İKİ FARKLI PREPARASYON ŞEKLİ UYGULANAN YENİ NESİL KOMPOZİT REZİN LAMİNA KAPLAMALARIN KENAR UYUMLARININ KARŞILAŞTIRILMASI

Transkript

1 T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı İKİ FARKLI PREPARASYON ŞEKLİ UYGULANAN YENİ NESİL KOMPOZİT REZİN LAMİNA KAPLAMALARIN KENAR UYUMLARININ KARŞILAŞTIRILMASI BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Özgecan UYAR Danışman Öğretim Üyesi: Doç. Dr. Mine DÜNDAR ÇÖMLEKOĞLU İZMİR-2014

2 T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı İKİ FARKLI PREPARASYON ŞEKLİ UYGULANAN YENİ NESİL KOMPOZİT REZİN LAMİNA KAPLAMALARIN KENAR UYUMLARININ KARŞILAŞTIRILMASI BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Özgecan UYAR Danışman Öğretim Üyesi: Doç. Dr. Mine DÜNDAR ÇÖMLEKOĞLU İZMİR-2014

3 İÇİNDEKİLER GİRİŞ VE AMAÇ 1.GENEL BİLGİLER Lamina Kaplamaların Tanımı Lamina Kaplama Restorasyonlarda Kullanılan Materyaller Hazır Akrilik Dişten Hazırlanan Lamina Kaplamalar Mastik Lamina Kaplama Hidroksi Apatit Lamina Kaplama Bireysel Akril Lamina Kaplama Kompozit Lamina Kaplama Seramik Lamina Kaplama Lamina Kaplama Yapımında Kullanılan Yöntemler İndirekt Lamina Kaplamalar Refrakter Day Sistemi Dökülebilir Seramik Sistemler Isı Ve Basınçla Şekillendirilen Seramikler CAD-CAM Sistemi Direkt Lamina Kaplamalar Lamina Kaplamalarda Preparasyon İlkeleri/Teknikleri Fasiyal Yüzün Preparasyonu Gingival Preparasyon Proksimal Preparasyon İnsizal Preparasyon Mine İçi Preparasyon Bıçak Sırtı (Feather) Preparasyon İnsizal Eğimlendirme (Bevel) Preparasyon... 15

4 İnsizal Kenar Aşımlı (Overlap) Preparasyon Preparasyon Yapılmayan (Bölümlü) Lamina Kaplamalar Kenar (Marjinal) Uyumu Ölçme Yöntemleri Day Üzerinden Direkt Ölçüm Rezin Kopya (Replika) Tekniği Siman Aralığı-Silikon Replika Yöntemi Kesit Alarak Ölçüm Tekniği Üç Boyutlu Yüzey Tarama Cihazları Kullanılarak Yapılan Ölçümler GEREÇ VE YÖNTEM.21 3.BULGULAR TARTIŞMA SONUÇ ÖZET KAYNAKLAR ÖZGEÇMİŞ...50

5 ÖNSÖZ Hazırlamış olduğum tezin; konu seçiminde, araştırma aşamasında ve uygulama sürecinde yardımlarını esirgemeyen Doç. Dr. Erhan Çömlekoğlu na, Dt. Ece Şengün e ve danışman hocam Doç. Dr. Mine Dündar Çömlekoğlu na; çalışma için malzeme sağlanması konusunda destek veren IvoclarVivadent e ve hazırladığı çalışma notlarıyla mezun olmamda büyük etkisi olan değerli meslektaşım Dt. Ceren Karadağ a teşekkür ederim. İzmir-2014 Stj. Diş Hekimi Özgecan UYAR

6 GİRİŞ VE AMAÇ Protetik diş hekimliğinin temel amacı, herhangi bir nedenle kaybedilmiş olan fonksiyon, fonasyon ve estetiğin geri kazandırılmasıdır.estetik problemlerin başında, ön grup dişlere ait renk, şekil ve konum bozuklukları gelmektedir.bu amaçla, minimal invaziv bir yöntem ile dişlerin sadece labial yüzünde restorasyon sağlayan ve genellikle kompozit veya seramik materyaller ile hazırlanan lamina kaplamalar (laminate veneer) geliştirilmiştir.(58,59) Lamina kaplamalar, en koruyucu estetik ve fonksiyonel düzeltme sağlama yöntemidir ve dişeti sağlığı açısından da son derece az risk taşırlar.(8,60,61) Lamina kaplamalar için diş preparasyonunun yapılıp yapılmaması konusunu belirleyen; uygun renk ve estetiğin elde edilmesi, adezyonun sağlanması, periodontal sağlık, yaş ve psikolojik yapı gibi bazı kriterler bulunmaktadır.hiç preparasyon yapılmamasını öneren araştırmacıların yanı sıra, yeterli desteği sağlayabilmek ve aşırı konturu önleyebilmek için preparasyon yapılması gerektiğini savunan araştırmacılar da vardır.(59,62,63,64) Sabit restorasyonların kalitesini belirleyen en önemli özelliklerden biri kenar (marjinal) uyumlarıdır. (54,55,56) Marjinal uyum değerlerinin sistemler arasında farklılık göstermesi, ölçüm teknikleri arasındaki farklara, direkt ya da indirekt teknikle üretim yapılmasına, kullanılan materyalin özelliklerine, büzülme veya deformasyon miktarlarına bağlı olabilmektedir.(57) Bu araştırmada iki farklı preparasyon şekli uygulanan yeni kompozit rezin lamina kaplamaların kenar uyumlarının karşılaştırılması amaçlanmaktadır.

7 1.GENEL BİLGİLER 1.1.Lamina Kaplamaların Tanımı Ön grup dişlerin estetik sorunları; dişlerde var olan ya da ağartma teknikleri ile giderilemeyen renklenmeler, diastema ve çapraşıklıklar, aşırı diş çürükleri, abrazyon ve diş kırılması sonucu meydana gelen doku kayıplarını kapsar. Diş dokusunu olabildiğince koruyan tedavi çeşitlerinden olan lamina kaplamalar, özellikle ön grup dişlerde uygulanan, dişin labial yüzeyine ince bir akril rezin, kompozit rezin ya da seramik materyalinin uygulanması ile elde edilen estetik restorasyonlardır. (1,2,3,4,5) 1930'larda Dr. Pincus'un Hollywood artistlerine yaptığı restorasyonlar ilk lamina kaplamalar olarak bildirilmektedir.1970'lerde Dr. Frank Faunce tek parça prefabrik akrilik rezin lamina kaplamaları tanımlamıştır.1983'te Horn, porselen lamina kaplamalarla ilgili çalışmalarında platin folyo yöntemini, 1985'te Hobo ve Lwata ise dökülebilir apatitten lamina kaplama yapım yöntemini tanımlamışlardır. Son yıllarda ise asitle pürüzlendirilmiş porselene uygulanan silanın porselen ile rezin arasında bağlantıyı güçlendirmesi ile bu çalışmalar hızlanmış ve günümüze kadar gelmiştir. (1, 2, 4, 6,7,8 ) 1.2.Lamina Kaplama Restorasyonlarda Kullanılan Materyaller Hazır Akrilik Dişten Hazırlanan Lamina Kaplama: İlk olarak 1976 yılında Faunce ve arkadaşları tarafından renklenmiş ön bölge dişler üzerine ince bir tabaka akril ile hazırlanmıştır.öncelikle hastadan bilinen yöntemlerle ölçü alınarak çalışma modeli hazırlanır.hastaya uygun olarak seçilen, total protezde kullanılan akril dişler bu modeller üzerinde uyumlandırılır.bu amaçla 2

8 akril dişler, vestibülde 0,5 mm akril kalacak şekilde lingualden aşındırılır. İnsizal kenar ağızda uyumlandırılacak şekilde 0,1-0,2 mm uzun bırakılır.çalışma modellerinde gerekli uyumlandırmalar yapıldıktan sonra akril fasetlerin ağızda provası yapılır.ardından diş asitlenir, fasetlerin içi de kompozitin tutuculuğunu arttırmak amacıyla fosforik asitle pürüzlendirilir.hazırlanan faset kompozit ile birlikte dişe adapte edilir ve ışınlanarak sertleşmesi sağlanır.taşan kompozitler temizlenip polisaj yapılarak restorasyon tamamlanır.ancak bu yöntemde laboratuar işlemlerinin uzun sürmesi bir dezavantajdır.(9) Mastik Lamina Kaplama: İlk olarak 1979 yılında üretilen mastik lamina kaplamalar kompozit dolgu materyalleri ile birlikte set halinde bulunmaktadır.çeşitli uzunlukta ve büyüklükte fasetler vardır. Bilinen ölçü yöntemleriyle elde edilen modeller üzerinde restore edilecek dişlerin boyutları hesaplanarak uygun faset seçilir.bu fasetler modeller üzerinde uyumlandırıldıktan sonra ağızda denenir ve dişler üzerinde gerekli pürüzlendirmeler tamamlandıktan sonra restorasyon set içerisindeki kompozit ile dişe adapte edilir ve düzeltmeler yapılır. Mastik restorasyonların laboratuar aşaması kısadır ancak renklerinin kullanılan kompozitten etkilenmesi ve doku uyumsuzluğu gibi dezavantajları vardır. (9) 3

9 1.2.3.Hidroksi Apatit Lamina Kaplama: İlk olarak Stookey adlı araştırmacının camın kontrollü kristalizasyonunu gerçekleştirmesinin ardından Hobo, apatit kristallerini restoratif amaçla kullanmak üzere apatit seramiği (Cera Pearl, Kyocera, Japonya) geliştirmişlerdir.kimyasal olarak kararsız olan bu madde, nem altında kristalize olarak apatite dönüşür ve bu özelliği ile biyolojik açıdan mine dokusuyla oldukça uyumludur.bu materyalin uygulanması için dişler bilinen lamina kaplama preparasyon yöntemleriyle kesilir, ölçü alınıp çalışma modelleri hazırlanır.modeller üzerinde uygun mum modelasyonlar hazırlanır, tijlenerek revetman içinde eritilirler, hazırlanan revetmanlar özel döküm makinelerine yerleştirilip döküm işlemi gerçekleştirilir. Dökümün ardından manşet kristalizasyon makinesine yerleştirilir, ardından alümina oksit ile kumlanıp glazür yapılır.hazırlanan restorasyon bilinen yöntemlerle diş üzerine adapte edilip gerekli ise düzeltmeler yapılır.hidroksi apatit, mineye çok benzediği için estetik açıdan yüksek uyum sağlanır. Ancak preparasyonu için en az 2 mm aralık gerektirdiğinden geniş pulpa odasına sahip ve klinik kron boyu kısa olan dişlerde uygulanması kontrendikedir. (9) Bireysel Akril Lamina Kaplama: Bu lamina yapım yöntemi ile kesim yapıldıktan sonra ölçü alınarak çalışma modelleri elde edilir.modeller izole edildikten sonra yapılacak laminaların mum modelleri hazırlanır, ön bölge için alçıdan bir anahtar hazırlanır.hazırlanan mum modeller kaldırılır, seçilen renkte akril ince bir fırça yardımıyla modele uygulanarak hazırlanan alçı anahtar üzerine yerleştirilip hafif basınç uygulanır, taşan akril temizlenir. Birkaç dakika suda bekletilir, sonra basınç altında polimerize edilir. 4

10 Ardından gerekli olan tesviye ve polisaj işlemleri yapılarak restorasyon ağızda denenir. Diş asitlenir, bağlayıcı ajan uygulanır, polimerizasyon tamamlandıktan sonra faset kompozit aracılığıyla dişe adapte edilir. Taşan simanlar temizlenip gerekli polisaj yapılarak restorasyon tamamlanır. Klinik uygulamasının kısa olması ve estetik başarısının yüksek olması gibi avantajlarının yanı sıra laboratuar işlemlerinin uzun olması, direncinin düşük olması ve kompozit rezin ile akril faset arasındaki bağlantının zayıf olması bu uygulamanın dezavantajıdır. (9) Kompozit Lamina Kaplama: Kompozit lamina uygulamaları ön dişlerin vestibül yüzeylerine asitleme tekniğiyle uygulanan restorasyonlardır.ilk olarak 1955 yılında Buonocore adlı araştırmacı diş yüzeyini pürüzlendirerek kendiliğinden sertleşen kompozit uygulaması yapmıştır.ancak kendiliğinden sertleşen rezin zamanla renklendiği için 1979 lu yıllarda ışınla sertleşen kompozitler kullanılmaya başlanmıştır.ön bölge restorasyonlarında kompozit rezinlerin ortalama ömrü 3,3 ile 16 yıl olarak bulunmuştur (9) Tercih edilmelerinin başlıca nedenleri; dişte az madde kaybı olması ya da hiç aşındırma yapılmadan uygulanabilmesidir.sadece minenin aşındırılmasıyla uygun bir tutuculuk sağlanabilmektedir.bunlara bağlı olarak preparasyon sırasında anesteziye gerek yoktur ve pulpal ya da periodontal irritasyon riski çok düşüktür. Tüm bunların yanı sıra; kompozit materyalinde renklenme, kırılma veya parça kopması gibi nedenlerle estetik sorunlar ortaya çıkabilmektedir. 5

11 Uygulamaya başlamadan önce doğal dişler yardımıyla renk seçimi yapılır. Restorasyon yapılacak dişler pomza ve fırçalar ile temizlenip gerekiyorsa aşındırmalar yapılır.diş yüzeyi asitlendikten sonra bağlayıcı ajanlar uygulanır. Yerleştirilen kompozit rezinin polimerizasyonu tamamlandıktan sonra gerekli düzeltmeler ve polisaj işlemleri yapılır. Direkt kompozit restorasyonlar indirekt restorasyonlara oranla daha hızlı renk değiştirir. Ancak; Tedavinin tek seansta bitmesi, Preparasyonun minimal olması, Direkt kompozitin daha ekonomik olması, Adeziv tekniklerle yapılan restorasyonları pulpanın daha kolay tolere edebilmesi gibi nedenlerle direkt kompozitler tercih edilmektedir. (9) Hibrid kompozit (laboratuar kompozitleri) lamina kaplamalar, son yıllarda seramikler ile kompozit malzemelerin avantajlarını bir araya getirerek dayanıklı ve uzun ömürlü estetik restorasyonların yapımında tercih edilmektedirler. Bu çalışmada kullanılan lamina kaplama materyali de hibrid bir kompozit materyal olup (SR Nexco, IvoclarVivadent, Schaan, Liechtenstein) içeriğindeki mikro-opal materyaller ile doğal opalesens ve translüsensiye sahiptir (Tablo 1).Bu kompozit materyal köprü alt yapı materyali olarak ya da alt yapısız inley, onley, lamina kaplama, kron ve köprülerde ve implant üstü protezlerde kullanılabilir. Laboratuarda ışın ünitesinde ya da klinik tipi ışın üniteleri ile sertleştirilebilmektedir. Renk stabilitesi ve dayanıklılığı yüksektir. (75) 6

12 SR Nexco Paste Dentin (% ağırlık) Aromatik Alifatik UDMA+ 16,9 Alifatik Dimetakrilatlar Yaygın Dağılımlı Silikon 19,8 Dioksit Kopolimer 62,9 Katalizör ve Stabilizörler 0,4 Pigmentler 0,1-0,3 Tablo-1: Çalışmada lamina kaplama yapımında kullanılan hibrid kompozit malzemenin içeriği (75) Seramik Lamina Kaplama: Bu restorasyonlarda, kullanılan seramiğin kalınlığı yaklaşık olarak 0,2-0,3 mm olduğu için fazla preparasyona gerek yoktur, diş yüzeyi aşındırıldıktan sonra ölçü alınıp çalışma modelleri hazırlanır. Seçilen renge göre porselen faset hazırlanmak üzere laboratuara gönderilir. Hazırlanan fasetlerin ağızda provası yapıldıktan sonra diş yüzeyi ve fasetin iç yüzeyi kullanılan set içerisindeki asitleme sistemiyle pürüzlendirilir, yüzey hazırlayıcı ve bağlayıcı ajan işlemleri sonrasında kompozit rezin siman ile lamina dişe simante edilir.polimerizasyonun ardından gerekli düzeltmeler yapıldıktan sonra restorasyon tamamlanmış olur.(10) 7

13 1.3. Lamina Kaplama Yapımında Kullanılan Yöntemler: İndirekt Lamina Kaplamalar: İndirekt lamina kaplamalar hastadan elde edilen çalışma modelleri üzerinde hazırlanan veya fabrikasyon olarak hazırlanmış lamina kaplamaların dişe uyumlanarak, bir ara bağlayıcı ajan ile simante edilmesi şeklinde hazırlanırlar. Laboratuarda hazırlanan indirekt lamina kaplamaların yapımında; akrilik, kompozit ya da seramik kullanılabilir.(11) Refrakter Day Sistemi Isıya dayanıklı model üzerinde hazırlanan lamina seramiklerdir. Bunlar çekirdek yapısı güçlendirilmiş seramikler olarak da bilinmektedir.(12,13,14) Alüminyum ile güçlendirilmiş seramikler [ Hi-ceram(Los Angeles, CA), In- ceram(vita, Viadent, Bad Sackingen, Almanya), Allceram(Nobel Biocare, Procera,Kloten, İsviçre)] Magnezyum oksit ile güçlendirilmiş seramikler Refrakter day tekniğinin avantajları; restorasyonların yüzey uyumlarının oldukça iyi olması ve yüksek düzeyde deneyim gerektirmemesidir. Ancak, alçı day veya ölçünün iki kez dökülme gerekliliği, lamina kalınlığının kontrol edilmesinin zorluğu da dezavantajlarıdır.(15) Dökülebilir Seramik Sistemler İki farklı sistemle yapılır: dökülebilir seramik (Cerapearl,Kyoto,Japonya) ve dökülebilir apatit sistem (Dicor, Indiana, ABD). 8

14 İkisinin de sistemleri benzemesine karşın işlemleri ve materyalleri birbirinden farklıdır. Her iki sistemin de çalışma modeli ve mum örneklerinin hazırlanması bilinen yöntemlerle yapılır.(14) Dökülebilir cam seramik sistemlerinde camın kontrollü kristalizasyonu, normal oda ısısında hareketli bir durumda soğutulmuş likit olması esasına dayanır. Camdan seramiğe dönüşüm ısı etkisiyle çok kısa sürede gerçekleşir.bu teknik kayıp mum tekniğine benzer bir şekilde yapılır. Dökülebilir apatit; kristalizasyon için 870 o C de 12 saat, dökülebilir seramik ise 1070 o C de 6 saat tutulur.(14,16) Dökülebilir seramikler, geleneksel güçlendirilmiş seramiklerle karşılaştırıldığında karşıt çenede daha az aşınmaya neden olurlar.(16) Hidroksiapatit ile minenin yapısı birbirine benzerdir ve biyolojik uyumları iyidir. Ayrıca, dökülebilir apatitin termal genleşme katsayısı mineye yakındır. Dicor seramikler baskı kuvvetlerine karşı diğer tip seramiklerden daha dirençli olduklarından ön ve arka diş gruplarında kullanılabilirler.dökülebilir cam seramik ve lösitle güçlendirilmiş ısı-basınç seramiklerinde lamina kaplama restorasyon kalınlığının 0,5 mm den az olmadığı durumlarda kırılma dirençleri oldukça yüksektir.(17,14) Dökülebilir seramiklerin dezavantajı ise renklendirmenin boya ve glazür işlemi ile olması nedeniyle ağız içinde aşınırsa boyanmamış seramiğin açığa çıkabilmesidir. (14,18) Isı ve Basınç ile Şekillendirilen Sistemler Yüksek sıcaklık ve vakum altında hidrostatik basınç ile önceden seramikleştirilmiş olan cam seramiğin kullanımı esasına dayanmaktadır (IPS Empress, IvoclarVivadent, Schaan, Liechtenstein).Küçük ve yoğun mikrokristaller 9

15 ile amorf camdan oluşan bu materyal içinde lösit kristalleri homojen bir dağılım göstermektedir.bu dağılım cam materyalin direncini artırmaktadır.uygulanan basınç nedeni ile seramik büzülmesi minimuma indiği için kenar uyumu daha iyidir.(19, 20) Silindirik lösit kristalleri içeren direnci artırılmış feldspatik yapıdaki seramik, standart mum eritme yöntemiyle elde edilmiş fosfat bağlı revetman kalıba basınç altında enjeksiyon yöntemi ile dökülür.(16) Bu yöntemde boyutsal değişikliklerin kontrol edilebilmesi ve materyalin esneme, çekme ve kırılma dirençleri gibi birçok mekanik özelliklerinin yüksek olması önemli avantajları arasındadır. Lösit ile güçlendirilmiş cam seramikler çok iyi estetik sonuçlar vermektedir.(21, 22) Direncin daha da artırılması için çekirdek yapısı lityum disilikat cam seramik olan sistemi geliştirilmiştir.sinterize edilmiş cam seramikler lamina kaplama materyalinin temeli olmuştur.(16) Lityum disilikat içeren cam seramikler üç üyeli, tek gövdeli ve en arka destek dişin ikinci premolar olduğu köprü yapımına olanak sağlar.(23) Dökülebilir cam seramik sistemlerinde presleme ısısında metal oksitler yanma ısısına gelmediği için istenilen renklerin elde edilmesi daha kolaydır.(24) CAD-CAM Sistemi Hassas bir teknik olduğu için diş preparasyonunun; restorasyonun bitiş sınırlarını daha iyi ayarlayabilen, rehber pinleri olan elmas frezlerle yapılması önerilmektedir.bu teknikte prepare edilen diş yüzeyine ıslatıcı bir ajan ve ince bir tabaka ışık yansıtıcı toz uygulanır.lamina kaplama restorasyonun sınırları çizici uç yardımıyla her diş için yaklaşık ölçüm yapılarak hafızaya alınır.fırınlama aşamasında alüminyum oksidin %15-20 oranında büzüleceği göz önüne alınarak 10

16 büyütülmüş daylı modeller hazırlanmalıdır.oluşan yoğun, homojen ve pöröziteden uzak kütlenin dış yüzeyi, kalınlığı 0,5 mm olacak şekilde hazırlanır ve 1600 o C de sinterize edilir ve elmas kaplı diskler yardımı ile 4-6 dakikada bitirilir. Konturları ve şekli kontrol edilen lamina restorasyon parlatılarak simante edilir.(25, 26) Bu sistemde ölçü gerekmediği için bu aşamada oluşabilecek hatalar önlenmiş olur, prova ve simantasyon sırasında kırılma olursa yeniden yapımında zaman kazanımı sağlar.bu sistemde büzülme ve homojen olmayan yapı elimine edilmiştir. Hazır seramik ya da seramik doldurucu içeren kompozit bloklar isteğe göre şekillendirilir.bu avantajların yanısıra diastemaların kapatılmasının zor olması, renk çeşitliliğinin kısıtlılığı ve özel ekipman gerektirmesi bu sistemin dezavantajları arasındadır.(14, 16) Direkt Lamina Kaplamalar: Hekim tarafından direkt olarak ağız içinde kompozit restoratif materyalden yapılan restorasyonlardır.direkt lamina kaplamaların düşük aşınma dirençleri, zamanla oluşan renklenme ve doğal floresans eksikliği gibi dezavantajları vardır. Ayrıca kompozit rezinler, boyutsal değişiklik ve polimerizasyon büzülmesi de gösterirler. Bu özelliklerinden dolayı direkt lamina kaplama uygulamalarının ortalama ömürleri 4 yıl olarak belirlenmiştir.(11) 1.4.Lamina Kaplama Preparasyon İlkeleri/Teknikleri Fasiyal Yüzün Preparasyonu Fasiyal preparasyon sırasında dikkat edilmesi gereken önemli nokta dişin doğal dışbükeyliğine uyumlu olmasıdır. Bu sağlanamaz ise, preparasyon miktarı az 11

17 olacağından insizal kısım fazla labiale konumlanmış ya da bir düzlemde fazla preparasyon yapılacağından pulpaya yaklaşılmış olacaktır.preparasyonun yeterli derinlikte olup olmadığını kontrol etmek için estetik ön değerlendirme geçici restorasyonlar üzerinden hazırlanmış olan bir silikon indeks yardımıyla mümkün olmaktadır.silikon indeks dilimlere ayrılarak farklı seviyelerdeki preparasyon derinlikleri gözlemlenebilir.(27) Gingival Preparasyon Fasiyal preparasyon bitirildiğinde gingival preparasyona geçilir. Burada en önemli özellik restorasyon sınırlarının hasta tarafından temiz tutulabilecek ve hekim tarafından düzgün biçimde bitirilebilecek konumda hazırlanmasıdır.restorasyon sınırları, mezyal ve distal proksimal bölgelere doğru dişeti konturunu mümkün olduğunca takip edecek şekilde hazırlanmalıdır.preparasyon sınırının subgingival hazırlanması tercih edilmelidir.çünkü bu şekilde, dişetine zarar verme riskini azaltmanın yanı sıra servikal bölgelerde dentinin açığa çıkması önlenir ve net biçimde görülebilen sınırlarla hem ölçü alımı hem de simantasyon kolaylaşır.(28) Preparasyon sınırının tüm dişeti kenarında 0,3 mm lik, yuvarlatılmış iç açılı bir basamak ile bitirilmesine özen gösterilmelidir. Böylece servikal kısımda mine seviyesinde en uygun preparasyon yapılmış olur.(29) Servikal bölgede basamak hazırlanması ile seramik direncinin artması sağlanır; kenar sonlanması, bitimi ve uyumu kolaylaşır; seramiğin fırınlanması sırasında oluşan büzülme ve uyumsuzluklar net bir şekilde izlenebilir ve preparasyonun uygun bir biçimde yapılmasıyla mine prizmaları doğru sıralanmış biçimde açığa çıkarlar.böylece bağlanma gücü artar.(30,31,32) 12

18 1.4.3.Proksimal Preparasyon Proksimal preparasyon planlarken amacın lamina kenarlarını görünür bölgenin ötesine taşımak ve yan dişlerle temas alanlarını korumak olduğu unutulmamalıdır.(33)ancak diastema nedeni ile doğal temas zaten kaybedilmişse proksimal değim daha linguale taşınabilir. Proksimal preparasyon yapılırken gingivoproksimal bölgeye özel özen gösterilmelidir.yuvarlatılmış uçlu, uca doğru konikleşen bir fissür elmas frez dişin uzun ekseniyle yaklaşık 60 derece açı ile tutulmalı ve hem mezyal hem diastalden gingival preparasyonu takip etmelidir. Gingivoproksimal basamağın şekli proksimalden bakıldığında yuvarlatılmış iç açılı olmalıdır.(şekil 1) Şekil 1: Gingivo proksimal basamağın yuvarlatılmış iç açıya sahip kenarları olmalıdır. (Dr. Mine Dündar Çömlekoğlu nun izni ile) Gingivoproksimal preparasyon tamamlanınca yine aynı frez dikey yönde dikleştirilerek preparasyon gingival preparasyon doğrultusunda devam ettirilir. Normal koşullar altında fazla renk değişimi yapılmayacaksa preparasyon temas alanının 0.25 mm fasiyalinde bitirilmelidir. Proksimal preparasyonun amacı; tutuculuğu artırmak, seramiğin kenar kalınlığını artırarak kırılmayı önlemek, simantasyon sırasında restorasyonun doğru konumlanabilmesi için rehber düzlem oluşturmak ve diş ile restorasyon arasında renk farkı olduğu durumlarda birleşim çizgisini gizlemektir.(34) 13

19 1.4.4.İnsizal Preparasyon Porselen lamina kaplama preparasyonunda dişin insizal kenarının da dahil edilip edilmemesi hala tartışma konusudur.ancak porselen daha güçlü hale geldiği ve simantasyon sırasında uygun bir zemin oluşturduğundan dolayı preparasyona insizal kenarın da dahil edilmesi önerilmektedir.porselen lamina kaplamaların estetik özellikleri de bu tip preparasyon yoluyla teknisyen tarafından daha rahat hazırlanıp kontrol edilebilir.buna karşılık preparasyonu palatinale uzatmanın neden olduğu lamina kaplamaların üzerinde biriken maksimum gerilme kuvvet, koheziv kırılma riskini artırmaktadır.bu nedenle direnç unsurunun önemli olduğu vakalarda tercih edilmesi gereken preparasyon tipi pencere tipi olmalıdır.(şekil 2) Şekil 2: İnsizalde yapılan preparasyon miktarının incelenmesi ( İnsizal kenar preparasyonları dört farklı şekilde yapılabilir: Mine İçi Preparasyon Zarar görmemiş insizal kenarı olan üst keser ve kanin dişlerde anterior rehberliği korumak için mine içinde pencere şeklinde preparasyon yapılabilir.fakat pencere tipi bir preparasyon, istenen estetik sonucu elde etmediği gibi minenin desteksiz kalmasına da yol açabilir.(şekil 3) 14

20 Şekil 3: İnsizal kenar aşımı olmayan pencere türünde mine içi preparasyon ( Bıçak Sırtı (Feather) Preparasyon Fasiyal yüzey preparasyonu insizal kenarda bitirilir. İnsizal kenarda herhangi bir kesim yapılmaz veya palatinale geçilmez.bir pencere veya mine içi (intra enamel) kesim yapılır.bu preparasyonun avantajı restorasyonun dişin devamı gibi doğal bir görüntüye sahip olmasıdır.dezavantajıysa protrüziv hareketler sırasında oluşan hareketlerle restorasyonun kırılabilmesi, insizal kenarda gözlenen zayıf kenar sonlanması ve renk değişikliğidir.(şekil 4) Şekil 4: Fasiyal yüzey preparasyonunun insizal kenar düzeyinde sonlandırılması ( İnsizal Eğimlendirme (Bevel) Tarzında Preparasyon İnsizal kenar preparasyona dahil edilmiştir.insizal kenar hafifçe kesilmiştir. Bu preparasyonun avantajı; insizal kenarda iyi bir estetik sağlanması, seramiğin 15

21 prova işlemlerinin ve veneer restorasyonun simantasyonunun kolay olmasıdır.marjinal bölge protrüzyon hareketi dışında yıkıcı kuvvetlerin etkisinde kalmaz.dezavantajı ise; daha fazla miktarda sağlıklı diş dokusu kaldırılmasıdır. (Şekil 5) Şekil 5: İnsizal kenarda desteksiz mine kenarlarının alınarak insizal kenarın az bir bölümünün preparasyona dahil edilmesi (Dr. Mine Dündar Çömlekoğlu nun izni ile) İnsizal Kenar Aşımlı (Overlap) Preparasyon Preparasyon dişin palatinal yüzeyine uzatılmıştır. Bu preparasyonun avantajı; bukko-insizal yönde yerleştirilmesinin sadece bukkal yüzde yapılmış bir preparasyona göre kolay olması ve palatinal yüzeyin korunması, ayrıca kron boyunun uzatılması gereken olgularda insizal aşımın yararlı olmasıdır.çenenin her türlü hareketlerine ve yıkıcı kuvvetlere karşı daha dirençlidir.dezavantajı ise; sağlıklı diş dokusunun daha fazla kesilmesi gerekmesidir.dişlerin orijinal boylarının korunması gerektiği olgularda en az 1mm kalınlığında preparasyon yapılmalıdır.(şekil 6a, Şekil 6b) 16

22 Şekil 6a: İnsizal kenar preparasyon şekilleri (35) Şekil 6b: İnsizal kenarın palatinal bölgeye uzatıldığı preparasyona uygun hazırlanan seramikler (Dr. Mine Dündar Çömlekoğlu nun izni ile) Preparasyon Yapılmayan (Bölümlü) Lamina Kaplamalar: Preparasyon yapılmaksızın diş yüzeyindeki gerekli eksiklikleri tamamlayan ve revetman üzerinde pişirilen çok ince seramik yaprakçıklar (etch-piece laminate veneers/sectional veneers), % 38 lik ortofosforik asit ile pürüzlendirilerek uygun rezin simanlar ile simante edilirler ve parlatma işlemleri gerçekleştirilir.genellikle diastema kapatılmasında tercih edilirler.(65) 17

23 1.5.Kenar Uyumu (Marjinal Uyum) Ölçme Yöntemleri Direkt Day Üzerinden Ölçüm Direkt day üzerinden ölçüm yöntemi en bilinen, uygulaması kolay ve tercih edilen bir metoddur. Bu yöntemde restorasyon hazırlandığı örnek üzerine yerleştirilir ve stereomikroskop veya elektron mikroskopuyla marjinal aralığın fotoğrafı alınır. Alınan fotoğraflar üzerinde manuel ölçümler yapılabileceği gibi, bu fotoğraflar üzerinden özel bilgisayar programları yardımıyla daha detaylı ve kolay ölçümler yapılabilir.direkt ölçüm yapılan restorasyon zarar görmez ve değişik aşamalar arasındaki farkın ölçülmesi veya simantasyon öncesi ve sonrası ölçümlerde kullanılması uygundur.ölçüm, direkt olarak yapıldığı, dublikasyon veya ara madde gerekmediği için daha hassastır. Bu yöntemle sadece marjinal açıklık miktarı ölçülebilir.restorasyonun iç uyumunu ölçmek için örnekten kesit almak ya da silikon replika tekniği kullanmak gereklidir. (36,37, 38,39) Rezin Replika Tekniği Rezin Replika tekniğinde ölçüm yapılmak istenen restorasyonun marjin bölgesinin ölçüsü alınır.alınan bu dairesel silikon kalıbın içine patern rezin dökülerek restorasyonun marjin bölgesi rezinden dublike edilmiş olur.elde edilen rezin replika üzerinden ölçümler yine direkt yöntemde olduğu gibi yapılabilir. Sabit protetik restorasyonların destek dişlerinde ölçüm yaparken mikroskop altında konumlandırmak ve netlik sağlamak zordur ve özellikle proksimal bölgelerden görüntü almak mümkün değildir.bu yöntemin en büyük avantajı sabit protetik restorasyonların açıklığının ölçümünde destek dişlerinin replikasının elde edilmesi ile proksimal bölgelerden de ölçümler yapılabilmesidir.replika bir silindire benzer 18

24 ve mikroskop altında özel cihazlara bağlanarak rotasyonel hareketle bir çok ölçüm kolaylıkla yapılabilir.bu yöntemin dezavantajı ise, kopyalama sırasında kullanılan patern rezinde meydana gelen büzülme ve detay kaybının ölçümlerde hata payı oluşturmasıdır.(40) Siman Aralığı Silikon Replika Tekniği Siman aralığı silikon replika tekniği restorasyonların marjin ve iç uyumlarının ölçümünde kullanılır.bu yöntem Molin ve Karlsson (41,42) tarafından tarif edilmiştir.bu yöntemde ilk önce kronun içine akışkan kıvamlı (light-body) silikon sıkılır ve dişin ya da dayın üzerine belirli bir kuvvet uygulanarak yerleştirilir. Diş ya da day krondan ayrıldığında, kron iç kısmında kalan light-body silikona destek sağlaması için orta kıvamlı (medium-body) silikon materyali enjekte edilir. Sonuçta oluşan yapıda light-body silikon kalınlığı siman aralığı ya da iç uyumunu gösterirken; medium-body silikonun bulunduğu bölge prepare edilmiş dişi temsil eder. Bu bileşik yapıdan alınan kesitler üzerinden ölçüm yapılır.rezin replika tekniğinde olduğu gibi, bu yöntem de sabit protetik restorasyonların açıklığının ölçülmesinde kullanılır.kesitlerin mikroskop altında ölçümleri kolaydır.yöntemin dezavantajları ise, silikon materyalinin yarattığı hidrostatik basınç ile kronun preparasyon üzerine tam olarak oturmama ihtimali ve silikon materyalindeki büzülmenin ölçümde az da olsa sapmalara neden olmasıdır. (41,43,44, 45) Kesit Alarak Ölçüm Tekniği Kesit alarak ölçüm tekniğinde kron-diş yapısı simante edilmeden önce veya edildikten sonra radyoaktif ya da kimyasal boyayıcı maddelere batırılır ve bu maddelerin kron-diş arasına sızması sağlanır.daha sonra kron-diş yapısının rezine 19

25 gömülerek bu yapıdan istenilen miktarda kesit alınması ya da kademeli olarak aşındırma yapılması yolu ile ölçüm yapılır.eğer kesit alındığında marjinal açıklık veya iç uyumun gözlenmesi için boya maddesi gerekmeyeceği düşünülüyorsa, krondiş yapısı boya maddelerine batırılmadan da rezine gömülüp kesitler alınabilir.(46,47,48,49,50,51,52) Üç Boyutlu Yüzey Tarama Yöntemi İle Ölçüm Üç boyutlu yüzey tarama teknolojisi son yıllarda hızla gelişmektedir.diş hekimliğinde CAD-CAM sistemiyle üretilen restorasyonların çoğunda üç boyutlu tarama teknolojisi kullanılmaktadır. Hastaya ait alçı modeldeki restore edilecek dişler çeşitli tarayıcılar (laser, optik, plotter) yardımıyla üç boyutlu olarak taranmakta ve elde edilen üç boyutlu dijital diş modellerin üzerinde yine dijital ortamda tasarlanan restorasyonlar, seramik ya da titanyum metallerinden tornalanarak elde edilmektedir. Üç boyutlu yüzey tarama teknolojisini kullanarak marjinal uyumu ölçülecek diş veya restorasyon sisteminde, dişin preparasyon yüzeyi ile restorasyonun iç yüzeyi tarayıcılar ile üç boyutlu olarak taranmaktadır.elde edilen dijital yüzeyler bilgisayar programları ile karşılaştırılabilmekte ve böylece restorasyona zarar vermeden her bölgedeki marjinal uyum ve simantasyon aralığının incelenmesi mümkün olmaktadır.bu ölçüm tekniğinde hassasiyet üç boyutlu tarama sistemine bağlıdır.tarama sistemindeki hata payı sonuçlara direkt olarak yansımaktadır.(53) Yukarıda sözü edilen bilgilerin kapsamında, bu çalışmanın sıfır hipotezi, hibrid kompozit materyal kullanılarak yapılan geleneksel ve bölümlü lamina kaplamaların kenar uyumları ölçümleri arasında anlamlı farklılıkların olmayacağıdır. 20

26 2.GEREÇ VE YÖNTEM 2.1 Çalışma modellerinin hazırlanması Çalışmada kullanılacak 20 adet örneğin (N=20; n=10 geleneksel, n=10 bölümlü lamina grubu) hazırlanması için öncelikle 2 adet simetrik (11 ve 21 numaralı) üst santral kesici fantom diş (Frasaco, Almanya) temin edildi.11 numaralı santral dişte yuvarlatılmış iç açılı uca sahip (chamfer) silindirik elmas frez ile vestibül yüzeyde Tablo 2 de belirtilen miktarlarda preparasyon (geleneksel lamina grubu) yapıldı, 21 numara ise preparasyon yapılmadan (bölümlü lamina grubu) bırakıldı. Preparasyon şekli Preparasyon boyutları Frezler (mm) Geleneksel lamina Orta üçlü: 0.8 İnsizal üçlü: 0.8 Marjin derinliği: 0.5 Fasiyal redüksiyon: 0.6 Silindirik elmas Silindirik elmas Elmas rond Elmas flame Bölümlü lamina Orta üçlü:0 İnsizal üçlü:0 Marjin derinliği:0 Fasiyal redüksiyon:0 Tablo-2: Üst santral kesici fantom dişlerde yapılan preparasyon miktarları Ölçü alımı için hazır hale gelen modellerden, polivinil siloksan ölçü maddesi (Affinis Putty Super Soft ve Affinis Precious, Coltene Whaledent, İsviçre) ile iki modelden 10 ar adet olmak üzere toplam 20 adet silikon ölçü elde edilmiştir. (Şekil 7) 21

27 Şekil 7: Lamina gruplarından elde edilen örneklerden alınan polivinil siloksan ölçüler Bu ölçülerin içerisine şeffaf renkli epoksi reçine (Duratek, Türkiye); 7 (base): 3 (catalyst) oranında karıştırılmış ve hava kabarcığı minimum düzeye ininceye kadar vibratörde bekletilerek dökülmüştür.toplam 48 saatlik donma süresi tamamlandıktan sonra silikonlar kesilerek örnekler çıkarılmış; geleneksel ve bölümlü lamina grubu olarak ayrılmıştır.(şekil 8) Şekil 8: Silikon kalıplardan elde edilen epoksi reçine çalışma modelleri Sonrasında uygulanacak işlemlerin kolaylaştırılması için, plastik enjektörlerden kesilerek hazırlanan kalıplara otopolimerizan akrilik rezin (Imicryl S:C, Türkiye) doldurularak örnekler yerleştirilmiştir. (Şekil 9a,9b) 22

28 Şekil 9a: Örneklerin plastik enjektör kalıplar ile otopolimerizan akril rezin içine yerleştirilmesi Şekil 9b: İki grup halindeki çalışma örnekleri 2.2. Lamina Kaplama Restorasyonların Hazırlanması Hazırlanan çalışma modelleri üzerine, seramik doldurucu içeren kompozit restoratif bir materyal (SR Nexco Paste, Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein) ile geleneksel ve bölümlü olmak üzere iki farklı tipte restorasyonlar üretici firma önerileri doğrultusunda hazırlanmıştır. (Şekil 10a,10b,10c,10d) 23

29 Şekil 10a: Geleneksel lamina restorasyonun labial görünümü Şekil 10b: Geleneksel lamina restorasyon aproksimal görünüm 24

30 Şekil 10c: Bölümlü lamina restorasyon labial görünüm Şekil 10d: Bölümlü lamina restorasyon aproksimal görünüm 2.3. Marjinal uyumun ölçülmesi Çalışma modelleri üzerine hazırlanan kompozit lamina restorasyonlar, bağlantı materyali (Heliobond, IvoclarVivadent) aracılığı ile noktasal olarak çalışma modelleri üzerine yapıştırıldı.tüm modeller, ışık yansıtmamaları amacıyla ince 25

31 laboratuar spreyi (Whitepeaks Scan Spray, Essen, Almanya) kullanılarak laboratuar tipi bir tarayıcıya (Dental Wings 7.Series, Montreal, Kanada) alınmak üzere matlaştırıldı.taranan tüm modellerin görüntüleri.stl dosya uzantısı ile bilgisayara aktarıldı.bilgisayarda Stl View (by Modulework) programı ile görüntülenen modeller, her modelin ölçüm yapılacak 4 yüzünden Print screen özelliği ile Paint (sürüm 5.1, Microsoft) programına aktarılarak.jpeg dosyası haline getirildi.bu dosyalar ölçüm yapılacak programla birlikte açılarak marjinal uyum ölçümleri için restorasyonun en dış noktası ile epoksi replika modelin en dış noktası arasındaki uzaklıklar alındı. (Şekil 11a,11b) Şekil 11a: Bölümlü lamina restorasyonun CAD-CAM yazılım programı görüntüsü ve kenar ölçümleri 26

32 Şekil 11b: Image J programı ile insizal kenarda yapılan ölçümler Bu ölçümler (Image J yazılım programı, Java Plug-in) servikal ve aksiyal kenarlar boyunca 10 ar kez yapılarak marjinal açıklıklar kaydedildi (µm±sd). Elde edilen veriler istatistiksel olarak Mann Whitney U testi ile analiz edildi. (SPSS 17.0 for Windows, IL, ABD) 27

33 3.BULGULAR Çalışmadaki geleneksel ve bölümlü lamina örneklerinden elde edilen ölçümlerin (mezyal, distal, insizal, servikal) ortalama değerleri ve istatistiksel analiz sonucu elde edilen P değerleri Tablo-3 te yer almaktadır. Ortalama±SD (µm) Bölümlü Geleneksel P Değeri Distal 111,2±16 157±32 0,001 Mezyal 113,3±27 140±22 0,016 İnsizal 124,3±32,7 171,4±42 0,01 Servikal 113,3±27 102±38,9 0,112 Ortalama 115,5±16,9 142,6±18 0,004 Tablo-3: Elde edilen marjinal açıklık ölçümleri ortalama değerleri ve P değerleri Tablo-3 e göre P 0,05 için: Bölümlü-distal ve geleneksel-distal grupları arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (P=0,001). Bölümlü-mezyal ve geleneksel-mezyal grupları arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (P=0,016). Bölümlü-insizal ve geleneksel-insizal grupları arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (P=0,01). Bölümlü-servikal ve geleneksel-servikal grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır (P=0,112). Bölümlü ve geleneksel gruplar arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (P=0,004). 28

34 4.TARTIŞMA Bu çalışmada iki farklı preparasyon şekli uygulanan yeni kompozit rezin lamina kaplamaların kenar uyumlarının karşılaştırılması amacı ile üç boyutlu yüzey tarama yöntemi (CAD-CAM tarayıcısı ile) ve çeşitli bilgisayar programlarının desteği ile (Stl View, Paint, Image J), hazırlanan geleneksel ve bölümlü lamina restorasyonlarda mezyal, distal, insizal ve servikal bölümlerde kenar ölçümleri yapıldı. Yapılan ölçümlerin sonuçlarında geleneksel laminalar ile bölümlü laminaların kenar uyumlarının ortalamaları arasındaki farklılık bölümlü laminalarda daha az olma yönünde anlamlı bulunmuştur.bu nedenle, çalışmanın sıfır hipotezi reddedilmiştir. Taranabilen literatürde; farklı basamak tasarımları üzerine hazırlanan CEREC 3 Paradigm MZ100 kompozit kronların marjinal uyumlarının, preparasyon tasarımı açısından fark göstermediği ve kabul edilebilir sınırlarda ( μm) olduğu bildirilmiştir.(66) Sorensen ve arkadaşlarının; kenar uyumlarını inceledikleri, minimal preparasyon yaptıkları porselen lamina kaplamalardan platin folyo tekniği uyguladıkları örneklerde refrakter day tekniği uyguladığı örneklerden daha iyi sonuçlar almışlardır.bu çalışmada platin folyo kaplamalarda 187 μm refrakter day veneer larda 292 μm ortalama kenar açıklığı değerleri bulmuşlardır.(67,79)bulunan değerler bizim çalışmamızdaki değerlerden (ortalama: μm) yüksek çıkmıştır. Bunun nedeninin, kullanılan sistem ve materyal farkından kaynaklandığı düşünülmektedir. 29

35 Suh ve ark., CEREC CAD-CAM ve platin folyo metotları ile yaptıkları porselen lamina kaplamalarda uyumu yapay dişlerde incelemişlerdir.araştırmada dişlerin mezyal kontakt noktaları preparasyona dahil edilmiş; distali ise edilmemiştir. Lamina, dişlere epoksi rezin ile simante edildikten sonra simanla beraber dikkatlice dişten ayrılmış ve gingivo-insizal ve mesio-distal olarak kesitler alınmış ve siman kalınlığı ölçülerek yapılan uyum çalışmaları sonucunda her iki grup arasındaki farklılıklar anlamlı şekilde benzer bulunmuştur.iki grupta da uyumun iç yüzeylerde daha iyi olduğunu belirtmişlerdir.(68,79) Sim ve Ibbetson; simante edilmemiş platin folyo, refrakter day üzerinde iki kalınlıkta feldspatik ve cam seramik (0.5 mm ve 1 mm) lamina döküm tekniği ile elde ettiği porselen lamina kaplamaların alçı model üzerindeki uyumlarını kesit alarak kontrol ettikleri çalışmalarında platin folyo tekniği il elde edilen kenar uyumlarının, diğer ikisinden daha üstün olduğunu bulmuşlardır.(69,79) Liu ve arkadaşları, refrakter day ve CEREC CAD-CAM laminaların uyumlarını incelemişlerdir. Dişleri simante etmeden önce epoksi rezin ile simante etmeksizin prepare edilmiş diş üzerine yerleştirmiş ve yapılan incelemelerde CEREC CAD-CAM laminaların daha fazla uyumlandırma gerektirdiğini belirtmişlerdir.(70,79) Schaerer ve ark. üç döküm seramik kron sisteminde kenar uyumu değerlendirmelerinde kenar açıklığını 47.3 ile 87.8 μm arasında değişen oranlarda bulmuşlardır.(71,79) Coyne ve ark., porselen lamina kaplamaların klinik olarak marjinal adaptasyonunu değerlendirdikleri çalışmalarında 6 ve 12 aylık değerlendirmeler sonucunda gingival sağlıkta yapışık dişetine göre anlamlı bir fark bulmamış ve 12 30

36 aylık değerlendirmeler sonucunda klinik olarak marjinal renklenme saptamamışlardır.(72,79) Luthardt ve ark. tarafından yapılan çalışmanın sonuçlarına göre CEREC 3 sistemi kullanılarak, indirekt yöntemle elde edilen kronların ortalama internal aralığının 242 ile 443 µm, direkt yöntemle elde edilen kronların aralığının ise 214 ile 494 µm arasında değiştiği bulunmuştur.ayrıca bu değerlerin kullanılan porselene göre de değişebileceği bildirilmiştir.(80) Nakamura ve ark.; CEREC 3 ile hazırlanan kronların marjinal aralığının 67 μm dan az olduğunu tespit etmişlerdir.(81)denissen ve ark. tarafından yapılan bir araştırmanın sonuçlarına göre, CEREC 3 ile hazırlanan onleylerin marjinal uyumlarının 85 μm olduğu, ve geleneksel yöntemlerle hazırlanan onleylerin kenar uyumlarına yakın olduğu bulunmuştur.(82)procera sistemi ile üretilen titanyum kronların marjinal uyumlarının 61±37 μm olduğu (83), Procera AllCeram kronların marjinal uyumlarının ise premolar dişlerde ortalama 55 μm, molar dişlerde 63±13 μm olduğu bildirilmiştir.(84)boening ve ark. nın klinik çalışmalarının sonuçlarına göre, Procera AllCeram kronların marjinal uyumlarının klinik olarak kabul edilebilir olduğu bildirilmiştir.(85)besimo ve ark. nın çalışmasında ise Precident DCS sistemi ile üretilen titanyum kronların marjinal uyumunun 21±15 μm ile 82±25 μm arasında değiştiği bulunmuştur.(86)bindl ve Mörmann ın yaptığı çalışmanın sonuçlarına göre de DCS sistemiyle, yoğun olarak sinterize edilen zirkonyum bloklardan elde edilen köprülerde marjinal uyumun (32±14 μm)(87), Tinschert ve ark. ları tarafından DCS sistemiyle, In-Ceram zirkonya (61±30 μm) ve yoğun olarak sinterize edilen zirkonyum bloklardan (67±33 μm) elde edilen köprülerden daha düşük olduğu bildirilmiştir.(88) 31

37 Bindl ve Mörmann ın çalışmalarının sonuçlarına göre, CAD/CAM sistemleriyle elde edilen sabit restorasyonların marjinal ve internal uyumlarının, geleneksel slip-casting yöntemiyle veya Cercon gibi yanlızca CAM sistemiyle elde edilen restorasyonların uyumlarından daha yüksek olduğu bulunmuştur.(87)bindl ve Mörmann ın In-Ceram slip cast, Empress II, Cerec InLab, DCS, Decim ve Procera sistemleriyle hazırlanan tam seramik molar kronların marjinal uyumlarının konvansiyonel yöntemlerle elde edilen kronlarla benzer olduklarını bildirmişlerdir.(89)luthardt ve ark., marjinal uyumun daha iyi olabilmesi için manuel faktörler ve kişisel becerilerin daha az kullanıldığı CAD/CAM sistemlerinin gelişmesi gerekliliğini vurgulamışlardır.(90)witkowski ve ark. larının CAD/CAM sistemleriyle üretilen titanyum kopinglerin marjinal uyumlarını değerlendirdikleri araştırmanın sonuçlarına göre, manuel uyumlamanın marjinal uyumu arttırdığı ve CAD/CAM sistemleriyle üretilen titanyum kopinglerin marjinal uyumlarının 120 μm nin altında olduğu bildirilmiştir.(91) Sorensen 1990 yılında yaptığı çalışmada; yüzey mikroskobu kullanarak, örnekleri esas daylar üzerinde değerlendirmiş ve marjin açıklıklarını ölçmüştür. İncelediği vertikal ve horizontal açıklık değerleri, araştırmamız sonuçlarına göre daha düşük çıkmıştır.(73,79)bunun nedeni, örneklerin esas dayların üzerine simante edilmiş olması olabilir. Çömlekoğlu E ve ark. nın, dört farklı kron preparasyonu (chamfer, minichamfer, feather-edge ve shoulder) için epoksi reçine güdükler üzerinde hazırlanan zirkonya (Ice Zirkon, Zirkonzahn) kronları polikarboksilat siman (Poly-F) yardımı ile simante edip kesit alarak stereomikroskop ile ölçümler yaptıkları çalışmada, servikal kenarda yapılan ölçümlerdeki ortalama marjin açıklığının (μm); feather-edge şeklinde yapılan preparasyonda (87 ± 10), chamfer (144 ± 14), mini-chamfer 32

38 (114 ± 11) ve shoulder (114 ± 16) şeklindeki preparasyonlara göre önemli ölçüde düşük olduğu gözlenmiştir.(74) Feather-edge preparasyon üzerindeki ölçüm sonuçları; bizim çalışmamızdaki servikal öçüm sonuçlarına göre de daha düşük değerlerdedir. Bunun nedeni; kullanılan materyal, uygulama tekniği, marjin açıklığı ölçüm tekniği ve/veya simantasyon farkı olabilir. Marjinal uyumsuzluk ölçme yöntemi tutarlı, yinelenebilir ve standart olmalıdır. Ancak kenar uyumu ölçüm teknikleri farlılıklar göstermektedir ve genellikle şu kategorilere ayrılırlar: 1) direkt görüş, 2) kesit alma, 3) ölçü yöntemi, 4) dokunsal ve görsel gözlem, 5) lazer videografi, 6) profil yansıtma, 7) mikro-ct, 8) CAD/CAM tarama, 9) silikon replika ya da siman analog ve 10) ağırlık ölçüm yöntemleri. Bunlardan özellikle silikon replika, ağırlık ölçüm, mikro-ct ve CAD/CAM tarama yöntemleri hasar vermeyen, pratik yöntemler olup kesit alma yöntemi ise day-restorasyon örneğinin kesilmesi ile mikroskop altında direkt görerek çalışıldığı için pratik olmayan ve hasar veren bir yöntemdir.dental restorasyonların adaptasyonunu ölçmek için standart bir protokol bulunmamaktadır. Bu nedenle, farklı çalışmalardan elde edilen değişken sonuçların kısıtlamaları ve farklı yorumlanmaları söz konusudur.restorasyonların dış kenarları ile diş yüzeyi arasındaki yakınlık; adeziv rezin simanı ağız ortamındaki kimyasal, fiziksel ve mekanik etmenlerin olumsuz etkileri ile bozunmaktan korur.çalışmamızda, lamina kaplamaların dış kenarları ile prepare/prepare edilmeyen diş yüzeyi arasındaki eksternal kenar uyumu ölçümleri yapılmıştır.lamina kaplama restorasyonun kenar bitim yüzeyleri klinik açıdan belirlenmiş olarak gözlenmesine karşın mikroskop altında incelendiğinde bu kenarlar yuvarlanmış olarak izlenir ve marjinal açıklığın ölçüm noktalarının seçiminde zorluk yaratır.(92,93,94) 33

39 Marjinal uyum değerlerinin farklılık göstermesinin; uygulanan sistemlerin farklı olmasına, uygulanan sistemde direkt veya indirekt yöntemle üretim yapılmasına, kullanılan materyalin özelliklerine, simantasyon için kullanılan materyalin özelliklerine veya simante edilip edilmemesine, büzülme veya deformasyon miktarına bağlı olduğu düşünülmektedir.ayrıca marjinal açıklığı ölçme yöntemleri arasındaki farklılıklar da etkili olabilir.stereomikroskop ya da elektron mikroskobu kullanılarak direkt day üzerinden yapılan ölçümlerde ölçümün direkt olarak uygulanabilmesi, dublikasyon ya da ara madde gerekmediği için daha hassastır.(36,37, 38,39)Rezin replika tekniğinde kopyalama sırasında kullanılan patern rezinde meydana gelen büzülme ve detay kaybı, ölçümlerde hata payı oluşturur.(40)siman aralığı silikon replika tekniğinde silikon materyalinin yarattığı hidrostatik basınç ile kronun preparasyon üzerine tam olarak oturmama olasılığı ve silikon materyalindeki büzülme, ölçümde az da olsa sapmalara neden olur. (41,43,44, 45)Stereo ışık mikroskobu ve replika yöntemleri ile yapılan sayısal marjinal uyum ölçümleri, adeziv restorasyonların kenar uyumlarının saptanmasında güvenilir yöntemlerdir.üç boyutlu yüzey tarama yöntemi ile ölçüm tekniğinde hassasiyet, üç boyutlu tarama sisteminin çözünürlüğüne ve pozitif hata payına (kenarlarda pikleri taklit eden) bağlıdır.tarama sistemindeki hata payı da yukarıdaki etmenler doğrultusunda kenarların yuvarlanmasına yol açma şeklinde sonuçlara direkt olarak yansımaktadır.(53,95) İndirekt bir restorasyonun kenar uyumu, simantasyon ve yapay yorma işlemleri yapılarak ya da yapılmaksızın ölçülebilir.bu çalışmada kenar uyumu ölçümleri simantasyon yapılmadan, ancak ince ve akışkan olan bağlantı materyali, sadece restorasyonları sabitlemek amacı ile tek noktadan uygulanarak kaydedilmiştir. Bunun nedeni, simante edilmesi durumunda fazlalık simanın temizlense de 34

40 kenarların çoğunu kapatarak ölçümleri olumsuz etkilemesi riskidir.ancak simante edilmeksizin yapılan kenar uyumu ölçümleri, ağızda simantasyon sonrası meydana gelen yüksek kenar açıklıklarını da tam olarak yansıtamamaktadır.tüm bu etkenler göz önüne alındığında tüm dental restorasyonlarda 300 µm ye kadar olan kenar açıklıklarının kabul edilebilir düzeyde olduğu da bildirilmiştir.(94) Çalışmamızda, her iki lamina preparasyon şeklinde yapılan bölgesel ölçümlerin sonucunda servikal bölge dışındaki tüm ölçümlerin ortalamaları arasındaki fark anlamlı bulunmuştur.bunun; iki grup arasındaki preparasyon farkından kaynaklandığı düşünülmektedir.ayrıca geleneksel lamina preparasyonunda ön grup dişlerin anatomik nedenlerle servikal bölgedeki mine kalınlıklarının; uzantı ve kalınlık açısından dentin tabakasına geçmeden 0.5 mm den fazla madde kaybı yapılmasına olanak vermediği de belirtilmiştir.(76) Yapılan çalışmalarda kullanılan malzemeler; genellikle seramiklerdir. Taranabilen literatürde kompozit lamina kaplamaların marjinal uyum ölçümüyle ilgili çalışmalara rastlanılmamakla birlikte, bu çalışmadan elde edilen değerler; ortalama olarak µm arasında değişmekte ve literatürde farklı yöntemler ve malzemeler ile yapılan seramik lamina kaplamalar ya da kronların kenar açıklık ölçüm ortalamaları ile uyumluluk sergilemektedir. Özellikle seramik laminaların simantasyonunda ışık ile polimerize olan çift aşamalı (dual-curing) ya da kimyasal olarak sertleşen kompozit simanlar tercih edilmektedir.işık ile polimerizasyonun avantajları; yeterli çalışma süresi tanıması, fazlalık kompozit materyalinin temizlendikten sonra ışık ile sertleşmesinin sağlanabilmesi ve dolayısıyla bitirme ve parlatma işlemlerine daha az gereksinim bırakmasıdır.(77) 35

41 Lamina kaplamaların kenarlarının bitirme işlemleri, var olan marjinal defektleri giderebilir ancak restorasyonun glazür tabakasını kaldırır. Farklı pürüzlülüklerdeki polisaj ekipmanı, yüksek hızda düz ve erişilebilir alanlarda istenilen sonucu verebilirler ancak hiçbir materyal, hassas olan gingival ve interproksimal bitim bölgeleri için yeterli değildir.(77)tay ve ark., laminaların simantasyonu sırasında, polimerize edilmemiş kompozit siman fazlalılığının bağlantı materyali ile ıslatılmış bir pelet yardımı ile alınmasının, marjinal açıklıktan kompozit rezin koparmadan parlatılabilir, pürüzsüz bir alan oluşturduğunu bildirmişlerdir.(78) Çalışmamızda, standardizasyon sorunu nedeniyle çekilmiş insan dişi kullanılmamıştır.optik tarama ölçümlerinin etkilenmemesi amacıyla laminalar simante edilmeksizin bağlantı materyali (Heliobond, IvoclarVivadent) yardımı ile tek noktadan epoksi güdüklere sabitlenmişlerdir. Bu nedenle de kenar uyumları oldukça yüksek sonuçlar vermiş olabilir. Çok ince olan bölümlü lamina kaplamaların, simantasyon sırasında uygulanan basınç altında kırılgan oldukları göz önüne alındığında, bu restorasyonların akışkan kompozit rezin ile simantasyonlarının yapılmasının kırılma riskini azaltması yanı sıra ince film tabakası oluşturarak adaptasyonlarının sağlanması ve doğal diş dokusu ile sonlanma hattında bitirme-parlatma işlemlerinin de kolaylıkla yapılabilir olması gibi avantajları olabilir. Yukarıda sözü edilen bilgilerin ışığında özellikle bölümlü laminaların, özellikle kırılma ve renklenme ile ilgili olarak klinik izlemleri üzerine daha fazla çalışma yapılması gerekliliği doğmaktadır. 36

42 5.SONUÇ Yapılan in vitro çalışmanın kısıtlamaları çerçevesinde; bölümlü laminaların tüm ölçüm bölgeleri için kenar uyumu ölçümlerinin, geleneksel laminalara oranla daha düşük değerler verdiği gözlenmiştir.taranabilen literatürde, bölümlü laminaların optik tarayıcı ile kenar ölçümlerinin hibrid kompozit materyal kullanılarak yapılması, tarafımızca test edilmiştir ve klinik açıdan bölümlü laminaları geleneksel lamina kaplamalara göre daha yüksek kenar uyumu sağlayabileceği kanısına varılmıştır.ancak ileri klinik çalışmalara gereksinim bulunmaktadır. 37