OKB TEDAVİSİNDE BDT. Dr. Nergis LAPSEKİLİ Psikiyatri Uzmanı

Transkript

1 OKB TEDAVİSİNDE BDT Dr. Nergis LAPSEKİLİ Psikiyatri Uzmanı

2

3 OKB nin tedavisinde iki etkin yöntem tanımlanmıştır:bilişsel davranışçı tedavi ve farmakoterapi. Yol gösterici olarak değerlendirilen iki tedavi klavuzunda vurgulanan noktalar şunlardır.

4 The Expert Consensus Guidelines for Treatment of OCD (March, Frances, Carpenter, & Kahn, 1997): Başlangıç Tedavi Stratejisinin Seçimi: Bilişsel davranışçı tedavi, özellikle genç hastalar için birincil tedavi seçeneği olarak gösterilmektedir. Ancak hangi yaşta olursa olsun, şiddet arttıkça BDT ye ilaç tedavisini eklemek, çok ciddi durumlarda ise öncelikle ilaçlarla başlamak ilk tedavi seçeneğidir. BDT ye haftalık seanslarla başlanması önerilmektedir seans birçok hasta için yeterli olacaktır ancak bazı hastalar daha az ya da daha çok seansa ihtiyaç duyabilirler.

5 APA Practise Guideline 2007: OKB için ilk seçenek tedavi yöntemleri, BDT ve SGİ dir. Başlangıç tedavi şeklinin seçimi kişiye özgüldür ve aşağıdaki faktörlere dayanmaktadır: Hastanın semptomlarının doğası ve şiddeti. Eşlik eden psikiyatrik ve genel tıbbi durumlar. BDT nin ulaşılabilirliği Hastanın geçmiş tedavi öyküsü, mevcut tedavileri, kapasitesi ve tercihleri. Tek başına BDT; şiddetli depresyonu ya da anksiyetesi olmayan, tedaviye koopere olmasını engelleyecek bir tıbbi durumu olmayan ya da ilaç tedavisi uygulanmamasını tercih eden hastalarda tavsiye edilmektedir. Tek başına SGİ ise daha önce bir ilaca iyi cevap vermiş olan ya da SGİ ile tedavi seçeneğini tercih eden hastalar için önerilmektedir. Kombine tedavi bazı hastalarda monoterapiden daha etkilidir fakat tüm hastalarda gerekli değildir.

6 FARMAKOTERAPILERI PLASEBO ILE KARŞıLAŞTıRAN ÇOK MERKEZLI BIR METAANALIZIN (GREIST ET AL., 1995) SONUÇLARı ŞÖYLE; farmakoterapide iyileşme plaseboya göre belirgin olarak daha iyi olduğu halde halen yeterli değil. OKB şiddetindeki azalma %20 40 arasında değişmekte, uygun doz ve sürede tedavilerden sonra bile klinik olarak belirgin olan rezidüel semptomlar kalıyor, ayrıca SRI tedavisi kesildiğinde OKB semptomlarının hızlı bir şekilde tekrar ortaya çıktığı da çalışmalarla gösterilen sonuçlardan.

7 Diğer bir etkin tedavi şekli ise ERP tekniklerini içeren BDT dir. BDT den sonra semptom şiddetinde azalma ortalama %60 tır (Franklin ve ark., 2000). Hastaların takiplerde de iyilik hallerinin devam ettiği gözlemlenmiştir (Foa & Kozak, 1996). Bununla birlikte hastalarda anksiyete uyandıran uygulamaları nedeniyle hastaların bir kısmı bu tedaviyi reddetmekte ya da bir kısmı da tedaviyi bırakmaktadırlar (Kozak, Liebowitz & Foa, 2000).

8

9

10 Etkili bir tedavi uygulayabilmek, hastalığın ve klinik görünümünün, her bir bireyde, tam ve dikkatli bir şekilde anlaşılmasıyla olur. Tedavi planlaması, ayrıntılı, kapsamlı ve bireysel değerlendirme stratejisine dayalı olmalıdır. Tedavi arayışında olan her birey için bir vaka formülasyonu geliştirilmelidir.

11 OKB HASTASıNı DEĞERLENDIRIRKEN HASTADAN VEYA HASTALıĞıN DOĞASıNDAN KAYNAKLANABILEN GÜÇLÜKLER OLACAKTıR. Belirsizliğe tahammülsüzlük, kesinlik, hata yapmakla ilgili kaygılar, patolojik şüphe ve kararsızlık gibi obsesyonel özellikler, değerlendirme sürecindeki engellerdir.

12 Değerlendirme güçlüklerini aşmak için ipuçları: 1. Bu sürecin senin için çok zorlu bir süreç olduğunu biliyorum. Karar vermekte güçlük çekeceğinin farkındayım. Bir test verince; bu anketi doldurmanın senin için rahatsızlık verici olduğunun farkındayım. 2. Değerlendirme bu süreç için çok önemli. Neden değerlendirmenin çok önemli olduğunu anlat. Bunun tedavi sürecini planlamak için önemli olduğunu anlat. 3. Değerlendirme sürecinde çok fazla test verme. Mmpı ve projektif testler hiç verme. Hastaya değerlendirme ölçekleri için ilave zaman verebilir hatta testteki maddeleri biz okuyabiliriz. 4. Terapinin anlamı hakkında hastanın değerlendirmesini de ele al. 5. Doğru cevap verir miyim diye endişe etme. Çünkü sen cevap verdiğinde, bunu anlamak, tedavi için gereken bilgiyi edinmek benim işim.

13 ****FORMÜLASYON: 1. Obsesyonlar 2. Kompulsiyonlar/Mental kontrol stratejileri 3. Değerlendirmeler (Appraisal) 4. Hastayı korkutan düşünce: **obsesif düşünceyle katastrofi yaratan düşünce birbirinden farklıdır. 5. Tetikleyiciler 6. Baş etme stratejileri ne kadar etkin? Etkinlikle ilgili algısı ne? 7. Bunları kontrol edemediğinde ne olacağından korkuyor?

14 Obsesyonların değerlendirilmesi: obsesyonu tetikleyen durumların ortaya konması. hastanın günün yaklaşık olarak ne kadarı hangi obsesyonla geçiyor? hastanın obsesyonlarını nasıl değerlendirdiğinin belirlenmesi (appraisal) hastanın olacağından korktuğu olumsuz sonuçlar Kompulsiyonları değerlendirilmesi: davranışsal kaçınmanın ölçülmesi obsesyonu kontrol stratejileri güvenlik sağlayıcı davranışların sorgulanması.

15 Örneğin ölümle ilgili obsesif ruminasyonları olan genç hasta. Kişi için ölümün korkunç olmasından öte olasılığının yüksek olması önemli. Hasta genç ölmeyeceğine kanıt/güvence istiyor. Burada tehlike güvence veren olarak doktorun kullanılması. Doktorun bu döngüye girmemesi önemli.

16 ) Standart tanısal ve psikiyatrik değerlendirme Semptom temelli değerlendirme (ölçekler) Obsesyonların değerlendirilmesi Kompulsiyonların değerlendirilmesi Bilişsel davranışçı vaka formülasyonu

17 Düşünceyi çok önemseme bu nedenle düşünceyi çok monitorize etmek OKB PSİKOPATOLOJİSİ İntrüziv düşünceyi yorumlamak olası sonuçlarını yordamak OKB (tam da rachmanın söylediği nokta) Bu tedavi, obsesyonların kişinin istenmeyen intruziv düşünce, imge ya da dürtülerinin olmasını katastrofik yanlış yorumlamaları nedeniyle oluştuğu bilişsel teorisi üstüne kurulmuştur (Rachman 1997, 1998). Sonuç olarak; (a) yanlış yorumlamalar devam ettiği sürece obsesyonlar sürer, (b) yanlış yorumlamalar ortadan kalktığında ya da zayıfladığında obsesyonlar da azalır ya da ortadan kalkar.

18 Örneğin; metro istasyonunda önünde bekleyen yolcuyu raylara itmek şeklinde bir intrüzyonu olan hasta. Hasta deli olduğuna inanarak gelir. Neden bu düşüncelere sahibim ve neden bunları kontrol edemiyorum. Bende yanlış giden bir şey olmalı. Fakat herkesin intrüzyonu olduğunu hastaya göstermek gerekir. Örneğin dışarıda tuvalete girecek herhangi biri de tuvaletin kirli olduğunu ve hasta olabileceğini düşünebilir. 1. NOKTA: NEYDEN KORKTUĞUNU GÖSTER 2. NOKTA: HERKESİN OBSESYONU OLABİLİR.

19 AMA nasıl normal bir düşünce obsesyona dönüşür? Bu şeyleri düşündüğün ama bunlara takıntı demediğin ve bunlardan rahatsız olmadığın dönemler olmadı mı? 3. NOKTA: hastalık öncesinde viewed as meaningless hastalık sonrasında viewed as meaningfull BİLİŞSEL TEDAVİDE ANLAM ÜZERİNDE DURULUR (APPRAİSAL)

20 **** COGNİTİVE THERAPY NEVER TREATS OBSESSİONAL FEAR. HASTAYA KORKUSUNUN İRRASYONEL OLDUĞUNU GÖSTERMEYE ÇALIŞMAK ETKİLİ DEĞİLDİR. YAPILACAK ŞEY BUNUN ANLAMI ÜZERİNE KONUŞMAKTIR. BUNUN OLACAĞI İLE İLGİLİ KANITLARIN VAR MI DEĞİL; BU YORUMUN DOĞRU OLDUĞUNA DAİR KANITIN VAR MI DEMEK GEREKİR.****

21 OKB de hatalı değerlendirmeler (Faulty appraisals): 6 tane 1. ABARTILMIŞ TEHDİT ALGISI: tüm anksiyete bozukluklarında. 2. BELİRSİZLİĞE TAHAMMÜLSÜZLÜK: hayatında kesinlikle tamamen emin olarak yaptığın neler var. Hastaya bunu göstermek gerekir. Hasta çok ufak, çok önemsiz şeylerden bile emin olmaya çalışıyor. hastaya belirsizlikle yaşamayı öğretmek gerekir 3. ABARTILMIŞ SORUMLULUK: olumsuz sonuçları engelleyebilecek gücünün olduğunu düşünme. Yaptığı şeylerden sorumluluk duyma şeklinde değil; olabilecek şeylerden sorumlu olma duygusu. 4. DÜŞÜNCENİN ÖNEMİNİ ABARTMAK (DÜŞÜNCEYLE EYLEMİ EŞ GÖRMEK /THOUGHT ACTİON FUSİON) 5. DÜŞÜNCEYİ KONTROL ETME: düşünceyi kontrol edebilirim ve etmeliyim. OKB hastası herkesin düşüncesini kontrol edebileceğini zanneder ve bunu onlara öğretebilmemiz için bize gelirler. Hastaya problemin kontrol edememesi değil, çok fazla kontrol etmesi olduğunu göstermeliyiz. 6. DUYGUSAL ÇIKARIMSAMA (EMOTIONAL REASONİNG): düşünce kişiyi çok fazla endişelendiriyor. Bu nedenle de çok fazla önem atfediyor.

22 **Tedavide iki şey yapılır: 1. Değerlendirmeyi değiştir 2. Kompulsiyon/Nötralizasyonu ortadan kaldır **Bu amaçla yapılan BDT nin bileşenleri: 1. Psikoeğitim (OKB nin bilişsel modeli ve tedavisi ile ilgili eğitmek) 2. Bilişsel yeniden yapılandırma 3. Maruz bırakma 4. ERP ile bilişsel yeniden yapılandırma

23 HASTAYI BDT İLE İLGİLİ OLARAK EĞİTMEK Düşünce sürecinin doğasını açıkla, Obsesyonları normalize et, Tedavinin temel mantığını açıkla, camel effect i göster : Deve egzersizini hastanın anksiyetesinin azaldığı Seanslarda yapmak gerekir. Hasta hayal etmekte zorlanıyorsa, önce bir resim gösterilip sonra aklında tutması istenebilir. Tüm tedavi modelini ve tedavi hedeflerini ele al.

24 BİLİŞSEL YENİDEN YAPILANDIRMA: *Üç amacı var Kendi değerlendirmesi: bu obsesyona yapılabilecek değerlendirmelerden sadece biridir. Kendi değerlendirmesi sadece kendisinin düşündüğü/hayal ettiği bir olasılıktır imagined consequences Değerlendirme ve ona verilen tepki çok seçici.

25 tanımlanan her bir false appraisal için ABARTILMIŞ TEHDİT ALGISI BELİRSİZLİĞE TAHAMMÜLSÜZLÜK ABARTILMIŞ SORUMLULUK OVERİMPORTANCE OF THOUGHT DÜŞÜNCEYİ KONTROL ETME EMOTIONAL REASONİNG kullanılabilecek teknikler var

26 Örneğin abartılmış tehdit algısı nı ele almak için; olasılık hesaplaması (Van Oppen and Arntz s (1994)) derine inme tekniği (Beck et al. (1979) and J. S. Beck (1995)) Bu müdahalenin amacı; hastanın, durumun aşırı derecede tehlikeli ve tehdit edici olduğuna dair yapmış olduğu değerlendirmenin abartılmış bir değerlendirme olduğunu kabul etmesidir.

27 H: KİTABA ELLERSEM KİRLİ HİSSEDERİM. D: KİRLİLİKLE İLGİLİ KÖTÜ OLAN NEDİR? H: DİĞER İNSANLAR DA ONA DOKUNMUŞTUR. D: BUNUNLA İLGİLİ KÖTÜ OLAN NE? H: EĞER BU İNSANLARDAN BİRİ HASTAYSA D: BU İNSANLARDAN BİRİNİN HASTA OLMASIYLA İLGİLİ SENİ KORKUTAN NEDİR? H: BEN BU KİTABA DOKUNUNCA MİKROPLAR BANA GEÇER. D: EĞER MİKROPLAR SANA GEÇERSE SONRASINDA NE OLACAĞĞINI DÜŞÜNÜYORSUN? H: ÇOK HASTALANABİLİRİM. D: SENİN İÇİN YAKALANABİLECEĞİN EN KÖTÜ HASTALIK NEDİR? H: AİDS OLABİLİR VE ÖLEBİLİRİM.

28 BURADA EN ÖNEMLİ NOKTA İYİ BİR ÖZET YAPMAKTIR Kitapçıdaki kitaplara dokunursam hastalanırım ve ölürüm. Yani kitapçıdaki kitaplara dokunmak bir insanı öldürebilir. Gerçekten kitaplara dokunmanın ölüme yol açabileceğine inanıyor musunuz? Devlet sizce kitapların üstüne dikkat, ellersen ölürsün yazmalı mı? Kitaplara dokunduğu için kaç kişi ölmüştür? Burada amaç, hasta olmayacağına dair güvence vermeye çalışmak değil; hasta olma olasılığını olduğundan büyük gördüğünü göstermeye çalışmaktır. Hastaya kanda hücreler var. Seni korur dememek gerekir. O zaman korkusunu ele almış olursun. Ama önemli olan yorumunu ele almaktır. AYRICA O ZAMAN GÜVEN ARAMA DÖNGÜSÜNE GİRMİŞ OLURSUN.

29 Eğer, bu noktada hasta, tehditle ilgili değerlendirmesinin gerçek dışı olduğu ile ilgili hemfikir olursa, artık ERP müdahalelerine geçilebilir. ERP tehdit değerlendirmesini test etmenin bir yolu olarak sunulur.

30 Eğer hasta tehdit değerlendirmesinin abartılı olduğunu kabul etmiyorsa, o zaman ERP için hazır değildir. Bu noktada abartılmış tehdit algısı ile ilgili bilişsel müdahalelere devam etmek gerekir. double column evidence gathering (reality testing) introduced by Beck et al. (1979) and popularized by Christine Padesky

31 Hastalık için bilinen, korunmasız cinsel ilişki, ortak enjektör kullanılması, kanla temas gibi belli başlı risk faktörleri için olasılık ve tehditin ciddiyetiyle ilgili tahminler yapılması ve bu yapılan tahminlerin kitaba dokunma ile ilgili olasılık tahminleriyle kıyaslanması. Kaç kişi kitaplara dokunduğu için AİDSten ölmüştür? İnsanlar ne kadar sıklıkla AİDS bulaşmaksızın kitaplara dokunuyordur? Sen kaç kere kitaplara dokundun ve kaçında AİDS bulaştı AİDS in gerçek risk faktörleriyle ilgili bu bilgilerin ışığında, acaba başlangıçta kitaplara ellemekle ilgili riski olduğundan daha fazla görme eğiliminde olduğunu söyleyebilir miyiz?

32 ÖRNEĞİN SORUMLULUĞUN ABARTILMASINI ELE ALMAK İÇİN; Sorumluluk pasta grafiği kullanılabilir (Salkovskis &Wahl, 2003). Korkulan duruma yol açabilecek tüm nedenler listelenir. Önce diğer nedenlerin % kaç yer tutacağı sorulur. Sonra EN SON senin sorumluluğun bu pastada %kaç yer tutar diye sorulur. KENDİ SORUMLULUĞUNU EN SONA SAKLAMAK EN ÖNEMLİ NOKTA. Sonra hastaya, bu obsesyon aklına geldiğinde siz hiç *****nin ** lik payını aklınıza getirdiniz mi denir.

33 Rachman (2003): ana sorumluluklar kısmi ya da paylaşılmış sorumluluklar minimal sorumluluklar Yine, bu müdahalede amaç, sorumluluk algısını abartma eğilimini hastaya göstermektir.

34 Hatalı değerlendirme ve inançları hedef alan bilişsel ve davranışçı müdahalelerin üzerinde çok durulduğundan, BDT de hastayla işbirliği içinde alternatif, daha işlevsel ve uyum sağlayıcı olan bir yorum geliştirmek için çalışmanın önemi gözden kaçırılmaktadır (Clark, 1999). Oysa ki; alternatif açıklama getirebilmek, tedavi başarısı için kritik öneme sahiptir. Obsesyonlarla ilgili yorum ve inançlarının hatalı olabileceğini kabul ediyorsa, semptomlarının devamını anlayabilmek için farklı bir açıklama geliştirmek zorundadır.

35 MARUZ BIRAKMA: Obsesyonla ilgili hiyerarşi oluşturulur (En az tetikleyenden en çok tetikleyene doğru bir hiyerarşi) Bunu yaparken tetikleyicilerin listesini göz önünde bulundurulur. Ortalama kaygı oluşturan düşünceden başlanır. ***********EXPOSURE TO SİTUATİONS THAT TRİGGER THOUGHTS: obsesif düşünceyi tetikleyen durumlara maruz bırakılır. Düşüncelerini ve değerlendirmelerini yazması istenir. Bu seans esnasında role play le de yapılabilir.

36 Etkili olabilmesi için hasta ne kadar maruz bırakılmalı? 90 dak. Haftada 5 gün. Ne yapacağı hasta ile beraber seçilmeli ve önce yeniden yapılandırma yapılmalı. Maruz bırakmanın amacı; Davranışçılar anksiyeteye habitüasyon için maruz bırakmayı kullanırlar. Bilişselde maruz bırakmanın amacı obsesyonla ilgili değerlendirmeleri (APPRAİSAL) uyandırmaktır.

37 ERP İLE BİLİŞSEL YENİDEN YAPILANDIRMA (COGNİTİVE REFRAİNİNG OF ERP): ERP hatalı değerlendirmeleri test etmek için kullanılır. ERP hatalı değerlendirmeleri destekleyen bir şeyle mi sonuçlandı yoksa reddeden bir şeyle mi

38

39 DİRENÇLİ OKB?

40 Direnç, genel tıpta tedaviye cevap vermeyen bir hastalık için kullanılan bir terimdir (e.g., Rasmussen & Risen, 1997; Stein, Seedat, Shapira, & Goodman, 2001). Psikoterapide ise direnç hastanın tedaviye katılıma isteksiz olması ya da tedaviyi reddetmesine verilen addır.

41 Dirençli OKB nin nedenleri? 1. Yanlış tanı 2. BDT nin uygun bir şekilde uygulanmaması 3. Hastanın BDT yi reddetmesi ya da uyumsuz olması TED Yüklü düşünce

42 Tabi ki hastanın dirençli OKB olarak tanımlanabilmesi için öncelikle OKB tanısı almış olması gerekir. OKB tanısı genellikle açık olmakla birlikte, OKB gibi tekrarlayan düşünce ve hareketlerle karakterize; obsesyonel ruminasyonlarla giden duygudurum bozuklukları, intruziv endişelerle (örn. YAB) ya da anılarla (örn. PTSB) giden anksiyete bozuklukları, mükemmeliyetçilikle giden kişilik bozuklukları, stereotipik davranışlar görülen yaygın gelişimsel bozukluklar ve ritüellerle giden psikotik bozukluklar gibi diğer birçok durumu OKB olarak yanlış tanımlamak mümkün olabilmektedir

43 OKB de bilişsel davranışçı tedavinin etkinliği kanıtlandığı için, bir hastaya BDT uygulanmaksızın dirençli demek de mümkün görünmemektedir. Hastaya uygulamanın mantığının açık olarak anlatılıp anlatılmadığı, exposure talimatlarının açık ve anlaşılır olarak verilip verilmediği ve tedavi süresince yeterli exposure yapılıp yapılmadığı, tedavi süresinin yeterli olup olmadığı konularının da açıklığa kavuşturulması önemlidir.

44 BDT ye alınan hastaların yaklaşık % u BDT tedavisini reddeder (Foa, Steketee, Grayson, & Doppelt, 1983; Kozak, Liebowitz, & Foa, 2000) ve Benzer oranda hasta tedaviye başladıktan sonra erken dönemde drop olur (Kozak et al., 2000).

45 OKB nin doğası ve şiddetini değerlendirmenin yanı sıra doktor, hastanın tedaviye hazır olup olmadığını da değerlendirmelidir. 4 değerlendirme sorusu özellikle sorulmalıdır: (a) Hasta OKB ve BDT modelini ne kadar iyi anladı? (b) Hastanın tedaviden beklentileri ne kadar gerçekçi? (c) Hastanın değişme motivasyonunun derecesi nedir? (d) Tedaviye engel başka herhangi bir durum var mı?

46 Hastanın tedavi hedeflerini açık seçik anlaşılır bir şekilde ifade edebiliyor olması, değişmeye olan motivasyonu ile ilgili önemli bir bilgi kaynağıdır. Hastaların hem uzun dönem (üniversiteye gitmek, evlenmek, bir iş bulmak ve devamlılığını sağlayabilmek vb.) ve hem de kısa dönem (normal bir şekilde okuyabilmek ve yazabilmek, normal bir süre içinde işleri yapabilmek, diğerlerinin temas ettiği objelere değebilmek vb.) hedeflerini açıklaması istenir. Bu hedeflerin açık bir şekilde ifadesinde zorlanıyor olması, hastanın motivasyonel müdahalelere ihtiyacı olduğunun göstergesidir.

47 Hastanın tedaviye hazır olup olmadığını değerlendirmede diğer bir kaynak da kuşkusuz gözlenebilen davranışlarıdır: TED. TED lar tedavinin erken safhasında da bulunabilirler ve hatta ilk görüşmeden önce bile var olabilirler; örneğin görüşmeyi bir başkasına ayarlatıyor olmak, görüşmeleri kaçırmak ya da saatini değiştirmek, değerlendirme ölçeklerini doldurmamak gibi.

48 Tedaviyi engelleyici davranış (TED): (treatmentinterfering behavior) (VanDyke & Pollard, 2005) Tedaviye etkili kartılım ile uyumlu olmayan, tedavi sürecini bozan davranışlardır. Ödev yapmamak, başlıca TED olarak gösterilebilir. Görüşmeye gelmemek, gerçekle uyumlu olmayan bilgiler vermek, doktorla tartışmaya girmek yine TED lara örnek olarak verilebilir.

49 1. Bir problemi olduğunu kabul etmemek. 2. Yeterli düzeyde ya da sürekli olarak problemin şiddetini ya da diğerleri üzerindeki etkisini kabul etmemek. 3. Tedavi için açık hedefler belirlememek. 4. Tekrarlayan sorularla tartışmalara girmek ya da doktorun problemin doğası ile ilgili yaptığı açıklamaları ya da tedavi planını kabul etmemek. (bu durum genellikle tedavi, hastanın korkuya olan cevabı değil de obsesyonel korkuyu hedef aldığında meydana gelir) 5. Tedavinin odağını tedavi planında bulunmayan konulara kaydırma çabaları. 6. Tedavi planını ya da arkasında yatan mantığı açıklamada güçlük çekmek. 7. Soruyla ilgili olmayan bilgiler verecek cevaplar vermek ya da çok fazla detaya girmek. 8. Genellikle geç kalıyor olmak ya da görüşmeye gelmemek. 9. Tedavi planını takip etmede zorluk çekmek (ödev yapmamak, reçete edildiği şekilde ilaçlarını almamak) 10. Tedavi ekibine doğru olmayan, çelişkili ya da yanıltıcı bilgiler vermek (önemli detayları atlamak, zorluklarını tam olarak anlatmamak, farklı doktorlara farklı bilgiler vermek vb.) 11. kendine zarar verici davranışlarda bulunmak, bunu ima etmek ya da bununla tehdit etmek. 12. Diğerlerinin fiziksel olarak tehdit altında olduklarını hissettirecek şekilde konuşmak ya da davranmak, 13. Diğer:

50 Tedaviden fayda görmeyi imkansızlaştıran, belirgin ve ısrarlı TED varlığı, dirence işaret eder. Bu çizginin tam tersi ucunda, tedaviye yardım edici davranış ve tutum içinde bulunma vardır. TED ın da yokluğuyla, bu hastanın tedaviye hazır olduğu kabul edilir. Ambivalans, TED ların makul miktarda bulunduğu ve modifiye edilmesinin kolay olduğu bir ara durumu temsil eder.

51 Ambivalansın üstesinden gelmek: Literatürde, birçok yazar, OKB hastalarının tedavi katılımını arttırmak için neler yapılabileceğini tartışmıştır (Abramowitz, Franklin, & Cahill, 2003; Clark, 2004; Maltby & Tolin, 2003; Rachman, 2003). Tanımladıkları stratejiler şöyle özetlenebilir; OKB ya da BDT ile ilgili uygun içgörüyü yavaş yavaş öğretmek, Tedavi ve iyileşme süreci ile ilgili gerçeğe uygun beklentiler geliştirmek ve Değişmek için motivasyonu arttırmak amaçlı girişimler

52 OKB semptomları ve doğasıyla ilgili tam bilgi vermek. Bu bilgi, suçluluk ve utanç duygularını da ortadan kaldırmaya yönelik olmalıdır. BDT modelini hastanın kolaylıkla anlayabileceği şekilde sunmak. Hasta kavramları kavrayamadığı ve hatırlayamadığı sürece, karışık modellerin klinik yararlılığı çok azdır. Bu model hastaya OKB belirtilerini anlaması için çok daha kullanışlı bir yol sunmalıdır ve takip edecekleri BDT uygulamaları için bir rasyonel sağlamalıdır.

53 Bilişsel modele direnç gösteren hastalar için beyin ve davranış arasındaki karşılıklı ilişkiyi anlatmak faydalı olacaktır. Hasta ve doktorun rol ve görevlerini anlaşılır bir şekilde açıklanmalıdır. Hastalar, kendilerinden neler beklendiğini bilmelidirler (ödevlerini yapmak gibi). ERP ye başlamadan önce hastaya her hafta, tedavi için ayırmak istediği vaktin ne kadar olduğunu, ödevlerini yapmak için geçici olarak askıya alabileceği iş ve sorumluluklarının neler olduğunu ve hangi gün veya zaman dilimlerini bu ödevleri yapmak için ayırmak istediğini belirlemesi istenir.

54 Maltby ve Tolin (2003), tedaviye uyumu (readiness) arttırmak için kullandıkları tedavi paketinde iki müdahaleye yer vermektedirler; ERP ile ilgili görüntü kayıtlarını izlemek ve daha önce bu tedaviyi almış olan hastalarla konuşmak. Maltby ve Tolin (2003), bu yöntemle, bekleme listesindeki hastaların yalnızca %20 si ERP yi kabul ederken, uyum arttırmak amaçlı müdahaleler yaptıkları hastaların %60 ının ERP yi kabul ettiklerini rapor etmişlerdir. Bu sonuçlar, tedavi öncesi müdahalelerin ERP ile ilgili olarak hastanın tedaviye istekliliğini arttıracağını düşündürmektedir.

55 Martin Antony de kitabında benzer bir program uyguladıklarından bahsetmektedir: "hasta işbirliği programı ". Bu programda OKB hastaları sorularını ve tedaviyle ilgili kaygılarını, BDT yi başarıyla tamamlayan hastalarla tartışmaktadırlar. impact analysis

56 Dirençle baş etmek için VanDyke & Pollard ın önerdiği yöntem (2005), TED ları değiştirmek amaçlı müdahalelerin geliştirilmesini öngören tamamlayıcı bilişsel davranışçı modeldir. Bunu readiness treatment olarak adlandırmışlardır. VanDyke & Pollard, yaptıkları çalışmada, tedaviye dirençli 11 OKB hastasının 7 sinde bu yöntemin başarılı olduğunu göstermişlerdir. Bu tedavideki bilişsel müdahaleler, direk olarak OKB ile ilgili olan inançlara değil, TED ile ilgili inançlara yöneliktir.

57 Readiness treatment, altı basamaktan oluşur: 1. Tedavi engelleyici davranışın tanımlanması, 2. Hedef TED ın seçilmesi, 3. Uyumla ilgili amaçları koymak, 4. Hedef davranışa katkıda bulunan faktörlerin tanımlanması, 5. Katkıda bulunan faktörleri hedef alan müdahaleler tasarlamak ve uygulamak, 6. OKB tedavisine yeniden başlamak.

58 Bazı vakalarda, tedavinin erken safhasında TED belirgin olmayabilir fakat örneğin ERP planlandığında ortaya çıkabilir. TED ne zaman tespit edilirse edilsin, tedaviye devam edilmemelidir. Burada kasıt tedaviye son vermek değildir fakat bu noktada tedavinin hedefi, hastaya bu TED in üstesinden nasıl gelebileceği konusunda yardım etmek olmalıdır.

59 YÜKLÜ DÜŞÜNCELER (OVIS): DSM IV te yüklü düşünce şöyle tanımlanmaktadır: Sanrısal yoğunlukta olmayan, mantıksız ve ısrarcı inanç (hasta bu inancın doğru olmayabileceğini sorgulayabilmektedir). Kişinin dahil olduğu kültürel grup ya da alt grubun inancı değildir.

60 ERP ya da BDT tedavisi planlanmış 4 vaka serisinde yüklü düşüncenin ya da inancın şiddetinin kötü prognoz göstergesi olduğu gösterilmiştir; Foa, 1979; Foa, Abramowitz, Franklin, & Kozak, 1999; Neziroglu, Stevens, Yaryura Tobias, & McKay, 2000; Salkovskis & Warwick, 1985.

61 YÜKLÜ DÜŞÜNCENİN ÜSTESİNDEN GELMEK İÇİN Alternatif Hipotez (The competing hypotheses) Salkovskis, Forrester, Richards ve Morrison (1998) tarafından tanımlanmıştır. Burada amaç, pragmatismi kullanarak, hastanın korktuğu sonuçların tam da uyguladığı çözümler nedeniyle başına geliyor olabileceğini hastaya göstermektir. Yine de, inançları değerlendirmek her zaman mümkün olmayabilir. Örneğin, korkulan sonuçlar, gelecekte yıllar sonra ortaya çıkabilecekse ya da test edilemeyecekse.

62 Yaratıcı Çaresizlik (Creative Hopelessness): Hayes tarafından 1999 da tanımlanmış olan bir yöntemdir. Bu metod genellikle mantık ya da kanıt kullanmaktan daha faydalıdır.

63 Sağlıklı değerlerin tanımlanması: Hastanın unuttuğu ya da OKBden önce önemsediği değerler ve hedefler üzerine odaklanılır. Hayes ve ark. (1999): hastanın kendi cenazesi metaforu kullanılarak, istedikleri değerlere ulaşabilmek için atılabilecek somut adımlar üzerine odaklanır.

64 Kendiliği değerlerden ayırmak (Disentangling the Self From the Value): Kendiliği önem verdiği değerden ayırma stratejisi, kendi ile bu değeri bir tutmanın doruluğunu sorgulamayı içerir. Bir yüklü düşüncede temel düşünce hatası aşırı genellemedir, yani hasta kendisini o değer ile tanımlar ve kimliğinin tüm diğer yönleri göz ardı edilir. Doktor, hastaya bu durumun mantığını sorgulamak suretiyle yardım eder. Big I ve Little i kavramları faydalı olabilir (Dryden, 1998; Lazarus, 1977).