MİKROVASKÜLER UÇ-YAN ANASTOMOZDA BALIK AĞZI İNSİZYONU ve FİBRİN YAPIŞTIRICI KULLANIMININ GELENEKSEL UÇ-YAN ANASTOMOZ TEKNİĞİ İLE KARŞILAŞTIRILMASI

Transkript

1 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI ŞİŞLİ ETFAL EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ I. PLASTİK, REKONSTRÜKTİF VE ESTETİK CERRAHİ KLİNİĞİ Klinik Şefi: Prof. Dr. Lütfü BAŞ MİKROVASKÜLER UÇ-YAN ANASTOMOZDA BALIK AĞZI İNSİZYONU ve FİBRİN YAPIŞTIRICI KULLANIMININ GELENEKSEL UÇ-YAN ANASTOMOZ TEKNİĞİ İLE KARŞILAŞTIRILMASI (DENEYSEL ÇALIŞMA) UZMANLIK TEZİ Bülent Saçak İstanbul,

2 Önsöz Bu tez asistanlık eğitimimin son yılında, beklentimden ve planlarımdan biraz daha uzun olarak, yedi aylık bir dönem içinde tamamlandı. Tezimin tamamlanmış olduğu tarih asistanlık eğitimimin de sonuna denk gelmiş oldu. Geçmiş altı seneye baktığımda sevinç, üzüntü, kızgınlık, yorgunluk ve daha pek çok sayısız insani duygudan bana kalan, köklü ve gelenek sahibi bir klinikte ve işlerini üst düzeyde yapan insanlar arasında altı sene geçirmiş olmanın verdiği kıvanç oldu. Tüm bu dönem içinde, yol göstericiliğini ve desteğini bizden asla esirgemeyen değerli hocam Prof.Dr. Lütfü Baş a teşekkür etmek isterim. Kendisinden, topluma ve çevreye faydalı, öncelikle kendisiyle barışık bir insan olmanın uzman olmaktan daha zor ve önemli olduğunu öğrendim. Tez danışmanım olan, üzerimdeki emeğini asla ödeyemeyeceğim Doç.Dr. Kemal Uğurlu başta olmak üzere, bilgi ve deneyimlerini benimle cömertçe paylaşan kliniğimizin tüm başasistan ve uzmanlarına minnettarım. Kendisiyle çalıştığımız kısıtlı süre içerisinde akademik ve cerrahi özeninden etkilendiğim, daha sonra da ilgisini ve yardımlarını hiç eksiltmeyen Prof.Dr. İsmail Kuran a teşekkür ederim. Tezimin tamamlanmasında bana yardımları dokunan değerli arkadaşım Op.Dr.Uğur Tosun a, Dr. Deniz Özgür Sucu ya, patolojik değerlendirmeleri yapan Uzm.Dr.Haydar Durak a teşekkürlerimi sunarım. Birlikte çalışmaktan mutlu olduğum asistan arkadaşlarıma, kliniğimiz ve ameliyathanemizin değerli hemşireleri ve çalışanlarına teşekkür ederim. Son olarak, her zaman hoşgörüsüne sığındığım sevgili eşim Dr. İlke Erensoy Saçak a ve desteklerini eksik etmeyen aileme içten teşekkürlerimi sunarım. Dr.Bülent Saçak Şişli, Kasım

3 İÇİNDEKİLER I. Giriş 1 II. Genel Bilgiler 4 1) Mikrovasküler Anastomozun Tarihçesi 4 2) Arter ve Ven Duvarının Anatomisi ve Histolojisi 6 3) İnsanda Pıhtılaşma Yolları ve Fibrinojenin Rolü 7 4) Mikrovasküler Anastomoz Hattında İyileşme Süreci 9 5) Geleneksel Uç-Yan Anastomoz Tekniği 12 6) Uç-Yan Anastomozda Alternatif Teknikler 17 III. Gereç ve Yöntem 22 1) Kullanılan Hayvanlar ve Gereçler 22 2) Deneklerin Gruplandırılması 24 3) Anastomoz Tekniği Kontrol Grubu Çalışma Grubu 27 4) Hayvanların Bakımı 29 5) Değerlendirmeler 29 IV.Bulgular 31 V. Tartışma 38 VI. Sonuç 49 VII. Özet 50 VIII.Summary 51 IX. Kaynakça 52 3

4 I. GİRİŞ Mikrocerrahi günümüz tıbbında onarım cerrahisi uygulamalarının önemli bir unsurunu oluşturmaktadır. Toplumun endüstriyelleşmesi, kullanılan iş makinelerinin artması, savaşların devam ediyor olması, silah sanayindeki gelişmeler ve artan trafik yükü toplumda ağır ve komplike travma görülme sıklığını arttırmaktadır. Öte yandan, onkolojik cerrahideki gelişmeler ve rekonstrüksiyon seçeneklerinin artmasına bağlı olarak daha geniş rezeksiyonlar yapılabilmektedir. Bu gelişmelerin doğal sonucu olarak serbest doku aktarımları, replantasyon ve periferik damar onarımları gibi mikrocerrahi uygulamalarına daha sık ihtiyaç duyulmaktadır. Tüm bu uygulamaların başarıyı doğrudan etkileyen basamağı mikrocerrahi anastomoz aşamasıdır. Karmaşık doku defektleri için rekonstrüksiyon gereksinimi arttıkça, çalışmacılar da çabalarını yeni teknikler geliştirmeye yönlendirmişlerdir. Bu uğraşılar insan vasküler anatomisinin ve flep fizyolojisinin daha iyi anlaşılmasını sağlamaktadır. Günümüzde vücudun herhangi bir bölgesi başka bir bölgesindeki kayıp için verici saha olarak kullanılabilmektedir. Bu uygulamalarda en kritik adım transfer edilen dokunun yeterli arteryel ve venöz dolaşımının sağlanmasıdır. Bu adımın emniyetli ve hızlı bir şekilde geçilmesi başarıyı doğrudan etkilemektedir. Anastomozda başarısızlık, hastanın süregelen probleminin devamına ve beraberinde değerli ve çoğu zaman fonksiyonel bir dokunun kaybına neden olur. Bu durum klinik uygulamalarda hastaya ve sağlık sistemine uzamış iş gücü kaybı ve artmış morbidite olarak yansıyacaktır. Mikrocerrahi anastomoz, anastomoz yapılan damarların birbirleriyle pozisyonel ilişkisi göz önüne alınarak iki temel tekniğe ayrılmaktadır. Bunlardan ilki ve klinikteki uygulamalarda çok daha sık kullanılanı uç-uca anastomoz tekniğidir. Diğer teknik uçyan anastomoz tekniğidir ve distal dokulara giden akımın korunması gerektiğinde, anastomoz sahasında gelişebilecek spazmın etkilerinden kaçınmak istendiğinde ve anastomoz edilecek damarların çap uyumsuzluğunu yenmek amacıyla tercih edilmektedir 1. Klinik ve deneysel çalışmalar arterlerde ve venlerde uç-uca ve uç-yan anastomozların açıklık (patency) oranlarının farklı olmadığını açıkça ortaya koymaktadır

5 Gerek uç-uca anastomoz gerek uç-yan anastomoz için geleneksel metot damarların karşılıklı olarak yaklaştırıldıktan sonra aralıklı dikişler ile dikilmesi esasına dayanır. Aralıklı dikişler ile anastomoz altın standart olarak kabul görmesine rağmen pek çok olumsuzluk barındırmaktadır. Geleneksel uç-yan anastomoz zaman alıcı bir uygulamadır ve bu olumsuzluğun klinik karşılığı uzamış iskemi süresidir. Geleneksel uç-yan anastomoz süresi için literatürde 26 ila 60 dakika arasında değişen zamanlar bildirilmiştir 9,10. Özellikle çok sayıda anastomoz yapılması gereken operasyonlarda geleneksel yöntemin kullanılması iskemi süresinin aşılmasına neden olmaktadır 11. Damarların disseksiyonu, adventisyanın temizlenmesi, damar klemplerinin uzun sürelerle uygulanması damarlar için travma oluşturmaktadır. Yetersiz aralıklarla veya seyrek uygulanan dikişler anastomoz sonrasında kanamalara neden olur. Fazla ve sık atılan dikişler ise media tabakasında nekrozlara neden olabilir. Dikiş çevresi alanlarda endotelizasyon geç gelişmektedir. Uygulanan dikişler lümen içinde bırakılan yabancı cisimlerdir. Sürekli irritasyon ve damar akımındaki mikro değişiklikler intimal hiperplazi, trombosit kümelenmesi ve pıhtı oluşumu riskini arttırmaktadır Mikrocerrahi anastomoz öğrenme eğrisi uzun olabilen bir uygulamadır ve cerrahların bu becerileri klinikte kullanabilecek yeterliliğe gelmeleri zaman almaktadır. Deneyimsiz ellerde damar üzerinde aşırı travma oluşturulabileceği gibi, dikişin arka duvardan da geçilmesi sık karşılaşılan bir hatadır. Klinik şartlarda anastomozun zor pozisyonlarda ve ulaşılması zor bölgelerde yapılma gereksinimi deneyimli mikro cerrahların bile hata yapmasına neden olabilmektedir 15. Birden çok damarın anastomoz edilmesi gereken durumlarda cerrahın karşılaştığı başka bir problem de fiziksel ve zihinsel yorgunluktur. Gelişen yorgunluk cerrahın hata yapma payını arttırmaktadır. Bir çok merkez bu tür durumlar için uzun ameliyatlarda hazır iki cerrahi ekip bulundurmaktadır. Bu deneysel çalışma, uç-yan anastomozun yukarıda belirtilen olumsuzluklarını aşmak amacıyla planlandı. Tanımladığımız yeni tekniğin kolay bulunabilir ürünlerle 2

6 ve herkesçe uygulanabilir olması amaçlandı. Mikrovasküler anastomozda kullanılan yapıştırıcılar iki gruba kategorize edilebilir; siyanoakrilatlar ve fibrin yapıştırıcılar. Fibrin yapıştırıcı plastik ve rekonstrüktif cerrahi ile beraber göğüs, kalp ve damar cerrahisi, beyin cerrahisi ve genel cerrahi branşları tarafından hemostaz, hava kaçağını önlemek, greftlerin tabana adaptasyonu, cilt kapanması gibi farkı amaçlarla yaygın olarak kullanılmaktadır mikrovasküler anastomozda başarılı fibrin yapıştırıcı kullanımı ilk olarak Matras ve ark. ve Pearl ve ark. tarafından 1977 yılında bildirilmiş Bu tarihten günümüze dek pek çok çalışma grubu uygulanan dikişlerin azaltılması ve anastomoz süresinin kısaltılması amacıyla anastomozda fibrin yapıştırıcı kullanımını bildirmişlerdir 10, Damar duvarının 180 o açıyla 2 noktadan damar aksına paralel olarak insize edilmesi balık ağzı insizyonu olarak tanımlanmaktadır ve ilk olarak Harashina ve Irigaray tarafından 33, anastomozda belirgin çap uyumsuzluğu problemini çözmek amacıyla tariflenmiştir. Tariflenen teknik çap uyumsuzluğu için bir çözüm sunmakla beraber anastomoz için gereken dikiş sayısı değişmemiştir. Turan ve ark. balık ağzı insizyonunu uç-uca anastomozlarda her iki tarafa uygulayarak 4 dikiş ile başarılı anastomozlar bildirmişlerdir. Çalışmamızda uç-yan anastomozlarda balık ağzı insizyon yardımıyla sadece iki dikiş ile anastomozun tamamlanmasını ve anastomoz güvenliğinin fibrin yapıştırıcı ile sağlanmasını hedefledik. Sadece iki tespit dikişi koyarak anastomoz süresinin belirgin olarak kısaltılabileceğini, kazanılan zamanın ufak bir kısmının fibrin yapıştırıcı kullanımı için harcanarak anastomozun güvence altına alınabileceğini öngördük. İki dikiş ile anastomoz, kazanılan sürenin haricinde damarlara uygulanacak travmayı azaltmak, iğnenin karşı duvardan geçme riskini küçültmek ve lümen içi yabancı cisim miktarını azaltmak gibi önemli avantajlar yaratacaktır. 3

7 II. GENEL BİLGİLER 1) MİKROVASKÜLER ANASTOMOZUN TARİHÇESİ Mikrovasküler cerrahinin tarihsel gelişimi üç döneme ayrılabilir. İlk dönem mikrovasküler cerrahi uygulamaların başlaması ve gelişimi, ikinci dönem operasyon mikroskobu, mikrocerrahi donanım ve malzemelerin geliştirilmesi, son dönem elde edilen birikimin damar anastomozlarında kullanılmaya başlanması ve farklı mikrovasküler anastomoz tekniklerinin geliştirilmesi olarak ayrılabilir. Damar üzerine yapılan girişimlere ait en eski belgeler 16. yy.a dayanır. Ambroise Pare 1564 yılında kanamayı durdurmak için ligasyon uygulamaları geliştirmiştir. Damar onarımı için ilk uygulamalar 18. yy.ın ikinci yarısında karşımıza çıkmaktadır. Hallowell 1759 yılında kısmi brakial arter yaralanmasını damar kenarlarından bir iğneyi dışta içe ve içten dışa yönlendirdikten sonra iğnenin çevresinde 8 şeklinde iplik sararak onarmış, iyileşme tamamlandıktan sonra iğneyi yerinden çıkartmıştır. Tek tek dikişler koyarak damar onarımı işlemi ilk olarak Rus cerrah Nikolai Vladimirovic Eck 1877 yılında gerçekleştirmiştir. Eck köpeklerde portal veni inferior kaval vene uç-yan anastomoze etmiştir. Tam arter kesisinin tek tek dikişlerle onarımı ilk defa 1896 yılında Briau tarafından köpek karotisinde başarıyla gerçekleştirilmiştir. Murphy 1897 yılında insanda ilk başarılı damar anastomozunu gerçekleştirmiştir 35. Matas yılları arasında majör damarlar üzerinde 620 girişim gerçekleştirmiştir. Bunların çoğu ligasyon ile neticelenen başarısız girişimlerdir. Matas endanevrizmorafi olarak adlandırdığı tekniği tanımlamıştır 36. Alexis Carrel ve Claude Guthrie nin beraber yaptıkları çalışmalar vasküler anastomoz ve organ transplantasyonu sahalarında çığır açmıştır. Carrel 1902 yılında arteryel ve venöz anastomozlarda 0, 120 ve lere üç adet askı dikişi yerleştirdiği triangülasyon metodunu geliştirmiştir yılında organ transplantasyonunu başaran 4

8 Carrel, Guthrie ile beraber hayvan deneyinde tüm bir alt ekstremiteyi ampute ettikten sonra replante etmeyi başarmıştır. Aslen Fransız olan fakat çalışmalarını ABD nde sürdüren Carrel, 1912 yılında damar ve organ transplantasyonu ile ilgili katkılarından dolayı Nobel tıp ödülüne layık görülmüştür 37. Mikroskobu cerrahide kullanan ilk hekim Carl-Olaf Nylen dir. Nylen 1921 yılında monooküler mikroskobu öce tavşanda daha sonra kulak operasyonlarında kullanmıştır. H o l m g r e e n b i n o k ü l e r mikroskobu geliştirerek 1922 y ı l ı n d a n i t i b a r e n k u l a k operasyonlarında kullanmaya başlamıştır yılında Shanbaugh ışık huzmesinin objektifin içinden geçerek a m e l i y a t s a h a s ı n ı d i r e k t aydınlattığı sistemi geliştirmiştir. Litman odak mesafesi değiştirilebilen, portatif operasyon mikroskobunu tasarlamış, bu tasarım Zeiss firması tarafından 1953 yılından itibaren seri üretilmeye başlanmış ve özellikle kulak ve göz operasyonlarında yoğun olarak kullanılmıştır. İkinci dünya savaşı damar cerrahisinde yeni atılımların olmasıyla neticelenmiştir. Bu dönem damar cerrahisinde daha sofistike dikiş ve donanımların kullanılabilir ve kolay erişilebilir olduğu dönemdir. Klinikte antibiyotik kullanımının yerleşmesi ve enfeksiyonun azaltılması da sonuçların iyileşmesine katkı sağlamıştır. Yine de 2-3 mm altındaki damarların onarımı hala günlük pratiğin uzağında kalmıştır. Bir damar cerrahı olan Jules Jacobson, 1960 yılında Vermont üniversitesinde mikroskop kullanımıyla 1,4 mm çapında damarların mikrocerrahi anastomozunu başarıyla tamamladığını bildirmiştir. Bu, operasyon mikroskobunun damar anastomozu için ilk kullanımıdır 37. Jacobson, mikrovasküler cerrahi teriminin sahibidir. Kısa zamanda büyük yankı uyandıran bu gelişmenin hemen ardından 5

9 kuyumcu enstrümanları ve iğne uçları hızla modifiye edilmiştir. Mikrocerrahi klinik ve laboratuar araştırmaları için hızla çok büyük bir ilgi gelişmiştir. Malt ve McKhan yılında ilk olarak travmatik olarak kopmuş bir kolu dikmeyi başarmışlardır. Bu operasyon, amputasyon kol seviyesinde olduğundan mikrovasküler cerrahiye gereksinim duyulmadan gerçekleştirilmiştir. Kleinert ve Kasdan 1963 yılında ilk defa operasyon mikroskobu kullanımı ile tama yakın ampute bir parmakta başarılı revaskülarizasyon olgusunu bildirmişlerdir yılında Nakayama, serbest jejenum flebi ile özofagus onarımı olgularını bildirmiştir 40. Bu, tarihteki ilk başarılı serbest flep uygulaması olarak kabul edilir. Modern rekonstrüktif mikrocerrahinin kurucusu ise Amerikan plastik cerrah Harry J. Buncke olarak kabul edilir yılında Buncke tavşan kulağında başarılı replantasyon olgusu bildirmiştir 41. Çalışma anastomozda 1 mm seviyesine inen ilk bildiridir. Buncke çalışmalarını laboratuar-ameliyat salonu olarak kullandığı garajında ve kendi el yapımı aletlerle sürdürmüş, iplik ucunda çelik üreterek günümüzde standart haline gelen mikron seviyesindeki iğnelerin kullanımında öncü olmuştur yılında Buncke 1 mm altında damarlarda başarılı anastomozlarla primatta ayaktan ele parmak transferini başarmıştır ların sonu ve 70 lerde mikrocerrahide devrimsel nitelikte çalışmalar bildirilmiştir. İngiltere den John Cobbett 1968 de insanda ilk ayaktan ele parmak transferini başarır 43. Avustralya dan Ian Taylor ve ekibinin çalışmaları 44 kalça ve fibuladan yaşayan kemiklerin transferinin mümkün olduğunu ortaya koymuş ve baş boyun cerrahisinin önünde yepyeni bir çığır açılmıştır. Plastik cerrahlar tarafından bulunup geliştirilen mikrocerrahi teknikler günümüzde pek çok cerrahi dal tarafından sıkça kullanılmaktadır. Damar ve sinir anastomozları dışında da mikrocerrahi teknikler sıklıkla kullanılmaktadır. Kulak, burun ve boğaz uzmanları iç kulak ve vokal kordlarda, göz uzmanları katarakt cerrahisi, glokom tedavisi ve kornea transplantasyonunda, ürolog ve jinekologlar vasektomilerin geri döndürülerek fertilitenin geri kazandırılmasında mikrocerrahi tekniklere ihtiyaç duyarlar. 6

10 2) ARTER VE VEN DUVARININ ANATOMİSİ VE HİSTOLOJİSİ Kan damarları dıştan içe doğru adventisya, media ve intima adı verilen üç tabakadan ibarettir. Anastomozda iyileşme bu üç tabakanın da sağlıklı olarak bütünlüğünü kazanması ile sağlanabilir 45. İntimal tabaka en içte endotelyal örtü ve altında ona destek veren bazal membrandan oluşur. Venlerden farklı olarak arterlerde, bazal membran komşuluğundaki elastin mikrofibriller ve miyointimal hücrelerden oluşan konnektif doku, sağladığı destekle lümen direncini arttırır. Media tabakası kollajen, düz kas hücreleri ve elastin fibriller içerir. Damar çapı büyüdükçe media ve adventisya tabakaları arasında ek bir destek bağ dokusu göze çarpar. En dışta yer alan adventisya tabakası konnektif doku ile beraber damarları besleyen damarları, yani vasa vasorumları içerir. 3) İNSANDA PIHTILAŞMA YOLLARI VE FİBRİNOJENİN ROLÜ Trombüs gelişimi normal hemostaz mekanizmalarının sürekli ve uygunsuz bir şekilde uyarılması neticesinde olur. Hemostaz sisteminin aktif hale gelmesinde temel tetikleyici olay damar endotel devamlılığının bozulmasıdır 46. Hemostaz kan kaybının önlenmesi anlamına gelir. Bir damar zedelendiği veya yırtıldığında hemostaz farklı mekanizmalarla sağlanır. Bu mekanizmalar: 1. Damar spazmı 2. Trombosit tıkacı oluşumu 3. Kanın koagülasyonu sonucu kan pıhtısı oluşumu 4. Fibröz dokunun pıhtı içine doğru büyümesiyle damardaki deliğin kalıcı olarak kapatılmasıdır. Kan damarı kesildikten sonra damar duvarı kasılır. Kasılma, hasarlanan dokular ve tombositlerden kaynaklanan hümoral faktörler, sinirsel refleksler ve lokal miyojenik spazm sonucunda gelişir. Küçük damarlarda vazokonstrüksiyonun büyük kısmından trombositlerden salgılanan tromboksan A2 sorumludur. Spazm dakikalar ve hatta saatlerce sürebilir 47. 7

11 Eğer damardaki hasar çok küçükse genellikle kan pıhtısı yerine sadece trombosit tıkacı ile kapatılır. Trombositler hasara uğrayan damar yüzeyine, örneğin damar yüzeyindeki kollojen liflere ve hasarlı endotel hücrelere değdikleri anda karakteristik özelliklerini hızla değiştirirler. Şişmeye başlar, yüzeylerinden sayısız yalancı ayaklar uzatarak lümen yüzeyine tutunurlar. Kontraktil proteinler güçlü bir şekilde kasılarak çok sayıda aktif protein içeren granüllerin boşalması sağlanır. Bu maddelerden ADP ve tromboksan A2 çevrede bulunan trombositlere etki ederek onların da aktive olmasına yol açar. Bu döngü neticesinde trombosit tıkacı oluşur. Zayıf olan trombosit tıkacı ufak damar yırtıklarında kan kaybını önlemede yeterlidir. Damar hasarı daha fazla ise pıhtılaşma mekanizmaları devreye girecektir. Hemostazın üçüncü mekanizması kan pıhtısı oluşumudur. Damar duvarı ağır biçimde hasarlanmışsa saniye içinde pıhtı gelişmeye başlar. Hasarlanan damar duvarı, trombositlerden kaynaklanan aktivatör maddeler ve hasarlanan damar duvarına yapışan kan proteinleri pıhtılaşma sürecini başlatır. Pıhtılaşmanın son basamağı ise fibrinojenin aktiflenmiş trombin tarafından ağ yapısındaki fibrine dönüşmesidir (Şekil 1). Fibrinojen intrinsik yol ve ekstrinsik yol denen iki yolla aktive edilir. İntrinsik yol yüzey teması, ektrinsik yol ise doku hasarı neticesinde meydana gelen olayları özetler. Normal koşullarda damarın yırtılmasından 3-6 dakika sonra açıklığın tümü pıhtı ile dolar. 20 dakika ila 1 saat arasında pıhtı büzüşür ve damarı daha da fazla kapatır. Fibrinojen plazmada mg/dl miktarlarında bulunan yüksek molekül ağırlıklı bir proteindir. Karaciğerde yapılır ve karaciğer hastalıklarında protrombin konsantrasyonu gibi fibrinojen konsantrasyonu da düşebilir. Trombin, proteolitik yapıda bir enzimdir. Fibrinojene etki ederek her fibrin molekülünden dört düşük molekül ağırlıklı peptidi ayırır ve fibrin monomerleri ortaya çıkar. Fibrin monomerleri saniyeler içinde birleşerek pıhtının çatısını oluşturacak fibrin iplikçiklerine dönüşürler. Bu işleme polimerizasyon denmektedir. Polimerizasyonun ilk aşamasında monomerler zayıf nonkovalan hidrojen bağlarıyla birbirlerine tutunurlar ve çapraz bağlar yapamazlar. Pıhtı bu aşamada zayıftır ve kolayca çözülebilir. Sonraki birkaç dakika içinde fibrin stabilize edici faktör (Faktör XIII) adı verilen, normalde plazma 8

12 globulinlerinde az miktarda bulunan ancak pıhtı içindeki trombositlerden salgılanan bir madde bu işlemi gerçekleştirir. Fibrin stabilize edici faktörün etki gösterebilmesi için aktive edilmesi gerekir ve bu da trombin tarafından sağlanır. Fibrin stabilize edici faktör komşu fibrin iplikçikleri arasında çok sayıda çapraz bağ kurulmasına yol açan bir enzim görevi yapar ve fibrin ağının üç boyutlu yapısı kuvvetlenir. Fibrinin hemostatik etkisi ilk olarak 1909 da Bergel tarafından bulunmuş 48, hemen arkasından 1910 da Gray tarafından serebral hemoraji tedavisinde kullanılmıştır 49. Young ve Medewar 1940 yılında fibrin yapıştırıcıyı periferik sinir onarımlarında kullandıklarını bildirmişlerdir 50. Sonraki üç dekad boyunca fibrin yapıştırıcı ile ilgili çalışma sayısı son derece azdır. Bunun başlıca nedenleri ameliyat içinde hastadan otolog plazma elde etmekteki teknik güçlükler ve elde edilen plazmadaki fibrin derişiminin yetersiz olmasıdır yılında Matras ve ark. yüksek konsantrasyonda ve ticari olarak elde edilebilir fibrin yapıştırıcıyı sunmuşlardır yılında Matras ve ark, ve hemen arkalarından Pearl ve ark. mikrovasküler anastomozda fibrin yapıştırıcı kullanımını bildirmişlerdir 21,22. Bu tarihten bugüne kadar mikrovasküler cerrahide fibrin yapıştırıcı kullanımı ile ilgili pek çok çalışma yapılmıştır Pıhtı bir kez oluştuktan sonra iki ayrı yönde gelişme gösterebilir. (1) Fibroblastlar ile istila edildikten sonra tüm pıhtı bağ dokusuna dönüşebilir, ya da (2) pıhtı eriyebilir. Oluşan pıhtının yaralanma bölgesinde sınırlı tutulması doğal antikoagülasyon sistemi yardımıyla sağlanır. Bu sistemin üç bileşeni antitrombinler, protein C, protein S, ve plazminojen aktivatörleridir. 4) MİKROVASKÜLER ANASTOMOZ HATTINDA İYİLEŞME SÜRECİ Günümüze kadar pek çok araştırmacı mikrovasküler anastomozların açıklık oranları üzerine çalışmalar yapmışsa da, anastomoz sonrası iyileşme ve yeniden şekillenme (remodelizasyon) aşamaları yeterince incelenmiş değildir. 9

13 Khodad, 1970 yılındaki çalışmasında kedi arterlerinin uç uca anastomozunda intimal hiperplazi, mediada fibrozis ve adventisyada kalınlaşma gözlemlemiştir. Damar duvarının inceldiğini, anastomoz hattının genişlediğini fark etmiştir senesinde Baxter ve O Brien, tavşan femoral damarlarındaki çalışmalarında Khodad ın intimal hiperplazi olarak tanımladığı kalınlaşmanın aslında subendotelyal tabakada, mediadan bölgeye göç eden düz kas hücreleri tarafından oluşturulduğunu göstermişlerdir. Bu yanıtı normal iyileşme yanıtı olarak kabul etmiş, daha da önemlisi dikişlerin arasında kalan media bölgesinin de başlangıçta nekroza uğradığını görmüşlerdir 52. Acland ve Trachtenberg sıçan femoral arterlerinde, cerrahi travmanın etkisini araştırmışlardır. Aproksimatörün ayakları arasındaki endotelin tamamen döküldüğünü, klempin bastığı noktalarda da aşırı media nekrozu oluştuğunu göstermişlerdir 53. Thurston ve Buncke ise tarayıcı elektron mikroskobu kullandıkları çalışmalarında media nekrozu oluşabilmesi için klemp basıncının 30gr/m2 den fazla olması gerektiğini göstermişlerdir. Endotel hasarının ise klemp basıncından bağımsız olarak oluştuğunu görmüşlerdir 54. Urbiniak ın çalışmasında ise ince dikiş kullanıldığında açıklık oranının yükseldiği ispatlanmıştır. Adventisyanın her iki tarafta 3 mmden fazla temizlendiğinde de anastomoz hattında stenoz oluşacağını öne sürmüştür 55. Son yıllarda tarayıcı elektron mikroskop ile yapılan çalışmaların ışığında çalışan bir anastomoz hattındaki değişiklikleri şöyle özetleyebiliriz: 10

14 Travmayla basal membran ve internal elastik lamina ortaya çıkınca ilk yanıt olarak trombosit reaksiyonunun tetiği çekilir ve kollagen lifler hedef alınır 56,57. Operasyondan hemen sonra dikiş hattı ve dikişler pıhtılaşma elemanları ve fibrinle örtülür. İğnenin ve cerrahi aletlerin yarattığı hasar trombositlerin oluşturduğu mikrotıkaçlarla kapatılır. Bunların içine başka kan elemanları da yakalanarak hapis olur. Operasyondan 24 saat sonra trombosit-fibrin reaksiyonu maksimum seviyeye ulaşır. Lümende kalan iplik parçaları kalın bir tabakayla kaplanır. Bu görünüm Gelderman ve Berendsen tarafından kar yığıntısına benzetilmiştir 58. İkinci gün sonunda ise kar yığıntısı görünümü azalır. Pıhtı stabilize olur. İntimanın klemp ayakları arasındaki bölümü tamamen dökülür. Dikişlerin arasında kalan bölümde media nekrozu ortaya çıkmaya başlar. Üçüncü günde dikişlerin girdiği noktalardan reendotelizasyon başlar. Dört gün sonunda dikiş hattı tamamen endotelize olur. Yeniden oluşan endotel tabakasının kaynağı ile ilgili başlıca dört teori mevcuttur; (1) damar güdüklerindeki salim endotelyal kalıntılardan anastomoz hattı yönünde ilerleme olduğu, (2) derin tabakalardaki düz kas hücrelerinin endotel hücrelerine dönüştüğü, (3) adventisyadaki fibroblast hücrelerinin endotel hücrelerine dönüştüğü ve (4) kanda bulunan kök hücrelerin bölgeye gelerek dönüşüme uğradığı düşünülmektedir. Yedinci günde endotelizasyon dikiş hattının dışına doğru da yayılır. Bu aşamadaki endotel yapısı kaldırım taşı görünümüne benzetilmiştir 58. Endotelizasyon kabaca üçüncü gün başlar ve yedi-on gün arasında tamamlanır. Onuncu günde subintimal hiperplazi, normal medianın 2/3 kalınlığına ulaşır. Bu kalınlaşmaya miyofibroblastlar ve makrofajlar sebep olur. Travma sonrası endotelyal kayba bağlı olarak kan 11

15 elemanlarıyla temasa geçen internal elastik laminaya yanıt olarak salgılanan trombosit kaynaklı serum faktörü (trombocyte dependent serum factor) düz kas hücre proliferasyonunu tetikler 59. İntimanın kalınlığı ise normalin neredeyse 5 katına çıkar. İkinci haftanın sonunda re-endotelizasyonun geç bulguları mevcuttur. İğne kraterleri de artık endotelle kaplanmıştır. Üç haftalık anastomozda endotelize olmayan alan kalmamıştır. İplikler, ancak lümene uzanmış düzensizlikler olarak fark edilebilir. Dikiş hatları arasında kalan medianın beslenememesi sonucu çepeçevre uzanan kas liflerinin nekroze olması damar şeklini de bozar. Dairesel olması gereken damar, eşkenar dörtgen şekli alır. Bu görünüm 3. ay sonuna kadar sürer. Media tüm onarıma rağmen eski halini asla kazanamaz. Media nekrozunun, intima nekrozu gibi klemp ayakları arasında yaygın biçimde değil de sadece dikiş hattı içinde ortaya çıkmasının sebebi Morrison tarafından açıklanabilmiştir. Endotel hipoksiye sadece 10 dakika dayanabilirken, mediadaki kas hücreleri 2 saat sonunda sağ kalabilmektedir 60. İnflamasyonun en abartılı hali daima adventisyada görülür. Başlangıçta yoğun lenfositik yanıt ikinci hafta sonunda azalır. Makrofajların yanıtı ve dikişlere bağlı yabancı cisim granulomları ağırlık kazanır. 5) GELENEKSEL UÇ-YAN ANASTOMOZ TEKNİĞİ Mikrocerrahi pratiğinin temeli ufak damarların anastomozudur. Mikrovasküler anastomozda iki temel kategori vardır; uç-uca anastomoz ve uç-yan anastomoz. Her iki teknik de kendilerine göre avantajlar ve dezavantajlar içerse de uç-uca anastomoz günlük pratikte, teknik bakış açısından, daha kolay olarak kabul edilmekte ve daha çok 12

16 tercih edilmektedir. Öte yandan pek çok deneysel çalışma uç-yan anastomozların uçuca anastomozlara karşılaştırıldığında açıklık açısından daha başarısız olmadığını, hatta önemli üstünlükleri olduğunu ortaya koymuştur 2 8. Uç-yan anastomoz başlıca donör arterin distale olan akımının korunması gerektiği, alt uzuv onarımları gibi durumlarda, baş boyun cerrahisinde sıkça karşılaşılan, damarlar arasında önemli çap uyumsuzluğu olduğu durumlarda ve anastomoz hattını vazospazmın olumsuz etkilerinden korumak amacıyla tercih edilmektedir. Hangi teknik tercih edilirse edilsin amaç sızıntısız bir anastomozu mümkün olan en az dikiş ile sağlamaktır. Ufak bir sızıntı bile trombüs gelişmesine neden olabilir ve bu lümen içi bir trombüs için zemin hazırlayacaktır. Mikrodisseksiyon: Anastomoz hazırlığında öncelikle alıcı damar ucunu ve donör damar yüzeyini atravmatik bir disseksiyonla ortaya koymak gerekir. Anastomoz öncesinde alıcı damarın donör damar üzerinde hangi nokta üzerine a n a s t o m o z e e d i l e c e ğ i i y i planlanmalıdır. Anastomoz sahası kararlaştırıldıktan sonra adventisya temizliği uygulanır. Perivasküler kılıf dikkatle tutularak askılanarak, mikro makas ile damara paralel olacak şekilde adventisya temizliği yapılmalıdır. Arterler daha dolgun ve kaygan bir adventisya ile çevrili olduklarından adventisya temizliği daha geniş alanda yapılmalıdır. Öte yandan venlerde adventisya temizliğini sınırlı tutulmalıdır. Venler üzerinde yan pencere açıldıktan sonra sadece lümene sarkan liflerin temizlenmesi yeterlidir 61. Donör damarda yan pencere açılması: Arterotomi ve venotomi Donör damara yapılacak olan arterotomi, uygulamanın en kritik ve geri dönüşsüz basamağı kabul edilebilir 62. Temiz bir arterotomi hattı oluşturmak 13

17 mikrocerrahideki en zor manevralardan biridir. Bu manevrayı klinikte başarmak, deneysel ortamda farklı çapta ve kalınlıkta damarlar üzerinde uzun süreler çalışmakla mümkündür. Genel anlamda, arterotomide açıklığın uzun eksendeki çapı alıcı damarın çapı ile aynı olmalı, açıklığın kısa eksendeki çapı ise donör damarın çevresinin dörtte biri kadar olmalıdır 63. Bunun dışında açıklığın kenarları düz ve temiz olmalı, donör ve alıcı damarlar arasında gerginlik oluşturmayacak yerleşimde olmalıdır. Arterotomi için farklı teknikler tanımlanmıştır. Mikrocerrahinin öncülerinden Godina, arterotomiyi düz bir makas yardımıyla damar duvarından bir kama eksizyonu ile yapmıştır 1. Arterotomi için farklı ticari klempler mevcuttur ancak kolay ulaşılamaz ve pahalıdırlar, kullanımları deneyim gerektirir. Uygun şekilde kullanılmadıkları takdirde damar duvarında onarılmaz hasarlar oluşturabilirler. Kimi otörler donör damar üzerinde bistüri yardımıyla düz hat şeklinde bir insizyon oluşturup arterotomiyi insizyon hatlarından penset ile tutarak makas yardımıyla tamamlarlar 62. Bu teknik yarık arterotomi (slit arteriotomy) olarak adlandırılır. Delik arterotomi (hole arteriotomy) olarak adlandırılan bir diğer yöntem damar duvarının penset veya tek bir askı dikişi yardımıyla askılanmasıdan sonra arterotominin yapılmasıdır (şekil 2). Klasik manevra askılama sonrası iki yönden yapılacak ve birleştirilecek makas manevralarıyla damar duvarından elmas veya baklava şeklinde bir parça çıkartılması ve arterotominin tamamlanmasıdır 63, 67. Bir diğer yol ise askılama sonrası tek bir makas hamlesi ile arterotominin tamamlanmasıdır 64,66. Arterotomide kullanılan tekniğin damar açıklığı üzerine etkisini araştıran sınırlı sayıda yayında kullanılan farklı tekniklerden hiçbirinin diğerine üstünlüğü gösterilememiştir 4,65. Arter ve ven duvarlarının farklı histolojik yapısından dolayı arterotomi tekniklerini karşılaştıran çalışmalar venotomi için doğru kabul edilemez. Yoleri ve Songür uç-yan ven anastomozlarında farklı venotomi tekniklerini karşılaştırdıkları çalışmalarında 68 ven anastomozları için de venotominin damar açıklığında önemli farklar oluşturmadığını göstermişlerdir. Nihai olarak arterotomi/ venotomi için karar cerraha aittir ve başarı cerrahın hünerine bağlıdır. Anastomoz açısı ve alıcı damarın uç biçimi: 14

18 Yandan gelen damarın ana damara bağlanma açısı özellikle klinik çalışma şartlarında önemli olabilir. Teorik anlamda yan damarın çıkış açısı 90 0 olarak kabul edilse de klinik uygulamada flep pozisyonundan kaynaklanan nedenlerle anastomoz açısında değişiklikler yapmak gerekebilir. Zhang ve arkadaşları 1995 yılında yaptıkları çalışmada anastomoz açıları sırasıyla 45, 90 ve olan uç-yan anastomozlarda kan akımını değerlendirmişlerdir 69 (şekil 3). Sonuçlar en iyi kan akımının 45 0 açılı anastomozda olduğunu, 90 0 açılı anastomozun da benzer etkinlik sağladığını, açılı anastomozun ise diğer anastomozlara göre yetersiz etkinlikte kaldığını ortaya koyar. Alıcı damar ucunun düzeltilme biçimi de benzer şekilde sonuca etki edecektir. İçbükey tarzda kesilerek hazırlanan alıcı damar, kendisiyle aynı çapta bir arterotomi açıklığı üzerine anastomoze edilse dahi anastomozun hemen distalinde bir daralmaya yol açar. İdeal olan alıcı damarın hafif bir dışbükey kesiyle hazırlanmasıdır. Anastomoz: Uç-yan anastomozda da uç-uca anastomoza benzer şekilde temel prensip birbirine yakın genişlikteki iki açıklığın sızıntıya izin vermeyecek yeterli sayıda dikiş ile birleştirilmesidir. Uç-yan anastomoz uç-uca anastomozdan farklı olarak uygulama süresince cerrahın iğne ve portegüyü birçok farklı şekilde kullanmasını gerektirir. Anastomoza başlamadan önce tüm diğer hazırlıklarla beraber damarların kendi etraflarında dönmüş olmadığından emin olunmalıdır. İlk iki dikiş donör damarın uzun ekseninde 0 ve kabul edilen noktalara atılır (şekil 4). Anastomoza başlamadan önce damarlar serbest olduğundan ilk dikişin cerrahın çalıştığı kola ters açıyla gelen noktaya atılması uygulamayı kolaylaştırır. İlk dikiş atılırken alıcı damar üzerindeki noktayı şaşırmamak çok önemlidir çünkü gerekenden öne veya arkaya atılan dikiş alıcı damarın kendi etrafında dönmesine neden olacaktır. İkinci dikiş ilkinden daha kolay atılır ancak hem alıcı hem donör damarlarda ilk dikişe göre açıyla iğnenin 15

19 geçilmesine özen gösterilmelidir. Aksi takdirde ön ve arka duvarda iki dikiş arası mesafeler farklı olabilir ve sonraki dikişlerin atılmasında zorluklar yaratır. İlk iki dikiş sonrası damarların birbirine uyumu anlaşılır duruma gelir. Eğer bir sorun oluşacağı seziliyorsa sonraki dikişlere geçilmemeli ve sorunu giderecek şekilde ilerlenmelidir. Kenarlar birbirleriyle uyumlu ise sonraki dikişlere geçilebilir. Çoğu zaman önce ön duvar, sonra arka duvar onarılır. Donör damarın çok derinde olduğu veya alıcı damarın hareketliliğinin yetersiz olduğu durumlarda önce arka duvar tekniğinin tercih edilmesi anastomozu kolaylaştıracaktır. İlk iki dikiş 0 0 ve olarak kabul edildiğinde, ister ön yüzde, ister arka yüzde devam edilecek olunsun, üçüncü dikiş 90 0 noktasına uygulanır (şekil 5). Bu ve bundan sonraki dikişlerde dikkat edilmesi gereken iki nokta vardır. İlki, iğnenin arka duvardan geçmemesi için gereken özenin gösterilmesidir. Bunun için penset yardımı kullanılabilir veya ön ve arka kenarları birbirinden ayıracak traksiyon dikişleri konulabilir. İkinci önemli nokta iğnenin yöneliminin anastomozun tam ortasındaki hayali noktadan çevreye doğru ışınsal düzlemde olmasına dikkat edilmesidir. Bu ayrıntı dikiş aralarının eşit olmasını sağlayacak ve anastomoz hattındaki düzensizlikleri engelleyecektir. Üçüncü dikiş tamamlandıktan sonra ön duvardaki ara dikişler aynı prensiplerle uygulanır. Ara dikişlerde portegü ile farklı pozisyonlarda çalışılması gerekir ve tam ustalık yeterli laboratuar çalışmasından sonra kazanılır. Ön duvar tamamlandıktan sonra ön duvar adventisyasından geçilecek bir dikiş ile damar öne çekilerek arka yüzün açığa çıkması sağlanır. Arka kenarda ilk dikiş noktasına uygulanır (şekil 6). Daha sonra ara dikişler uygulanarak anastomoz sonlandırılır. Anastomoz süresince cerrahın el ve bilek rahat pozisyonda olmalıdır. Yeterince sıklıkla anastomoz hattı serum ile yıkanmalı ve önceki dikişlerde hata yapılıp yapılmadığı görülmelidir. Tüm dikişler tamamlandıktan sonra dikiş aralıkları son kez kontrol edilir. Önce distal sonra proksimal mikro klemplerin açılması ile anastomoz tamamlanmış olur. Tamamlanmış anastomozda damar açıklığının kontrolü: Anastomoz tamamlandıktan sonra distale yeterli kan akımının mevcut olup olmadığından emin olunmalıdır. Arterler için kontrol metodu Acland tarafından 16

20 tariflenmiş olan sağma veya boşaltma- yeniden doldurma testi ile yapılır 63. Bu test venler için de yapılabilir ancak lineer olmayan bir anastomoz hattında bu testi yapmanın zorlukları vardır. Zayıf olan ven duvarları üzerinde yapılmış anastomoz hattının veya intima tabakasının hasarlanması söz konusu olabilir. Bu yüzden ven anastomozlarında açıklığın sadece görerek değerlendirilebileceği savunulmuştur 70. 6) ALTERNATİF UÇ-YAN ANASTOMOZ TEKNİKLERİ Uç-yan anastomoz uç-uca anastomozdan daha fazla teknik ustalık ve beceri gerektirir ve hata payı oldukça azdır. Bunun doğal sonucu olarak uç-yan anastomoz tekniğinin kolaylaştırılması için günümüze kadar pek çok çalışma yapılmıştır. Teknik zorluklar ve uç-yan anastomoza özgü farklı akım dinamikleri nedeniyle bu yöntemlerden pek azı klinikte kabul görebilmiştir. Geleneksel uç-yan anastomoz tekniğinden farklı teknik seçenekler beş ana başlık altında toplanabilir: Damar ağzını ayarlama teknikleri Dikişli anastomoz teknikleri Mekanik ve sentetik gereçlerin kullanıldığı anastomoz yöntemleri Lazer kullanımı ile yapılan anastomozlar Doku yapıştırıcısı kullanılan anastomoz teknikleri Damar ağzını ayarlama teknikleri: Anastomozu kolaylaştırmak için yan damarın ağzına uygulanabilecek bir takım modifikasyonlar tariflenmiştir. Carrel ve Guthrie organ nakillerinde taşınan damarın çapını genişletmek için damarı en proksimalden yama şeklinde almayı tariflemişlerdir 71. Bu sayede biraz daha geniş bir lümenle çalışmak mümkün olabilir. Bu tekniği Seidenberg ve ark. geliştirmiş ve pedikül disseksiyonu sırasında bulunan bir yan dalın pedikülle birleştiği yerde açılmasını ve bir tür yama oluşturulmasını önermişlerdir 72. Bu teknik ayrıca ileri derecede çap uyumsuzluğu olan damarlarda son derece kullanışlıdır ve klinik kullanıma girmiştir. Tellioğlu uç-yan anastomozlarda balık ağzı insizyonun kullanımını ilk olarak 1997 de tariflemiştir 73. Uç-yan anastomoz yerine uç-yan-üzerinde (end-on-side) anastomoz terimini kullanan otör yandan bağlanan damarı balık ağzı tarzında açarak donör arterin üzerine bindirmiştir. Anastomoz lümeni tam kat geçmeyen 90 0 aralıklı dört matres dikişle tamamlanmaktadır. 17

21 Dikişli alternatif anastomoz teknikleri: Devamlı dikiş tekniği: Makrovasküler cerrahlar ve kalp damar cerrahlarının pratiğinde devamlı dikiş tekniği önemli bir yer tutar. Devamlı dikiş ile anastomoz mikrocerrahide çok taraftar kazanmamıştır. Bunun temel nedeni özellikle damar ufaldıkça devamlı dikişin kese ağzı (purse string) etkisiyle oluşturduğu büzülmedir. Teknik geleneksel yöntem gibi başlar, ikinci dikiş kesilmez ve genellikle önce arka duvardan devamlı bir şekilde ilerlenerek ön ve arka kenarlar kapatılır. Önce arka yüz tekniği: Uç-yan anastomozlarda damarı çevirip arka yüzün dikişlerinin tamamlanması klinik koşullarda kolay olmayabilir. Bu yüzden anastomoza arka yüzden başlanması sıkça tercih edilmektedir 74,75. Arka duvarın devamlı teknikle dikilmesini takiben ön duvarın aralıklı dikişlerle tamamlanmasının dikişin kese ağzı etkisini azaltacak bir manevra olduğu savunulmuştur 76. Son dönemde Okazaki ve ark. uç-yan anastomozlara arka duvardan ve çift iğneli kısa dikişle başladıkları tekniği ve klinik uygulamalardaki başarılı sonuçlarını bildirmişlerdir 77. Uç-yan köprü anastomoz tekniği: Özellikle beyin cerrahisinde ekstrakranyal damarlardan intrakranyal damarlara yüksek akımlı geçit (by-pass) oluşturulması istendiğinde ince damarlar arasına geniş ven greftleri yerleştirilmesi gerekmektedir. Bu tip uç-yan anastomozlar için Orbay ve Imhof uç-yan köprü anastomoz tekniğini tanımlamışlardır 78. Uygulama zorluğu, çok sayıda dikiş gerektirmesi ve trombüs gelişimine olan yakınlığı tekniğin olumsuz yanlarıdır. Mekanik ve sentetik gereçlerin kullanıldığı anastomoz yöntemleri: Uç-yan anastomozları kolaylaştırmak, anastomozda dikiş sayısını azaltmak veya dikiş kullanmadan anastomoz oluşturmak için donanım ve gereçlerin kullanılmasına yönelik çeşitli çabalar olmuştur. Uç-yan anastomoz hattında bilezik ve halkaların kullanımı önerilen yöntemlerden biridir. Weinrib ve ark 1984 yılında uç-yan anastomozlarda bilezik kullanımını önerdikleri makaleyi yayınlamıştır 79. Bu teknikte bilezik kalındır ve 18

22 uygulama kolay sayılamaz. Deshmukh ve ark. iç çapı 2,5 mm, uzunluğu 2 mm olan silikon bir bilezik ile özellikle ven anastomozları ve deneysel organ nakilleri için uygun uç-yan anastomoz tekniği tariflemişlerdir 80. Teknik dört dikişle tamamlanır ancak yazarların iddia ettiği gibi kolay ve çabuk yapılabileceğine yönelik eleştiriler vardır 61. Daha yakın zamanda Karamürsel ve ark benzer ancak daha ince bir halka kullandıkları uç-yan anastomoz tekniğini bildirmiştir 9. Teknikte arterotomi transvers bir kesiyle oluşturulur. Kullanılan tel 0,1 0,2 mm kalınlığındadır. Geleneksel yöntemle açıklık açısından fark bulunmazken süre açısından anlamlı fark vurgulanmıştır. Çalışmacılar ayrıca tekniğin geç dönemde anastomoz hattında gelişebilecek stenozu engelleyebileceğini de savunmaktadırlar. Hiç dikiş atılmadan anastomoz tanımlanan yöntemler de vardır. Donetski uç-uca anastomozlar için geliştirdiği çengelli bilezik tekniğini uç-yan anastomozlar için de uyarlamıştır 81. Serbest damara geçirilen çengelli bilezik önce everte edilen damara, daha sonra donör damara uygulanır ve hiç dikiş atılmadan anastomoz tamamlanır. Teknikte anastomoz hattından kaçak riski yüksek ve uygulaması zordur. Makrovasküler cerrahide dakron veya politetrafloroetilen sentetik greftlerin damarlara dikişsiz uç-yan anastomozu için tariflenmiş teknikleri mikrovasküler cerrahiye uyarlamak kolay değildir 82. Zımbaların kullanımı da yeni değildir ancak büyüklükleri ve kullanım zorluklarından dolayı nispeten büyük damarlarda mümkün olmaktadır 83. Nakayama uç-uca anastomozlar için iç içe geçen iğnelerden ve damarların üzerlerine everte edildikleri iki halkadan oluşan bir donanım geliştirmiştir 84,85. Ostrup bu donanımı modifiye ederek günümüzde sık kullanılan Unilink (3M, St Paul MN, USA) bağlayıcı (coupler) cihazını tanımlamıştır 86. aynı çalışma ekibinden Ragnarsson, Unilink sistemini önce arterlerde daha sonra venlerde uç-yan anastomozlarda başarıyla kullandığını bildirmiştir 87,88. Anastomoz süresinin ortalama dörtte bire indirildiği bu çalışmalar Unilink sisteminin uç-yan anastomoz için de başarılı ve efektif olabileceğini ortaya koymuştur. Son dönemde arterotomi ve uç-yan anastomozu beraber yapan bir zımba sistemi koroner cerrahide kullanım için FDA (Food and Drug Administration) onayı almıştır 89. Lazer kullanımı ile yapılan anastomozlar: 19

23 Tıp camiasında lazer ışınımına olan ilgi hep sebat etmiştir ve damar cerrahisi de bu ilginin dışında kalmamıştır. Lazerin mikrocerrahideki cazipliği anastomoz için hiç dikiş kullanılmaması ve lümen içinde mecburen bırakılacak yabancı cisimlerin ortamdan uzaklaştırılacak olmasından kaynaklanır. Bu anastomoz hattında trombüs gelişiminin azaltılması anlamına gelir. Uç-yan anastomoz için lazer kullanımı ile ilk deneysel çalışma 1986 yılında Sartorius, Shapiro ve ark. tarafından 90 yayınlanmıştır. Çalışmacılar sütür aralarına CO2 lazer uygulamış ve takiplerde damar açıklıklarını tam bulmuşlar, daralma ve trombüs biçimlenimi ile karşılaşmadıklarını bildirmişlerdir. Lazer ile anastomozun en önemli ve çözülemeyen problemi artmış anevrizma oranıdır 91. Quiqley ve ark. sıçan karotislerinde CO2 lazer ve geleneksel yöntemle yaptığı uçyan anastomozları karşılaştırmış 92, altı hafta sonunda anevrizma gelişim sıklığını geleneksel grupta %7, lazer grubunda %78 olarak saptamıştır. Shapiro Nd:YAG lazer kullanımı ile daha düşük anevrizma oranları bildirmiştir 93. Son dönemde Excimer lazer kullanımı ile uç-yan anastomoz uygulamaları bildirilmektedir 94,95. Lazer kullanımı ile ilgili artan deneysel başarıya rağmen klinik kullanımı son derece kısıtlıdır. Lazer donanımlarının yüksek maliyeti ve uzun öğrenme eğrisi 96 göz önüne alındığında lazer yardımıyla mikrovasküler anastomozun yakın gelecekte de sadece laboratuar koşullarında deneneceği söylenebilir. Doku yapıştırıcısı kullanılan anastomoz teknikleri: Anastomozda sızıntı ve kaçağın önlenmesi önemli bir hedeftir ve doku yapıştırıcıların mikroanastomoz çalışmalarında kullanılmaya başlanmasında öncelikle bu hedef amaçlanmaktadır. Mikrovasküler anastomozlarda kullanılan doku yapıştırıcılar iki kategoride değerlendirilebilir 97 : Siyanoakrilatlar Fibrin yapıştırıcılar Siyanoakrilatlar Siyanoakrilatlar akrilik asidin sentetik türevleridir. Siyanoakrilatların damar anastomozunda kullanımı denenmiş ve başarılı olduğu savunulmuştur 98. Siyanoakrilatların mikrovasküler cerrahide klinik kullanımına ilişkin herhangi bir yayın yoktur. Bunun en önemli nedeni siyanoakrilatların oluşturduğu ağılılığın damar 20

24 duvarında incelme yaratması ve bunun da anevrizma gelişimi neden olmasıdır. Bu olumsuzluğun dışında, emilebilir olmamaları ve alerjik reaksiyonlar ve yabancı cisim granülomlarına yol açabilmeleri 11, 99 siyanoakrilatların kullanımını kısıtlayan diğer nedenlerdir. Fibrin yapıştırıcılar Fibrin yapıştırıcılar yukarıda da detaylıca bahsedildiği üzere fizyolojik pıhtılaşma kaskadının son basamaklarını taklit ederek iş görürler. Özetle, kalsiyum iyonu varlığında trombin ve faktör XIII etkisiyle fibrinojen molekülleri çapraz bağlı fibrin polimerlerine dönüşürler. Mikrovasküler anastomozda fibrin yapıştırıcı kullanımı ilk defa 1977 yılında Matras ve Pearl tarafından ayrı yayınlarla bildirilmiştir 21,22. Uç-yan anastomozda fibrin yapıştırıcı kullanımı ilk olarak Karl ve ark. tarafından bildirilmiştir 100. Gestring ve ark. da benzer şekilde teleskopik olarak yan arteri ana arterin içine ilerletmiş 101 ve dikiş kullanmadan fibrin yapıştırıcı ile anastomoz uygulamıştır. Ancak teleskopik yöntemlerle yapılan anastomozlarda damar açıklığı oranları düşük, damarın bir bölümünün diğer damarın içinde olmasından dolayı pıhtı gelişim riski yüksektir. Pıhtı gelişimi için bir diğer risk fibrin yapıştırıcının lümen içine kaçmasıdır. Fibrin yapıştırıcı kullanımında sık karşılaşılan bir problem anastomotik anevrizma sıklığının artmış olmasıdır. Fibrin yapıştırıcı ile yapılan anastomozlarda anevrizma sıklığının %50 seviyelerine çıkabildiği bildirilmiştir 102. Bu olumsuzlukların üstesinden gelmek için çalışmacılar fibrin yapıştırıcı kullanımını dikişli tekniklerle birleştirme yolunu seçmişlerdir

25 III.GEREÇ ve YÖNTEM Bu çalışma, Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Kliniği ne bağlı olarak çalışan Mikrocerrahi Eğitim, Geliştirme ve Araştırma Merkezi laboratuarında gerçekleştirildi (Resim 1). Deneysel anastomozlar ve değerlendirme amaçlı cerrahi girişimler aynı kişi tarafından uygulandı. Çalışma Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Etik Kurulu nun izniyle yürütüldü. Resim 1: MEGAM Laboratuarı 1) KULLANILAN HAYVANLAR VE GEREÇLER Kullanılan hayvanlar: Çalışmada ağırlıkları g arasında değişen 64 adet Wistar-Albino sıçan kullanıldı. Sıçanların seçiminde cinsiyet farkı gözetilmedi. Çalışma sağ ana karotis arterine sol ana karotis arterinin uç-yan olarak anastomoze edilmesi modeline uygun olarak yürütüldü (şekil 8, yanda). Kullanılan ilaçlar: Hayvanlarda anestezi amacıyla ketamin HCl (Ketalar 50 mg/ml 10 ml flk, Pfizer-Eczacıbaşı) 100 mg/kg dozunda kas içi olarak uygulandı. Profilaksi amacıyla eş 22

26 zamanlı olarak ampisilin (Ampisina enjektabl 250mg flk., Mustafa Nevzat) 150 mg/kg tek doz cilt altına uygulandı. Kullanılan alet ve malzemeler: Fibrin yapıştırıcı; Beriplast-P Combi-Set 3 ml 4 flakonda (Set-I: Fibrinojen 90 mg/ml, 180 IU Faktör XIII, Human albumine, L-arginin HCl, L-izolösin NaCL, Bovine aprotinin 1000 IU. Set-II: 500 IU trombin/ml, 5.9 mg CaCL2) (Aventis Behring, Marburg, Almanya) Laktatlı ringer solüsyonu Prilokain HCl (Citanest, %2 20 mg, AstraZeneca) Enjektör 2,5 ml, 1 ml Branül kanül 24g Elektrikli traş makinesı Elektronik tartı Çizim kalemi Flaster Povidon-iodin yüzey antiseptiği Steril gazlı bez 15 numara bistüri Adson penset, 1 adet Steven s doku makası Dikiş kesme makası Portegue 4/0 ipek dikiş, keskin iğneli 10/0 nylon dikiş (Ethilon. Ethicon, Sommerville, NJ) Kuyumcu pensetleri, 2 adet Mikro portegue, 1 adet Damar genişletici mikropenset, 1 adet Mikromakas, 2 adet Mikro damar klembi, 5 adet Leica operasyon mikroskobu ( x ) Dijital fotoğraf makinesı (Nikon D50 SLR, USA) 23

27 2) DENEKLERİN GRUPLANDIRILMASI Tartı kontrolüyle 250 g ve 350 g arasında oldukları belirlenen toplam 64 adet sıçan rastlantısal olarak 32 sıçandan oluşan iki eş gruba ayrıldı. İlk grup kontrol, ikinci grup deney grubu olarak belirlendi. Sol ana karotisin sağ ana karotise uç-yan anastomozu kontrol grubunda geleneksel yöntemle, deney grubunda tariflediğimiz şekilde alıcı arterin balık ağzı yöntemiyle donör arterin üzerine oturtulması ve 2 dikiş ile tespitinden sonra fibrin yapıştırıcı uygulanmasıyla tamamlandı. Her grup dörder sıçandan oluşan dört alt gruba ayrılarak sırasıyla 3, 7, 14 ve 21. günlerde değerlendirmeye tabi tutuldu. 3) ANASTOMOZ TEKNİĞİ KONTROL GRUBU: Anestezi kas içine uygulanan 100 mg/kg ketamin HCl enjeksiyonuyla sağlandı. Boyun bölgesinde ameliyat sahası tıraş edildi. Bölge batikonlu steril gaz ile temizlendi. Tüm operasyon Leica laboratuar mikroskopu altında yürütüldü. Cilt kesisi ve kaba disseksiyon x16 büyütme altında, mikro disseksiyon ve anastomozlar x25 ve x40 büyütme altında gerçekleştirildi. Boyunda orta hat transvers cilt insizyonu uygulandı. Lenfoareoler dokular kranyal pediküllü olarak kaldırıldı. Sternomastoid kaslar her iki tarafta lateral yönde ekarte edilerek boyun damar sinir paketinin açığa çıkması sağlandı. Sternohyoid kasların hemen lateralinde damar sinir paketine ulaşıldı. Bu aşamadan sonra mikro disseksiyona geçildi. Sol tarafta damar sinir paketinin kılıfı paketin uzanımına paralel olarak açıldı. Ana karotis arteri vagal sinir üzerinden disseksiyonla ayrıldı (resim 2). Aynı işlem sağ taraf için tekrarlandı. Sternohyoid kas Resim-2: Sağ ana karotis damar sinir paketinden ayrıldıktan sonra arterotomi için hazır. 24

28 grubu ile trakea arasında sağ ve sol tarafları birbirine bağlayacak bir tünel oluşturuldu. Sol ana karotise kranyalde bifurkasyon proksimalinde mikro klemp uygulandı. Arter kaudalde ligate edildi ve kesilerek sağ tarafa transpozisyon için hazır hale getirildi. Alan Laktatlı ringer solüsyonu ile yıkandı, pıhtılar uzaklaştırıldı. Genişletici penset yardımıyla damar ucu genişletildi. Damar çevresindeki adventisya mikro penset ve makas yardımıyla uzaklaştırıldı. Sol karotisin hazırlanan tünel içinden geçirilerek sağ tarafa taşınması ile sağ ana karotis üzerindeki arterotomi noktası belirlendi. Sağ ana karotisin proksimal ve distal uçlarına mikro klemp yerleştirildi. Klemplerin yerleştirilmesi ile anastomoz süresi başlatılmış oldu. Arterotomi damarın mikro penset yardımıyla yukarı doğru traksiyonu sonrası mikro makas ile eliptik tarzda uygulandı (resim 3). Arterotomi çevresindeki adventisya titizce temizlendi. Alan kanül yardımıyla Laktatlı ringer solüsyonu ile yıkanarak pıhtı ve kanlar ortamdan uzaklaştırıldı. Resim-3: Sol karotisin Sternohyoid kasların altından sağ tarafa taşınması sonrası sağ karotis üzerinde yapılan arterotomi Dikiş işlemi için 75 mikron 3/8 daire yuvarlak iğneli 10/0 naylon sütür kullanıldı. Anastomoz sol karotis sağ karotise yaklaşık 90 0 açıyla gelecek şekilde 25

29 planlandı. İlk iki dikiş 0 ve lere uygulandı. İki dikiş arasına önce ön yüzde, daha sonra arka yüzde üçer adet dikiş konularak toplam 8 adet dikiş sonrası anastomoz tamamlandı (resim 4). Önce distal daha sonra proksimal klempler açılarak anastomoz süresi kaydedildi. Sızıntı olduğu durumlarda klempler tekrar uygulanarak sızıntının olduğu açıklıklara ilave dikişler konuldu. Böyle durumlarda bu süre anastomoz süresine ilave edildi. Klemplerin gevşetilmesi sonrası nemli steril gazla hafif tampon uygulandı. Her iki Resim 4: Sol karotisin sağ karotis üzerine geleneksel yöntemle uç-yan anastomozu. arterde dolum olduğu gözleniyor. Resim 4: Sol karotisin sağ karotis üzerine geleneksel yöntemle uç-yan anastomozu. arterde dolum olduğu gözleniyor. 26