AKUT M YOKARD SKEM S - NFARKTÜSÜ; KL N K ELEKTROKARD YOGRAF

Transkript

1 BÖLÜM 7 AKUT M YOKARD SKEM S - NFARKTÜSÜ; KL N K ELEKTROKARD YOGRAF Prof. Dr. Rasim ENAR AKUT M YOKARD SKEM S - NFARKTÜSÜ; KL N K ELEKTROKARD YOGRAF : Neyi ararsan onu görürsün, Neyi bilirsen onu tan rs n. Gözler bakar, Ak l ise görür. AKUT M YOKARD- SKEM S NDE EKG: Miyokard n rölatif ve fokal iskemisi nekroz (infarktüs) geliflmedende olabilir. Bu de ifliklikler egzersiz (fiziksel stres) ve heyecanlanmaya cevap (mental stres) veya spontan olarak meydana gelebilir. Anlaml miyokard iskemisi, spesifik EKG de ifliklikleri göstermeyebilir. Genellikle miyokard iskemisi ile ilgili oluflan de ifliklikler EKG de ST segmenti ve T dalgas nda görülmektedir. Miyokard iskemisi, birlikte infarktüs yok ise QRS kompleksinde de ifliklik oluflturmaz. 761

2 762 KANITA DAYALI AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜ K TABI Miyokard iskemisinde görülen EKG de ifliklikleri; a. T dalgas nda yass laflma veya T dalgas inversiyonu b. Anormal büyük T dalgas (T yüksekli inin art fl ) veya primer anormal T dalgas n n normalizasyonu c. Afla ya-do ru konveks, konkav ST segment depresyonu, veya horizontal ST segment depresyonu. d. ST segment elevasyonu e. Yukar dakilerin kombinasyonu. T DALGA DE fi KL KLER ; Miyokardiyal iskemi çeflitli flekilde T dalgas n n morfolojisini etkilemektedir; T dalgas n n yükselmesi, düzleflmesi, inversiyonu veya bifazikleflmesi. T dalgas n n yükselmesi; AM nde görülen erken de iflikliktir. V 1 -V 3 de görüldü ünde SV ün posteriyor duvar n iskemisinin, T dalga inversiyonunun ön duvardaki ayna görüntüsüdür. leri derecede (fliddetli) iskemide bu bölgeyi gören elektrodlarda T dalgas amplitüdü artmaktad r. * T dalgas n n büyüklü ü için kullan lan bir kriter yoktur ve de- ifliklikler önceki EKG ile karfl laflt r larak de erlendirilmedir. T dalgas n n yass laflmas ; miyokardiyal iskemide s kt r ancak ço unlukla spesifik olmayan bir bulgudur. Miyokardiyal iskemi T dalga inversiyonu da meydana getirebilmektedir. * Unutulmamas gereken; normalde III, avr ve V 1 de özellikle negatif QRS kompleksi ile T dalgas inversiyonu bulunabilmektedir. Di er derivasyonlarda ise derin simetrik T inversiyonu (tepe-

3 KL N K ELEKTROKARD YOGRAF 763 si sivri), kuvvetle miyokard iskemisini göstermektedir. skemik kalp hastal n n en önemli bulgular ndan birisi T yass laflmas d r. T dalgas n n voltaj azalm flt r. T yüksekli inin kesin bir kriteri olmad ndan T dalgas n n durumu spesifik olmayan bir bulgu olup düflük voltaj olarak görülebilir ve miyokard ve perikard etkileyen her durumda saptanabilir, bunlar; iskemi, ventriküler hipertrofi, intraventriküler ileti problemleri, elektrolit bozukluklar, ilaç etkileri, miyokardit, kardiyomiyopati, hormonal bozukluklar (perikardit), tiroid, obesite. * skeminin k smen transmurallik gösterdi i durumlarda T dalgas bifazik flekil gösterebilmektedir, bu görüntü özellikle akut-faz s ras nda anteriyor derivasyonlarda saptanmaktad r, bifazik T dalgas ise geliflime devam ederek tepesi sivri simetrik T dalgas na (pozitif veya negatif T) dönüflmektedir. Bu de ifliklik anstabil veya kreflendo-anginal hastalarda meydana gelmekte olup kuvvetle miyokardiyal iskemiyi göstermektedir. T dalga nversiyonu; T dalgas n n yönünün yuklar ya do ru (pozitif) oldu u derivasyonlarda negatif T dalgalar n n meydana gelmesi. * Prekordiyal derivasyonlar n herhangi birisinde daha önce pozitif iken T inversiyonu bulunmas (V 3 -V 6 ) her zaman için anormal olarak nitelendirilmektedir. * T dalgas n n V 2 de negatif olmas, V1 de pozitif olsa dahi anormal kabul edilmektedir. T dalgas inversiyonunu I, II veya avf de negatif T dalgalar - n n görülmesi durumunda da patolojik olarak tan mlanmaktad r (bu derivasyonlarda T dalgas genelde pozitiftir).

4 764 KANITA DAYALI AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜ K TABI * Unutulmamas gereken not; ekstremite derivasyonlar nda T dalgas n n normalli ine karar verebilmek için tüm derivasyonlar n kollektif olarak de erlendirilmesi gerekti idir. Dolay s ile ekstremite derivasyonlar n n yorumlanmas prensip olarak prekordiyal derivasyonlardan ayr lmaktad r. T dalgas n n inversiyonunun spesifik olmayan etyolojileri: Miyokard iskemisi, ventriküler hipertrofi, intraventriküler ileti bozukluklar, elektrolit bozukluklar, ilaç etkileri, miyokardit, kardiyomiyopati, intrakraniyal kanama, mitral kapak prolapsusu, pulmoner embolizm, perikardit, taflikardi epizodu veya Adam- Stokes nöbetinden sonra. * T dalgalar n n derin ve simetrik inversiyonu ; büyük olas - l kla iskemik kaynakl olabilir. T dalgas normalizasyonu; skemik kalp hastal nda kronik olarak negatif olan T dalgalar n n iskemik epizod s ras nda pozitif duruma gelmesi, bu iskemik epizod spontan veya fiziksel stress sonucu olabilir. Normalizasyon kesinlikle anormal bir bulgu olup miyokard iskemisini göstermektedir. ST-SEGMENT DE fi KL KLER Klinik pratikte iskemik kalp hastal flüphesini de erlendirme ve yorumlamada hastan n klinik hikayesinin fl nda EKG s kl kla kullan lmaktad r. Ayr ca EKG uygun tedavi stratejisini seçmede de de erli bir yard mc d r. skemik miyokard EKG de herhangi bir derivasyonda P dalga-

5 KL N K ELEKTROKARD YOGRAF 765 s, QRS kompleksi ve ST-T dalga de ifliklikleri ile kendini göstermektedir. leti yollar n n iskemisi ise her türden aritmiyi meydana getirebilmektedir. EKG nin yorumunu güçlefltiren durumlar bulunmaktad r, EKG trasesi örne i hastan n kalbinin tamamen normal oldu unu düflündürebilir fakat gerçekte hastada ciddi yayg n koroner arter hastal bulunmaktad r. Ayr ca hastaneye AM ile gelenlerde ilk trasede tipik ve tan sal EKG de ifliklikleri bulunmamaktad r; hastalar n %20 sinde ise normal veya normale yak n EKG saptanm flt r. Miyokardiyal iskemi ST-T dalgalar n ilave QRS de de baz de iflikli e sebep olmaktad r. M nin ventrikül duvarlar n n kal nl n n tamam n (transmuralli inin) tutmas n n aksine transmural olmayan infarktüs QRS kompleksini direk etkilememektedir, ancak iskemi QRS komplekslerini geniflleterek dal bloklar meydana getirebilir. * Gö üs a r l bu hastalarda biyomarkerler ve görüntüleme yöntemleri ile M bulunamamas na ra men EKG de iflikliklerinin prognostik önemi gösterilmifltir. Bu hastalar n; ST depresyonu gösterenlerinin %20 sinde ve %15 de T dalgas inversiyonlular n n %15 inde de ilk flikayetten sonra 12 ay içerisinde a r angina, M veya ölüm saptanm flt r, buna karfl l k normal EKG trasesi olanlarda olay s kl %10 dur. ST-T dalga de ifliklikleri iskemi için spesifik de ildir ve di er hastal k süreçleri s ras nda da görülebilmektedir (ventrikül hipertrofisi, hipokalemi, Digoksin tedavisi gibi).

6 766 KANITA DAYALI AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜ K TABI ST Segmet Depresyonu; Primer olarak tan mlanabilmesi için, di er derivasyonlardaki ST elevasyonuna sekonder olarak meydana gelmemesi (-resiprok olmamas ) gerekir. Tipik miyokardiyal iskemi ST segment depresyonu meydana getirmektedir. Normal ST segmenti yumuflak olarak T dalgas na kar flmaktad r ve buna ba l ço unlukla ST segmentinin sonunu ve T dalgas n n bafllang c n belirlemek güçtür. * ST de iflikli inde esas olarak en önemli de iflikliklerden birisi en belirgin olarak ST segmenti ile T dalgas aras ndaki aç n n düzleflmesidir. Daha aflikar de ifliklik ise horizontal veya afla ya-kavisli/konkav (downsloping) ST segment depresyonudur. Horizontal ST depresyonu kuvvetle miyokardiyal iskemiyi göstermektedir. Afla ya-kavisli ST depresyonu daha az spesifik olup SV hipertrofisi ve Digoksin alan hastalarda da görülmektedir. Herhangi bir derivasyonda ST depresyonunun derecesi R dalgas n n büyüklü ü ile iliflkilidir. ST segment depresyonu 12 derivasyonlu EKG de V4-V6 da daha belirgindir. ST depresyonun derecesi herhangi bir derivasyonda vurudan-vuruya de iflebilmektedir. ST depresyonu nferiyor derivasyonlarda anteriyor prekordiyallere göre çok fazla belirgin de ildir (R dalgas daha küçük oldu- undan). * ST depresyonunun; 2 derivasyonda, 2 mm derinli inde olmas, yayg n koroner arter hastal na ba l yayg n miyokardi-

7 KL N K ELEKTROKARD YOGRAF 767 yal iskemisinin kötü prognostik bulgusudur. ST segment depresyonu geçici olabilmektedir ve tedavi ile rezolusyonu görülebilmektedir. Devaml ST segment monitorizasyonunda ilk saatler ve günlerde tekrarlayan gö üs a r s ile birlikte EKG de seri de ifliklikler saptanm flt r, bu bulgular iskemik kalp hastal n n teflhisinde çok yard mc d r. ST Segment Elevasyonu; Gö üs a r s ile ST elevasyonu genellikle vazospastik anginadaki (Variyant veya Prinzmetal) iskemiyi göstermektedir. Bu hastalar n büyük bölümünde proksimal koroner arter stenozu bulunmufltur. * ST segment elevasyonu olup düzeliyorsa, miyokard hasar n gösteren enzim yükselmesi oluflturmadan, T inversiyonu ile takip edilebilmektedir. * Q-dalgal M de yeni iskeminin iflareti ST elevasyonudur. Bu bulgunun duvar hareket bozuklu u, veya infarktl segmentin d - flar ya-balonlaflmas ile birlikte oldu u düflünülmektedir, nadiren ayni bölgenin reinfarkt n da göstermektedir. AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜ; 12-DER VASYONLU EKG: Gö üs a r s n n klinik de erlendirmesinde, EKG hastan n fizik muayene ve klinik hikayesine eklenmesi gereken bir tan yöntemidir. AM nin h zl ve kesin teflhisinin hayati önemi vard r ve buna göre zamanl reperfüzyon tedavisi prognozu düzeltebilmektedir.

8 768 KANITA DAYALI AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜ K TABI Reperfüzyon tedavilerinin indikasyonunda s kl kla EKG kriterleri kullan lmaktad r. Klasik olarak geliflmekte olan transmural AM yi tan mlamak için ST segment elevasyonun 2 veya daha fazla anatomik olarak komflu derivasyonda bulunmas aranmaktad r, anlam ; infarkt arterinin total trombotik oklüzyonu. AM nin erken evresinde EKG normal veya normale yak n olabilmektedir: AM hastalar n yar s ndan az nda ilk EKG de aflikar tan sal de ifliklikler bulunmaktad r; Yaklafl k %10 hastada ST elevasyonu ve depresyonu enzimatik markerler ve klinik hikaye ile AM kan tlanm flt r. Ancak birçok hastada seri EKG monitorizasyonunda geliflme gösteren de ifliklikleri tan sal bulgular n oluflmas takip etmektedir. AM T DALGASI DE fi KL KLER ; H PERAKUT-T DALGASI: AM de de iflik T dalga de ifliklikleri meydana gelmektedir; T dalgas n n düzleflmesi, bifazik T dalgas, negatif T dalgas ve anormal yükseklikte büyük T dalgalar. Bu de iflikliklerin hiçbiri spesifik de ildir. Ancak spesifik olmamak önemsiz veya kesin olarak anormal anlam na gelmemelidir. Örne in; küçük T yass laflmas ciddi koroner arter hastal n n tek EKG anormalli i olabilir. Nonspesifik EKG T dalga de ifliklikleri; miyokard iskemisi, ventrikül hipertrofisi, intraventriküler ileti bozuklu u, miyokardit, kardiyomiyopati, perikardit, elektrolit bozuklu u (özellikle potas-

9 KL N K ELEKTROKARD YOGRAF 769 yum de iflikliklerinde), ilaçlara yan t olarak (dijital), hipotiroidide, subaraknoid kanamalarda meydana gelmektedir. Nadiren gebelikte ve so uk içecekler ile de görülmektedir. Vucut pozisyonun de iflmesi ile etkilenen toraks içerisindeki kalbin pozisyonun de- iflmesi QRS aks n ve buna ba l olarak T dalgas n n aks n etkileyebilmektedir. QRS aks ndaki hafif de ifliklik (15-30 ) ekstremite derivasyonlar nda T dalga de ifliklikleri yapabilmektedir. AM nin en tipik T dalga de iflikli i derin, simetrik T inversiyonudur. Derin simetrik T dalgas inversiyonu akut transmural veya subepikardiyal M süreci sonucu meydana gelmektedir. Fakat QRS de iflikli i olmadan da primer subendokardiyal M de primer de ifliklik olarak görülmektedir, bu durumda birçok derivasyonda görülen T dalgas de ifliklikleri belirgindir. AM nin en erken EKG bulgusu; geliflmekte olan iskemiinfarkt bölgesi (-Jeopardize alan) üzerinde T dalgas n n amplitüdünün artmas d r. T dalgas daha belirgin, simetrik, tepesi sivri; Hiperakut. Hiperakut T dalgalar anteriyor derivasyonlarda daha belirgindir, eski EKG ile karfl laflt r ld nda daha kolay tan nmaktad r. T dalgalar ndaki bu de ifliklikler infarktüsün bafllamas ndan 5-30 dakika sonra bulunmaktad r ve bunlar ST segment de ifliklikleri takip etmektedir.

10 770 KANITA DAYALI AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜ K TABI AM DE EKG DE fi KL KLER N N SIRASI: 1. ST elevasyonu; anstabil bir durumdur ve yak n zamandaki olay göstermektedir ve her zaman infarkt n geliflmesine ba l de iflikliklerinin önünde gelmektedir. 2. R dalgas n n voltaj n n azalmas ve anormal Q dalgas n n oluflmas ; infarkt iflaret etmektedir. Nadiren bu de ifliklikler gerileyebilmektedir, anlam ; miyokard n rejenerasyonudur. Elektrod alt ndaki nebde dokusunun büzüflmesi kendine yak n komflu sa l kl miyokard çekmesi ve buran n hipertrofisi ile üzerinin örtülmesi. nfarkt sonras nebde dokusunun büzüflmesi ile anormal q dalgas, küçülmüfl R dalgas (r) veya herikisi de meydana gelebilmektedir. r dalgas n n yüksekli i daha sonra artabilmektedir (R dalgas rejenerasyonu). * Bu bulgu miyokard n rejenerasyonununu göstermemektedir. 3. ST elevasyonlu M de QRS de ifliklikleri; yak n zamanda geçirilmifl (birkaç gün içerisinde) infarktüsü göstermektedir. QRS de ifliklikleri ile normal S-T segmenti, ve simetrik T dalgas inversiyonu biraz daha yafllanm fl infarkt göstermektedir (1-2 ay içerisinde). 4. Nadiren zaman içerisinde nebde dokusunun büzüflmesi ile infarkt n bütün EKG kan tlar kaybolabilmektedir.

11 KL N K ELEKTROKARD YOGRAF 771 nferiyör M de anormal T Dalgas De ifliklikleri: Normal T dalgas kriterlerinden, en önemlisi; T aks n n QRS aks ndan ± 45 farkl olmas d r (fiekil 1). * nferiyör M de özel olarak II, III, avf de T inversiyonlar Frontal planda ortalama QRS ve T akslar aras ndaki aç 45 yi aflm yorsa anormal olarak de erlendirilmektedir. ST SEGMENT DE fi KL KLER : nfarktüsün erken evresinde ST de ifliklikleri meydana gelmektedir ve bunun en dramatik olan ise ST elevasyonudur. Bu de ifliklikler infarkttan çok lezyonu iflaret etmektedir ve iskeminin fliddeti ve süresi ile uyumludur; lezyon anstabildir, bundan dolay ST de ifliklikleri genelikle düzelmektedir. Akut ST segment elevasyonunun düzelmesini s kl kla infarkt n özgün QRS de ifliklikleri takip etmektedir. Fakat nadiren ST rezolusyonundan sonra infarkt n tan koydurucu de ifliklikleri geliflmez. Normal ST segmenti izo-elektrik çizgide olup 1 mm afla veya yukar sapmamaktad r. Miyokard lezyonunun esansiyel de ifliklikleri, izo-elektrik çizginin üzerindedir. zo-elektrik çizgi; kardiyak aktivitenin olmad horizontal çizgidir. ki kalp vurusu aras, T dalgas n n sonu ile sonraki P dalgas n n bafllang c aras ST elevasyonudur, transmüral ve sub-epikardiyal infarktüsü gören derivasyonlarda görülmekte ve bu primer de ifliklikler ile ayn zamanda infarkt n lezyon bölgesinin ters taraf nda Resiprokal ST-segment depresyonu da kaydedilmektedir.

12 * (T) (+) (++) fiekil 1. A: Normal ST segment ve T dalgas. B ve C: Miyokardiyal iskemide T dalgas. Hafif iskemide T dalgas tepesinin (*) sivrileflmesi, iskeminin fliddetlenmesi ile T nin proksimal baca n n (+) aç s genifllemekte, T nin distal aç s (++) daralmakta, dikkat çekici olarak T noktas yükselmekte; fliddetli iskemi-lezyon göstergesi (AM nin ilk 2-4 saatinde) T dalga fleklini etkileyen de ifliklikler: T dalga flekli asimetriktir; ST segmenti ile T dalgas n n proksimal baca aras ndaki ac, terminal aç ya göre (distal T baca ile bazal çizgi aras nda) daha az belirgindir. T dalgas tepesi rölatif olarak künttür. Miyokardiyal iskemide T dalgas ; daha fazla daral r ve tepesi sivrilir, simetrik flekil al r. Bafllang çtaki aç (ST-proksimal T baca ) daha az belirsiz olmaya bafllar, terminal aç ya yaklafl r (distal T baca -bazal çizgi). ST segment de ifliklikleri: ST segmenti QRS den sonra bazal çizgiden ayr lma e ilimi gösterir > 0.12 sn veya 3 mm süre bu de iflim T dalgas n n proksimal baca ile birliktedir, proksimal aç belirginleflir. ST sefali proksimal 3 mm (veya 0.12 sn kadar pro elektrikte kal r. 772

13 KL N K ELEKTROKARD YOGRAF 773 Primer ST-segment depresyonu ise sub-endokardiyal infarkt gören derivasyonlarda görülmektedir. AM nin erken döneminde ST elevasyonu olmaktad r. ST segmentinin yer de ifltirmesi miyokard hücre membran n n lezyonu sonucudur. Anlam ; membrandan geçen ak m n bozulmas d r. Bu bozukluk lezyonlu AM nin en erken tan nmas n sa lamakta olup EKG de ST segment elevasyonu olarak görülmektedir. Genelikle semptomlar n bafllamas ndan sonra saatler içerisinde görülmektedir. ST segmenti düzleflir ve ST-T dalgalar aras ndaki aç kaybolur. ST elevasyonu ile ST nin normal konkavl (aç kl kaybolmaktad r, daha fazla ve yüksek ST elevasyonunda ST konveks (yukar ya aç k hale dönüflmektedir). ST segment elevasyonunun derecesi < 1 mm ile 10 mm aras nda de iflmektedir. QRS KOMPLEKS, PATOLOJ K Q DALGASI: ki QRS anormalli i öncelikle miyokard infarktüsünü göstermektedir. Bunlar; 1. bölgesel-lokal uygunsuz düflük R voltaj, 2. anormal Q dalgalar. Bu de ifliklikler birbirine benzememesine ra men benzer M sürecinin parçalar d r.

14 774 KANITA DAYALI AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜ K TABI Miyokard nekrozu sonucunda QRS kompleksinin pozitifli inin kaybolmas ile negatif Q dalgas geliflmekte, pozitif dalgan n (R) ise büyüklü ü azalmaktad r. Anlam ; infarktüs de ifliklikleri ile ilgili olarak canl miyokard n azalmas ; -R amplitüdünün azalmas veya total olarak kaybolmas d r; -Q oluflumu. * Kay t yap lan prekordiyal elektrodun alt nda, pozitif dalgalar n büyüklü ü normal ve anormal durumlar n herikisinde de canl miyokard n kal nl n göstermektedir. Elektrodun alt nda prekordiyallerde bu kal nl k normalde sa dan-sola do ru artmaktad r; R-dalgas amplitüdü prekordiyal derivasyonlarda V 1 den V 6 ya do ru artmaktad r. R voltaj n n kayb : fiayet infarktüs sol ventrikül miyokard n n kal nl n n bir bölümünde meydana geldiyse; V 3 -V 5 pozisyonundaki elektrodlarda bu bölümdeki R dalgas voltaj azalabilir. R voltaj kayb için nfarkt öncesindeki bazal-ekg deki uygun derivasyonlardaki R dalga yüksekli i ile karfl laflt r larak karar verilmelidir. nfarktüsünü iflaret eden R voltaj kayb kriterleri; a. Prekordiyal derivasyonlar V 2 -V 5 aras ndaki R voltaj n n en az iki derivasyonda azalmas d r. b. Nadiren normal prekordiyal seride R dalgas V 2, V 3 veya V 4 den birisinde küçük, daha küçük olabilmektedir. Teorik olarak M de yaln z V 5 de R dalgas yüksekli i azalabilir. c. Ancak birçok olguda nfarktüs en az iki derivasyonluk miyokard tutmaktad r. d. nfarktüs; sadece V 4 e göre V 5 veya V 6 daki R yüksekli i ile teflhis edilmemelidir. Bu bulgu normalin de iflkeni

15 KL N K ELEKTROKARD YOGRAF 775 olup sebebi; V 5 -V 6 aras nda bulunan akci erin daha derinli inin daha fazla olmas ndand r. nfarktüsü gösteren muhtemel 4 QRS de iflikli i bulunmaktad r: i. Azalm fl R voltaj. ii. R dalgas ndan önemli azalma olmadan anormal Q dalgalar. iii. R dalga voltaj n n azalmas ile birlikte anormal Q dalgalar. iv. QS kompleksleri. Bu 4 de iflliklik miyokard infarktüsünün derinli inin artmas ile (transmurallik) birlikte geliflen bir süreçlerdir. Non-uniform infarkt kal nl nda ise bu bulgular n kombinasyonu olabilir. Ekstremite derivasyonlar nda SV konfigürasyonunu gösteren derivasyonlarda normal septal Q dalgalar görülebilir. Derivasyon tutulumu kalbin aks na ba l d r; 1. Horizontal kalbin aks : 0 ile-30 aras nda olup, sol prekordiyal derivasyonlar n normal qr kompleksi; I, avl taraf ndan yans t lmaktad r. Bu derivasyonlarde normalde q dalgalar görülebilmektedir. 2. Kalbin vertikal aks : +60 ile + 90 aras nda olup sol prekordiyallerin normal qr kompleksi II ve avf taraf ndan yans - t lmaktad r. Bu derivasyonlar normal q dalgas gösterebilir. 3. Aks 0 ile+ 60 aras nda ise, I ve II. derivasyonlarda normal q dalgas görülmektedir.

16 776 KANITA DAYALI AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜ K TABI Normal QS kompleksi; QS kompleksi canl ventrikül miyokard n n depolarizasyon dalgas n n sorgulanan derivasyondan uzaklaflt n göstermektedir (fiekil 2). Normalde ventrikül depolarizasyonu endokarddan epikarda do rudur; Kalp kavitesini gören tüm derivasyonlarda QS kompleksi görülebilir ve bu avr için normal bir durumdur, aks n durumuna ba l olarak II veya avl de normalde QS görülebilir. Kalp vertikal ise II, III ve avf derivasyonlar normal septal q dalgas gösterirler (qr), avl ise normal QS kompleksi, avr de ise beklendi i gibi QS kompleksleri bulunmaktad r. Horizontal kalpte I ve avl derivasyonlar normal q dalgalar göstermektedir. avr de ise beklendi i gibi QS bulunmaktad r. fiiddetli saat-yönünde rotasyonda V 1 ve çok nadiren V 2 QS komplekslleri göstermektedir. * Anormal QS; kaviteyi görmeyen di er derivasyonlarda QS komplekslerinin görülmesi. Miyokard infarktüsününde EKG de bulunmas gereken QRS kriterleri; 1. R dalga yüksekli inin azalmas : Normali infarktla ayn günde olmayan önceden çekilen EKG veya prekordiyal derivasyonlarda araya girdi i di er derivasyonlar n nkine göre 2. V 1 -V 6 da, I, II, avf, avl de; QS. 3. Anormal derin, genifl q dalgalar ; V 1 -V 6, I, II, avl, avf. Q dalgalar, süresi 0.04 saniye, derinli i ise bulundu u R dalgas n n yüksekli inin 1/4 ünü afl yorsa anormaldir.

17 KL N K ELEKTROKARD YOGRAF 777 Anormal Q dalgalar : Süresi anormal genifl, takip eden R dalgas na göre rölatif olarak anormal derin anormal Q dalgalar uzunlu u 0.04 saniye, derinli i ise birlikte oldu u R dalgas n n yüksekli inin 1/4 den daha derin oldu unda anormal olarak de erlendirilmektedir. AM gelifltikten sonra QRS kompleksinde meydana gelmektedir: R dalgas - n n yüksekli inin kaybolmas, patolojik Q dalgas geliflmesi. Heriki de ifliklik elektrod alt ndaki canl miyokard n kaybolmas sonucudur. * Miyokard nekrozunun tek sabit EKG bulgusu Q dalgas d r. AM de Q dalgas semptomlar n bafllamas ndan sonra 1-2 saat içerisinde erken oluflabilmektedir. Görülmesi, klasik olarak genellikle semptomlar n bafllamas ndan s kl kla 12 saatte nadiren ise 24 saate kadar meydana gelmektedir. Patolojik Q dalgas n n bulunmas tamamlanm fl infarkt göstermek için gerekli de ildir. ED TÖRÜN NOTLARI: Yak n zamanda bafllam fl gö üs a r s ile EKG de Q dalgas ve ST elevasyonu bulunmas durumunda hasta halen trombolizden veya primer perkutan giriflimden faydalanabilmektedir. Sebebi fliddetli iskemi sonucu perkinye-miyositer sistabe depolarizasyon blo u. Yayg n M de Q dalgalar kal c nekrozu göstermektedir, daha lokalize M de iyileflme süreci s ras nda nebde dokusu kontrakte olmaktad r, böylece elektrik-olmayan bölge küçülmektedir, sonuç; Q dalgalar kaybolmaktad r. Normal ve non-infarkt Q Dalgalar : M nin EKG teflhisinde Q dalgas miyokard nekrozunun tan nmas nda uzun zamandan beri kullan lan markerdir. Ancak bu fe-

18 778 KANITA DAYALI AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜ K TABI nomenin kesin mekanizmas halen tart flmal d r. Ayn zamanda Q dalgas n n duyarl l y llardan beri k ymetini korumufltur. Bütün nfarktlar Q dalgas meydana getirmemektedir. Orijinal olarak non-q M ler; sub-endokardiyal veya non-transmural nfarkt olarak kabul edilmektedir. Geçmiflteki patolojik çal flmalarda transmural M nin, her zaman Q dalgas oluflturmad çarp c olarak gösterilmifltir ayr ca Q dalgas, ventrikül duvar tamamen nekroz olmadan da meydana gelebilmektedir. M nin aranmas nda EKG duyarl l n azaltan önemli faktör zaman olup patolojik Q dalgas n n büyüklü ünün zamanla geriledi- i ve M den haftalar ve aylar sonra kayboldu u saptanm flt r. Elektrofizyolojik sebepleri: SDB, sol-ön hemiblok, preeksitasyon gibi ileti bozukluklar, ventriküler pacemaker paterni. M nin EKG ile tan s n n di er yüzü ise bu yöntemin spesifitesidir. Anlam ; belirgin Q dalgalar n n tümü M olarak kabul edilmektedir. Bunlar n bir bölümü Psödo- nfarkt Q dalgalar olarak tan mlanmakta olup klinik pratikte çok dikkat edilmesi gereken durumlard r (Tablo 1). Tablo 1: Psödo-infarkt Q-dalgalar ile birlikte olan faktörler 1. Pozisyonel varyantlar (Fizyolojik) 2. Septal Q dalgalar : Sol pnömotoraks 3. De iflmifl ventriküler ileti; Sol dal blo u, WPW sendromu 4. Ventriküler geniflleme-büyüme; Sa ventrikül dilatasyonu, hipertofik kardiyomiyopati 5. Miyokardiyal hasar veya infiltrasyon; Dilate kardiyomiyopati, amiloid (restriktif KMP)

19 KL N K ELEKTROKARD YOGRAF 779 Varyant-Q dalgalar n n yanl fl yorumlanmas sonucunda hasta luzumsuz olarak hastaneye yat r lmakta ve yo un bir flekilde tehlikeli ve pahal yöntemlerle tetkike maruz kalmaktad r. Her Q dalgas hastan n klini i koroner arter hastal na uyumsuzluk gösteriyorsa ilgili koroner d fl major etyo-patolojiler araflt r lmal d r. Örne in; pulmoner embolizm, kardiyomiyopati. Q Dalgas n n Patoloji ve Patofizyolojisi: Q dalgas n n tarifi, QRS kompleksinin inisiyal negatif defleksiyonu dur. Dolay s ile Q dalgas erken ventrikül depolarizasyonunun yönünü iflaret etmektedir, erken ventrikül depolarizasyonu elektriki-kuvvetleri, bak lan derivasyonunun pozitif aks ndan > 90 uzaklaflmaktad r (fiekil 2). Q dalgas n n bulunmas durumunda bu fenomen kaybolmaktad r. Senbebi ancak herhangi bir spesifik elektrofizyolojik mekanizmaya ba lanamam flt r. Psödo-infarkt Q dalgas afla daki 4 faktörden biri ve kombinasyonlar ile iliflkili olabilir; 1. Fizyolojik veya pozisyonel varyantlar (Septal Q dalgalar, sol pnömotoraks). 2. De iflmifl Ventriküler ileti (SDB, Wolf-Parkinson-White paterni). 3. Ventriküler geniflleme (sa ventrikül genifllemesi, hipertrofik kardiyomiyopati). 4. Miyokardiyal hasar veya miyokardiyal infiltrasyon (kardiyomiyopatiler, amiloidoz).

20 780 KANITA DAYALI AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜ K TABI sol ventrikül kavite Subendokardiyal tabaka NFARKT x fiekil 2. M de inisiyal 0.04 sn QRS vektörü, deformitesi: A. Normal QRS in birinci 0.04 sn sini subendokardiyal tabakada ayn anda oluflan vektörlerin ortalamas yapmaktad r. B-C. M de infart bölgesindeki QRS in birinci 0.04 sn de elektriki kuvvet teflekkül etmektedir. QRS in birinci 0.04 sn nin vektörü infakt uza n iflaret etmektedir (GRANT 1967). Sonuçta infarkt bölgesinde ( ) QRS in 0.04 sn vektörü negatif (Q), karfl tarafta ise (x) pozitif (QRS de amplitid art fl ).

21 KL N K ELEKTROKARD YOGRAF 781 Fizyolojik ve Pozisyonel Faktörler: Ventriküllerin fizyolojik aktivasyonu interventriküler septumun sol taraf ndan bafllamaktad r, bu erken depolarizasyon kuvvetleri öne ve sa a yönelmifltir, sonuçta küçük septal Q dalgas (<0.04 saniye) lateral derivasyonlarda ve bir veya daha fazla ekstremite derivasyonunda oluflmaktad r. Elektriki aks na ba l daha belirgin Q dalgalar (QR, QS) ekstremite derivasyonlar nda görülmektedir. Örne in; vertikal aksta avl de, horizontal aksta III, avf de. Seyrek olmamakla V 1 de normalin varyant olarak QS kompleksi bulunmaktad r. * Varyant-QS in prekordiyal derivasyonlar V 1 ve V 2 nin herikisinde de görülmesi çok nadirdir. Belirgin Q dalgas, kalbin aks n n yönü ve kalp ile karfl karfl - ya olan derivasyonun aks gibi çeflitli pozisyonel faktörler taraf ndan de ifltirilmektedir. Gö üs elektrodlar n n yanl fl yerlefltirilmesi anteriyör psödo-infarkt paternlerinin önemli sebebidir. R dalgas paterninin zay f progresyonu; a. Bazen birlikte gerçek QS dalgas bulunmas durumunda b. Gö üs derivasyonlar n n bulunmas gereken yerin çok yukar s na yerlefltirilmelerinden kaynaklanmaktad r, c. Kad nlar n sol memesine elektrodlar n yerlefltirilmesi. d. Dekstrokardi de altta strüktürel anormalli in bulunmamas durumunda R dalgalar n n progresyonu, derivasyonlar n sa a do ru V 1 den V 6 ya kaydedilmesi ile düzelmektedir. e. Sol Pnömotoraksta mediyasten sa a do ru yer de ifltirmifltir. Bu, sol prekordiyallerde R dalgalar n n kaybolmas na sebep olmaktad r.

22 782 KANITA DAYALI AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜ K TABI f. R progresyonuna sebep di er pozisyonel faktörler; pektus ekskavatum, büyük damarlar n düzeltilmifl konjenital transpozisyonu, sol perikard n konjenital yoklu u. De ifltirilmifl leti: Ventriküler depolarizasyonun s ras n n intrensek de iflmesi patolojik non-infarkt Q dalgas n n oluflmas n sa lamaktad r. *Psödoinfarkt Q dalgalar ile görülen iki önemli ileti bozuklu u; SDB (sol dal blo u), ve WPW (Wolf Parkinson White) preeksitasyon paternidir. SDB nda; inisiyal septal repolarizasyon kuvvetleri normalin tersi do rultusunda sa dan-sola yönelmifltir. Bunun sonucunda QS kompleksi sa mid prekordiyallerde ve nadiren ekstremite derivasyonlar ndan II,III, avf nin birisinde veya daha fazlas nda görülebilir. WPW de; Atriyo-ventriküler yard mc ileti yolu (Kent-dal ), AV dü ümüne u ramadan geçmektedir ve ventriküler depolarizasyonu anormal flekilde bafllatmaktad r. Bypass-yolun (yard mc -ileti yolu) lokalizasyonuna göre inisiyal negatif QRS kuvvetleri (Q dalgas ) sa prekordiyal derivasyonlarda görülebilir (V 1 -V 5 ). Ayr ca sol prekordiyaller (V 4 -V 6 ) ve/veya ekstremite derivasyonlar nda bulunabilir. WPW de V 1 de posteriyor infarkta benzeyen R dalgalar da bulunabilir ve bu durumda WPW teflhisi kriterleri kombinasyonu: i. K sa PR intervali <0.12 saniye (genelikle, fakat her zaman olmamak koflulu ile),

23 KL N K ELEKTROKARD YOGRAF 783 ii. Genifl QRS iii. Bir veya daha fazla derivasyonda QRS in inisiyal yükselifl veya iniflinde deforme veya çentikli segment, - delta dalgas (pozitif veya negatif) bulunmas. Tan sal kar fl kl k preeksitasyon paternlerinin gizli oldu u durumdan kaynaklanmaktad r (Örne in QRS hafifçe genifl PR intervali mutlak olarak k sa de il). Bu olgularda WPW nin kesin olarak de erlendirilmesi uzun dönem ambulatuvar ritm monitorizasyonuna ve sa kalbe pacing e veya elektrofizyolojik testlere ihtiyaç göstermektedir. Dikkat edilmesi gereken; SDB ve WPW psödo-infarkt paternleri meydana getirirken ayn zamanda ise gerçek infarkt paternini maskelemektedirler. Dolay s ile bu ileti bozukluklar nda infarkt teflhisinin duyarl l ve spesifitesi düflmüfltür. Sol-anteriyor hemiblokta (SAHB); EKG de özellikle anteriyor psödo-infarkt paterni meydana gelmektedir (örne in V 1 - V 3 de QS paterni). SAHB teflhisi; belirgin sol aks deviyasyonu ile desteklenmelidir, (>-45 ), QRS kompleksi hafifçe genifllemifltir. Ancak SAHB, horizontal plandaki gö üs derivasyonlar ndaki QRS komplekslerini çok az etkilemektedir. Muhtemelen en s k görülen bulgu V 5 ve V 6 da rölatif olarak belirgin S dalgas, zay f R progresyonu, SAHB nin rutin bulunan bir özelli i de ildir, küçük q dalgas V 1 -V 3 de bildirilmifltir, bu küçük q dalgalar, gö üs derivasyonlar n n bir üst interkostal aral ktan kaydedilmesi ile daha belirginleflmektedir. Q dalgalar n n genel pozisyonlar gö üs derivasyonlar, normal pozisyonlar n n bir alt ndaki interkostal aral a yerlefltirilip kaydedildi inde kaybolmaktad r.

24 784 KANITA DAYALI AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜ K TABI * Ancak genel klinik kural; sa -mid-prekordiyal derivasyonlarda QS veya QR kompleksinin inisiyal parças olan belirgin Q dalgas tek bafl na SAHB taraf ndan meydana getirilemez. Ventriküler büyüme, Patolojik Q dalgas, s kl kla do ru olmadan ventriküler lezyon ve kaybolmufl miyokardiyal depolarizasyon kuvvetlerinin spesifik markeri olarak düflünülmektedir. Paradoks olarak, psödo-infarkt paterninin önemli sebebi sol veya sa ventriküler büyümedir. Zay f R progresyonu SVH nde (sol ventrikül hipertrofisi), akut ve kronik sa ventrikül yüklenmesinde s kça gözlenmifltir. Bu durumlarda Q dalgas de iflik mekanizmalar yans tmaktad r; erken ventriküler repolarizasyon kuvvetleri aras ndaki dengenin bozulmas, kalp geometrisi ve pozisyonun de iflmesi. V 1 den lateral gö üs derivasyonlar na do ru R voltaj kayb ile aflikar Q dalgalar KOAH ta görülebilir. Ekstremite derivasyonlar nda düflük QRS voltaj ve P pulmonale bulunmas tan ya yard mc di er bulgulard r. R dalga progresyonun kaybolmas sa ventrikül dilatasyonunun yans malar ndan birisidir. Kalbin, amfizematöz gö üste, afla ya do ru yer de ifltirmesi zay f R progresyonunda KOAH hastalar nda major rol oynamaktad r. Bu hastalarda R dalgas progresyonunun parsiyel veya tam normalizasyonu bu prekordiyal derivasyonlar n bir alt interkostal aral ktan kaydedilmesi ile mümkündür. Pulmoner embolizme ba l akut kor-pulmonalede psödo-infarkt paternleri olabilir, bu durumda akut sa ventrikül yüklenme-

25 KL N K ELEKTROKARD YOGRAF 785 si zay f R progresyonuna ve bazen sa -mid-prekordiyallerde T dalga inversiyonuna sebep olabilir ( sa ventrikül-yüklenmesi ) ve anteriyor M yi taklit etmektedir. Klasik S 1 Q3T3 paterni olabilir. Bu bulgular spesifik ve duyarl de ildir. Belirgin Q dalgas (genelikle QR kompleksinin bir bölümü olarak), patern ile avf de meydana gelebilir, ancak tek bafl na akut sa yüklenme derivasyon II de patolojik Q dalgas meydana getirememektedir. Akut veya kronik sa yüklenmede V 1 de anteriyor M ye benzeyen QR kompleksi ile birlikte olabilir. Hipertrofik kardiyomiyopati de; infarkt paternleri önemlidir. diyopatik hipertrofik subaortik stenozda ( HSS) EKG anteriyor, posteriyor, veya lateral infarktüse benzeyebilir. Depolarizasyon anormalli inin patogenezi belirsizdir. Belirgin infero-lateral Q dalgalar (II, III, avf, V 4 -V 6 ) ve uzun sa prekordiyal R dalgalar belirgin hipertrofik septumda oluflan artm fl repolarizasyon kuvvetleri ile iliflkilidir ve ayr ca acayip QRS kompleksleri de meydana gelebilir. T dalgas polaritesi Q dalgalar n n ( HSS veya infarktüs) ay r c tan s nda önemlidir; a. Belirgin Q dalgas küçük terminal r dalgas bulunan derivasyonlarda görülmesi HSS ye ait olup T dalgas infarktüste pozitif olacakt r, belirgin Q dalgas pozitif veya negatif T dalgalar ile birlikte olabilir. b. Belirgin Q dalgas n n QS veya Qr tipteki komplekslerde T inversiyonu ile birlikte olmas hipertrofik kardiyomiyopati tart flmas n bafllatmaktad r.

26 786 KANITA DAYALI AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜ K TABI Miyokardiyal kay p ve miyokard dokusu nun yerine geçilmesi; elektromotiv kuvvetlerin kaybolmas, miyokard nekrozunu gösteren derivasyonlarda R dalgas kayb ve M nin Q dalgas oluflmas ile birliktedir. Q dalgas n n patogenezindeki bu mekanizmas infarktüs ile koroner arter hastal için spesifik de ildir. Lokal elektromotiv kuvvetlerin kayb na neden olabilecek herhangi bir akut veya kronik süreç Q dalgas n meydana getirebilir (Tablo 2). Örne in; elektriki olarak inert (-hareketsiz) madde amiloid maddesinin miyokard dokusunun yerine geçmesi, tümör, non-infarktüs Q dalgalar na sebep olabilir. Çeflitli kardiyomiyopatiler miyokardiyal fibroz sonucu Psödoinfarkt paternleri meydana getirebilirler. * Yanl fl görüfl; kalp yetersizli inde Q dalgas n n görülmesi skemik kalp yetersizli i tan s için gerekli kabul edilmektedir. Geçici Q dalgas, non-infarktüs miyokard iskemisinde metabolik bozukluklarda olabilir. Tablo 2: Kronik nonkoroner myokard hasar na ba l Q-dalgalar 1. Amiloidoz 2. Konstriktif perikardit 3. Dilate kardiyomiyopatiler; idiyopatik, alkolik, miyokardit v.s. 4. Ekinokok kisti 5. Endokardiyal fibroelastozis 6. Müsküler distrofiler 7. Miyokardiyal travma 8. Miyotonia atrofika 9. Sarkoidoz 10. Skleroderma 11.Tümör NA Cardiology Clinics, 1987; 3:

27 KL N K ELEKTROKARD YOGRAF 787 ST SEGMENT VE T DALGALARININ REZOLÜSYONU: nfarkt gelifltikten sonra ST segment elevasyonu azalmaktad r ve T dalgas inversiyonu bafllamaktad r. nferiyör M de ST düzelmesi 2 haftada, anteriyor M de ise daha uzun zamanda olmaktad r. fiayet SV anevrizmas geliflmifl ise de iflmeden uzun süre devam edebilmektedir (>4-6 hafta). T dalga inversiyonu ise aylarca sürer ve nadiren M iflareti olarak kal c d r. RES PROKAL ST SEGMENT DE fi KL KLER : Akut infarkt bölgesi uza ndaki derivasyonlarda ST depresyonu resiprokal de ifliklikler olarak bilinmektedir ve bunlar AM yi göstermede oldukça duyarl d r. Resiprokal de ifliklikler inferiyor infarktlar n %70 de, anteriyor infarktlar n %30 da görülmektedir. ST segment depresyonu horizontal veya afla ya do rudur. Resiprokal ST depresyonlar n n varl, ST elevasyonunun klinik öneminden flüphe duyuldu u durumlarda yard mc olmaktad r. * Resiprokal de ifliklikler kuvvetle akut infarkt iflaret etmektedir, duyarl l k ve pozitif öngörürlü ü %90 n n üzerindedir, ancak bulunmamas teflhisi d fllamamaktad r. Resiprokal de iflikliklerin sebebi belirsizdir. S kl kla genifl infarktlarda görülmektedir; infarkt n yay ld n veya infarkt uza ndaki iskemiyi yans tmaktad r. Bunlar n alternatifi ise bu de iflikliklerin elektriki bir fenomen

28 788 KANITA DAYALI AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜ K TABI sonucu oldu u görüflüdür; akut lezyon ak m n n üzerindeki gören elektrodun (ST elevasyonunu gösteren) karfl s ndaki elektrod bu görüntünün ayna görüntüsünü göstermektedir (ST depresyonu). nfarkt uza ndaki bölgelerde yayg n ST segment depresyonu genellikle yayg n koroner arter hastal ve sonuçta kötü prognozu iflaret etmektedir. NFARKT LOKAL ZASYONU: AM nin standart 12 derivasyonlu EKG ile kaydedilen de iflikliklerinin da l m n n de erlendirilmesi ile hastada suçlu koroner arteri ve infarktüsü lokalize etmek mümkündür. Koroner arterin proksimal oklüzyonu daha yayg n EKG de ifliklikleri meydana getirmektedir. zole edilmifl inferiyor infarktlar n EKG de ifliklikleri II, III, avf derivasyonlar nda görülmektedir ve sa koroner arter veya distal sirkumfleks arter hastal ile birliktedir. Proksimal sirkumfleks hastal s kl kla lateral infarkt görüntüleri ile birliktedir (I, avl, V 5, V 6 ). Anteroseptal M bulgular ise genelikle LAD hastal nda olmaktad r (V 1-4 ). Sa Ventrikül nfarktüsü (S V ); özelikle Standart 12-derivasyonlu EKG sa ventrikül hasar n göstermede duyarl l düflüktür. S V inferiyor infarktlar n %40 da birlikte bulunmaktad r. Anteriyor infarktlara da komplike olabilir, nadiren ise izole bir fenomendir (Bölüm 11). 12 derivasyonlu EKG inferiyor M bulgular n göstermektedir,

29 KL N K ELEKTROKARD YOGRAF 789 V 1 de ST segment elevasyonu ile birliktedir (Anteroseptal M nde ST elevasyonunun fliddeti V 1 den Æ V 4 e do ru artmaktad r S V de ise tersi olmaktad r). ST elevasyonun izole olarak V 1 derivasyonunda görülmesi nadir bir fenomendir. Sa -gö üs derivasyonlar S V için daha duyarl d r. En önemli derivasyon V4R dir (elektrod lokalizasyonu midklaviküler çizgide sa beflinci interkostal aral k). S V de ST elevasyonunun süresi k sa oldu undan bunun kayd inferiyor M de mümkün oldu u kadar erken olmal d r ( nfarkt n bafllamas ndan sonra ilk 10 saat içerisinde). SV genelikle sa koroner arterin sa ventrikül dal ndan önce proksimalinin oklüzyonu sonucudur ve inferiyor M ile birliktedir. Sirkumfleks arter oklüzyonunda görülen S V bu arterin dominant oldu u durumda olup, inferolateral M ile birliktedir. Posteriyör nfarktüs; Sol ventrikülün posterolateral infarkt posteriyor M olarak tan mlanmaktad r. Standart 12-derivasyon EKG ile teflhis edilmesi genelikle gözden kaçmaktad r. 12 derivasyonlu EKG posteriyör derivasyonlar ihtiva etmemektedir. Posteriyör M de EKG de ifliklikleri direk olarak anteriyor prekordiyal derivasyonlarda görülebilmektedir. V 1 -V 3 derivasyonlar sol ventrikülün posteriyör duvar n n endokardiyal yüzeyini görmektedir. Bu derivasyonlar direk infarkt üzerinde olmalar na ra men kalbin ters taraf n kaydetmektedirler (ayna görüntüsü), posteriyor M de ifliklikleri bu derivasyonlarda terstir.

30 790 KANITA DAYALI AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜ K TABI R dalgas yükselmifl, daha genifl ve dominant olup, ST depresyonu, pozitif T dalgalar ile birliktedir. Bu bulgular, AM de görülen Q dalgas, ST segment elevasyonu ve T inversiyonun z tt - d r. Sol ventrikülün anteriyör duvar n n iskemisi de V 1 -V 3 derivasyonlar nda ST segment depresyonlar meydana getirmektedir ve bunlar posteriyor M den ay rt edilmelidir. Posteriyor derivasyonlar V 7 -V 9 un kullan lmas buna önemli katk lar sa lamaktad r. DAL BLOKLU AM : Dal bloklar s kl kla koroner arter hastal, hipertansiyon veya dilate kardiyomiyopatide görülmektedir. Sol dal genellikle kan n LAD (sol ön inen dal) ve sa koroner arterden almaktad r. AM de yeni sol dal blo unun teflekkülünün anlam : nfarkt genellikle anteriyör olup ve mortalitesi de oldukça yüksektir. Sol dal blo u (SDB) varl nda; AM nin EKG de iflikliklerinin tan mak güçtür. Sol dal blo unda depolarizasyon dalgas genifllemifltir ve bu repolarizasyon dalgas n da etkilemifltir. Repolarizasyon dalgas n n yönünün ana defleksiyonunkinin tersi yönünde olmas (uygun diskordans). P veya negatif QRS kompleksleri ile ayn derivasyonlar nda anteriyor AM ye benzer ST elevasyonu ve pozitif T dalgalar görülmektedir ( z t veya ters konkordans). Sol dal blo unda AM teflhisi için de iflik EKG kriterleri gösterilmifltir, fakat bunlar n hiçbirisi AM geliflimi s ras nda kullan labi-

31 KL N K ELEKTROKARD YOGRAF 791 lecek yeterli duyarl l kta bulunmam flt r ancak bunlar n baz özellikleri akut iskemi için spesifiktir. Pozitif QRS defleksiyonun oldu u derivasyonlarda ST segment elevasyonu negatif QRS defleksiyonu ile birlikte V 1,V 2, V 3 de ST depresyonu, bu de ifliklikler komplike olmam fl sol dal blo unda beklenmemektedir (uygun konkordans). Uygun-konkordans kuvvetle akut iskemiyi göstermektedir. V 1 ve V 2 derivasyonlar nda afl r ST elevasyonu ( 5 mm) akut iskemiyi düflündürmektedir (Tablo 3). fiüphe devam ediyorsa seri EKG ile bu de iflikliklerin geliflimi takip edilmelidir. ST ELEVASYONUNDA AYIRICI TANI: ST segment elevasyonu birçok muhtemel sebepten meydana gelmektedir: Normalin de iflkeni, kardiyak veya nonkardiyak olabilmektedir. Do ru teflhis edilmesi özellikle trombolitik tedavi uygulanmadan önce önemlidir (trombolitik tedavi riskine gereksiz maruz kal nmas önlenmektedir). Tablo 3: AM de sol-dal blo u varl nda tan kriterleri KR TERLER SKOR 1. QRS e konkordan > = 1 mm ST Elevasyonu 5 2. V 1 -V 2 veya V 3 te > = 1 mm ST Depresyonu 3 3. QRS e diskordan > = 5 mm ST Elevasyonu 2 3 kriterin de bulunmas AM tan s nda spesifite aç s ndan %90, pozitif öngörürlü ü ile %88 de erindedir. (*N. Engl J Med 1996: 334: )

32 792 KANITA DAYALI AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜ K TABI ST segment elevasyonunun yorumu her zaman klinik hikaye ve muayenenin fl nda yap lmal d r (Tablo 4). * Akut iskemide EKG de ST elevasyonunda resiprokal de ifliklikliklerin bulunmas kuvvetle akut iskemiyi göstermektedir. Seri EKG veya devaml ST segment monitörizasyonu iskemik ST segment elevasyonunun geliflimini ve evolüsyonunu takip için gereklidir. Sa gö üs derivasyonlar ndaki ST segment elevasyonunun yorumuna dikkat edilmelidir; Özellikle V 2 ve V 3 de ST elevasyonu yukar ya do ru konveks olmaktan daha s k yass (düzleflmifl; izoelektrik çizgide) görünümdedir. Sa derivasyonlarda yalanc ST elevasyonu yapan durumlar: Akut pulmoner emboli, sol ventrikül hipertrofisi, akut anteroseptal M, perikardit, geçirilmifl anteriyör M ye ba l anevrizma, sol dal blo u. Bu derivasyonlardaki ST elevasyonu dikkatle yorumlanmal d r. Benin erken repolarizasyon; sa l kl kiflilerde de iflik derecede ST elevasyonu bulunmaktad r, daha s k prekordiyal derivasyonlarda ve en s k V 4 te görülmektedir (Tablo 5, Tablo 6). Erken repolarizasyon karakteristik EKG özellikleri ile tan nabilmektedir: J noktas n n izoelektrik çizginin üzerine ç kmas, birlikte ST segmentinde yükselme, R ve S dalgalar n n köflesinde belirgin çentiklenme, J noktas belirginleflmesi, ST segmentinin yukar ya do ru konkavl, simetrik, genifl amplitüdlü pozitif T dalgas. Eskiden geçirilmifl miyokard infarktüsü; AM de görülen ST elevasyonu genellikle akut olay n 2 haftas içerisinde geçmektedir, fakat özellikle anteriyor AM de devam edebilmektedir ve bunlarda SV anevrizma tan s düflünülmelidir.

33 KL N K ELEKTROKARD YOGRAF 793 Tablo 4: Normal koflullar ve de iflik durumlarda ST elevasyonu ve EKG özellikleri 1.NORMAL (Erkek-paterni de denmektedir): Genç sa l kl erkeklerin %90 da görülmekte, Æ 1-3 mm elevasyon. 2. ERKEN DEPOLAR ZASYON: En belirgin V 4 de görülmekte, J noktas nda çentiklenme ve büyük, sivri T dalgalar ile birlikte ekstremite derivasyonlar tutuldu unda avr de resiprokal ST depresyonu, avl de resiprok yok (Tablo 6). 3. NORMAL N VARYANTI ST : V 3 den V 5 e negatif T dalgalar ile birlikte görülür, k sa QT, yüksek QRS voltaj. 4. VENTR KÜLER H PERTROF : Konkav, sol ventrikül hipertrofisinin di er bulgular ile birlikte 5. SOL-DAL BLO U: Konkav, QRS e diskordan ST segment deviasyonu. 6. AKUT PER KARD T: Difüz ST segment elevasyonu, avl de olmayan, avr de resiprokal ST depresyonu 7. H PERKALEM : Hiperkaleminin di er özellikleri ile birlikte; genifl QRS, sivri T dalgalar ; P dalgalar düflük-amplitüdlü veya yok. ST segmenti genellikle aç kl afla ya do ru elevasyon gösterir. 8. BRUGADA: V 1, V 2 de rsr tipik aç kl afla ya do ru ST 9. PULMONER EMBOL ZM: De ifliklikler inferiyör ve arteroseptal M ye benzemektedir. 10.KARD YOVERS YON: Keskin ST elevasyonu s kl kla > 10 mm, direk-ak m flokundan hemen sonra veya 1 dakika sonra kaybolmaktad r. 11.PR NZMETAL ANG NA: M deki ST elevasyonu gibidir, fakat yukar ya ç k fl n plato veya omuz noktas devaml d r (mezar tafl görünümü). Respokal de ifliklikler avl ve III aras nda (NEJM 2003; 349: )

34 Tablo 5: Erken repolarizasyon/perikardit/miyokard infarktüsünün ay r c özellikleri ERKEN REPOLAR ZASYON PER KARD T M (M HASARI) Yafl <50 yafll Her yaflta >50 yafll Cins Erkek Farks z Erkek Menopozdan sonra farks z Bölge Prekordiyal Bütün derivasyonlar nfarkt bölgesindeki elektrodlarda Klinik muayene Bulgu yok Perikardiyal sürtünme sesi S3/sistolik sufl Aritmi Sinüs bradikardisi Elektriki alternans? Atriyal/ventrikül Sinüs taflikardisi, A. Fib. Aks Vertikal Horizontal? PR K salm fl deprese Bütün derivasyonlarda deprese? prekordiyal/ekstremite Q Yok Yok nfarkta göre anormal QRS morf. Geçifl V2 de; QRS sonunda Düflük voltaj, ST-T elevasyonuna QRS in ç kan baca nda çentiklenme ve counter- ra men S dalgas devam eder konveks ST clokwise rotasyon (saatin aksi yönünde ST segm. Konkav, 2-5 mm Yükselmifl birinci bölümü konveks Konvex, >5 mm yükselme nadir de il Resiprok AVR de resiprokal depresyon Resiprokal depresyon yok Resiprokal de ifliklik var T Yüksek sivri, hafif asimetrik Bafllang çta pozitif, sonra negatif Bafllang çta yüksek, sivri, sonra negatif Takip Kal c 4 evreli de ifliklikler Yeni ST-T de ifliklikleri meydana gelir Egzersiz Normale döner Yap lmamal + miyokardit Akut dönem yap lar 794

35 KL N K ELEKTROKARD YOGRAF 795 Tablo 6: Erken Repolizasyona stratejik yaklafl m Klinik bulgu yok EKG; Prekordiyal derivasyonlarda konkav ST, Erken repolarizasyon CK-MB: Normal V 6 izoelektrik, vertikal aks, PR deviasyonu sadece Ø prekordiyal veya ekstremite derivasyonlar nda ani Ekokardiyogram normal geçifl, countr-clokwise rotasyon, QR sonu çentikli asimetrik T sivrili i, seri EKG lerde sabit Gö üs a r s EKG; evre-1: tüm derivasyonlarda konveks ST, Perkardit Frotman V 1 de deprese, horizantal aks, PR deviasyonu Ø CK-MB ± prekordiyal + ekstremite derivasyonlar perkarditte Ekokardiyografide s v (?) hastal n rezeksiyonu ile de ifliklikler olur perkarditta s v (?) evre-2: ST normal T normale döner evre-3: T negatifleflir evre-4: EKG normalizasyonu, seri EKG de ifliklikleri Üçlü ritm: (a r, EKG: Konveks ST, yükselmifl T dalgas, horizontal Miyokard infarktüsü EKG, biyomarker ) aks, PR deviyasyonu prekordiyal + ekstremite derivas- Ø CK-mB yonlar resiprokal de ifliklikler Ekokardiyogram Bunlar n tamam progresyon gösterir Ø Asinerji (Clin Cardiol 1995; 309: )

36 796 KANITA DAYALI AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜ K TABI Akut olay n iki ay içerisinde EKG yorumlan rken eski EKG ile karfl laflt r lmas tan ya yard mc d r. Akut perikardit, burada ST elevasyonu genellikle diffüzdür ve hariç tüm derivasyonlarda bulunmaktad r (Tablo 7). ST segment elevasyonu yukar ya-do ru konkavd r; birinci bölümü konveks (AM de ise yukar ya-do ru konveks). PR segmentinde depresyon da görülebilmektedir. Perikarditte ST segment elevasyonu subepikardiyal miyokardite ba l d r, buradaki hasarl doku anormal ST vektörünü meydana getirmektedir, sonuç; epikardiyal yüzeyi gören elektrodlarda ST segment elevasyonu kaydedilmektedir. Ventrikül kavitesini görenlerde (avr ve V1) ST segment depresyonu bulunmaktad r. Yayg n resiprokal de iflikliklerin bulunmamas, PR segment depresyonu ve Q dalgas n n olmay fl perikarditi AM den ay rmaktad r. ST segment elevasyonunun di er sebepleri (Tablo 8); i. Sol ventrikül hipertrofisinin, karakteristik özellikleri akut iskemiye ba l olanlar ile kar flabilmektedir. Prekordiyal derivasyonlarda sekonder repolarizasyon anomalisine ba l ST segment elevasyonu. Tablo 7: Perikardit te EKG de ifliklikleri Evre-I : ST Elevasyonu, T Pozitifli i Evre-II : ST Elevasyonunda düzelme, pozitif-yass T dalgas Evre-III : ST izoelektrik, T dalga inversiyonu Evre-IV : ST izoelektrik, T dalgas pozitif

37 KL N K ELEKTROKARD YOGRAF 797 Tablo 8: ST-elevasyonunun ekstrakardiyak etyolojisi A. SEREBRAL HASTALIK 1. Vasküler olay 2. ntrakraniyal bas nç art fl 3. ntrakraniyal kanama 4. Kanama B. ABDOM NAL HASTALIK 1. Akut peritonit 2. Pankreatit 3. Akut kibrokistik 4. Hiyatus hernisi C. LAÇLAR 1. Kinidin Clin Cardiol 1999; 22: Prokainamid 3. Dijital 4. soproterenol D. METABOL K 1. Hipotermi 2. Hiperventilasyon 3. Hiperkalemi E. D ER 1. Arteriyel 2. So uk su içmek 3. Fazla sigara içmek 4. Kardiyak arrest ii. ntrakraniyal kanamada (özellikle subaraknoid), ST segment elevasyonu veya depresyonu görülebilmektedir (ventrikül repolarizasyon süresine de iflen otonomik tonusun etkisi). iii. Vazospastik angina (Prinzmetal). Posteriyör nfarktüse-ba l perikardit:

38 798 KANITA DAYALI AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜ K TABI TEOR K B LG LER; ELEKTROPATOF ZYOLOJ : Bozulmufl koroner kan ak m n n EKG manifestasyonlar : Koroner arter hastal EKG ile afla daki gibi tan mlanmaktad r; a. miyokardiyal iskemi, b. miyokardiyal lezyon, c. miyokardiyal nekroz, d. intraventriküler ileti bozuklu u, e. aritmiler. skemi, lezyon ve nekroz bunlar n patolojik karfl l n tam olarak ifade etmemektedir, hastal n elektropatolojik yans malar olup histolojik manifestasyonlar ile çok az paralellik göstermektedir. Anlam ; hücresel elektriki kuvvetleri idame ettiren de iflik faktörlerin kaybolmas veya bozulmas anlam na gelmektedir. Miyokardiyal iskeminin elektrokardiyografik bulgular ; T dalgas : fieklini, büyüklü ünü ve yönünü etkilemektedir; Normal T dalgas n n flekli asimetriktir; proksimali distal baca na göre daha yatayd r, anlam ; ST segmenti ile T dalgas n n proksimal baca aras ndaki aç distal T baca ile bazal çizgi aras nda olana göre daha genifltir. Apeksi veya ucu rölatif olarak künttür. Miyokardiyal iskemide T dalgas ; simetrik, daha daralm fl ve apeksi daha keskindir.

39 KL N K ELEKTROKARD YOGRAF 799 Simetrik T; ST ile T nin proksimal baca aras ndaki aç n n geniflli i azal r ve distal aç ya (distal T baca ile bazal çizgi aras ndaki aç ) yaklafl r. T dalgas n n içindeki aç daha daral r; T nin tepesinin sivrilmesine neden olmaktad r. Miyokardiyal lezyonun etkisi; ST segmenti: Miyokardiyal iskemiye ba l simetrik T dalgas n n görülmesi sonras STQRS kompleksinden sonra bazalden hemen sonra ayr lma e ilimi göstermektedir (bazal çizgide 3 mm veya 0.12 saniyeden fazla kalmaz). T dalgas n n proksimal baca n n bafl nda yumuflak ve belirsizce sonlan r. Koroner yetersizli in progresyonu ile ST segmenti daha fazla izoelektrik duruma gelmektedir; bazal çizgide 3 mm veya daha fazla seyreder, ayr ca daha belirgin duruma gelmeye bafllamaktad r; ST-T aç s daha keskinleflir. Bu de ifliklikler T dalgas n daha da belirginlefltirmektedir ve karakterinin belirmesine yard mc olmaktad r; simetrik sivri tepeli T görünümü (Koroner T dalgas ). Miyokardiyal lezyonun elektrokardiyografik bulgular : Bunlar; ST segment deviyasyonu, ST segment fleklinin de iflmesidir. a. Miyokardiyal lezyon sonucunda ST segment deviyasyonu veya yer de ifltirmesi lezyon yüzeyine do rudur. Sonuçta subepikardiyal lezyon; epikardiyal derivasyonlarda yükselmifl ST segmenti olarak yans maktad r, endokardiyal derivasyonlarda ise ST depresyonu bulunmaktad r. Subendokardiyal lezyon epikardiyal yüzeye ST segment depresyonu olarak ulaflmaktad r, endokardiyal yüzeydeki elektrodlarda yükselmifl ST bulunmaktad r.