Transkript

1 PREOPERATİF HASTA DEĞERLENDİRİMİ VE GÖĞÜS HASTALIKLARI KONSÜLTASYONU Dr. Müzeyyen Erk İstanbul Üniversitesi Cerrahi bir girişim perioperatif riskler içerir. Bu riskler hastanın durumu, cerrahi girişimin özellikleri ve anestezi işlemi ile yakından ilgilidir, yani çok faktörlüdür. Bu risklerin preoperatif dönemde saptanması postoperatif dönemde komplikasyonların önlenmesi için gereklidir. Postoperatif komplikasyonlar mortalite ve morbiditeyi olumsuz etkiler. Komplikasyonlar nedeniyle hastanede kalma süresi uzar, yoğun bakım gereksinimi artar, dolayısıyla sağlık harcamaları ve iş yükü artar. Bu nedenlerle komplikasyonların, hazırlayıcı nedenlerin bilinmesi, komplikasyonların erken tedavisi, hastaya uygun yöntemin seçimi gibi faktörler oldukça önemlidir (1,2,3). Konuyu üç bölümde incelemek uygun olur: 1. Postoperatif pulmoner değişiklikler 2. Postoperatif komplikasyonları hazırlayıcı nedenler 3. Preoperatif hasta değerlendirilmesi 1. Postoperatif Pulmoner Değişiklikler a. Solunum Derinliğinin Azalması Göğüs duvarı ve / veya batın ensizyonunun solunum kasları bütünlüğünü bozması, ensizyon bölgesinin ağrısı, frenik sinir disfonksiyonu, buna bağlı veya başka etkilerle meydana gelen diyafram disfonksiyonu ve belki başka sistemik etkiler, birlikte solunumun derinliğini azaltırlar. Solunum derinliğini azaltan bazı özel cerrahi faktörler de olabilir. Örneğin, toraks ve batında aynı anda ensizyon olması, göğüs tüpü bulunması, özofagus tümorü rezeksiyonu sonrası midenin toraks içerisinde yer alması vantilasyonu kısıtlayan önemli faktörler olabilir. Cerrahi girişim akciğerde ise lobektomi veya pnömonektomi ile ortaya çıkan volüm azalışları bunlara eklenecektir. Bu nedenlerle preoperatif fonksiyonel değerlendirmenin ve postoperatif tahmini fonksiyonların bilinmesinin komplikasyonlar ve prognoz açısından önemi büyüktür (1-5). b. Hipoksemi Cerrahi girişim sonrası, sağlıklı insanda dahi dahi bir miktar PaO 2 düşüşü meydana gelir. Bu değişiklik klinik olarak anlam taşımayabilir. Fakat altta yatan KOAH, kronik astım, bronşektazi, kistik fibrozis gibi solunum yolu patolojilerinde, konjestif kalp yetmezliği, diffüz parankimal akciğer hastalıkları gibi komorbid hastalıkların bulunması durumunda postop hipoksemi klinik önem taşıyabilir. Hasta solunum yetmezliğine girebilir. Hatta altta yata bir solunum sistemi patolojisi olsun veya olmasın ALI/ARDS gelişebilir. Postoperatif hipokseminin nedeni temel mekanizmaları: yüzeysel solunum, değişik derecelerde mikro atelektaziler, anesteziklerin pulmoner vazodilatör etkileri nedeniyle intra pulmoner shunt fraksiyonunun artması, vantilasyon/perfüzyon oranının vantilasyon aleyhine bozulmasıdır. Basit hipoksemi %100 oranında görülebilir. ARDS insidansı ise %0.2 - %0.4 oranında bildirilmiştir (3, 4). c. Atelektazi Postoperatif önemli değişikliklerden birisi de atelektazilerdir. Mikro atelektaziler veya basit atelektaziler, basit hipoksemi gibi, hastaların %100 ünde gelişir. Genel anestezi sırasında ve sonrasında vantilasyon derinliğinin azalması (küçük monoton solunum), mukusun artması, bronşial klirensin azalması, bronş obstrüksiyonu, öksürük yeteneğinin azalması, toraks duvarı ve akciğer esnekliğinin ve genişleme yeteneğinin azalması, hep birlikte atelektazilere neden olurlar. Mikro atelektaziler özellikle bazal bölgelerde görülür. Majör cerrahi girişimlerden sonra, bazal bölgelerin ortalama %20-25 kadarının atelektaziye gittiği saptanmıştır.abdominal veya torasik cerrahiden sonra mikro atelektazi ve/veya büyük atelektazi sıklığına değinen çalışmalar, %6-%75 arasında değişen oranlarda atelektazi bildirmektedir (5,6). Kardiyovasküler cerrahi ile ilgili serilerdeki sıklığı %15-%98 arasında bildirilmiştir (4). Ülkemizdeki bir

2 üst batın cerrahisi serisinde (8), radyolojik olarak görülebilir atelektazi ve/veya plörezi sıklığı %42 dir. Laparoskopik cerrahinin laparatomiye göre komplikasyonlar açısından daha avantajlı olduğuna dikkat çekilmiştir. Şüphesiz bu farklılıkların nedeni: hasta özelliklerinin, cerrahi ve anestezi tekniklerinin, postop prevansiyon yaklaşımlarının, komorbid hastalıkların, inhale edilen oksijen fraksiyonunun (FıO 2 ) seriler arasında farklılık göstermesiyle ilgisi vardır. Atelektazinin dikkat çekici klinik bulguları, boyutu ile değişmek üzere, geç inspiratuar raller, bronşial sesler, takipne, dispne, taşikardi hipoksemidir. Mikro atelektazileri yatar durumda alınan göğüs röntgenlerinden anlamak zordur. Fakat segmenter, lober ve pulmoner atelektaziyi radyolojik olarak fark etmek mümkündür. Bu konuda, değişiklikleri fark etmek açısından preop göğüs röntgeninin önemi son derece büyüktür (3,4). d. Bronş Hipersekresyonu Altta yatan bir akciğer hastalığı olmayanlarda bronş sekresyonları ile kolay baş edilebilir. Fakat sigara içen hastalar, KOAH, bronşektazi, kronik astım, kistik fibrozis gibi aşırı mukus yapımı olan hastalıklarda bronş sekresyonları artar ve çıkarılması güçleşir. Ağrı, ensizyonla ilgili olarak solunum kaslarının zedelenmiş olası, siliyer fonksiyonun bozulması, etkin olamayan öksürük gibi nedenlerle bronş drenajı zorlaşır. Bunlarla baş edilemez ise hipoksi derinleşir, atelektazi ve infeksiyon riski artar, semptomatik kötüleşme olur (1-3) e. Diğer Komplikasyonlar Postoperatuvar dönemde yukarıda açıklanmış olan: vantilasyonun derinliğinin azalması, hipoksemi, atelektazi ve broş drenajının zorlaşması gibi fizyopatolojik değişiklikler başka pulmoner komplikasyonlar da yol açabilmektedir. Örneğin bronş ve akciğer infeksiyonları kolaylaşır. ARDS gelişebilir. Bazı pulmoner komplikasyonlar cerrahi girişime bağlı olarak ortaya çıkar. Örneğin bronko-plevral fistül vb. sorunlar girişimle ilgili komplikasyonlardan olabilir. Bunlardan önemli olanlara kursun diğer bölümlerinde değinilecektir 1-4). 2. Postoperatif Komplikasyonları Hazırlayıcı Nedenler Hazırlayıcı nedenleri üç bölümde incelemek mümkündür: a. Preoperatif nedenler, b. İntraoperatif nedenler, ve c. Postoperatif nedenler (1-4) a. Preoperatif Nedenler Bunlar hastanın genel sağlık durumu ile ilgili faktörlerdir. Aşağıdaki şekilde sıralanabilirler: 1. Kronik akciğer hastalıkları (KOAH, bronşektazi vb) 2. Kardiyovasküler sorunlar 3. İleri yaş 4. Obezite 5. Diyabet 6. Sigara öyküsü 7. Önceki cerrahi girişimler 8. Hareketsizlik 9. İmmün süpresyon Bu faktörler postop dönemde geç mobilizasyona neden olduğu, aşırı mukus sekresyonuna yol açtığı,ve tromboemboli riski taşıdığı için önemlidir. Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), kronik astım, bronşektazi gibi kronik hava yolu hastalıkları hava yolu obstrüksiyonu ve aşırı bronş sekresyonu ile karakterizedir. Bu tip hastalarda postoperatif dönemde mukus sekresyonunun daha da artması komplikasyonlar açısından hazırlayıcı bir nedendir. Sigara: Sigara içenlerde cerrahi girişim sonrası komplikasyon oranının içmiyenlerden 2 kat fazla olduğu gözlemi vardır (1, 2, 3). Sigara içiliyor olması postoperatif mukus hipersekresyonu için hazırlayıcı bir nedendir. Eski yıllarda, 20 paket-yıl dan fazla sigara içen kişilerde koroner arter by-pass ameliyatı sonrası komplikasyon riski fazla olduğu kanıtlanmıştır. By-pass sonrası komplikasyon oranı; hiç sigara içmeyenlerde %11, 8 hafta önce sigarayı bırakanlarda %14.5, 8 haftadan daha kısa bir sürede bırakanlarda

3 %57 ve bırakmayanlarda %33 olmuştur (24). Sigaraya bağlı postoperatif komplikasyon riskini azaltmak için 8 hafta önce kesilmelidir (1). Obezite: Obezite ve hareketsizlik solunum kasları için restriksiyona yol açar, tromboemboli açısından risk oluşturur. Toraks ve batın içindeki yağ kütlesinin fazla olması Total akcşiğer kapasitesinde kısıtlanmaya deden olur. Total komplians %60 ve üzerinde azalır. Supin pozisyonunda bu daha da artar. ERV azalır. Alt akciğer alanlarına vantilasyon/perfüzyon oranı vantilasyon aleyhine bozulur. Böylasi fizyolojik değişiklikler olmasına karşın, postoperatif riskler açısından çok önemli farklar yakalanmamıştır. Bu konuda fazla da çalışma yapılmamıştır. Yinede şiddetli obezlerde postoperatif hipoksinin ve mikroatelektazilerin obez olmayanlardan daha fazla olabileceğini, obstrüktif uyku-apne sendromunun manifest olabileceğini göz önünde bulundurmak yararlı olur (1) KOAH ve diğer kronik akciğer hastalıkları: KOAH obstrüksiyon, mukosilyer kliresns bozukluğu, hipoksi veya hiperkarbi gibi riskler nedeniyle postoperatif riskler açısından oldukça önemli bir hastalıktır. Postoperatif komplikasyon oranı %70 lere kadar çıkabilir (1, 2, 3). Ağır KOAH olgularında, major cerrahi girişimlerde mortalite ve morbidite riski KOAH olmayan kişilere göre yüksektir. Büyük cerrahi girişim yapılan bir grup KOAH lı hastada %29 oranında komplikasyon gelişmiştir (23). Orta ve ağır KOAH hastalarında elektif cerrahi girişim kararı alındığında şunlara dikkat edilir(2): Anamnez ve fizik muayene dikkatle yapılmalı, yukarı veya aşağı solunum yolu semptomları varsa cerrahi girişim ertelenmelidir. Obstrüksiyon düzeyi saptanmalı ve tedavi edilmelidir. Kan gazları yapılmalıdır. Kullandığı bitün ilaçlar incelenmelidir. Beta bloker kullanıyorsa, kesilmelidir. Fizyoterapi başlanmalı ve ameliyattan sonra hasta taburcu oluncaya kadar sürdürülmelidir. Steroide bağımlı hastalarda, preoperativ evrede stres-doz steroid verilmelidir. Hastaların tümüne DVT profilaksisi yapılmalıdır. Yeni astım atağı geçirmiş olan astmatiklerde operasyon birkaç hafta ertelenmelidir. Bu hastalarda preoperatif ve postoperatif dönemde bronkodilatörler ve inhale steroid kullanılmalıdır. Oral veyainhaler ilaç almayı başaramayan hastalarda İV aminofilin kullanılmalıdır. Sistemik steroid kullanmakta olan hastalara olası bir adrenal yetersizliğini önlemek için perioperatif olarak stres doz olarak kortizon kullanılmalıdır (2). Büyük bir astımlı hasta grubunda perioperatif bronkospazm riski %2 bulunmuştur (2). Astımın yetersiz kontrolü postoperatif komplikasyonların artmasına neden olur. Astımın optimal kontrolünden anlaşılan semptom olmaması ve FEV 1 >%80 olması (veya kişinin olabilecek en iyi düzeyi) dır. Diyabet, immün süpresyon ve bazı sistemik hastalıklar, postop infeksiyonlar için hazırlayıcı etkenlerdir. Bu nedenlerle hastaların preoperatif dönemde değerlendirilmesi önemlidir. Çünkü majör cerrahi girişimler hastalarda ölçülebilir düzeyde fizyolojik değişiklikler meydana getirirler. Toraks ve üst abdomen girişimlerinden sonra akciğer değişikliklerinin tipik olarak 2 hafta sebat ettiği saptanmıştır (1-3). b. İntraoperatif Nedenler Postoperatif fizyolojik değişikliklerin ve komplikasyonların bir diğer grup nedeni cerrahi prosedür ve anestezi koşulları ile ilgilidir. Bunlardan başlıcaları aşağıda belirtilmiştir: 1. Anesteziklerin hipoksik vazokonstriksiyonu azaltması 2. Surfaktan yapımında azalma 3. Solunum derinliğinin azalması 4. Akciğer sönmesi 5. Nörolojik hasar 6. Anestezi süresi 7. Cerrahi süresi 8. Prosedürle ilgili özellikler 9. Hipotermi 10. Kardiyopulmoner by-pass 11. Ensizyonun yeri 12. Ensizyonun boyutu

4 c. Postoperatif nedenler Postoperatif evrede, birçok faktör solunum fizyolojisini bozar, bronşların muko-siliyer klirensini azaltır, toraks duvarı ve solunum kaslarının hareketini azaltır, hastanın mobilizasyonuna engel olur. Şüphesiz bu postop değişiklikler hastadan hastaya değişik miktarlarda olur, altta yatan hastalıklarla ilgili olduğu gibi operasyonun ve anestezinin özellikleriyle yakından ilgilidir, ve çoğu kere ortaya çıkan postop bir değişiklik diğerini tetikler. Örneğin ağrı öksürüğü engeller, etkin öksürük olamaması mukosiliyer klirensi bozar vb. Solunum fizyolojisini bozan postoperatif faktörler şunlardır (1-4). 1. Ağrı 2. Solunum depresyonu 3. Frenik sinir disfonksiyonu 4. Diyafram kası disfonksiyonu 5. Toraks duvarı kompliansında azalma 6. Akciger kompliansinda azalma 7. Plevranın özelliklerinde değişiklik 8. Mukosiliyer klirenste azalma 9. Etkin olmayan öksürük 10. Vantilasyon derinliğinde azalma 11. Vantilasyon / perfüzyon dengesinin değişmesi 12. İntrapulmoner shunt lar 13. Sıvı elektrolit dengesizliği 14. Toraks tüpü 15. Nazogastrik sonda 16. Plevra sıvısı 17. Mikroatelektaziler 18. Pulmoner konjesyon 19. Aspirasyonlar 3.Preoperatif Hasta Değerlendirimi a. Genel Değerlendirme Preoperatif genel değerlendirmede temel yaklaşım şu basamaklardan oluşur (1-3): Anamnaez ve fizik muayene, radyolojik muayene, arter kan gazları, fonksiyonel muayene. Preoperatif değerlendirmeye başlarken genel bir değerlendirme çok önemlidir. Bu sayede riskleri olan hastalar ortaya çıkarılmış olur. Anamnez ve fizik muayene bu değerlendirmede önemli temel elemanlardan birisidir. Hastaların genel sağlık değerlendirmesi için bazı sınıflamalar ve risk indekleri tanımlanmıştır ve kabul görmüştür. Bunlardan bazıları ASA sınıflaması (American Society of Anesthesiology clasification), Kardiyopulmoner risk indeksi, Goldman mültifaktöriyel risk indeksidir. ASA sınıflaması Basit klinik bulgulara dayanan subjektif skor sistemidir (1,9). Beş sınıf ayırt edilmiştir. Sınıf 1, sağlıklı bir kişiyi tanımlar. Sınıf 2-5 arasında, giderek artan sağlık sorunları tanımlanmıştır. Tablo 1 de ASA sınıflaması görülmektedir.

5 Tablo 1. Hastanın genel durumunu değerlendiren Amerikan Anesteziyoloji Derneğinin sınıflaması (ASA sınıflaması (9) ASA sınıf I ASA sınıf II ASA sınıf III ASA sınıf IV ASA sınıf V Organik, fizyolojik veya psikiyatrik sorunu olmayan, egzersiz toleransı iyi olan sağlıklı kişi Sistemik etkileri olmayan ve kontrol altında bir hastalığı olan hasta. Örnek: Kontrol altında hipertansiyon veya diyabet, KOAH olmayan sigara içici, anemi, hafif obez, hamile, yaş<1,>70 Sistemik etkileri olan bir hastalığı bulunan hasta. Rnek: Kontrol altında KKY, stabil anjina, eski Mİ, kontrolsüz HT, morbit obezite, bronkospazm, kronik renal yetersizlik İyi kontrol altında olmayan, hayatı tehdit eden ve önemli fonksiyonel bozukluğa neden olan hastalığı bulunan hasta. Örnek: Unstable anjina, semptomatik KOAH veya KKY Kritik durumdaki hasta. Örnek: Çok organ yetmezliği, ağır sepsis, hipotermi, kontrol edilemeyen koagülopati Kardiyopulmoner Risk İndeksi Epstein ve arkadaşları (2) modifiye Goldman indeksini ve postoperatif komplikasyonları arttırdığı bilinen 6 faktörü kombine ederek bir indeks hazırlamışlardır. Bu indeks Tablo 2 de gösterilmiştir. Obezite, sigara, öksürük, wheezing, obstrüksiyon ve hiperkarbi parametreleri göz önüne alınarak bir skor yapılmıştır. Toplam skor 6 dır. Skorun 4 den fazla olduğu hastalarda, postoperatif kardiyopulmoner komplikasyon sıklığı %73, 4 den az olduğu zaman %11 olduğu bulunmuştur (2). Tablo 2. Pulmoner risk indeksi Parametre Puan Obezite (BMİ>27 kg/m2) 1 Sigara (Cerrahiden önceki 8 hafta) 1 Prodüktif öksürük (Cerrahiden önceki 5 gün) 1 Difüz wheezing (Cerrahiden önceki 5 gün) 1 FEV 1 /FVC<%70 1 PaCO 2 >45 mmhg 1 Toplam 6

6 Kardiyolojik sorunların postoperatif komplikasyonları arttırdığı eskiden beri bilinen bir gerçektir. Kardiyopulmoner sorunlara KOAH lı hastalarda sık rastlanır. Majör kardiyak risk faktörleri stabil olmayan anjina, 30 gün içerisinde geçirilmiş miyokard infartüsü, dekompanse kalp yetmezliği, bazı önemli aritmilerdir 1-3) Göğüs Röntgeni Sağlıklı kişilerde göğüs röntgeninin postoperatif riskleri saptamakta bir değeri yoktur. 60 yaş üzerindeki kişilere, kardiyak veya pulmoner sorunu olanlara preoperatif göğüs röntgeni yapılmalıdır. Arter Kan Gazları Genellikle KOAH lı hastalarda rastlanan hiperkarbi (PaCO 2 >45 mmhg), cerrahi girişim için tam bir kontrendikasyon olmamakla birlikte, yüksek risk kabul edilir.hipoksemi, komplikasyonlar için anlamlı bir belirleyici değildir. Buna rağmen, kalp, toraks veya abdominal cerrahi adayı hastaların arter gan gazı analizi yapılmalıdır (2) Spirometre Solunum sisteminin preoperatif değerlendirilmesinde bazı koşullarda önemlidir. Özelliklede akciğer rezeksiyonu yapılacak vakalarda mutlaka ölçülmelidir. Eski yıllarda yapılan çalışmalardan elde edilen gözlemlere göre, FEV 1 <%70, FVC<%70 ve FEV 1 /FVC<%65 ise postoperatif riskin yüksek olacağı düşünülmüştür (10). Ancak daha sonraki yıllardaki gözlemler, spirometrnin postoperatif komplikasyonlar açısından bağımsız bir risk faktörü olduğu gösterilememiştir. Aynı şey kan gazları için de söylenmiştir (2). Difüzyon Kapasitesi İstirahat ve egzersiz koşullarında ölçülen karbonmonoksit difüzyon kapasitesi ilişkisinin, postoperatif komplikasyonları tahmin etmede önemi vardır. Maksimal iş yükünün %70 i kadar bir egzersiz yükü ile elde edilen difüzyon değeri, istirahatte ölçülenin %10 undan daha az artmışsa, postoperatif komplikasyon oranı %100 olmaktadır (11) Basit Egzersizler Basit bir egzersiz değerlendirmesi olmakla beraber merdiven çıkma eyleminin de postoperatif komplikasyonlar için iyi bir gösterge olabildiği gösterilmiştir. İki kat merdiven çıkamayan hastalar arasında post operatif komplikasyon oranı %82 bulunmuştur (2, 12). Diğer iki basit egzersiz testi 6DYT (6 dakika yürüme testi) ve shuttle yürüme testidir. İngiliz Toraks derneği (BTS), solunum fonksiyonları sınırda olan hastalar için shuttle yürüme testinin postoperatif riskleri belirlemekte yardımcı olabileceğini söylemiştir. 250metrelik mesafeyi yürüyemeyen hastalar yüksek riskli kabul edilmiştir. Ancak bu basit testler hakkında yeterli kanıt yoktur. Bu tip egzersiz testleri diğerlerinden daha ucuz ve hastaya uygulaması daha kolaydır, fakat en önemli sorun bu testlerin standardizasyonunun olamamasıdır (1-3, 16). b.akciğer rezeksiyonları için değerlendirme Metaztazı olmayan akciğer kanserlerinde torakotomi ve rezeksiyon her hasta için arzu edilen bir yaklaşımdır. Fakat torakotomi ve rezeksiyona ilişkin mortalite ve morbiditeyi dikkatle göz önüne almak gerekir. Bu tip cerrahi yaklaşımın kardiyo-pulmoner fonksiyonları bozduğu, egzersiz toleransını azalttığı ve dolayısıyla yaşam kalitesini düşürdüğü yıllardır bilinmektedir. Cerrahi tekniklerin ve olanakların gelişmesi ile bazı sorunlar torakoskopik yöntemlerle halledilebilmektedir. Torakoskopi için oldukça küçük ensizyonlar yeterli olmakta ve solunum kasları ve kotsalar korunabilmektedir. Ancak yine de bir çok hastada açık torakotomi gerekmektedir. Tüm akciğer rezeksiyonları için son yıllarda mortalite oranı %3.7 olarak bldirilmiştir. Bu oran 1980 lerden önce daha yüksekti. Örneğin pnömonektomi sonrası mortalite %6.2 olarak bildirilmişti (3, 13-16). Akciğer kanseri ameliyatlarında hastaların çoğu sigara içen veya KOAH lı hastalar olduğundan, hem ameliyat prosedürü hem altta yatan hastalıklar (öncelikle kalp hastalıkları) postoperatif mortalite ve morbiditeyi arttırmaktadır. Bütün bu nedenlerle hastaların postoperatif akciğer fonksiyonlarının yaşamlarını kaliteli bir şekilde sürdürmeye yetip yetmeyeceğini cevaplamak gerekir. Yanı sıra postoperatif olası komplikasyonların operasyondan vazgeçecek kadar yaşamsal olup olmadığını düşünmek gerekir. Yine de lobektomi veya pnömonektomilerden sonra, preoperatif pulmoner fonksiyonlarla tahmin

7 edilemeyecek kardiyak veya pulmoner komplikasyonlar gelişebilir. Örneğin aritmiler, emboli, miyokard infarktüsü, pnömoni veya ampiyem gibi komplikasyonlar ile karşılaşılabilir. (1-3). Postoperatif dönemde, akciğer volümleri, karbon monoksit difüzyon kapasitesi, oksijen sarfiyatı, PaO 2 düzeyi, kardiyak output, strok volume, maksimum egzersizde tepe vurum hızı değişmektedir. (3). Postoperatif akciğer fonksiyonlarını gösteren ve en çok kullanılan indikatörler tahmini (predicted) postoperatif FEV 1 (ppo FEV 1 ), ppo diffüzyon kapasitesi ve ppo egzersizde maksimal oksijen sarfiyatı (VO 2 max) dır (3, 15, 16, 17, 18). Postoperatif akciğer volümleri Lobektomiden sonra akciğer fonksiyonlarında bir miktar kayıp olur. Bu kayıp %15 civarındadır. Pnömonektomiden sonra ise bu kayıp %35-45 civarındadır. VO 2 max değerinde de %20 civarında azalma olmaktadır (3, 15, 16). Tümör rezeksiyonunu takiben, akciğer volümlerinde meydana gelen azalma bazen önceden belirlenen kayıptan az olabilmektedir. Bu durum ameliyat öncesi volümlerde tümör nedeniyle zaten bir miktar kısıtlanma olduğu ve rezeksiyondan sonra kaybın beklenenden az olacağı şeklinde açıklanmaktadır. (3). Rezeksiyonlardan sonraki akciğer volümlerini tahmin etmek için bazı formüller tarif edilmiştir (2, 15, 19). Nugent ve arkadaşları (20), akciğer kanseri nedeniyle ameliyata hazırlanan 106 hastayı prospektif olarak takibe almışlardır. Postoperatif olarak 3-6 ay arasında preoperatif fonksiyonel muayeneler tekrarlanmış (56 hasta), pnömonektomi, lobektomi, wedge rezeksiyon ve torakotomi vakalarının durumu ayrı ayrı incelenmiştir. Bu çalışmadaki pnömonektomi ve lobektomi vakalarının sonuçları aşağıda, tablo 3 de görülmektedir. Bu vakaların preoperatif fonksiyonları normal sınırlarda gözükmektedir. Postoperatif olarak pnömonektomi ve lobektomi vakalarında FVC kaybı sırasıyla %32 ve %11, TLC kaybı %39 ve%20, TLCO kaybı %30 ve %11, egzersiz testi ile ölçülen PVO 2 kaybı ise 6.7 ile 1.9 ml/kg/d bulunmuştur. Wedge rezeksiyon ve herhangi bir rezeksiyon yapılmamış torakotomi vakalarında çok daha az ve çoğu anlamsız bazı değişiklikler gözlemlemişlerdir. Tablo 3. Nuget ve arkadaşlarının (20) akciğer kanseri nedeniyle opere edilmiş hastalarda, 3-6 ay sonra saptadığı bazı fonksiyonel değişiklikler (* anlamlı). Ameliyat türü Pnömonektomi (n:13) Lobektomi (n:14) Parametre Preop Postop Değişim Preop Postop Değişim FVC % * * FEV1% * TLC % * * TLCO % * * PVO2 (ml/kg/d) * PVE (l/d) * Desatürasyon Borg skoru * Tablo 4. Pnömonektomiden 3 yıl sonra ölçülmüş volümler ile preoperatif dönemdeki ölçümlerden hesaplanmış volümlerin regresyon analizleri ile kıyaslanmasından elde edilen R 2 (coefficient of determination) değerleri. Kristerson ve Olsen nin formülü ile hesaplanan değerlerin R 2 değerleri daha yüksektir (doğruluk derecesi daha yüksek) (15)

8 Yöntem Kristersson/Olsen Juhl ve Frost ppofvc / pofvc ppofev 1 / pofev Çalışmalar genellikle operasyondan 3-6 ay sonraki değerlendirmeyi yapmışlardır. Akciğer kanseri nedeniyle opere edilmiş hastaların uzun süreli takip çalışmalar seyrektir. Smulder ve arkadaşları (15), akciğer volümlerini tahmin etmeye yarayan geleneksel formüllerin geç postoperatif dönemde geçerli olup olmadığını araştırmışlardır. Tahmini akciğer volümleri, Kristerson/Olsen ile Juhl ve Frost formülleri ile ayrı ayrı hesaplanmıştır. Kristersson/Olsen formülünde, rezeksiyon yapılacak akciğer volümünün,tüm akciğer volümüne olan katkısını göz önüne alarak postoperatif akciğer volümleri tayin edilir. Juhl ve Frost formülünde ise, postoperatif volümlerin hesaplanmasında rezeksiyon yapılan segment sayısı göz önüne alınır. Bu formüllere aşağıda değinilecektir. Çalışmada (15) her iki formülle hesaplanan tahmini postoperatif fonksiyonel değerlerin operasyondan 3 yıl sonra ölçülen değerlerle uygunluk gösterip göstermediği incelenmiştir. Tablo 4 de, tahmini postoperatif ve olçülen postoperatif değerlerin lineer regresyon analizlerine ait (R) değerleri gösterilmiştir. Bu değerlerden de anlaşılacağı gibi tahmini volümler ile postoperatif ölçülen volümler arasında oldukça iyi bir uyum vardır, Kristersson / Olsen formülü daha iyi bir tahmin aracı gibi gözükmektedir. Ayrıca pnömonektomili hastalarda, KOAH hastası olmamak koşulu ile, yıllık FEV 1 azalışının sağlıklı kişilerdeki kadar olduğu düşünülmektedir, ve nihayetpnömonektomili hastalarda operasyondan 1 yıl sonra VO2maks değeri %30 azalmıştır (15) Rezeksiyon Yapılacak Segmentlerin Preoperatif Perfüzyon Durumunu Ölçerek Volüm Hesaplamak (Kristersson / Olsen formülü, akciğerin split fonksiyonları) Her bir akciğerin fonksiyonlara katkısı, kantitatif vantilasyon ve perfüzyon sintigrafisi yaparak hesaplanabilir. Technitium 99m ile işaretli albümin makroagregarları İV yoldan enjekte edilir ve bigisayarlı tomografiye bağlanmış gama kamera ile görüntü elde edilir. Anteriyör ve posteriyör görüntüler aracılığı ile her hemitoraksa ait sayımlar kaydedilir ve her bir akciğerin toplam perfüzyona katkısı tayin edilir. Ayrıca oblik görüntülerden her bir lobun perfüzyona katkısı hesaplanır ve daha sonra da aşağıdaki formül aracılığı ile postoperatif FEV 1 hesaplanır. ppofev 1 (veya ppofvc) =Preoperatif FEV 1 x (1-rezeksiyon yapılacak segmentlerin fraksiyonel katkısı) Rezeksiyon Yapılacak Segment Sayısı Aracılığı ile ppo FVC ve FEV 1 Değerini Hesaplamak (Juhl ve Frost formülü) Bu formüle göre 19 adet segmentin fonksiyonlara katkısının eşit olduğu kabul edilir. Buna göre her bir segment, toplam fonksiyonun %5.26 sını teşkil eder. Rezeksiyon yapılacak segment sayısı formülde (S) ile ifade edilmektedir. Segment sayıları itibariyle, sağ akciğer çıkarılırsa %55 kayıp, sol akciğer çıkarılırsa %45 kayıp olacağı kabul edilir. ppo FEV 1 =Preoperatif FEV 1 x (1-(Sx5.26/100) =Preoperatif FEV 1 x (1- (S x )) Yukarıdaki formülde yer alan (S), segment sayısını ifade etmektedir. Egzersiz Kapasitesini Değerlendirmek Preoperatif Kardiyopulmoner Egzersiz Testleri Postoperatif komplikasyonların tahmin edilmesi açısından yararlıdırlar. Ancak preoperatif değerlendirmede, egzersiz testlerinin tahmini postoperatif akciğer volümü tayinine üstün olup olmadığı henüz kanıtlanmamıştır (2, 3). Ayrıca VO 2 max değeri ile spirometrik parametreler arasında korelasyon

9 bulunmamıştır. Ancak egzersiz testleri hemodinamik performansı ve oksijen sarfiyatını gösterdiği için daha avantajlı olabilir (2). Egzersiz testi, genellikle, bisiklet ergometresi ile veya yürüyen bant ile, kademeli olarak iş yükünü arttırmak suretiyle yapılır. EKG, kan basıncı, oksimetre kaydı ve diğer taraftan da gaz analizi yapılır. Postoperatif tahmini (predicted) VO 2 max (ppovo 2 max) değeri, volümlerin hesaplanmasına benzer bir şekilde hesaplanır. Bazı çalışmalarda egzersiz performansı ile postoperatif kardiyopulmoner komplikasyonların korelasyonu olduğu söylenmekte ise de, riskli hastaları ayırt etmek özere bir VO 2 max eşiği belirtmek zordur. Bir çalışmada VO 2 max değeri 20 ml/kg/d değerinin üzerinde olan hastaların %10 unda postoperatif komplikasyon görülmüş, 15 ml/kg/d ve altında bulunan hastaların tümünde postoperatif komplikasyon görülmüştür. Bir başka çalışmada VO 2 max değeri 15 ml/kg/d nın altındakilere rezeksiyon yapılmamış, operasyona alınan vakaların 2 sinde komplikasyon olmuş 6 sında olmamıştır. (2). Yine bir başka çalışmada VO 2 max<10ml/kg/d olan hastalarda mortalite oranı %100 bulunmuştur (21). Çalışmaların çoğunda, VO 2 max parametresinin mutlak düzeyi veya prediksiyona göre % değerinin sonuçlarla benzer korelasyonu gösterdiği bildirilmiştir (22). Postoperatif tahmini fonksiyonların ve kardiyak muayenenin preoperatif dönemde göz önüne alınması, bu değerlendirmede bazı algoritmaların izlenmesi, akciğer rezeksiyonlarının postoperatif komplikasyonlarını, morbidite ve mortalite oranlarını önemli bir şekilde azaltır. Buna iyi bir örnek Wyser ve arkadaşlarının (18) çalışmasıdır. Algoritmalara bağlı kalmak, akciğer rezeksiyonundan sonraki 30 gün içerisinde kaydedilen mortalite ve komplikasyonlarını azaltmıştır. Çalışmacıların eski serilerinde ve yeni serilerindeki oranlar tablo 5 de görülmektedir. Algoritmaya bağlı kalındığında komplikasyonlar yarı yarıya azalmıştır. Bu algoritma Şekil 1 de görülmektadir. Tablo 5. Wyser ve arkadaşlarının iki serisinde (18), akciğer rezeksiyonlarını izleyen ilk ayda potsoperatif komplikasyon ve mortalite oranları 1/1993 9/1996 n:132 1/ /1992 n:80 Morbidite 15 (%11) 16 (%20) Miyokard infarktüsü Aritmi İnme Pnömoni Atelektazi Solunum yetmezliği 0 3 (%2) 0 1 (%1) 10 (%8) 1 (%1) 1 (%1) 7 (%9) 1 (%1) 4 (%5) 4 (%5) 3 (%4) Mortalite 2 (%1.5) 3 (%3.8)

10 TANI -Stres EKG -EKO -Tl 201 Tc 99m -Kateter Pozitif Negatif KALP -Hikaye -EKG Negatif Pozitif AKCİĞER -FEV1 -DLco >%80 TEDAVİ evet <%80 <10 ml/kg/d EGZERSİZ -VO2max >20 ml/kg/d hayır ml/kg/d Pnömonektomi Split fonksiyon -FEV1-ppo -DLco-ppo İnoperabl <%40 >%40 Split fonksiyon -VO2max-ppo <10 ml/kg/d >10 ml/kg/d Rezeksiyon Şekil 1. Wyser ve arkadaşlarının (18) rezeksiyon adayları için kullandıkları algoritma sadeleştirilerak sunulmuştur. Bolliger ve ark tarafından da önerilmektedir (16).

11 KAYNAKLAR 1) DeLisser HM, Grippi MA. Perioperative respiratory consideration in the surgical patient infishman s Pulmonary Diseases and Disorders. Ed: Fishman AP, Elias JA, Fishman JA, Grippi MA et al 3. ed.mv Graw Hill co. 1998; ) Owens MW, Milligan SA, Eggerstedt JM. Thoracic Trauma, Surgery, and Perioperative management. İn: Chest Medicine. Essential of Pulmonary and Critical Care Medicine. Ed: George RB, Light RW, Matthay MA, Matthay RA, Lippincott Williams &Wilkins, 5. baskı, 2005; ) Wiener-Kronish JP, Albert RK. Preoperative evaluation. in: Textbook of Respiratory Medicine, ed:murray JF, Nadel JA, W.B. Saunders Company, Volume one, 2000; ) Wynne R, Botti M. Postoperative pulmonary disfonction in adults after cardiac surgery with cardiopulmonary by pass: Clinical signifcance and implications for practice. Am J Crit Care 2004; 13: ) Hall JC, Tarala RA, Tappert J, Hall JL. Prevention of respiratory complications after abdominal surgery: a randomised clinical trial. BMJ 1996; 312: ) O Donohue W. Postoperative pulmonary complications. Postgrad Med 1992; 91: ) Stock M, Downs J, Gauer P, et al. Prevention of postoperative pulmonary complivations with CPAP, insentif spirometri, and conservative theraphy. Chest 1985; 87: ) Başoğlu ÖK, Bacakoğlu F, Ersin S, Erikoğlu M, Köse T. Üst karın cerrahisinde postoperatif solunumsal komplikasyon riskinin preoperatif parametrelerle ilişkisi. Toraks Dergisi 2002; 2: ) Hall JC, Tarala RA, Hall JL, Mander J. A multivariate analysis of the risk of pulmonary complications after laparotomy. Chest 1991; 99: ) GassGD, Olsen GN. Preoperatif pulmonary function testing to predict postoperative morbidity and mortality. Chest 1986; 89: ) Wang JS, Abbound RT, Evans, KG et al. Role of CO diffüsing capacity during exercise in the preoperative evaluation for lung resection. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: ) Girish M, Trayner E Jr, Dammann O, et al. Symptom-limited stair climbing as a predictor of postoperative cardiopulmonary complications after high-risk surgery. Chest 2001; 120: ) Flehinger BJ, Kimmel M, Melamed MR. The effect of surgical treatment on survival from early lung cancer. Chest 1992; 101: ) Romano PS, Mark DH. Patient and hospital caracteristics related to in-hospital mortality after lung cancer resection. Chest 1992; 101: ) Smulders SA, Smeenk FWJ, Janssen-Heijnen MLG, Postmus PE. Actual and Predicted Postoperative Changes in Lung Function After Pneumonectomy. A retrospective analysis. Chest 2004; 125: ) Bolliger CT, Perruchoud AP. Functional evaluation of the lung resection candidate. Eur Respir J 1998; 11: ) ATS/ACCP Statement on Cardiyopulmonary Egzercise Testing. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167:

12 18) Wyser C, Stulz P, Soler M, Tamm M, et al. Prospective evaluation of an algorithm for the functional assessment of lung resection candidates. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: ) Kearney DJ, Lee TH, Reilly JJ, et al. Assessment of operative risk in patients undergoing lung resection-importance of predicted pulmonary function. Chest 1994; 105: ) Nugent A-M, Steele IC, Carragher AM, Mc Manus K, et al. Effectofthoracotomy and lung resection onexercise capacity in patients with lung cancer. Thorax 1999; 54: ) Bolliger CT, WyserC, Roser H, et al. Lung scanning and exercise testing for the prediction of postoperative performance in lung resection candidates at increased risk for complications. Chest 1995; 108: ) Keddissi JI, Kinasewits GT. The more, the beter. Maximum oxygen uptake and lung resection. Editorial. Chest 2005; 127: ) Kroenke K, Lawrence VA, Theroux JF et al. Operative risk in patients with severe obstrüctive pulmonary disease. Arch Intern Med 1992; 152: ) Warner MA, Offord KP, Warner ME, et alrole of preoperative cessation of smoking and other factors in posroperative pulmonary complications: a blinded prospective study of coronary artery bypass patients. Mayo Clin Proc 1989; 64: