FUNGAL KERATİTLİ OLGULARIMIZ

Transkript

1 T.C. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ GÖZ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI FUNGAL KERATİTLİ OLGULARIMIZ Dr. Simge ALTAN UZMANLIK TEZİ TEZ DANIŞMANI Prof. Dr. T. Reha ERSÖZ ADANA-2010

2 T.C. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ GÖZ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI FUNGAL KERATİTLİ OLGULARIMIZ Dr. Simge ALTAN UZMANLIK TEZİ TEZ DANIŞMANI Prof. Dr. T. Reha ERSÖZ ADANA-2010

3 TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimim süresince ve bu tezin gerçekleştirilmesinde, başlangıcından sonuna kadar gerekli tavsiye ve yönlendirmeleri yapan, engin bilgi ve tecrübelerinden yararlandığım çok değerli tez hocam sayın Prof. Dr. T. Reha ERSÖZ e; asistanlık süresi boyunca eğitimime gösterdikleri büyük katkılarından dolayı tüm değerli hocalarıma; birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum tüm asistan arkadaşlarıma; tez çalışmam sırasında yardımlarını esirgemeyen Biyoistatistik A.D. öğretim görevlisi sayın İlker ÜNAL a; beraber pek çok şey paylaştığımız kliniğimizde çalışan başta klinik sorumlu hemşiresi sayın Hemş. Hürü BEYAZASLAN a olmak üzere tüm çalışan hemşire ve personellerimize; tüm asistanlık süresi boyunca ve özellikle tezimin hazırlanması sırasında yardımlarını esirgemeyen sayın Beyti KONUR a; asistanlık süresinde, ameliyathane eğitimime gösterdikleri katkılarından dolayı sayın Hemş. Zübeyde GÜNAY a ve sayın Hemş. Meryem ŞENEL e teşekkür ederim. Ayrıca, aileme özellikle gösterdikleri özveri ve desteklerinden dolayı teşekkürü borç bilirim. Dr. Simge ALTAN I

4 İÇİNDEKİLER TEŞEKKÜR.. I İÇİNDEKİLER II TABLO LİSTESİ.... IV ŞEKİL LİSTESİ..... V KISALTMA LİSTESİ...VIII ÖZET VE ANAHTAR SÖZCÜKLER....IX ABSTRACT- KEYWORDS. X 1.GİRİŞ. 1 2.GENEL BİLGİLER Kornea Anatomisi Epitel Tabakası Bowman Tabakası Stroma Desme Membranı Endotel Tabakası Kornea Fizyolojisi ve Metabolizması Kornea Hastalıklarında Klinik Değerlendirme Korneada Enfeksiyonlara Direnç Mekanizması Kornea Yara İyileşmesi Kornea Enfeksiyonları (Keratitler) Fungal Keratit Etyolojik Ajanlar Predispozan Faktörler Travma Kontakt Lens Kullanımı Topikal Steroid Kullanımı Kornea Yüzey Hastalıkları Çevresel Faktörler Geçirilmiş Göz Cerrahisi İmmünolojik yetersizlik ve Diabet Klinik Labaratuar Tanı Tedavi Medikal Tedavi Ön Kamaraya Amfoterisin B Uygulanması II

5 Subkonjonktival/ Topikal/ İntravenöz Mikonazol Uygulanması Cerrahi Tedavi Doku Yapıştırıcıları ve Bandaj Kontakt Lens Uygulaması Excimer Laser Amnion Zar Transplantasyonu Penetran Keratoplasti Prognoz GEREÇ ve YÖNTEM Olguların Seçimi İstatistiksel Analiz BULGULAR TARTIŞMA SONUÇ ve ÖNERİLER.. 65 KAYNAKLAR...67 ÖZGEÇMİŞ.79 III

6 TABLO LİSTESİ Tablo No. Sayfa No. Tablo 1. Olguların demografik özellikleri, predispozan faktörleri, kültür sonuçları, tedavi süreleri ve görme düzeyleri Tablo 2. Oküler ve Sistemik Risk Faktörlerine göre Fungal Keratitli olgularımızın dağılımı Tablo 3. Olguların travma etyolojisine göre dağılımı..46 Tablo 4. Kültürde üreme görülen mikroorganizmalar IV

7 ŞEKİL LİSTESİ ŞekilNo. Sayfa No. Şekil 1. Fusarium Şekil 2. Aspergillus Şekil 3. Curvularia 15 Şekil 4. Mucor Şekil 5. Candida albicans Şekil 6. Cryptococcus 16 Şekil 7. Belirgin konjonktival hiperemi, merkezi korneal ülserasyon ve hipopiyon. 20 Şekil 8. Filamentöz mantarlar. % 10 luk KOH ile direkt mikroskobik inceleme 48 (X450) Şekil 9. Aspergillus. Uzun uniform septalı hifa görünümü. (GMS) Şekil 10. SDA'de patojen mantarın izolasyonu Şekil 11. SDA da Fusarium izolasyonu. Kirli beyaz, yumuşak kıvamlı koloni Şekil 12. Candida albicans kolonileri 57 (Kanlı agar) 25 Şekil 13. Aspergillus (czapeks agar)...26 Şekil 14. Candida albicans. Hücrelerden germ tüpünün meydana gelmesi 57 (Germ tüp testi) Şekil 15. Katı besiyerinde üreyen maya mantarı kolonisi 2, 19, 44, Şekil 16. Gram boyama ile boyanmış maya mantarı 2, 19, 44, Şekil 17. Filamentöz mantarlar. Histopatolojik prreparatta tomurcuklu maya hücreleri ve gerçek hiflerin görünümü 2, 19, 44, 58 (GMS)...28 Şekil 18. Reaktif korneal epitel hücreleri ve mantar hifaları (PAS x 400). 37 Şekil 19. Papanicolaou boyası uygulanılarak saptanan mantar hifaları (Olgu 6) Şekil 20. Katı besi yerinde çikolata agarda Aspergillus üremesi (Olgu 3).38 Şekil 21. Kültürde, Giemsa boyama ve Kanlı Agarda Fusarium üremesi (Olgu 7)..38 Şekil 22. Korneal incelme gelişen, perforasyon riski olan tedaviye dirençli progresyon gösteren AZT uygulanmış Fungal Keratitli olgunun preop ve postop ön segment görüntüsü. (Olgu 2).40 V

8 Şekil 23. Antifungal tedavi sonrası görmeyi etkileyen korneal lökom gelişen Fungal Keratitli olgunun ön segment görüntüsü. Ve aynı hastanın PK sonrası ön segment görüntüsü (Olgu6) Şekil 24. Olguların demografik özellikleri...42 Şekil 25. Olguların travma etyolojilerine göre dağılımı..46 Şekil 26. Cinsiyete göre travma etyolojisinin dağılımı. 47 Şekil 27. Korneada kenarları stromal infiltrasyon ile kabarmış gri beyaz ülserasyon, lezyonun çevresinde küçük uydu (satellit) infiltrasyonlar ve hipopion. Gözüne mısır yaprağı çarpan 74 yaş erkek hastanın ön segment görüntüsü (Olgu1) Şekil 28. İki gün önce gözüne kum kaçma öyküsü olan 27 yaşında erkek hastanın sitolojik örneklemelerinde saptanan mantar hifaların (ok) görüntüsü (PAS ve Papanicolaou boyamax 400) (Olgu 11)...48 Şekil 29. Olgu 4 ün ön segment görüntüsü. Kültüründe Staph. epidermidis üreyen sitolojisinde mantar hifaları saptanan olguya LAA ön kamara lavajı ve ön kamaraya 0.1 ml %5 dekstrozda 5 µg Amfotericin B uygulandı..48 Şekil 30. Gözüne toz kaçma öyküsü olan fungal keratitli 26 yaşında erkek hastanın ön segment görüntüsü (Olgu 13)...49 Şekil 31. Korneal incelme gelişen, perforasyon riski olan tedaviye dirençli, progresyon gösteren ve bu nedenle AZT uygulanmış Fungal Keratitli 77 yaşında erkek hastanın sitolojik örnekleme ve ön segment görüntüleri (Preop ve postop görüntüleri). (Olgu 2) Şekil 32. Gözüne dal çarpma ve topikal steroidli damla kullanma öyküsü olan 74 yaşında diabetik erkek hastanın ön segment görüntüsü (Olgu 5)...50 Şekil yaş erkek hasta 1 hafta önce gözüne pamuk çalısı çarpmış. Sitolojik örneklemesi (Papanicolaou x 400 ). (Olgu 9).. 50 Şekil 34. Olgu 9 un tedavi öncesi ve sonrası ön segment görüntülemesi. 51 Şekil yaş erkek hasta, 15 gün önce gözüne spiral ile demir keserken demir parçası kaçmış. Kriptokok mantar sporların ve ön segment görüntüsü. (Olgu 22) Şekil yıldır Kronik Böbrek Yetmezliği mevcut olan Fungal keratitli hastanın AZT önceki ve sonrası ön segment görüntüsü ve kültür örneklemesi. (Giemsa boyama ve Kanlı Agarda Fusarium üremesi.) (Olgu 7).52 Şekil yaşında erkek hasta. Tarlada çalışırken gözüne toz kaçma öyküsü mevcut. Kültüründe Aspergillus üremesi ve sitolojik örneklemesinde mantar hifa görünümü (PASX400). (Olgu 3)...53 Şekil gün önce gözüne paslı tel çarpma öyküsü olan 33 yaş erkek hastanın ön segment, Orbital Ultrasonografi ve mantar hifaların saptandığı sitolojik örnekleme görüntüleri. (Papanicolaou X 400) (Olgu 6) 54 Şekil 39. Olgu 6 ya enfeksiyonun ön kamaraya ilerlemesi nedeniyle intrakamaral amfoterisin B uygulandı.( Preop ve postop ön segment görüntüleri)..54 VI

9 Şekil 40. Lökom gelişmesi nedeniyle penetran keratoplasti uygulanmış olgunun preop-postop ön segment görüntüleri (Olgu 6)...55 VII

10 KISALTMA LİSTESİ AZT : Amnion Zar Transplantasyonu BHI : Beyin kalb infüzyon agarı D : Diyoptri DM : Diyabetus Mellitus EGF : Epitel Büyüme Faktörü EH : El hareketleri seviyesinde GMS : Grocott-Gomori metamin gümüş GK : Görme Keskinliği HGF : Hepatosit Büyüme Faktörü HZO : Herpes Zoster Oftalmikus Ig : İmmünglobulin KL : Kontakt lens KGF : Keratosit Büyüme Faktörü KOH : Potasyum hidroksit KBY : Kronik Böbrek Yetmezliği LAA : Lokal anestezi altında MUJ : Tween 80 ve tripan mavili mısır unlu jeloz PK : Penetran Keratoplasti PAS : Periyodik asit Schiff PCR : Polymerase chain reaction ( Polimeraz Zincir Reaksiyonu) ps : Parmak sayar seviyede SDA : Sabauraud-dekstroz-agar VIII

11 ÖZET ve ANAHTAR KELİMELER Fungal Keratitli Olgularımız Amaç : Fungal keratitin halen en önemli körlük sebeplerinden biri olduğu için etyolojisi, epidemiyolojisi, predispozan risk faktörleri, klinik özelliklerini ve labaratuar tanı yöntemlerini yeniden gözden geçirmek ve tedavisi ile ilgili yenilikleri tartışmak amacıyla olgularımızı bildirdik. Gereç ve Yöntem: Kasım 2004 ile Kasım 2009 tarihleri arasında Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı Kornea Birimi ne Kornea ülseri nedeniyle başvuran 300 hastanın dosyaları taranarak retrospektif analiz yapıldı. Sitolojik örneklemelerinde mantar hifleri tespit edilen fungal keratit tanısı konmuş 52 hasta çalışmaya alındı. Kliniğimizde kornea ülseri tanısı konulup sitolojik örneklemelerinde mantar gösterilemeyen hastalar çalışma dışı bırakıldı. Bulgular: Hastaların yaş ortalaması 46,1 ± 19,5 (5-85) olarak bulundu. Hastaların 14 ü bayan (% 26,9), 38 i (% 73,1) erkekti. 52 hastanın 7 sinde Diabet, 3 ünde böbrek yetmezliği, 32 sinde travma öyküsü (organik maddeler veya metallere bağlı ya da nedeni bilinmeyen travma..) mevcuttu. 9 hastada steroidli damla, 2 hastada topikal anestezik damla (Alcain ), 2 hastada ise kontakt lens kullanma öyküsü vardı. 7 hastada daha önce geçirilmiş cerrahi öyküsü mevcuttu. 3 hastada lagoftalmus mevcuttu. 13 hastanın kültüründe üreme oldu. Bu hastaların 4 tanesinde kültüründe fungal ajan üretilebildi. Tüm hastalara antifungal tedavi ortalama 14,8 ± 33,7 (1-235) hafta verildi. 3 hastaya amniyon zar nakli uygulandı. Bu hastalardan biri, nakile rağmen kornea perforasyonu geliştiği için enükleasyon ve primer implantasyon yapılırken diğer ikisine penetran keratoplasti yapıldı. İki hastaya enfeksiyonun ön kamaraya ilerlemesi nedeniyle, iki defa intrakamaral 0.1 ml % 5 dekstrozda 5 µg amfoterisin B uygulandı. Hastalarda başlangıç görme keskinlikleri; persepsiyon- projeksiyon ile 0,5 arasındaydı. 21 hastada tedavi sonrasında görme keskinliğinde artış oldu. Diğer hastalardan 20 sinde görme keskinliklerinde değişiklik olmadı. Hastaların beş tanesinde görme keskinliği 1,0 sırasına yükselirken, on sekizinde 0,1 ve üzerinde görme keskinliği elde edildi. Sonuç: Fungal keratitler tanı ve tedavi alanındaki gelişmelere rağmen halen kötü prognozlu seyretmektedirler. Hastalığın kendisi, risk faktörleri, tanı yöntemleri, kontrol altına alınmasında önlemlerin alınması ve tedavi seçenekleri hakkında ayrıntılı bilgi sahibi olmak gerekmektedir. Anahtar Kelimeler: Fungal keratit, predispozan faktörler, labaratuar tanı yöntemleri, tedavi, prognoz IX

12 ABSTRACT- KEYWORDS Fungal Keratitis Cases Purpose: Since fungal keratitis is the most important reason for blindness, we wanted to review. Etiology, epidemlogy and predisposing risk factors, clinical features and laboratory diagnosis techniques and to discuss innovations we have set forth our cases. Materials and Methods: Files of 300 patients who have applied to University of Cukurova Faculty of Medicine, Department of Eye Diseases Cornea Unit for cornea ulcers between November 2004 and November 2009 have been reviewed and analyzed. In cytological samples, 52 patients that had fungal hyphe have been diagnosed with fungal keratitis. Patients which have been diagnosed with cornea ulcer that did not show fungus in cytological samples were excluded from our study. Results: The average age of the patients was found to be 46.1 ± 19.5 (5-85). 14 of the patients was female (26.9%) and 38 was male (73.1%). Out of the 52 patients, 7 had diabetes, 3 had renal failure, 32 had trauma (due to organic materials or metal or for unknown reasons). 9 patients had used steroid eye drops, 2 had used topical anaesthetic drops (Alcain ) and 2 had used contact lenses. 7 patients had operation in the past. 3 patients had lagoftalmus. In 13 patients there was growth in cultures. Fungal agents were produced in the cultures of 4 of these patients. The patients underwent antifungal treatment for 14.8 ± 33.7 (1-235) weeks on average. 3 patients had amnionic membrane transplant. Cornea perforation developed in one of the patients in spite of the transplant and primary implant was done, penetrating keroplasty was performed on the other two patients. Two patients were given 0.1 ml % 5 dekstrose 5 µg amfoterisin B due to infection in the front compartment. The patients had visual acuity between perception-projection and 0.5 in the beginning. There was improvement in visual acuity in 21 patients after treatment. There was no change in visual acuity in the other 20 patients. Visual acuity had risen to 1 in 5 patients and was around 0.1 and over in the other 18. Conclusion: In spite of developments in diagnosis and treatment techniques, fungal keratitis still has bad prognosis. The disease itself, the risk factors, diagnostic procedures, precautions should be taken to keep the disease under control and it is essential to have detailed information about different treatment options. Keywords: Fungal keratitis, predisposing factors, laboratory diagnostic techniques, treatment and prognosis X

13 1.GİRİŞ Kornea hastalıkları, katarakttan sonra görme kaybının en önemli nedenlerinden biridir. Tüm dünyada, tek taraflı körlüğün en sık sebebi enfeksiyoz keratitlerdir. Kornea ülserlerinde hastalığın klinik özellikleri diğer enfeksiyöz keratitleri taklit edebildiği için, ajanın bakteriyel mi fungal mi olduğu başlangıçta saptanamayabilir. Buna bağlı olarak yanlış tanı ve uygunsuz tedavi sık karşılaşılan sorunlardır. Fungal keratitlerde görme sonuçları sıklıkla diğer enfeksiyöz keratitlere göre daha kötüdür. Çalışmamızda Fungal keratitlerin etyoloji, predispozan fakörler ve kliniğinin yanı sıra tanısal yöntemler ve tedavideki gelişmeler gözden geçirilmiştir. Son 40 yıl süresince hastalığın sıklığında artış olduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur. Gelişmekte olan ülkelerde yüksek insidans ve tedaviye alınan zayıf yanıt nedeni ile ya da yeterli etkinlikte antifungal ilaçların olmaması ve tanının gecikmesi nedeniyle ağır seyretmekte, endoftalmiye kadar ilerleyebilmekte 1 ve buna bağlı olarak görme kaybının önde gelen nedenleri arasında yer almaktadır. 2 Geniş spektrumlu antibiyotik ve streoiderin yaygın kullanımı, kontakt lens kulanımı, oküler yüzey hastalıkları fungal keratit gelişimine katkıda bulunan faktörlerden bazılarıdır. Fungal keratit gelişimi için en önemli risk faktörü olduğu için kırsal alanda ağaç dalı ve benzeri organik maddeler ile olan travmalarda, fungal ajanlar akılda tutulmalıdır. Bu nedenle hastalığın kendisi, risk faktörleri, tanı yöntemleri, kontrol altına alınmasında önlemlerin alınması ve tedavi seçenekleri hakkında ayrıntılı bilgi sahibi olmak gerekmektedir. Bu çalışmanın amacı, bilgilerimizi yeniden gözden geçirmek ve tedavisiyle ilgili yeni gelişmeleri tartışmaktır. 1

14 2. GENEL BİLGİLER 2.1. Kornea Anatomisi Kornea, avasküler, saydam, optik özelliği olan makroskopik olarak baktığımızda skleranın devamı ve 1/3 ön kısımda yer alan 3, 4 ve ışığın retinaya yönlenmesini sağlayan koruyucu membranöz bir penceredir. Kornea embriyolojik olarak incelendiğinde nöroektoderm ve mezenşim olmak üzere 2 dokudan köken almıştır. Kornea tunika fibrozanın 1/6 ön kısmını oluşturur. 5,6 Retina üzerinde keskin bir hayalin oluşmasının ilk şartı saydam ve kırıcılık gücü uygun kornea varlığıdır. Kornea skleraya adeta saat camı gibi yerleşmiş, ön yüzey kırma gücü +48,8 Diyoptri (D), arka yüzeyinin kırma gücü 5,8 D olmak üzere toplam kırıcılık gücü D kırma gücü olan konveks bir yüzeye sahiptir. Optik görevinden başka dış ortama karşı koruyuculuk görevini de üstlenmiştir. Gözyaşı ile bütünleşmiş olan ön yüzü son derece muntazamdır. Normal kalınlığı merkezde 520 μm (0,5-0,6 mm), periferde 650 μm (0,9 mm) dir. Erişkinde horizontal çapı 12,6 mm, vertikal çapı 11,7 mm, ön eğrilik yarıçapı 7,8 mm ve arka eğrilik yarıçapı 6,8 mm dir. 4,7,8 Korneanın asıl beslenmesi aköz ve göz yaşı sayesinde gerçekleşir. Limbal damarlar ise korneanın periferik beslenmesinde yardımcı olmaktadır. Kornea, duyu sinir yönünden çok zengindir. 5. kraniyal sinir (N. Trigeminus) in oftalmik dalından (V1) gelen uzun arka siliyer sinirler, ön ve arka dala ayrılarak korneaya girmektedirler. Lifler korneaya ulaştıkları noktadan itibaren miyelin kılıflarını kaybederler. Ön kısıma giden sinirler epitel bazal membranı ve bazal hücreler seviyesinde sonlanır. Korneada fonksiyonu tam bilinmemekle beraber sempatik sinir lifleri de gösterilmiştir. 9 Kornea abrazyonları ve büllöz keratopati bulunan gözlerde, açığa çıkmış çıplak sinir sonlanmalarının doğrudan uyarılmaları ağrı ile refleks stimulasyonuna yol açar. 2

15 Kornea anatomik olarak 5 tabakadan oluşur; 1- Epitel tabakası (30-50 mikron) 2- Bowman tabakası (8-14 mikron) 3- Stroma ( mikron) 4- Desme membranı (3-12 mikron) 5- Endotel tabakası (4-6 mikron) Epitel tabaka: Kornea epiteli, yüzeyinde göz yaşı tabakasının dağıldığı saydam bir optik tabakadır. Endotel seviyesinde sinir lifi yoktur. 4 Altındaki bowman membranına bazal membranı ile sıkıca yapışıktır. Yabancı cisim ve mikroorganizmalara karşı, su, elektrolit ve ilaçların difüzyonuna karşı bariyer oluşturma gibi fonksiyonları vardır. Rejenerasyon yeteneği hızlı 5-6 sıralı, keratinize olmayan çok katlı yassı epitelden oluşan kornea epiteli vücudun diğer bölümlerinde bulunan yassı epitelin aksine daha düzenli bir organizasyona sahiptir. Kornea epitelinin tamamen iyileşmesi 1 haftada gerçekleşir. Üç tipte hücre içerir; 10 a. Bazal kolumnar hücreler: Epitel bazal membranına hemidesmosomlarla bağlanmış, sütun şeklinde, tek tabakadan oluşmuştur. b. Kanat hücreler: İnce kanatsı uzantılara sahip iki-üç kat halinde uzanan poligonal hücrelerdir. c. Yüzeyel hücreler: Birbirlerine köprülenmelerle tutunmuş, iki üç sıra halinde dizilmiş durumdaki uzun ve ince bir yapı gösteren hücrelerdir. Üst sıradaki hücrelerin yüzey alanı mikroplika ve mikrovilluslarla artmıştır, bu da müsinin yapışmasını artırır. Kornea yüzeyini kaplayan göz yaşı tabakası yaklaşık 7 μm kalınlığındadır. Göz kırpıldığında kalınlaşır ve ikinci kırpma hareketine kadar giderek incelir. 3,11-13 Üç tabakadan oluşur; lipid, aköz ve müsin tabakalarından oluşmaktadır. Lipit tabaka; En dış tabakadır. 0,5 μm kalınlığındadır, kolesterol esterleri ve yağ içerir. Meibomian, Zeiss ve 3

16 Moll bezlerinden salgılanır. Gözyaşının buharlaşmasını geciktirir. Aköz tabaka; 6,5 μm kalınlıktadır. NaCl, glikoz, üre, değişik enzim ve proteinler, Ig, kompleman ve albumin içerir. Lakrimal gland, Krause ve Wolfring bezlerinden salgılanır. Musin tabaka; 0,2 0,5 μm kalınlıktadır. Goblet hücrelerinden salgılanır. Epitel ile gözyaşı film tabakası arasında yüzey gerilimini ayarlar. Bu tabaka stromaya göre hipertonik olduğu için stromadan su uzaklaştırılmasında etkili olur. Özellikle bozulmuş endotel pompası varlığında bu daha ön plana çıkmaktadır. Kolumnar hücrelerde aktin filamanlar ve tonofilamanlar bulunur. Tonofilamanlar ile hücrenin iskeleti korunur. Aktin filamanlar ise yara iyileşmesi sırasında hücre göçünde rol alır. 14 Hemidesmozomlar, epitel hücrelerini birbirlerine ve bazal laminaya bağlarlar. Gap junction denilen sıkı bağlantı noktaları ise sadece hücreler arasındaki küçük moleküllerin alışverişine izin verir. Hücreler arası sıkı bağlantılar ile hücreler arasında anatomik bariyer oluşturulur 14. Kök hücreler limbusta yüzeyel olarak bulunurlar ve epitel yenilenmesinde yardımcı olurlar. Kornea epiteli gözyaşı, aköz hümör ve limbal kapillerden beslenir. Yenilenme kabiliyeti çok yüksektir. Oksijen ihtiyacı, atmosfer konjonktiva ve kapak damarları ve aközden temin edilir. Glikoz ihtiyacı yine aközden temin edilir. Epitel hücre kayıpları kornea epitel erozyonlarıdır. Bu lezyonlar düzeldiği zaman yerinde skar dokusu bırakmadığından görmeyi etkilemez. Laktik asit birikimi epitel hücre membranını harap ederek bazal hücreyi bazal membrana yapıştırır ve kornea ödemine sebep olur ve kistik değişiklikler, erozyon ve neovaskülarizasyon oluşur. Ödem görmeyi bozar, ışık yansıması ve düzensiz astigmatizmaya yol açar. Epitel tabakası olmadığında stromal iyileşme çok gecikir Bowman tabakası: Bowman, epitel ile stroma arasında bulunan, hücresel içeriği ve çoğalma yeteneği olmayan ve büyük oranda korneanın şeklini muhafaza ettiren bir tabakadır μm kalınlıktadır. 15 Kısa kollojen fibrillerden oluşur. Travmaya karşı dirençlidir. 4

17 Mikroorganizma ve tümör hücrelerinin korneaya invazyonuna karşı bariyer oluşturur. Yaralanmalardan sonra yenilenmez, yerinde görme bozukluğuna neden olabilen opasiteler (skar dokusu) gelişir. Yüzeyel yaralanmalarda gelişen skar dokusuna bağlı hafif bulanıklıklara Nefelyon denir. Stroma derin katlarını içine alan ülserlerden sonra gelişen yoğunluğu fazla olan skarlara Lökom denir Stroma: Kornea kalınlığının % 90 nını oluşturur. Korneanın iskeletini oluşturur. Korneanın bowman ve desme membranı arasında kalan tabakadır. % 78 i sudur. 500 μm kalınlığındadır. 15,16 Destek dokusu olan stromayı oluşturan kollajen lifler uniform yapıdadır. Kollajen lifler aracılığıyla korneanın korunması, mimarisinin muhafaza edilmesi ve saydamlığının sağlanması gibi görevleri mevcut. Kollajen fibriller birbirlerine paralel olarak uzanır. Fibril dizilişlerindeki anormallik şeffaflığı etkiler. Stroma hücreden fakirdir. Travma, enfeksiyon ve distrofiler stromada ödem ve skar dokusuna neden olur. Stroma içerisinde seyrek olarak dağılmış keratosit adı verilen fibroblast kökenli hücreler bulunmaktadır. Keratositler yaralanmalarda fibroblastlara dönüşerek yara onarımı sağlar. Sayıları 200 milyon ile 1,5 milyar arasında değişmektedir. Keratositler glikozaminoglikan yapımına aktif olarak katılırlar. Glikozaminoglikanlar; fibriller arası mesafeleri doldurmakta ve anyonik bir ortam oluşturarak katyon ve su bağlamaktadır. Stromada 3 tip glikozaminoglikan bulunmaktadır; keratan sülfat (% 50), kondroitin sülfat (% 25) ve kondroitin sülfat A (% 25) Desme membranı: Korneanın diğer katlarına göre elastisitesi fazladır. Kafes tarzında dizilmiş ince kollajen fibrillerden oluşmaktadır. Stromanın arka sınırı desme tabakasıdır. Stromadan kolayca ayrılabilir ve travma sonrasında rejenere olabilir. Kalınlığı yaşla artar. 10 μm 5

18 kalınlığındadır. 15 Endotelin bazal membranıdır. Bu yüzden korneanın endotelyal hastalıkları onun yapısında karakteristik değişikliklere yol açar. Açıya 2 mm uzaklıkta son bularak Schwalbe çizgisini yapar. Su ve diğer küçük moleküllerin geçişine müsaade ettiği halde lökositlerin ve kan damarlarının stromaya geçişini engellemektedir Endotel tabakası: Tek sıralı hegzagonal (altıgen şeklinde) hücrelerden oluşur. Endotel, suyu stromadan uzaklaştıran bir pompa şeklinde çalışarak kornea saydamlığını muhafaza etmektedir. Mitoz ile çoğalmazlar. Endotel hücreleri doğumda yaklaşık bin hücre / mm 2 dir. Yaş ilerledikçe sayısı azalır. Erişkinlerde hücre / mm 2 düzeyindedir. 4 Aközle direkt temastadır. Korneanın beslenmesini üstlenmiştir. Endotelde aktif pompa mekanizması vardır. Bu pompa ısıyla değişir. Endotelyal hücre bölünmesi çocuklarda mevcut iken yetişkinlerde nadirdir. Yaşla, hücre sayısında azalma ve büyüklüğünde artma olur. Hücre sayısı bin hücre/mm² nin altında düşerse ödem gelişir. Aşırı stres ve travma sonucu endotel hücreleri fibroblast benzeri hücrelere değişebilmektedir. Kornea endotel kaybı olduğunda çoğalamayan endotel hücreleri kendilerini genişleterek kayıp olan yerleri 17, 18 doldururlar Kornea Fizyolojisi ve Metabolizması Korneanın saydamlığı ve dehidratasyonunun devamlılığı için enerji gereksinimi vardır. Kornea hücreleri için gerekli enerji glukozun aerobik ve anaerobik yollarla metabolize olmasından sağlanır. Metabolizması için gerekli oksijeni, aminoasitleri, glikozu: göz yaşı aracılığı ile atmosferden, limbus çevresindeki kapiller ağdan, aköz hümörden difüzyon yoluyla sağlar. 19 Korneada glikoz Krebs siklusu ile enerjiye çevrilmektedir. Krebs siklusu da oksijene gereksinim gösterir. Epitel düzeyinde glikoz, glikojen olarak 6

19 depolanır. Metabolik stres durumunlarında enerji, epitel hücrelerinde depolanmış glikojenden sağlanır. Epitel stromaya göre çok daha yüksek oranlarda ATP, glikojen ve oksidatif enzimler içerir. Kornea endoteli aktif metabolik pompa fonksiyonu ile kornea su içeriğini dengede tutar. Kornea endotelinin Krebs siklusu yanında, pentoz fosfat şantı ile çalışabilecek özellikleri bulunmaktadır. Bu yol ile kornea epiteli lipit sentezi yapabilir. Kamaralar sıvısı yetersizliğinde limbus ve göz yaşı filmi kornea beslenmesini sağlayamaz. Kornea ön katlarını besleyici maddelerin geçişi engellendiğinde nekroz meydana gelir. İodoasetat gibi metabolik zehirlerle korneanın Krebs siklusu (glikoliz) bloke edilirse veya endotel pompa fonksiyonunun bozulması durumunda korneada su tutulumu ve ödem tablosu ve buna bağlı kornea bulanıklığı gelişecektir. Ön segment cerrahisi sırasındaki travmalar, bazı kornea distrofileri ve ön segment inflamasyonları endotel fonksiyonunu bozabilir Kornea Hastalıklarında Klinik Değerlendirme Göz hekimi olmayan bir kişi lokal ışık ile kornea saydamlığını, yüzeyinin parlaklığını, kornea yaralanmalarını, pamuk bir çubuk ile kornea duyarlığını değerlendirebilir. Göz hekimleri ise bunlar dışında kornea morfolojisi ve fonksiyonunu değerlendirmek için aletler kullanır. Bunlar biyomikroskopi, keratometri, topografi, pakimetri, speküler mikroskopi, esteziometri ve korneanın boyanarak muayenesi gibi muayene yöntemleridir. Kornea ülserlerinde kornea incelemesi için başlıca kullanılan yöntemler; 1. Biyomikroskopik muayene; Kornea muayenesinde kullanılan başlıca alettir. Kornea ve ön segmente ait diğer yapıların binoküler olarak incelenmesine yarar. Farklı büyütmeler ile değişik kalınlıktaki ışık demetleri değişik açılardan gönderilerek farklı açılardan görüntülemeler ile korneanın tüm katları değerlendirilebilir. 3 ana yöntemi vardır. a. Direkt aydınlatma: Diffüz ışıkla direkt aydınlatma korneadaki büyük lezyonları değerlendirmek için kullanılır. Işık daraltılarak ve korneaya oblik olarak yönlendirilerek korneanın ince optik kesiti görülür ve kornea lezyonlarının horizontal boyutu ve derinliği saptanır. 7

20 b. Skleral aydınlatma: Işık daraltılarak lateral olarak limbusa yönlendirilir, mikroskop ise santrale odaklanır. Bu muayene yönteminde ışık kaynağının mikroskop açısından ayrılması gerekir, bu amaçla santral kilitlenme düğmesinin vidası gevşetilir. Bu yöntemde ışık korneanın içinden boydan boya geçer, diğer limbustan çıkar. Eğer ışık herhangi bir opasite nedeniyle engellenirse bu lezyon iyi bir şekilde aydınlanır. c. Retroilluminasyon (Arkadan aydınlatma): İristen yansıyan ışığın korneanın arkasını aydınlatmasından yararlanılır. Bu yöntem minik epitelyal veya endotelyal değişikliklerin, keratik presipitatların ve küçük kan damarlarının ortaya çıkarılmasında yararlıdır. 2. Esteziometri: Kornea duyarlılığının değerlendirilmesinde yararlanılır. Korneal lezyonlarda korneal duyu azalması eşlik eder. 3. Tanısal boya solusyonları ile korneanın boyanarak muayenesi: Kornea yüzeyindeki defektler floresseine ve rose bengal solusyonu ile görülebilir. Bu boyalar epitel tarafından emilmez. Kobalt mavisi filtre ile aydınlatma flöresans etkisini artırır. a. Rose Bengal (Bengal pembesi); (% 1 lik solusyon, 1,3 mg lık stripler) Konjonktiva ve korneanın cansızlaşmış hücrelerini (ölü veya nekroze epitel hücrelerini) fiilen dejenere olup dökülmeden önce ve müsini boyar. b. Floresseine ; (% 2 lik solusyon steril kağıt stripler); Korneayı boyayan ve epitel yüzeyinin her çeşit düzensizliğini belirginleştiren özel bir boyadır. Floresseine içeren steril kağıt şeritler, steril salin ya da lokal anestezikle ıslatıldıktan sonra alt kapağın iç kısmına değdirilir ve sarımsı boya göz yaşı filmine katılır. Biyomikroskobun aydınlatıcı ışığı bir filtre ile mavileştirilerek, boyanın fluoresansı sağlanır. Normal korneayı uniform bir boya filmi kaplamalıdır. Eğer kornea yüzeyi anormal ise, etkilenen alanda aşırı miktarda boya emilir veya birikir. Boya paterni kornea abrazyonlarında veya enfeksiyöz ülserlerde görülen coğrafi epitel defektlerine dek değişkenlik gösterir. Fungal keratitlerde bazen stromal tutulum bölgesinin üstündeki epitel iyileşerek boya tutmayabilir. Epitelyal keratitte ülserin santralindeki epitel defekti floresseine ile boyanırken, periferdeki infekte hücreler rose bengal ile boyanır. 8

21 2.4. Korneada Enfeksiyonlara Direnç Mekanizmaları Kornea epitel hücreleri arasındaki sıkı bağlar nedeniyle mikroorganizmaların korneaya girmesine engel olan çok iyi bir bariyerdir. Göz kapağı hareketine bağlı mekanik temizleme, göz yaşının yıkama etkisi (Lizozim, Ig A ve β-lysine gibi enzimler), kornea epitel bütünlüğünün bozulmaması, ortamdaki polimorfonükleer lökositler gibi mekanizmalar korneada enfeksiyon oluşmasını önleyici mekanizmalardır. İntakt epitelden difteri basili (Cornynebacterium diphtheria), gonokoklar (Neisseria gonorrhoeae), haemophilus ve listeria türleri dışında mikroorganizmalar penetre olamaz. Bu mikroorganizmalar intakt epiteli invaze ederek kornea enfeksiyonu oluşturabilirler. Sağlam kornea epiteli, enfeksiyonlara karşı çok dirençlidir. Epitel travmayla hasar uğradığında avasküler stroma ve bowman tabakası bakteri, fungus ve amip gibi etkenlerin neden olduğu infeksiyonlara karşı hassaslaşır. Streptococcus pneumonia (pnomokok) gerçek bakteriyel korneal patojendir. Diğer patojenlerin ise enfeksiyon oluşturabilmeleri için yoğun inokulasyon ve uygun konakçı (örn. immün yetersizlik) gerekir. Epitel bütünlüğünü bozan bir yıkımlanma, mikroorganizma geçişine izin vererek kornea ülserine yol açabilir. Entropiyon, distikiyazis, konjonktival litiazis, keratokonjonktivitis sicca, yabancı cisimlerin korneaya batması, göz kapağının kenarındaki tümörler, kimyasal yanıklar, paralizi, senil değişiklikler ve birçok mikroorganizmalardan kaynaklanan enfeksiyonlar kornea ülserine neden olabilirler. Bu durumda ağrı, göz yaşı akıntısı, blefarospazm, lökosit infiltrasyonu nedeni ile korneanın saydamlığını kaybetmesi ve değişik derecelerde korneal damarlaşma gibi klinik belirtiler ortaya çıkabilir Kornea epitel bütünlüğünü bozarak enfeksiyona eğilimi arttıran faktörler; a. Kontakt Lens kullanımı: Özellikle gece KL in gözde kalması normal gözlerde enfeksiyona yol açabilecek en önemli risk faktörüdür. b.oküler yüzey hastalıkları: Kornea yüzey bütünlüğünü bozan travma, büllöz keratopati, kuru göz gibi savunma mekanizmalarını bozan hastalıklarda kornea enfeksiyonu gelişmesine zemin hazırlar. Kronik dakriyosistit de mikroorganizmaların korneayı invaze etmesini kolaylaştırabilir. Lokal ya da sistemik steroid kullanımı konakçı bağışıklık yanıtını 9

22 çeşitli şekillerde değiştirerek fırsatçı mikroorganizmaların invazyonuna ve ilerlemesine olanak sağlar Kornea Yara İyileşmesi Kornea epitelinin enfeksiyon ajanlarına karşı koruyucu bir bariyer olması, stromanın hidrasyonunu normal devam ettirmesi, görme keskinliğinin sürdürülmesinde önemlidir. Bu nedenle bozulan epitel bütünlüğünün restorasyonu ve düzgün bir optik yüzeyin sağlanması hem görsel rehabilitasyon için hem de oküler enfeksiyonun önlenmesi için gereklidir. 27 Kornea yara iyileşmesinin izlediği akış şemasına baktığımızda; epitel zedelenmesi sonrası ilk görülen stromal reaksiyon keratosit apopitozisidir Periferik ve arka stromal keratositler proliferasyon ve migrasyon ile ölen keratositlerin yerini doldurur. 31 Stromal keratosit fenotipi myofibroblasta dönüşür. 32,33 Kollajen ve proteoglikan yapılır. Yara iyileşmesinde önemli bir yere sahip olan kollajen, korneada büyük bir konsantrasyona sahiptir. Korneal yaralanmalarda çökerek daha derin katların yıkılmasını önler. Korneal yaralanmalarda lokal kollajenazlarda bir artış görülür. Bu artış genellikle yaralanmış epitelden, keratositlerden, makrofaj ve polimorfonükleer lökositlerden kaynaklanır.yara iyileşmesi ve korneal dokunun tekrar eski halini alması için kollajenolitik aktivite esastır. Antikollajenazik etkili asetilsisteinin korneal defektlerin ve derin korneal ülserlerin sağaltımında kollajen fibrillerin oluşumunu aktive ederek tedavi ettiği sanılmaktadır. 20, 21,23,26 Kornea yara iyileşme cevabı; epitel hücreleri stromal keratositler, kornea sinirleri, lakrimal bezler, göz yaşı tabakası ve immün sistem hücreleri arasındaki sitokin aracılı etkileşimi kapsayan karmaşık bir döngüdür. Rask ve ark. yaptıkları bir çalışmada; aynı seansta, bir hafta arayla, iki hafta arayla, sekiz hafta arayla iki gözlerine lazer yaptıkları hastaların epitel iyileşme hızlarını karşılaştırdılar. Bu çalışmada bir hafta arayla lazer yapılan hastanın epitel iyileşme hızını diğer şekillerde yapılanlardan anlamlı derecede hızlı olduğunu buldular. 34 İkinci gözdeki epitelin hızlı iyileşmesinin sebebinin her iki gözde kornea epitelini etkileyen ve aktive eden endojen maddelerin olduğu düşünülmektedir. 10

23 Morimoto K ve ark endojen maddenin in vitro olarak korneal epitel hücre göçünü uyaran EGF nin (Epidermal Büyüme Faktörü) olabileceğini düşünmektedir. 35 Hepatosit büyüme faktörü (HGF), keratosit büyüme faktörü (KGF) ve EGF gibi sitokinlerle epitel iyileşmesi ve morfolojisi etkilenir. 37 Epitelin mekanik veya kimyasal etki ile soyulmasından bir saat sonra epitelyal iyileşme başlar. Bazal hücreler uzar ve abrazyon alanına yalancı ayaklarla uzanırlar. Bu mekanizmanın nasıl oluştuğu anlaşılamamıştır. Hücre uzantılarının epitelyal hücre göçünü sağladığı düşünülmektedir. Fakat süreç hücre mitozundan bağımsızdır. Zıt olarak, bazal hücrelerdeki normal mitotik aktivite, epitel hasarından hemen sonra sonlanır. Birkaç saat içinde, yenilenmiş mitotik aktivite, epiteli normal kalınlığına getirir. Bu olaylar, hasara uğramış epitel tabakası tarafından verilen genel bir yanıtla olur. Epitel iyileşir. Epitel iyileşmesi ve bunun üzerindeki iyileşmeyi etkileyen değişik maddelerin etkisi son yıllarda bildirilmiştir. Matsumato ve Ishibashi, tavşan korneasında iyileşmenin üç fazını tanımlamıştır; birkaç saat içinde sonlanan plato fazı, yeniden yüzey oluşmasının ikinci fazı ve üçüncü faz olarak floresein boyanmasının kaybına kadar süren yavaşlama fazı. 36 Crossan ve ark, çalıştıkları tavşan modellerinde epitelyal iyileşmenin bifazik sürecinin latent fazı takiben lineer bir iyileşme fazı olduğunu tanımladılar. İlk yara büyüklüğünün kapanma oranı ve latent fazın süresi ile farklı yara büyüklüklerinde epitelyal göçün oranında önemli bir fark görmediler. 38 Matsuda ve ark yaptıkları çalışmalarda, iyileşme hızının başlangıç yara genişliğine bağlı olduğunu ve geniş yaraların (8 mm), küçük yaralardan (4 mm) daha hızlı iyileştiğini bildirdiler. Ancak bununla birlikte, tüm yaralarda epitel hücre göçünün lineer ve sabit hızla gerçekleştiğini de belirttiler. Farklı yara büyüklüklerindeki yara iyileşme oranlarındaki değişimler matematiksel olarak açıklanabilmesine rağmen fizyolojik mekanizmalardaki farklılıkları yansıtmayacağı bildirilmiştir. 39 Tavşanlarda küçük (6 mm) alkali maddeye bağlı epitelyum defektinin mekanik olarak oluşturulan abrazyonla benzer sürede kapandığını gösterilmiştir. Büyük korneal abrazyonlar benzer iyileşme paternleri gösterdiler. KL, mekanik travma, alkali ajanlar ve deterjanlarla olan abrazyonlar aynı morfolojik şekilde iyileştiler. Epitel defektindeki alanın orantılı azalışı tam iyileşme olana kadar sabit bir epitel hücre göçünün olduğunu gösterir. Bu, diğer araştırmacıların gözlemleriyle uyumludur. Dikkati çeken diğer bir nokta ise yaralanma nedeni ne olursa olsun tüm abrazyonların reepitelizasyon sürecinde 11

24 aynı kapanma paterni gösterdikleridir. Üç-altı koldan konveks biçimde migrasyon gösteren öncü epitelyum hücreleri defekt boyunca gelişmekte, merkeze doğru ilerlemektedir. Karşılaşan uçlar sonuçta değişik geometrik şekiller yaratmakta ve epitel tamamen kapanmadan önceki dönemde tek veya çift Y biçiminde çizgisel defekt halini almaktadır. 38 Korneoskleral limbusun epitelyum iyileşmesine olan katkısı üzerine yapılan çalışmalar ilginç sonuçlar ortaya koymuştur: Ebato, Thoft ve Friend, korneoskleral limbusun epitel yenilenmesi için olası hücre kaynağını oluşturduğunu öne sürmüşler, limbal korneal hücrelerin en yüksek mitoz hızı ve en kısa ikiye katlanma zamanına sahip olduğunu göstermişlerdir. Yine aynı araştırmacılar kornea epitel devamlılığının sürekli proliferasyon ve periferdeki daha genç hücrelerin santrale doğru göçü ve sonrasında da yüzeyden eksfoliye oldukları biçiminde gerçekleştiğini savundular. 40 Kornea yara iyileşmesi sistemik bir süreç olabilir. Vücudun herhangi bir yerinde oluşan bir epitel defektin iyileşmesinin ardından bir hafta sonra korneada bir defekt oluşsa daha hızlı iyileşebilecektir. İyileşmeyen veya zor iyileşen kornea ülserlerinde bu sistemik mekanizmanın yararlı olup olmayacağını değerlendirmek için yeni çalışmalar yapılması gerekmektedir. Epitel iyileşir. Daha sonra sinirler rejenere olur. Zaman içinde kornea yapısı normale döner Kornea Enfeksiyonları Gözün saydam tabakasının (Kornea) iltihaplanmasıdır. Kornea hastalıkları, katarakttan sonra görme kaybının en önemli nedenlerinden biridir. a.enfeksiyoz Keratit Bakteriyel keratit Viral keratit Keratomikoz (Fungal keratit) Akantamoeba keratiti b.intersitisiyel keratit 12

25 c.non-enfeksiyoz keratit Eksposure keratit Nöroparalitik keratit Fungal Keratit Enfeksiyoz keratitler, tüm dünyada tek taraflı körlüğün en sık sebebidir. 41 Fungal keratitlerin insidansı, risk faktörleri, neden olan mantarın tipi ve etyolojik ajanları, coğrafi bölgelere ve iklime göre değişmektedir. Fungal ajanlar, Hindistan daki Enfeksiyoz ülserlerin % 51,9 unu, daha ılıman bir iklime sahip olan Amerika Birleşik Devletleri nde Korneal ülserlerinin % 8 ini oluşturmaktadır. 42,43 Süpüratif bakteriyel keratitler ile herpetik stromal keratitlerin ayırıcı tanısında fungal korneal infeksiyon (Keratomikoz) her zaman akla getirilmelidir. Sağlam kornea epiteli mantarlara karşı dirençlidir. Fungal keratitler bakteriyel keratitlere göre daha az görülür. İlk olgunun tanımlandığı yıllardan günümüze, oküler enfeksiyonların tedavisindeki gelişmelere rağmen son 40 yıl içinde enfeksiyoz keratitlerin insidansında artış izlenmektedir. Bitkisel travmalar, uzun süre topikal antibiyotik ve steroidlerin yaygın kullanımı, KL kullanımında ve cerrahi uygulamalardaki artış, kemoterapi uygulanmış hastalarda vücut direncin zayıflaması gibi nedenler sık görülme nedenleri arasında sayılabilir. Etyolojik olarak fungal keratitin en sık nedenleri Candida, Aspergillus türleridir. İlk olgu 1879 yılında yayınlanmıştır. Oküler enfeksiyonların tedavisindeki gelişmelere rağmen, fungal keratitler oftalmolojinin halen en ürküten hastalıklarındandır Etyolojik Ajanlar İnsan korneası için patojenik sayılan 70 ten fazla mantar türü vardır. 19 Bu mantar türleri başlıca 5 gruba ayrılmaktadır; 44 13

26 1-Filamentöz mantarlar: a. Multisellüler (Hifler hücre duvarı ile bölünmüştür) i. Fusarium türleri (Şekil 1) ii. Aspergillus türleri (Şekil 2) iii. Curvilaria (Şekil 3) iv. Penicillium b. Bölümlü olmayan i. Rhizopus ii. Mucor (Şekil 4) 2- Dematiasöz mantarlar: Bipolaris türleri, Curvularia türleri, Exophiala türleri, Lecytophora türleri, Lasiodiplodia theobromae. 3- Maya mantarları ve zigomisetler: Candida türleri (Şekil 5), Cryptococcus türleri (Şekil 6), Rhizopus arrhizus, Mucor ramosissimus, Rhizomucor pusillus, Absidia corymbifera, Apophysomyces elegans, Saksenaea vasiformis. 4- Dimorfik mantarlar: Paracoccidioides brasiliensis, Coccidioides immitis, Blastomyces dermatitidis, Sporothix schenckii, Histoplasma capsulatum. 5- Tam olarak sınıflandırılamayan organizmalar: Pythium insidiosum, Rhinosporidium seeberi, Pneumocystitis carinii. Mantarların mikrobiyolojisine baktığımızda; Fusarium mantarları üremeleri hızlı olup koloniler dört günde olgunlaşır. Başlangıçta pamuğumsu ve beyaz olan koloninin ortasında bir süre sonra pembe veya mor bir boya belirir. Koloninin çevresi daha açık tondadır. Bazı türler ya beyaz kalırlar veya sonradan ten rengine dönerler. Koloni tabanı açık renktedir. Mikroskobik olarak hifler bölmelidir. İki şekilde sporlanma görülür: 1) Dallanan veya dallanmayan konidyoforların ucunda büyük oval veya kano biçiminde çok hücreli ve çeşitli yönlerde dizilim gösteren makrokonidyumlar, 2) Kısa, dallanmayan konidyoforlar üzerinde küçük, yumurtamsı biçimde ve tek hücreli, tek tek bulunan veya kümeler yapan mikrokonidyumlar

27 İnsan enfeksiyonlarında 12 türe rastlanır. En sık görülenler; F.solani, F.oxysporum, F.prolifeartum ve F.vertillioides (eski adı F.moniliforme) dir. 46 Şekil 1. Fusarium Şekil 2. Aspergillus Şekil 3. Curvilaria Şekil 4. Mucor 15

28 Şekil 5. Candida albicans Şekil 6. Cryptococcus Predispozan Faktörler Travma Çalışmaların çoğunda bitkisel veya organik materyallerle olan travmalar, fungal keratitlerin en sık nedeni olarak bildirilmektedir. 47, 48, 2 Gopinathan ve ark. 49 olguların % 54,4 ünde travmayı predispozan faktör olarak göstermişlerdir. Diğer yandan, Tanure ve ark. nın 19 çalışmasında ise % 8,3 ile predispozan faktörler içerisinde son sırayı almaktadır. Filamentöz mantarlardan kaynaklanan keratitlerin, daha çok tarımla uğraşan veya dış ortamda çalışan sağlıklı erkeklerde bitki, hayvan veya toz kaynaklı travma sonucu geliştiği kabul edilmektedir Kontakt lens kullanımı KL kullanımı keratit için predispozan faktörlerdendir. Fungal keratitin her tip KL kullanımı ile gelişebileceği yapılan çalışmalarda bildirilmiştir. 48 Wilhelmus ve arkadaşları 50 filamentöz fungal enfeksiyonların daha çok kozmetik ve afak KL kullanımı ile maya 16

29 enfeksiyonlarının ise bandaj KL kullanımı ile geliştiğini bildirmişlerdir. Predispozan faktörler içerisinde KL kullanımı bazı çalışmalarda son sıralarda yer alırken 2, bazı çalışmalarda ise % 29,2 ye varan yüksek oranlarda yer almaktadır Topikal steroid kullanımı Fungal kornea ülserleri önceleri tarımla uğraşanlarda sık görülürken, özellikle kortikosteroidlerin oftalmolojide yaygın kullanılmaya başlanmasına bağlı olarak kentsel toplumda daha sık görülür hale gelmiştir. Topikal steroid kullanımı, oküler fungal enfeksiyonu arttıran önemli bir risk faktörü olarak kabul edilmektedir. Mikrobiyal keratiti olan hastalarda % 30 a varan oranda başlangıçta topikal steroid kullanım öyküsü bildirilmiştir. Bununla birlikte steroid kullanımının sanıldığı kadar önemli bir risk faktörü 44, 48 olmadığını savunan çalışmalar da vardır Kornea yüzey hastalıkları Oküler yüzey hastalıkları da keratit gelişimi için predispozan faktördür. Sekiz yıllık bir süre içerisinde 3. basamak bir kornea referans merkezindeki olguların değerlendirildiği bir çalışmada, fungal keratit gelişimine predispozisyon yaratan faktörler içerisinde kronik oküler yüzey hastalığı, % 41,7 ile ilk sırayı almıştır. Bu gruba kronik herpes simpleks keratiti, nörotrofik keratit, Herpes zoster oftalmikus (HZO) keratiti, atopik konjonktivit, rekürren erozyon, kuru göz, PK (Penetran keratoplasti) yi takiben gelişen yüzey düzensizliği dahil edilmiştir Çevresel faktörler Nem, yağmur, rüzgâr gibi çevresel faktörler özellikle filamentöz keratitlerin görülme sıklığını etkilediği yapılan çalışmalarda bildirilmektedir. 2 17

30 Geçirilmiş göz cerrahisi Fungal keratit gelişimine predispozan faktör olarak geçirilmiş göz cerrahisi yapılan bazı çalışmalarda bildirilmiştir. 49 Araştırmacılar, Fotorefraktif keratektomi ve Lasik sonrası gelişebildiği gibi, 51, 52 keratoplasti sonrası gelişen enfeksiyoz keratitlerin de % 6-36 sının mantar enfeksiyonları olduğu bildirilmiştir. 53 Bu hastalarda grefonda fungal keratit gelişiminden sorumlu olan önemli bir etken; gevşemiş, uçları gömülü olmayan ve irritasyon yapan sütürler ve bir diğer faktör ise postoperatif uzun süreli steroid ve antibiyotik kullanımıdır İmmünolojik yetersizlik ve diyabet İmmünolojik yetersizlik ve diyabet de fungal keratit için predispozan risk oluşturur 2. Fungal keratitli olguların % 6,4 ünde diyabet saptanmıştır. 49 Diyabetik hastalarda keratitin seyri de daha ağır olmaktadır. Bu hastalarda erken tanı ve kültürde üreyen mantara yönelik uygun tedaviye rağmen, hastalık hızla ilerleyip PK gerekebilmektedir. 54 Sistemik hastalıkla birliktelik, erişkin hastalara göre çocuklarda daha sık görülür. 49 Kollajen doku hastalığı, IgA yetmezliği, eritema multiforme gibi hastalıklarla birliktelik gösterebilir. Bu olgularda gelişen fungal keratit genellikle maya mantarlarına bağlıdır Klinik Fungal keratitlerin klinik özelliklerine baktığımızda ; Filamentöz fungal keratit ve Candida keratiti şeklinde iki gruba ayrılabilir. Candida keratiti çoğunlukla mevcut bir kornea hastalığı zemininde veya immun sistemi zayıflamış hastalarda ortaya çıkmaktadır. Fungal keratitlerden, büyük çoğunlukla bölümlü filamentöz funguslar sorumludur. Mukor genellikle orbital sellülit, kavernöz sinüs sendromuna neden olur (Çürüyen organik maddelerden, canlı hücrelerden). Filamentöz mantarlar, fungal keratitlerin en önemli 18

31 19, 44 etyolojik ajanıdırlar. Filamentöz fungal keratitin sağlıklı gözlerde gelişebilmesi için tipik biçimde öncesinde en sık olarak organik maddelerin işe karıştığı bir oküler travma yer alır. Dematiasöz mantarlar grubundan Curvularia (Şekil 3) ve Bipolaris türleri birçok çalışmada fungal keratitlerin 3. önemli nedeni olarak sayılmaktadır. 44 Tanure ve ark.nın bir çalışmasında ise, maya ve filamentöz mantar türleri eşit oranda enfeksiyona yol açmış, en sık izole edilen organizma Candida albicans (Şekil 5), takiben de Fusarium türleri (Şekil1) olmuştur. Sonuçta enfeksiyona yol açan mantar türlerinin sıklığı ülkeye ve iklime göre değişmektedir. Dünya genelinde fungal keratitlerin en önemli sorumlusu olan Aspergillus türleri (Şekil 2) ılık, nemli iklimlerde ve tarım bölgelerinde daha fazladır. Maya mantarları, özellikle de Candida türleri ABD nin kuzey ılıman bölgelerinde daha sık görülürken, tropikal bölgelerde Aspergillus veya Fusarium türleri gibi filamentöz mantarlar daha sık izole edilmektedir. Filamentöz olanlar daha çok bitkisel maddelerle travma sonucu gelişirken, maya türünde olanlar mevcut oküler yüzey hastalıkları veya sistemik hastalıklar (örn. diyabetes mellitus (DM), immünosupresyon) zemininde gelişirler. 19, 2 Fungal keratitin klinik görünümü infeksiyöz ajana ve hastalığın evresine göre değişebilmektedir. Korneada kenarları stromal infiltrasyon ile kabarmış gri beyaz ülserasyon, lezyonun çevresinde küçük uydu (satellit) infiltrasyonlar vardır. Derin formlarında endotelde kirli beyaz infiltratlar, hipopiyon görülebilir. Bakteriyel ülserlere göre çok uzun sürelidir ve ağır seyreder. Fungal keratitin klinik özelliklerinin her zaman kuru, uzantılı, kabarık, sert şeklindeki klasik tanımlamalara uymadığını, bazen herpetik keratitlerde görmeye alışık olduğumuz dendritik ülser şeklinde bile karşımıza çıkabileceğini gösteren çalışmalar mevcuttur. 48 Etyolojik ajana bağlı olarak da, klinik görünümde bazı farklılıklar olabilir. Fusarium solani keratiti çok şiddetli seyrederek birkaç hafta içerisinde gözün tamamıyla harabiyeti ve perforasyonu ile sonuçlanabilirken, Aspergillus türleri genellikle daha az şiddetli ve daha yavaş seyirli bir tabloyla karşımıza çıkarlar. C. Albicans ile gelişen stromal keratit, bakteriyel keratite benzerlik gösterir. 2 Curvularia türleri gibi dematiasöz mantarlara bağlı keratitler dirençli fakat yüzeyel, yavaş ilerleyen bir infiltrasyon ve ülser yüzeyinde kahverengi-siyah renkli pigmentasyona neden olurlar. Basit bir debridman tüm lezyonların gerilemesini sağlayabilir. Buna karşılık uygun 19

32 şekilde tedavi edilmez ve steroid kullanılırsa korneanın derin katlarına yayılabilir, intraoküler yayılım gösterebilir veya desmatosel gelişimine neden olabilirler. 44 (Şekil 7) Şekil 7. Belirgin konjonktival hiperemi, merkezi korneal ülserasyon ve hipopiyon Laboratuar Tanı: Çok çeşitli olan mantarların izolasyon ve identifikasyonları kültür temelli, kültür dayalı olmayan (serolojik, moleküler) yöntemler kullanılmaktadır. Klinik örnekler antifungal tedavi başlanmadan önce, aseptik koşullarda toplanmalı, formol içine konulmamalı ve steril kaplarla materyal için en uygun olan taşıyıcı besiyerleri ile labaratuara ulaştırılmalıdır. Laboratuar araştırması uygun örnek alınması ile başlar. Fungal keratit şüphesinde kapak ve konjonktivadan da materyal alınması idealdir. Korneal kazıntı materyali Kimura spatülü, Bard-Parker bıçağı, steril jilet veya bistüri ile topikal yüzeysel anestezik eşliğinde alınabilir. Ülserin hem tabanından, hem de kenarlarından ve mümkünse tekrarlayan defalar alınmalıdır. Bununla sonuç elde edilemezse epitelyal biyopsi, trepan ile 0,2-0,3 mm derinlikte kornea biyopsisi veya yüzeysel keratektomi yoluyla korneal doku elde edilebilir. Tanımlanmış bir diğer yöntem ise süpüratif lezyon üzerindeki epitel ve nekrotik alan kaldırıldıktan sonra 15 numara Bard-Parker bistüri ve korneal forseps yardımıyla kornea kalınlığının yaklaşık yarısını çıkarmaktır. 44, 2 Yüzeyel lezyonlarda ise impresyon debridman tekniği denilen bir yöntem tanımlanmıştır. Konjonktivanın impresyon sitolojisinde kullanılan selüloz asetat kâğıtları, ülsere lezyon üzerine nazikçe 20

33 bastırılarak buraya yapışan doku kaldırılır ve boyanır. Bu işlem birkaç kez tekrarlanır. 56 Mantarlar sağlam desme membranını geçerek ön kamaraya girebildikleri için hipopiyondan yapılan yayma ve kültürde de mantar görülebilir. 55 Etken kabul edilme kriterleri; Direkt incelemede hifal elementlerin görülmesi, izole edilen küfle direkt incelemenin uyumu, birden fazla sayıda aynı mantar kolonisinin bulunuşu, değişik örneklerden aynı küfün izolasyonu, izole edilen küfün 37 0 C de üreyebilmesi şeklinde sayılabilir. Üreme olduğunda, filamentöz hifler için 3 şekilde ön inceleme yapılabilir: 1.Islak preparat; iğne veya aplikatör çubukla kazarak, besiyerinin küçük bir parçası kaldırılır. Daha önce lam üzerine damlatılan laktofenol anilin mavisinin üzerine koloni parçalanarak konulur. Üzeri lamelle kapatılıp, sivri bir cisimle bastırılarak 10X, 40X ve 100X (İmmersiyon yağı ile) büyütmede incelenir. Parçalanmış kolonilerde özellikle filamentöz yapıları görmek kolay, ancak sporları görmek zordur. 2.Şeffaf bant yöntemi: Uygun uzunlukta selofan bant iki ucundan tutularak koloni üzerine hafifçe bastırılır. Daha sonra bu bant, üzerine laktofenol anilin mavisi damlatılmış lam üzerine hava kabarcığı oluşturmadan yapıştırılır. Ucuz, hızlı, basit ve çoğu zaman doğru identifikasyon yapabilen bir yöntemdir. 3.Mikroslayt kültür tekniği: İçine ıslak gazlı bez veya kurutma kağıdı yerleştirilmiş petri kutusuna, üzerine lam koymak için iki cam veya tahta çubuk yerleştirilir. Mısırlı veya patatesli dekstroz agarda bir tüp yardımıyla dairesel besiyerleri kesilir ve lam üzerine konur. Üreyen kolonilerden alınarak lam üzerindeki agarın içine 2-3 yere inokülasyon yapılır. Üzerine hafifçe ısıtılmış lamel kapatılır. Petri kutusunun kapağı kapatılıp, oda ısısı veya etüvde 3-5 gün bekletilir. Büyüme gözle görülür olunca lamel bir forceps yardımıyla alınarak, laktofenollü lamın üzerine konulur ve incelenir. Daha sonra agar plağı lamın üzerinden kaldırılarak atılır. İlk lamın üzerine anilin mavisi damlatılarak, lamelle kapatılıp, incelenir. 21