olarak de erlendirildi. Bat n tomografisinde herhangi Resim 2. Olgunun ameliyat görüntüsü (lümendeki fekalom uzaklaflt r lm fl). Tart flma Çekum divertiküllerinin kesin s kl bilinmemekle birlikte, her appendektomi olgusunda 1 olgu olarak rapor edilmifltir. 2 Bat toplumlar na göre, do u toplumlar nda daha s k görülmektedir. 2-5 Özellikle erkeklerde ve genç nüfus aras nda (35-45 yafl aras ) daha s k rastlan lmaktad r. 5-8 Soliter çekal divertikül, olgular n

19 186 TAVUSBAY ve ark. Kolon Rektum Hast Derg, Aral k 2009 %80'inde ileoçekal valvden 2.5 cm mesafededir ve %50'sinde kolonun ön yüzünde oldu u bildirilmifltir. 6 Bizim 2 vakam zda da divertikülün lokalizasyon özelliklerinin literatürle uyumlu oldu u saptand. Çekum divertikülleri genellikle asemptomatik seyirlidirler ancak kanama inflamasyon veya perforasyon gibi nedenlerle komplike olduklar nda klinik belirti verirler. Akut apandisitten farkl olarak a r, kar n sa alt kadran ndan bafllar ve orada kal r. Klinik olarak kar n sa kadran a r s n n uzun süreli olmas, bulant kusma yak nmalar n n daha az görülmesi ve akut apandisitte ortaya ç kan toksik tablonun daha az fliddette olmas sa kolon divertikülitini akla getirmede yard mc olabilir. 5 Divertikülütin ço unda klinik belirtiler fekalomlara ba l t kan klar sonucu ortaya ç karlar. 8 Nitekim bizim iki olgumuzda klinik bulgular n fekaloma ba l olarak geliflti i tespit edildi. Acil olarak baflvuran hastalarda klinik ve laboratuvar bulgular genellikle akut apandisiti taklit etti inden, ameliyat öncesinde tan koymak oldukça zordur. Çekum ön taraf nda yerleflim gösteren divertikül, delinerek peritonit yapma e iliminde olmas na karfl n, arka yüzde yerleflim gösterenleri delindiklerinde çekal kitleye neden olurlar ve delinmifl karsinomu taklit edebilir. 9 Ameliyat öncesi dönemde çekum divertikülünün tan s nda ola an ameliyat öncesi tetkikler genellikle yetersizdir. Baryumlu kolon grafisi kesin tan metodu olmakla birlikte, bu yöntemin kullan lmas hemen hemen tüm çekal divertikül vakalar nda zordur, zira ço unlukla hasta acil gelmifl ve apandisit ön tan s alm flt r. Ayr ca akut bat n ve veya lokalize peritonit bulgular n n varl nda baryumun lümen d fl na kaçma olas l da ayr bir sorun olarak karfl m za ç kar. 5 Uzun süreli yak nmalar olan hastalarda, ameliyat öncesi dönemde yap lan bilgisayarl kar n tomografisi ve kolonoskopinin kesin tan konulmas nda faydal oldu u bildirilmifltir. Bilgisayarl kar n tomografisi ile, çekum divertiküliti olgular nda kolon duvar nda incelme, perikolonik ya infiltrasyonu, apse formasyonu ve ekstralüminal hava varl tespit edilebilir, ancak bunlar nonspesifiktir ve çekal karsinomda da olabilir. 5,10 Kendi 2 olgumuzda ön tan olarak öncelikle apandisit delinmesi düflünülmüfltür. kinci hastam zda elektif flartlarda kolonoskopi ve bat n tomografisi tetkikleri yap lmas na karfl n kesin tan konulamam flt. En olas senaryo radyolo un bu klinik antiteyi düflünmemifl olmas d r, ayn durum kolonoskopiyi yapan gastroenterolog içinde geçerlidir. Burada önemli olan ilgili birimlerin birlikte ortak hareket etmesidir. Literatürde çekal divertikilitin tedavisinde belirgin bir fikir birli i yoktur ve konservatif t bbi tedaviden sa hemikolektomiye kadar de iflen bir spektrumdad r. 3,4,10,11 Baz yazarlar bu hastal n do al seyrinin kendini s n rlayan iyi huylu bir süreç oldu unu, ameliyat öncesi tan konulan komplike olmam fl olgularda ya da ameliyat s ras nda tan konulmuflsa appendektomi ile birlikte antibiyotiklerle konservatif tedaviyi savunmufllard r. 2,13-17 Oudenhoven ve arkadafllar n n yapt klar bir çal flmada preoperatif tetkiklerde sa kolonda bulunan 44 divertikülit olgusunun 41'inde medikal tedavi ile baflar ile tedavi edilmifl bu seride sadece 2 hastada elektif cerrahi uygulanm flt r. 2 Ameliyat s ras nda saptanan olgularda yap lacak standart bir cerrahi giriflim bulunmamaktad r. Olgunun o anki durumuna göre karar verilmelidir. fiayet ameliyatta akut a r nedeni olarak, komplike olmayan bir divertikülüt saptanm flsa, appendektomi ile birlikte basit bir divertikülektomi ya da divertikülün invajinasyonu önerilmektedir. 12 Belirgin yang sal etkileflim, delinme ya da torsiyon gibi komplikasyonlar geliflmiflse s n rl bir ileoçekal rezeksiyon veya sa hemikolektomi yap labilir. 3 Chiu ve arkadafllar akut yang sal kitlenin varl nda, çekal divertikülit ile karsinom fark n n ayr m için intraoperatif çekoskopi önermifller, çekoskopiyi apendiks güdü ünden, fleksibil bronkoskopi ile yapm fllard r. Olgu say lar az olmakla birlikte, böyle bir ay r m komplike olmayan olgularda uygulanacak cerrahinin s n rl olmas n sa lamas bak m ndan önemli olabilir. Nitekim sunduklar 5 olguda sadece appendektomi uygulanm fl, divertikülit t bb olarak tedavi edilmifl takiplerde bir sorun saptanmam flt r. 18 Bu görüflün aksini savunan yazarlar ise, t bbi olarak tedavi edilen ya da s n rl cerrahi uygulanan hastalar n % ' nda daha radikal ifllemlerin gerekebilece ini öne sürmektedirler. 2,4,5,6,11,12,19 Fang ve arkadafllar 85 vakay kapsayan çal flmalar nda agressif yaklafl m önermektedirler. 11 Bu hastalar n %40' nda sa hemikolektomi gereksinimi olmufltur, cerrahi olarak yaln z appendektomi eklenen olular n %29.2'sinde tekrarlayan divertikülit ata ortaya ç km fl ve %12.5 olguda da ard ndan sa hemikolektomi yap ld belirtilmifltir. Ek olarak sa hemikolektominin barsak

20 Vol. 19, No.4 XXXXXXX 187 haz rl yap lmadan da kolayl kla ve güvenle yap labilece ini savunmufllard r. Acil sa hemikolektomi afl r ödem ve yang varsa malignite ay r m yap lamazsa ve multipl divertikül saptan rsa tercih edilmektedir. 4,6,8,12,20 Ameliyat s ras nda tümör delinmesinden ay rt etmek güçtür. Nitekim sunulan ilk olguda bu ay r m yap lamad ndan ötürü sa hemikolektomi yap lm flt r. Ayr ca laparoskopik divertikülektomi ve drenaj yöntemleri de bildirilmifltir. 21,22 Sonuç olarak, çekal divertikül nadir görülmektedir ve genellikle asemptomatik seyretmektedir. Ancak sa alt kadran a r s ile gelen hastalarda akla getirilmelidir. Uygulanacak cerrahi yöntem, olgunun durumu ve ameliyat bulgular de erlendirilerek karar verilmelidir. Kaynaklar 1. Potier F. Diverticulte and appendicite. Bull Mem Soc Anat Paris 1912;37: Oudenhoven LFIJ, Koumans RKJ, Puylaert JBCM. Right colonic diverticulitis: US and CT findings. New insights about frequency and natural history. Radiology 1998;206: Kumar S, Fitzmaurice GJ, O'Donnell ME, Brown R Acute right iliac fossa pain: not always appendicitis or a caecal tumour: two case reports. Cases Journal 2009;2: Papapolychroniadis C, Kaimakis D, Fotiadis P et al. Perforated diverticulum of the caecum. A difficult preoperative diagnosis. Report of 2 cases and review of the literature. Tech Coloproctol 2004;8: Shyung LR, Lin SC, Shih SC, Kao CR, Chou SY. Decision making in right-sided diverticulitis. World J Gastroenterol 2003;9: Abogunrin FA, Arya N, Somerville JE, Refsum S. Solitary caecaldiverticulitis - A rare cause of right iliac fossa pain. Ulster Med J 2005;74: Leung WW, Lee JFY, SYW Liu, et al. Critical appraisal on the role and outcome of emergency colectomy for uncomplicated right-sided colonic diverticulitis. Shatin World J Surg 2007;31: K. Junge, A. Marx, Ch. Peiper, B. Klosterhalfen and V. Schumpelick. Caecal diverticulitis: A rare differential diagnosis for right-sided lower abdominal pain. Colorectal Disease 2003;5: Kurer MA. Solitary caecal diverticulitis as an unusual cause of right iliac fossa mass: case report. J Medical Case Reports 2007;1: Ewen A Griffiths and Ravindra S. Acute presentation of a solitary caecal diverticulum: a case report Date2 Journal of Medical Case Reports 2007;1: Fang JF, Chen RJ, Lin BC, et al. Aggressive resection is indicated for cecal diverticulitis. Am J Surg 2003;185(2): Ruiz-Tovar J, Reguero-Callejas ME, González Palacios F: Inflammation and perforation of a solitary diverticulum of the caecum. A report of 5 cases and literature review. Rev Esp Enferm Dig 2006;98(11): Sugihara K, Muto T, Morioka Y. Diverticular disease of the colon in Japan. A review of 615 cases. Dis Colon Rectum 1984;27: Lo CY, Chu KW. Acute diverticulitis of the right colon. Am J Surg 1996;171: Graham SM, Ballantyne GH. Cecal Diverticulitis. A review of the American experience. Dis Colon Rectum 1987;30: Crist DW, Fishman EK, Scatarige JC, Cameron JL. Acute diverticulitis of the cecum and ascending colon diagnosed by computed tomography. Surg Gynecol Obstet 1988;166: Fischer MG, Farkas AM: Diverticulitis of the cecum and ascending colon. Dis Colon Rectum 1984;27: Chiu PW, Lam CY, Lam SH, Wu AH, Kwok SP. On-table cecoscopy: a novel diagnostic method in acute diverticulitis of the right colon. Dis Colon Rectum 2002;45(5): Lane JS, Sarkar R, Schmit PJ, Chandler CF, Thompson JE Jr. Surgical approach to caecal diverticulitis. J Am Coll Surg 1999;188(6): Rasmussen I, Enblad P. Acute solitary diverticulitis of the caecum. Case report. Acta Chir Scand 1988; Pelosi MA III, Pelosi MA, Villalona E. Right-sided colonic diverticulitis mimicking acute cholecystitis in pregnancy: case report and laparoscopic treatment. Surg Laparosc Endosc 1999;9: Rubio PA. Laparoscopic resection of a solitary cecal diverticulum. J Laparoendosc Surg 1994;4: