Damar Yaralanmaları. Yrd.Doç.Dr.Mustafa SAÇAR. Pamukkale Üniveritesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi AD DENİZLİ -2007

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Damar Yaralanmaları. Yrd.Doç.Dr.Mustafa SAÇAR. Pamukkale Üniveritesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi AD DENİZLİ -2007"

Erdem Bahadır
8 yıl önce
İzleme sayısı:

1 Damar Yaralanmaları Yrd.Doç.Dr.Mustafa SAÇAR Pamukkale Üniveritesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi AD DENİZLİ Tarihçe 16 yy: Ambrose Pare ligasyon 1884: Murphy primer damar tamiri 1907: Lexer safen ven greft ile rekonstrüksiyon Ampütasyon I. Dünya savaşı: % 80 II. Dünya savaşı sonunda: %34 Kore savaşı: %13 Hızlı transport, antibiyotikler, Kan Tx, Arteriyografi, cerrahi teknikler

16 yy: Ambrose Pare ligasyon 1884: Murphy primer damar tamiri 1907: Lexer safen ven greft ile

2 Tarihi ve Coğrafi Durumlar Askeri çatışmalar Şehir yaralanmaları Kırsal yaralanmalar Temel Prensipler Anatomi Yaralanma türü Yaralanma mekanizması Klinik bulgular Tanısal incelemeler Yaklaşım metodları

Anatomi Yaralanma türü Yaralanma mekanizması

3 Yaralanma Mekanizması Penetran (en sık) Ateşli silah yaralanmaları -%64 Kesici-delici alet yaralanmaları -%24 Patlayıcı silah yaralanmaları -%12 Künt Doğrudan(Contusion) Gerilme / Kopma Deselerasyon Burkulma / bükülme İyatrojenik

4 Prognostik faktörler Başvuru süresi Oluş mekanizması Yaralanma bölgesi Eşlik eden yaralanmalar Genel durum Anatomi Yaralanma bölgesindeki damarların bilinmesi Proksimal ve distal kontrol Komşu yapıların bilinmesi (sinir, kas, organ..)

Anatomi Yaralanma bölgesindeki damarların bilinmesi

5 Yaralanmanın n TürüT Laserasyon Transeksiyon (defektli / defektsiz) Diseksiyon Ezilme Tromboz, emboli Spazm Klinik Bulgular Erken Kanama Distal organ iskemisi Fistül Geç Fistül Psödoanevrizma

6 Değerlendirme erlendirme Öykü ve Fizik muayene Silahın türü Yaralanma zamanı 5 P bulgusu Ek yaralanmalar (SSS, GİS, GÜS) Tanı Klinik Ankle/brachial index Direk grafi Doppler USG Arteriyografi BT MRG

7 Değerlendirme erlendirme Kesin bulgular Aktif kanama Genişleyen veya pulsatil hematom Distal organ iskemisi Nabızların alınamaması Nörolojik defisit 5P bulgusu A-V fistül Değerlendirme erlendirme Rölatif bulgular Nabızların zayıflaması Nörolojik hasar Kanama öyküsü Şok Büyük damar trasesine uyan bölgede yaralanma

bulgusu A-V fistül Değerlendirme erlendirme Rölatif bulgular Nabızların

8 Arteriyografi Gözden kaçan yaralanamalar Operatif / non-operatif karar Operasyon planlaması Endovasküler tamir

9 Renkli Doppler USG Non invaziv Portabl Rölatif bulguları doğrulamak için Sensitivite: % Spesifite: %

10 Tedavi Konservatif Endovasküler Operasyon Lokal sütür, patchplasti, primer anastomoz Baypas Anatomik, ekstra-anatomik Otojen, prostetik greft Ek girişimler Fasyotomi Komplikasyonlar Psödoanevrizma En sık femoral arter kateterizasyonu sonrası Ağrı, ekimoz, ve pulsatil şişlik Tanı Doppler USG ile tanı kolayca konulabilir Tedavi USG eşliğinde yapılan kompresyon tedavisi Cerrahi onarım Venöz patchplasti A-V Fistül Yaralanmadan birkaçhafta sonra Bacakta şişme ve yüzeyel venlerde dilatasyon Anjiografik tanı Arter ve ven divizyonu

pulsatil şişlik Tanı Doppler USG ile tanı kolayca konulabilir Tedavi USG eşliğinde yapılan kompresyon tedavisi Cerrahi onarım Venöz

11 Boyun Anatomi Karotis, vertebral, subklavyan arterler Juguler, subklavyen, innominate Mekanizma >%95 Penetran Künt travma: komplex Klinik seyir Kanama, hematom, trakeaya bası. Serebral iskemi Boyun Penetran travma: zone 1, 2, 3 Zone 1 Boyun tabanı, Torasik çıkış klavikulanın 1 cm üzeri Zone 2 klavikulanın 1 cm üzeri mandibular açı Zone 3 mandibular açı ve üzeri En sık internal juguler ven yaralanır. Kime ileri tetkik yapılmalı? Kim operasyona alınmalı?

Serebral iskemi Boyun Penetran travma: zone 1, 2, 3 Zone 1 Boyun tabanı, Torasik çıkış klavikulanın 1 cm üzeri

12 Boyun Görüntüleme 4 damar anjiografi Doppler USG Kranial BT Zone 1 ve 3 klinik değerlendirme zordur Stabil hastalarda görüntüleme Zone 2 Klinik bulgular Boyun Karotis arter yaralanmaları (%5) Zone 3 içerisindeki internal karotis yaralanmaları. Kanama kontrolü balon oklüzyonu Kommon ve internal karotis. Lateral tamir, uc-uca anastomoz, patchplasti, greft interpozisyonu Eksternal karotis arter: ligasyon Künt travma daha nadir Travmatik intimal diseksiyon rekonstrüsiyon Vertebral arter yaralanmaları Nadir görülür. Anatomik lokalizayon cerrahisi güçtür Anjiyografik embolizasyon

Kanama kontrolü balon oklüzyonu Kommon ve internal karotis.

13 Boyun Boyun Tedavi Endovasküler (özellikle zone 3) Her zaman onarım (nörolojik hasar olsa dahi) Ligasyon Ciddi serebral yaralanma Hemorajik infarkt, difüz serebral ödem Kompleks yaralanma ve kanama konrolü mümkün değilse

Ciddi serebral yaralanma Hemorajik infarkt, difüz

15 Toraks Anatomi Aort, supra-aortik dallar, interkostal arterler, VCI, VCS, Innominate, subklavyan Torakotomi Acil serviste; penetran, anstabil, CPR a cevap vermeyen, hemarojik göğüs tüp drenajı Göğüs tüp drenajı 300 cc/saat ve 2 saatten fazla 8 saat içerisinde cc drenaj

anstabil, CPR a cevap vermeyen, hemarojik göğüs tüp drenajı Göğüs tüp

16 Toraks Subklavyan -aksiller arterler Nadir görülür Genellikle penetran yaralanmalar 1. kot posterior fraktürü subklavyan arter yaralanması Kollateral iskemi görülmeyebilir (%80) Klinik, doppler, anjiyografi Sağ subklavyan: sternotomi Sol subklavyan: sol anterolateral torakotomi veya trapdoor insizyonları Brakial plexus yaralanmaları sık görülür Toraks Cerrahi yaklaşım Posterolateral torakotomi Sol karotis, subklavyanve desenden aorta Venöz dönüşü azalabilir Median sternotomi Asenden, arkus aort, innominate ve dalları Anterolateral thorakotomi (4. ika) Sol taraf vasküler yapıları, Acil serviste resusitasyon

subklavyan: sol anterolateral torakotomi veya trapdoor insizyonları Brakial plexus yaralanmaları sık görülür Toraks Cerrahi yaklaşım Posterolateral

17 Toraks Aortik yırtılma, kesilma, kopma Deselerasyon ligamentum areriyozumseviyesinde shear stres Direk grafi, CT (anjiografi), Doppler, TEE, Anjiyografi Geniş mediasten, plevral efüzyon, Trakea deviasyonu Onarım Cerrahi zamanlama? Greft - sütür endovasküler Toraks

Doppler, TEE, Anjiyografi Geniş mediasten, plevral efüzyon,

18 Abdomen Anatomi Aorta ve dalları, mezenterik, renal, iliak arterler. VCİ, iliak venler, portal dolaşım Penetre+++ Deselerasyon Beraberinde toraks travması %25 Periton lavajı, USG, Kontrast BT, IVP

19 Abdomen Cerrahi yaklaşım Kanama kontrolü Komplex damar cerrahisinden ve prostetik greftlerden kaçınılır. Anstabil packing resüstasyon tekrar laparotomi ligasyon ve organ çıkarılması Abdomen Kontrol bölgeleri Supradiyafragmatik Supraçölyak İnfrarenal Balon, oklüzyon klempi Cerrahi teknik Medial visceral rotation Soldan (Cattall) Sağdan (Collis)

Anstabil packing resüstasyon tekrar laparotomi ligasyon ve organ çıkarılması Abdomen

20 Abdomen Retroperitoneal Hematomlar Penetran (Tümüne eksplorasyon?) Künt (Lim Zones 1-3) 1 (santral) eksplorasyon 2 (lateral) seçici yaklaşım (ekspansiyon, end-organ iskemisi) 3 (pelvik) packing (fraktür ile birlikte) Ekstremiteler En sık damar yaralanması Temel prensipler Anatomi Yaralanma mekanizması Klinik bulgular Tanısal inceleme Tedavi Amaç: Dolaşımın sağlanması

end-organ iskemisi) 3 (pelvik) packing (fraktür ile birlikte) Ekstremiteler En sık damar

21 Ekstremiteler Brakial arter yaralanması Genellikle penetran Künt travmalarda humerus suprakondiler fraktür Radial ulnar arterler Bir tanesi yaralanmış ise ligasyon,embolizasyon yapılabilir İkisi de yaralanmış ise ulnar arter tamiri önceliklidir. Femoral eksternal iliak arterler Femoral bölgeye lokal bası ile kanama kontrolu Retroperitoneal yaklaşım gerekir Ekstremiteler Popliteal arterler Ekstremite kaybı çok sıktır Sınırlı kollateral Erken revaskülarizasyon Popliteal ven, infrapoliteal arterler, tibial siniryaralanması Tibial arterler İzole yaralanmalarda ligasyon, embolizasyon Tibioperoneal trunkus yaralanması cerrahi

22 Ekstremiteler Venöz yaralanmalar Süperficial femoral ven %42 Popliteal ven %23 Common femoral ven %14 Hemodinamik durum tamir Ligasyon postop ödem elevasyon, elastik bandaj Amputasyon Oranı Debakey, 1.Dünya savaşı Spencer, Korea savaşı McNamara, Vietnam savaşı İzole arter yaralanması Kombine arter yaralanması *Askeri hastane kayıtları

23 Ekstremiteler Cerrah Yaklaşım Proksimal / distal kontrol Vasküler debridman Distal trombektomi Sistemik heparinizasyon Primer tedavi Otojen greft / patch kullanımı Bacak, diğer ekstremite Geçici şantlar Ortopedik fiksasyon Fasyotomi Üst ekstremite

24 Alt ekstremite Alt ekstremite

25 Fasiyotomi

29 Ekstremite Kombine damar yaralanmaları Tüm travmaların %0.2 Ekstremitelerdeki künt travmaların %10-%15 i Penetran travmalar giderek artmaktadır (%71)* Tüm fraktürlerin %0.3-%3 ünde arter yaralanması** Tüm arter yaralanmalarının % 40 ında fraktür Amputasyon oranı %10 - %70 *Attebery, JACS 1996;183:377 **Howe, Am Surg 1987;53:205 Ekstremite Kombine damar yaralanmaları Ekstemite kurtarılmasında prognostik faktörler Siyatik / tibial sinir transeksiyonu Açık tibia / fibula kırığı fiksasyonu + arter yaralanması 6 saatten uzun iskemi + 5 P bulgusu Ezilme,parçalanma, doku defekti Yaygın enfeksiyon Yaşlılık, ek hastalık

30 Ekstremite Amputasyon kararı için Hızlı revaskülarizasyon saat gözlem İskemik dou Nörolojik fonksiyonlar İskelet doku fonksiyonları

31 Ekstremite Erken Amputasyon: Revaskülarizasyonun sağlanamaması Reperfüzyon hasarı Sinir transeksionu, duyu / motor bozukluğu Büyük oranda kemik, yumuşak doku kaybı. Ekstremite Kombine damar yaralanmaları Tedavi öncelikleri Hayatı tehtid eden yaralanmalar Extremite reperfüzyon hasarı Ortopedik stabilizasyon / fiksasyon Yumuşak doku yaralanmaları Debridman, hemostaz, irrigasyon Sinir ve tendon yaralanmaları Yaranın kapatılması, flep çevirme

32 Ekstremite Ortopedik Öncelik Damar onarımını bozabilecek prosedürler Damar onarımını bozabilecek kemik defektleri İskeminin olmaması Kompartman sendromu! Giderek azalmakta Ekstremite Vasküler Öncelik Perfüzyon bozukluğu Küçük bir zaman kaybı kaybı ekstremite

33 Ekstremite Venöz Yaralanmalar Ligasyon Amputasyon Popliteal yaralanmalarda amputasyon oranı en sık Ven tamiri ekstremite kurtarabilir. Arterden önce tamir Kompartman sendromu Reperfüzyon sendromu Diğer Kateter yaralanmaları İntra arteryel ilaç enjeksiyonu Donma

34 Cerrahi Teknikler

Benzer belgeler

Tarihçe. Damar Yaralanmaları. Tarihi ve Coğrafi Durumlar. Temel Prensipler. Yaralanma Mekanizması

Tarihçe. Damar Yaralanmaları. Tarihi ve Coğrafi Durumlar. Temel Prensipler. Yaralanma Mekanizması Damar Yaralanmaları Yrd.Doç.Dr.Mustafa SAÇAR Pamukkale Üniveritesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi AD DENİZLİ -2007 Tarihçe 16 yy: Ambrose Pare ligasyon 1884: Murphy primer damar tamiri 1907: Lexer