V. Renovasküler hipertansiyon ve i skemik nefropati 5.1 Tanim

Transkript

1 İçindekiler V. Renovasküler hipertansiyon ve iṡkemik nefropati 5.1 Tanım //Murat Koşan 5.2 Etyoloji Ateroskleroz Fibromusküler lezyonlar Renovasküler hastalığın diğer nedenleri 5.3 Renin anjiotensin aldosteron sistemi (RAAS) 5.4 Renovasküler hipertansiyonun patofizyolojisi 5.5 İskemik nefropati patofizyolojisi 5.6 Renovasküler hipertansiyon ve iskemik nefropati kliniği //Metin Onaran, İlker Şen 5.7 Değerlendirme Hipertansif intravenöz ürografi Kaptopril plazma renin aktivitesi Renal ven renin ölçümü Doppler ultrasonografi Bilgisayarlı tomografi anjiyografi Manyetik rezonans anjiyografi Kaptopril sintigrafi İntraarteriyel anjiyografi Test seçimi 5.8 Tedavi Medikal tedavi Endovasküler tedaviler Endovasküler stent uygulaması Endovasküler girişimlerin komplikasyonları Cerrahi tedavi 5.9 Diğer renal hastalıklar Renal arter anevrizmaları Renal arteriovenöz fistül Renal arter tromboz ve embolisi Nörofibromatozis Orta aortik sendrom Ekstrensek obstrüksiyon Paje böbreği Renal Parankim Hastalıkları 161

2 162

3 V. Renovasküler hipertansiyon ve iskemik nefropati 5.1 Tanım Renovasküler hastalıklar, sekonder hipertansiyon ve böbrek fonksiyon bozukluklarının önemli nedenlerindendir lü yılların sonlarında, böbrek hastalıkları ile arteriyel sistemdeki basınç artışı arasındaki ilişki tanımlanmaya başlanmış, renin-anjiotensin sisteminin aydınlatılması ile konunun fizyopatolojisi ve tedavisinde ilerleme kaydedilmiştir. Etkili medikal tedaviler, endovasküler stent uygulamaları ve cerrahi yöntemlerdeki gelişmeler nedeniyle RVH, sekonder hipertansiyonun tedavi edilebilir nedenlerinden biri olarak kabul edilmektedir. Hipertansiyon için çeşitli tanımlar yapılmıştır. Yüksek kan basıncı ile mortalitenin ilişkili olduğu bilinmektedir. Sistolik ve diyastolik kan basınçlarının sırasıyla, 140/90 mmhg nın üstünde olması, ölçülen seviyelere göre çeşitli evrelerde hipertansiyon olarak tanımlanmaktadır. Diyastolik kan basıncının 70 mmhg nin altında olması istenir. Ayrıca çocuklar için tanımlar yaş gruplarına göre değişmektedir. RVH terimi ile azalmış renal perfüzyonun gösterildiği, artan arteriyel basınçlar ifade edilmektedir. Ancak; renal arter hastalığı renin salınımına neden olacak kadar fonksiyonel etkiler oluşturmuş olmalıdır. Sonuçta, arteriyel darlığın giderilmesi ile veya böbreğin çıkarılmasıyla hipertansiyonun düzelmesi beklenir. Renal arter obstrüksiyonunun bilinen en sık iki nedeni aterosklerotik renal arter stenozu (ARAS) ve fibromusküler displazidir. Birçok klinik durum ve sendrom da RVH un nedenleri arasında sayılmaktadır. Bununla birlikte, vasküler oklüzyonun görüntüleme yöntemleri ile tespit edilmesi bu lezyonun tedavi gerektiren renovasküler hastalığa işaret eden fonksiyonel bir öneminin olduğunu göstermeyebilir. Rastlantısal vasküler lezyonlar, normotensif insanların yaklaşık %3-5 inde gözlenebilmektedir. Sonuç olarak, pekçok nedeni olan ve fonksiyonel sonuçları nedeni ile düzeltilmesi gereken renal arter oklüzyonlarına bağlı hipertansiyona RVH adı verilmektedir. 5.2 Etyoloji Ateroskleroz ve fibromusküler değişiklikler renal arter obstrüksiyonunun temel iki nedeni olarak bilinmektedir. Tek taraflı veya iki taraflı tutulumun gözlendiği diğer klinik tablo ve hastalıklar tanımlanmıştır (Tablo 5.1) Ateroskleroz Renovasküler lezyonların %60-70 ini aterosklerotik lezyonlar oluşturur. ARAS, yaşla birlikte artış gösterir ve er- 163

4 V. Renovasküler Hipertansiyon ve İskemik Nefropati ŞEKİL 5.1. Renin-Anjiotensin-Aldosteron sisteminin (RAAS) şematik açıklaması Renal İskemi Hipoperfüzyon Prorenin RENİN Anjiotensinoje Anjiotensin I ACE Anjiotensin II Vazokonstriksiyon Aldosteron KAN BASINCINDA ARTIŞ Su-tuztutulumu keklerde daha sıktır. Ateroskleroz gelişimi kardiak risk faktörleri olan sigara kullanımı, hiperlipidemi, diyabet ve artan yaş gibi faktörlerle de ilişkilidir. Aterosklerozun esansiyel hipertansiyona göre, hedef organda çok daha ciddi hasarlara neden olduğu kabul edilmiştir. Dolayısıyla, ARAS bulunan hastalarda son dönem böbrek yetmezliğine gidiş görüldüğü bildirilmiştir. ARAS, özellikle ileri yaşlarda dializ programına alınan hastalarda etyolojik faktörlerden biridir. Arterin intimasındaki bu aterosklerotik darlık, renal arterin 1/3 proksimal bölgesini (2 cm) daha sıklıkla tutmaktadır. Hastaların yarısına yakın bir oranında bu durum ilerleyicidir. Bazı olgularda tromboz gelişimi ve diseksiyon görülebilir. ARAS, yalnızca renal arterde görülebildiği gibi, koroner arter hastalığı bulunanlarda (%20), aorta ve diğer vasküler yatakta aterosklerotik değişiklikler bulunan hastalarda (%35-50) artan sıklıkta görülmektedir. Son dönem böbrek yetmezliği ve konjestif kalp yetmezliği olan hastaların %40-50 sinde ARAS 164 görülmektedir Fibromusküler lezyonlar RVH olgularının %10 undan az bir kısmını oluşturur. Genç yaştaki (15-50 yaş) kadınlarda daha sık gözlenir. Kimi zaman gebelik boyunca izlenebilir. Sigara tüketimi bu grupta daha kötü seyir ile birliktedir. Komplet ya da segmental arteriyal tıkanıklık oluşabilir ve glomeruler filtrasyon hızında kayıp olmaksızın renin salınımında artış ortaya çıkabilir. Kollajen hastalığının renal arteri tuttuğu tabakaya göre (intima, media ve adventisiya gibi) gruplandırılır. Mediyal Fibroplazi; Fibromusküler lezyonların en sık görüleni (%75-80) olup sıklıkla bilateral tutulum söz konusudur. Anjiografide tipik olarak tesbih tanesi ya da boncuk şeklinde bir görünüm tariflenmiştir. Orta/ distal kısmında, görüldüğü arterin çapından daha büyüktür. Tromboz ve diseksiyon görülmez. Kollateral

5 dolaşım azdır. İntimal Fibroplazi; Fibromusküler lezyonların %10 u bu gruptadır ve primer olarak çocuk ve gençlerde gözlenmektedir. Anjiografide arterin proksimal ve orta kısmında darlık görülür. Mediyal diseksiyona neden olabilir ve anevrizmalarla seyredebilir. Renal arterin yanısıra karotis, mezenterik arterler gibi diğer arterleri de tutarak sistemik bir hastalık şeklinde ortaya çıkabilir. Sonuçta gözlenen progresyonla, renal arter stenozu ve iskemik hasara bağlı atrofi gözlenebilmektedir. Ancak bu hastalarda da yetmezlik nadirdir. Perimediyal Fibroplazi;15-30 yaş civarındaki genç kadınlarda gözlenir. Sadece renal arterleri tutan bu lezyonda, kollajen yoğunluğu arterin mediyasındadır. Subadventisiyal fibroplazi adı da verilmektedir. Fibröz lezyonların %10 u bu gruptadır. Gelişen ciddi darlık tedavi edilmeyen olgularda renal parankim kaybına neden olabilmektedir. Fibromusküler Hiperplazi; Bu lezyonların nadir görülen tipi olup, %2-3 oranındadır. Çocuklar ve genç erişkinlerde gözlenir. Düz kas hücrelerinde oluşan hiperplazinin yanı sıra fibröz dokuda da değişen oranlarda gözlenen kalınlaşma, diffüz olarak damarın mediyasını tutar. Oluşan renal arter tıkanıklığı çoğu zaman ilerleyicidir Renovasküler hastalığın diğer nedenleri Bu grupta anevrizma, emboli ve arteriovenöz fistüller gibi renal arterin tek taraflı tutulumu ile seyreden hastalıklarının yanı sıra; aort koarktasyonu, sistemik arteritler (takayasu, poliarterit tabloları) gibi bilateral etki oluşturan hastalıklar sayılabilir (Tablo 1). Doğumsal, travmatik veya iyatrojenik nedenlere bağlı olarak gelişen bu hastalıklarda, coğrafik dağılımlar, cinsiyet ve yaş tablonun değerlendirilmesinde önemlidir. 5.3 Renin anjiotensin aldosteron sistemi (RAAS) RAAS sistemi, birçok organ ve sistemde bulunan, arteriyel kan basıncının düzenlenmesinde öncelikli rol oynayan bir sistemdir. Birçok hastalık ve klinik durum sistemin aktive olmasına neden olabilir. Anjiotensin I (AI), Anjiotensin II (AII), Anjiotensin dönüştürücü enzim (ACE) sisteminde temel role sahip (hız sınırlayıcı) eleman renindir. Güçlü vazokonstriktör özelliği ile AII, arteriyel kan basıncını arttıran ve en önemli rolü oynayan anjiotensinojendir. Na emilimini arttıran Aldosteron un sentezini de uyarmaktadır. Temel olarak; hipovolemi gelişmesi ve hipotansiyon halinde, AII uyarılır. Vasküler düzenlemelerin yanısıra su ve tuz tutulumu sayesinde doku perfüzyonu dengelenmeye çalışılır. Ciddi hipovolemiye neden olabilecek durumlarda, renal arter stenozu, konjestif kalp yetmezliği gibi tablolarda RAAS nin aktivasyonuna bağlı olarak hipertansiyon ve uygunsuz su-tuz tutulumu ile karşılaşılabilir. RAAS nin akış şeması Şekil 5.1 de özetlenmiştir. Sistemin sınırlayıcı basamağı renin kontrolündedir. Bu basamakta Anjiotensinojenden AI oluşmaktadır. Anjiotensinojen; Anjiotensinlerin kaynağıdır. Asıl sentez yeri karaciğer olup, renin sayesinde AI e dönüşür. Sinir sistemi, böbrekler ve sürrenal bezler dahil olmak üzere birçok organda bulunur. Doku hasarında ve enfeksiyonlarda yükselebilir. Renin; Jukstaglomerüler hücrelerden salınır. RAAS nin sınırlayıcı basamağını oluşturmaktadır. Birçok organda bulunmakla beraber asıl sentez yeri böbreklerdir. Renin salınımı çeşitli şekillerde kontrol edilir. Makula densa, Henle kulpunun çıkan kısmındadır. Renin salınımını etkilemektedir. Distal tübüldeki Na konsantrasyonunun azalması renin salınımını arttırmaktadır. Bu bölgedeki klor düzeyinin de etkili olduğu belirlenmiştir. Hipoperfüzyon sonucu, afferent arteriollerdeki azalan gerilim, jukstaglomerüler hücreleri uyarır ve renin salınımının artmasına neden olur. Nöral mekanizmalar da renin üzerinden etkili olabilmektedir. Jukstaglomerüler hücreler β adrenerjik sinir liflerinden zengindir ve bunlarύn uyarılması ile renin salınımı artar. Prostaglandin E2 ve I2 renin salınımını arttırırken; Endotelin, Vazopresin, Atrial Natriüretik Peptit inhibe ettikleri bilinen lokal ve sistemik endokrin/parakrin faktörlerdir. Dopamin, histamin, paratiroid hormon, adenilat siklaz aktivitesini arttırarak renin salınımını arttırırlar. Anjiotensin Dönüştürücü Enzim (ACE) (Kininaz-2): AI in AII ye dönüşümünü sağlayan enzimdir. AII güçlü bir vazokonstriktördür. ACE birçok organda bulunur. Endotel ve epitel hücrelerinin yoğun olduğu dokular arasında böbrekler başta olmak üzere, gastrointestinal sistemde ve uterusta yoğun olarak tespit edilmiştir. ACE böbrekte endotel ve proksimal tübül hücrelerinde bulunmaktadır. Sürrenal bezde ACE, katekolamin salınımının yapıldığı medüller hücrelerdedir. Ayrıca uterusun yanısıra, kadınlarda oositlerde, erkekte prostat ve testiste de ACE görülmüştür. Endotel ve makrofaj kaynaklı olduğu bilinen dolaşımdaki ACE seviyesi, RAAS için aktivite belirleyici özellik taşımamaktadır. Anjiotensin II (AII): RAAS de AII bir çok temel fonksiyonda görev alır. Renal hipoperfüzyon durumunda, böbreğin fonksiyonel kapasitesi dolayısıyla glomeruler filitrasyonu dengelemek üzere tübüler ve medüller düzeyde roller oynar. Vazokonstriktör etkisi ve Aldosteron sekresyonuna olan etkisi de buna eklenmektedir. 165

6 V. Renovasküler Hipertansiyon ve İskemik Nefropati TABLO 5.1. Renovasküler hipertansiyona (RVH) neden olan vasküler stenoz nedenleri Tek taraflı tutulum İki taraflı tutulum veya Fonksiyon gösteren tek böbrek Aterosklerotik RAS Fibromusküler displazi -Medial fibroplazi -Perimedial fibroplazi -İntimal fibroplazi -Medial hiperplazi Renal arter anevrizması Arteryal emboliler Arteriovenöz fistül (travmatik veya konjenital) Segmental arteryal oklüzyon (travma) Renal arter basısı (ekstrensek kitleler vb) Renal kaynaklı bası (metastatik tümörler vb) Fonksiyone tek böbrekte arteryal stenoz Bilateral RAS Aort Koarktasyonu Sistemik vaskülitik hastalıklar Örn; Takayasu, Poliarteritis Ateroembolik hastalıklar Endovasküler aortik stente bağlı tıkanıklıklar Renal hipoperfüzyon durumunda, AII efferent arteriollerde basınç artışına neden olur. Afferent ve efferent arteriollerdeki basınç gradienti, azalan perfüzyonda, glomerüler filitrasyonun devam etmesine neden olan hidrostatik basınç değişikliklerini ortaya çıkarır. AII nin arttırdığı filtrasyon, glomerüler damarlarda onkotik basıncın artması ve böylece proksimal tübülde sıvı emiliminin artması ile seyreden tübüler etkisini ortaya çıkarır. Bunun yanısıra AII fizyolojik şartlarda Na emilimini arttırır. Yüksek düzeylerde ise, Na emilimini azaltıcı etkisi vardır. AII medüller alanda perfüzyonun azalmasına da neden olur. Bu da medüller etkisidir. AII güçlü vazokonstriksiyona yol açar. Bu da arteriyel basıncın artışı ile sonuçlanır. Böbrek, beyin ve koroner damarlar dahil bir çok önemli organda bu etkisini oluşturmaktadır. Bu, bir düz kas hipertrofisiyle de sonuçlanan vasküler etkisidir. AII glomerüler zondaki hücrelerden direkt Aldosteron salımına neden olan Adrenal bez üzerine etkisiyle de volüm ve kan basıncının kontrolüne katılır. Bu durum Na tutulumu ve K atılımı ile özetlenebilen bir süreçtir. Santral sinir sisteminde de RAAS nin etkileri oluşmaktadır. Santral sinir sistemindeki etkisi ile AII, susuzluk hissinin oluşması, tuz alınımının artması, bazı endokrin hormonların (oksitosin, vazopresin gibi) salımına da neden olur. AII reseptör alt tipleri; Temel olarak iki alt tip belirlenmiştir; AT1 ve AT2. AT2 reseptörlerinin fonksiyonları net değildir. Vasküler etkilerden sorumlu olan AT1 reseptörü ise vazokonstriksiyon, Aldosteron salınımı gibi etkileri oluşturmaktadır. Beta adrenerjik etkilerden de bu reseptör sorumludur. AT1 in AT1A, AT2B olarak isimlendirilen alt tipleri de tarif edilmiştir. Fonksiyonları yeterince netleşmemekle birlikte her iki alt tip de böbreklerde bulunmaktadır. AII nin arteriyel tansiyon değişiklikleri ve renal perfüzyon azalması ile ortaya çıkan fizyopatolojik süreçlerdeki rolü, RVH un anlaşılması ve tedavisinin şekillenmesini sağlaması açısından önem taşımaktadır. Diğer Anjiotensinler;Bazı moleküler farklılıkları olan AI, AIII ve AIV ün reseptörler üzerine olan etkileri belirgin değildir. 5.4 Renovasküler hipertansiyonun patofizyolojisi Temel olarak RAAS nin aktivasyonu sonucu ortaya çıkan patofizyolojik değişiklikler, RVH da Renal Arter Stenozu (RAS) ile ortaya çıkan klinik tablonun açıklanmasını sağlamaktadır. Köpekler üzerinde yapılan RAS modellerinde sistemik hipertansiyonun oluştuğunun gözlenmesi, iki tane modelin tariflenmesini sağlamıştır (Goldblatt, 1934). İki böbrek, bir klip modeli; Bir böbrek normal ancak diğerinin renal arterinin klemplendiği modeldir. İskemik böbrekte artan renin ve buna bağlı AII nin tetiklediği bir hipertansiyon vardır. Normal böbrekte renin salgılanması azalmıştır. Bu mekanizma RAAS nin aktivasyonu ile başlamıştır. Böylece stenozun bulunduğu böbrekte yine Aldosteron salgılanması başlamış ve beraberinde Na tutulmaya ve volüm genişlemeye başlamıştır. Yine aynı kompansatuvar mekanizma ile normal böbrekte de Na ve su salınımı yani natriürez oluşmuştur. Böylece övolemik bir tabloya eşlik eden stenozun kaldırılması veya ACE inhibitörlerinin kullanılması ile arteriyel tansiyonun kontrol altına alınabildiği renine bağlı bir hipertan- 166

7 siyon modeli oluşmuş olur. Bir böbrek, bir klip modeli; Bu modelde, renal arteri stenotik bir böbrek ile karşı tarafta normal fonksiyon görmeyen ya da çıkarılmış böbrek bulunmaktadır. Stenotik böbrekte yine renin salgılanması ve RAAS nin aktivasyonu ile arteriyel tansiyonun yükselmesi söz konusudur. Ancak normal karşı böbrek olmadığı için natriürez olmaz. Stenotik böbrek su ve Na tutulumuna, dolayısıyla volüm artışına neden olmuştur yani bu modelde daha çok volüm bağımlı bir arteriyel tansiyon artışı söz konusudur ve ACE inhibitörleri, AII antagonistleri bu artışı kontrol edemez. Deneysel modellerde renin bağımlı bir akut faz, geçiş fazı ve artmış AII seviyeleri ile artmış perfüzyon basınçlarının neden olduğu arterioler hasarın gözlendiği kronik faz olmak üzere üç dönem tariflenmiştir. İki böbrek, bir klip modelindeki hipertansiyonda 2-4 hafta içinde kronik faza geçilmektedir. Kronik fazda volüm artmıştır. Stenoz giderilse bile renin salgılanmasının baskılanması, AII ye artmış duyarlılık ve artmış Aldosteron, Vazopressin düzeyleri ve sempatik duyarlılık gelişmiştir. Kontrlateral nefroskleroz da olaya eşlik eder ve ACE inhibitörleri, Na kısıtlaması veya nefrektomi ile hipertansiyon tedavisinde başarılı olunamaz. Dolayısıyla insanda gözlenen RVH olgularının iki böbrek bir klip modeline sıklıkla uyduğu düşünülürse; kronik faza geçilmeden, nefrektomi, stenozun girişimsel yöntemler veya revaskularizasyonla zamanında tedavisi önemlidir. Bir böbrek bir klip modeli insanda daha nadir ama daha karmaşık bir klinik tabloya neden olmaktadır. Volüm artışı beklendiği için pulmoner ödem gibi ek sorunlar da gözlenir. Soliter bir böbrekte stenoz, stenotik olmayan karşı böbrekte parankim hastalığı, transplantasyon sonrası görülebilmektedir. 5.5 İskemik nefropati patofizyolojisi Ciddi renal arter stenozuna (RAS) bağlı olarak, renal parankimal perfüzyon azalması, böbrek fonksiyon kaybı gelişebilmektedir. Klinik bir tablo olan iskemik nefropati olguları ile birlikte hipertansiyon gelişmemiş olabilir. Kronik RAS, ciddi perivasküler, interstisyel ve glomerüler fibrozis, inflamasyon, hem sistemik hem de doku düzeyinde oksidatif strese neden olmaktadır. İlerleyici özellik gösteren renal fibrozis, doku ve vasküler seviyede birçok mekanizma ile açıklanmaya çalışılmıştır. Tamamen netleşen bir mekanizma olmamakla birlikte, renal kan akımında azalma, AII ve Aldosteronla ilişkilendirilebilecek hasarlar, sempatik aktivite artışı, reaktif oksijen radikallerinin salınımı ile birlikte ortaya çıkan oksidatif stres, üzerinde durulan mekanizmalardan bazılarıdır. Endotelyal fonksiyon bozuklukları da gözlenmektedir. Endotelin, tromboksan gibi vazokonstriktör mediyatörlerle, prostasiklin, nitrik oksit gibi vazodilatatör mediyatörler arasında denge bozuklukları da eşlik etmektedir. Hipoperfüzyonun kronik olup, aralıklarla devam etmesi renal hasarı arttırmaktadır. Tübüler nekroz ve atrofi en önemli değişikliklerdendir. Glomerüler morfolojik bozukluklar ve glomeruloskleroz görülebilmektedir. Bu morfolojik bozulmalara kolesterol mikroembolizmi (ateroembolizm) eşlik edebilmekte ve prognozu kötü yönde etkileyebilmektedir. İskemik nefropatiye bağlı renal hasarın ortaya çıkabilmesi için, böbreğin bunu kompanze edebilecek mekanizmalarının yetersiz kalması gereklidir. Perfüzyon basıncının mmhg nin altında olması durumunda glomerül filtrasyonu durur. Bu tablonun oluşabilmesi için renal arter çapının %70 in üzerinde daralması gerekmektedir. Ortaya çıkan hipoperfüzyon, RAAS nin aktive olmasıyla salınan AII ve arterioler vazokonstriksiyonla seyredecektir. Böbrek içinde kan akımı medüller kan akımı lehine yeniden düzenlenecek ve kortikal akım azalacaktır. Sık bir bulgu olarak gözlenen ve belirtildiği gibi kötü prognostik bir kriter olan Ateroembolizm (Kolesterol embolizmi) spontan olarak meydana gelebilen, sıklıkla yaşlı hastalarda aortadaki ateroskleroz varlığında gözlenmektedir. Olguların %50 sine yakınında renal bulgular eşlik eder. Böbrek dışında başka organları da etkileyebilmektedir. Böbrekler tutulduğunda renal perfüzyon kaybındaki seyir, akut halden yavaş ilerleyici duruma kadar değişkenlik gösterebilmektedir. Bu hastalarda medikal tedavilerin düzenlenmesinde ya da damarsal manipülasyonlarda (anjiografi gibi) dikkatli olunmalıdır. Histopatolojik ve klinik düzeyde bir çok değişiklikle seyreden iskemik nefropati ve buna bağlı renal hasar yukarıda belirtilen, tam açıklanamamış bir çok mekanizma ile ilişkilendirilmiştir. Okunması önerilen kaynaklar Fergany A, Novick AC: Renovascular hypertensiton and ischemic nephropathy. Campbell-Walsh Urology, Tenth Edition 2012, Ed; Wein AJ, vol 2: Chapter 39, Textor SC, Lerman L: State of the art: Renovascular Hypertension and ischemic nephropathy. Am J Hypertens, 23(11), , Covic A, Tatomir PG: The role of Renin- Angiotensin-Aldosterone system in renal artery stenosis, renovascular hypertension, and ischemic nephropathy: Diagnostic implications. Progress of Cardiovascular Disease, 52, 204-8, Cüreklibatır İ, Nazlı O, Demiryoğuran S: Renovasküler hipertansiyon, Temel Üroloji, 3. Baskı 2007, Ed; Anafarta K, Bedük Y, Arıkan N, 18. Bölüm, Renovasküler hipertansiyon ve iskemik nefropati kliniği Renovasküler hipertansiyon (RVH), sekonder hipertan- 167

8 V. Renovasküler Hipertansiyon ve İskemik Nefropati siyonun (HT) düzeltilebilir sebepleri arasında en sık olanı kabul edilse de tüm hafif-orta şiddetli HT hastalarını göz önüne aldığımızda oranı %1-2 yi geçmemektedir. Bu nedenle aslında birçok esansiyel HT lu hastalarda nispeten invazif ve pahalı tetkikler yapmadan önce iyi incelememiz gereklidir. Diğer bir husus da renal arter hastalıklarının bazılarının iskemik nefropati ile dahi seyretse her zaman HT ile karşımıza çıkmayabileceğidir. RVH tanısı için patognomonik bir bulgu olmamakla beraber, hastanın durumu ve hastalığının seyrine göre bizi uyarabilecek belirtiler bulunabilir. Hastanın yaşı bunlardan birisidir. 30 yaş öncesi HT için genç bir yaş olmakla beraber fibromüsküler displazi (FD) için uyarıcı olurken, 55 yaş sonrası yeni çıkan bir HT varlığı da aterosklerotik renal arter darlığının (ARAD) habercisi olabilir. Cinsiyet ile alakalı olarak kadın cinsiyeti her iki grup için de baskındır. FD için özellikle kadınlarda ailesel hikaye olabildiği bilinse de tersi olarak yaşlı hastalar için aile hikayesi daha sık olarak esansiyel HT da pozitiftir. Ani ortaya çıkan veya kontrol altındayken birden yükselip düşürülemeyen HT, RVH habercilerindendir. Tam ve uygun dozda kullanılan üçlü medikal tedaviye karşın kontrol altına alınamayan HT, bunun yanında malign HT olarak adlandırılan ve akut böbrek yetmezliği, akut dekompanze konjestif kalp yetmezliği, sebebi açıklanamayan pulmoner ödem, refrakter anjina, yeni ortaya çıkan vizüel veya nörolojik bozukluklar gibi son organ bozuklukları da RVH lehinedir. Yine özellikle aterosklerotik hastalarda ani veya kısa süre içinde giderek artan renal fonksiyon bozulması veya HT tedavisi için bir hastaya başlanan anjiotensin dönüştürücü enzim (ACE) inhibitörü bir ilacın renal fonksiyon bozukluğuna yol açması (tedavi öncesi GFR de %30 dan fazla veya plazma kreatinin değerinin 0,5 mg/dl den fazla yükselmesi) olası bir renal arter darlığının araştırılması için kuvvetli ipuçlarındandır. Sigara öyküsü aterosklerotik hastalarda %80 gibi yüksek bir oranda pozitiftir. HT lu bir hastada sigara kullanım öyküsü aterosklerotik zemin dolayısıyla da RVH u hatırlatmalıdır. FD li hastalarda da sigara kullanımı daha fazla izlenmektedir. Genel olarak RVH açısından riskli ve incelemeye değer hastalar tablo 5.2 de özetlenmiştir: RVH lu bir hastada fizik muayene bulguları; ciddi yüksek tansiyon, hem sistol hem de diyastolde duyulan abdomen üst kadranda veya epigastrik üfürüm, evre 3-4 hipertansif retinopati ve periferik arter hastalıkları, nörolojik şikayetler gibi diğer ateroskleroz bulgularıdır. Laboratuvar bulgusu olarak idrarda hafif proteinüri sıktır ancak revaskülarizasyon sonrası düzeldiği görülen nefrotik düzeyde proteinüri de görülebilmektedir. Yalnız unutulmaması gereken diğer bir durum da altta yatan diyabet veya glomerülosklerozun da proteinüri yapabileceğidir. Özellikle diüretik kullanmayan hipertansif bir hastada hipopotasemi saptanması RVH a sekonder hiperaldosteronizmi düşündürür. Yine aterosklerotik bir hastada kreatinin yüksekliğinin saptanması, HT olsun veya olmasın renal arterlerin, çoğu zaman da bilateral tutulumlarının göstergesidir. Önceki çalışmalar bu hastalarda polistemi bildirilse de, daha sık görülen bulgunun eritropoietin düzeyi yüksekliği olduğu bilinmelidir. Lipid profili bozuklukları da aterosklerotik hastaların Şekil 5.2 BT anjiyografide sol renal arter darlığına ait maksimum yoğunluk (maksimum intensity projection-mip) ve hacimsel gösterim (volume rendering) görüntüleri 168

9 ortak bulgularındandır. 5.7 Değerlendirme Renal arter darlığının tanısı için birçok noninvaziv metod vardır (Tablo 5.3). Aslında tarama testi gibi kullanılan bu noninvaziv testlerin amacı öncelikle hipertansiyonu olan hastada eğer var ise renal arter lezyonlarını ortaya koymak, sonrasında da yapılacak olası bir girişimin hipertansiyonu düzeltmedeki etkisini öngörebilmektir. Bu tetkikler arasında hipertansif veya hızlı-sekanslı intravenöz ürografi (IVU), doppler ultrasonografi, kaptopril plazma renin aktivitesi (PRA), periferik plazma renin aktivitesi, kaptopril renal sintigrafi, selektif renal ven renin düzeyi ölçümleri, bilgisayarlı tomografi anjiyografi ve manyetik rezonans anjiyografi sayılabilir. Bu testlerden genel olarak beklenenler eğer var ise renal arterdeki lezyonun ciddiyetinin, ulaşılabilirliğinin, yerinin ve böbreğin fonksiyonel durumunun tespitidir. Daha da önemlisi ne kadar bir darlığın bu klinik duruma yol açabileceği ve tespit edilen lezyonun düzeltilmesinin kliniği düzeltip düzeltilemeyeceğinin işlem öncesinde belirlenmesi gereklidir. Ancak yalnız bir testle bu amaçların hepsine tek seferde ulaşmak mümkün görünmemektedir. Noninvaziv tetkiklerin dışında intra-arteriyel anjiyografi ise tanıda altın standart olarak kabul edilmekte, diğer tüm testlerin etkinliğinin karşılaştırıldığı referans test özelliğini korumaktadır Hipertansif intravenöz ürografi İleride bahsedilecek nispeten daha yeni tetkikler öncesinde standart intravenöz ürografinin modifikasyonu ile hızlı sekanslı veya dakikalık IVU renovasküler hipertansiyonun tanısında kullanılmakta idi. Etkilenen böbrekte kontrast maddenin daha geç gözükmesi, böbrekler arasında 1,5 cm den daha fazla büyüklük farkı olması, toplayıcı sistemde gecikmiş fakat fazla kontrast madde tutulumu gibi indirekt yöntemlerle RVH tanısı koyulmaya çalışılırdı. Ancak diğer testlere göre oldukça düşük olan spesifisite ve sensitivitesi, bu tanı yöntemini artık klinisyen ve radyologlar tarafından tercih edilen bir yöntem olmaktan çıkarmıştır. Periferik plazma renin aktivitesi Fonksiyonel testlerden sayılan periferik plazma renin aktivitesi ölçümünün amacı, RVH düşünülen hastada artmış renin-anjiyotensin-aldosteron aktivitesinin saptamasıdır. Ancak anatomik bilgi vermemesi ve oluşmuş iskemik nefropati varlığını gösterememesi yeni fonksiyonel testlerin varlığında değerini azaltmıştır. Test öncesinde 2 hafta süreyle kullanılan antihipertansiflerin kesilmesi ve diyetle alınan sodyum miktarının da ayarlanması gerekmektedir. Optimum şartlarda dahi %80 civarında olan spesifisite ve sensitivitesinin diğer testlere göre nispeten düşük olması, hipertansif hastalarda kullandıkları ilaçların 2 hafta gibi uzun bir süre kesilme gerekliliği ve bunun ciddi komplikasyon riski, testin kullanımını çok kısıtlamaktadır Kaptopril plazma renin aktivitesi Bu test de anatomik bilgi sağlamayan fonksiyonel bir Şekil 5.3 Üç boyutlu kontrastlı MR anjiyografiye ait koronal MIP görüntüler sağ renal arterde darlığa yol açan plağı ortaya koymakta. Şekil 5.4. Sağ selektif intraarteriyel renal anjiyografide ostial renal arter darlığı 169

10 V. Renovasküler Hipertansiyon ve İskemik Nefropati Şekil 5.6. Sağ renal arterde trunkal aterosklerotik darlığın PTA ile tedavisi testtir. Periferik plazma renin aktivitesinin bir doz ACE inhibitörü olan kaptopril öncesi ve sonrası ölçümüne dayanmaktadır. Testin dayandığı temel, RVH lu hastalarda esansiyel hipertansiyonlu hastalara göre ACE inhibitörü uygulaması sonrası daha yüksek reaksiyonel plazma renin aktivitesinin saptanmasıdır. Test öncesi hastanın kullandığı ACE inhibitörü ve diüretikler 1 hafta süreyle kesilmeli, normal veya yüksek sodyumlu diyet uygulanmalıdır. 25 mg kaptopril oral uygulanması öncesi ve 1 saat sonrası yapılan periferik renin aktivite ölçümünde 5,4 ng/ml/saat lik artış pozitif olarak kabul edilmektedir. Genel olarak güvenli sayılsa da azotemik hastalarda, bilateral renal arter hastalığı varlığında ve çocuklarda kullanılmaması, %74 civarındaki düşük sensitivitesi genel bir tarama testinden daha çok, RVH kliniği şüphesinin düşük olduğu hastalarda tercih edilmesine sebep olmaktadır Renal ven renin ölçümü İskemik böbrekten reninin fazla sekresyonuna, buna karşılık da diğer böbrekten düşük renin seviyesi saptanmasına dayanmaktadır. İnferior vena kavada ölçülen renin düzeyinden selektif ölçülen renal ven renin düzeyinin çıkarılması sonrası %50 den fazla fark olması etkilenen böbreğin anatomik olarak saptanabilmesini sağlar. Tarama testi değildir, ancak arteriyografide saptanan darlığın önem derecesini, bilateral olgularda hangi lezyonun daha önemli olduğunu ve revaskülarizasyon sonrası hipertansiyonun düzelebilirliğinin saptanmasında faydalı olabilir Doppler ultrasonografi Renal arter darlığının tanısında noninvaziv tetkikler arasında önemli bir yere sahiptir. Testin amacı darlık bölgesindeki kan akımı değişikliklerinin saptanmasıdır. Darlığın distalinde sistol sırasında türbülan jet akım, diyastol sırasında da akımda düşme izlenir. Kriter olarak birçok indeks kullanılabilmektedir (tepe sistolik akım hızı (PSV), renal/aortik PSV oranı, rezistif indeks, pulsatilite indeksi gibi). Ancak günümüzde daha çok Şekil 5.7 Sağ renal arterdeki ostial tip aterosklerotik darlığa PTA sonrası stent uygulaması. 170

11 Şekil 5.5 PTA öncesi sağ renal arterde medial fibroplazi görüntüsü tercih edilen yöntem, renal arterde tepe sistolik akım hızının 180 cm/sn (bazıları bu hızı 320 cm/sn üzeri kabul etmektedir, normali 100±25 cm/sn) üzerinde olması veya renal / aortik oran olarak adlandırılan renal/aortik PSV nin 3.5 un üzerinde olmasıdır. PSV ile %60 üzerindeki darlıklar ciddi olarak kabul edilmektedir. Ayrıca doppler USG ile saptanan rezistif indeksin (intraparankimal dallardan ölçülen) 0.81 in altında olması, hastanın revaskülarizasyon işlemlerinden fayda görebileceğini gösteren bir göstergedir. Tetkikin iyi yönleri; noninvaziv olması, böbrek fonksiyonlarından etkilenmemesi, teknik ekipman olarak kolay ulaşılabilirliği, dezavantajları ise; yüksek oranda yapana bağımlı olması nedeniyle deneyim gerektirmesi, obez ve gazlı hastalarda teknik zorluklar, aksesuar küçük arterlerin görüntülenememesi, tam tıkalı arterin gösterilememesi ve darlığın fonksiyonel ciddiyetini öngörememesidir. Arteriyografi ile yapılan kontrollü çalışmalarda %75 ile 100 arasında sensitivite ile spesifisite bildirilmekle beraber, tekniğin daha da iyileştirilmesi kapsamında power doppler görüntüleme, üç boyutlu görüntüleme, harmonik görüntüleme ve ultrasonik kontrast madde kullanımı gibi yöntemlerin kullanımı hızla artmaktadır Bilgisayarlı tomografi anjiyografi Şekil 5.8. Sol renal arter trunkusta çeperi kalsifiye sakküler tipte anevrizma görüntüsü. Yeni nesil hızlı spiral ve multidedektör bilgisayarlı tomografi (BT) cihazları ile tek inspirasyon süresinde, 2 mm kesit aralıkları ile renal arter bölgesinin hızlı ve güvenli şekilde taranması mümkün olmaktadır ml gibi rölatif olarak yüksek kontrast madde gereksinimi en büyük dezavantajı olsa da, elde edilen üç boyutlu görüntüler ile ana renal arterdeki lezyonlar, aksiyel kesitlerde aterosklerotik plaklar, renal parankimin durumu, venöz sistem ve aort ayrıntılı olarak görüntülenebilmektedir (Şekil 5.2). İntraarteriyel anjiyografi ile karşılaştırıldığında ortalama %92 sensitivite ve %99 spesifisite ile, noninvaziv tetkikler arasında en değerlilerinden biridir. Ancak iyotlu kontrast madde kullanımı özellikle böbrek fonksiyonları bozuk hastalarda en kısıtlayıcı problem olmaya devam etmektedir Manyetik rezonans anjiyografi Diğer bir noninvaziv anatomik bilgi sağlayan teknik olarak manyetik rezonans (MR) anjiyografinin avantajları radyasyonun kullanılmaması, teknik başarısızlığın az olması, iyotlu kontrast kullanılmaması ve dolayısıyla böbrek fonksiyon testlerinin bozukluğunda tercih edilebilmesidir (Şekil 5.3). Bununla beraber son zamanlarda tarif edilen ve MR da kullanılan gadolinyum un sebep olduğu belirtilen nefrojenik sistemik fibrozis (NSF) bu hastalarda kontrastlı MR anjiyoyu sınırlayabilmektedir. Yeni nesil siklik gadolinyum kullanımı, az miktarda madde kullanımı, glomerüler filtrasyon hızı (GFR) 30 un altında olan veya asidotik hastalarda kontrast kullanılmaması ile NSF den kaçınmak mümkün olabilmektedir. İntraarteriyel anjiyografi ile karşılaştırıldığında %93 sensitivite ve %90 spesifisite göstermektedir. Anatomik bilginin dışında tek böbrek glomerüler filtrasyon hızının gadolinyum klerensi ile saptanabilmesi, böbrek hacimlerinin tedavi öncesi ve sonrası hesaplanabilmesi gibi avantajları olabilmektedir Kaptopril sintigrafi Tek doz ACE inhibitörü kullanımından sonra iskemik böbrekte belirgin fonksiyon kaybının olduğunun gös- 171

12 V. Renovasküler Hipertansiyon ve İskemik Nefropati Tablo 5.2 Renal arter hastalığı ve buna bağlı hipertansiyon düşündürecek klinik durumlar HT un <30 ve >55 yaş üzerinde görülmesi Ani ortaya çıkan HT Daha önce kontrol atında olan HT un kontrolden çıkması Uygun üç ilaçla kombine tedaviye cevap vermeyen HT Hızlı ilerleyen Evre 3-4 hipertansif retinopati Malign HT Sigara kullanım öyküsü Sistolo-diyastolik abdominal üfürüm Ani pulmoner ödem Yaygın ateroskleroz bulguları Görüntüleme sırasında böbrek büyüklüklerinde asimetri saptanması ACE inhibitörü veya Anjiotensin reseptör blokeri kullanımı ile başlayan akut böbrek yetmezliği terilmesinden kısa süre sonra, nükleer farmasötiklerle (Tc-DTPA, I-hipurat, Tc-MAG3) ile etkilenen böbrekte uptake azalması ve yavaşlaması gibi özelliklere bakılarak renal arter darlıklarında fonksiyonel değerlendirme mümkün hale gelmiştir. İyi hidrate olmuş, serbest tuz rejimi alan, eğer ACE inhibitörü kullanıyorsa 3-5 gün önceden sadece bu antihipertansifinin kesildiği hastada, oral veya IV kaptoprilin tek doz uygulamasından bir saat sonra elde edilen verilerle kaptopril sintigrafisi yapılabilmektedir. Renovasküler hipertansiyon tanısı için tanı kriterleri; renogram eğrisinde düşüklük, rölatif uptake azalması, renal ve parankimal transit zamanında uzama, dk. tepe uptake oranlarının %30 dan düşük olması ve maksimum aktivite zamanının uzaması sayılabilir. %90 civarındaki sensitivite ve spesifisitesine rağmen renal fonksiyon bozukluğunda (kreatinin >2.5 mg/dl) tetkikin tanısal değeri oldukça azalmaktadır İntraarteriyel anjiyografi Renovasküler hipertansiyon ve dolayısı ile renal arter darlığı düşünülen hastalarda ilk önerilen tanı testi özelliğinde olmasa da, intraarteriyel anjiyografi günümüzde renal arter darlıklarının tanı ve tedavisinde altın standart tanı yöntemi olma özelliğini korumaktadır (Şekil 5.4). %70 ve üstü darlık ciddi kabul edilirken, %60 altı değerler önemsiz sayılmaktadır. Tekniğin dezavantajları invaziv bir işlem olarak arteriyel giriş gerektirmesi ve bunun komplikasyonları, kateterlerin komplikasyonları, iyonizan radyasyon kullanılması, dijital tekniklerdeki gelişmelere rağmen iyotlu kontrast gereksinimi, arterdeki lezyonu çok yüksek doğrulukla göstermekle beraber fonksiyonel bilgi sağlayamaması olarak sayılabilir. Avantajı ise varsa arteriyel bir darlığı göstermedeki tartışmasız üstünlüğü, ana renal 172 arter haricinde tüm ana vasküler yapıyı ortaya koyabilmesi, bu sayede de hem intravasküler girişimsel tedavi metotlarında, hem de cerrahi düşünülüyorsa çok değerli anatomik bilgi sağlamasıdır. İyotlu kontrast madde kullanım riskine karşı kontrast madde olarak karbondioksit gazı ve gadolinyum kullanılan çalışmalar var olsa da bunlar rutin uygulamaya girmemiştir Test seçimi Klinik durumuna göre RVH düşünülen orta-yüksek riskli, normal renal fonksiyonlu hastalarda seçilecek ilk tetkik, merkezin teknik yeterliliği ve deneyimine bağlı olarak kaptopril renal sintigrafi veya renkli doppler USG olabilir. Eğer testler pozitifse BT veya MR anjiyografi, istenecek ikinci test grubudur. BT anjiyografi daha distal lezyonlarda ve aksesuar arterleri göstermede başarılı iken, ateroskloretik darlıkların ön planda düşünüldüğü hastalarda proksimal lezyonların gösterilmesinde MR anjiyografi daha başarılı olmaktadır. Renal fonksiyonların orta derecede bozulduğu hastalarda (kreatinin= 2-3 mg/dl) doppler USG ilk basamak, MR anjiyografi ise ikinci basamaktır. Ciddi böbrek yetmezliğinde ise MR anjiyografi ilk seçenek olabilir. MR yokluğunda kontrast nefrotoksitesi riski göze alınarak CT veya intraarteriyel anjiyografi bir seçenek olmaktadır. Nadir durumlar hariç günümüzde fonksiyonel testler çoğunlukla yerini renal arter stenozunu saptamaya yönelik anatomik testlere bırakmıştır. Ayrıca elimizdeki testler şu an için gelişmiş bir iskemik nefropatiyi de saptamakta yetersiz kalmaktadır. Noninvaziv testler olan doppler USG, BT veya MR anjiyografinin genel olarak fonksiyonel bilgi sağlamaması ve olası girişimlerin başarısını öngörememesi nedenleri ile tedavi planlamalarında

13 Tablo 5.3. RVH tanısında kullanılan tetkikler Renal perfüzyon testleri - Hipertansif intravenöz ürografi - Kaptopril renal sintigrafi Renin salınımını ölçen testler - Periferik plazma renin aktivitesi - Kaptopril plazma renin aktivitesi - Renal ven renin ölçümü Renal arterlerin görüntülenmesi - Renkli doppler USG - BT anjiyografi - MR anjiyografi - İntra-arteriyel anjiyografi intraarteriyel anjiyografi en son olarak yapılmaktadır. Bu nedenle muhtemel bir renal arter darlığı riskinin çok yüksek olduğu hastalarda intraarteriyel anjiyografi tüm tetkiklerin önüne geçebilir. 5.8 Tedavi Renal arteriyel hastalıklardan kaynaklanan RVH un ve/ veya iskemik nefropatinin tedavi seçenekleri medikal tedaviler ve revaskülarizasyon (endovasküler ve cerrahi) girişimleridir Medikal tedavi Medikal tedavi, genel olarak RVH tedavisinde ilk seçenek olarak yerini korumaktadır. Orta dereceli, fazla ek morbiditesi olmayan, stabil hastalarda medikal tedavi tek başına yeterli olurken, yaş veya diğer ek hastalıkları nedeniyle girişimsel tedavi adayı olamayanlarda da tedavi mecburen medikal olarak devam ettirilmektedir. Bunların dışında ciddi hipertansiyon krizi gibi durumlarda da girişimsel işlem düşünülse bile, öncesinde medikal tedavi ile hastanın durumunun stabil hale getirilmesi gerekmektedir. RVH tedavisinde tüm antihipertansif ilaçlar başarılı bir şekilde kullanılabilirse de, aktive olmuş renin-anjiyotensin-aldosteron sisteminin hızlı ve etkin bir şekilde inaktive edilmesini hedefleyen ACE inhibitörleri veya anjiotensin reseptör blokerleri (ARB), medikal tedavinin ilk basamağını oluşturmaktadırlar. Özellikle aterosklerotik renal arter stenozlu ve iskemik nefropati gelişmiş hastalarda birçok ciddi kardiyovasküler risk bulunması nedeniyle sıkı kan basıncı kontrolü ile arteriyel tansiyonun 140/90 mmhg nın altında tutulması hedeflenmelidir. ACE inhibitörleri bu aşamada oldukça etkindirler ancak hastalığın özelliği nedeniyle böbrek fonksiyonlarında olabilecek bir düşüş dikkatle takip edilmelidir. Neyse ki sadece %5 civarında bir hasta grubunda ilacı kesmeyi gerektirecek kreatinin yükselmesi saptanmaktadır ve ilaç kesilince de etkileri geri dönüşümlüdür. Tedavi başlangıcından 1 hafta sonra böbrek fonksiyonları mutlaka kontrol edilmelidir. Ciddi konjestif kalp yetmezlikli hastalarda, yüksek doz loop-diüretik kullanımında volüm eksilmesi nedeniyle ve başlangıç kreatinin düzeyi yüksek olan hastalarda ACE inhibitörler riskli olabilir. Kalsiyum kanal blokerleri preglomerüler vazodilatatif etkileri ile renal kan akımının korunmasını sağlarken tansiyon kontrolünü de sağlayabildikleri için alternatif antihipertansiflerdir. Ayrıca tek ilacın etkisinin yetersiz kaldığı vakalarda kombinasyon tedavileri seçenek olabilir. Unutulmaması gereken diğer bir konuda özellikle aterosklerotik hastalarda hiperlipidemi, diyabet ile sıkı mücadele, antiplatelet tedavisi, sigaranın kesilmesi ve renal yetmezlik varlığında bunun komplikasyonları ile mücadelenin tedavinin kaçınılmaz bir parçası olarak sürdürülmesi gerekliliğidir Endovasküler tedaviler Renal arter darlıklarında endovasküler tedavi seçenekleri perkütan translüminal anjiyoplasti (PTA) ve endovasküler stent uygulaması olarak sayılabilir. PTA ilk olarak 1964 de Dotter ve ark. tarafından uygulansa da 1978 de Gruntzig ve ark. nın uygun kalibrasyonda balon kateterleri kullanmasına kadar renal arter girişimleri mümkün olamamıştır. İşlemin temel mekanizması özellikle aterosklerotik darlıklarda lezyon hizasında arteriyel çapın üzerinde şişirilen bir balon ile aterosklerotik plağın parçalanması, ayrıca arteriyel duvarda media ve adventisya tabaka- 173

14 V. Renovasküler Hipertansiyon ve İskemik Nefropati Tablo 5.4. Renal arter tromboz ve embolisinde rol alabilecek etyolojik faktörler Renal arter trombozu Künt ve penetran travmalar Aortik veya renal artere yapılan anjiyografik girişimler Ateroskleroz Fibröz displazi Polistemia vera İnflamatuar damar hastalıkları (polyarterit) Sifiliz, Tromboanjitis obliterans Renal arter embolisi Bakteriyel endokardit Aseptik kardiyak vasküler vejetasyonlar Açık kalp cerrahisi Atriyal fibrilasyon Sakküler renal arter anevrizması Kardiyak tümörler Akut MI Ventriküler anevrizmalar Paradoksik emboli (kardiyak septal defektlerde venöz sistemden) sındada yırtıkların oluşması ve lümenin genişletilmesi prensibine dayanmaktadır. Rutin uygulama Seldinger tekniği ile femoral arterden yapılan giriş sonrası 5 Fr lik kateter ve balonlarla yapılmaktadır. Seçilmiş vakalarda, femoral girişin kullanılamadığı hastalarda aksiler arter girişi de kullanılabilmektedir. Fibromüsküler displaziye (FD) bağlı renal arter darlıklarında temel tedavi PTA dır (Şekil 5.5). Modern tekniklerle %90 üzerinde teknik başarı sağlanırken, % arasında da klinik iyileşme bildirilmektedir. Majör komplikasyon riski %6 civarındadır. Yaklaşık 1/3 hastada erken veya orta dönemde restenoz gelişse de başarılı redilatasyon mümkün olmaktadır. Stent kullanımı çok nadir hastada bildirilmektedir. Aterosklerotik renal arter darlıkları var ise FD den farklı olarak düşünülmelidir. Ateroskleroz plakları sistemik özellikleri nedeniyle genellikle renal arterlerde bilateral ve ostial veya çok proksimal darlıklara sebep olmaktadırlar (Şekil 5.6). Ostial plaklar genellikle aortada oluşan plağın renal artere uzanımı şeklindedir. Ayrıca hastalar da daha yaşlı, ek birçok hastalığı olabilen ve sadece renal arterin değil koroner, karotis ve periferik damarların da etkilendiği hastalardır. Bu hastalardaki ateroembolizme yatkınlık, FD li hastalara oranla daha çok morbidite hatta mortalite riskini doğurmaktadır. Ayrıca önceden var olan sınırda veya bozulmuş böbrek fonksiyonları, kontrast nefrotoksitesi riskini de artırmaktadır. Tüm bu riskler göz önüne alındığında aterosklerotik hastalarda PTA ancak %15 gibi düşük oranda kür sağlayabilmektedir. Anjiyoplasti sırasında teknik başarı %57-92 oranında bildirilse de %8-22 restenoz oranları, özellikle ostial lezyonlarda %35 lere çıkmaktadır. Cerrahi gerektiren majör komplikasyon oranları %5-24, mortalite ise %1-2 olarak bildirilmektedir. Daha sonra bahsedilecek stent uygulamaları ile oranların nispeten iyileştirilebildiği görülecektir. Günümüzde yeni, potent antihipertansif tedavilerin varlığında aterosklerotik hastalarda PTA nın yeri daha çok henüz gelişmiş veya ilerleyen nefropatinin düzeltilmesi veya en azından stabil halde kalmasının sağlanması şeklindedir. Teknik olarak başarılı anjiyoplastilerde %15-43 hastada iyileşme görülürken, %26-50 hastada kötüye gidiş yani progresyon durdurulabilmektedir. İnflamatuar renal arter stenozu nedenlerinden Takayasu arteritinde özellikle çocuklarda bildirilmiş başarılı PTA serileri vardır. Çocuklardaki diğer renal arter darlığı sebepleri olan FD, orta aortik sendromu ve nörofibromatozisde de kateter teknolojisindeki yenilikler sayesinde başarılı anjiyoplastiler mümkün olmaktadır Endovasküler stent uygulaması PTA uygulamaları arttıkça, uygulamanın limitleri de belli olmuş ve özellikle aterosklerotik ostial lezyonlarda PTA başarısızlıklarının görülmesi, çalışmacıları bu bölgelere stent uygulamaya itmiştir. Renal arter stent uygulamalarının neredeyse %97 si aterosklerotik hastalardır (Şekil 5.7). Günümüzdeki stent endikasyonları PTA sırasında dilatasyon işleminin yetersiz kaldığının görülmesi veya sonrasında restenoz gelişmesidir. Ayrıca anjiyoplasti komplikasyonlarından arter diseksiyonu ve intimal fleplerin tedavisinde de stentler endikedir. Ortalama teknik başarı % 95 üzerinde sağlanabilirken, restenoz oranları %15-20 civarındadır. Restenoz sebebi genelde intimal hiperplazidir ve uygulama yapılan damarın 6 mm den dar olduğu durumlarda daha sık görülmektedir. Bu teknik başarı oranlarına rağmen hastalarda elde edilebilen en fazla %30 luk kür oranları yine bu hastalarda mevcut olan renal parankimal hasarın sadece renal 174

15 arterdeki lezyondan kaynaklanmadığını düşündürmektedir. Ancak yine de iskemik nefropatinin ilerlemesinin durdulabilmesi bile hastaya önemli bir katkı olarak düşünülmelidir Endovasküler girişimlerin komplikasyonları Renal PTA, arteriyel giriş ve iyotlu kontrast kullanımı gibi anjiyografinin standart komplikasyonları haricinde, renal arter manipülasyonuna özel geçici renal fonksiyon bozukluğu, intimal diseksiyon, arter trombozu gibi komplikasyonlar da taşımaktadır. Bu oran yaklaşık %5-10 civarındadır. Tromboz ve çok nadir görülen renal arter rüptürü acil cerrahi gerektiren komplikasyonlardandır. Stent uygulaması ise bunlara ek olarak daha geniş bir giriş yeri gereksinimi, daha fazla kontrast madde kullanımı gibi komplikasyonlar haricinde çok farklılık göstermektedir. Ancak stent uygulanan hastaların daha yaşlı, komplike ve aterosklerotik oluşları komplikasyon oranlarını da rölatif olarak artırmaktadır. Elimizden gelen şey hasta seçiminde mümkün olan en fazla özen gösterilmesi ile komplikasyonları azaltmaya çalışmak olacaktır. Son zamanlarda küçük embolilerden korunabilmek için kullanılan distal koruyucu araçlar ve restenoz riskini, özellikle ince damarlı hastalarda azaltmak için ilaç salınımlı stentler, juguler ve koroner damar kullanımlarında elde edilen başarılar ile renal arterde de denenmektedir Cerrahi tedavi RVH lu hastalarda uygulanabilen cerrahi tedaviler nefrektomi ve renal revaskülarizasyon işlemleridir. Nefrektomi 1940 lardan itibaren başlangıçta çok başvurulan bir yöntem olsa da, günümüzde tek taraflı atrofik, ciddi fonksiyon kaybı göstermiş olan ve bu böbreğe bağlı renovasküler hipertansiyonun gösterilebildiği hastalarla sınırlı kalmaktadır. Revaskülarizasyon tekniklerinden en sık tercih edilen safen ven veya hipogastrik arter serbest grefti ile aorta-renal bypass cerrahisidir. Bu cerrahinin temel gereksinimi çalışılacak aort bölümünün mümkün olduğunca sağlıklı olmasıdır. Ancak hastaların çoğunun yaşlı, aterosklerotik hastalar olması, teknik olarak splenorenal ve hepatorenal bypasslar ile aortun nispeten aterosklerozdan korunabilen supraçölyak ve alt torasik aortun kullanıldığı alternatiflerinin geliştirilmesine sebep olmuştur. FD li hastaların genellikle genç ve sağlıklı oluşları minimal morbidite ve mortalite ile cerrahiyi mümkün kılmaktadır. Yakın zamandaki çalışmalar %50 ler civarında kür, %10 oranında başarısızlık bildirmektedir. Aterosklerotik hastalarda ise %2-6 mortalite oranlarıyla birlikte kür bildirilmezken %50 civarında iyileşme, %30 civarında stabil hastalık, %20 civarında kötüleşme bildirilmektedir. Rekürren darlıklarda teknik olarak çok zor olsa da bypass cinsinin değiştirilmesi veya ototransplantasyon bir seçenek olarak akılda tutulabilir. 5.9 Diğer renal hastalıklar Renal arter anevrizmaları Renal arter anevrizmaları, renal arter veya dallarının arter duvarındaki elastik ve media tabakasındaki zayıflamaya bağlı lokal genişlemesi olarak tarif edilebilir. Toplumda nadir görülen bir problemdir (%0,09-%0,3) ancak, sebep olabileceği renovasküler hipertansiyon ve mortal seyredebilecek anevrizma rüptürü nedeniyle önem kazanmaktadır. Sakküler, fuziform, diseke eden ve intrarenal olmak üzere 4 çeşit formu mevcut olup, sakküler form yaklaşık %75 ile en sık görülen çeşididir. Sakküler anevrizmalar genelde renal arter bifürkasyonunda, %25 civarındada bilateral veya birden çok izlenebilir. Çoğunlukla kalsifiye anevrizma duvarının direkt filmlerde veya başka nedenle yapılan tetkikler sırasında ortaya çıkması ile tanı konur (Şekil 5.8). Spontan rüptür riski yanında mural trombüs oluşumu ve periferik renal embolizasyon riski de taşır. Fuziform anevrizmalar daha çok genç, hipertansif hastalarda altta yatan başka bir fibrotik renal arter darlığına sekonder gelişmektedir ve progresif stenoz sonrası tromboza kadar gidebilmektedir. Diseke edici anevrizmalar aterosklerotik damarlarda, intimal veya perimedial fibroplazi görülen damarlarda daha çok izlenmekte ve tromboza sekonder renal infarkt veya rüptür ile seyredebilmektedir. İntrarenal anevrizmalar konjenital, travmatik, iatrojenik, neoplastik orijinli veya PAN a bağlı gelişebilmektedir. Sakküler veya fuziform karakterde olabilirler. Rüptür riskleri nispeten fazladır. Travmatik veya biyopsi sonrası gelişen anevrizmalarda takip en iyi seçenektir. Klinik olarak %50 kalsifiye duvarların rastlantısal olarak tespiti ile tanı konurken, semptomatik hastalarda hipertansiyon (%15-75), subkostal veya flank ağrı, hematüri, abdominal trill veya nadir olarak palpabl pulsatil kitle ile karşımıza gelebilirler. 2 cm den küçük, tam kalsifiye, normotansif hastalarda tedavi endikasyonu bulunmamaktadır. Bu hastalar seri kontrollerle anevrizma büyüklüğü açısından takip edilebilirler. Tanı en iyi şekilde doppler USG, BT veya MR anjiografi ile konabilir. Büyüklükten bağımsız olarak cerrahi veya endovasküler 175

16 V. Renovasküler Hipertansiyon ve İskemik Nefropati girişim endikasyonları şunlardır: 1- Anevrizmanın renal iskemi ve hipertansiyona sebep olması, 2- Disekan anevrizmalar, 3- Ağrı veya hematüri gibi lokal semptomlara sebep olması, 4- Çocuk doğurma isteği olan kadınlarda olması, 5- Fonksiyonel renal arter darlığına sebep olması, 6- Takiplerde büyüyen anevrizma, 7- Distal embolizasyon riski taşıyan mural trombüslü anevrizmalar. Bunun dışında 2cm den küçük, ancak parsiyel kalsifiye veya hiç kalsifiye olmamış anevrizmalar (ki bu anevrizmalar tam kalsifiye olanlara göre daha yüksek rüptür riski taşımaktadır) intravasküler girişimlerle tedavi edilebilirler. Lokalizasyona göre stent yerleştirilmesi veya embolizasyonu mümkün olabilir. Stent yerleştirilmesi aynı zamanda diseksiyon ve rüptürler gibi komplikasyonlarda da hayat kurtarabilmektedir Renal arteriovenöz fistül Renal arteriovenöz fistüllerin çoğunluğunda renal veya renovasküler bir hastalığın şüphesi üzerine yapılan anjiyografik değerlendirmeler sırasında rastlantısal olarak tanı konur, ancak oldukça nadir lezyonlardır. Konjenital, idiopatik ve kazanılmış olabilirler. Konjenital olanlar arteriovenöz malformasyon olarak da isimlendirilebilir ve anjiyografik görüntüleri birçok küçük arter ve bunların drene olduğu ven yumağından oluşan, besleyen ve drene eden damarların genişleyebildiği, distal böbrek parankiminde de beslenme bozukluğu yaratan lezyonlardır. İdiopatik veya kazanılmış olanlar ise genellikle tek bir arterin tek bir vene boşaldığı küçük bir lezyon şeklindedir. %75 civarındaki fistül böbrek biyopsisi sonucu gelişen iatrojenik tiptedir. İdiyopatik tanısı ise öyküde fistüle yol açabilecek bir etyolojinin saptanamaması sonucu konur. Klinik olarak çoğu hasta abdominal üfürümün hissedilmesi, hematüri, taşikardi ile başvurur. Fistülün büyüklüğüne göre konjestif kalp yetmezliği, kardiyomegali, diyastolik hipertansiyon gibi bulgular da saptanabilir. Spontan rüptür palpabl abdominal kitle ile karşımıza gelebilir. Tedavi etyolojiye ve kliniğe göre çeşitlilik gösterir: İatrojenik olanların yaklaşık %70 i onsekiz ayda spontan düzelirken, konjenital olanlar parsiyel veya total nefrektomi gerektirebilir. Bunun dışındakiler mümkün olduğunca transkatater anjiyografik oklüzyon metotları ile (siyanoakrilat, metal koiller)minimal invaziv olarak 176 tedavi edilebilmektedir Renal arter tromboz ve embolisi Renal arterin tromboembolik bozuklukları fulminan, mortal bir klinik görünümden asemptomatik bir klinik görünüme kadar değişen düzeylerde saptanabilir. Etyolojide rol alabilecek faktörler tabloda gösterilmiştir (Tablo 5.4): Tromboz çoğunlukla renal arterin ostial veya orta kesiminde izlenirken, emboli genellikle periferik dallarda görülmektedir. Sol renal arter aort ile daha dik açı yapması nedeniyle hem genelde hem de travmalarda daha çok etkilenme eğilimindedir. Klinik tablo özellikle akut, bilateral olgularda gürültülü seyrederken (progresif oligürik veya anürik renal yetmezlik) tek taraflı, kronik olgular sessiz seyredebilir. Genel olarak semptomlar abdominal künt ağrı, bulantı, kusma, ateş, hematüri, albüminüri, lökositoz şeklinde sayılabilir. Tek taraflı embolilerde genelde hastada altta yatan ciddi başka hastalıklar vardır ve nonoperatif sistemik antikoagülasyon veya perkütan transkateter trombektomi bir seçenek olabilir. Yine tek taraflı trombozlarda ise özellikle travmatik olanlarda başka problemler de eşlik edeceği için, karşı böbrek sağlam olduğu sürece cerrahi bir tedavi önerilmemektedir. Bilateral ve soliter böbreklerde ise bazen cerrahi girişim kaçınılmaz olabilmektedir Nörofibromatozis Nörofibromatozis kütanöz pigmentasyon (cafe-au-lait lekeleri), kütanöz nörofibromlar, santral sinir sistem tümörleri, iskelet bozuklukları ve gigantizm ile seyredebilen herediter bir hastalıktır. Nörofibromatozisli bir hastada hipertansiyon saptandığında ilk akla gelmesi gereken etyoloji renal arter darlığıdır. Vasküler problemler kalp ve gastrointestinal damarları da kapsayabilir. Genç yaşta ortaya çıkışı ve anjiyografik olarak renal arterin 1/3 başlangıcında saptanması intimal fibroplazi ile karıştırılmasına sebep olabilir. Renal revaskülarizasyon tercih edilecek tedavi yöntemi olmalıdır Orta aortik sendrom Çocuk ve gençlerde görülen, aort ve majör dallarını tutan nonspesifik daraltıcı bir arterit şeklidir. Otoimmun bir zeminde, Takayasu arteritinin bir varyantı olarak düşünülmektedir. Hastaların genç yaşı erken revaskülarizasyonu mümkün kılmaktadır. İliak arterlerin genelde tutulmuyor olması, renal ototransplantasyonu tercih edilen cerrahi yöntem haline getirmektedir.

17 5.9.6 Ekstrensek obstrüksiyon Çok nadirdir. Nöral doku, müskülokütanöz lifler, diyafram krusları, ekstrensek perivasküler fibrozis, inflamasyon, travma, tümör veya radyoterapi renal artere dıştan bası yapan nedenler arasında sayılabilirler Paje böbreği 1934 de Paje nin köpek böbreğini bir selofan ile sararak, renin bağımlı bir hipertansiyon modeli yaratması ile ortaya çıkmıştır. Klinikteki karşılığı subkapsüler veya perirenal bir olaydan dolayı (künt travma, renal biyopsi, antikoagülasyon, tümör içine kanama gibi) renal iskemi ve renin salınımının artması ve dolayısıyla renovasküler hipertansiyonun ortaya çıkmasıdır. Tedavide amaç hipertansiyon tedavisi yanı sıra renal fonksiyonların korunmasıdır. Hematom spontan resorbe olurken medikal tedavi ile hipertansiyon tedavisi, eğer hematom spontan düzelmezse perkütan veya açık cerrahi drenaj düşünülebilir. 8th edition. Editör:Kaplan NM.Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, 2002; Gordon RL. Vascular interventional radiology.smith s General Urology 17th edition. Editörler: Tanagho EA, McAninch JW. McGraw-Hill Companies Inc. USA, 2008; Fergany A,Novick AC. Renovascular hypertension and ischemic nephropathy. Campbell-Walsh Urology. 10th ed. Editor-in-chief: Wein AJ, editors: Kavoussi LR, Partin AW, Novick AC, Peters CA, Elsevier Saunders, Philadelphia. 2012; Renal parankim hastalıkları Bazı renal parankimal hastalıklar da renal arter stenozları gibi renin aracılıklı hipertansiyona sebep olabilirler. Kronik pyelonefrit, hidronefroz, konjenital hipoplazi veya displazi, vezikoüreteral reflü, renal hücreli kanserler, Wilms tümörü, radyasyon nefriti ve jukstaglomerüler hücreli tümörler bu grup içinde sayılabilir. Okunması önerilen kaynaklar Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, et al. ACC/AHA 2005 guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease(lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic): executive summary... J Am Coll Cardiol. 2006;47(6): Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, et al Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC).J Hypertens. 2007;25(6): Chonchol M, Linas S.Diagnosis and management of ischemic nephropathy.clin J Am Soc Nephrol. 2006;1(2): Prasad S, Francis IR, Casalino DD, et al. Expert Panel on Urologic Imaging. ACR Appropriateness Criteria renovascular hypertension. [online publication]. Reston (VA): American College of Radiology (ACR); p. Taylor AT, Blaufox MD, Dubovsky EV, et al: Society of Nuclear Medicine Procedure Guideline for Diagnosis of Renovascular Hypertension version 3.0, approved June 20, Textor SC, Lerman L. Renovascular hypertension and ischemic nephropathy.am J Hypertens. 2010;23(11): Garcia-Donaire JA, Alcazar JM: Ischemic nephropathy: Detection and therapeutic intervention. Kidney International, Vol. 68, Supplement 99 (2005), pp. S131 S136 National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines on Hypertension and Antihypertensive Agents in Chronic Kidney Disease. Am J Kidney Dis 43:S1-S290, 2004 (suppl 1). Kaplan NM. Renovascular hypertension. Kaplan s Clinical Hypertension. 177