KÖPEKLERDE ENDOTOKSİK PYOMETRA OLGULARINDA COLİCİLLİN (POLİMİKSİN E- AMPİSİLİN) İN ANTİENDOTOKSİK ETKİSİNİN ARAŞTIRILMASI

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Ebat: px
Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "KÖPEKLERDE ENDOTOKSİK PYOMETRA OLGULARINDA COLİCİLLİN (POLİMİKSİN E- AMPİSİLİN) İN ANTİENDOTOKSİK ETKİSİNİN ARAŞTIRILMASI"

Transkript

1 TÜRKİYE CUMHURİYETİ ANKARA ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ KÖPEKLERDE ENDOTOKSİK PYOMETRA OLGULARINDA COLİCİLLİN (POLİMİKSİN E- AMPİSİLİN) İN ANTİENDOTOKSİK ETKİSİNİN ARAŞTIRILMASI Mürşide Ayşe DEMİREL DOĞUM VE JİNEKOLOJİ ANABİLİM DALI DOKTORA TEZİ DANIŞMAN Prof. Dr. Şükrü KÜPLÜLÜ 2008 ANKARA

2 ii

3 iii İÇİNDEKİLER Kabul ve Onay İçindekiler Önsöz Simgeler ve Kısaltmalar Şekiller Çizelgeler ii iii vi vii ix xi 1. GİRİŞ Köpeklerde Pyometra Tanımı, Tarihçesi ve Sınıflandırılması Pyometra nın Etiyopatogenezi Yaş ve Irk Hormonal Faktörler Pyometraya Neden Olan Bakteriyel Etkenler ve Uterusa Ulaşım 11 Yolları 1.2. Endotoksemi Sistemik İnflamator Response Sendrom Schwartzman Reaksiyonu Klinik Bulgular Tanı Yöntemleri Vaginal Muayene ve Vaginal Sitoloji Ultrasonografik Muayene Kan Biyokimyasal Parametreler Hematolojik Parametreler Pirojenite Testleri Limulus Amoebocyte Lysate Testi Tümör Nekrozis Faktör alfa C-reaktif Protein İnterlökin-6 ve İnterlökin İdrarda Görülen Değişiklikler Abdominal Palpasyon Radyografik Muayene Tedavi Yaklaşımları Operatif Tedavi Medikal Tedavi Prostaglandin F 2 α Östrojen-Oksitosin, Antiöstrojen (Tamoksifen) Testosteron Ergot Alkaloidleri (Bromokriptin ve Cabergolin) Antiprogestinler GEREÇ ve YÖNTEM Hayvan Materyali Klinik Muayene Aletleri Ultrasonografi Cihazı 45

4 iv Vaginoskop ve Vaginal Sitoloji Mikroskop Kan Biyokimyasal Analiz Cihazı Santrifüj Kan ve Mikrobiyolojik Örnek Tüpleri Kitler Anamnez Bilgileri Klinik Muayene Ultrasonografik Muayene Kan Örneklerinin Alınması ve Değerlendirilmesi Kan Biyokimyasal Parametreler Hematolojik Parametreler Kan Endotoksin Seviyesinin Ölçülmesi Köpeklerin Çalışmaya Alınma Ölçütleri ve Gruplara Ayrılması Medikal Tedavi Mikrobiyoloji Muayene ve Svapların Alınması Mikrobiyolojik Ekimlerin ve Antibiyogramın Yapılış Yöntemi Operasyon Sonrası Süreç Toksin Belirleme (Limulus amebocyte lysat) Testinin Kan biyokimyasal parametrelerin saptanmasında test kitlerinin 55 çalışma prensibi İstatistiki Analiz BULGULAR Anamnez Bilgileri Yaş ve Irk Seksüel Siklus ve Reprodüktif Özgeçmiş Hayvan Sahipleri Tarafından Gözlenen Klinik Belirtiler Klinik ve Laboratuar Muayene Vital Parametreler Vaginoskopi ve Vaginal Sitoloji Bulguları Ultrasonografik Muayene Operasyon Öncesi Serum Biyokimyasal, Hematolojik ve Kan 70 Endotoksin Seviyeleri Serum Biyokimyasal Parametreler Hematolojik Parametreler Kan Endotoksin Seviyesi Ovaryohisteretomi, Ovaryum Yapıları, Uterus ve İçeriği Mikrobiyolojik Bulgular Operasyon Sonrası Süreçte Klinik Bulguların Seyri ve Sağaltım 93 Sonuçları Endotoksik Pyometralı Köpeklerde Viabilite Bulguları Klinik Bulguların Seyri Serum Biyokimyasal Parametreler Hematolojik Parametreler Kan Endotoksin Seviyesi 111

5 v 4. TARTIŞMA Yaş ve Irk Faktörünün Pyometraya Etkisi Seksüel Siklus ve Reprodüktif Özgeçmiş Vaginoskopi ve Vaginal Sitoloji Bulgularının Değerlendirilmesi Ultrasonografi Bulgularının Değerlendirilmesi Klinik Bulgular Operasyon Öncesi Serum Biyokimyasal, Hematolojik Parametreler 126 ile Toksin Düzeyinin Değerlendirilmesi Serum Biyokimyasal Parametreler Hematolojik Parametreler Kan Endotoksin Seviyesi Mikrobiyolojik Bulguların Değerlendirilimesi Mortalite ve Viabilite Oranı Polimiksin E nin Antiendotoksemik Etkinliği Sağaltımın Serum Biyokimyasal Parametreler Üzerine Etkisinin 152 Değerlendirilmesi Sağaltımın Hematolojik Parametreler Üzerine Etkisinin Değerlendirilmesi Sağaltımın Endotoksin Düzeyi Üzerine Etkisinin 156 Değerlendirilmesi 5. SONUÇ ve ÖNERİLER ÖZET SUMMARY KAYNAKLAR ÖZGEÇMİŞ

6 vi ÖNSÖZ Köpek reprodüksiyonu ve sorunları ile ilgili önemli gelişmeler özellikle yirminci yüzyılın ikinci yarısında olmuştur. İnsanların kültürel ve sosyo-ekonomik düzeylerine göre yaşam tarzlarındaki değişimler, çekirdek aile sayısındaki artışlar, yazılı ve görsel iletişim araçlarındaki yaygınlık köpeklere karşı gelişen ilginin artmasına olumlu katkı yapmıştır. Köpeklerin iyi eğitilebilir olmaları, bekçilik, av, bomba, mayın, uyuşturucu, arama ve kurtarma faaliyetlerine katılmaları yetiştirilmeleri için birer nedendir. Ancak, yavru almak istemeyen köpek yetiştiricilerinin hayvanların gebe kalmalarını sınırlandırmak amacıyla kızgınlık erteleme veya baskılamada progesteron hormonu; implantasyonun engellenmesi için östrojen hormonu kullanması bu hayvanların uteruslarını enfeksiyonlara karşı duyarlı hale getirmesine neden olmaktadır. Bununla birlikte, özellikle Escherichia coli gibi gram negatif bakterilerin pyometraya sebep olması hastalığın endotoksemi ile seyretmesine ve tedavi edilmediği takdirde ölümle sonuçlanmasına neden olmaktadır. Sunulan çalışmada, köpeklerde endotoksemi ile seyreden pyometra olgularında operatif müdahale ile birlikte antiendotoksemik tedavi etkinliğinin araştırılması amaçlanmaktadır. Bu çalışma süresince yardım ve deneyimlerinden yararlandığım doktora tez danışmanım Prof.Dr. Şükrü KÜPLÜLÜ ye, önerileri ve değerlendirmeleri ile desteklerini esirgemeyen Prof.Dr. Rıfat Vural a, komite üyeleri Prof.Dr. Erol ALAÇAM a, Prof.Dr. Bahri EMRE ye, Ankara Üniversitesi Veteriner Fakültesi Doğum ve Jinekoloji Anabilim Dalı öğretim üye ve elemanlarına şükranlarımı sunarım. Ayrıca, Ankara Üniversitesi Veteriner Fakültesi Fizyoloji Anabilim Dalı öğretim üye ve elemanlarına; çalışma bulgularının istatistik değerlendirmesinde emeği geçen Araş. Gör. Aytaç Akçay a; yardımlarını benden esirgemeyen Araş. Gör. Duygu Baki ACAR a, doktora eğitimim süresince maddi ve manevi her konuda bana destek olan aileme teşekkürü borç bilirim.

7 vii SİMGELER VE KISALTMALAR α Alfa ß Beta % Yüzde C Santigrat derece < Büyüktür > Küçüktür Büyük eşit Registered Mark TM Trade Mark ± Artı-eksi ADH Antidiüretik Hormon ALP Akalen Fosfataz ALT Alanin Amino Transferaz ark. Arkadaşları AST Aspartat Amino Transferaz BUN Kan üre nitrojen, Blood urea nitrogen HCO 3 Bikarbonat CEH Kistik Endometrial Hiperplazi Cl Klor cm Santimetre CRP C-Reaktif Protein dk Dakika E coli Escherichia coli Endo Endometrium ET Endotoksin EU Endotoksin Ünite FDA Food and Drug Administration GH Büyüme Hormonu Insulin-like Growht Factor I IGF-1 IL İnterlökin i.m. İntramusküler İ.Ö.D. İstatistiki Önem Düzeyi i.v. İntravenöz kg Kilogram L Litre LAL Limulus Amoebocyte Lysate LDH Laktat Dehidrojenaz LPS Lipopolisakkarit µg Mikrogram µl Mikrolitre ml Mililitre mg Miligram MHz Megahertz mm Milimetre

8 viii MODS Myo Na ng nm OHE PaCO 2 PaO 2 pg PGF 2α PMN r s.c. SIRS TNFα USG X±S x Multible Organ Disfonksiyon Sendromu Myometrium Sodyum Nanogram Nanometre Ovaryohisterektomi Karbondioksit basıncı Oksijen basıncı Pikogram Prostaglandin F 2-alfa Polimorf Nükleer Lökosit Korelasyon katsayısı Subkutan Sistemik Yangısel Yanıt Sendromu Tümör Nekrozis alfa Ultrasonografi Ortalama Değer±Standart Hata

9 ix ŞEKİLLER Şekil 1.1. Köpek pyometrasının patogenezini içeren kavramsal ve 5 genel faktörler Şekil 1.2. Kan endotoksin seviyesinin belirlenmesi için prosedürler 31 Şekil 2.1. Jelasyon yöntemine göre çalışan E-toxate test kiti 47 Şekil 2.2. E-toxate test kitinin çalışma prensibi 53 Şekil 3.1. Grup I (polimiksin E+ampisilin kombinasyon grubu) ile Grup II 58 (ampisilin grubu) de bulunan olguların yaş dağılımı Şekil 3.2. Diöstrus dönemine ait pyometralı bir köpeğin vaginal smear 62 görüntüsü Şekil 3.3. Olgu no 13. Terrier ırkı bir köpekte pyometranın USG 64 görüntüsü. Şekil 3.4. Olgu no 25. Terrier ırkı bir köpekte USG görüntüsü. 65 Şekil 3.5. Olgu no 17. Terrier ırkı bir köpekte USG görüntüsü. 66 Şekil 3.6. Olgu no 19. Terrier ırkı bir köpekte USG görüntüsü. 67 Şekil 3.7. Olgu no 16. Terrier ırkı bir köpekte USG görüntüsü. 68 Şekil 3.8. Olgu no 14. Pekingese ırkı bir köpekte USG görüntüsü. 69 Şekil 3.9. Polimiksin E+ampisilin kombinasyon grubunda E coli izole 76 edilen bir olgunun E-Toxate test kiti ile sulandırılan serum görüntüsü Şekil Ampisilin grubunda Ps aeruginosa izole edilen bir olguda E- 80 Toxate test kiti ile sulandırılan serum görüntüsü Şekil Pyometralı köpeklerin uterus ve ovaryum görüntüleri 84 Şekil Ps aeruginosa izole edilen açık serviks pyometralı bir 85 köpeğin uterus görüntüsü Şekil Ps aerginosa izole edilen bir uterusta sangiunopurulent 85 içerik Şekil Ps aeruginosa nın endometrial bezler üzerine etkisi 85 Şekil E coli izole edilen kapalı serviks pyometralı bir köpeğin 85 uterus görüntüsü Şekil E coli izole edilen bir uterusta purulent içerik 86 Şekil E coli nin endometial bezler üzerine etkisi 86 Şekil Koagulaz pozitif Stafilokok izole edilen açık serviks 87 pometralı bir köpeğin uterus görüntüsü Şekil Koagulaz pozitif Stafilokok izole edilen uterus içeriği 87 Şekil Grup I ve Grup II de ölen köpeklerin ortalama AST, ALT ve 96 ALP değerleri Şekil Grup I ve Grup II de ölen köpeklerin ortalama kreatinin ve 96 BUN Şekil Grup I ve Grup II de ölen köpeklerin alyuvar değerleri 97 Şekil Grup I ve Grup II de ölen köpeklerin akyuvar değerleri 97 Şekil Grup I ve Grup II de ölen köpeklerin hematokrit, band ve 98 segment nötrofil ile lenfosit değerleri Şekil Operasyon sonrası yaşayan ve ölen köpeklerin gruplar arası 99 toksin düzeyleri

10 x Şekil Grup I (polimiksin E-ampisilin kombinasyon grubu) e ait köpeklerin operasyon sonrası klinik belirtilerinde görülen iyileşme oranı Şekil Grup II (ampisilin grubu) ye ait köpeklerin operasyon sonrası klinik belirtilerinde görülen iyileşme oranı Şekil Grup I e ait K oxytoca izole edilen ve operasyon sonrası 7. günde E-Toxate test kiti ile sulandırılan bir olgunun serum görüntüsü Şekil Grup II e ait Ps aeruginosa izole edilen bir olgunun operasyon öncesi (0,96 EU/l) ve sonrası 7. günde (0,24 EU/ml) elde edilen serumun sulandırma oranı

11 xi ÇİZELGELER Çizelge 1.1. Köpeklerde fizyolojik anöstrus, diöstrus ve CEH 8 olgularında uterus duvarın kalınlığı Çizelge 1.2. Progesteron ve östrojenin uterus üzerine olan etkileri 8 Çizelge 1.3. CEH-Pyometra kompleksli ve sağlıklı köpeklerde östrus 9 siklusunun farklı evrelerinde steroid hormonların konsantrasyonları Çizelge 1.4. SIRS ın pyometralı köpeklerde kullanılan klinik kriterleri 19 Çizelge 1.5. Sağlıklı ve pyometralı köpeklerin vital, hematolojik, 29 serum biyokimyasal parametre değerleri Çizelge 2.1. Kan biyokimyasal parametrelerin referans değerleri 50 Çizelge 2.2. Hematolojik parametrelerin referans değerleri 50 Çizelge 2.3. Endotoksin Standart Solüsyonun hazırlanması 54 Çizelge 3.1. Grup I (Polimiksin E+ampisilin kombinasyon grubu) ve 59 Grup II (ampisilin grubu) ye ait pyometralı köpeklerin reprodüktif özgeçmişlerine ait bazı temel bulgular Çizelge 3.2. Grup I (polimiksin E+ampisilin kominasyon grubu) ve 60 Grup II (ampisilin) ye ait köpeklerde görülen klinik bulgular Çizelge 3.3. Grup I (polimiksin E+ampisilin kombinasyon grubu) ve 60 Grup II (ampisilin) ye ait köpeklerin vital parametre bulguları (SIRS kriterleri) Çizelge 3.4. Grup I (polimiksin E+ampisilin kombinasyon grubu) ve 61 Grup II (ampisilin) de bulunan olgularda açık ve kapalı serviks pyometranın olgularının dağılımı Çizelge 3.5. Grup I (polimiksin E+ampisilin kombinasyon grubu) ve 71 Grup II (ampisilin) ye ait köpeklerin operasyon öncesi serum biyokimyasal parametrelerinin minimum ve maksimum değerleri ile ortalama ve standart hata değerleri ile istatistiki önem düzeyleri Çizelge 3.6. Gruplar arası açık ve kapalı serviks pyometra olgularında 71 operasyon öncesi bazı serum biyokimyasal parametrelerin ortalama ve standart hata değerleri Çizelge 3.7. Grup I (polimiksin E+ampisilin kombinasyon grubu) ve 73 Grup II (ampisilin) ye ait köpeklerin operasyon öncesi hematolojik parametrelerinin minimum ve maksimum değerleri ile ortalama ve standart hata değerleri ile istatistiki önem düzeyleri Çizelge 3.8. Grup I (polimiksin E+ampisilin kombinasyon grubu) ve 74 Grup II (ampisilin) ye ait açık ve kapalı serviks pyometra olgularında hematolojik parametrelerin ortalama ve standart hata değerleri ile istatistiki önem düzeyleri Çizelge 3.9. Polimiksin+ampisilin kombinasyonu uygulanan gruba ait 75 köpeklerden izole edilen bakteriler ile operasyon öncesi kan endotoksin seviyelerinin sulandırma oranları Çizelge Polimiksin+ampisilin kombinasyonu uygulanan 77 köpeklerde kan endotoksin seviyesi ile klinik belirtilerin karşılaştırılması

12 xii Çizelge Polimiksin+ampisilin kombinasyonu uygulanan köpeklerde operasyon öncesi kan biyokimyasal parametreler ve toksin düzeyleri Çizelge Grup I (polimiksin+ampisilin uygulama grubu) e ait köpeklerin operasyon öncesi bazı hematolojik parametreleri ile toksin düzeyleri Çizelge Ampisilin grubundan izole edilen bakteriler ve operasyon öncesi kan endotoksin seviyelerinin sulandırma oranları Çizelge Ampisilin grubuna ait köpeklerde kan endotoksin seviyesi ile klinik belirtilerin karşılaştırılması Çizelge Grup II (ampislin grubu) ye ait köpeklerde operasyon öncesi kan biyokimyasal parametreler ile toksin düzeyi Çizelge Grup II (ampisilin grubu) ye ait köpeklerin operasyon öncesi bazı hematolojik parametreleri ile toksin düzeyleri Çizelge Grup I (polimiksin+ampisilin kombinasyon grubu) ve Grup II (ampisilin grubu) ye ait pyometralı köpeklerin uterus içeriği, vagina ve idrar örneklerinden izole edilen bakteriler Çizelge Grup I (polimiksin+ampisilin kombinasyon grubu) ve Grup II (ampisilin grubu) ye ait köpeklerde bakterilerin üreme yerleri Çizelge Grup I (polimiksin+ampisilin kombinasyon grubu) e ait pyometralı köpeklerden izole edilen bakteriler Çizelge Grup I (polimiksin+ampisilin kombinasyon grubu) e ait köpeklerden izole edilen bakterilerin üreme yerleri Çizelge Grup II (ampisilin grubu) pyometralı köpeklerden izole edilen bakteriler Çizelge Grup II (ampisilin grubu) ye ait köpeklerden izole edilen bakterilerin üreme yerleri Çizelge Pyometralı köpeklerden izole edilen bakterilerin antibiyogram sonuçları Çizelge Grup I (polimiksin+ampisilin kombinasyon grubu) ve Grup II (ampisilin) ye ait ölen köpeklerin anamnez bilgileri Çizelge Grup I (polimiksin E+ampisilin kombinasyon grubu) ve Grup II (ampisilin grubu) de ölen köpeklerin serum biyokimyasal değerleri Çizelge Grup I (polimiksin E+ampisilin kominasyon grubu) ve Grup II (ampisilin grubu) ye ait ölen köpeklerin hematolojik parametre değerleri Çizelge Operasyon sonrası ölen ve yaşayan olgularda BUN, kreatinin ve toksin düzeylerinin ortalama ve standart hata değerleri Çizelge Grup I ve Grup II ye ait ölen köpeklerin kan biyokimyasal parametreleri ve toksin düzeyi Çizelge Grup I ve Grup II ye ait ölen köpeklerin bazı hematolojik parametreleri ve toksin düzeyi Çizelge Grup I (polimiksin E+ampisilin kombinasyon grubu) ile Grup II (ampisilin grubu) ye ait köpeklerin operasyondan sonraki 7. günde vital parametre bulguları

13 xiii Çizelge Grup I (polimiksin E+ampisilin kombinasyon grubu) ve Grup II (ampisilin grubu) ye ait köpeklerin operasyon sonrası 7. günde bazı kan biyokimyasal parametrelerin ortalama±standart hata değerleri ile istatistiki önemi Çizelge Polimiksin E+ampisilin kombinasyonu (Grup I) uygulanan köpeklerin operasyon öncesinde ve sonrası 7. günde bazı kan biyokimyasal parametrelerin ortalama±standart hata değerleri ile istatistiki önemi Çizelge Ampisilin uygulanan grupta (Grup II) operasyon öncesinde ve sonrası 7. günde bazı kan biyokimyasal parametrelerin ortalama±standart hata değerleri ile istatistiki önemi Çizelge Açık serviks pyometralı köpeklerde operasyon öncesinde ve sonrası 7.günde bazı serum biyokimyasal parametrelerin ortalama ve standart hata değerleri ile istatistiki önem düzeyleri Çizelge Grup I (polimiksin E+ampisilin kombinasyon grubu) ve Grup II (ampisilin grubu) ye ait köpeklerin operasyon sonrası 7. günde hematolojik parametrelerinin ortalama±standart hata değerleri ile istatistiki önemi Çizelge Grup I (polimiksin E+ampisilin kombinasyon grubu) e ait köpeklerin operasyon öncesinde ve sonrası 7. günde hematolojik parametrelerinin ortalama±standart hata değerleri ile istatistiki önemi Çizelge Grup II (ampisilin grubu) ye ait köpeklerin operasyon öncesinde ve sonrası 7. günde hematolojik parametrelerinin ortalama±standart hata değerleri ile istatistiki önemi Çizelge Açık serviks pyometralı köpeklerde operasyon öncesinde ve sonrası 7. günde bazı hematolojik parametrelerin ortalama ve standart hata değerleri ile istatistiki önem düzeyleri Çizelge Grup I e ait köpeklerde bakteriler ve operasyon sonrası 7. günde toksin seviyesinin sulandırma oranı Çizelge Grup I (polimiksin E+ampisilin kombinasyon grubu) e ait olguların operasyon sonrası kan biyokimyasal parametreleri ile toksin düzeyi Çizelge Grup I (polimiksin E+ampisilin kombinasyon gubu) e ait olguların operasyon sonrası bazı hematolojik parametreleri ile toksin düzeyi Çizelge Grup II (ampisilin grubu) ye ait köpeklerde bakteriler ve operasyon sonrası 7.günde toksin seviyesinin sulandırma oranı Çizelge Grup II (ampisilin grubu) ye ait olguların operasyon sonrası kan biyokimyasal parametreleri ile toksin düzeyi Çizelge Grup II (ampisilin grubu) ye ait olguların operasyon sonrası bazı hematolojik parametreleri ile toksin düzeyi

14 1 1. GİRİŞ 1.1. Köpeklerde Pyometra Tanımı, Tarihçesi ve Sınıflandırılması Pyometra kelimesi anlamını pyo irin ve metra uterustan almaktadır. Uterusta irin birikimiyle birlikte lokal ve sistemik çeşitli klinik bulgulara sebep olan ve özellikle yetişkin köpeklerde görülen yaygın bir diöstrus hastalığıdır (Fukuda, 2001; Fransson, 2003; Hagman, 2004; Corrada ve ark., 2006; Dabrowski ve ark., 2007; Hagman ve ark., 2006a; Kida ve ark., 2006). Köpeklerde pyometranın etiyo-patogenezi, 1920 lerden beri araştırma konusu olmasına rağmen hala tam olarak açıklanamamıştır. Ancak oluşumunda hem hormonal hem de bakteriyel etkenlerin yattığı bilinmektedir. Olguyu, ilk olarak Dow 1957 de kistik endometrial hiperplazi (CEH)-pyometra kompleks adı altında, uterusta irin birikimiyle karakterize, bakteriyel ve sistemik etkileri olan anatomo-patolojik bir bozukluk olarak tanımlamış ve pyometranın predispoze faktörü olan CEH in başlamasına neden olan hormonal değişimleri bildirmiştir (Hagman ve Kühn, 2002; Fransson ve ark., 2004; Hagman, 2004). Kistik endometrial hiperplazi ve pyometrada görülen akıntı ve karakteri, uterustaki histopatolojik değişimleri yansıtmaktadır. Bu histopatolojik değişimler 4 grupta sınıflandırmıştır: 1.Tip I - Komplike olmayan CEH: Komplike olmayan CEH de endometrium parke taşı görünümündedir. Endometrium duvarı kalınlaşmış (4-10 mm çapında) ve yüzeyde yarısaydam düzensiz kistik yapılar görülmektedir. Histolojik olarak, endometrium boyunca glandular bezlerin düzensiz bir yapıda büyümesi ve absolut artışı dikkati

15 2 çekmektedir. Komplike olmayan CEH de, diöstrus döneminde muköz vaginal akıntı hariç hiçbir klinik belirti görülmemektedir. 2.Tip II - Plazma hücre infiltrasyonu ile seyreden CEH: Tip I de olduğu gibi endometrium duvarında kalınlaşma ve düzensiz kistik yapılar daha dikkati çekicidir. Histolojik olarak incelendiğinde, doku yıkımlanması yoktur. Ancak, plazma hücrelerinin endometriuma infiltrasyonu söz konusudur. Tip II uterus enfeksiyonları, sadece östrusu izleyen günler arasında müköz vaginal akıntı ile birlikte görülmektedir. Bu dönemde vaginal akıntı dışında klinik belirtiler de mevcuttur. 3.Tip III- Akut endometritis ile seyreden CEH: Endometriumda şiddetli ülserasyon ve hemoraji ile kırmızı-kahverenginden sarı-yeşile kadar değişen renkte intrauterin akıntı vardır. Histolojik olarak incelendiğinde, akut yangısel reaksiyon, konjesyon, ödem ve endometriuma süperfisial hücrelerin ve nötrofil lökositlerin infiltrasyonu dikkati çekmektedir. Akut endometritisle seyreden CEH olgularının %40 ında enfeksiyonun myometriyuma kadar ilerlediği görülür. Köpekler klinik olarak hastadır. Kanda bulunan lökosit miktarı 19, ,000 hücre/ml arasında değişmektedir. Uterustaki lezyonlar, östrustan sonraki 30±14 günde görülmektedir. 4.Tip IV (Pyometra) - Kronik endometritis ile seyreden CEH: Pyometra olgusu serviksin açık veya kapalı olmasına göre iki alt sınıfa ayrılmaktadır. Eğer serviks açıksa (intrauterin drenaj varsa), uterusta minimal akıntı, kornuların çapında daralma ve endometrium duvarında kalınlaşma görülmektedir. Histolojik olarak, endometrium atrofiye olmuş ve bu bölgeye plazma hücreleri ile lenfositler göç etmiştir. Myometrium ise, hipertrofiye olmuş ve fibrotik bir yapıdadır. Serviksin kapalı olduğu durumlarda uterus kornuları prulent içerik ile dolmuş ve gerilmiştir. Endometrium ve myometriumda atrofi görülmektedir. Köpeklerde sistemik bir hastalık tablosu vardır. Uterustaki lezyonlar östrustan sonraki gün sonra ortaya

16 3 çıkmaktadır (Threlfall, 1995; Johnston ve ark., 2001; Hagman 2004; Smith, 2006) Tip I ve Tip II genellikle 6-9 yaş arası köpeklerde görülürken, Tip III ve Tip IV 8-11 yaşındaki köpeklerde görülmektedir (Johnston ve ark., 2001). Pyometranın Patolojisine Genel Bakış: Pyometranın Makroskobik Bulguları: Östrus dönemi sonunda uterusta meydana gelen morfolojik değişiklikler pyometranın patogenezinde önemli rol oynamaktadır (Van Cruchten ve ark., 2002). Kornu uteri lerde simetrik veya asimetrik segmental dilatasyon görülmektedir. Uterusun subserozal damarlarında konjesyon, mukozasında kalınlaşma ve yer yer daralmalar oluşmaktadır. Fibrin parçaları ve nekrotik döküntüler mukozaya yapışık haldedir. Hatta bazı olgularda uterus mukozasının gözle fark edilecek büyüklükte kistik oluşumlarla kaplı olduğu dikkati çekmektedir. Ayıca çoğu olguda hiperemi ve kanamaya bağlı olarak mukoza koyu renkli olarak görülmektedir. Genellikle uterus içeriği renkli ve kıvamlı bir haldedir. Escherichia coli enfeksiyonlarında uterus içeriği vizköz ve kahverengi iken, Streptokokal enfeksiyonlarda sarı krema benzeri görünümündedir (McGavin ve Zachary, 2007). Bazı olgularda, uterus içeriğinin drenajı gelişmediği için lümende obstrüksiyon şekillenmektedir. Bu blokajın nedenlerinin; hiperplazi, neoplazi, inflamasyon, torsiyon, stenoz ve miyometrial tonuslarda segmental değişimler olduğu belirtilmektedir. Uterus lümenindeki bu obstrüksiyonlar pyometranın tek kornuda gelişmesini de açıklamaktadır (Threlfall, 1995). Pyometra olgularında uterusta görülen bu lezyonların dışında, tek veya çift taraflı böbrek korteksinde nekroz ve adrenal bezlerin medullasında hemoraji, miyokartta nekroz ve işemi de görülmektedir (Johnston ve ark., 2001; Hagman ve ark., 2007).

17 4 Pyometranın Mikroskobik Bulguları: Lümen içerisine irin birikimiyle akut veya kronik bir enfeksiyon gelişir. Endometriumda ciddi bir nekroz ve epitelyal hücrelerin yüzeyinde deskuamasyon vardır (McGavin ve Zachary, 2007). Pyometranın şiddetine göre değişen derecelerde endometriumun epitel hücreleri hiperplazik görünümde olup nötrofiller küme halinde bulunmaktadır. Bu epitellerin sitoplazmaları açık renkli ve vakuollü görünümdedir. Ayrıca uterus bezleri genişleyerek kistik bir yapıda görülmektedir. Endometrium yüzeyinin altında bulunan süperfisial stromada, nötrofillerin infiltrasyonu ile akut veya subakut inflamasyon vardır. Stromada bulunan glanduler bezlerde proliferasyon ve dilatasyon, lumina tabakasında fazla miktarda polimorfonükleer lökositlerin bulunduğu mukoprulent bir eksudat vardır. Bazı olgularda, glanduler proliferasyon ve dilatasyon bazal tabakada da dikkati çekmektedir. Kronik inflamasyon, plazma hücreleri ve histiositlerin stromaya infiltrasyonu ile gerçekleşir. Olgulara göre farklı derecelerde propria mukoza, submukoza ve bazen kas tabakası ile serozaya kadar ilerleyen yangısal hücre infiltrasyonlarına rastlanılmaktadır. Bu infiltrasyonlar, bazı olgularda mononükleer ağırlıklı iken bazılarında şiddetli nötrofil lökosit infiltrasyonları ile görülmektedir. Bununla birlikte, uterusun tüm katmanlarında; damarlarda hiperemi, intersiyel dokuda ödem ve perivaskuler kanamalar gibi bulgulara da değişen derecelerde rastlanılmaktadır. Uterus lümeninde olgulara göre, az veya çok miktarda yangısal eksudat ile lamina epitelyaliste dökülmeler görülebilmektedir. Eksudat, genellikle dejenere olmuş nötrofiller, dökülmüş epiteller ve mononükleer hücreler ile eritrositleri içermektedir. Bazı şiddetli olgularda, tüm bu değişikliklerin yanı sıra propria mukozada yer yer bağ doku artışı da görülmektedir. Bunlar, CEH le birlikte seyreden pyometraya ait tipik histolojik bulgulardır (Nomura ve Funahashi, 1999; Nak ve ark., 2001).

18 Pyometra nın Etiyopatogenezi Pyometra birçok etiyolojik faktöre bağlı olarak oluşmaktadır (Şekil 1.1.). Bu faktörler, hormonların uterusu etkilemesi veya uterusun hormonlara karşı aşırı duyarlılığı, bakterinin virulensi, köpeğin enfeksiyonla mücadele kabiliyeti ile bakteriyel ve yangısel ürünlere gösterdiği bireysel duyarlılıktır (Hagman 2004). Serviksin açılması Hormonal etki Uterusta bakteri Bakteriyel virulensin özelliği İmmun yanıt Uygun uterus ortamı CEH Enfeksiyon Pyometra Bakteriyel endotoksin İmmun yanıt Birçok organda dejenerasyon Endotoksik şok Sistemik yangısel yanıt sendomu (SIRS) Şekil 1.1. Köpek pyometrasının patogenezini içeren kavramsal ve genel faktörler (Hagman 2004)

19 Yaş ve Irk Köpeklerde yaş ve ırk pyometranın gelişiminde predispoze faktör oluşturmaktadır. Pyometra her yaştaki köpekte görülebilmesine karşın, daha çok hiç doğum yapmamış yaşlı hayvanlarda meydana gelmektedir. Hastalığın insidensi yaşla birlikte artmakta ve genellikle 8-10 yaş arası köpeklerde görülmektedir. Bu durumun sebebi, yaşlanmayla fizyolojik direncin azalması ve uterus enfeksiyonlarına zemin hazırlamasıdır (Valoczky ve ark., 1998; Fukuda, 2001; Nak ve ark., 2001). Yapılan çalışmalarda, pyometranın prevalansının %0,6 olduğu, ancak bu durumun yanıltıcı sonuçlar verdiği belirtilmiştir. Çünkü pyometranın insidensi çiftleşmemiş köpeklerde yaşla birlikte artmakta ve 9 yaşın üzerindeki köpeklerde %66 gibi bir orana çıkabilmektedir (Johnston ve ark., 2001). Köpeklerin hiç doğum yapmaması veya 1 kez doğum yapması da pyometranın oluşumunu uyarmaktadır. Yapılan çalışmalar sonucu, doğum yapmayan köpeklerin, bir veya daha fazla doğum yapan köpeklere göre pyometra görülme insidensinin arttığı kanıtlanmıştır (England, 2001). İskandinav ülkelerinde genellikle sağlıklı köpekler kısırlaştırılmadığı için pyometranın insidensi yüksek olurken, Amerika ve Avustralya gibi bazı ülkelerde genç yaşta sağlıklı köpeklerin yaklaşık %85 i kısırlaştırıldığı için pyometranın insidensi oldukça düşüktür. Bazı ırklar pyometranın gelişiminde genetik predispozisyon oluşturmaktadır. Avrupa ülkelerinde yapılan çalışmalarda, Golden Retriever, Miniature Schnauzer, Irish Terrier, Rough Collie, Saint Bernard, Leonberger, Airedale Terrier, Cavalier King, Rough, Charles Spaniel, Rough Collie ve Rottweiler ırkı köpeklerde pyometranın insidensinin yüksek, Wirehaired Dachshund ve Mongrel ırklarında ise daha düşük olduğu bildirilmiştir. Başka bir çalışmada ise, pyometra tanısı konulan 19 köpekten 13 ünün Terrier ırkı olduğu ve Terrier ırkı köpeklerde genetik bir duyarlılık geliştiği belirtilmiştir (Egenvall ve ark., 2001; Fransson, 2003; Graves, 2003; Smith, 2006).

20 Hormonal Faktörler Steroid hormonlar (progesteron ve östrojen gibi) ve reseptörlerindeki değişimler sonucu uterus enfeksiyonlara karşı duyarlı hale gelmektedir. Bu durum, ya steroid hormonların artışına bağlı olarak uterusun duyarlı hale gelmesi ile ya da yaşın ilerlemesine bağlı olarak periferal kanda hormon seviyesi normal düzeyde olsa da uterusun gösterdiği abartılı yanıt sonucu gelişmektedir. Bununla birlikte, steroid hormonların ekzojen olarak uygulanması da pyometranın oluşumunu uyarmaktadır (Dhaliwal ve ark., 2002; Fieni, 2006). Endojen Faktörler: Köpeklerde her östrus siklusunda uterus gebeliğe hazırlık yapmaktadır. Anöstrus döneminde, plazma progesteron konsantrasyonu 0,5 ng/ml den daha düşük seviyede olup, ovulasyonu takip eden yaklaşık 2 ay içerisinde artarak 40 ng/ml nin üzerine çıkmaktadır. Bu periyod süresince progesteron, endometrial bezlerin büyümesine, glandular sekresyonun artışına, miyometrial kontraksiyonların azalmasına ve serviksin kapanmasına neden olmaktadır. Endometrial bezler içinde sıvı birikimine bağlı olarak dilatasyon ( cm. çapına kadar) meydana gelmektedir. Endometriumdaki bu değişiklikler fizyolojik bir olgudur ve diöstrusun ikinci yarısında endometrial bezlerdeki dilatasyon regrese olmaya başlamaktadır (Çizelge 1.1.). Bazı olgularda, uterus lümeninde saydam ve mukus benzeri bir içeriğin toplanması söz konusu olabilmektedir. Olgu, biriken ve steril bir sıvı olan mukusun hidrasyon derecesine göre mukometra veya hidrometra olarak tanımlanmaktadır (Niskanen ve Thrusfield, 1998; Okano ve ark., 1998; Romagnoli, 2002).

21 8 Çizelge 1.1. Köpeklerde fizyolojik anöstrus, diöstrus ve CEH olgularında uterus duvarın kalınlığı (Bosschere ve ark., 2002a) Parametreler Anöstrus Diöstrus CEH Endometrial kalınlık (mm) 0,75 1,60 2,58 Myometrial kalınlık (mm) 1,29 2,03 1,73 Uterus kalınlığı (mm) 2,04 3,63 4,31 Endo/myo oranı 0,71 0,82 1,53 *Yüzdelik dilim (%) 3,43 3,35 33,44 *Yüzdelik dilim: Endometrial bezlerin yüzey alanı. Progesteronun etkisiyle gelişen endometrial hiperplazi ile kümülatif etkiyle biriken sekresyon, uterus içerisinde bakteriyel çoğalma için ortam hazırlamakta ve pyometranın gelişmesi için başlangıç evresini oluşturmaktadır. Ayrıca progesteron uterustaki lökosit inhibisyonu ile bakteriyel enfeksiyonlara karşı uterusun direncini de azaltarak bakteriyel gelişime (Çizelge 1.2.) yol açmaktadır (Nelson ve Feldman, 1986; Threlfall, 1995; Feldman ve Nelson, 1996; Hoffmann ve Schuler, 2000; Bigliardi ve ark., 2004; Smith, 2006). Yapılan çalışmalarda, kistik endometrial hiperplazi ve pyometra kompleks kavramının birbirleriyle ilişkili iki olgu olduğu ve CEH gelişmeden pyometranın oluşmayacağı belirtilmiştir. Ancak, son yıllarda, uterusun histomorfolojik ve hormon reseptör analizleri ile klinik bulguları arasındaki farklılık nedeniyle CEH ile pyometranın birbirinden bağımsız iki ayrı olgu olduğu bildirilmiştir. Kistik endometrial hiperplazi ile pyometranın patolojileri farklı olmasına rağmen klinik olarak ayırt etmekte güçlük çekilmektedir (Bosschere ve ark., 2001; Nak ve ark., 2001; Fransson ve ark., 2004; Hagman 2004; Hagman ve ark., 2006b). Çizelge 1.2. Progesteron ve östrojenin uterus üzerine olan etkileri (Romagnoli, 2002) Östrojen Progesteron Endometrium Büyüme, damarlaşma, ödem Bezlerde proliferasyon ve sekresyon Serviks Relaksiyon ve dilatasyon Kapanma Myometrium Kontraksiyonların uyarımı Kontraksiyonların baskılanması Uterus lümeni Lümen içine PMN göçünün uyarımı Lümen içine PMN göçünün baskılanması

22 9 Kistik endometrial hiperplazi/pyometra kompleks gelişen köpeklerde serum östrojen ve progesteron konsantrasyonlarında ciddi bir artış görülmemektedir (Çizelge 1.3.). Yapılan çalışmalarda, pyometralı köpeklerin serum östrojen ve progesteron konsantrasyonlarının sağlıklı köpeklerle benzer olduğu belirtilmiştir (Johnston ve ark, 2001). Bununla birlikte, kapalı (4 ng/ml) ve açık (3,77 ng/ml) serviks pyometralı köpeklerde de kan progesteron konsantrasyonunda da önemli bir farklılık görülmemektedir (England, 2001). Çizelge 1.3. CEH-Pyometra kompleksli ve sağlıklı köpeklerde östrus siklusunun farklı evrelerinde steroid hormonların konsantrasyonları (Cock ve ark., 2002) Endometrial Dönem Ovaryum Progesteron (ng/ml) a Östradiol (pg/ml) a Progesteron (ng/ml) b Östradiol (pg/ml) b Anöstrus Erken metöstrus Geç metöstrus Primer ve sekunder follikül Genç corpus luteum Yaşlı korpus luteum a Sağlıklı köpekler b CEH-Pyometra köpekler (n) 0.15±0.05 (3) 27.58±9.88 (3) 0.34±0.34 (8) (n) 50±6 (3) 138±51 (3) 57±12 (8) (n) 0.60±0.52 (3) 7.11±2.94 (7) 1.68±0.87 (15) (n) 107±36 (3) 71±27 (7) 60±36 (15) İnsülin benzeri büyüme faktörü I (IGF-1), hücresel siklusun devamını sağlayan en önemli büyüme faktörlerindendir. Karaciğerde sentezlenen IGF- I in dolaşımdaki konsantrasyonu büyüme hormonu (GH) ile düzenlenmektedir. Köpeklerde progesteronun ya endojen üretimi ya da medroksiprogesetron asetat ile uyarılması GH nun aşırı üretimine neden olmaktadır. Büyüme hormonunun endojen veya ekzojen uyarılması ise karaciğerde IGF-I in sentezini artırmaktadır. İnsülin benzeri büyüme faktörü I in, endometriumdaki hücrelerin büyümesi ile farklılaşmasında ve CEH in oluşmasında önemli bir yeri olduğu düşünülmektedir (Cock ve ark., 2002). Progesteron ve Östrojen Reseptörlerinin Pyometranın Etiyopatogenezindeki Etkileri: Östrojen, tek başına pyometranın oluşumunu uyarmasa da endometriumda progesteron reseptörlerinin sayısını artırarak uterusu duyarlı hale getirmektedir. Kistik endometrial hiperplazi gelişen köpeklerde

23 10 progesteron konsantrasyonunun artması ile birlikte endometrial bezlerde östrojen reseptörlerinin normal down-regulasyonu bozulabilmekte ve östrojenik etki süresinin uzamasına neden olmaktadır. Luteal evrede, östrojenik etkiyle endometriumun damarlaşması, ödemleşmesi, serviksin gevşemesi ve dilatasyonu, uterus lümeni içerisine polimorfonükleer lökositlerin migrasyonu sağlanmaktadır (Johnston ve ark, 2001). Sağlıklı bir köpeğin uterusunda bulunan östrojen ve progesteron reseptörleri, CEH ve/veya pyometralı köpek uterusuna göre farklılık göstermektedir. Bu steroid reseptörlerin pyometranın patogenezinde önemli bir rolü vardır. Kistik endometrial hiperplazi-pyometra kompleks te, hastalığın şiddetine bakmaksızın östrojen reseptörleri artmaktadır. Progesteron resetörleri ise, epitelyum yüzeyinde ve kistik endometrial bezlerde bulunmazken, stromal ve myometrial bölgelerde görülmektedir. Buna karşın; uterustaki androjen reseptörlerinde önemli ölçüde azalma vardır (Threlfall, 1995; Cock ve ark., 1997; Bosschere ve ark., 2002b; Dhaliwal ve ark., 2002; Bosschere ve ark., 2003; Ververidis ve ark., 2004; Kida ve ark., 2006). Son yıllarda pyometralı köpeklerde uterusta bulunan sitosol reseptörlerindeki değişimler de araştırma konusu olmasına rağmen hala tam olarak açıklanamamıştır. Ancak, östrojen ve progesteron reseptörlerinin yanı sıra sitosol reseptörlerinde görülen değişimlerin de pyometranın patogenezinde önemli bir yeri olduğu bilinmektedir (Ververidis ve ark., 2004). Ekzojen Faktörler: Siklusun denetlenmesi amacıyla yüksek dozda uzun süreli progestagenlerin ve/veya istenmeyen gebeliklerin sonlandırılması amacıyla östrojen preparatlarının kullanılması özellikle uygulamadan 1-8 hafta sonra pyometranın gelişimi için tetikleyici faktör oluşturmaktadır. Bu durum, pyometranın genç köpeklerde de görülmesinin önemli bir nedenidir (Nelson ve Feldman, 1986; Johnston ve ark., 2001; Bigliardi ve ark., 2004; Arora ve ark., 2006; Smith, 2006).

24 11 Yüksek ve tekrarlayan dozlarda progesteron uygulaması yangısel ürünleri artırmakta ve tipik akut endometritis tablosunun şekillenmesine neden olmaktadır (Tobias ve Wheaton, 1995; England, 2001; Güvenç ve ark., 2006). Pyometralı bir köpeğin anöstrus dönemindeki bir köpeğe göre plazma progesteron değerinin <0,5 ng/ml nin üzerine çıkmış olması ve normal luteal dönemdeki progesteron seviyesinde seyretmesi (>2 ng/ml ile <70 ng/ml) medroksiprogesteron asetat gibi bir progesteronun östrusu baskılamak amacıyla kullanıldığını göstermektedir. Siklusun denetlenmesi için kullanılan megesterol asetat ve medroksiprogesteron asetat gibi progestinler, endometrial bezlerin sekretör aktivitesine ve süperfisial epitelyal proliferasyona neden olmaktadır. Yarılanma ömrü çok daha uzun olan medroksiprogesteron asetat ın etkisi progesteron, megestrol asetat ve proligestona göre çok daha yüksektir. Siklusun denetlenmesi için köpeklere 20 gün arayla progesteron (10-50 mg, günde bir kez) u takiben östrojen (5 mg, günde bir kez) verildiği zaman 4. uygulamada CEH in oluşumunun kaçınılmaz olduğu belirtilmiştir (Johnston ve ark., 2001). England, (2001) ise, hafta da bir kez olmak üzere 4 kez medroksiprogesteron uygulanan köpeklerde oluşan uterus sekresyonunun, aynı dozda progesteron uygulanmış olan köpeklere göre iki kat daha fazla olduğunu bildirmişlerdir. Ekzojen olarak kullanılan bu hormonların dozuna ve sağaltım süresine göre hastalığın şiddeti artmaktadır (Feldman ve Nelson, 1996; Johnston ve ark., 2001) Pyometraya Neden Olan Bakteriyel Etkenler ve Uterusa Ulaşım Yolları Sağlıklı bir köpeğin vaginasında birçok aerob (E coli, Streptokokus spp., Stafilokokus spp.) ve anaerob (Bacteroides, Peptostreptokok) bakteri yaşamaktadır. Bu durum, vaginanın çevresel kontaminasyonlara oldukça açık olmasından kaynaklanmaktadır. Proöstrus ve östrus döneminde, serviksin dilatasyonuyla vaginada bulunan bu bakterilerin göç etmesi sonucu

25 12 uterustan da bakteri izolasyonu yapılabilir. Uterustaki bu mikroflora vagina ve serviksin normal bakteriyel florasını yansıtmaktadır. Ancak proöstrus ve östrus süresince uterusta bakteri olmasına rağmen nadiren pyometra gelişmektedir. Çünkü köpeklerde, bu dönemde uterusta bulunan musin 1 ve laktoferrin maddeleri ile bakteriyel enfeksiyonlara karşı koruma sağlanmaktadır. Ancak, diöstrusun ilk yarısında bu özellik kaybolmaya başlamaktadır. Uterusun apikal yüzeyinde bulunan epitelyal hücreler ile kaplı musin tabakası yağlanmayı sağlayarak ortamı mikrobiyel enfeksiyonlara karşı korumaktadır. Musin 1, uterus yüzeyinde anti-adhesive bir molekül olarak görev alan epitelyal glikokaliksin önemli yapılarındandır (Ishiguro ve ark., 2007). Laktoferrin, başta süt olmak üzere birçok ekzokrin salgıda bulunan, transferrin ailesinin demiri bağlayarak patojen mikroorganizmaların üremesini engelleyen ve bakteriostatik etkisi olan bir glikoproteinidir. Fagositik etkisi olan laktoferrinin, bağışıklık sistemini güçlendirici ve uyarıcı etkisi vardır. Bu glikoprotein, meme bezi, süt, mukozal yüzey ve nötrofillerin nonspesifik antimikrobiyel savunmasının önemli bir parçasıdır ve fibrinojeni otomatik olarak aktive etmektedir. Laktoferrinin N-terminal ucu olan laktoferrisinin birçok gram negatif bakteri (özelikle Escherichia coli) için güçlü bakterisidial etkisi vardır. Antimikrobiyel etkiyi, ortamdaki demirin bağlanması ve bateriostatik etkisinin yanı sıra gram negatif bakterilerin hücre duvarında bulunan lipopolisakkarit (LPS) e laktoferrinin bağlanması ile bakteriyel membranı yıkımlayarak sağlamaktadır. Proöstrus ile östrus dönemlerinde endometrial laktoferrin artmakta, östrustan diöstrusun 10. gününe kadar geçen sürede önemli düzeyde azalmakta, diöstrusun 35. gününden sonra ve anöstrusta düşük seviyede kalmaktadır. Pyometralı köpeklerde ise laktoferrin normal diöstrus dönemine göre daha yüsek seviyededir (Kida ve ark. 2006). Normal vagina florasında bulunan bakteriler opurtunist patojenlerdir. Uterusun ya da vaginanın savunma mekanizması baskılandığı ve lokal immunite bozulduğu zaman reprodüktif bir hastalığın oluşumu kaçınılmaz

26 13 hale gelir. Sağlıklı köpeklerde uzun süre oral ampisilin ve güçlü sülfonamid kullanımı da vagina florasındaki opurtunist bakterilerin patojen hale gelmesine neden olmaktadır (Feldman ve Nelson, 1996; Tsumagari ve ark., 2005). Pyometralı köpeklerin uterus içeriğinden genellikle, endotoksin salgılayan E coli, Klebsiella spp., Pasteurella, Proteus, Pseudomonas spp. gibi gram negatif bakteriler ile süperantijenik özelliği olan ve enterotoksin üreten Staphylococcus spp., Streptococcus spp. gibi gram pozitif bakteriler izole edilmektedir (Threlfall, 1995; Fransson ve ark., 1997; Okano ve ark., 1998; Johnston ve ark., 2001; Hagman ve Kühn, 2002; Dabrowski ve ark., 2007). Ancak yapılan son çalışmalar, uterus içeriğinden %62-90 oranında E coli izole edildiğini göstermektedir (Fransson ve ark., 1997; Arora ve ark., 2006; Dabrowski ve ark., 2007; Hagman ve ark., 2006a; Kida ve ark., 2006;). Bununla birlikte, uterus lümenine fazla miktarda göç eden akyuvarların fagositik aktivitelerine bağlı olarak pyometrada mikroorganizma izole edilmeyebilir (Tobias ve Wheaton, 1995; Dhaliwal, 1998; Chen ve ark., 2003; Bigliardi ve ark., 2004). Uterusa bakteriler deri veya barsaklardan orjin alan vagina florasıyla asendens olarak gelebildiği gibi, bakteriyel bir rezervuar olarak görev yapan üriner sistemden desendens olarak da gelebilmektedir (Freshman ve ark., 1989; England, 2001). Yapılan çalışmalara göre, uterus, vagina ve /veya üriner sistemden izole edilen bakterilerin identifikasyonunda biyokimyasal fenotiplerin benzer olduğu belirtilmiştir (Wadas ve ark. 1996; Hagman ve Kühn, 2002). Escherichia coli, progesteron ile uyarılan uterusun endometrium ve myometrium tabakası ile üriner sistemin epitel ve düz kaslarına affinite duyarak bağlanır. Ayrıca, pyometranın sistitis ile birlikte seyrettiği olgularda idrar kesesi ile uterustan izole edilen E coli suşlarının benzerlik gösterdiği belirtilmiştir. Hekimin bakteri izolasyonu yapma imkanının olmadığı

27 14 durumlarda her iki yerdeki mikroorganizmanın aynı olduğu düşünülebilir. Ancak, bu durum her zaman söz konusu da olmayabilir (Chen ve ark., 2003). Pyometrada genellikle E coli nin belli serotipleri izole edilmektedir. Genellikle E coli nin 02, 04, 06, 042, 075, 0141 serotipleri diğer serotiplerine göre daha yaygın izole edildiği bildirilmiştir. Dhaliwal (1998) ise yaptıkları bir çalışmada, E coli nin 032 ve 04 serotiplerini izole ettiklerini belirtmişlerdir. Esherichia coli nin bu serotipleri, uterusa göç ederek savunma mekanizmasına karşı direnç gösterirler (Choi ve Kawata, 1975; Hagman ve Kühn, 2002) Endotoksemi Escherichia coli gibi tüm gram negatif bakterilerin hücre duvarında lipopolisakarit yapıda bir endotoksin (ET) bulunmaktadır. Metabolizmada düşük miktarda bulunan ET intestinal bakteriyel floradan portal kana absorbe edilirek karaciğere taşınırak 2 basamakta elimine edilmektedir. Karaciğer kupffer hücreleri, endotoksini bir kapan benzeri yakalayarak hepatositler tarafından hızla modifiye edilmesini sağlamaktadır. Daha sonra hepatositler modifiye olan ET nin bir kısmını detoksifiye ve elimine etmektedir. Portal kandan endotoksinin temizlenmesi çok hızlı olup dakikalar içerisinde meydana gelmektedir. Kısmen azalan endotoksin vücuttan yavaş bir şekilde barsaklar ve çok az miktarda da akciğerler yoluyla atılmaktadır. Endotokseminin sistemik etkileri, karaciğerin ET i temizleme kapasitesini aştığı zaman görülür (Threlfall, 1995; Okano ve ark., 1998; Hagman ve Kühn, 2002; Romagnoli, 2002; Fransson, 2003; Hagman ve Greko, 2005; Hagman ve ark., 2006b). Ayıca portal vende veya onunla ilgili bir damarda şant (kan damarları arasında bulunmaması gereken bir bağlantı) oluşması durumunda, kan karaciğere farklı damar yolları ile geçmektedir. Sindirim sisteminden toplanıp

28 15 karaciğerde metabolize edilmesi gereken amonyakça zengin kan portosistemik şant ile karaciğere girmeden direkt olarak dolaşıma karışır, kanda artan amonyak seviyesi nedeniyle başta beyin olmak üzere birçok organda geri dönüşümü mümkün olmayan hasarlara neden olabilmektedir. Köpeklerde portosistemik şant genellikle saf ırklarda kongenital olsa da edinsel olarak da meydana gelmektedir. Kongenital şant bazı olgularda 10 yaşına kadar herhangi bir belirti göstermeyebilir. Edinsel şant ise portal hipertansiyon sonucu gelişen siroz ve enfeksiyöz durumlarda meydana gelmektedir (Degner, 2005) Bakteriyel gelişme ya da hücre parçalanması sırasında ET dolaşıma geçerek endotelyal hücreleri ve yangıyı uyarmaktadır. Bu endotoksik madde dokularda 2 haftaya kadar aktif olarak kalmaktadır. Pyometraya genellikle gram negatif bakteriler (%70-90) neden olduğu için hastalık endotoksemi ile birlikte seyretmektedir. Bakteri toksinleri, uterus duvarına ve oradan kan dolaşımına sızarak yaşamı tehdit eden toksik etkiler oluşturur (Hagman, 2004). Endotoksin molekülü direk olarak sitotoksik olmasa da fazla salındığında ve/veya uygun bir şekilde sağaltılmadığında genellikle geri dönüşümsüz şoka ve ölüme neden olmaktadır. Endotoksik şokta görülen sistemik değişiklikler; yangı, çoklu organ hasarı, sirkülator kollaps, normal homeostazisin bozulması ve ölüm olarak sıralanmaktadır. Toksinler, kalbin pompalama kapasitesini düşürerek sistemik kan basıncının azalmasına ve kanın pıhtılaşma mekanizmasının bozulmasına neden olmaktadır. Kandaki bu değişim kalp, beyin, karaciğer gibi hayati organların fonksiyonunu bozmaktadır. Bu nedenle, pyometranın patogenezinde kanda bulunan ET nin seviyesi oldukça önemlidir. Kan ET seviyesi düşük olduğu zaman; ateş, iştahsızlık, uyuşukluk, kalp atımı ve solunum sayısında artış, kusma ve lökositozis görülmektedir. Ancak, yüksek miktarda ET salındığı zaman, retikuloendotelyal sistem ile dolaşım sisteminin baskılanması sonucu öldürücü bir endotoksik şok gelişmektedir. Miyokardial yetmezlik ve ölüm

29 16 genellikle şiddetli endotoksik şok sonucu meydana gelmektedir (Adukauskiene ve ark., 2006). Lipopolisakkaritler; makrofaj, monosit ve endotelyal hücreleri içeren immun sistemin güçlü bir aktivatörü olup yangısel hücrelerin salınımına neden olmaktadır. Bu aktivasyon ile nötrofillerin disfonksiyonu, makrofajların inhibisyonu veya aşırı sentezi, proinflamator sitokinler (TNF, IL-1, IL-6) ile sekonder inflamator medyatörlerin (oksijen serbest radikaller, nitrik oksit, prostaglandin) salınımı uyarılmaktadır. Endotoksinler tarafından uyarılan histamin, tümör nekrozis faktör-α ve lökotrienler gibi vazoaktif maddeler hipovolemiye ve kardiak gücün azalmasına neden olmktadır. Bu yangısel medyatörlerin üretimi kontrol edilemediği zaman iç organlarda geri dönüşümsüz bir yıkımlanma, şok ve ölüm görülmektedir (Dabrowski ve ark., 2007). Klinik endotoksemi, serum toksin düzeyi 0,053±0,004 ng/ml e yükseldiği zaman meydana gelmektedir. Serumda endotoksinin letal konsantrasyonu ise 0,7-1.0 ng/ml dir. Endotoksin salınımı koliform pyometralı köpeklerin sağaltımında bakterisid grubu antibiyotiklerin kullanılmasına bağlı olarak da artabilir (Johnston ve ark., 2001). Kan endotoksin seviyesi hastalığın süresine ve uterustaki irin miktarına göre de değişmektedir. Açık serviks pyometralı köpeklerde uterusta drenaj oluştuğu için kan ET düzeyi daha düşük seviyede bulunur (Okano ve ark., 1998). Yapılan bir çalışmada, prognozu iyi ve kötü olan pyometralı köpeklerde kan endotoksin konsantrasyonu sağlıklı köpeklere göre önemli derecede yüksek bulunmuştur (p<0,01). Pyometra nedeniyle ölen köpeklerde kan endotoksin seviyesi oldukça yüksek (74,2 pg/ml), yaşayan köpeklerde ise bu oran daha düşük (9,5 pg/ml) düzeyde belirlenmiştir. Bununla birlikte, prognozu kötü köpekler ile prognozu iyi köpeklerde kan endotoksin konsantrasyonu arasındaki farklılığın istatistiki açıdan önemli (p<0,01) olduğu bulunmuştur (Hagman ve ark., 2006a). Okano ve ark. (1998) ı yaptıkları bir

30 17 çalışmada, kan endotoksin konsantrasyonunu sağlıklı köpeklerde (n=17) 3,4±2,8 pg/ml; prognozu iyi olan köpeklerde (n=41) 9,5±11,3 pg/ml; prognozu kötü köpeklerde (n=4) 74,2±18,3 pg/ml olduğunu belirtmiştir. Ayrıca, kan endotoksin seviyesi 94,5 pg/ml olan şoktaki bir köpeğin kan alımından kısa bir süre sonra, kan endotoksin seviyesi 81 pg/ml olan ve ciddi böbrek yetmezliği saptanan bir köpekte operasyondan 2 gün sonra, kan edotoksin seviyesi 51,5 pg/ml olan ve böbrek yetmezliği görülen diğer köpeğin ise operasyondan 10 gün sonra öldüğü görülmüştür. Operasyon sonrası 9 köpeğin kan endotoksin seviyesi tekrar ölçülmüş ve ET düzeyinin düştüğü görülmüştür. Pyometralı köpeklerde serum ET düzeyi ile prostaglandin F 2 α (PGF 2 α) metaboliti arasında korelasyon olduğu belirlenmiştir. Bu durum, endotokseminin tanısında PG metabolitinin kullanılabilirliğini göstermektedir. Ayrıca, pyometralı köpekler CEH li köpeklerle karşılaştırıldığı zaman PG metabolitlerinin kandaki konsantrasyonunun arttığı görülmektedir. Pyometra ve CEH arasındaki ayırım, PG metabolitleri ile band nötrofil kombinasyonuna göre yapılır (Hagman ve ark., 2006b). Gram negatif bakteri toksinlerinin neden olduğu endotoksemi dışında fazla miktarda endojen sitokin üretemi ile süperantijen aktivitesine sahip ekzotoksin salgılayan Streptokokus spp. ve Stafilokokus spp. gibi gram pozitif bakteriler toksemiye neden olmaktadır. İnsanlarda toksik şok sendromu, bakteriyel enfeksiyonun lokalize olduğu bölgeden başlayan deri lezyonlu sistemik bir hastalıktır. Declercq (2007), 10 yaşlı kapalı serviks pyometralı bir köpekte, kusma, kanlı ishal, öksürük, durgunluk, kaşıntı, karın bölgesi, kulak derisi ve bacakların iç yüzeyinde peteşi ve eritem olduğunu saptamıştır. Bu köpekte, lökositozis ile birlikte önemli düzeyde sola kayma ve hipoalbuminemi, ALP, üre, kreatinin düzeyinde artış belirlemiştir. Bu belirtilere göre, Streptokokal veya Stafilokokal enfeksiyona bağlı olarak toksik şok sendromu geliştiğini düşünmüştür. Ancak kapalı serviks pyometralı bu olguda bakteri üremediği belirlenirken toksik şok sendromu gelişen diğer

31 18 köpeklerle benzer bulgular elde edildiği bildirilmiştir. Bu olgunun ovaryohisterektomiden 1 hafta sonra hızla iyileştiği ve deri ile ilgili tüm sorunların 14. günde ortadan kalktığı görülmüştür (Declercq, 2007) Sistemik Yangısel Yanıt Sendrom Sistemik yangısel yanıt sendrom (SIRS), fazla miktarda inflamator medyatörlerin (Interlökin-1, interlökin-6 ve TNF-α) sistemik dolaşıma salınması ve bu durumun klinik bulgulara yansıması olarak tanımlanmaktadır. Pankreatit, güneş çarpması, yanık, multitravma veya pan-sistemik neoplazi gibi ciddi yaralanma ya da enfeksiyonlar SIRS ın ortaya çıkması için birer neden oluşturmaktadır. Pyometra olgularında da, bakteriyel enfeksiyonla birlikte ortaya çıkan sepsis sonucu SIRS görülmektedir. Ancak pyometralı köpeklerde SIRS görülse de hastalık ilerleyene kadar çoğu zaman belirlenememektedir. Sistemik inflamator response sendromlu hastalar, mortalite oranı yüksek olan Multiple Organ Disfonksiyon Sendrom (MODS) un gelişimi için risk oluşturmaktadır. İnsanlarda SIRS ın belirlenmesi için bazı klinik kriterler kullanılmaktadır. Bu kriterler, hastalığın morbiditesi ve/veya mortalitesi ile önemli bir korelasyon göstermektedir. İnsanlarda kullanılan; ateş/hipotermi, taşikardi, solunum sayısında artma veya azalma, akyuvar sayısı ile band nötrofil sayısında artma/azalma gibi klinik kriterler (Çizelge 1.4.) köpekler için de kullanılmaktadır (Fransson, 2003). Pyometra olgularında, SIRS geliştiği zaman mortalite oranı artmaktadır. Sistemik inflamator response sendrom un belirlenmesi; hastalığın şiddetini, özellikle şok ve multiorgan disfonksiyonu gelişme riski yüksek olan hastaların belirlenmesi için uygun sağaltım seçeneğinin belirlenmesinde önemlidir (Hagman ve Greko, 2005; Hagman ve ark., 2006b).

32 19 Çizelge 1.4. SIRS ın pyometralı köpeklerde kullanılan klinik kriterleri (Fransson, 2003) Kriter Purvis ve Kirby (1994) Hardie (1995) Hauptman ve ark., (1997) Beden ısısı (C ) < 37,8; >39,7 < 38,0; >40,0 <38,1; >39,2 Kalp atım sayısı (atım/dk) > 160 >120 >120 Solunum sayısı (atım/dk) >20 >20 >20 < 4, > 12; < 5, > 18; < 6, >16; WBC (x 10 3 /µl); band nötrofil (%) > %10 > % 5 > % 3 Hauptman ve ark., (1997), sepsisli köpeklerde Çizelge 1.4. de belirtilen kriterler ile % oranında başarılı bir tanı koymuşlardır. Bu kriterlerden başka, plazma TNFα, interlökin-6 (IL-6), interlökin-10 (IL-10) ve C-reaktif protein (CRP) artışı da SIRS ın belirlenmesinde kullanılmaktadır Schwartzman Reaksiyonu Birçok hastalığın patogenezinde önemli bir basamak oluşturan schwartzman reaksiyonu, bakteriyel flora tarafından üretilen endotoksinlere karşı spontan olarak gelişen geç tipte hipersensitivite reaksiyonu olarak tanımlanmaktır. Bu reaksiyonun, polimorfonükleer lökositler ve kompleman sistemin reaksiyonunun gelişiminde de önemli rol oynadığı bilinmektedir. Schwatzman reaksiyonu sadece endotoksinler ile değil aynı zamanda IL-1 in intradermal injeksiyonu sonucu nötrofillerin enjeksiyon bölgesine göç etmesi ile lokal olarak da meydana gelmektedir (Boğa ve ark., 2004). Schwartzman, kontrolsüz makrofaj aktivasyonu ile birlikte kronik hastalıklar ve akut vasküler trombositle görülen akut yangısel bir reaksiyondur. Akut hematolojik ve hemodinamik değişimler ile glukokortikoid hormonlar, prostaglandinler, araşidonik asit metabolitleri, sitokinler, proteazlar gibi çeşitli endojen medyatörlerdeki değişimlerle birlikte görülmektedir. Gram negatif bakteriyel endotoksinle birlikte seyreden

33 20 pyometra olgularında schwartzman reaksiyonu gelişmektedir (Cabeza ve ark., 1990; Hagman ve ark., 2006b) Klinik Bulgular Pyometrada görülen klinik bulgular; hastalığın süresine, şiddetine, endotokseminin gelişmesine, serviksin açıklığına ve bireysel faktörlere göre değişmektedir. Toksemiye bağlı olarak; beyinde tromboembolizm, karaciğer ve böbrek fonksiyonlarında bozulma, hipoglisemi, kardiak aritmi ve pıhtılaşma anomalisi görülmekte ve bu sistemik etkiler klinik bulgulara yansımaktadır. Pyometrada görülen en dikkat çekici sistemik bulguların; iştahsızlık (%65-74), dehidrasyon (%60-75), poliüri (%5-33), polidipsi (%5-65), letarji (%73-100), abdominal ağrı (%30-55), kusma yada diare (%64-70), ateş yada hipotermi, mukoz membranlarda solgunluk, kalp atım sayısı ve solunum sayısında artış olduğu belirtilmiştir. Bu sistemik etkilerin yanı sıra serviksin açık olduğu olgularda vaginal akıntı da görülmektedir (Valoczky ve ark., 1998; Hagman ve Kühn, 2002; Hagman ve ark., 2006a; Smith, 2006). Pyometra olgularında serviksin açılmasını etkileyen faktörler tam olarak açıklanamamıştır. Proöstrus döneminde, serum östrojen konsantrasyonunun zirve yapmasıyla serviks dilate olur. Östrus döneminde, serviksin epitelyal bezlerinde proliferasyon ve muskuler hipertrofi şekillenir. Sitolojik diöstrus başlamadan önce serviks kapanır. Ancak, pyometranın III. ve IV. aşamalarında purulent içeriğin birikimiyle artan intrauterin basıncın neden servikal dilatasyona yol açtığı hala açıklanamamıştır (Johnston ve ark., 2001). Son yıllarda, pyometra olgusunun 2 nedene bağlı olarak geliştiği bildirilmiştir. Bunlardan biri, uzun süren östrus dönemi süresince 2-3 hafta kanlı vaginal akıntının devam etmesidir. Pyometraya geçiş döneminde vaginal akıntının rengi değişmekte ve açık serviks pyometra olarak

34 21 tanımlanmaktadır. İkinci neden ise, normal östrus döneminden 6-8 hafta sonra ortaya çıkmaktadır. Bu dönemde gelişen pyometra kapalı serviks pyometra olarak tanımlanmaktadır. Ancak bazı olgularda serviks kapalı da olsa hastalık süresinde spontan olarak açılabilmektedir (Forbers, 1999). Serviksin açıklığına bağlı olarak görülen vaginal akıntının karakteri oldukça değişkendir. Genellikle kokulu ve prulent, sangiunoprulent, mukoid ya da kanlı karakterde olmaktadır. Vulva genellikle ödemli, perivulvar doku ile perineum kıvamını ve rengini kaybetmiştir. Bazı olgularda vaginal akıntı başlayana kadar semptomlar görülmezken, serviksin açık olduğu bazı olgularda az veya çok vaginal akıntı ile hastalık yıllarca devam edebilmektedir (England, 2001; Smith, 2006). Servikal kanal kapalı olduğu zaman toksik uterus içeriğinin retensiyonuna bağlı olarak sistemik bulgular çok daha şiddetli meydana gelmektedir. Kapalı serviks pyometralı köpeklerde beden ısısı daha yüksek iken toksemili hastalarda şiddetli sepsis nedeniyle beden ısısı normal değerlerin altında da seyredebilmektedir. Bu tip olgularda, klinik bulguların başlamasından sonraki gün içerisinde ölüm görülebilmektedir. Ölüm toksemiye bağlı görülebildiği gibi uterusun rupturu ile peritonitis sonucu da meydana gelmektedir. Genellikle ölümden önce serviks dilate olmakta ve irinli akıntı dışarı atılmaktadır (Egland, 2001; Okano ve ark., 1998; Adukauskiene ve ark., 2006; Smith, 2006). Sağlıklı bir hayvanda sıvıların alınması ve atılması dengeli bir şekilde olmaktadır. Bu denge, hem böbrekler hem de solunum, terleme ve feçes yoluyla sağlanmaktadır. Böbreklerden sıvı atılımının miktarı plazma osmolarite ile kontrol edilmektedir. Sıvı alımındaki azalma veya sıvı atılımındaki artış plazma osmolaritede belirgin bir artışa neden olmaktadır. Bu durum, hipotalamustaki osmoreseptörler ve hipofizin posterior lobundan salınan ve böbreklerin toplayıcı kanalları üzerine etkili olan ADH tarafından belirlenmektedir. Antidiüretik hormon, plazma osmolaritedeki artışla susama

35 22 mekanizmasını uyararak sıvı alımını sağlamaktadır. Ekstrasellüler sıvı volümünde ve arteriel kan basıncındaki azalma, ADH sekresyonu için de uyarıcı bir etki yaratmaktadır. Plazma osmolaritedeki en küçük bir değişiklik ADH sekresyonunda ciddi değişimlerle sonuçlanmakta ve arteriyel kan basıncı düşmektedir. Plazma kalsiyum iyonu konsantrasyonundaki artış ve plazma potasyum iyonundaki azalma hem kortikal tubuler hücrelerin hem de toplayıcı kanal hücrelerinin ADH a olan yanıtını azaltmaktadır. Ayrıca, hiperkalsemi ve hipokalemi tubuler yıkımlanmaya, tubuler fonksiyon kaybına, su ve elektrolit reabsorbiyon kapasitesinde azalmaya neden olmaktadır. Pyometrada ise, özellikle E coli den salınan endotoksinler tubuler hücrelerin ADH a olan yanıtını azaltmaktadır. Bununla bilikte, plazma kortizol seviyesindeki artışla ADH ın etkisi azalarak poliüriye neden olmaktadır. Poliüri ve polidipsi, medullar hipertonosite kapasitesini düşüren henle kuplarında Na ve Cl absorbsiyonunun engellenmesi ile su absorbsiyonunun azalması sonucu meydana gelmektedir. Bakterilerin ADH sekresyonunu etkilemesinin yanı sıra toksinlerinin hipotalamustaki susama merkezini uyarması sonucu da poliüri ve bu durumu kompanze etmek için polidipsi görülmektedir. Poliürik hayvanlar dehidrasyona karşı savunma geliştiremediği için hastalık hızlı bir şekilde ilerlemektedir (England, 2001; Johnston ve ark., 2001; Heiene ve ark., 2004). Poliüri ve polidipsi gibi klinik bulgular diabetus mellitusta da görüldüğü için özellikle kapalı serviks pyometranın ayırıcı tanısı dikkatli bir şekilde yapılmaktadır (Forbers, 1999). Bununla birlikte, toksinlerin hipotalamustaki açlık merkezini tahrip etmesi sonucu iştahsızlık; karaciğer ve böbrek yetmezliği ve /veya toksinlerinin hipotalamustaki kusma merkezini uyarması sonucu kusma görülmektedir. Poliüri/polidipsi ile birlikte kusma, iştahsızlık ve dehidrasyon ilerlerse şok, koma ve ölüm kaçınılmaz hale gelmektedir. Ayrıca toksinlerin kemik iliğini deprese etmesi ile anemi, kalp üzerine etkisi sonucu ise taşikardi dikkati çekmektedir (Nelson ve Feldman, 1986; Adukauskiene ve ark., 2006).

36 23 Pyometrada abdominal ağrı geliştiği zaman pulmoner fonksiyon tam olarak gerçekleşemediği için respiratorik asidozis de şekillenebilir. Uzun süren iştahsızlığa bağlı olarak metabolik asidozis gelişmektedir. Pyometralı köpeklerde, arterial ph ın artması, PaCO 2, PaO 2 ve HCO 3 in azalması gibi kan gazlarında değişiklik olmaktadır. Bu değişimler, metabolik kompenzasyonla primer respiratorik alkalozis olarak sınıflandırılmakta ve bu durumda hiperventilasyon görülmektedir. Pyometrada görülen metabolik asidozis, durumun çok ciddi olduğunu göstermektedir. Bikarbonat 15 mmol/l dan daha düşük seviyede olduğu zaman mortalite oranı %44,4 olmaktadır (Tobias ve Weaton, 1995; Kaymaz ve ark., 1999) Tanı Yöntemleri Pyometranın ilk dönemlerinde klinik bulgular şiddetli seyretmediği için tanısı gecikebilmektedir. Ancak ayrıntılı anamnez ile birlikte, ultrasonografik ve/veya radyografik muayene, kan biyokimyasal ve hematolojik parametrelerin değerlendirilmesi, vaginoskopi, vaginal sitoloji ve vaginal kültürle kombine tam bir klinik muayene yapılarak doğru tanı konulmalıdır. Ayırıcı tanıda, mukometra, hidrometra, gebelik, uterus tümörleri, postpartum metritis, böbrek bozuklukları, diabetus mellitus, hepatik bozukluklar ve hipoadrenokortisizm, vaginitis, vaginal neoplazmalar, disk herniası ve poliartritis gözden geçirilmelidir (Fransson,2003; Bigliardi ve ark., 2004; Smith, 2006) Vaginal Muayene ve Vaginal Sitoloji Pyometranın vaginal muayenesinde, vaginoskop ile vulvar akıntının orjini belirlenir. Böylece, pyometra ile vaginal tümörler veya üriner sistem enfeksiyonu ayırt edilmektedir. Pyometra olgularında, purulent, kanlı, mukoprulent, sangiunopurulent karakterde akıntı görülmektedir.

37 24 Pyometralı köpeklerin vaginal smear muayenesinde; vakuollü endometriyal hücreler, vaginanın epitel hücreleri, nötrofiller (bazı olgularda dejenerasyon) ve bakteriler görülmektedir. Vaginal smearde görülen nötrofiller, vaginitis veya diğer uterus yangılarında da dikkati çekmektedir. Bu nedenle, vaginal sitoloji pyometranın tanısında tek başına güvenle kullanılan bir yöntem değildir (Nelson ve Feldman, 1986; Threlfall,1995; Feldman ve Nelson, 1996; Kaymaz ve ark., 1999; Baştan ve ark., 2003; Arora ve ark., 2006) Ultrasonografik Muayene Ultrasonografi, pyometranın tanısı amacıyla güvenilir ve pratik olarak kullanılan noninvaziv bir muayene yöntemidir. Tipik pyometra olgularında, patolojik sekret uterus lümeninin belirgin bir şekilde dilatasyonuna neden olmaktadır. Lümen içerisinde biriken sekretin derecesine göre ultrasonografide anekojen veya hafif ekojen özellikte görüntü elde edilmektedir (Fayrer-Hosken ve ark., 1991; Dye, 2003). Gerilmiş, içi sıvı dolu uterus kornuları ve korpusu, idrar kesesinin dorsokranialinde görüntülenmektedir. Pyometranın ultrasonografik görüntüsünde proliferatif değişiklikler ve uterus duvarında kalınlaşmayla içi sıvı dolu anekoik sahalar görülmektedir. Utrerus duvarının seroza ve muskular tabakası ödemli olup kalınlığı genellikle 2-3 mm olarak ölçülmektedir. Endometrium tabakası da hiperplazi ve ödeme bağlı olarak kalınlaşmıştır. Bazı olgularda uterusun tüm katlarının kalınlığı 7-10 mm ye kadar ölçülebilir. Kapalı serviks pyometra olgularında, uterus lümeni önemli miktarda sekresyon veya irinle dolduğu için dilate olmuştur. Bu sekret az veya aşırı miktarlarda olup, ultrasonografide anekojen ya da hafif ekojen özellikte dağılmış kar taneleri şeklinde görülmektedir. Uterus duvarı, basınç atrofisiyle komprese olmuş ve/veya incelmiştir. Açık serviks pyometralı köpeklerde ise, uterus içeriği boşaldığı için sonografik ölçümlerde uterus

38 25 çapının daha dar ölçümleri elde edilir. Eğer uterus lumeni içerisinde biriken eksudatla birlikte endometritis varsa endometrium duvarının kalınlaştığı görülür (yoğun hipoekoik eksudatla ekoik uterus duvarı). Kistik glandular hiperplazi, ya şiddetli bir dejenerasyon varsa ya da endometrial kistler çok büyükse ultrasonografinin longitudinal kesiti ile tanı koyulabilir (Cruz- Arámbulo ve Wrigley, 2003; England ve ark., 2003; Kähn ve ark., 2004; Smith, 2006). Pyometra uterus kornularının kese (ampul) şeklinde genişlemesiyle de kendini gösterebilmektedir. Bu durumda kornularda tek veya çok sayıda, unilateral ve bilateral şekilde yer alan yalancı kesecikler (pseudoampuller) oluşmaktadır. Oluşan bu yalancı kesecikler de erken gebelik ile karışabilmektedir. Bu gibi şüpheli durumlarda yapılan ultrasonografik muayenelerde embriyonik, fötal ve plasental ekoların aranmasıyla ayırt edici tanıya gidilmelidir (Kähn ve ark., 2004). Barsaklardaki sıvı feçes, ultrasonografide pyometraya benzer görüntü verebileceğinden muayenenin dikkatli yapılması gerekmektedir. Bu tür yanılgıların önüne geçmek için, ultrasonografide idrar kesesinin dorsokranialinde, lümeni dolu kornular aranmalıdır. Ayrıca ultrasonografide barsak duvarından köken alan tümöral oluşumlar ile pyometra olgusu karıştığı için dikkatli olunmalıdır. Pyometranın ultrasonografik görüntüsü hemometra ve mukometrada da aynı olgu için patognomik değildir. Bu nedenle, bu tür sorunların ayırt edici tanısında klinik bulgulara dikkat edilmelidir (Poffenbarger ve Feeney, 1986; Kähn ve ark.,2004).

39 Kan Biyokimyasal Parametreleri Pyometralı köpeklerde endotokseminin etkisiyle intrahepatik kolestazis, safra pigment retensiyonu ve hepatosellüler yıkımlanma görülmekte ve bu durum karaciğer enzimlerinde artışa neden olmaktadır. Dehidrasyondaki pyometralı bir köpeğin safra kanallarının tıkanması sonucu karaciğer dolaşımının bozulması ve hücresel hipoksi ya da karaciğer hücrelerinin yıkımlanması sonucu alkalen fosfataz (ALP), aspartat aminotransferaz (AST) ve laktat dehidrojenaz (LDH) gibi karaciğer enzimlerinde artış görülmektedir. Ayrıca, intrahepatik kolestazise bağlı olarak bilirubin ve kolesterol konsantrasyonu da artmaktadır. Karaciğerin dışında iskelet ve kalp kasında da bulunan AST ve LDH enzimleri, kaslardaki enzim kreatinin kinazlardaki artış ve ALT aktivitesindeki azalmaya bağlı olarak artış gösterir (Nelson ve Feldman, 1986; Piens ve ark., 1996; Fransson ve ark., 1997; Johnston ve ark., 2001; Braun ve ark., 2003). Bununla birlikte, pyometrada gelişen böbrek yetmezliğine bağlı olarak üre/kan üre nitrojen (BUN) ve kreatinin gibi böbrek fonksiyon parametrelerinde de artış görülmektedir (Johnston ve ark., 2001). Bakteri toksinleri böbreklere kan akışını artırarak Na seviyesinin azalmasına neden olmaktadır. Dehidrasyonlu köpeklerde glomerular yapının bozulmasına bağlı olarak gelişen prerenal azotemi sonucu kan üre nitrojen ve kreatinin konsantrasyonu artmaktadır. Sıvıya yanıt vermeyen azotemili köpeklerin prognozu primer böbrek yetmezliğine bağlı olarak kötü seyretmektedir (Nelson ve Feldman,1986; Threlfall, 1995; Zaragoza ve ark., 2004). Ayrıca pyometra olgularında böbreklerden albumin atılımına bağlı olarak hipoalbuminemi ve hiperglobulinemi görülmektedir. kardiyolvasküler sistemin elektrolit dengesindeki bozulma sonucu hipokalsemi ve hiponatremi meydana gelmektedir (Kaymaz ve ark., 1999; Fransson, 2003).

40 27 Böbrek yetmezliği E coli ye bağlı gelişen pyometra olgularında daha sık görülmektedir. Bu durum; 1. Normal glomerular perfüzyonun azalmasıyla dehidrasyon veya septik şoka bağlı prerenal azotemiye, 2. Primer glomerular hastalık ve glomerular filtrasyon oranında azalmaya, 3. Endotoksemi sonucu idrar konsantrasyonu için renal tubullerdeki kapasitenin azalmasına, 4. Pyometra ile ilgili olmayan konkomitant-eş zamanlı renal hastalığa (renal kalkuli, pyelonefrit v.s.) bağlı olarak görülmektedir. Birçok olguda hem renal yetmezlik hem de karaciğer dokusundaki yıkımlanma geri dönüşümlüdür. Ovariohisterektomi operasyonundan sonra bazı hastalarda böbrek fonksiyonları düzelmektedir. Ancak BUN seviyesi 60 mg/dl nin üzerine çıktığı zaman hastalığın prognozu kötü seyretmektedir (Threlfall, 1995) Hematolojik Parametreler Pyometranın gelişimine neden olan bakteri toksinlerinin kemik iliğini baskılaması sonucu normositik, normokromik, nonrejeneratif anemi (%26-60 oranında) görülmektedir. Normositik ve normokromik anemi, hastalığın kronik olduğunu yansıtmaktadır. Bununla birlikte, eritrositlerin uterustan atılımına bağlı olarak eritropoeziste de azalma görülür. Hastalığın ilk dönemlerinde hematokrit düzeyi referans aralıkta olsa da ilerleyen dönemlerde azalmaya başlamaktadır. Pyometra olgularında görülen anemi, kemik iliğini baskılaması sonucu gelişmektedir. Ancak bazı olgularda dehidrasyona bağlı olarak hematokrit düzeyinde relatif bir artış meydana gelmektedir. Pyometrada, total akyuvar ve nötrofil sayısında artış ile akyuvarlarda rejeneratif sola kayma (%70-87) görülen en yaygın karakteristik değişimlerdir.

41 28 Enfeksiyon ve septisemi sonucu olgunlaşmayan hücreler ile absolut nötrofili tablosu gelişmekte ve daha sonra toksik nötrofille rejeneratif bir sola kayma görülmektedir. Akyuvar sayısı 2,500->100,000 hücre/ml arasında olabildiği gibi genellikle 38,000-45,000 hücre/ml arasında olması pyometra için spesifik bir bulgudur. Hematolojik parametrelerde görülen bu değerler, uterus içeriğinin drenajına göre değişmektedir. Serviksin kapalı olduğu olgularda drenaj gelişmediği için akyuvar sayısında önemli bir artış görülmekte ve genellikle 30,000 mm 3 /hücreyi aşmaktadır. Ayrıca, kapalı serviks pyometrada toksemiye bağlı olarak nötrofili, monositozis ve lenfositopeni de görülebilmektedir (Nelson ve Feldman, 1986; Johnston ve ark., 2001). Polimorfonükleer nötrofiller, dolaşımdaki akyuvar türleri arasında yarılanma ömrü en kısa olan ve kemik iliğinden ayrıldıktan 24 saat sonra ölüme programlanmış hücrelerdir. Yaşlanan PMN lar spontan olarak apoptosise uğrayarak monositler ve makrofajlar tarafından fagozite edilir. Polimorfonükleer lökositler yaşam aralığındaki değişim, patojenlere karşı savunmayla ilgilidir. Pyometralı köpeklerde PMN lerin apoptosisi oldukça dirençli olmakla birlikte dolaşımda kalma süresi de uzundur. Bununla birlikte inflamator sitokinler ile PMN ürünleri genel fiziksel kondüsyonu daha da kötüleştirerek organ disfonksiyonunu şiddetlenir (Sano ve ark., 2004). Pyometranın şiddeti, lökositozise, rejeneratif sola kaymaya ve sedimantasyon hızına göre belirlenebilmektedir. Şiddetli toksemi gelişen olgularda beden ısısının düşmesi ile birlikte lökopeni görülmesi hastalığın prognozunun iyi olmadığını göstermektedir. Pyometra olgularında band nötrofillerin (toksik PMN) sayısı 520 hücre/mm 3 bulunmuştur. Toksik nötrofil lökositlerin ribozomal endoplazmik retikulumu içerisinde döhle cisimciği denilen primer granüller dikkati çekmektedir (Nelson ve Feldman, 1986; Fransson ve ark., 1997; Kaymaz ve ark., 1999; Johnston ve ark., 2001; Romagnoli, 2002).

42 29 Vital, hematolojik ve serum biyokimyasal parametrelerin referans değerleri ile pyometralı köpeklerde elde edilebilecek değerleri Çizelge 1.5. de verilmiştir. Çizelge 1.5. Sağlıklı ve pyometralı köpeklerin vital, hematolojik, serum biyokimyasal parametre değerleri (Hauptman ve ark. 1997; Tvedten, 2000; Johnston ve ark., 2001) Referans Değerler Pyometra Parametreleri Beden ısısı ( C) 37,5-39,5 >39,2 Kalp atım sayısı (kez/dk) > 120 Solunum sayısı (kez/dk) > 20 Alyuvar (10 6 µl) 6,15-8,7 4,7-5,5 Akyuvar (10 3 µl) 6,02-16,02 2,5-196,8 Hct (%) 43,3-59, Hg (g/dl) 14, Band nötrofil (%) Segmentli Nötrofil (%) Lenfosit (%) Monosit (%) Eozinofil (%) Bazofil (%) 0 (Seyrek) 0 ALT (IU/L) AST (IU/L) ALP (IU/L) GGT (IU/L) Üre (mg/dl) Kreatinin (mg/dl) ,2-1,9 BUN (mg/dl) Glikoz (mg/dl) Safra asiti (µmol/l) ,3 Total serum protein (g/dl) 5,3-7,6 5,5-72 Albumin (g/dl) 3,2-4,7 2,8-3,5

43 Pirojenite Testleri Gram negatif bakterilerin hüre duvarından salgılanan bakteriyel endotoksinler (LPS) en önemli pirojen maddelerdir. Pirojenler dolaşıma geçtikten sonra, monositlerin ve makrofajların uyarılması ile IL-1, IL-6 ve TNF-α gibi proinflamator sitokinlerin salınmasına neden olmaktadır. Bu sitokinler, PGF 2 α ile hipotalamusta bulunan ısı merkezini uyararak beden ısısının artmasını sağlamaktadır. Pirojenik maddeler, tavşan pirojenite testi ve limulus amoebocyte lysate (LAL) assay testi ile ölçülmektedir. Tavşan pirojenite testi, kantitatif olması ve yanlış sonuçlar vermesi nedeniyle genellikle tercih edilmemektedir. Bununla birlikte, endotoksinler tarafından uyarılan IL-1, IL-6 ve TNF-α nın analizleri de ticari olarak bulunabilen özel kitler aracılığıyla ELİSA yöntemi kullanılarak belirlenmektedir (Nakagawa ve ark., 2002) Limulus Amoebocyte Lysate Testi Pyometraya neden olan gram negatif bakteri toksinlerinin düzeyi limulus amoebocyte lysate (LAL) testi ile belirlenebilmektedir. Bu test, hem erken tanıya hem de hastalığın şiddetinin belirlenmesine yardımcı olmaktadır. Limulus amoebocyte lysate (LAL) testi ilk olarak 1968 yılında Levin ve Bang tarafından geliştirilmiş ve Food and Drug Administration (FDA) tarafından onaylanmıştır. Limulus amoebocyte lysate testinde kullanılan lysate ın elde edilmesi için, okyanustan toplanan at nalı yengeçlerden elde edilen kanlar kullanılmakta ve toplanan kanların hücreleri ayrılarak hücresel protein elde edilmektedir. Daha sonra bu yengeçlere denize geri bırakılmaktadır. Yengeçlerden toplanan kanların hücre (amoebocyte) leri ayrılırak hücresel protein elde etmek için lysate lanır. Limulus amoebocyte lysate testinin prensibi, gram negatif bakterilerin hücre duvarındaki lipopolisakkaritten salınan bakteriyel endotoksinin, lysate da aktive olan bir pıhtlaşma enzimiyle at nalı yengeç (horseshoe crab teki) amoebocte lysate ını koagule etmesidir (Levin ve Bang, 1976).

44 31 Limulus amoebocyte lysate testinin jelasyon ve kromojenik substrat olmak üzere 2 farklı yöntemi (Şekil 1.2.) vardır. Kanda endotoksin tespiti için hızlı ve basit bir yöntem olan jelasyon metodu, kantitatif olup endotoksinin varlığına göre pozitif veya negatif sonuç vermektedir. Pozitif sonuç veren olguların değerlendirilmesi sulandırma oranına göre yapılmaktadır. Ancak, kromojenik substrat metodu, kan endotoksin seviyesini fotometrik olarak ölçen kalitatif ve güvenli bir yöntemdir. Günümüzde daha sık kullanılan kromojenik substrat metodu ile kandaki endotoksin seviyesi pg/ml cinsinden değerlendirilmektedir (Hakogi ve ark., 1984; Obayashi ve ark., 1985; Saubolle ve Jorgensen, 1987; Inagaki ve ark., 1988; Hausmann ve ark., 2000). Şekil 1.2. Kan endotoksin seviyesinin belirlenmesi için prosedürler (Hakogi ve ark., 1984).

45 32 Son zamanlarda, endotoksin düzeyinin belirlenebilmesinde kromojenik yöntem için ticari kitler geliştirilmiştir. Test kitinde bulunan LAL solusyonu ile örnek (kan/standard solusyon) karıştırılarak 37 C de 10 dakika inkube edilir. Daha sonra substrat solusyonu ile bu karışım 6 dakika 37 C de inkube edilir. Reaksiyon stop reagent ile durdurulur. Örnekte endotoksin varsa sarı renk oluşacaktır. Örneğin absorbansı nm de spektrofotometrik olarak ölçülür (Hakogi ve ark., 1984) Tümör Nekrozis Faktör alfa Tümör nekrozis faktör alfa (TNFα, cachexin ya da cachectin), sistemik bir yangıda LPS ler ile uyarılmış makrofajlar tarafından salınan ve endotoksemi süresince dolaşımda bulunan protein yapıdaki önemli bir sitokindir. Enfeksiyon durumunda akyuvar, endotelyum ve diğer birçok dokudan salınmaktadır. Bu sitokinin salınımı IL-1 ve bakteriyel endotoksin gibi bir çok medyatörlerin de salınımına neden olmaktadır. Tümör nekrozis faktör alfa konsantrasonundaki artış ateş, terleme, hiperemi ve ağrı gibi yangı belirtilerine neden olmaktadır (Fransson, 2003; Hagman, 2004; Hagman ve ark, 2006a). Tümör nekrozis faktör alfa nın endotoksemiyle birlikte doku yıkımlanmasına ve patojenik şoka neden olduğuna inanılır. Oluşan fizyolojik düzensizlik ve LPS in etkileri, TNF antikorları ile bloklanabilir. Pyometralı köpeklerin tanısı amacıyla serum TNFα düzeyi incelendiğinde, sağlıklı bir köpekte 0,01 pg/ml olan bu değer pyometralı köpeklerde 0,13 pg/ml ye çıkmaktadır (Fransson, 2003; Şentürk, 2005).

46 C-reaktif Protein İnsan C-reaktif proteini ilk olarak 1930 da belirlenmiş ve Streptokokus pneumonia nın C polisakkaritine bağlanabilme özelliğinden dolayı bu ismi almıştır. C-reaktif protein, humoral bağışıklığı artırmakta ve doğal bağışıklıkta önemli bir rol oynamaktadır. C-reaktif protein normalde serumda belli miktarda bulunan bir akut faz proteindir. Ancak enfeksiyon sırasında IL-1,IL-6 ve büyüme faktörü ß gibi proinflamator sitokinlerle hepatositlerin uyarılmasından sonra akut faz yanıt ile karaciğerden sentezlenerek 100 kat artış göstermektedir. Bu protein, bakterilere bağlanarak, buraya komplemanın da bağlanmasını sağlar ve fagosite olmalarını kolaylaştırır. Böylece, enfeksiyona karşı savunma mekanizması erken gelişmektedir. (Fransson ve ark., 2004). İnsan hekimliğinde sepsis durumunda tek başına veya prokalsitoninle birlikte CRP düzeyine bakılmaktadır. Serum CRP düzeyinin belirlenmesi birçok hastalıkların tanısında kullanılabildiği gibi uygulanacak sağaltımın etkinliğini ve devamının belirlenmesinde de kullanılmaktadır. Ayrıca, CRP ile operasyondan sonra hastanın takibi ya da iyileşme periyodu süresince enfeksiyonun varlığı da belirlenmektedir. C-reaktif protein, esas olarak yangıyı saptamak amacıyla kullanılsa da, kardiyovasküler hastalıkların belirlenmesi, kanserin (özellikle kolon kanseri) sağaltım takibi, artiritis, otoimmun hastalıklar, yara ve yanıkların iyileşmesi süreci ve organ transplantasyonunda da kullanılmaktadır. Ancak, viral hastalıkların tanısında CRP her zaman güvenli sonuçlar vermemekte ve çoğu zaman yanlış negatif sonuçlar elde edilmektedir. Serum CRP düzeyinin belirlenmesinde ELISA, immunoturbidimetri, hızlı immunodifüzyon ve aglütinasyon testleri yapılmaktadır (Yamamoto ve ark, 1993; Fransson ve ark., 2004). Sonuç olarak, pyometralı köpeklerde CRP nin artışı yapılan çalışmalarla desteklenmiş ve 207 mg/l ye kadar yükseldiği belirlenmiştir. Tanıda tek başına kullanıldığında %75 oranında desteklenirken band

47 34 nötrofilin sayısı ile birlikte %94 oranında kesinleşmektedir. Ancak pyometrada olduğu gibi gebelikte de (özellikle 4. haftadan sonra) CRP düzeyi artmaktadır. Bu durumda en iyi ayırıcı tanı ultrasonografidir (Yamamoto ve ark., 1993; Fransson, 2003; Fransson ve ark., 2004) İnterökin-6 ve İnterlökin-10 İnterlökin-10, T-lenfositlerinin uyarılması ile immun yanıtın ve yangısel aktivitenin önemli bir baskılayıcısıdır. İnterlökin-6 ve IL-10 düzeyi çoklu organ hasarının gelişmesinde önemli yer almaktadır. Anti-inflamator sitokin IL- 10 nun üretiminin belirlenmesi sepsisin şiddetini ve ölümcül olup olmadığını göstermektedir. Yapılan çalışmalara göre, IL-10 seviyesi sağlıklı köpeklerde ortalama 18,9 ng/ml iken pyometralı köpeklerde 37,9 ng/ml olarak bulunmuştur (Kjelgaard-Hansen ve ark., 2007) İdrarda Görülen Değişiklikler Pyometralı köpeklerin idrarından bakteri izole edilebildiği gibi yangısel hücreler de görülebilmektedir. İdrarın spesifik özgül ağırlığı değişerek isostenüri (1,008-1,015) ve hipostenüri (<1,008) şekillenmektedir (Nak ve ark., 2001). Poliürinin sıvı alımı ile kompenzasyonunun sağlanamadığı durumlarda prerenal azotemi meydana gelmektedir. Ayrıca, piüri ya da hematüri olmadan proteinüri de görülebilmektedir. Pyometranın iyileşmesi yavaş yavaş proteinürinin düzelmesiyle orantılıdır. Böbrek tubullerinde ciddi fonksiyon kaybı oluşana kadar idrarda gama glutamil transferaz değeri artmadığı için pyometranın erken tanısında sağlıklı sonuçlar alınamamaktadır (Nelson ve Feldman, 1986; Zaragoza ve ark., 2004).

48 Abdominal Palpasyon Günümüzde pyometranın tanısı amacıyla abdominal palpasyon tercih edilmemektedir. Eğer abdominal palpasyon yapılacaksa, köpeğin dışkısını ve idrarını yapmış olması gerekmektedir. Açık serviks pyometralı köpeklerin abdominal palpasyonunda uterus kornularının kalınlaştığı ve düzensiz bir yapıda genişlediği görülmektedir. Kapalı serviks pyometra olgularında ise, uterusta drenaj olmadığı için dolgun bir uterus palpe edilmekte ve abdomenin genişlediği gözlenmektedir. Bu tip olgularda, uterus yapısı oldukça frajil olduğu için palpasyon dikkatli yapılmalıdır. Ayrıca, büyük ırklarda, obez köpeklerde ve/veya köpeğin korkması ile abdominal gevşemenin sağlanamadığı durumlarda uterusun palpasyonu yapılamamaktadır (Nelson ve Feldman, 1986; England, 2001) Radyografik Muayene Pyometranın lateral abdominal radyografisinde, kolon desendens ve idrar kesesi arasında lokalize olan segmetli ve içi sıvı dolu tubuler yapıdaki uterus görülmektedir. Pyometrada görülen vaginal akıntı, lökositozis ve iştahsızlık gibi klinik bulgular gebe köpeklerde de saptanmaktadır. Pyometranın yada gebeliğin kesin tanısı için radyografik muayene ovulasyondan sonraki güne kadar yapılamamaktadır. Çünkü yavrunun iskeleti x-ışınları kullanılarak 45. günden sonra görülmektedir. Bu nedenle, radyografik muayene ile pyometranın tanısı erken ve hızlı yapılamamaktadır. (Threlfall, 1995).

49 Tedavi Yaklaşımları Operatif Tedavi Pyometrada, serviks gerek açık gerekse kapalı olsun ovaryohisterektomi güvenli ve radikal bir tedavi yöntemidir (Minami ve ark., 1997). Pyometranın genellikle yaşlı hayvanlarda görülmesi ve hasta sahiplerinin yavru alma isteklerinin olmaması; erken tanı yapılmış olgularda anestezi riskinin düşük; operasyon sonrasında iyileşmenin hızlı ve hastalığın tekrarlama ihtimalinin ortadan kalkmış olması operatif sağaltımın seçilmesindeki en önemli etkenlerdir. Ancak operasyon amacıyla böbrekler yoluyla atılan anestezik maddeler yerine inhalasyon anestezisi tercih edilmelidir. Yapılan çalışmalara göre, hastalığın başlangıç döneminde operasyon yapılan köpeklerde başarı oranının %92 ye kadar ulaştığı belirtilmiştir. Operasyon sonrası görülen komplikasyonlar ise genellikle 2 hafta içerisinde düzelmektedir (Tobias ve Wheaton, 1995; Okano ve ark., 1998; England, 2001). Endotoksemik olgularda operasyon riski artmış olmasına rağmen cerrahi girişim birkaç saatten fazla ertelenmemelidir. Ovariohisterektomiden önce yapılacak uygun ve hızlı sağaltım, hastalığın morbidite ve mortalite oranını düşürmektedir. Operasyondan önce hastaya antibiyotik ve serum tedavisi ile birlikte gerekli durumlarda diüretikler, solunum ve dolaşım destekleyici ilaçlar uygulanmalıdır (Threlfall, 1995; Johnston ve ark., 2001; Romagnoli, 2002; Hagman ve Greko, 2005; Hagman ve ark., 2006b). Böbrek perfüzyonunu sağlamak, hızlı bir şekilde elektrolit dengesi ve sıvı kaybını kompanze etmek için intravenöz sıvı sağaltımı yapılmalıdır. Aynı zamanda sıvı tedavisi ile böbreklerdeki toksik etkinin minimum düzeye indirilmesi amaçlanmaktadır. Pyometralı köpeklerde şok gelişmişse laktat ringer veya dengeli elektrolit solüsyonlar ml/kg uygulanmalıdır.

50 37 İntravasküler koagülasyon varsa kan transfüzyonu ve düşük dozlarda heparin ( U/kg, 8 saatte bir s.c.) verilmelidir. Metabolik asidozis gelişen olgularda i.v. bikarbonat solusyonu kullanılmalıdır. Primer böbrek yetmezliğinde sıvı tedavisi ile birlikte % 20 lik mannitol (0,25-1 g/kg i.v.) veya furosemid (2 mg/kg i.v.) verilmektedir (Tobias ve Wheaton, 1995; England, 2001). Operasyon sonrası antibiyotik ve sıvı sağaltımına genel durum düzelene kadar devam edilmelidir (Threlfall, 1995; Johnston ve ark., 2001; Romagnoli, 2002; Hagman ve Greko, 2005; Hagman ve ark., 2006b). Ancak intravenöz sıvı sağaltımı ve geniş spektrumlu antibiyotikle ideal durum sağlansa da bazı olgularda hastanın dengesini korumak her zaman mümkün olmayabilir (England, 2001). Pyometrada görülen endotoksik şokta, vaskuler permiabilite artışına bağlı olarak intersitisyel aralığa plazma sızdığı için sağaltımda intravasküler volüm artışı hedeflenmektedir. Kardiak gücün azalması ve hipovolemi intravenöz sıvı sağaltımı ile düzeltilmektedir. Bu amaçla, kolloidler ile kristalloidlerin birlikte kullanılması gerekmektedir. Fizyolojik tuzlu su veya laktatlı ringer gibi kristalloid solüsyonlar pulmoner ve periferal mikrodamarlarda permiabilite artışına neden olduğu için dikkatli kullanılmalıdır. Ayrıca son yıllarda endotokseminin sağaltımında % 3-7,5 lik hipertonik solüsyonun 3-5 ml/kg dozu başarı ile kullanılmaktadır. Hipertonik sıvıların uygulanması ile sistemik arteriyel basınç, kardiak güç, kardiak kontraktilite ve şoka neden olan basınç artırılmaktadır. Böylece, periferal ve pulmoner damarların direnci azalmakta ve dolaşımdaki basınç artmaktadır. Ancak hipertonik sıvıların, hipernatremi, hiperosmolarite, kardiyovasküler kollaps ve hemoliz gibi etkileri unutulmamalıdır (Martin ve ark., 2002; Batmaz ve ark., 2003; Coles ve ark., 2005). Antibiyotik seçimi Pyometranın tedavisinde uygun antibiyotik seçimi oldukça önemlidir. Bu amaçla uterus içeriğinden alınan svapla antibiyogram testi yapılmalı, testin

51 38 yapılamadığı durumlarda veya sonucu alınana kadar geniş spektrumlu antibiyotikler ile sağaltıma başlanılması önerilmektedir. Antibiyogram sonucuna göre gerekirse antibiyotik değiştirilmelidir. Antibiyotik seçiminde; böbrekler üzerine nefrotoksik etkisi olmayan, özellikle gram negatif bakterilerin neden olduğu pyometra olgularında bakteriostatik grubu antibiyotiklerin tercih edilmesine, antibiyotikler birlikte kullanılacaksa kombinasyonlarının uygun olmasına dikkat edilmelidir. Aminoglikozid grubu antibiyotikler başta olmak üzere sülfanamid, tetrasiklin ve sefalosporin grubu antibiyotikler nefrotoksik etkili olduğu için pyometranın sağaltımında kullanımı önerilmemektedir. Ancak antibiyogram sonucuna göre bu antibiyotiklere karşı duyarlılık gelişmişse en düşük toksisiteli olanı tercih edilmelidir. Aminoglikozidlerden streptomisin, sulfanamidlerden sulfatiazin ve tetrasiklinlerden monosiklin ile doksosiklin en düşük toksisiteye sahiptir. Ayrıca, antibiyotikler birlikte kullanıldıkları zaman dozları düşürülerek nefrotoksik özellikleri azaltılmış olur (Johnston, 2001; Bakır, 2006). Antiendotoksemik tedavi Günümüzde ölümcül dirençli patojenler arasında yer alan ve birçok antibiyotiğe karşı direnç gösteren Acinetobacter ve Pseudomonas türlerinin tedavisi giderek zorlaşmaktadır. Nefrotoksik ve nörotoksik özelliklerinden dolayı 1970 li yıllarda tercih edilmeyen polimiksinler son yıllarda antiendotoksik etkisi korunarak ve toksik özelliği azaltılarak yeniden kullanılmaya başlanmıştır. Polimiksinler gram negatif bakterilerin hücre duvarında bulunan LPS leri hedef alırlar ve LPS in öldürücü etkisine karşı koruma sağlamaktadır. Katyonik bir peptid olan kolistin (polimiksin E) ile gram negatif bakterilerin dış membranlarındaki anyonik lipopolisakkarit molekülleri elektrostatik ilişkiye girererek hücre membranında düzensizliğe yol açmaktadır. Kolistin, LPS moleküllerini stabil halde tutan magnezyum ve

52 39 kalsiyumun yerini değiştirerek dış membranda bozulmaya ve oluşan permeabilite bozukluğu ile bakterinin ölümüne neden olmaktadır. Kolistinin antibakteriyel etkisine ek olarak anti-endotoksemik aktivitesi de vardır ve LPS yi nötralize etmektedir. Lipopolisakkaritin toksik etkilerine karşı polimiksinlerin gösterdiği etki, lokal Shwartzman reaksiyonu, yaygın intravasküler koagülasyon ve diğer hemodinamik bozukluk olarak da tanımlanmaktadır (Şentürk, 2005; Bakır, 2006). Kolistin Escherichia coli, Ps aeruginosa, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Salmonella spp., Shigella spp., Citrobacter spp., gibi birçok bakteriye karşı bakterisidal etki gösterir. Ayrıca polivalent equine antiendotoksin hiperimmun plazma (anti-lps, 0,5 mg/kg s.c. ya da ml laktat ringerde dilue ederek i.v.) dolaşımdaki endotoksin seviyesini önemli ölçüde düşürmektedir. Anti-LPS nin, antibiyotik, sıvı ya da cerrahi müdahale yapılmasa da toksin seviyesini düşürdüğüne inanılmaktadır (Tobias ve Wheaton, 1995, Johnston ve ark., 2001) Medikal Tedavi Operatif müdahelenin riskli olduğu durumlarda; çok yaşlı hayvanlarda; av köpeklerinde ve yavru alınması istenilen saf ırk damızlık köpeklerde medikal tedavi tercih edilmektedir. Bu amaçla, PGF 2 α, androjenik steroidler, ergot alkoloidleri, östrojen-oksitosin ve antiprogestinler kullanılır. Ancak bu sağaltımlar ile pyometrayı elimine etme başarısı oldukça düşüktür (Threlfall, 1995) Prostaglandin F 2 α Araşidonik asitten orijin alan prostaglandinler, yangı ve reprodüksiyonda önemli rol oynamaktadır. Yangı geliştiği zaman uterus dokusundan prostaglandin ve özellikle PGF 2 α nın salındığı bilinmektedir (Hagman ve ark.,

53 a). Prostaglandin F 2 α, miyometrial kontraksiyonları başlattığı ve serviksin gevşeterek uterus içeriğinin boşalmasını sağladığı için açık serviks pyometra olgularında kullanılmaktadır. Ayrıca luteolitik etkiyle progesteron konsantrasyonu düştüğü için de tercih edilmektedir (Johnston, 2001; Watts ve ark.,2001; Corrada ve ark., 2006; Smith, 2006). Bununla birlikte, PGF 2 α nın kardiyovasküler ve pulmonar sistem üzerine de etkileri olduğu için sağaltım yapılırken dikkatli olunmalıdır. Ayrıca, bu sağaltım sürecinde ultrasonografik muayene ve akyuvar sayımı yapılarak hasta izlenmelidir. Prostaglandin F 2 α uygulamasını takip eden 3 gün içerisinde akyuvar sayısında görülen düşüş hastalığın iyileşmesi ile korelasyon göstermektedir. Son yıllarda bazı yazarlar, serviksin gevşemesine neden olduğu için kapalı serviks pyometralı köpeklerde de PGF 2 α nın kullanılabileceğini belirtse de, uterus rupturuna ve içeriğin karın boşluğuna geçip peritonitise neden olmasından dolayı tercih edilmemektedir (Johnston, 2001; Watts ve ark.,2001; Corrada ve ark., 2006; Smith, 2006). Dişi köpeklerde PGF 2 α nın dozu, uygulama sıklığına ve luteal evredeki kullanım zamanına göre değişmektedir. Pyometranın sağaltımı amacıyla PGF 2 α µg/kg dozda intramuskuler veya subkutan yolla uygulanmaktadır. PGF 2 α nın 250 µg/kg dozu 5 gün süreyle hergün, 500 µg/kg dozu 3 gün süreyle hergün uygulanmaktadır. Uygulanan son PGF 2 α enjeksiyonundan gün sonra köpeklerde iyileşme görülmektedir. Ancak, PGF 2 α uygulamasından 5 dakika sonra uygulama dozuna göre değişen şiddette huzursuzluk, salivasyon, kalp atım-solunum sayısı, lakrimasyon, beden ısısı, defekasyon ve ürinasyonda artış, kusma (düz kaslar üzerindeki etkisine bağlı), şok ve ölüm gibi yan etkiler görülmektedir. Bu etkiler, uygulamadan sonraki dakika süresince devam etmektedir. Köpeklerin enjeksiyondan sonra dakika yürütülmeleri ve bu süre içerisinde izlenmeleri önerilmektedir (Threlfall, 1995; Watts ve ark., 2001; Corrada ark., 2006).

54 41 Prostaglandin F 2 α nın parenteral uygulanmasının yanı sıra intravaginal kullanımı da söz konusudur. Bu amaçla yapılan bir çalışmada, günde 1 veya 2 kez 0,3 ml/10 kg PGF 2 α intravaginal olarak verilmiş ve parenteral antibiyotik ile desteklenmiştir. Bu köpeklerde PGF 2 α nın herhangi bir yan etkisi görülmezken, sağaltımda %86,6 oranında başarı sağlandığı belirtilmiştir (Gabor ve ark., 1999). Veteriner hekimlik alanında PF 2 α preparatları at ve sığırlar için geliştirilmiş fakat küçük hayvanlarda kullanımı onaylanmamış olduğundan birçok ülkede kullanımı yasaklanmışıtır. Bununla birlikte, köpeklerin diğer türlere oranla PF 2 α nın luteolitik etkilerine daha dirençli, yan etkilerine karşı daha duyarlı olması, hangi yolla veya hangi dozda uygulanırsa uygulansın kan dolaşımında birkaç dakika kalabildiği için tekrarlanan dozlara ihtiyaç duyulması ve pyometranın nükslerine neden olmasından dolayı tercih edilmemektedir (Threlfall, 1995) Östrojen-Oksitosin, Antiöstrojen (Tamoksifen) Pyometranın sağaltımı amacıyla, birkaç gün süreyle uterusu boşaltmak amacıyla östrojen enjeksiyonunu takiben oksitosin uygulaması yapılabilmektedir. Östrojen, servikisin gevşemesini, miyometrial kontraksiyonların artmasını ve uterus lümeni içerisine nötrofillerin göçünü sağlayarak etkili olsa da, uterustaki gram negatif bakteriler tarafından salınan endotoksinin absorbsiyonunu artırmaktadır. Bununla birlikte, kemik iliğinin baskılamasına bağlı aplastik anemi, lökopeni ve trombositopeni, alopesi ve hiperpigmentasyona da neden olmaktadır. Kapalı serviks pyometra olgularında etkili olmayan bu yöntemin, tekrarlanan dozlara ihtiyaç duyulması ve nükslerin görülmesi nedeniyle kullanımı önerilmemektedir (Threlfall, 1995).

55 42 Ayrıca, son yıllarda antiöstrojenik bir madde olan tamoksifen de pyometranın sağaltımında kullanılmaya başlanmıştır. Bu amaçla, tamoksifen 1 mg/kg/ per os günde 2 kez uygulanarak %45 oranında başarı sağanmıştır (Gobello, 2006) Testosteron Testosteron, pyometranın tedavisinde dolaşımdaki progesteron seviyesini düşürerek etkili olmaktadır. Testosteron propionat, haftada 2 kez 25 mg intramuskuler yolla uygulandığı zaman 3 hafta içinde %80 oranında pyometrayı elimine etmektedir. Ancak, testosteron uygulanan olgularda da nüksler görülmektedir (Threlfall, 1995) Ergot alkaloidleri (Bromokriptin ve Cabergolin) Bromokriptin ve cabergolin, ön hipofizde prolaktin salgılayan hüclerin dopaminerjik reseptörlerinin uyarılmasıyla prolaktin sekresyonunu inhibe ederek luteal regresyona neden olmakta ve bu mekanizma ile pyometranın sağaltımında kullanılmaktadır. Son yıllarda, cabergolinin 5 µg/kg/gün ve cloprostenolün 5 µg/kg/gün aşırı 10 gün süreyle kullanılması pyometranın sağaltımında kullanılmaktadır (Gobello, 2006) Antiprogestinler Antiprogestinler, pogesterona ait hiçbir etki göstermeden güçlü bir affiniteyle progesteron reseptörlerine bağlanan, kimyasal yapısı ile benzerlik gösteren sentetik steroidler olup, mifepristone (RU 38486), aglepristone (RU 46534) ve onapristone (ZK 98299) olmak üzere 3 formu vardır. Bunlardan aglepristone

56 43 hayvanlarda kullanım için geliştirilmiştir (Hoffmann ve Schuler, 2000; England, 2001; Gobello ve ark., 2003). Köpeklerde aglepristone, implantasyon öncesi gebeliğin engellenmesi, implantasyon sonrası abortun uyarılması, doğumun başlatılması ve pyometranın sağaltımı gibi birçok kullanım alanı bulmuştur. Aglepriston, progesteron reseptörlerine yarışmalı bir şekilde bağlanarak progesteron konsantrasyonunu düşürmesi, myometrial kontraksiyonları artırması ve serviksin açılmasına neden olduğu için pyometranın tedavisinde kullanılmaktadır. Aglepriston uygulandıktan sonra saat içinde şiddetli vulva akıntısı, klinik bulgularda düzelme, tedavinin 6. gününde artan lökosit miktarında düşme görülmekte ve hem açık hem de kapalı serviks pyometralı köpeklerde 12 gün içinde uterusun tamamen boşaldığı dikkati çekmektedir. Bununla birlikte, aglepriston PGF 2 α ile birlikte de kullanılabilir. Sağaltımdaki başarı, progesteron reseptör varlığına, bu reseptöre bağlı affiniteye ve uygulanan doza bağlı olarak değişmektedir (Hoffmann ve Schuler, 2000; Johnston ve ark., 2001; Fieni, 2006; Gobello, 2006). Pyometra olgusu, özellikle 6 yaş ve üzeri köpeklerde sıkça karşılaşılan, ancak etiyo-patogenezi hala tam olarak açıklanamayan bir diöstrus hastalığıdır. Literatürlere göre, pyometra olgularında %62-90 oranında E coli izole edilmesi hastalığın endotoksemi ile seyretmesine ve ölümcül olmasına neden olmaktadır. Escherichia coli başta olmak üzere birçok gram negatif bakterinin neden olduğu toksemi olgularında (buzağı ishalleri, gangrenli mastitis vs) antiendotoksemik tedavi yapılmakta ve yüksek oranda başarı sağlanmaktadır. Bu bağlamda, endotoksemi ile seyreden pyometra olgularının sağaltımı amacıyla operatif müdahale ile birlikte antiendotoksemik tedavi yapılması gerektiği düşünülmektedir. Sunulan tez çalışmasının amacı, köpeklerde endotoksemi kriterlerine uyan pyometra olgularında gram negatif bakteriyel endotoksin insidensinin ve düzeyinin belirlenmesi; operasyon-polimiksin E+ampisilin kombinasyonu ile

57 44 operasyon-ampisilin uygulamalarının olguların yaşam gücüne etkisinin; klinik, hematolojik ve serum biyokimyasal parametrelerin izlenmesi ile kıyaslamalı olarak araştırılmasıdır. Ayrıca, uygulamanın klinik öneminin yanı sıra pyometranın etiyopatogezinde etkili olan bazı faktörlerin (yaş, ırk, reprodüktif statü, sebep olan mikroorganizmalar) de ortaya konması amaçlanmıştır.

58 45 2. GEREÇ VE YÖNTEM 2.1. Hayvan Materyali Bu çalışmada, Ankara Üniversitesi Veteriner Fakültesi Doğum ve Jinekoloji Anabilim Dalı Kliniği nde Temmuz 2005-Ocak 2006 tarihleri arasında, sahipleri tarafından getirilen, anamnez, ultrasonografik, vaginal muayene ve vaginal sitoloji ile laboratuar parametre bulguları sonucu pyometra tanısı konulan ve endotoksemi kriterlerine uygun semptomlar gösteren, yaşları 2-18 arası (Terrier n=19, Doberman n=1, Rotweiler n=1, Kangal n=1, Collie n=3, Pekingese n=2, Labrador n=1, Poodle n=1 ve Cocker n=1) toplam 30 dişi köpek kullanıldı Klinik Muayene Aletleri Ultrasonografi Cihazı Pyometra şüpheli köpeklerin ultrasonografik muayenesinde; görüntü hafızası, kaydedicisi ve yazıcısı (Mitsubishi P91E) olan 6-8 mhz lik multifrekanslı linear ve sektör prob donanımlı, B mode real time ultrasonografi cihazı (Pie Medical, 100 Falco) kullanıldı Vaginoskop ve Vaginal Sitoloji Pyometra şüpheli köpeklerin vaginal muayenesi amacıyla değişik boylarda tubuler metal spekulum, vaginal sitoloji için serum fizyolojik ile ıslatılmış steril pamuklu svap, temiz bir lam ve lamel kullanıldı. Elde edilen smear lerin boyanmasında ise Papanicolau boya setinden (Merck ) yararlanıldı.

59 Mikroskop Vaginal sitoloji görüntülerinin değerlendirilmesi amacıyla biokuler, 100, 40, 10 ve 4 lük objektife sahip ışık mikroskobu (Olympus CX 21) kullanıldı Kan Biyokimyasal Analiz Cihazı Çalışmada toplanan kanların biyokimyasal parametrelerinin (AST, ALT, ALP, üre, kreatinin) oluşturulmasında Doğum ve Jinekoloji Anabilim Dalı laboratuarında bulunan Reflotron plus (Roche, İstanbul) kan analiz cihazı kullanıldı Santrifüj Kandan serumun ayrılması için 6000 devir/dakika kapasiteli santrifüj cihazı (Heraeus Labofuge GL, Hannover, Almanya) kullanıldı Kan ve Mikrobiyolojik Örnek Tüpleri Antikoagulanlı Tüp: Hematolojik parametrelerin değerlendirilmesi için 3 ml lik cam tüpler (Vacutest ; Arzergrande, Italy) kullanıldı. Antikoagulansız tüp: Kan biyokimyasal parametrelerin değerlendirilmesi amacıyla 5 ml lik cam tüplerden (Venoject ; Leuven, Belgium) yararlanıldı.

60 47 Serum saklama tüpleri: Alınan kan örneklerinden elde edilen serumların saklanması amacıyla 2 ml lik eppendorf tüpleri kullanıldı. Mikrobiyolojik örnek svapları: Çalışmada; uterus, vagina ve idrar kesesinden elde edilen mikrobiyolojik örneklerin alınmasında transport svaplardan (Cultiplast ; LP Italiana SPA, Italy) faydalanıldı Kitler Reflotron plus kan analiz kitleri: Çalışmanın biyokimyasal parametrelerinin analiz edilmesi için Reflotron AST, Reflotron ALT, Reflotron ALP, Reflotron üre ve Reflotron kreatinin test kitleri kullanıldı. Toksin düzeyi belirleme kiti: Çalışmaya dahil edilen köpeklerin gram negatif bateriyel endotoksin düzeyini belirlemek amacıyla jelasyon yöntemine göre çalışan E-toxate test kitinden (Sigma-Aldrich, Germany) yararlanıldı (Şekil 2.1.). Şekil 2.1. Jelasyon yöntemine göre çalışan E-toxate test kiti

61 Anamnez Bilgileri Çalışmaya dahil edilen köpeklerin yaş, ırk, reprodüktif süreçleri ve sahipleri tarafından gözlemlenen bulguları (iştahsızlık, poliüri/polidipsi, durgunluk, vaginal akıntı, kusma ve arka bacaklarda titreme) anamnez bilgisi olarak kaydedildi Klinik Muayene Anamnez bilgisinden sonra tüm olguların klinik muayenesi sonucu beden ısısı, kalp atım sayısı ve solunum sayısı gibi vital parametreleri belirlendi. Vaginal Muayene (vaginoskopi): Pyometra şüphesi ile kliniğe getirilen köpeklerin vaginoskopik muayenesi yukarıda tanımlanan tubuler vaginoskop aracılığı ile gerçekleştirildi. Vaginal muayene öncesi vulva çevresinin antisepsisi sağlandıktan sonra vaginoskop dorso-kranial yönde vulvadan vestibuluma doğru ilerletilerek, arcus ischiadicus sınırı geçildikten sonra horizontal olarak vaginaya yerleştirildi. Vaginoskopik muayene ile vagina mukozası, serviks uterinin durumu ve akıntının karakteri (rengi, kıvamı ve kokusu) değerlendirilerek kaydedildi. Vaginal sitoloji örneğininin alınması ve Vaginal Sitoloji: Vaginoskopik muayene esnasında steril pamuklu svap, serum fizyolojik ile ıslatıldıktan sonra vaginoskop yardımıyla vulva dudaklarından geçirildi. Vagina mukozasındaki hücreleri değerlendirmek amacıyla örnek alımında kullanılan svap, pelvik kanala ulaşınca kendi etrafında döndürüldü. Temiz bir lam üzerine fazla bastırılmadan sürüldükten sonra Papanicolau Yöntem (Papanicolaou, 1942) i ile boyandı.

62 49 Vaginal sitolojide, hazırlanan preparat ökit damlatıldıktan sonra lamel ile kapatılarak ışık mikroskobunda (Olympus CX 21) incelendi. Pyometralı köpeklerin seksüel siklus evresi belirlenerek nötrofil lökositlerin yoğunluğu, dejenere olup olmadıkları ve eritrosit varlığına bakıldı Ultrasonografik Muayene Abdominal bölgedeki tüyleri traş edilen, görüntü kalitesini artırmak amacıyla bölgeye metilkarboksiselüloz içeren ultrasonografi jeli sürülen ve dorsoventral pozisyona getirilen köpeklerin linea albadan yapılan ultrasonografik muayenesinde (Salmanoğlu ve ark., 1993) idrar kesesinin dorso-kranialinde belirlenen uterusun; çapı, ekojenitesi, lumen içerisindeki sıvı miktarı ve endometriumun çapı değerlendirilerek kayıt altına alındı, gerektiğinde kaydedilen görüntülerden çıktı alınarak incelemeler yapıldı Kan Örneklerinin Alınması ve Değerlendirilmesi Kan biyokimyasal ve hematolojik parametreler ile kan toksin düzeyi belirlenerek hastanın durumunun saptanması, tanı ve prognoza katkı sağlaması amacıyla ultrasonografik muayeneden hemen sonra her köpeğin Vena cephalica antebrachi sinden 3 ml antikoagulanlı ve 5 ml antikoagulansız tüplere kan örnekleri alındı Kan Biyokimyasal Parametreler Etilendiamintetraasetik asit bulunmayan tüpe alınan kan örnekleri 3000 devir/dakikada 15 dakika santrifüj edilerek serumda AST, ALT, ALP, üre ve kreatinin gibi kan biyokimyasal parametreler Reflotron plus test kitleri ile

63 50 Doğum ve Jinekoloji Anabilim Dalı Laboratuarı nda bakıldı. Kan üre nitrojen değeri ise üre değerinin 2,14 e bölünmesi ile hesaplandı. Analiz sonuçları, Reflotron plus cihazının ölçümüne göre belirlenmiş referans değerlerle karşılaştırıldı (Çizelge 2.1.). Çizelge 2.1. Kan biyokimyasal parametrelerin referans değerleri AST (U/L) ALT(U/L) ALP (U/L) Üre (mg/dl) Kreatinin (mg/dl) , Hematolojik Parametreler Etilendiamintetraasetik asit bulunan tüpe alınan kan örnekleri; alyuvar, akyuvar (manuel hemositometrik yöntem), hematokrit (mikrohemotokrit yöntem), band ve segmentli nötrofil, lenfosit, monosit, eozinofil sayılarına (periferik yayma ile frotide manual) bakılması amacıyla (Tvedten, 2000) Ankara Üniversitesi Veteriner Fakültesi Fizyoloji Anabilim Dalı Laboratuarı na gönderildi. Analizleri yapılan hematolojik parametrelerin değerlendirilmesi Tvedten (2000) in belirlediği referans aralığa göre yapıldı (Çizelge 2.2.). Çizelge 2.2. Hematolojik parametrelerin referans değerleri Alyuvar 6,1-8,7x10 6 µl Akyuvar 6-16x10 3 µl Hematokrit %43-59 Band Nötrofil %0-3 Segmentli Nötrofil %60-77 Lenfosit %12-30 Bazofil %0-1 Eozinofil %2-10 Monosit %3-10

64 Kan Endotoksin Seviyesinin Ölçülmesi Sunulan çalışmanın en kritik evresini oluşturan toksin düzeyinin ölçülmesi sürecinde, kan biyokimyasal parametrelerin belirlenmesi için elde edilen serumların 2 ml si eppendorf tüplerine aktarılarak serum toksin düzeyi ölçülene kadar -20 C lik derin dondurucuda saklandı Köpeklerin Çalışmaya Alınma Ölçütleri ve Gruplara Ayrılması Endotoksemi kriterleri: Pyometra tanısı konan köpeklerden, Hauptman ve ark., (1997) nın tanımladığı üzere beden ısısı >39,2 C, kalp atım sayısı >120 kez/dk ve solunum sayısı >20 kez/dk gibi vital parametreler ile akyuvar sayısı <6, >16; band nötrofil sayısı >%3 olan köpekler çalışmaya dahil edildi. Gruplara ayırma: Yukarıda sunulan endotoksemi kriterlerine sahip olan ve pyometra tanısı konulan köpekler rastgele Grup I ve Grup II olmak üzere iki gruba ayrıldı. Grup I antiendotoksemik (polimiksin E+ampisilin kombinasyon grubu) tedavi grubu, Grup II ise ampisilin grubu olarak isimlendirildi Medikal Tedavi Çalışmaya dahil edilen, pyometra tanısı konulmuş ovaryohisterektomi endike köpeklere, operasyonla birlikte antibiyotik ve sıvı sağaltımı uygulandı. Grup I (Antiendotoksemik Tedavi): Pyometra tanısı konan ve operatif girişimle birlikte serum toksin düzeyini azaltmayı amaçlayan antiendotoksemik tedavi (polimiksin E-ampisilin) başlandı ve 4 gün süre ile 1 ml/10 kg/i.m. dozda (Collicilin, Egevet, İzmir) uygulandı.

65 52 Grup II: Bu gruba ait köpeklerde operatif girişimle birlikte ampisilin (Ampisina mg, Mustafa Nevzat, İstanbul) intramusküler yoldan 4 gün süre ile verildi. Operatif Girişim: Grup I ve Grup II ye ait olan bütün köpeklere operasyon öncesi süreçte antibiyotiklerin dışında aynı medikal destek verildi. Genel anestezi altında ovaryohisterektomi operasyonu, vital parametreler moniterize edilerek Doğum ve Jinekoloji Anabilim Dalı ameliyathanesinde gerçekleştirildi Mikrobiyolojik Muayene ve Svapların Alınması Köpeklerde pyometranın etiyo-patogenezine katkı sağlaması amacıyla her olgunun uterus, vagina ve idrar kesesinden mikrobiyolojik svap örnekleri alındı. Operasyon esnasında alınan vaginal svap örnekleri steril vaginoskop yardımıyla, idrar örneği 5 ml lik steril enjektör ile idrar kesesinden sistosentez yoluyla, operasyondan hemen sonra steril koşullarda uterus ensizyonu yapılarak uterus içeriği transport svaplara (Cultiplast ; LP Italiana SPA, Italy) koyuldu. Alınan örnekler etken izolasyonu ve antibiyogram yapılmak üzere özel bir laboratuara (Akreditasyon No: AB-0031-T) gönderildi Mikrobiyolojik Ekimlerin ve Antibiyogramın Yapılış Yöntemi Laboratuarına iletilen kültür örneklerinden enfeksiyon etkeni olarak izole edilen bakteriler; üreme, koloni morfolojisi, gram boya ve biyokimyasal özellikler gibi konvansiyonel yöntemlerle ve Vitek otomatize mikrobiyoloji sistemi (Biomerieux, Fransa) ile identifiye edildi. İzole edilen bakterilerin antibiyotiklere karşı duyarlılığı Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) önerileri doğrultusunda (NCCLS 2000, 2002), Mueller Hinton Agar da izolata uygun antibiyotik diskleri (Oxoid/İngiltere) kullanılarak Disk Diffüzyon

66 53 yöntemiyle araştırıldı. Disklerin çevresindeki inhibisyon zon çapları ölçülerek CLSI tablolarına göre değerlendirildi. Çalışmada antiendotoksemik tedavi amaçlı kullanılan Polimiksin E (kolistin sülfat) ye karşı duyarlılık ayrıca test edildi Operasyon Sonrası Süreç Operasyonun ilk gününden itibaren 7. güne kadar olan süreçte tüm hastalar izlendi. Bu dönemde, vital ve klinik bulgular ile hastaların viabiliteleri değerlendirilerek kaydedildi. Operasyon sonrası 7. günde kan biyokimyasal ve hematolojik parametrelerin analiz edilmesi için kan örnekleri alındı. Toksin düzeyinin belirlenmesi için serumlar eppendorf tüplerinde -20 C de saklandı Toksin Belirleme (Limulus amebocyte lysat) Testinin Prensibi E-toxate test kiti ile toksin düzeyinin saptanmasını belirleyen testin çalışma prensipleri aşağıda sunulmuştur. Gram negatif bakteriyel kökenli endotoksin, Limulus amebocyte lysat ta bulunan bir proteinin aktivasyonunu katalize eder. Endotoksinin varlığını gösteren bu ilk basamakta aktive olan enzim (koagulaz), Limulus amebocyte lysat ta bulunan ve pıhtılaşan bir proteini (koagulojen) hidrolize eder. Hidrolizasyon sonucu oluşan koagulin jelatinöz bir yapıdadır (Şekil 2.2.). Proenzim Koagulojen Endotoksin Koagulaz Koagulaz Koagulin Şekil 2.2. E-toxate test kitinin çalışma prensibi

67 54 Testin yapılış sırası: 1. Endotoksin Standart Solüsyonu ultra saf su ile Çizelge 2.3. de gösterildiği gibi sulandırılarak hazırlandı. Çizelge 2.3. Endotoksin Standart Solüsyonun hazırlanması Tüp No Endotoksin Ultra saf su (ml) Son konsantrasyon (EU/ml) 1 0,2 ml Endotoksin Standart Solüsyonu 1, Tüp No.1 den 0,2 ml 1, Tüp No.2 den 0,2 ml 1,8 4 4 Tüp No.3 den 0,2 ml 2,1 0,5 5 Tüp No.4 den 0,2 ml 1,0 0,25 6 Tüp No.5 den 0,2 ml 1,0 0,125 7 Tüp No.6 den 0,2 ml 1,0 0,06 8 Tüp No.7 den 0,2 ml 1,0 0,03 9 Tüp No.8 den 0,2 ml 1,0 0, Çizelge 2.1. de belirtildiği gibi 9 adet tüp belirlendi. A ve B tüpleri her örneğin test edilmesi için gerekli olup, D, E, F, G, H ve I tüpleri E-Toxate çalışma solüsyonunun duyarlılığını belirlemekle birlikte testin pozitif kontrolünü yapmaktadır. 3. Tüplere örnek, ultra saf su ve standart solüsyon eklendi. 4. E-Toxate çalışma solüsyonu pipet yardımı ile her tüpe yan taraflarından akıtılarak (kontaminasyonu önlemek için) eklendi. 5. Tüpler 1-2 kez çalkalandı. 6. Tüplerin ağızları alüminyum folyo ile kapatılarak 37 C de 60 dakika inkube edildi. 7. İnkubasyon sonrası tüpler çalkalamadan alınarak 180 çevrildi ve jelasyonun varlığı değerlendirildi. 8. Endotoksin seviyesi hesaplandı. Örnek: Numune 1/8 dilüsyonda pozitif (2 n, n= sulandırma oranı. 2 3 =1/8) ve 1/16 dilüsyonda negatif. Endotoksin standart 0,03 EU/ml de pozitif ve 0,01 EU/ml de negatif. Endotoksin (EU/ml)= 1 x0,03= 0,24 EU/ml 1/8

68 Kan biyokimyasal parametrelerin saptanmasında test kitlerinin çalışma prensibi Reflotron plus, 17 parametreyi kantitatif olarak ölçen ve analiz sonuçlarını 2-3 dakikada veren, 30 mikrolitre kapiller kan, heparinli tam venöz kan, serum veya plasma ile çalışan bir analiz cihazıdır. Cihaz C de, %5-95 relatif nemde, nm ye sahip dalga boylarında tam bir performansla çalışmaktadır. Testin yapılışı: 1. Refltron un 30 mikrolitreye ayarlanmış otomatik pipeti kullanılarak serum çekildi ve test stribine damlatıldı. 2. Reflotronun ölçüm kapağı kaldırılarak test stribi yere paralel olacak şekilde 15 saniyede yerleştirildi ve tam oturana kadar ilerletildi. 3. Ünitenin kapağı kapatılarak manyetik kodun okunması beklendi. 4. Ölçüm tamamlandığında sonuçların çıktısı alındı. 5. Kapak açılarak kullanılan strip çıkarıldı İstatistiki Analiz Yapılan çalışmanın sonuçları, ortalama±standart hata şeklinde verildi. Verilerin değerlendirilmesinde SPSS (serial: ) Paket Programı kullanıldı. Gruplardan elde edilen kan parametrelerinin operasyon öncesi ve sonrası dönemdeki farklılığının önem kontrolünde Wilcoxon testi, gruplar arasındaki karşılaştırmalarda ise Mann Whitney U test istatistiğinden yararlanıldı. Pyometralı köpeklerin operasyon öcesi ve sonrası kan parametreleri arasındaki ilişki Pearson s korelasyon analizi ile incelendi. İstatistiksel değerlendirmelerde p<0,05 önemliliği kabul edildi.

69 56 Grup I (antiendotoksemik tedavi grubu) ve Grup II ye ait köpeklerin çalışmaya dahil edilişinden sağaltımın sonuna kadar izlenen süreç: * Kayıt ve anamnez: Yaş Irk Reprodüktif süreç Sahipleri tarafından gözlemlenen belirtiler * Klinik muayene: Vital paramtereler (vücut ısısı, kalp atım ve solunum sayısı) Vaginoskopik muayene ve vaginal sitoloji * Ultrasonografik muayene * Kan örneklerinin alınması ve değerendirilmesi: Serum biyokimyasal (AST, ALT, ALP, üre, kreatinin) Hematolojik (alyuvar, akyuvar, hematokrit, band ve segmentli nötrofil, lenfosit, monosit, bazofil, eozinofil) Serum toksin düzeyini ölçmek üzere numune alınması ve saklanması * Endotoksemi kriterlerine uyan hastaların çalışmaya dahil edilmesi ve gruplandırma: Grup I (antiendotoksemik tedavi grubu), Polimiksin E-ampisilin (Collicilin, Egevet, İzmir) 1ml/10 kg/i.m. 4 gün süreyle uygulandı. Grup II, Ampisilin (Ampisina mg, Mustafa Nevzat, İstanbul) intramusküler yoldan 4 gün süre ile verildi. * Ovaryohisterektomi * Mikrobiyolojik ekimler için svapların alınması: Uterus Vagina İdrar kesesi * Grup I ve Grup II ye ait postoperatif süreç: Köpeklerin vital ve klinik bulgularına bakılarak farklı sağaltım yöntemlerinin iyileşmeye ve yaşama gücüne etkisi değerlendirilerek kaydedildi. * Postoperatif 7. gün Serum biyokimyasal (AST, ALT, ALP, üre, kreatinin) Hematolojik (alyuvar, akyuvar, hematokrit, band ve segmentli nötrofil, lenfosit, monosit, bazofil, eozinofil) Serum toksin düzeyini ölçmek üzere numune alınması ve saklanması

70 57 3. BULGULAR Sunulan çalışmada elde edilen bulgular; olguların akış seyrine göre anamnez bilgileri; klinik ve laboratuar muayene bulguları; ovaryohisterektomi, ovaryum yapıları, uterus ve içeriği; mikrobiyolojik bulgular; postoperatif süreçte klinik bulguların seyri ve sağaltım sonuçları olmak üzere 5 ana başlık altında çizelge, şekil ve resimlerle sunuldu Anamnez Bilgileri Yaş ve Irk Grup I (polimiksin E+ampisilin kombinasyon grubu, n=15) e ait olguların, Terrier (n=8), Doberman (n=1), Rotweiler (n=1), Kangal (n=1), Collie (n=1), Pekingese (n=1), Labrador (n=1), Poodle (n=1) ırklarından oluştuğu, yaşlarının ise 2-15 arası, ortalama 9,6±0,9 yaş olduğu belirlendi. Grup II (ampisilin grubu, n=15) nin ise Terrier (n=11), Cocker (n=1), Collie (n=2), Pekingese (n=1) ırkı köpeklerden oluştuğu, yaş dağılımlarının 5-18 arasında değiştiği, ortalama 10,9±0,8 yaş olduğu saptandı. Grup I ve Grup II ye ait olan köpek ırklarından Terrier ırkının (7 ile 18 yaş arasında) pyometra olgusu saptanan en baskın ırk olduğu (%63,3) görüldü. Gruplara göre yaş dağılımları değişken (Şekil 3.1.) olmakla birlikte değerler arasında istatistiki önemlilik olmadığı (p>0,05) belirlendi. Grup I ve Grup II ye ait tüm köpeklerin yaş ortalaması ise 10,2±0,6 yaş olarak bulundu.

71 58 Köpek sayısı Grup I yaş Grup II yaş Şekil 3.1. Grup I (polimiksin E+ampisilin kombinasyon grubu) ile Grup II (ampisilin grubu) de bulunan olguların yaş dağılımı Seksüel Siklus ve Reprodüktif Özgeçmiş Hayvan sahiplerinden edinilen reprodüktif anamnez bilgilerine göre, köpeklerin son proöstrus görülme zamanı-kliniğe başvuru aralığının Grup I (polimiksin E+ampisilin kombinasyon grubu) de 1 ay-7 yıl olduğu, Grup II (ampisilin grubu) de ise 1 ay-5 yıl arasında değiştiği belirlendi. Grup I de 8 olgunun, Grup II de 13 olgunun doğum yapmadığı saptandı. Hastalığın başlaması ve kliniğe getirilme süresi arasındaki zamanın, Grup I de gün ve Grup II de gün olduğu görüldü. Östrusu baskılamak amacıyla, her iki gruba ait köpeklerden sadece 1 er olguya progesteron enjeksiyonu uygulandığı saptandı. Grup I ve Grup II ye ait olguların reprodüktif özgeçmişlerine ait bilgiler Çizelge 3.1. de sunuldu.

72 59 Çizelge 3.1. Grup I (Polimiksin E+ampisilin kombinasyon grubu) ve Grup II (ampisilin grubu) ye ait pyometralı köpeklerin reprodüktif özgeçmişlerine ait bazı temel bulgular Grup I Grup II Son proöstrus zamanı-kliniğe başvuru aralığı (n=15) (n=15) 1-3 ay 7 (%46,6) 12 (%80,0) 4 ay-1 yıl 6 (%40,0) 1 (%6,6) 1 yıl 2 (%13,3) 2 (%13,3) Hormon uygulaması 1 (%6,6) (4 kez progesteron) 1 (%6,6) (1 kez progesteron) Nulliparous 8 (%53,3) 13 (%86,6) Doğum sayısı Primiparous 4 (%26,6) 2 (%13,3) Multiparous 3 (%20,0) - 36±25,4 60,4±43,3 Hastalığın başlama zamanı (gün) Hayvan Sahipleri Tarafından Gözlenen Klinik Belirtiler Çalışmaya alınan köpeklerin kliniğe getirilme nedenleri arasında, sahipleri tarafından belirlenen iştahsızlık, poliüri/polidipsi, kusma, durgunluk ve arka bacaklarda titreme bulgularından en az birinin bulunduğu görüldü. Yapılan detaylı incelemeye göre bu semptomların görülme sıklığı ve sırası saptandı. Buna göre, Grup I ve Grup II deki bütün olgularda iştahsızlık ve poliüri/polidipsi, bu bulgulara ek olarak Grup I de 13 olguda durgunluk, 7 olguda kusma, 4 olguda arka bacaklarda titreme; Grup II de ise 10 olguda durgunluk, 5 olguda kusma ve arka bacaklarda titreme görüldü. Grup I ve Grup II ye ait köpeklerde görülen klinik bulgular ve yüzdelik oranları Çizelge 3.2. de verildi. Bu klinik belirtilerin gruplar arası farklılıklarının istatistiki yönden önemli olmadığı (p>0,05) belirlendi.

73 60 Çizelge 3.2. Grup I (polimiksin E+ampisilin kominasyon grubu) ve Grup II (ampisilin) ye ait köpeklerde görülen klinik bulgular Grup I (n=15) Grup II (n=15) İştahsızlık 15/15 (%100) 15/15 (%100) Poliüri/polidipsi 15/15 (%100) 15/15 (%100) Durgunluk 13/15 (%86,6) 10/15 (% 66,6) Kusma 7/15 (%46,6) 5/15 (% 33,3) Arka bacaklarda titreme 4/15 (%26,6) 5/15 (%33,3) 3.2. Klinik ve Laboratuar Muayene Çizelge 3.2. de belirtilen şikayetlerden dolayı çalışma gruplarına dahil edilen endotoksemi şüpheli pyometralı köpeklerin vital parametreleri, ultrasonografi ve vaginal sitoloji bulguları gruplara göre kaydedildi Vital Parametreler Çalışmaya alınan pyometralı köpeklerin beden ısısı, kalp atım sayısı ve solunum sayısı incelendiğinde Grup I (polimiksin E+ampisilin kombinasyon grubu) ve Grup II (ampisilin grubu) ye ait tüm olguların 3 lü sistemik yangısel yanıt sendrom (SIRS) kriterleri içerisinde olduğu görüldü (Çizelge 3.3.). Operasyon öncesi bu parametrelerin gruplar arasındaki farklılığının istatistiki açıdan önemli olmadığı (p>0,05) belirlendi. Çizelge 3.3. Grup I (polimiksin E+ampisilin kombinasyon grubu) ve Grup II (ampisilin) ye ait köpeklerin vital parametre bulguları (SIRS kriterleri) Grup I Grup II İ.Ö.D. (n=15) (n=15) Beden Isısı 39,92±0,4 39,62±0,6 p>0,05 <38 C ->39,2 C Kalp atım sayısı 122,57±20,8 121,48±31,2 p>0,05 >120adet/dk Solunum sayısı >20 adet/dk 24,93±9,6 22,36±7,2 p>0,05 İ.Ö.D.: İstatistiki önem düzeyi

74 Vaginoskopi ve Vaginal Sitoloji Bulguları Grup I (antiendotoksemik tedavi uygulanan grup): Bu gruba ait 15 köpeğe uygulanan vaginoskopik muayeneye göre %80 (12 olguda) oranında vaginal akıntı görülürken, bu akıntının %33,3 ünün kanlı, %25 inin purulent, %41,6 sının sanguinopurulent karakterde olduğu belirlendi. Olguların %20 sinde ise serviksin kapalı olduğu saptandı (Çizelge 3.4.). Grup II (ampisilin uygulanan grup): Grup II de bulunan 15 köpekte ise %53,3 oranında vaginal akıntı varlığı tespit edildi. Bu olgulardan %37,5 inin kanlı, %25 inin purulent, %37,5 inin sanguinopurulent karakterde olduğu belirlendi. Bu gruba ait köpeklerin %46,6 sında ise serviksin kapalı olduğu görüldü (Çizelge 3.4.). Vaginal sitoloji bulgularına göre, Grup I e ait olguların %46,6 sının diöstrus, %53,3 ünün anöstrus evresinde olduğu belirlenirken, Grup II de bulunan olguların %80 inin diöstrus, %20 sinin anöstrus döneminde olduğu saptandı. Grup I ve Grup II ye ait olgularda, değişen yoğunlukta nötrofil lökositler belirlendi. Bu nötrofil lökositlerin bir kısmının dejenere olduğu görüldü. Vaginal akıntının kanlı olduğu olgularda nötrofil lökositlerin yanı sıra eritrositler de görülürken, mukopurulent akıntı varlığında irin flakonlarına rastlandı (Şekil 3.2.). Çizelge 3.4. Grup I (polimiksin E+ampisilin kombinasyon grubu) ve Grup II (ampisilin) de bulunan olgularda açık ve kapalı serviks pyometranın olgularının dağılımı Serviksin durumu Grup I (n=15) Grup II (n=15) Kanlı 4/12 (%33,3) 3/8 (%37,5) Açık Purulent 3/12 (%25) 2/8 (%25) serviks pyometra Sanguinopurulent 5/12 (%41,6) 3/8 (%37,5) Kapalı serviks 3/15 (%20) 7/15 (%46,6)

75 62 A B C D E F Şekil 3.2. Diöstrus dönemine ait pyometralı bir köpeğin vaginal smear görüntüsü. A. Bazal hücre (ok) B., C., D., E. Dejenere olmuş toksik nötrofil lökosit (ok) F. Purulent akıntıya bağlı vaginal sitolojide görülen bakteri flakonu (ok)

76 Ultrasonografik Muayene Çalışmaya alınan köpeklerin ultrasonografik muayene bulguları gruplar gözetilmeksizin serviksin açık olup olmamasına göre sınıflandırılarak sunuldu. Köpeklerde pyometra olgularının tanısı amacıyla gerçekleştirilen ultrasonografik muayenenin başlangıç noktası olan idrar kesesinin, dolu veya boş olmasına bağlı olarak çapının 2-10 cm ye kadar değiştiği, yuvarlak veya oval görüntü özelliği arz ettiği belirlendi. İdrar kesesinin dolu olduğu olgularda mukozal yüzeyin düzgün, duvar kalınlığının ince ve anekoik sahaların geniş ölçümleri elde edilirken, boş olan olgularda mukozal yüzeyin düzensiz kıvrımları ile duvarının kalın olduğu ve daha dar anekoik ölçümlerin alındığı görüldü. Ancak idrar kesesinin dolu olduğu bazı olgularda, idrar kesesi duvarının kalınlaştığı ve hiperekoik görünümde olduğu belirlendi. Vaginoskopide, serviks uterileri kapalı olarak belirlenen olguların ultrasonografik muayenesinde, luminal içeriğin derecesine göre uterus duvarının inceldiği, 1,89 ile 3,71 cm arasında değişen çapta anekoik veya ekoik sahaların görüntülendiği belirlendi. Ölçümleri alınan anekojenik veya ekojenik özelliğe sahip uterusun, idrar kesesi ile kolon arasında tubuler yapıda (Şekil 3.3., Şekil 3.4.) veya bal peteği (Şekil 3.5., Şekil 3.6.) görünümünde olduğu saptandı. Açık serviks uterili olguların ultrasonografik görünümünde ise, uterus içeriğinin drenajına göre değişen derecelerde uterus duvarının kalınlaştığı, 1,24-2,18 cm arası çapta ekojenik alanlar gösterdiği belirlendi. Elde edilen görüntülerde, uterusun segmentli (Şekil 3.7.) veya kornularının kıvrımlı (Şekil 3.8.) olduğu görüldü.

77 64 a) 13 yaşlı Kapalı serviks pyometra Son proöstrus: 2 ay önce görülmüş Hastalığın başlama zamanı- Etken: Escherichia coli USG aralığı: 10 gün Uterusun makroskobik görünümü: Mukozal yüzeyde dejenerasyon. a b) Ultrasonografide uterus lumeni içerisinde biriken purulent içeriğin anekoik görünümü ile kalınlaşan uterus duvarının hiperekoik görüntüsü b c) Ultrasonografik görüntüde elde edilen uterusun lumeni ( ) ile duvarının ( ) şematik görünümüü c Şekil 3.3. Olgu no 13. Terrier ırkı bir köpekte pyometranın USG görüntüsü.

78 65 a) 13 yaşlı Kapalı serviks pyometra. Son proöstrus: 2 ay önce görülmüş. Hastalığın başlama zamanıgün USG aralığı: 15 Etken: Escherichia coli Uterusun makroskobik görünümü: Kornuların ampüler tarzda dilatasyonu a b) Uterus lumeninde biriken purulent içeriğin ultrasongrafide tubuler anekoik görüntüsü b c) Ultrasonografik görüntüde elde edilen uterusun ( ) şematik görünümü c Şekil 3.4. Olgu no 25. Terrier ırkı bir köpekte USG görüntüsü.

79 66 a) 9 yaşlı Kapalı serviks pyometra. Son proöstrus: 4 yıl önce görülmüş. Hastalığın başlama zamanıgün önce USG aralığı: 7 Etken: Pseudomonas aeruginosa Utersun makroskobik görünümü: Kornuların ampüler tarzda dilatasyonu a b Ultrasonografide uterusun bal peteği şeklinde elde edilen anekoik görünümü ile duvarının hiperekoik görüntüsü b c) ) Ultrasonografik görüntüde elde edilen uterusun lumeni ( ) ile duvarının ( ) şematik görünümü c Şekil 3.5. Olgu no 17. Terrier ırkı bir köpekte USG görüntüsü.

80 67 a) 13 yaşlı Kapalı serviks pyometra. Son proöstrus: 45 gün önce görülmüş. Hastalığın başlama zamanıı: 21 gün önce USG aralığı: Etken: Escherichia coli Uterusun makroskobik görünümü: Kornuların asimetrik ve ampüler tarzda dilatasyonu a b) Ultrasonografide bal peteği şeklinde elde edilen anekoik görünümü b c) Ultrasonografik görüntüde elde edilen uterusun lumeni ( ) şematik görünümü Şekil 3.6. Olgu no 19. Terrier ırkı bir köpekte USG görüntüsü. c

81 68 a) 11 yaşlı Açık serviks pyometra Son proöstrus: 60 gün önce Hastalığın başlamaa zamanı-usg aralığı: 20 gün önce görülmüş. Etken: Klebsiella pneumonia Uterusun makroskobik görünümü: Kornuların simetrik dilatasyonu a b) Ultrasonografide uterusun segmentli anekoik görünüm ile kalınlaşan duvarının hiperekoik görüntüsü b c) Ultrasonografik görüntüde elde edilen uterusun lumeni ( ) ile duvarının ( ) şematik görünümüü Şekil 3.7. Olgu no 16. Terrier ırkı bir köpekte USG görüntüsü. c

82 69 a) 7 yaşlı Açık serviks pyometra. Son proöstrus: 60 gün önce görülmüş. Hastalığın başlama zamanı- USG aralığı: 7 gün önce Etken: Koagulaz pozitif Stafiikok izole edildi. Uterusun makroskobik görünümü: Kornuların asimetrik ve ampüler tarzda dilatasyonu a b) Ultrasonografide uterusun kıvrılmış tarzda elde edilen anekoik görünümü ile duvarının hiperekoik görüntüsü b c) Ultrasonografik görüntüde bulunan uterusun lumeni ( ) ile duvarının ( ) şematik görünümü c Şekil 3.8. Olgu no 14. Pekingese ırkı bir köpekte USG görüntüsü.

83 Operasyon Öncesi Serum Biyokimyasal, Hematolojik ve Kan Endotoksin Seviyeleri Köpeklerde pyometranın tanısına yardımcı olması ve hastalığın prognozuna ışık tutması amacıyla operasyon öncesi sırası ile serum toksin, bazı serum biyokimyasal ve hematolojik parametrelere ait değerler çizelgeler biçiminde sunuldu Serum Biyokimyasal Parametreleri Grup I (polimiksin E+ampisilin grubu) ve Grup Il (ampisilin grubu) ye ait olguların operasyon öncesi serum biyokimyasal parametreleri Çizelge 3.5. de verildi. Grup I de 6 olguda AST (80,8±5,7 U/L), 14 olguda ALP (250,5±62,2 U/L), 6 olguda BUN (96,1±28,1 mg/dl) ve 5 olguda kreatinin (3,4±1,2 mg/dl) düzeyinin; Grup II de ise 8 olguda AST (78,97±5,09 U/L), 14 olguda ALP (199,1±29,4), 7 olguda BUN (67,6±15,6 mg/dl) ve 5 olguda kreatinin (2,2±0,2 mg/dl) düzeyinin referans değerler üzerinde olduğu belirlendi. Ancak, ALT değerinin Grup I de 1 ve Grup II de 2 olgu dışındaki diğer tüm olgularda bazal seviyeye yakın olduğu saptandı. Bu değerlerden ALT, kreatinin ve BUN seviyelerinde önemli düzeyde değişiklik olan köpeklerde klinik bulguların şiddetli seyrettiği görüldü. Operasyon öncesi biyokimyasal parametrelerde görülen bu değişimlerin gruplar arasında önemli olmadığı (p>0,05) belirlendi (Çizelge 3.5.). Grup I de ALP ile BUN (r=0,661), Grup II de ise ALT ile BUN arasında (r=0,754) pozitif yönlü bir korelasyon olduğu dikkati çekti.

84 71 Çizelge 3.5. Grup I (polimiksin E+ampisilin kombinasyon grubu) ve Grup II (ampisilin) ye ait köpeklerin operasyon öncesi serum biyokimyasal parametrelerinin minimum-maksimum, ortalama ve standart hata değerleri ile istatistiki önem düzeyleri Biyokimyasal parametreler Grup I (n=15) min-maks X±S x 25,5-96,1 AST (U/L) 58,06±5,86 10,7-61,1 ALT (U/L) 25,01±3, ALP (U/L) 239,55±59,02 0,529-8,10 Kreatinin (mg/dl) 1,58±0,51 9,81-140,18 BUN (mg/dl) 48,16±14,94 İ.Ö.D.: İstatistiki önem düzeyi Grup II (n=15) min-maks X±S x 33, ,95±5,14 10,1-90,5 29,48±5,3 54, ,52±29,07 0,832-3,07 1,4±0,1 9,7-134,11 43,17±9,35 İ.Ö.D. p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05 Bununla birlikte, serviksin açık ve kapalı olduğu olgularda hastalığın prognozunun belirlenmesi amacıyla da operasyondan önce gruplar arası serum biyokimyasal parametreler değerlendirildi. Açık serviks pyometralı olgularda ortalama ALP değerinin Grup I deki köpeklerde, ortalama BUN değerinin ise Grup II deki köpeklerde daha yüksek seviyede olduğu belirlendi. Kapalı serviks pyometralı olgularda ise, ortalama BUN değerinin Grup I deki köpeklerde oldukça yüksek olduğu dikkati çekti (Çizelge 3.6.). Çizelge 3.6. Gruplar arası açık ve kapalı serviks pyometra olgularında operasyon öncesi bazı serum biyokimyasal parametrelerin ortalama ve standart hata değerleri Biyokimyasal parametreler Açık serviks pyometra (n=12) Grup I (n=15) X±S x Kapalı serviks pyometra (n=3) Açık serviks pyometra (n=8) Grup II (n=15) X±S x Kapalı serviks pyometra (n=7) AST (U/L) 61,6±5,5 43,5±7,9 63,3±5,7 66,8±5,4 ALT (U/L) 24,1±4,4 19,4±5,7 37,2±5,1 20,5±3,2 ALP (U/L) 233,1±43,8 215±28,7 168,5±38,2 213,5±37,4 Kreatinin(mg/dl) 1,6±0,5 1,9±0,3 1,6±0,3 1,2±0,2 BUN (mg/dl) 31,01±11,8 52,5±9,1 53,01±8,2 31,9±9,6

85 Hematolojik Parametreler Pyometralı köpeklerin hematolojik parametreleri genel olarak değerlendirildiğinde alyuvar sayısı ile yüzde hematokrit ve yüzde lenfosit oranının düştüğü, yüzde band nötrofil oranı ile akyuvar sayısının arttığı belirlendi (Çizelge 3.7.). Operasyon öncesi ortalama akyuvar sayısı ile hematokrit, lenfosit, eozinofil ve monosit oranının Grup II de daha yüksek seviyede olduğu saptandı. Grup I de 7 olguda alyuvar sayısının (4,5±2,8x10 6 µl), 14 olguda hematokrit (%29,6±1,8) ve 10 olguda lenfosit (%6,4±0,8) oranının normal değerlerin altına düştüğü, 10 olguda akyuvar sayısı (42,3±5,4x10 3 µl) ve 14 olguda band nötrofil oranının (%20,6±2,6) normal sınırların üzerinde olduğu dikkati çekti. Grup II de ise, 12 olguda alyuvar sayısı (4,9±2,2x10 6 µl), 15 olguda hematokrit (%31,3±1,3) ve 9 olguda lenfosit oranının (%4,1±0,7) düştüğü, 15 olguda band nötrofil oranı (%17,6±2,8) ile 11 olguda akyuvar sayısının (54,6±6,7x10 3 µl) arttığı belirlendi. Operasyon öncesi yüzde monosit oranındaki farklılığın gruplar arasında önemli (p<0,05) olduğu belirlendi (Çizelge 3.7.).

86 73 Çizelge 3.7. Grup I (polimiksin E+ampisilin kombinasyon grubu) ve Grup II (ampisilin) ye ait köpeklerin operasyon öncesi hematolojik parametrelerinin minimum-maksimum değerleri, ortalama ve standart hata değerleri ile istatistiki önem düzeyleri Hematolojik parametreler Grup I (n=15) min-maks X±S x Alyuvar (10 6 µl) 3,9-8,0 5,82±3,75 Akyuvar (10 3 µl) 7,1-63,2 31,91±5,35 Hematokrit (%) ,67±1,97 Band nötrofil (%) ,27±2,81 Seg. nötrofil (%) ,07±2,43 Lenfosit (%) ,47±1,32 Bazofil (%) 0-1 0,2±0,1 Eozinofil (%) ,53±0,8 Monosit (%) ,53±,1,16 İ.Ö.D.: İstatistiki önem düzeyi Grup II (n=15) min-maks X±S x 3,25-7,25 5,33±2, ,75±7, ,33±1, ,67±2, ,87±3, ,13±2, ,6±0, ,53±1,59 İ.Ö.D. p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05 p<0,05 Grup I deki açık ve kapalı serviks pyometralı köpeklerde ortalama band ve segmentli nötrofil oranının Grup II deki açık ve kapalı serviks pyometralı köpeklere göre yüksek olduğu belirlendi (Çizelge 3.8.).

87 74 Çizelge 3.8. Grup I (polimiksin E+ampisilin kombinasyon grubu) ve Grup II (ampisilin) ye ait açık ve kapalı serviks pyometra olgularında hematolojik parametrelerin ortalama ve standart hata değerleri Hematolojik parametreler Alyuvar (10 6 µl) Akyuvar (10 3 µl) Hematokrit (%) Band nötrofil (%) Segm. nötrofil (%) Lenfosit (%) Bazofil (%) Eozinofil (%) Monosit (%) Açık serviks pyometra (n=12) Grup I (n=15) X±S x Kapalı serviks pyometra (n=3) Açık serviks pyometra (n=8) Grup II (n=15) X±S x Kapalı serviks pyometra (n=7) 6,14±4,28 4,5±1,62 5,4±1,2 5,1±1,4 29,4±7,49 41,7±4,3 41,07±2,4 44,6±1,8 32,2±2,07 24,3±0,7 32,3±5,1 30,1±4,7 18±2,7 24,3±2,5 14,5±2,09 21,2±3,2 67,9±2,5 68,6±2,9 62,8±3,5 62,8±3,1 9,08±1,4 11±1,4 13,3±4,4 6,4±2,3 0,2±0,4 0,3±0, ,6±0,4 0,3±0,1 2,5±0,8 0,5±0,3 4,5±1,9 4,3±1,2 10±1,2 9±3,1 Grup I de alyuvar sayısı, yüzde hematokrit değeri ile kuvvetli pozitif bir korelasyon (r=0,857) gösterirken, akyuvar sayısının ALT (r=0,636) ile negatif bir korelasyon gösterdiği saptandı. Grup II de ise, alyuvar-kreatinin (r=0,527), akyuvar-hematokrit (r=0,71), hematokrit-ast (r=0,532) arasında negatif bir korelasyon gösterdiği belirlendi Kan Endotoksin Seviyesi Pyometra olgularında prognozun belirlenmesi amacıyla operasyon öncesi kan endotoksin seviyesi değerlendirildi. Grup I (polimiksin E+ampisilin kominasyon grubu) de 10 olguda (%66,6), Grup II (ampisilin grubu) de ise 12 olguda (%80) toksin düzeyi belirlenebildi. Çalışmaya alınan endotoksemi kriterlerine uygun bu olgularda toksin düzeyinin Grup I de ortalama 1,2±0,4 EU/ml (0,24-3,84 arası), Grup II de ise ortalama 0,9±0,2 EU/ml (0,48-3,84

88 75 arası) olduğu saptanırken, operasyon öncesi bu değerlerin gruplar arasında önemli olmadığı (p>0,05) belirlendi. Grup I (polimiksin+ampisilin kombinasyon grubu) e ait köpeklerin uteruslarından izole edilen mikroorganizmalar ile test sonucu oluşan jelasyonun sulandırma oranları Çizelge 3.9. da verildi. Escherichia coli izole edilen (Şekil 3.9.) 7 olguda sulandırma oranının yüksek olduğu (0,48-3,84 EU/ml) ve 1/8-1/64 arasında değiştiği belirlenirken, diğer bakteri türlerinde ise bu oranın düşük (0,24-1,92 EU/ml) seyrettiği ve 1/4-1/32 arasında olduğu saptandı. Grup I de gram negatif bakteriyel endotoksin düzeyi belirlenen bu olgulardan 8 olgunun açık serviks pyometralı olduğu ve toksin düzeyinin ortalama 1,2±0,5 EU/ml (0,24-3,84 EU/ml arası) bulunduğu saptandı. Kapalı serviks pyometralı 1 olguda toksin düzeyi 0,24 EU/ml bulunurken, diğer olguda 3,84 EU/ml düzeyinde belirlendi. Çizelge 3.9. Polimiksin+ampisilin kombinasyonu uygulanan gruba ait köpeklerden izole edilen bakteriler ile operasyon öncesi kan endotoksin seviyelerinin sulandırma oranları Olgu no Bakteri türü 1/2 1/4 1/8 1/16 1/32 1/64 1 E coli + 2 E coli + 3 E coli + 4 E coli + 5 E coli + 6 E coli + 7 E coli + 8 K pnumonia + 9 K oxytoca + 10 P aeruginosa +

89 76 Şekil 3.9. Polimiksin E+ampisilin kombinasyon grubunda E coli izole edilen bir olgunun E-Toxate test kiti ile sulandırılan serum görüntüsü Polimiksin E+ampisilin kombinasyon grubunda, kan endotoksin seviyesi 3,84 EU/ml (n=2), 1,92 EU/ml (n=1), 0,96 EU/ml (n=1) olan olguların iştahsızlık, poliüri/polidipsi, durgunluk, kusma ve arka bacaklarda titreme şikayeti ile kliniğe geldikleri ve bu olgularda prognozun kötü seyrettiği belirlendi. Toksin düzeyi 0,24 EU/ml (n=2) ve 0,48 EU/ml (n=4) olan olguların tümünde iştahsızlık ve poliüri/polidipsi, 4 olguda durgunluk, 3 olguda kusma olduğu görülürken, bu olguların hiçbirinde arka bacaklarda titreme olmadığı dikkati çekti. Ayrıca hastalığın başlama zamanı ile kliniğe getirilme süresi arasındaki zaman 5-15 gün olan olgularda kan endotoksin seviyesinin 0,48 EU/ml-3,84 EU/ml arasında değiştiği, 20 ile 210 gün olan olgularda ise 0,24 EU/ml olduğu görüldü (Çizelge 3.10.).

90 77 Çizelge Polimiksin+ampisilin kombinasyonu uygulanan köpeklerde kan endotoksin seviyesi ile klinik belirtilerin karşılaştırılması Endotoksin seviyesi İştahsızlık P.üri/dipsi Kusma Durgunluk A.B.T. H.B.Z. (EU/ml) 0, gün 0, gün 0, gün 0, gün 0, gün 0, gün 0, gün 1, gün 3, gün 3, gün A.B.T.: Arka bacaklarda titreme, H.B.Z.: Hastalığın başlama zamanı; P.üri/dipsi: Poliüri/polidipsi Polimiksin+ampisilin kombinasyonu uygulanan köpeklerde operasyon öncesi kan endotoksin seviyesi 4 olguda oldukça yüksek bulunurken (2 olguda 3,84 EU/ml; 1 olguda 1,92 EU/ml; 1 olguda 0,96 EU/ml), 2 sinin serum biyokimyasal parametrelerinde dikkat çekici bir artış olduğu görüldü. Diğer 2 olgunun 1 inde böbrek fonksiyonlarını yansıtan parametreler referans değerler arasında iken, karaciğer enzimlerinin arttığı; 1 inde ise karaciğer enzimlerindeki artış ile birlikte sadece BUN seviyesinde önemli bir yükselme olduğu görüldü. Bununla birlikte, serum biyokimyasal parametrelerin referans değerlerde olduğu veya orta düzeyde bir artış gösterdiği 6 olguda, kan endotoksin seviyesinin diğer olgulara göre düşük seyrettiği belirlendi (Çizelge 3.11.). Kan endotoksin seviyesi 0,24 EU/ml ve 0,48 EU/ml olarak belirlenen Grup I e ait 6 olguda BUN (16,5±1,5 mg/dl) ve kreatinin (0,85±0,07 mg/dl) düzeylerinin referans aralıkta seyrettiği; 2 olguda AST (83,05±13,05 U/L) nin, 6 olguda ALP (221,86±86,07 U/L) nin arttığı; 2 olguda ise ALT (7,8±2,8 U/L) nin bazal seviyeye yakın olduğu saptandı. Toksin düzeyi 0,96 EU/ml olan 1 olguda BUN (85,98 mg/dl) seviyesi oldukça yüksek bulunurken, kreatinin (1,45 mg/dl) seviyesinin normal sınırlarda olduğu; ALP (184 U/L) düzeyinin ise arttığı görüldü. Bununla birlikte, 1,92 EU/ml ve 3,84 EU/ml olan 3 olguda böbrek fonksiyonlarını yansıtan BUN (78,6±30,9 mg/dl) ve kreatinin

91 78 (4,5±1,8 mg/dl) düzeylerinin oldukça yüksek seyrettiği, karaciğer parametrelerinden AST (67,4±2,7 U/L) ve ALP (242,5±62,5 U/L) nin 2 olguda arttığı dikkati çekti (Çizelge 3.11.). Çizelge Polimiksin+ampisilin kombinasyonu uygulanan köpeklerde operasyon öncesi kan biyokimyasal parametreler ve toksin düzeyleri Olgu no AST (U/L) ALT (U/L) ALP (U/L) BUN (mg/dl) Kreatinin (mg/dl) Toksin (EU/ML) , ,59 1,18 0, ,6 61, ,43 0,625 0, ,1 34,4 93,2 22 0,865 0, ,8 38, ,9 0,745 0, , ,02 0,826 0, ,6 27, ,64 0,871 0, ,9 18, ,98 1,45 0, ,2 12, ,67 3,30 1, ,7 28, ,2 2,16 3, , ,18 8,10 3,84 Grup I (polimiksin+ampisilin kombinasyon grubu) de operasyon öncesi kan endotoksin seviyesi oldukça yüksek olan (2 olguda 3,84 EU/m; 1 olguda 1,92 EU/ml; 1 olguda 0,96 EU/ml) 3/4 olguda alyuvar sayısı (5,2±0,3x10 6 µl), yüzde hematokrit (23,3±1,8) ve lenfosit (7,6±0,6) sayısının referans değerlerin altında, 3/4 olguda akyuvar (53,6±3,2x10 3 µl) ve 4/4 olguda yüzde band nötrofil (21,50±2,06) sayısının referans değerlerin üzeride olduğu görüldü. Ayrıca kan endotoksin seviyesinde önemli düzeyde artış olmayan (4 olguda 0,48 EU/ml; 2 olguda 0,24 EU/ml) 6 olgudan 3 ünde akyuvar (52,2±9,4x10 3 µl) ve 4 ünde yüzde band nötrofil (19,8±4,6) sayısının referans değerlerin oldukça üzerinde; 1/6 olguda alyuvar (4,1x10 6 µl), 6/6 olguda yüzde hematokrit (34,5±2,5), 4/6 olguda yüzde lenfosit (5,0±1,6) sayısının referans değerlerin altında olduğu dikkati çekti (Çizelge 3.12.).

92 79 Çizelge Grup I (polimiksin+ampisilin uygulama grubu) e ait köpeklerin operasyon öncesi bazı hematolojik parametreleri ile toksin düzeyleri Olgu no RBC WBC Hct Band (10 6 µl) (10 3 µl) (%) (%) Lenf (%) Toksin (EU/ml) 1 6, ,24 2 6,6 8, ,24 3 7,6 15, ,48 4 6,7 11, ,48 5 4,1 63, ,48 6 8,0 33, ,48 7 5,92 58, ,96 8 4,8 47, ,92 9 7,9 7, , ,9 55, ,84 Grup II (ampisilin grubu) ye ait köpeklerin uteruslarından izole edilen mikroorganizmalar ile test sonucu oluşan jelasyonun sulandırma oranları Çizelge de verildi. Escherichia coli izole edilen 10 olguda sulandırma oranının yüksek olduğu (0,48-3,84 EU/ml) ve 1/8-1/64 arasında değiştiği görülürken, Ps aeruginosa izole edilen 2 olguda bu oranın daha düşük seyrettiği (0,96 EU/ml) ve 1/16 oranında olduğu belirlendi. Grup II de gram negatif bakteriyel endotoksin düzeyi belirlenen bu olgulardan 6 olgunun açık serviks pyometralı olduğu ve toksin düzeyinin ortalama 1,2±0,5 EU/ml (0,48-3,84 EU/ml arası) bulunduğu saptandı. Kapalı serviks pyometralı 6 olguda ise toksin düzeyi ortalama 0,6±0,1 EU/ml (0,48-0,96 EU/ml) olarak belirlendi. Çizelge Ampisilin grubundan izole edilen bakteriler ve operasyon öncesi kan endotoksin seviyelerinin sulandırma oranları Olgu Bakteri türü 1/2 1/4 1/8 1/16 1/32 1/64 no 1 E coli + 2 E coli + 3 E coli + 4 E coli + 5 E coli + 6 E coli + 7 E coli + 8 E coli + 9 E coli + 10 E coli + 11 P aeruginosa + 12 P aeruginosa +

93 80 Şekil Ampisilin grubunda Ps aeruginosa izole edilen bir olguda E-Toxate test kiti ile sulandırılan serum görüntüsü Ampisilin grubunda, arka bacaklarda titreme (n=5) ve kusma (n=5) şikayeti ile kliniğe gelen köpeklerde kan endotoksin seviyesinin 1 olguda 3,84 EU/ml ve 4 olguda 0,96 EU/ml olduğu belirlendi. Bununla birlikte, toksin düzeyi 0,96 EU/ml ile 3,84 EU/ml olan olgularda hastalığın başlama zamanı ile kliniğe getirilme süresi arasındaki zamanın 7-15 gün arasında; 0,48 EU/ml olan olgularda gün arasında olduğu görüldü (Çizelge 3.14.). Çizelge Ampisilin grubuna ait köpeklerde kan endotoksin seviyesi ile klinik belirtilerin karşılaştırılması Endotoksin seviyesi İştahsızlık P.üri/dipsi Kusma Durgunluk A.B.T. H.B.Z. (EU/ml) 0, gün 0, gün 0, gün 0, gün 0, gün 0, gün 0, gün 0, gün 0, gün 0, gün 0, gün 3, gün A.B.T.: Arka bacaklarda titreme, H.B.Z.: Hastalığın başlama zamanı

94 81 Ampisilin grubundaki köpeklerde operasyon öncesi kan endotoksin seviyesi 6 olguda oldukça yüksek (5 olguda 0,96 EU/ml; 1 olguda 3,84 EU/ml) bulunurken, bu olguların 2/6 olguda BUN (80,5±40,4 mg/dl) ve kreatinin 2,7±0,3 mg/dl), 4/6 olguda AST (69,02±1,5 U/L), 6/6 olguda ALP (157,5±18,7 U/L) düzeyinde dikkat çekici bir artış olduğu görüldü. Kan endotoksin seviyesi 0,48 EU/ml bulunan Grup II ye ait 5/6 olguda BUN (23,5±2,1mg/dl) ve kreatinin (1,05±0,09 mg/dl) düzeyinin referans aralıkta olduğu; 2/6 olguda AST (81,1±8,1 U/L) nin ve 5/6 olguda ALP (211,6±66,4 U/L) nin arttığı, 6/6 olguda ALT (19,51±2,08 U/l) nin referans değerde olduğu belirlendi. Toksin düzeyi 0,96 EU/ml olarak belirlenen 3/5 olguda BUN (71,01±25,21 mg/dl) ve 2/5 olguda kreatinin (2,7±0,3 mg/dl) düzeyinde dikkat çekici bir artış olduğu, 1 olguda ise BUN seviyesi artarken kreatinin düzeyinin referans aralıkta seyrettiği saptandı. Bu olgulardan 3 ünde AST (68,5±2,1 U/L) nin, 5 inde ALP (146,6±18,6 U/L) nin arttığı, 5 inde ise ALT (27,3±3,7 U/L) in referans değerde kaldığı belirlendi. Ayrıca endotoksin düzeyi 3,84 EU/ml olarak belirlenen 1 olguda böbrek fonksiyonlarını yansıtan parametrelerin normal sınırlarda olduğu, AST ve ALP nin ise arttığı görüldü (Çizelge 3.15.).

95 82 Çizelge Grup II (ampislin grubu) ye ait köpeklerde operasyon öncesi kan biyokimyasal parametreler ile toksin düzeyi Olgu no AST (U/L) ALT (U/L) ALP (U/L) BUN (mg/dl) Kreatinin (mg/dl) Toksin (EU/ML) 1 33,7 20, ,04 1,29 0, , ,62 0,865 0, ,3 23, ,99 1,9 0, ,5 23,4 54,6 28,36 1,09 0, ,7 17,6 93,2 29,34 1,2 0, ,2 22, ,37 0,832 0, ,7 23, ,62 0,856 0, ,8 19, ,18 2,34 0, ,6 41, ,07 0, ,7 0,85 0, , ,86 1,04 0, , ,33 0,889 3,84 Ampisilin grubunda operasyon öncesi kan endotoksin seviyesi oldukça yüksek olan 6/6 olguda yüzde band nötrofil (11,0±2,1) ve 5/6 olguda akyuvar (60,2±8,8 x10 3 µl) sayısının referans değerlerin üzerinde; 6/6 olguda alyuvar (4,5±0,4 x10 6 µl) ve hematokrit (%29,50±2,04), 3/6 olguda lenfosit (%4,6±0,3) sayısının referans değerlerin altında olduğu saptandı. Kan endotoksin seviyesi 0,48 EU/ml olan 4/6 olguda alyuvar (5,3±0,2 x10 6 µl) ve lenfosit (%5,25±1,03), 6/6 olguda hematokrit (%34,6±1,4) referans değerlerin altında, 3/6 olguda akyuvar (43,4±15,4x10 3 µl) ve 5/6 olguda band nötrofil (%22,6±5,3) sayısı referans değerlerin üzerinde olduğu belirlendi (Çizelge 3.16.).

96 83 Çizelge Grup II (ampisilin grubu) ye ait köpeklerin operasyon öncesi bazı hematolojik parametreleri ile toksin düzeyleri Olgu RBC WBC Hct Band Lenf Toksin no (10 6 µl) (10 3 µl) (%) (%) (%) (EU/ml) 1 5,02 26, ,48 2 5,9 29, ,48 3 5, ,48 4 5,6 74, ,48 5 6,7 14, ,48 6 6,2 8, ,48 7 3, ,96 8 4, ,96 9 3,2 54, , ,7 90, , , , ,5 61, , Ovaryohisterektomi, Ovaryum Yapıları, Uterus ve İçeriği Grup I ve Grup II ye ait tüm olgulara uygulanan ovaryohisterektomi sonrası ovaryum ile uterus içeriği incelendi. Pyometralı olguların operasyon sırasında alınan görüntüleri Şekil de verildi. Östrus görülme zamanı ve operatif girişim arasındaki süreye bağlı olarak, ovaryumlarda luteal yapılar belirlenmekle birlikte bütün olguların ovaryumlarında makroskobik olarak kistik yapıların gözlenmesi en ilgi çekici bulgular arasında idi (Şekil 3.11./D).

97 84 A B C D Şekil Pyometralı köpeklerin uterus ve ovaryum görüntüleri A.-B. Kapalı serviks pyometralı bir köpeğin operasyon anındaki uterus görüntüsü C. Açık serviks pyometralı bir köpeğin operasyon anındaki uterus görüntüsü D. Ovaryumda kistik (ok) yapı Serviks uterinin kapalı olmasına bağlı olarak değişen derecelerde uterusun gergin olduğu belirlenirken (Şekil 3.11./A-B), açık serviksli olgularda (Şekil 3.11./C) kornulardaki içeriğin drenajına göre gerginliğin daha az olduğu saptandı. Operasyon sonrası mikrobiyolojik ekim yapmak amacıyla uterusa yapılan ensizyonda uterustan Ps aeruginosa (Şekil ) ve Klebsiella spp. izole edilen olgularda uterus içeriğinin sanguinopurulent karakterde, E coli (Şekil ) ve Enterekok izole edilen olgularda ise uterus içeriğinin purulent karakterde olduğu gözlendi. Escherichia coli izole edilen olgularda (Şekil 3.17.) endometrial bezlerdeki dejenerasyonun, Ps aeruginosa (Şekil 3.14.) izole edilen olgulara göre daha şiddetli olduğu belirlendi. Bununla birlikte, uterus içeriği kanlı olan olgulardan ß- Hemolitik

98 85 Streptokok ve koagulaz pozitif Stafilikok (Şekil ) izole edildiği, endometrial bezlerin ise nekroze olduğu görüldü. Şekil Ps aeruginosa izole edilen açık serviks pyometralı bir köpeğin uterus görüntüsü Olgu no: 12 Terrier 12 yaşlı Hastalığın Başlama Zamanı: 180 gün önce Son Proöstrus Zamanı: 5 yıl önce Şekil Ps aerginosa izole edilen bir uterusta sangiunopurulent içerik Şekil Ps aeruginosa nın endometrial bezler üzerine etkisi

99 86 Şekil E coli izole edilen kapalı serviks pyometralı bir köpeğin uterus görüntüsü Olgu no: 13 Terrier 13 yaşlı Hastalığın Başlama Zamanı: 10 gün önce Son Proöstrus Zamanı: 60 gün önce Şekil E coli izole edilen bir uterusta purulent içerik Şekil E coli nin endometial bezler üzerine etkisi

100 87 Şekil Koagulaz pozitif Stafilokok izole edilen açık serviks pometralı bir köpeğin uterus görüntüsü Olgu no: 14 Pekingese 12 yaşlı Hastalığın Başlama Zamanı: 7 gün önce Son Proöstrus Zamanı: 60 gün önce Şekil Koagulaz pozitif Stafilokok izole edilen uterus içeriği 3.4. Mikrobiyolojik Bulgular Grup I ve Grup II ye ait tüm olguların uterus, vagina ve idrar kesesinden alınan 90 örnekten 63 (%70) ünde mikroorganizma izole edildi. Bu mikroorganizmaların izole edilme oranları Çizelge de verildi. Bu mikroorganizmaların uterus, vagina ve idrarda bulunma oranları ise, toplam 30 uterus içerikli svaptan 27 (%90) sinde, 30 vaginal svaptan 20 (%66,6) sinde ve 30 idrar örneğinden 16 (%53,3) sında bakteri izolasyonu yapıldı. Bu bakterilerin identifikasyonuna göre %56,6 oranında Escherichia coli ürediği belirlendi (Çizelge 3.17.). İzole edilen 27 uterus içeriğinden 22

101 88 (%81,4) sinin gram negatif, 4 (%14,8) ünün gram pozitif, 1 (%3,7) inin hem gram pozitif hem gram negatif (mikst enfeksiyon) bakteri olduğu görüldü. Çizelge Grup I (polimiksin+ampisilin kombinasyon grubu) ve Grup II (ampisilin grubu) ye ait pyometralı köpeklerin uterus içeriği, vagina ve idrar örneklerinden izole edilen bakteriler İzole edilen bakteri % 70 (90/63) Uterus %90 (30/27) Vagina %66,6 (30/20) İdrar %53,3 (30/16) E coli 17 (%56,6) 13 (%43,3) 10 (%33,3) K pneumonia 1 (%3,3) 1 (%3,3) 1 (%3,3) K oxytoca 1 (%3,3) - 1 (%3,3) Ps aeruginosa 3 (%10) 2 (%6,6) 2 (%6,6) ß-Hemolitik Streptokok 1 (%3,3) 1 (%3,3) 1 (%3,3) Enterekok 1 (%3,3) 1 (%3,3) - Koagulaz pozitif Stafilokok 2 (%6,6) 2 (%6,6) 1 (%3,3) Mikst (E coli ve ß Hemolitik 1 (%3,3) - - Streptokok) Üreme olmadı 3 (%10) 10 (%33,3) 14 (%46,6) Bu bakterilerin, 13 (%43,3) olguda uterus ve vaginadan, 4 (%13,3) olguda uterus ve idrar kesesinden, 10 (%33,3) olguda uterus-vagina-idrar kesesinden izole edildiği saptandı (Çizelge 3.18.) Çizelge Grup I (polimiksin+ampisilin kombinasyon grubu) ve Grup II (ampisilin grubu) ye ait köpeklerde bakterilerin üreme yerleri Grup I (n=15) Grup II (n=15) Toplam (n=30) Uterus-Vagina Uterus-İdrar kesesi Uterus-İdrar kesesi-vagina Üreme yok Grup I (polimiksin +ampisilin kombinasyon grubu) deki toplam 15 uterus içerikli svaptan 13 (%86,6) ünde, 15 vaginal svaptan 7 (%46,6) sinde ve 15 idrar örneğinden 8 (%53,3) inde bakteri izole edilerek identifikasyonları yapıldı. Bu bakteri identifikasyonunda %46,6 Escherichia coli ürediği belirlendi. Onüç olgudan 10 (%76,9) u gram negatif, 2 (%15,3) si gram pozitif iken, 1 (%7,6) inin hem gram negatif hem gram pozitif (mikst enfeksiyon) bakteriler olduğu tespit edildi (Çizelge 3.19.).

102 89 Çizelge Grup I (polimiksin+ampisilin kombinasyon grubu) e ait pyometralı köpeklerden izole edilen bakteriler İzole edilen bakteri %62,2 (45/28) Uterus %86,6 (15/13) Vagina %46,6 (15/7) İdrar %53,3 (15/8) E coli 7 (%46,6) 4 (%26,6) 4 (%26,6) K pneumonia 1 (%6,6) 1 (%6,6) 1 (%6,6) K oxytoca 1(%6,6) - 1 (%6,6) Ps aeruginosa 1(%6,6) - 1 (%6,6) Mikst (E coli ve ß Hemolitik 1 (%6,6) - - Streptokok) Enterekok 1 (%6,6) 1 (%6,6) - ß-Hemolitik Streptokok 1 (%6,6) 1 (%6,6) 1 (%6,6) Üreme olmadı 2 (%13,3) 8 (%53,3) 7 (%46,6) Grup I e ait 5 (%38,4) olguda uterus ve vaginadan, 4 (%30,7) olguda uterus ve idrar kesesinden, 4 (%30,7) olguda uterus-vagina-idrar kesesinden bakteri izolasyonu yapıldı. Bu köpeklerden E coli 2 olguda uterus-vaginadan, 2 olguda uterus-idrar kesesinden, 3 olguda uterus-idrar kesesi-vaginadan, Klebsiella pneumonia 1 olguda uterus-idrar kesesi-vaginadan, Klebsiella oxytoca 1 olguda uterus-idrar kesesinden, Pseudomonas aeruginosa 1 olguda uterus-idrar kesesinden, Enterekok 1 olguda uterus-vaginadan, β- Hemolitik Streptokok 1 olguda uterus-vaginadan izole edildi (Çizelge 3.20.). Çizelge Grup I (polimiksin+ampisilin kombinasyon grubu) e ait köpeklerden izole edilen bakterilerin üreme yerleri Uterus-Vagina Uterus-İdrar Uterus-İdrar-Vagina E coli K pneumonia K oxytoca Ps aeruginosa Mikst (E coli ve ß Hemolitik Streptokok) Enterekok β-hemolitik Streptokok Üreme olmadı Grup II (ampisilin grubu) ye ait toplam 15 uterus içerikli svaptan 14 (%93,3) ünde, 15 vaginal svaptan 13 (%86,6) ünde, 15 idrar örneğinden 8 (%53,3) inde bakteri izolasyonu ve identifikasyonu yapıldı. Bakteri identifikasyonunda %66,6 oranında Escherichia coli ürediği belirlendi. Bu

103 90 bakterilerden 12 (%85,7) sinin gram negatif, 2 (%14,2) sinin gram pozitif olduğu görüldü (Çizelge 3.21.). Çizelge Grup II (ampisilin grubu) pyometralı köpeklerden izole edilen bakteriler İzole edilen bakteri %77,7 (45/35) Uterus %93,3 (15/14) Vagina % 86 (15/13) İdrar %33 (15/8) E coli 10 (%66,6) 9 (%60) 6 (%40) Ps aeruginosa 2 (%13,3) 2 (%13,3) 1 (%6,6) Koagulaz pozitif Stafilokok 2 (%13,3) 2 (%13,3) 1 (%6,6) Üreme olmadı 1 (%6,6) 2 (%13,3) 7 (%46,6) Grup II de bulunan köpeklerden E coli 6 olguda uterus-vaginadan, 2 olguda uterus-idrar kesesinden, 2 olguda uterus-idrar kesesi-vaginadan izole edilirken, Ps aeruginosa ve koagulaz pozitif stafilokok 1 olguda uterusvaginadan, 1 olguda uterus-idrar kesesi-vaginadan izole edildi (Çizelge 3.22.). Bu köpeklerden 8 olguda uterus ve vaginadan, 2 olguda uterus ve idrar kesesinden, 4 olguda uterus-vagina-idrar kesesinden bakteri izolasyonu yapıldı Çizelge Grup II (ampisilin grubu) ye ait köpeklerden izole edilen bakterilerin üreme yerleri Uterus-Vagina Uterus-İdrar Uterus-İdrar-Vagina E coli Ps aeruginosa 1-1 Koagulaz poz. Stafilokok 1-1 Üreme olmadı Çalışma grubundaki tüm olgulardan elde edilen bakteri identifikasyonu sonrası uterus, vagina ve idrar kesesinde üreme olan svapların antibiyogram sonuçları değerlendirildi. Escherichia coli (n=17), Klebsiella spp. (n=2), Ps aeruginosa (n=3) izole edilen tüm olgularda cefuroksim ve amikasin e, ß- Hemolitik Streptokok (n=1), Koagulaz pozitif Stafilokok (n=2) ve Enterekok (n=1) izole edilen tüm olgularda ise ampisilin-amoksisilin e ileri düzeyde hassasiyet belirlendi. Elde edilen sonuçlara göre, herhangi bir antibiyotiğe karşı bazı olgularda hassasiyet görülürken, bazı olgularda direnç geliştiği saptandı (Çizelge 3.23).

104 91 İzole edilen mikroorganizmaların Kolistin sülfata karşı duyarlılığı: Grup I e ait olgularda antiendotoksemik tedavi amaçlı kullanılan Polimiksin E (Colistin sülfat) nin izole edilen bütün mikroorganizmalara karşı duyarlı olduğu belirlendi.

105 92 Çizelge Pyometralı köpeklerden izole edilen bakterilerin antibiyogram sonuçları Antibiyotik türü E coli (n=17) Klebsiella spp (n=2) Ps aer (n=3) Β-Hem Strep (n=1) Koagulaz poz Staf (n=2) Enterekok (n=1) İ O D İ O D İ O D İ O D İ O D İ O D Ampicillin/Sulbactam (Duocid) Ampicillin Amoxicillin Amox.-Clavulanate (Augmentin) Cephalothin (Keflin) Cefuroxime (Cefatin) Ciprofloxacin (Ciproxin) Trimet/Sulfamet (Bactrim) Gentamicin (Garamycin) Netilmicin (Netromycin) Amikacin (Amikozit) Tobramycin (Nebcin) Carbenicillin (Geopen) Cefotaxim (Claforan) Ofloxacin (Tarivid) Nitrofurantoin (Piyeloseptyl) Sulfisoxazole (Gantrisin) Cefixime (Suprax) Norfloxacin (Noroxin) Imipenem (Tienam) Piperacillin (Pipril) Penicilin G Eritromisin Oxacilin Klindamisin Azitromisin (Zitromaks) İ: İleri derecede hassas, O: Orta düzeyde hassas, D: Dirençli

106 Operasyon Sonrası Süreçte Klinik Bulguların Seyri ve Sağaltım Sonuçları Endotoksik Pyometralı Köpeklerde Viabilite Bulguları Çalışmada yer alan endotoksemi şüpheli 30 köpeğin 22 (%73,3) si operasyon sonrası hayatta kalırken, 6 (%20) sının operasyondan 2 gün, 2 (%6,6) sinin 3 gün sonra öldüğü görüldü. Operasyon sonrası ölen 8 köpekten 5 (%62,5) inin Grup I (polimiksin E+ampisilin kombinasyon grubu) e, 3 (%37,5) ünün Grup II (ampisilin grubu) ye ait köpekler olduğu belirlendi. Grup I de ölen köpekler 9-12 yaş arası, ortalama 10,4±1,1 yaşlı, 3 ünün Terrier, 1 inin Doberman, 1 inin Kangal; Grup II ye ait ölen köpekler ise 7-18 yaş arası, ortalama 11±6,08 yaşlı; 1 inin Terrier, 1 inin Cocker, 1 inin Pekingese olduğu saptandı. Grup I ve Grup II deki ölen köpeklerin son proöstrus zamanlarının sırasıyla; 1 ay-4 yıl ve 1-2 ay arası olduğu tespit edildi. Hastalığın başlama zamanı Grup I (polimiksin E+ampisilin kombinasyon grubu) de ölen köpeklerde kliniğe getirilmeden 7-15 gün, Grup II (ampisilin) de ölen köpeklerde 2-7 gün olarak belirlendi. Grup I (polimiksin E+ampisilin kombinasyon grubu) de ölen köpeklerden 1 (4 kez progesteron uygulanan) i hariç ölen diğer 7 köpeğe hormon uygulanmadığı, Grup I (polimiksin E+ampisilin kombinasyon grubu) de 1 (8 kez uygulanan) ve Grup II (ampisilin) de 1 (1 kez) olgu dışındaki köpeklerin doğum yapmadığı saptandı. Grup I de ölen 5 köpekten 3 ünde, Grup II de ise 3 köpekten 2 sinde serviksin kapalı olduğu görüldü. Grup I (polimiksin E+ampisilin kombinasyon grubu) de ölen köpeklerden 2 olguda serviksin açık, vaginal akıntının kanlı olduğu, Grup II (ampisilin) de ise 1 olguda açık olan serviksten mukopurulent akıntı geldiği belirlendi. Mikroorganizma varlığı incelendiğinde Grup I (polimiksin E+ampisilin kombinasyon grubu) de ölen köpeklerde 3 olguda E

107 94 coli, 1 olguda Ps aeruginosa ürediği, 1 olguda ise üreme olmadığı görüldü. Grup II (ampisilin) ye ait ölen köpeklerde 1 olguda E coli ve 2 olguda koagulaz pozitif stafilokok ürediği dikkati çekti (Çizelge 3.24.). Grup I ve Grup II ye ait ölen köpeklerin tümünde AST (63,7±9,6-79,8±14,3 U/L), ALP (210,0±30,3-247,0±79,6 U/L) ve BUN (72,6±18,7-67,8±33,4 mg/dl) değerleri ile Grup de 1, Grup II de 2 olgu dışındaki diğer olgularda kreatinin (3,4±1,2-1,3±0,3 mg/dl) düzeyinin arttığı belirlendi. Ancak, Grup II de ölen 2 olgu hariç diğer tüm olgularda ALT (19,4±3,2-56,16±21,01 U/L) seviyesinin bazal seviyeye yakın olduğu görüldü (Çizelge 3.25.). Grup II ye ait ölen köpeklerin ortalama AST ve ALP seviyeleri (Şekil 3.20.) Grup I deki ölen köpeklere göre daha yüksek, ALT seviyesi ise düşük seyrederken, ortalama BUN ve kreatinin düzeyi (Şekil 3.21.) Grup I deki ölen köpeklerde daha yüksek bulundu.

108 95 Çizelge Grup I (polimiksin+ampisilin kombinasyon grubu) ve Grup II (ampisilin) ye ait ölen köpeklerin anamnez bilgileri Grup Olgu no Yaş Irk Son proöstrus zamanı Hastalığın başlama zamanı Hormon uygulaması 3 10 Doberman 1 ay önce 7 gün 4 kez progesteron Doğum sayısı En son doğum zamanı Mikroorganizma/ Akıntı rengi - - E coli/ Kanlı Grup I (n=5) Grup II (n=3) 4 9 Terrier 4 yıl önce 7 gün Ps aeruginosa/ Akıntı yok 5 12 Terrier 1 ay önce 10 gün E coli/ Akıntı yok 9 10 Kangal 4 ay önce 7 gün - 8 kez 9 ay önce Üreme yok/ Kanlı Terrier 1 yıl önce 15 gün E coli/ Akıntı yok 2 8 Cocker 1 ay önce 7 gün Koagulaz pozitif Staf/ Akıntı yok E coli/ Mukoprulent Terrier 1 ay önce 7 gün - 1 kez 17 yıl önce 14 7 Pekignese 2 ay önce 7 gün Koagulaz pozitif Staf/ Akıntı yok

109 96 Çizelge Grup I (polimiksin E+ampisilin kombinasyon grubu) ve Grup II (ampisilin grubu) de ölen köpeklerin serum biyokimyasal parametre değerleri Grup Olgu no AST (U/L) ALT (U/L) ALP (U/L) BUN (mg/dl) Kreatinin (mg/dl) 3 64,,7 28, ,12 2, ,,2 12, ,67 3,3 Grup I (n=5) Grup II (n=3) 5 34,,9 18, ,98 1, , ,18 8, ,12 2, , ,11 0, ,, ,33 0, ,05 2, U/L ,7 79,8 56, ,4 0 AST ALT ALP Grup I ölen (n=5) Grup II ölen (n=3) Şekil Grup I ve Grup II de ölen köpeklerin ortalama AST, ALT ve ALP değerleri 80 72,6 67,8 60 mg/dl ,41 1,3 0 Kreatinin BUN Grup I ölen (n=5) Grup II ölen (n=3) Şekil Grup I ve Grup II de ölen köpeklerin ortalama kreatinin ve BUN değerleri

110 97 Grup I ve Grup II ye ait tüm olgularda yüzde band nötrofil oranı (18,8±3,1-17,3±4,9) ile Grup I (polimiksin E+ampisilin) de 1 olgu hariç akyuvar sayısının arttığı (45,8±8,1-49,6±10,7x10 3 µl) belirlendi. Ancak Grup I de 4, Grup II de 2 olguda alyuvar sayısının düştüğüü (4,8±0,4-5,3±0,1x10 6 µl)görüldü. Ölen köpeklerden Grup I de 4 ve Grup II de 3 olguda yüzde hematokrit değerinin düştüğü (23,5±1,3-31,0±1,5)dikkati çekti (Çizelge 3.26.). Akyuvar (Şekil 3.23.) ve yüzde hematokrit sayısının (Şekil 3.24.) Grup II deki ölen köpeklerde daha yüksek, alyuvar sayısının ise Grup I deki köpeklerde daha düşük olduğu belirlendi (Şekil 3.22.). Ancak yaşayan ve ölen köpeklerin hematolojik parametreleri arasındaki farklılık önemli bulunmadı (p>0,05). 6 5,9 Alyuvarx106µl 5,8 5,6 5,4 5,2 5,4 5 Grup I ölen (n=5) Grup II ölen (n=3) Grup I ölen (n=5) Grup II ölen (n=3) Şekil Grup I ve Grup II de ölen köpeklerin alyuvar değerleri Akyuvarx103 µl ,1 Grup I ölen (n=5) 49,6 Grup II ölen (n=3) Grup I ölen (n=5) Grup II ölen (n=3) Şekil Grup I ve Grup II de ölen köpeklerin akyuvar değerleri

111 ,6 64, % ,8 31 Hct 18,8 17, ,3 Band Nöt Seg.Nöt Lenfosit Grup I ölen (n=5) Grup II ölen (n=3) Şekil Grup I ve Grup II de ölen köpeklerin hematokrit, band ve segment nötrofil ile lenfosit değerleri Çizelge Grup I (polimiksin E+ampisilin kominasyon grubu) ve Grup II (ampisilin grubu) ye ait ölen köpeklerin hematolojik parametre değerlerii Grup Olgu RBC (10 6 µl) WBC (10 3 µl) Hct (%) B.N (%) S.N (%) Lenf (%) 3 7,9 7, ,8 47, Grup I (n=5) 5 4,9 55, ,92 58, ,9 22, Grup II (n=3) 2 7, ,5 61, ,2 28, RBC: Alyuvar; WBC: Akyuvar; Hct: Hematokrit; B.N: Band nötrofil; S..N: Segmentli nötrofil; Lenf: Lenfosit Grup I de ölen (n=5) 4 olguda, Grup II (n=3) de ise 1 olguda toksin seviyesi belirlenebildi. Grup I de kan endotoksin seviyesinin ölen 2 olguda 3,84 EU/ml, 1 olguda 1,92 EU/ml, 1 olguda 0,96EU/ml; Grup II de ise ölen 1 olguda 0,96 EU/ml olduğu saptandı (Şekil 3.25.). Antiendotoksemik tedavi uygulanan grupta kan endotoksin seviyesi 3,84 EU/ml olan olgularda ve 1,92 EU/ml olan olguda BUN ve kreatinin düzeyinin oldukça yüksek seviyede olduğu dikkati çekti. Ayrıca endotoksin seviyesi 0,96 EU/ml olan diğer olguda

112 99 BUN seviyesi yüksek seyrederken kreatinin düzeyinin referans aralıkta olduğu belirlendi. Ampisilin grubunda ise toksin düzeyi 3,84 EU/ /ml olan ölen olguda böbrek fonksiyonlarını yansıtan parametrelerin normal sınırlarda olduğu, ancak AST ve ALP düzeylerinin arttığı, ALT nin ise bazal seviyeye yakın olduğu saptandı (Çizelge 3.28.). Operasyon sonrası ölen ve yaşayan köpeklerde BUN, kreatinin ve toksin seviyeleri arasındaki farklılığın istatistiki açıdan önemli olduğu belirlendi (Çizelge 3.27). Toksin (EU/ml) ,64 Grup I ölen (n=5) 0,,54 Grup II ölen (n=3) 3,84 0,69 Şekil Operasyon sonrası yaşayan ve ölen köpeklerin gruplarr arası toksin düzeyleri Çizelge Operasyon sonrası ölen ve yaşayan olgularda BUN, kreatinin ve toksin düzeylerinin ortalama ve standart hata değerleri Operasyon sonrası Operasyon sonrası ölen olgular yaşayan olgular İ.Ö.D. (n=8) (n=22) BUN (mg/dl) Kreatinin (mg/dl) Toksin (EU/ml) 69,87±20,08 3,17±1,29 2,88±0,60 29,56±6,36 1,20±0,15 0,59±0,06 p<0,05 p<0,05 p<0,01 İ.Ö.D.: İstatistiki önem düzeyi

113 100 Sunulan çalışmada, pyometralı köpeklerde viabilite oranı ile toksin düzeyi r=0,727 (p<0,01), BUN r=0,539 (p<0,01) ve kreatinin seviyesi arasında r=0,504 (p<0,05) pozitif yönlü bir korelasyon belirlendi. Ayrıca toksin düzeyinin BUN r=0,496 (p<0,01) ve kreatinin r=0,527 (p<0,01) ile pozitif yönlü bir korelasyon gösterdiği saptandı. Bununla birlikte, ölen ve yaşayan olguların BUN ve kreatinin düzeyleri arasında pozitif yönlü kuvvetli bir korelasyon (r=0,777) bulundu Çizelge Grup I ve Grup II ye ait ölen köpeklerin kan biyokimyasal parametreleri ve toksin düzeyi Olgu AST ALT ALP BUN Kreatinin Toksin no (U/L) (U/L) (U/L) (mg/dl) (mg/dl) (EU/ml) Grup 3 64,7 28, ,2 2,16 3,84 Grup I (n=4) 4 34,9 18, ,98 1,45 0, , ,18 8,10 3, ,2 12, ,67 3,30 1,92 Grup II (n=1) 14 70, ,33 0,889 3,84 Operasyon sonrası Grup I e ait ölen köpeklerde kanda toksin artışı ile birlikte 3 olguda akyuvar (53,6±3,2x10 3 µl) sayısı ve yüzde band nötrofilin (16,3±4,9) arttığı; alyuvar (5,2±0,3x10 3 µl) ve yüzde hematokrit (23,3±1,8) sayısının düştüğü görüldü. Ancak Grup I e ait 1 olguda sadece band nötrofil (%26) sayısının arttığı, diğer parametrelerin referans değerler arasında olduğu belirlendi. Grup II ye ait ölen 1 olguda belirlenebilen kan endotoksin seviyesi ile birlikte alyuvar, hematokrit ve lenfosit sayısının düştüğü; akyuvar ve band nötrofil sayısının arttığı saptandı (Çizelge 3.29.).

114 101 Çizelge Grup I ve Grup II ye ait ölen köpeklerin bazı hematolojik parametreleri ve toksin düzeyi Olgu RBC (10 6 µl) WBC (10 3 µl) Hct (%) B.N (%) Lenf (%) Toksin (EU/ml) 3 7,9 7, ,84 Grup I (n=4) 4 4,9 55, ,96 5 5,92 58, ,84 9 4,8 47, ,92 Grup II (n=1) 14 5,5 61, ,84 RBC: Alyuvar; WBC: Akyuvar; Hct: Hematokrit; B.N: Band nötrofil; Lenf: Lenfosit Klinik Bulguların Seyri Operasyon sonrası 7. günde yaşayan tüm köpeklerde vital parametrelerin fizyolojik sınırlarda seyrettiği ve ortalama değerlerin gruplar arasında istatistiki yönden önemsiz olduğu (p>0,05) belirlendi. Ancak vital parametrelerin operasyon öncesi ve sonrası bulguları değerlendirildiğinde, Grup I de beden ısıları; Grup II de ise beden ısıları ve solunum sayıları arasındaki farklılık istatistiki açıdan önemli (p<0,05) bulundu. Grup I (polimiksin E+ampisilin kombinasyon grubu) ve Grup II (ampisilin grubu) ye ait köpeklerin operasyon öncesi ve operasyondan sonraki 7. günde belirlenen vital parametre bulguları Çizelge da verildi.

115 102 Çizelge Grup I (polimiksin E+ampisilin kombinasyon grubu) ile Grup II (ampisilin grubu) ye ait köpeklerin operasyondan sonraki 7. günde vital parametre bulguları Beden ısısı Kalp atım sayısı Solunum sayısı Grup I Grup II (ºC) (adet/dk) (adet/dk) Operasyon öncesi 39,92±0, ±20,8 24,93±9,6 Operasyon sonrası 38,73±0,2 100±12,1 20,54±7,6 İ.Ö.D. p<0,05 p>0,05 p>0,05 Operasyon öncesi 39,62±0,6 121,48±31,2 22,36±7,2 Operasyon sonrası 38,0±0,3 99,0±10,3 20,84±32 İ.Ö.D. p<0,05 p>0,05 p<0,05 İ.Ö.D.: İstatistiki önem düzeyi Bununla birlikte, operasyon sonrası yaşayan köpeklerde klinik belirtilerde görülen iyileşme oranı gruplar arasında değerlendirildiğinde istatistiki açıdan önemlilik (p>0,05) bulunmadı. Polimiksin E+ampisilin kombinasyonu uygulanan köpeklerde, iştahsızlık, poliüri/polidipsinin operasyon sonrası 5 gün; durgunluğun 4 gün; kusma ve arka bacaklarda titremenin 3 gün devam ettiği belirlendi (Şekil 3.26.).

116 103 İştahsızlık Kusma Arka bacaklarda titreme Poliüri/polidipsi Durgunluk Köpek sayısı Gün Şekil Grup I (polimiksin E-ampisilin kombinasyon grubu) e ait köpeklerin operasyon sonrası klinik belirtilerinde görülen iyileşme oranı Ampisilin uygulanan köpeklerde, iştahsızlık, poliüri/polidipsinin operasyon sonrası 4 gün; durgunluğun 3 gün; kusma ve arka bacaklarda titremenin 2 gün daha sürdüğü saptandı (Şekil 3.27.). İştahsızlık Kusma Arka bacaklarda titreme Poliüri/polidipsi Durguluk Köpek sayısı Gün Şekil Grup II (ampisilin grubu) ye ait köpeklerin operasyon sonrası klinik belirtilerinde görülen iyileşme oranı

117 Serum Biyokimyasal Parametreleri Operasyon sonrası yaşamda kalan Grup I (polimiksin E+ampisilin kombinasyon grubu) e ait 10 ve Grup II (ampisilin grubu) ye ait 12 olgunun 7. gündeki serum biyokimyasal parametrelerden BUN değeri arasındaki farklığın istatistiki açıdan önemli olduğu (p<0,05) belirlendi (Çizelge 3.31.). Çizelge Grup I (polimiksin E+ampisilin kombinasyon grubu) ve Grup II (ampisilin grubu) ye ait köpeklerin operasyon sonrası 7. günde bazı kan biyokimyasal parametrelerin minimum-maksimum, ortalama ve standart hata değerleri ile istatistiki önem düzeyleri Biyokimyasal Parametreler AST (U/L) ALT (U/L) ALP (U/L) Kreatinin (mg/dl) BUN (mg/dl) İ.Ö.D.: İstatistiki önem düzeyi Grup I (n=10) min-maksimum X±S x 22,1-84,8 42,93±7,15 13, ,81± ,92±43,06 0,6-1,2 0,8±0,6 9,5-22,7 16,46±1,37 Grup II (n=12) min-maks X±S x 30,2-71,5 45,25±3,74 26,8-94,5 37,93±5, ,67±28,45 0,5-1,1 0,82±0,06 16,8-31,02 22,17±1,49 İ.Ö.D. p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05 p<0,05 Polimiksin E+ampisilin kombinasyonu uygulanan Grup I e ait olgularda operasyon öncesi 6 olguda AST (80,8±5,7 U/L) ve BUN (96,1±28,1 mg/dl), 14 olguda ALP (250,5±62,2 U/L), 5 olguda kreatinin (3,4±1,2 mg/dl) düzeyinin referans aralığın üzerinde olduğu belirlenirken; operasyon sonrası 7. günde AST (29,5±1,7 U/L) nin 6 olguda, ALT (42,7±4,8 U/L) nin 9 olguda, ALP (76,1±0,1 U/L) nin 2 olguda, BUN (16,06±1,2 mg/dl) ve kreatinin (0,80±0,06 mg/dl) değerinin 10 olguda referans değerler arasında olduğu saptandı. Polimiksin E+ampisilin kombinasyonu verilen köpeklerde operasyon öncesinde ve sonrası 7. günde serum biyokimyasal parametreler arasındaki farklılığın önemli olmadığı (p>0,05) saptandı (Çizelge 3.32.).

118 105 Çizelge Polimiksin E+ampisilin kombinasyonu (Grup I) uygulanan köpeklerin operasyon öncesinde ve sonrası 7. günde bazı kan biyokimyasal parametrelerinin ortalama ve standart hata değerleri ile istatistiki önem düzeyleri Biyokimyasal parametreler Operasyon öncesi X±S x Operasyon sonrası X±S x İ.Ö.D. AST (U/L) 58,06±5,86 42,93±7,15 p>0,05 ALT (U/L) 25,01±3,3 51,81±10 p>0,05 ALP (U/L) 239,55±59,02 176,92±43,06 p>0,05 Kreatinin (mg/dl) 1,58±0,51 0,8±0,6 p>0,05 BUN (mg/dl) 48,16±14,94 16,46±1,37 p>0,05 İ.Ö.D.: İstatistiki önem düzeyi Ampisilin uygulanan Grup II ye ait olgularda operasyon öncesi 8 olguda AST (78,97±5,09 U/L), 14 olguda ALP (199,1±29,4 U/L), 7 olguda BUN (67,6±15,6 mg/dl) ve 5 olguda kreatinin (2,2±0,2 mg/dl) düzeyinin referans değerler üzerinde; operasyon sonrası 7. günde 11 olguda AST (42,8±31 U/L) ve ALT (32,7±1,9 U/L) nin, 7 olguda ALP (84,4±2,7 U/L) nin, 12 olguda BUN (22,1±1,4 mg/dl) ve kreatinin (0,82±0,06 mg/dl) değerinin referans aralıkta olduğu saptandı. Operasyon öncesinde ve sonrası 7. günde serum biyokimyasal parametreleri değerlendirildiğinde AST değeri hariç diğer tüm parametrelerin istatistiki açıdan önemli olduğu (p<0,05) belirlendi (Çizelge 3.33.). Ayrıca, AST-ALT (r=0,787) ve kreatinin-bun (r=0,654) arasında pozitif yönlü bir korelasyon belirlendi.

119 106 Çizelge Ampisilin uygulanan grupta (Grup II) operasyon öncesinde ve sonrası 7. günde bazı kan biyokimyasal parametrelerinin ortalama ve standart hata değerleri ile istatistiki önem düzeyleri Biyokimyasal Operasyon öncesi Operasyon sonrası İ.Ö.D parametreler X±S x X±S x AST (U/L) 64,95±5,14 45,25±3,74 p>0,05 ALT (U/L) 29,48±5,3 37,93±5,43 p<0,05 ALP (U/L) 189,52±29,07 131,67±28,45 p<0,05 Kreatinin (mg/dl) 1,4±0,1 0,82±0,06 p<0,05 BUN (mg/dl) 43,17±9,35 22,17±1,49 p<0,05 İ.Ö.D.: İstatistiki önem düzeyi Açık serviks pyometralı yaşayan 17 olgudan 10 unun Grup I e, 7 sinin Grup II ye ait olduğu belirlendi. Her iki gruba ait açık serviks pyometralı köpeklerin ALP dışında diğer biyokimyasal parametrelerinin referans değerler arasında olduğu bulundu. Grup I ve Grup II ye ait açık serviks pyometralı köpeklerin operasyon öncesi ve sonrası ALP, kreatinin ve BUN değerlerinin istatistiki açıdan önemli (p<0,05) olduğu saptandı (Çizelge 3.34.). Çizelge Açık serviks pyometralı köpeklerde operasyon öncesinde ve sonrası 7.günde bazı serum biyokimyasal parametrelerinin ortalama ve standart hata değerleri ile istatistiki önem düzeyleri Biyokimyasal parametreler Grup I Açık serviks pyometra Operasyon Operasyon öncesi sonrası (n=12) (n=10) Grup II Açık serviks pyometra Operasyon Operasyon öncesi sonrası (n=8) (n=7) AST 61,6±5,5 39,8±6,8 63,3±5,7 43,1±5,6 (U/L) ALT 24,1±4,4 51,1±10,3 37,2±5,1 41,7±4,9 (U/L) ALP 233,1±43,8 a 178,1±43,8 a 168,5±38,2 b 98,6±7,2 b (U/L) Kreatinin 1,6±0,5 a 0,7±0,1 a 1,6±0,3 b 0,8±0,2 b (mg/dl) BUN (mg/dl) 31,01±11,8 a 16,08±1,7 a 53,01±8,2 b 22,8±3,2 b a,b: Aynı satırda bulunan ve aynı harfleri taşıyan ortalamalar arası farklılık önemlidir (p<0,05)

120 107 Grup I e ait kapalı serviks pyometralı olguların (n=3) operasyon sonrası öldüğü, Grup II (n=7) ye ait olgulardan 5 inin yaşadığı görüldü. Bu olguların operasyon sonrası 7. günde AST (46,7±11,5 U/L), ALT (35,2±6,7 U/L), BUN (21,6±4,9 mg/dl), kreatinin (0,8±0,2mg/dl) referans aralıkta olduğu belirledi Hematolojik Parametreler Grup I (polimiksin E+ampisilin kombinasyon grubu) ve Grup II (ampisilin grubu) ye ait yaşayan köpeklerin operasyondan sonraki hematolojik parametrelerinde segmentli nötrofil oranı arasındaki farklığın istatistiki açıdan önemli olduğu (p<0,05) belirlenirken, diğer parametrelerin önemli (p>0,05) olmadığı görüldü (Çizelge 3.35.). Çizelge Grup I (polimiksin E+ampisilin kombinasyon grubu) ve Grup II (ampisilin grubu) ye ait köpeklerin operasyon sonrası 7. günde hematolojik parametrelerinin minimum-maksimum, ortalama ve standart hata değerleri ile istatistiki önem düzeyleri Hematolojik parametreler Grup I (n=10) Min-maks X±S x Alyuvar (10 6 µ) 3,1-7,9 5,89±4,75 Akyuvar 6,4-46,5 (10 3 µl) 25,13±4,52 Hematokrit (%) 32,4±2,3 Band nötrofil 0-26 (%) 7,6±2,4 Segmentli nötrofil (%) 73±3,3 Lenfosit 2-16 (%) 11,8±1,4 Bazofil 0-1 (%) 0,1±0,1 Eozinofil 0-16 (%) 3,2±1,5 Monosit 0-8 (%) 3,6±0,8 İ.Ö.D.: İstatistiki önem düzeyi Grup II (n=12) Min-maks X±S x İ.Ö.D. 1,02-7,9 5,49±5,73 p>0,05 2,7-57,2 18,7±4,48 p>0, ,75±2,39 p>0, ,17±0,5 p>0, ,17±1,94 p<0, ,92±1,44 p>0, p>0, ,93±0,24 p>0, p>0,05 4,83±0,9

121 108 Polimiksin E+ampisilin kombinasyonu uygulanan olgularda operasyon öncesi 7 olguda alyuvar sayısı (4,5±2,8x10 6 µl), 14 olguda hematokrit (%29,6±1,8) ve 10 olguda lenfosit (%6,4±0,8) oranının normal değerlerin altına düştüğü, 10 olguda akyuvar sayısı (42,3±5,4x10 3 µl) ve 14 olguda band nötrofil (%20,6±2,6) oranının normal sınırların üzerinde olduğu belirlenirken; operasyon sonrası 7. günde, alyuvar sayısının (6,8±3,3x10 6 µl) 6 olguda, akyuvar sayısının (8,2±1,5x10 3 µl) 3 olguda, hematokrit oranının (%45) 1 olguda, band nötrofilin oranının (%1,5±0,8) 4 olguda, lenfosit oranının (%14,1±0,4) 7 olguda referans aralıkta olduğu belirlendi. Bu gruba ait köpeklerde operasyon öncesinde ve sonrası 7. günde hematolojik parametreler istatistiki olarak değerlendirildiğinde yüzde band nötrofil oranının önemli olduğu (p<0,05), diğer parametrelerin ise önemli olmadığı (p>0,05) belirlendi (Çizelge 3.36.). Bununla birlikte, alyuvar sayısının yüzde hematokrit (r=0,764) ve lenfosit (r=0,759) oranı ile pozitif yönlü bir korelasyon gösterdiği saptandı. Yüzde hematokrit oranının akyuvar (r=0,639) ve segmentli nötrofil (r=0,676) oranı ile negatif, lenfosit (r=,828) oranı ile pozitif yönlü bir korelasyon gösterdiği dikkati çekti. Çizelge Grup I (polimiksin E+ampisilin kombinasyon grubu) e ait köpeklerin operasyon öncesinde ve sonrası 7. günde hematolojik parametrelerinin ortalama ve standart hata değerleri ile istatistiki önem düzeyleri Hematolojik parametre Alyuvar (10 6 µ) Akyuvar (10 3 µl) Hematokrit (%) Band nötrofil (%) Segmentli nötrofil (%) Lenfosit (%) Bazofil (%) Eozinofil (%) Monosit (%) İ.Ö.D.: İstatistiki önem düzeyi Operasyon öncesi X±S x Operasyon sonrası X±S x İ.Ö.D 5,82±3,75 5,89±4,75 p>0,05 31,91±5,35 25,13±4,52 p>0,05 30,67±1,97 32,4±2,3 p>0,05 9,27±2,81 7,6±2,4 p<0,05 68,07±2,43 73±3,3 p>0,05 9,47±1,32 11,8±1,4 p>0,05 0,2±0,1 0,1±0,1 p>0,05 1,53±0,8 3,2±1,5 p>0,05 4,53±,1,16 3,6±0,8 p>0,05

122 109 Ampisilin uygulanan olgularda operasyon öncesi 12 olguda alyuvar sayısının (4,9±2,2x10 6 µl), 15 olguda hematokrit oranının (%31,3±1,3) ve 9 olguda lenfosit oranının (%4,1±0,7) düştüğü, 15 olguda band nötrofil oranı (%17,6±2,8) ile 11 olguda akyuvar (54,6±6,7x10 3 µl) sayısının arttığı; operasyon sonrası 7. günde ise, alyuvar sayısının (7,05±1,83x10 6 µl) 6 olguda, akyuvar sayısının (8,6±1,6x10 6 µl) 7 olguda, band nötrofilin oranının (%2,0±0,0) 3 olguda, lenfositin oranının (%16,5±2,1) 10 olguda referans aralıkta, 12 olguda hematokrit oranının (%31,7±2,3) referans değerlerin altında olduğu saptandı. Grup II ye ait köpeklerde, operasyon öncesinde ve sonrası 7. günde alyuvar ve akyuvar sayısı ile yüzde hematokrit, band nötrofil ve lenfosit oranlarının istatistiki açıdan önemli olduğu (p<0,05), ancak yüzde segmentli nötrofil, monosit ve eozinofil oranlarının önemli olmadığı (p>0,05) tespit edildi (Çizelge 3.37.). Bu gruba ait olgularda; AST-akyuvar (r=0,588), ALT-akyuvar (r=0,792), ALP-band nötrofil (r=0,62), alyuvar-hematokrit (r=0,927) arasında pozitif yönlü bir korelasyon belirlendi. Ancak ASThematokrit (r=0,6), ALT-alyuvar (r=0,756), ALT-hematokrit (r=0,821), kreatinin-lenfosit (r=0,709), BUN-lenfosit (r=0,643), alyuvar-akyuvar (r=0,847), akyuvar-hematokrit (r=0,76) arasında negatif yönlü bir korelasyon bulundu.

123 110 Çizelge Grup II (ampisilin grubu) ye ait köpeklerin operasyon öncesinde ve sonrası 7. günde hematolojik parametrelerinin ortalama ve standart hata değerleri ile istatistiki önem düzeyleri Hematolojik parametre Operasyon öncesi X±S x Operasyon sonrası X±S x İ.Ö.D. Alyuvar (10 6 µ) 5,3±2,66 5,49±5,73 p<0,05 Akyuvar (10 3 µl) 42,75±7,2 18,7±4,4 p<0,05 Hematokrit (%) 31,33±1,36 31,75±2,39 p<0,05 Band nötrofil (%) 17,67±2,84 4,17±0,5 p<0,05 Segmentli nötrofil (%) 62,87±3,3 80,17±1,94 p>0,05 Lenfosit (%) 10,13±2,21 10,92±1,44 p<0,05 Bazofil (%) 0 0 p>0,05 Eozinofil 01,6±0,7 0,93±0,24 p>0,05 (%) Monosit (%) 9,53±1,59 4,83±0,9 p>0,05 İ.Ö.D.: İstatistiki önem düzeyi Grup I ve Grup II ye ait açık serviks pyometralı köpeklerin operasyon öncesi ve sonrası hematolojik parametrelerinin ortalama±standart sapma değerleri Çizelge de verildi. Bu parametrelerden band nötrofil sayısının gruplar arasında istatistiki yönden önemli (p<0,05) olduğu belirlendi.

124 111 Çizelge Açık serviks pyometralı köpeklerde operasyon öncesinde ve sonrası 7. günde bazı hematolojik parametrelerin ortalama ve standart hata değerleri ile istatistiki önem düzeyleri Hematolojik Parametreler Grup I Açık serviks pyometra Operasyon Operasyon öncesi sonrası (n=12) (n=10) Grup II Açık serviks pyometra Operasyon Operasyon öncesi sonrası (n=8) (n=7) Alyuvar 6,14±4,28 5,6±3,9 5,4±1,2 5,2±1,9 (10 6 µ) Akyuvar 29,4±7,49 27,1±4,01 41,07±2,4 22,4±2,8 (10 3 µl) Hematokrit 32,2±2,07 31±0,8 32,3±5,1 31,6±6,7 (%) Band nötrofil 18±2,7 a 5,5±1,9 a 14,5±2,09 b 4,2±1,4 b (%) Segmentli 67,9±2,5 75,2±2,5 62,8±3,5 82,4±3,5 nötrofil (%) Lenfosit 9,08±1,4 11,4±1,02 13,3±4,4 12,2±6,8 (%) Bazofil 0,2±0,4 0,2±0,1 0 0 (%) Eozinofil 1,6±0,4 5,2±4,1 2,5±0,8 1,6±0,8 (%) Monosit (%) 4,5±1,9 3,5±1,9 10±1,2 3,8±1,4 a,b: Aynı satırda bulunan ve aynı harfleri taşıyan ortalamalar arası farklılık önemlidir (p<0,05) Operasyon sonrası 7. günde yaşayan ve serviksleri kapalı olan olguların Grup II ye (n=5) ait olduğu belirlendi. Bu olguların alyuvar 5,6±1,2x10 6 µl, akyuvar 16,02±8,5 x10 3 µl, hematokrit %31,8±5,8, band nötrofil %4,1±2,03, segmentli nötrofil %78,5±8,2, lenfosit %10±3,5, eozinofil %0,7±0,4, monosit %5,5±2,8 olarak bulundu Kan Endotoksin Seviyesi Endotoksemi şüphesi ile seyreden pyometra olgularında, antiendotoksemik tedavi etkinliğinin belirlenmesi amacıyla operasyon sonrası 7. günde kan endotoksin seviyesi, hem gruplar arası hem de operasyon öncesi veriler ile karşılaştırıldı. Operasyon sonrası Grup I (polimiksin E+ampisilin kombinasyon grubu) de 6 olguda (Şekil 3.28); Grup II (ampisilin grubu) de 11

125 112 olguda kan endotoksin seviyesi belirlenebildi. Toksin düzeyinin Grup I de ortalama 0,14±0,02 EU/ml (0,12-0,24 EU/ml arası), Grup II de ise ortalama 0,19±0,01 EU/ml (0,12-0,24 EU/ml arası) olduğu saptandı. Bu verilere göre, Grup I ve Grup II ye ait olguların operasyon sonrası kan endotoksin düzeylerindeki farklılığın önemli (p>0,05) olmadığı belirlendi. Grup I e ait köpeklerin uteruslarından izole edilen mikroorganizmalar ile test sonucu oluşan jelasyonun sulandırma oranları Çizelge da verildi. Çizelge Grup I e ait köpeklerde bakteriler ve operasyon sonrası 7. günde toksin seviyesinin sulandırma oranı Olgu no Bakteri türü 1/2 1/4 1 Klebsiella pneumonia + 2 Klebsiella oxytoca + 3 Escherichia coli + 4 Escherichia coli + 5 Escherichia coli + 6 Escherichia coli + Şekil Grup I e ait K oxytoca izole edilen ve operasyon sonrası 7. günde E- Toxate test kiti ile sulandırılan bir olgunun serum görüntüsü Grup I (polimiksin E+ampisilin kombinasyon grubu) ait köpeklerin operasyon sonrası 7. günde kan endotoksin seviyesi, 5 olguda 0,12 EU/ml, 1 olguda 0,24 EU/ml olarak bulundu. Bu olgulardan kan endotoksin seviyesi 0,12 EU/ml olarak belirlenen olguların operasyon öncesi değerleri 2 olguda 0,24 EU/ml, 3 olguda 0,48 EU/ml; 0,24 EU/ml olan olgunun ise 0,48 EU/ml

126 113 olduğu saptandı. Operasyon sonrası kan endotoksin seviyesi 0,12 EU/ml olan olgularda böbrek fonksiyonlarını yansıtan BUN (18,4±1,7 mg/dl) ve kreatinin (0,8±0,1 mg/dl) düzeylerinin referans değerlerde olduğu belirlendi. Ayrıca 3 olguda AST (27,06±2,5 U/L), 2 olguda ALP (48,1±28,1 U/L) ve 4 olguda ALT (36,5±8,6 U/L) nin referans değerlerde seyrettiği görüldü. Kan endotoksin seviyesi 0,24 EU/ml olan 1 olguda ise, ALP dışında diğer biyokimyasal parametrelerin referans değerler arasında olduğu saptandı (Çizelge 3.40.). Çizelge Grup I (polimiksin E+ampisilin kombinasyon grubu) e ait olguların operasyon sonrası kan biyokimyasal parametreleri ile toksin düzeyleri Olgu AST ALT ALP BUN Kreatinin Toksin no (U/L) (U/L) (U/L) (mg/dl) (mg/dl) (EU/ml) 1 35,5 35, ,26 0,896 0, , ,9 0,684 0, ,8 42, ,873 0, ,5 54,6 76,2 15,14 0,64 0, ,1 13, ,42 1,24 0, , ,75 0,906 0,12 Kan endotoksin seviyesi 0,12 EU/ml bulunan Grup I e ait 5 olgudan 3 ünde band nötrofil (%1,0±1,0), alyuvar (6,4±0,1x10 6 µl) ve lenfosit (%14,3±0,8) sayısı referans aralıkta, 5 inde akyuvar (28,0±3,5 x10 3 µl) sayısı referans değerlerin üzerindeyken, 5 inde hematokrit (%30,03±3,3) sayısı referans değerlerin altında bulundu. Bununla birlikte, toksin seviyesi 0,24 EU/ml olan 1 olguda yüzde band nötrofil ile lenfosit sayısı referans değerlerde iken, akyuvar sayısının arttığı, alyuvar ve yüzde hematokrit sayısının azaldığı dikkati çekti (Çizelge 3.41.). Grup I e ait olguların operasyon öncesinde ve sonrası 7. günde belirlenen toksin düzeyindeki farklılıkların istatistiki açıdan önemli (p<0,05) olduğu bulundu.

127 114 Çizelge Grup I (polimiksin E+ampisilin kombinasyon gubu) e ait olguların operasyon sonrası bazı hematolojik parametreleri ile toksin düzeyleri Olgu no RBC (10 6 µl) WBC (10 3 µl) Hct (%) B.N (%) Lenf (%) Toksin (EU/ml) 1 5,0 46, ,24 2 4,1 17, ,12 3 6,2 22, ,12 4 6,8 28, ,12 5 3,1 37, ,12 6 6,3 33, ,12 Grup II (ampisilin grubu) ye ait köpeklerin uteruslarından izole edilen mikroorganizmalar ile test sonucu oluşan jelasyonun sulandırma oranları Çizelge de verildi. Çizelge Grup II (ampisilin grubu) ye ait köpeklerde bakteriler ve operasyon sonrası 7.günde toksin seviyesinin sulandırma oranı Olgu no Bakteri türü 1/2 1/4 1 Escherichia coli + 2 Escherichia coli + 3 Escherichia coli + 4 Escherichia coli + 5 Escherichia coli + 6 Escherichia coli + 7 Escherichia coli + 8 Escherichia coli + 9 Escherichia coli + 10 Pseudomonas aeruoginosa + 11 Pseudomonas aeruginosa +

128 115 Şekil Grup II e ait Ps aeruginosa izole edilen bir olgunun operasyon öncesi (0,96 EU/l) ve sonrası 7. günde (0,24 EU/ml) elde edilen serumun sulandırma oranı Grup II (ampisilin grubu) köpeklerin operasyon öncesi kan endotoksin seviyesi 0,96 EU/ml olarak belirlenen (Şekil 3.29) 5 olgunun operasyon sonrası 7. günde 1 olguda 0,12 EU/ml; 4 olguda 0,24 EU/ml olduğu saptandı. Operasyon öncesi 6 olguda 0,48 EU/ml olan kan endotoksin seviyesi operasyon sonrası 7. günde 3 olguda 0,12 EU/ml, 3 olguda 0,24 EU/ml olarak belirlendi. Operasyon sonrası kan endotoksin seviyesi 0,12 EU/ml olan 4 olguda tüm biyokimyasal parametrelerin referans değerler arasında olduğu bulundu. Toksin seviyesi 0,24 EU/ml olan 7 olgunun 5 inde tüm parametrelerin referans değerlerde olduğu belirlenirken, 1 inde ALP nin, 1 inde AST, ALT ve ALP nin yüksek seyrettiği belirlendi (Çizelge 3.43.).