DENTAL TRAVMALAR ve TEDAVİLERİ

Transkript

1 T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız, Diş ve Çene Cerrahisi Ana bilim Dalı DENTAL TRAVMALAR ve TEDAVİLERİ BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Simge MUSLU Danışman Öğretim Üyesi : Prof. Dr. Bahar SEZER İZMİR-2012

2 ÖNSÖZ "Dental Travmalar ve Tedavileri konulu mezuniyet tezimi hazırlarken tez çalışmamda benden iyi niyet ve yardımlarını esirgemeyen değerli hocam, Sayın Prof. Dr. Bahar SEZER e teşekkür ederim. Ayrıca omzumda desteklerini daima hissettiğim, bu okulu benimle birlikte okuyup, aldığım diplomayı benden daha çok hak eden aileme teşekkürü bir borç bilirim. İZMİR-2012 Stj. Dt. Simge MUSLU

3 İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ 1.GİRİŞ ETİYOLOJİ VE GÖRÜLME SIKLIĞI DENTAL TRAVMAYA UĞRAMIŞ HASTALARDA ALINACAK İLK ÖNLEMLER MUAYENE VE TANI Anamnez Yaralanmanın Hikayesi Dental Hikaye Tıbbi Hikaye Klinik Muayene Vizüel İnspeksiyonla Ekstraoral Muayene Vizüel İnspeksiyonla İntraoral Muayene Mobilite,Perküsyon,Palpasyonla Muayene Vitalite Testi Transilüminasyon Radyografik Muayene DENTAL TRAVMALARIN KLİNİK ŞEKİLLEERİNE GÖRE SINIFLANDIRILMASI Ellis Sınıflandırması Andreasen in Sınıflandırması WHO nun sınıflandırması. 15

4 6.TRAVMAYA UĞRAYAN DİŞLERDE UYGULANAN TEDAVİ YÖNTEMLERİ Mine Çatlağı Komplike Olmayan Kron Kırıkları Komplike Kron Kırıkları Kron-Kök Fraktürleri Komplike Olmayan Kron-Kök Fraktürleri Komplike Kron-Kök Fraktürleri Kök Kırıkları Konküzyon Sublüksasyon Lateral Lüksasyon İntrüzyon Ekstrüzyon Avülsiyon TRAVMAYA UĞRAYAN DİŞLERDE UYGULANAN FİKSASYON YÖNTEMLERİ Akrilik Splint Tel+Kompozit Şine Kompozit Şine Tel+Akrilik Şine Transdental Fiksasyon Ortodontik Traksiyon Uygulanması Yumuşak Dokuların Tedavisi 43 8.DENTAL TRAVMALARDAN SONRA GÖRÜLEN SEKELLER... 44

5 9.ÖZET KAYNAKÇA ÖZGEÇMİŞ 48

6 1. GİRİŞ Diş çürüğünden sonra karşılaşılan en önemli sorun şüphesiz süt ve sürekli dişlerde meydana gelen yaralanmalardır. Oral kaviteyi etkileyen travma dudak, yanak, dil ve ağız tabanına ait yumuşak dokuları ve temporomandibular eklemi oluşturan yapıları etkileyebilir.(1) Çocuğun fiziksel aktivitesinin artması ile dental yaralanma sıklığı arasında doğrusal bir ilişki vardır. Çocuğun fiziki büyümeyle kazandığı hareketliliğe karşın koordinasyonunun tam olmaması ve denge duyusunun henüz yeterince gelişememiş olması, erken yaştaki çocukların daha fazla travmaya maruz kalmasına neden olmaktadır.(2) Neredeyse tüm çalışmalar erkek çocuklarının kız çocuklarından daha fazla travmaya maruz kaldıklarını göstermektedir. Çocuklardaki fiziksel aktivitenin arttığı bahar ayında travmatik yaralanmalar ani artış göstermektedir. Travmatik yaralanma insidansı cinsiyete göre farklılık göstermekle birlikte, mevsimlere göre de değişmektedir. Çeşitli nedenlerle çocuklarda oluşan ön diş travmaları, yaralanmanın derecesine bağlı olarak normal okluzyon ve dudak gelişimine mani olur. Ayrıca fonetik, fonksiyonel ve estetik sorunların yarattığı psikolojik problemler çocuğun ruhsal gelişimini etkiler.(1) Diş yaralanmaları basit mine çatlaklarından komplike kırıklara kadar çok çeşitlilik gösterir. Bu yaralanmalar sonucunda acil tedavi gereksinimi ortaya çıkabilir. Yaklaşık olarak tüm yaralanmalar evde ya da okulda, çoğunlukla da süt dişlerini ilgilendirdiğinden ebeveynler ve öğretmenler travmatik yaralanmalar hakkında bilgilendirilmelidir.

7 2.ETİYOLOJİ VE GÖRÜLME SIKLIĞI Başı ve yüzü etkileyen herhangi bir travma dişler ve onların destek yapılarında değişik derecelerde hasarlar meydana getirebilir. Travmanın şiddeti ve yaralanma şekli zarar derecesini etkilemektedir.(3) Dental travmaların etkenlerini etki derecelerine göre; Düşme (yüksekten düşme, yerden yere düşme, oyun oynama sırasında çarpmavurma v.b) spor kazaları, trafik kazaları, iş kazaları ve diğer faktörler olarak sıralayabiliriz.(şekil 1) Dental Travma Etiyolojisi Düşme Çarpma Trafik Kazaları Oyun Kazaları Şekil 1:Dental travma etiyolojisi Çocuğun fiziksel aktivitesinin artması ile dental yaralanma sıklığı arasında doğrusal bir ilişki vardır. Çocuğun fiziki büyümeyle kazandığı hareketliliğe karşın koordinasyonunun tam olmaması ve denge duyusunun henüz yeterince gelişememiş olması, erken yaştaki çocukların daha fazla travmaya maruz kalmasına neden olmaktadır. Travma sonucu

8 yaralanmalara süt dişlerinde 1-3 yaşlarında, daimi dişlerde ise daha çok 8-11 yaşlarında rastlanır.(5) Yaşamın ilk yıllarında diş travmaları oldukça ender görülür. Çünkü bebekler ebeveynlerinin kontrolü altındadır. Bu dönemde çocuklarda bebek arabasından veya emeklemeyle yataktan düşme sonucu dental yaralanma oluşabilir. Çocuklar yürümeye ve koşmaya başlayınca denge yetersizliği ve tecrübe eksikliğinden kaynaklanan düşme, çarpma ve çeşitli darbelerin etkisiyle dişlerde yaralanma oluşur. Bu yaralanmalar 2-6 yaş arasında yani okul öncesi dönemde en yüksek seviyeye ulaşır. Bu dönemdeki oral yaralanmaların bir trajik nedeni de fiziksel şiddettir. Bu ciddi fiziksel kötü muamele çocuklarda diş yaralanmalarından öte kafa ve bedensel yaralanmalar oluşturarak çocuğun ölümüne neden olabilir.(8) Altı ile oniki yaş arasında yani okul çağındaki çocuklarda özellikle futbol, basketbol, voleybol gibi spor oyunlarında veya bisikletten düşme ve çarpma sonucu diş yaralanmaları oluşur. Ondört yaşındaki çocukların %54 ü ve yirmi beş yaşındaki gençlerin %60 ının dental travmaya maruz kaldığı bildirilmiştir(8). Ergenlik döneminde boks, beysbol, kayak, yüzme ve binicilik sporlarıyla uğraşan bireylerde diş travmaları meydana gelir. Ergenlik döneminde boks, beysbol, kayak, yüzme ve biniclik sporlarıyla uğraşan bireylerde diş travmaları meydana gelir. Zihinsel özürlü hastalarda motor koordinasyon bozukluğundan dolayı ve epileptik hastalarda kriz anında düşme sonucu diş yaralanmaları oluşur. Erkek çocukları kız çocuklarına oranla bir buçuk kat daha fazla

9 travmaya maruz kalmaktadır. Süt dişlerini ilgilendiren birçok travmatik yaralanmanın mayıs ayında meydana geldiği bulunmuştur. Çocuklardaki fiziksel aktivitenin arttığı bahar ayında travmatik yaralanmalar ani artış göstermektedir. Çocuklarda en çok görülen yaralanma tipi lüksasyon yaralanması olarak bulunmuştur. Sert doku yaralanmalarının yaşla arttığı, lüksasyon yaralanmalarının azaldığı görülmüştür.(4) Travma sonrası diş kırıklarının oluşum sıklığı üst santral süt ve kalıcı dişler, üst lateral dişler,alt santral dişler ve alt lateral dişlerdir. Hastaların travmadan etkilenen çenelere göre dağılımı ise ortalama şöyledir; Üst çene % 83,05 Alt çene % 13,55 Alt ve üst çene % 3,38 (13). 3.DENTAL TRAVMAYA UĞRAMIŞ HASTALARDA ALINACAK İLK ÖNLEMLER Böyle bir hastaya hemen acil müdahalede bulunulur. Hastanın hayati tehlike gözönüne alınarak nörolojik ve hayati fonksiyonları kontrol edilmelidir. Solunum hızı ve derinliğine, kan basıncı değerlerine, göz, kulak ve burundan kan ve sıvı gelip gelmediğine, boyun ve kas hareketlerinde kısıtlığa ayrıca hastanın doktorla olan kooperasyon bozukluğuna bakılır. Hastanın kırık diş parçasını ya da yabancı bir cismi yutmaktan kaynaklı hayati tehlikesi varsa hemen göğüs, karın ve pelvis bölgesinden radyografi alınıp parçanın durumu değerlendirilmelidir.

10 Eğer hastada büyük olamayan yumuşak doku yaralanmaları mevcutsa bu dokular lokal anestezi altında süture edilmelidir. Büyük yumuşak doku yaralanmalarında ise serum fizyolojik ile ölü hücreler ortamdan uzaklaştırılır. Travma sonrası ilk müdahalede neler yapıldığı hastadan ya da müdahaleyi yapan doktordan öğrenilmelidir. Travma sonrası kliniğimize gelen hasta ve yakınları genelde korkmuş ve endişeli bir durumdadırlar. Dişhekimi olarak ilk görevimiz hastayı ve yakınlarını sakinleştirmek olmalıdır. İyi ve etkili bir tedavi gerçekleştirebilmek için hasta ve yakınlarından ayrıntılı bir anamnez alınmalıdır. 4.MUAYENE ve TANI Hastanın hikayesi ile klinik ve radyografik muayene bulguları bir travmatik zararın doğru bir şekilde değerlendirilmesinin temelidir. Bu muayeneleri hızlı ve doğru bir şekilde yapmak ve dişlere, periodontal membrana ve pulpaya gelen zararların doğasını anlamak önemlidir.(13) 4.1.Anamnez Anamnez tedavi başarısını etkileyen en önemli faktörlerden

11 birtanesidir. Bu nedenle travma geçirmiş bir hastadan ilk olarak iyi bir anamnez alınmalıdır.(13) Yaralanma hikayesi Travma nedeniyle kliniğimize gelen hastanın adı, yaşı, cinsiyeti, telefonu hızlıca kaydedildikten sonra kazanın öyküsü ile ilgili sorulara geçilir. Bunlar; Kazanın ne zaman olduğu, Kazanın nasıl meydana geldiği, Olayın nerede olduğu, Herhangi bir tedavi yapılıp yapılmadığı Daha önce travma geçirip geçirmediği, Dental hikaye İkinci olarak hastanın dişlerinde ne gibi problem olduğu sorularak ağrı, mobilite ve oklüzyonun bozulması gibi bulgular hakkında bilgi edinilmesi tanıya yardımcı olur. Ayrıca travmaya uğrayan dişlerin daha önce bir zarar görüp görmediği ya da herhangi bir tedavi yapılıp yapılmadığının bilinmesi önemlidir.(7) Tıbbi hikaye Hastanın ilaç alerjisi, ya da tedavi planını etkileyecek genel bir sağlık sorununun ( örneğin; diabet, kanama problemi, epilepsi gibi) olup olmadığı

12 öğrenilmelidir. Hastanın daha önce tetanoz aşısı yaptırıp yaptırmadığı sorulmalıdır. Daha önce yapılmış tetanoz aşısının beş sene etkili olduğu bildirilmiştir.(7) 4.2.Klinik muayene Hastanın genel durumunun değerlendirilmesiyle başlar. Bilinç kaybı, kusma ve uyku hali gibi belirtiler beyin hasarına işaret eder ve tam donanımlı bir hastanede gözetim gerektirir. Vizüel inspeksiyonla (gözle) ekstraoral muayene Vizüel inspeksiyonla intraoral muayene Mobilite, perküsyon, palpasyonla muayene Vitalite testi Transilüminasyon Radyografik muayene(6) Vizüel inspeksiyonla ekstraoral muayene İlk olarak yumuşak dokulardaki yırtılmalar ve kanama derecesi incelenir. Eğer kanama ve kontaminasyon var ise yaralı bölge temizlenir ve dokular tekrar muayene edilir. Hastada kulak, burun ve göz muayenesi yapılır. Temporamandibuler eklem muayenesi de bu kapsamda değerlendirilir. (şekil 2)

13 Şekil 2:Temporamandibular eklem muayenesi Vizüel inspeksiyonla intraoral muayene Dudakların içi, dilaltı ve mandibulanın labial sulkusu muayene edilir. Yara mevcut olduğunda ve dişin kronu kırıldığında diş parçası veya dişlerin yumuşak dokuya gömülmüş olabileceği göz önüne alınır. Oklüzyon muayenesi çene kırıklarından şüphelenildiğinde tanıya yardımcı olur. İki ark arasındaki prematür kontaklar, deplasman gösteren dişler incelenir. Gingival bölgede dişeti cebinde kanama varlığı, dişin soketinde deplasmanını gösterebilir. Dişin kronunda hemoraji varlığı kökte bir kırığın işareti olabilir. Her bir diş koronal fraktür, translüsentliğin kaybı veya renklenme açısından incelenir. Eğer diş kırılmışsa kırık hattı ve pulpanın ekspoze olup olmadığı belirlenir.(şekil 3)(9)

14 Şekil 3:Travma sonrası intraoral klinik görünüm Mobilite, perküsyon, palpasyonla muayene Travmaya uğrayan dişte mobilitenin varlığı, yönü ve miktarı incelenir. Mobilite kontrolü sırasında birkaç dişin birlikte hareket etmesi alveol kırığını belirtir. Palpasyonla yumuşak dokudaki şişlikler incelenirken, dişe uygulanan perküsyon yöntemiyle periapikal ve periodontal bölgedeki hasarlar anlaşılır Vitalite testi Vitalite testleri tedavi planlamasına yardımcı olmakla beraber travmanın erken evrelerinde yanıltıcı olabilmektedir. Kazadan birkaç hafta sonra dişler canlılık testine doğru ve olumlu yanıt verebilir. Travmaya uğrayan dişlerin vitalitesi elektrik testi, karbondioksit buzu, Chlord ethyl kullanılarak kontrol edilir. Travmaya uğramış dişlerde pulpa testi için ısı kullanılmasının yararlı olmadığı ve şoka bağlı pulpa hasarını daha da arttıracağı ileri sürülmektedir.(9)

15 Transilüminasyon Gözle görülemeyecek derecede küçük olan ve klinik belirti vermeyen kırıkların belirlenmesinde ve dişin nekroze olup olmadığının anlaşılmasında kullanılan bir muayene yöntemidir.(6) Radyografik muayene Radyografik bir muayenede esas olan dişlerdeki kırık ve malpozisyonlar ile kemik kırıklarının saptanmasıdır. Bunun için ekstra ve intraoral radyografilerden yararlanılır. Travma sonrası hastadan periapikal film, Bite wing, çapraz lateral alt çene filmi, OPG ve travmanın büyüklüğüne göre kapsamlı bir tetkik gerektiğinde bilgisayarlı tomografiden yararlanılabilir. (şekil 4) Şekil 4:Dental travma sonrası radyografi

16 Kompleks yüz yaralanmalarında, gömülmüş süt keserleri veya daimi dişlerin dislokasyon yönünden belirlenmesinde ve alttaki sürekli diş germinin travmadan etkilenmiş olabileceğinden şüphe edilirse gereklidir. Yumuşak doku içine girmiş diş kırıkları ve yabancı cisimler varsa film dudak ile dental ark arasına yerleştirilerek voltaj veya çekim süresi azaltılarak çekim yapılır. Travmanın büyüklüğüne göre kapsamlı bir tetkik gerektiğinde bilgisayarlı tomografiden yararlanılabilir.(14) Travmaya uğramış bir dişin radyografisinde şunlara dikkat edilir; Kırık lokalizasyonun tespiti Kırığın pulpaya olan uzaklığı Pulpa odasının durumu Periodontal aralığın durumu Dişin apeksi Süt dişi etkilenmişse bu dişin daimi diş jermi ile ilişkisi Daimi dişlerde kökün gelişim durumu Dişin alveol içine girme ve alveol içinden yükselme derecesi Komşu ve antagonist dişlerin durumu İnternal veya eksternal rezorpsiyon varlığı Ankiloz oluşumu İntrüze dişler Ekstrüze dişler Bölgedeki patolojik oluşumlar.

17 Hastanın ve tedavi işleminin izlenmesi açısından önemli bir klinik kayıt sistemidir. Aynı zamanda sigorta yada hukuki nedenler açısından da önemli bir belgedir.(şekil 5) Şekil 5. Örnek travma kayıt formu

18 5. DENTAL TRAVMALARIN KLİNİK ŞEKİLLERİNE GÖRE SINIFLANDIRILMASI Dişler ya da periodonsiyum üzerine gelen travmatik kuvvetler çeşitleri yönlerde ve çeşitli büyüklüklerde zarara neden olabilirler. Travmatik yaralanmalar çeşitli kırık ve luksasyon tiplerine göre sınıflandırılırlar,ancak çoğu zaman bu yaralanmalar kombine şekilde oluşurlar. Anlaşılabilir olması amacıyla yaralanmaların her bir tipi ayrı ayrı tanımlanacaktır.(şekil 6)(14) Şekil 6. Dental travmalarda sınıflama

19 5.1.Ellis sınıflandırılması Sınıf I : Sadece mineyi ilgilendiren kron kırıkları. Sınıf II : Mine ve dentini ilgilendiren kron kırıkları. Sınıf III : Pulpanın ortaya çıktığı komplike kron kırıkları. Sınıf IV : Devitalize olmuş dişler ( kronda kırık var veya yok ). Sınıf V : Dişin alveolünden çıkması ( eksartikülasyon ). Sınıf VI : Kök kırıkları ; 1/3 apikalde 1/3 orta üçlüde 1/3 koronalde Sınıf VII : Travma nedeniyle dişin mezyale, distale, linguale, vestibüle yer değiştirmesi ya da ektrüzyon ve intrüzyona uğraması. Sınıf VIII : Tüm kronun dişeti seviyesinden kopup ayrılması Andreasen sınıflandırması Andreasen sınıflandırmasında, travmanın etkilediği dokulara göre gruplandırma yapmaktadır. Buna göre; Sert diş dokuları ve pulpa yaralanmaları a. Minede oluşan çatlaklar b. Mine kırıkları (komplike olmayan kron kırıkları) c. Mine ve dentin kırıkları (komplike olmayan kron kırıkları) d. Mine, dentin ve pulpayı içeren kırıklar (komplike kron kırıkları) e. Mine, dentin ve sementi içeren kırıklar (komplike olmayan kronkök

20 kırıkları) f. Mine, dentin, sement ve pulpayı kapsayan kırıklar (komplike kronkök kırıkları) g. Dentin, sement ve pulpayı kapsayan kök kırıkları Periodontal doku yaralanmaları: a. Sıkışma, konküzyon: Diş ve destek dokularda anormal bir gevşeme veya yer değiştirme olmaksızın perküsyona karşı geçici duyarlılık. b. Sublüksasyon: klinik veya radyografik olarak dişte görünür bir yer değiştirme olmadan diş ve destek dokularda anormal gevşeme c. Lateral lüksasyon: Dişin eksantrik yer değiştirmesi. d. İntrüzyon, gömülme: Dişin, alveolar kemiğin derinliklerine doğru yer değiştirmesi. e. Ekstrüzyon: Dişin, alveol soketinin dışına doğru hareket etmesidir. f. Avulsiyon: Dişin alveol soketinden dışarı doğru tamamen yer değiştirmesi, terk etmesidir.(9) 5.3. WHO sınıflandırması Günümüzde geçerli olan sınıflandırmadır. 1) Mine çatlağı 2) Komplike olmayan kron kırıkları: Bu grupta sadece minede olan kırıklar ya da mine ve dentini içine alan fakat pulpanın açılmadığı kırıklar yer alır. 3) Komplike kron kırıkları: Mine ve dentini içine alan aynı zamanda pulpanın ekspoze olduğu kırıklardır.

21 4) Komplike olmayan kron-kök kırıkları: Kırık mine, dentin ve sementi içine alır, fakat pulpa ekspoze olmamıştır 5) Komplike kron-kök kırıkları: Kırık mine, dentin ve sementi içine alır, aynı zamanda pulpa açılmıştır. 6) Kök fraktürleri: Dentin, sement ve pulpayı içine alan kırıklardır. 7) Kontüzyon: Dişte yer değiştirme olmaz fakat perküsyona hassasiyet vardır. 8) Sublüksasyon: Şiddetli bir travmadan sonra dişin mobil, uzamış ve ağrılı haline denir. 9) İntrüzyon: Dişin alveol soketine doğru gömülüp okluzal çizginin altına inmesidir. 10) Ekstrüzyon: Dişin alveol soketinden çıkması fakat tamamen ayrılmamasıdır. 11) Lateral lüksasyon: Alveol soketin ezilmesi ve kırılması sonucu dişin aksiyal yönde yer değiştirmesidir. 12) Eksartikülasyon (total avülsiyon): Dişin alveol soketinden tümden uzaklaşmasıdır.(9) 6. TRAVMAYA UĞRAYAN DİŞLERDE UYGULANAN TEDAVİ YÖNTEMLERİ 6.1. Mine çatlağı Dişte madde kaybı olmaz. Genelde üst keserlere labial yönde gelen darbe ile oluşur. Bu durumda tedavi gerekmez fakat dişe vitalite testi mutlaka

22 yapılmalıdır. Çatlak oluşan dişe koruma amaçlı topikal flor uygulanıp diş bir müddet kontrol altında tutulur.(12) Travma sonucu oluşan kuvvet, kırılmayan dişlerde pulpa ve diğer dokulara iletilmez. Bu nedenle kırılmayan dişlerde, kırılan dişlere göre pulpanın zarar görme riski daha fazladır. Çatlaklar uzun dönemde dentin likitinde sızıntıya ve mine dentin sınırındaki odontoblastların iritasyonuna neden olabilirler. Her şeye rağmen mine çatlaklarının prognozu mükemmeldir.(14) 6.2. Komplike olmayan kron kırıkları Sadece mineyi içeriyorsa keskin kenarlar cila frezleri veya diskleri ile möllenir (enameloplasti). Daha sonra yerel fluorür uygulaması yapılır. Simetrik diş ile estetik fark oluşacaksa, aynı işlemler simetrik dişe de yapılabilir. Kırık mölleme ile tedavi edilemeyecek durumdaysa veya dentini de içine alıyorsa direkt kompozit restorasyon yapılır.(14) Hasta takibi ilk ay her hafta (klinik ve radyolojik), daha sonra 3. ve 6. Aylarda ve yıllık olarak yapılır. Ayrıca vitalometrik ve radyografik muayene yapılarak pulpanın travmadan etkilenmediğinden emin olunmalıdır.(şekil 7) Şekil 7:Komplike olmayan kron fraktürü

23 Eğer kırık diş parçası hasta tarafından getirilmiş ise bu parça adeziv rezin ile dişe yapıştırılabilir.(şekil 8) Şekil 8:Kırık parçanın yapıştırılması 6.3. Komplike kron kırıkları Bunlar pulpanın açığa çıktığı kırıklardır. Burada amaç pulpayı sağlıklı ve vital tutmaktır. Bu kırık tipinde duruma göre yapılabilecek tedaviler şunlardır; kuafaj, pulpanın ekstirpasyonu, pulpatomi ve kök rezeksiyonudur.(13) Pulpanın kuafajı; açılan pulpa deliği küçükse, pulpadan gelen kanama açık renkte ve durdurulabilecek durumda ise travmadan önce bir enflamasyon mevcut değil ise uygulanabilecek bir tedavi şeklidir. Pulpanın üzeri Ca(OH)2 ile örtülüp, koruyucu dentin (tersiyer dentin) oluşumu beklenir. Dentin köprüsü oluşum mekanizması ise; Tedaviden hemen sonra; Ca(OH)2 altında nekrotik bir tabaka ve nekrotik tabaak altında iltihapsal doku yanıtı gözlenir.

24 1-2 hafta sonra; Ca karbonat granüllerinden oluşan belirgin tortu şeklinde bir tabaka vardır. Bu tabaka altında pulpa hücrelerinden kaynağını alan osteo-odontoblastlar ortaya çıkar. 4-5 hafta sonra; Osteodentin osteo-odontoblastlardan oluşur ve osteodentinin altında odontoblastlar vardır(pulpadan kaynağını alan). Osteodentin odontoblastların düzenlemesini uyaracaktır. Birkaç ay sonra(son durum); Dentin ve osteodentin olmak üzere iki sert doku tabakasından meydana gelen dentin köprüsü oluşur.(4) Travmadan sonra geçen sürenin uzun olduğu (24 saatten fazla), pulpa açılımının geniş olduğu durumlarda ve lüksasyon yaralanmasınında eşlik ettiği azalmış vaskülaritenin olduğu şartlarda pulpa kuafajından ziyade parsiyel pulpatomi tedavisi daha olumlu görülmektedir.(şekil 9) Şekil 9:Parsiyel amputasyonla kanal tedavisi

25 Travma sonucu pulpanın açıldığı diş eğer apeksi henüz kapanmamış bir diş ise kesinlikle kanal tedavisi yapılmaz. Bunun nedeni böyle dişlerde apikal tıkaç olmadığı için kanal tedavisinin başarılı olmamasıdır. Yapıldığı takdirde de henüz tamamlanmamış kökün gelişimi durur ve apeks hep o haliyle kalır. Apeksi henüz kapanmamış dişlerde vital amputasyon ve pulpatomi gibi vital tedaviler tercih edilmelidir.(17) 6.4.Kron-kök fraktürleri Kron-kök kırıkları yaralanmanın büyüklüğüne bağlı olan komplike kırıklardır.krııklar,kron ve kök parçacıklarına ayrıldığı çok parçalı kırıklar ya da kron ve kök kırığı parçasının tek bir parça olarak kaldığı Chisel-tipi kırık şeklinde olabilir.kökün kırık parçası genellikle periodontal ligamentle bağlantısını sürdürürken,kırık diş parçası dişe gevşek bir şekilde tutunmaktadır.(16) Kron kök kırıklarında sıklıkla pulpa açığa çıkmaktadır.tüm bu olumsuzluklar pulpanın açılması ve PDL e tutunma- önemli düzeyde ağrı ile sonuçlanır. Kron kök kırğının genel özelliği kırık hattı boyunca izlenir ve kırık diş parçası dişteki yer değiştirmeye karşın yerinde kalır. Bunun nedeni kırılan parçanın periodontal membran boyunca dişetine ya da alveol kemiğine bağlı olarak kalmasıdır.(17) Muayene sırasında,kırığın boyutunu,pulpanın açılıp açılmadığını ve kanama varlığı gözle ve elle muayene yoluyla kontrol etmek önemlidir. Periodonsiyum ve pulpadan kaynaklanan kanama varlığı ve derecesinin

26 belirlenmesi,bu faktörler tedavi planını etkileyebilceği için özellikle önemlidir. Birçok olguda,komplike kron-kök kırıklarında komplike olmayan kron-kök kırıklarından daha fazla kanama vardır. (17) Komplike olmayan kron-kök fraktürleri Komplike olmayan kırıklarda,kırık hattı pulpa açmaksızın mine,dentin ve sementten geçer. Kırık hattı pulpaya çok yakın olabilir ve bazen çok küçük bir pulpa açılması ile sonuçlanabilir. Genellikle sementteki kırık hattının pozisyonu alveol kreti kenarının yakınında ya da hafifçe üsütündedir. Periodonsiyumdan kanama yoktur ya da çok hafif bir kanama vardır. Kron kırıklarında belirtildiği gibi kırık diş parçasının tekrar yerine yapıştırılması denenmelidir.(18) Pulpa açılmış ise öncelikle direkt kuafaj uygulanmalıdır. Eğer mümkünse,direkt kuafaj kırık diş parçası çevre dokuya bağlı iken yapılmalıdır. Pulpa kuafajı yapılabilmesi için kırık diş parçasının konumu mekanik olarak değiştirilebilir. Eğer kırık parça yok ise,yalnızca kompozit rezin ile restorasyon yapılır.(17) Komplike kron-kök fraktürü Komplike kırıklarda, kırık hattı mine, dentin ve sement boyuncadır ve pulpa açığa çıkmıştır. Sementteki kırık hattının poziisyonu alveol kemiğin üst kenarından alveol kemiğin iç kenarına kadar değişebilir ve genellikle periodonsiyum ve pulpadan kanama vardır.(19)

27 Bu tip kırıklarda pulpa açığa çıkmış olduğundan, biyolojik aralığın tekrar oluşturulabilmesi için kırık parçanın uazklaştırılmasını takiben sıklıkla kökün ekstrüzyonu gerekir.restoratif tedavi bundan sonra seçilir. 6.5.Kök kırıkları Kök kırığı sement, dentin ve pulpayı kapsamaktadır. Kırık hattı (veya hatları) destek kemiğin içinde olabilir ve derin kök kırığı olarak tanımlanır veya kırık hattı alveol kretinde veya yakınında olabilir ve yüzeyel kök kırığı olarak isimlendilir.(şekil 10) Şekil 10:Kök fraktürü Klinik bulgularında dişetine tutunan yer değiştirmiş olabilen hareketli koronal parça, radyolojik bulgularında dişten horizontal olarak ayrılmış bir veya birden fazla radyolüsent kırık hattı görülür. Teşhis için birden fazla alınmış radyograflar gerekebilir. (19) Süt dişlerindeki kök fraktürleri alttan gelen daimi diş için belirsizleşebilir. Klinik incelemede en sık görülen bulgu

28 koroner fragmandaki dislokasyon ve artmış mobilitedir. Kırığın lokalizasyonu, dişin mobilite derecesini belirler. Lüksasyon derecesi kök kırığı koroner bölgeye yaklaştıkça artar. Kronun hafifçe ekstrüze olduğu ve genellikle lingual yönde yer değiştirdiği izlenir. Bu dişlerde kron kırıkları da oluşabilir. Kök fraktür hattı ile dişeti cebi arsındaki ilişki yapılacak olan tedaviyi belirler. Kök kırığı apikal bölgede olduğu zaman, koroner fragman yer değiştirmez ve mobilite yoktur. Bu yüzden dişlere herhangi bir tedavi uygulanmaz. Yukarıda belirtilen klinik bulgular kök orta üçlüsünde hatta servikal kök kırıklarında izleniyorsa tedavi uygulanmaz.(15) Travmadan hemen sonra gelen bu hastalarda okluzyon incelenir, pulpanın ve kırık hattındaki iyileşmenin tespiti için klinik ve radyografik kontroller gereklidir. Spontan iyileşme gerçekleşebilir. Kronda dislokasyon ve mobilite varsa kök kırığının lokalizasyonunu dikkate almadan pulpayı korumak, kırığın kendiliğinden tamirine izin vermek için koroner parçanın repozisyonu ve dişin splintlenmesi hemen yapılmalıdır. Yeni oluşmuş bir kök kırığında repozisyon sırasında bir dirençle karşılaşılırsa bunu nedeni labial alveoler kemik kırığıdır. Bu durumda önce alveoler soketine repozisyonu yapılır. Dişin repozisyonu radyografik olarak kontrol edilmeli ve kırık parçaların elverdiğince birbirine yaklaştırılması sağlanmalıdır. Splintleme repozisyon sonrası kompozit rezin ile sağlanabilir. Ancak bu işlemde dişlerin aproksimal kısımlarına kompozit konulması ve bu kompozitin sökülmesi sırasında dişe ek bir travma oluşturma riski vardır. En uygunu dişi fasiyal yüzeyine ortodontik tel ve kompozit rezin kullanılarak komşu dişlerle birlikte şinelemektir. Sekiz ligatürü ve akrilik şine kullanılarak yapılan splintleme fragmanları birbirinden uzaklaştırdığı ve travmatik olduğu için önerilmez.(14)

29 Okluzyon düzenlemesi için dişte mölleme yapılabilir. Splintleme süresi konusunda bazı yazarlar 6-8 hafta, bazı yararlar ise 8-12 hafta önermektedir. Klinik ve radyolojik incelemeler 6 ay aralıklarla 1-2 yıl sürdürülmelidir. Pulpa vitalitesi ve kırık hattındaki iyileşme tespit edilmelidir. Repozisyon ve splintleme tedavisinin sonuç vermediği yani pulpa nekrozunun geliştiği, spontan ağrı, perküsyona duyarlılık, kronda yer değişikliği ve intraoral fistülün oluştuğu olgularda kanal tedavisi uygulanır. Nekrozun koroner ve/veya apikal pulpa dokusunu etkileyip etkilemediği değerlendirilmelidir. Apikal fragmanın periapeksinde radyolüsensliğin bulunmaması, periodontal membran ve lamina duranın normal olması, kanal aleti ile kırık hattına dokunulduğunda ağrı ve kanama apikal pulpa dokusunun canlı olduğunu gösterir. Radyografide kırık hattına komşu mezyal ve distal yüzeydeki lamina dura kaybolmuş ve bombe tarzında radyolüsenslik gelişmişse kron ve kök pulpası nekroze olabilir.(19) Bu düşünceler doğrultusunda şu tedavi yöntemleri önerilebilir; Deplase apikal kök kırığında: Koronal parçaya endodontik tedavi yapılır ve apikal parça cerrahi yolla çıkarılır. Çok deplase ve servikal seviyedeki kırıklarda: Koronal parça çıkarılır ve apikal parçaya kuafaj yapılır. Daha sonra ortodontik traksiyonla yükseltilmeye çalışılır. Her kırık parçayı birleştiren pivo ya da kanal çivisikullanılabilir. Deplasmansız medial kırıklarda :

30 İyi bir fiksasyon yapılır. Endodontik tedavi girişimin bulunulmaz. Periyodik olarak dişin kontrolü yapılarak pulpa nekrozunun oluşup oluşmayacağı gözlenir Koronal parçaya endodontik tedavi yapılır. Apikal parçaya dokunulmaz. Daha sonra kırık yerinde oluşan sert doku bariyerini takiben koronal parçanın kanal dolgusu yapılabilir. Böyle bir tedavi sonunda kırık parçalar arasında tamir ve birleşme kalıcı bir bulgu olarak gözlenir. Bir başka değerli bulgu ise apikal parçanın kanalındaki daralmadır. Bu odontoblastik aktivitenin göstergesidir ve ancak dentinin vital olmasıyla gerçekleşir.(20) 6.6. Konküzyon Periodontal dokularda harabiyet (ödem ve hemoroji) mevcuttur fakat periodontal ligament fibrilleri bozulmamış olduğu için dişte herhangi bir yer değiştirme olmaz. Pulpanın nörovasküler desteği travmadan etkilenmemiştir ve diş elektrometrik duyarlılık testine genellikle pozitif cevap verir. Tedavisi okluzal kontakların rahatlatılması ve yaklaşık olarak 2 hafta kadar yumuşak diyet düzenlenmesi esasına dayanır. Dişlerin splintlenmesine gerek yoktur. Pulpa nekrozu riski bulunduğu için travmadan sonraki 1 ve 2. ayda vitalite testleri tekrarlanmalıdır.(15) 6.7. Sublüksasyon Travma sonucunda dişte sublüksasyon veya lüksasyon olduğunda apeksteki kan damarlarında sıkışma olabilir. Bu durumda pulpada anoksi

31 oluşur. Sublükse dişte periodontal ligamentte tam kopma olmaz fakat travma sonucu periodontal ligament boşluğunda ve komşu kemikte hemoraji oluşur. Diş bir miktar yüzey rezorbsiyonu gösterebilir ama iltihabi rezorbsiyon görülmez. Ancak pulpada nekroz oluşur ve kanal tedavisine geç başlanırsa iltihabi rezorbsiyon gözlenir.(şekil 11)(20) Şekil 11:Nekroze olmuş dişin klinik görüntüsü Gerçek sublüksasyon yaralanmalarında eksternal rezorbsiyona lükse dişlerde olduğu kadar sık rastlanmaz. Sublükse dişlerde olay patolojik yöne doğru kaydığında; pulpa nekrozu, internal rezorbsiyon veya kanalın tamamen tıkanmasına kadar giden pulpa kalsifikasyonu görülebilir. İnternal rezorbsiyon kökü perfore etmedikçe Ca(OH)2 tedavisi endike değildir. Sublüksasyon olgularında diş devital olduğunda kanal tedavisi yapılır.(20) 6.8.Lateral lüksasyon Dişin aksiyalden farklı bir yönde yer değiştirmesidir. Periodontal

32 ligament ayrılmış ve hasar görmüştür veya fraktür alveoler kemik destekli meydana gelir. Klinik bulgular dişin lateral yönde yer değiştirdiğini gösterir (genellikle kron palatinal veya lingual yönde) ve diş bu yeni pozisyonda kilitlenmiş olabilir. Diş genellikle mobil değildir ve dokunmaya hassastır. Radyografik bulgularda periodontal ligament aralığı artmış ve apekse doğru yer değiştirmiştir.(15) Tedavinin hedefi mümkün olan en kısa sürede dişin repozisyonunu sağlamak, bundan sonra da estetik ve fonksiyonel bütünlük sürdürülürken, nörovasküler beslenme ve periodontal ligamentin optimum sağlığı için doğru anatomik pozisyonda stabilizasyonu sağlamaktır. Dişin repozisyonu çok az bir kuvvetle ve dijital basınçla yapılmalıdır. Diş serbest apikal kenetlenmeile kortikal kemikten ayrılmış olabilir. Marjinal kemikte bozulma varsa ek olarak 2-4 hafta splinte ihtiyaç vardır.(20) Repozisyon gerektiren süt dişleri, kendiliğinden repoze olmuş dişlerle arşılaştırıldığında pulpada nekroz gelişme riski artar. Gelişimini tamamlamış kapalı apeksli dişlerde ciddi derecede pulpa nekrozu ve kök rezorpsiyonu gelişme riski vardır.(20) 6.9.İntrüzyon Dişin kemik içine doğru olan yer değiştirmesidir. Şiddetli darbenin etkisiyle diş soket içine doğru ilerler, periodontal ligament sıkışır.(şekil 12)

33 Şekil 12:İntrüze olmuş dişin klinik görünümü Klinik olarak diş kısalmış görülür, hatta ciddi yaralanmalarda diş ortadan kaybolabilir. Dişin apeksi labiale doğru yer değiştirebilir veya süt dişleri labial kemik yoluyla alveol proçesteki daimi dişe doğru ilerler. Diş mobil değildir ve dokunmaya hassastır. Radyografik bulgular da gösterir ki; diş apikal yönde yer değiştirmiş ve periodontal ligament aralığı devamlılığını kaybetmiştir. İntruze olmuş süt dişiyle daimi diş folikülü arasındaki ilişkinin belirlenmesi zorunludur. Eğer apeks labiale yer değiştirdiyse, apikal uç radyografik olarak kontralateralindeki dişten daha kısa görülür. Eğer apeks daimi diş germine doğru palatinal yönde yer değiştirirse apikal uç radyografta izlenmez ve diş uzamış olarak görülür. Lateralden ekstra oral olarak alınmış radyografta apeksin yer değiştirmesi tespit edilebilir.(18) İntruze olmuş genç süt dişi yeni süren dişe benzer. Tedavi seçeneği kökün gelişim aşamasına göre değişiklik gösterir. Uygulanan tedaviler şunlardır: Spontan erüpsiyon; intrüze kök gelişimini tamamlamamış dişlerde tercih edilir (1,2,4). Pulpa nekrozunun apeksi kapanmamış intrüze dişlerde oranında %63 olması çok uzun süre spontan erupsiyon oluşması için

34 beklemememiz gerektiği ortaya koyar. Şayet diş tamamen intrüze olmuşsa diş kök gelişimini tamamlamamış olsa bile spontan erüpsiyonla normal okluzyon seviyesine ulaşması zordur. Özellikle travma sonrası çekilen film ile 20 gün sonra çekilen film karşılaştırılarak klinik ve radyografik olarak dişte spontan erüpsiyonun olup olmadığı tespit edilmelidir. Diş devamlı kontrol altında tutulmalıdır. Çünkü vitalite testleri dişin canlı olup olmadığı hususunda bize bilgi veremez. Spontan ağrı, perküsyona hassasiyet, şişlik fistül varlığı gibi klinik şikayetler varsa pulpa nekrozedir. Ortodontik ve cerrahi ekstrüzyon tedavi ve kanal tedavisi hemen uygulanmalıdır. Enfeksiyondan korumak için antibiyoterapi uygulanır ve ağız hijyenine özen gösterilir.(12) Ortodontik ekstrüzyon; Ortodontik ekstrüzyon 1973 yılında Heithersay tarafından kron kök kırığı içeren dişlerin tedavisi için önerilmiştir. Apeksi kapalı dişlerde uygulanır. Ortodontik kuvvetler kullanılrak 3-4 hafta içinde dişler okluzyona ulaştırılır. Olaydan birkaç gün sonra yapılması tavsiye edilir. Bu bekleme ödem ve ağrının azalmasını sağlayacağı için daha rahat olacaktır. %90 olguda pulpa nekrozu görüldüğü için dişin alveolündeki yerini almasını takiben fiksasyonu yapılır ve akabinde endodontik tedavi uygulanır. Alveol kenarının altına inen servikal bölge kırığının olması halinde aynı uygulama yapılır. İyileşme sağlandıktan sonra uygun bir restorasyon uygulanır. Ancak bu tedavi uzun dönemli olması, hastalarla kooperasyon zorluğu, ortodontik apareyin hazırlanması ve uygulanması gibi dezavantajlara sahiptir.(16) Cerrahi ekstrüzyon; Ortodontik kuvvetler dişleri ekstrüze etmede daha biyolojik bir yaklaşımı temsil etse de cerrahi ekstrüzyon daha az zaman alıcı ve tek aşamalı bir işlemdir. Cerrahi ekstrüzyon tedavisini kron-kök fraktürü

35 içeren dişlerin tedavisinde uygulayan Kahnberg dir. Kahnberg iki farklı ekstrüzyon tekniği tanımlamıştır; Birinci yöntem apikal açılımlı bir flep operasyonunu içerir. Komşu alveoler kemikten veya burun kemiği bölgesinden transplante edilen kemik parçası ekstrüzyon sonrası kökün yeni konumunda emniyetli kalabilmesi için kökün üstüne yerleştirilir. Alt çenedeki dişlerde kökün altına yerleştirilir. İkinci yöntemde elevatör ve davye kullanımı ile dişin dikkatli ekstrüzyonu sağlanır. Bu işlem sırasında dişe aşırı kuvvet uygulamamaya özen gösterilir. Dişin stabilizasyonu interdental dikişler ve cerrahi pat ile sağlanır. Lokal anestezi sonrası keskin bir bistüri ile intrüze dişlerin marginal periodontal lifleri kesilir ve elevatörlerle köklerin dikkatlice mobilizasyonunu sağlayan bir cerrahi işlem uygulanır. Ekstrüzyon dişin koroner parçası tamamen görününceye kadar bir davye ile yapılır.(20) Ekstrüze edilmiş kökün mezyal ve distal aproksimal bölgelerine splintlemek amacıyla uygulanan interdental dikişler ve daha sonra dişin kole kısmını örten cerrahi pat yardımı ile köklerin yeni pozisyonlarına stabilizasyonu sağlanır. Antibiyotik tedavisi on gün süre ile uygulanır ve hastalar ağız hijyenlerine özen göstermeleri hususunda uyarılır. Dikişler bir hafta sonra çıkarılır ve cerrahi pat değiştirilir. Üçüncü haftanın sonunda kök kanalları standart teknik kullanılarak tedavi edilir.(14) 6.10.Ekstrüzyon Ekstrüzyonda oblik kuvvetler dişi alveol soketi dışına iterler. Periodonsiyum ve pulpa birlikte etkilenir. Ekstrüziv lüksasyon olgusunda dişe

36 horizontal gelen travma; krona palatinal, apekse de labial yönde kuvvet uygular. Her iki hareketlenme de alveol soket duvarında kontüzyona veya fraktüre neden olur. Ekstrüze dişin radyografik incelemesinde apikaldeki periodontal aralığının belirgin bir şekilde arttığı izlenir.(3) Kök distal veya mezyal yönde yer değiştirmişse bu bölgelerin karşısındaki periodontal aralıkta genişleme palatinal veya lingual yöndeki periodontal genişlemeyi maskeler. Bu genişleme ancak okluzal radyografilerle tespit edilebilir.(şekil 13) Şekil 13:Ekstrüze dişin klinik görünümü Ekstrüze olmuş dişlerde tedavi geciktirilirse diş yeni pozisyonunda fikse olur bu bakımdan dişin repozisyonu süratle yapılmalıdır. Geçikmiş olgularda repozisyon işlemi ortodontik olarak da yapılabilir. (2) Küçük miktarlardaki ekstrüzyonda diş fikse edilir ve okluzyon yükseltilir. Daha belirgin ekstrüzyonda ise erken dönemde dişin repozisyonu sağlandıktan sonra fiksasyonu yapılmalı sonra da endodontik tedavisi uygulanmalıdır.(7) Ekstrüzyonda apeks bölgesinde kan birikerek pıhtılaştığında diş kuvvet

37 kullanarak repoze edilmelidir. Bu durum kök rezorpsiyonuna neden olur. Ayrıca kan pıhtısı dişin normal yerine gelmesine engel olur. Bu olgularda repozisyonu sağlamak için iki yöntem önerilir. Birincisinde dişin kökü hizasında yarım ay şeklinde bir insizyon yapılır ve 6 numara rond frezle vestibül kemik delinir. Diş repoze edildiğinde apeks bölgesinde birikmiş olan kan bu delikten dışarı akar. İyileşme gerçekleştikten sonra dişler ortodontik tedavi ile normal pozisyonlarına getirilebilir. İkinci yöntemde aşırı yer değiştirmiş ve ağzın kapanmasını engelleyen dişler kasti olarak çekilir. Alveol soketi serum fizyolojik ile yıkanır, varsa kan pıhtısı aspire edilerek çıkarılır. Periodontal membranın zedelenmemesine özen gösterilir. Daha sonra dişler reimplante edilir.(11) 6.11.Avülsiyon Bu travma şekli daimi dişlerde en çok kök gelişiminin hala tamamlanmamış olduğu ve periodonsiyumun çok elastiki olduğu gençlerde görülür. Dişin tamamen alveolünden uzaklaştığı bu travma şeklinde reimplantasyon tedavisi uygulanır. Bu tedavi şeklinde optimal iyileşmenin gerçekleşmesi için temel şart dişin soketi dışında kalan sürenin mümkün olduğunca kısa olması, bu süre içinde dişin fizyolojik bir ortamda korunması ve kontaminasyon riskinin azaltılarak veya antibiyotiklerle kontrol edilerek elimine edilmesine bağlıdır. (şekil 14)(6)

38 Şekil 14:Avülse diş soketi Reimplantasyonda göz önünde tutulacak esaslar şunlardır: a. Dişin saklanması ve temizlenmesi b. Alveolün dışında geçen süre c. Alveol soketinin durumu d. İmmobiliz asyonu e. Antibiyoterapi f. Radiküler tedavi yapılması g. Rezorptif olayların takibi Total avülse diş kliniğe getirilene kadar mutlaka sıvı bir ortamda saklanmalıdır. Diş; tükürük dolu bir kapta, süt içinde, ağızda vestibül sulkus ya da dilaltında, serum fizyolojik dolu bir kapta, ıslak bir gazlı beze sarılı vaziyette ya da en son olarak çeşme suyu dolu bir kap içinde kliniğe getirilmelidir.(5) Andreasen e göre çeşme suyu ankiloz riskini artırdığından en az istenen saklama koşuludur. Yapılan araştırmalara göre 6 saat süt

39 içinde saklandıktan sonra reimplante edilen dişlerin periodontal dokuları vitalitelerini koruyabilmektedir. (16) Periodontal ligament hücreleri çok fazla zarara uğramadan 30 dakika süreyle kuru ortamda kalabilir ama 60 dakikadan fazla ağız dışında kuru kalan çok az hücre canlılığını koruyabilir. Dişin dışarıda kalma süresi başarıyı önemli ölçüde etkiler. 30 dakika içinde yerine konursa başarı %90, 60 dakikada %50, 90 dakikada %25, 2 saat sonra yerine konması halinde ise başarı şansı %20 den az olmaktadır. Replantasyonun başarısında kök yüzeyinde periodontal membran ve sement hücrelerinin canlılığı kadar alveol soketini çevreleyen kemiğin korunması önemlidir.(15) Diş eksartiküle olduğunda lifler ve periodontal membrana ait bazı yapılar hücresel içerikleriyle beraber alveol duvarına bağlı kalırlar. Bu yapılar alveol soketini dolduran kan pıhtısı içinde canlılıklarını sürdürebilir ve rejenerasyon potansiyeline sahiptirler. Avülsiyon sonrası alveol soketi kan ile dolar ve dişin replantasyonu gecikirse kan pıhtılaşır. Bu durum dişin tam yerine oturtulmasını önler. Pıhtı irrigasyonla ve aspirasyonla uzaklaştırılmalıdır. Ancak ideal repozisyon için apeksin kesilmesinin gerekli olmadığı ve pıhtının granülasyon dokusuna değişeceği ve bunun da rezorpsiyonu arttıracağı ileri sürülmüştür. Bazen kan pıhtısı dikkatli şekilde kürete edilerek çıkartılabilir. Buna rağmen diş yerine oturmuyorsa kök ucu kesilir.(20) Yaralanmış bir dişin stabilizasyonunun amacı pulpa ve periodontal dokularda daha fazla yaralanmayı engellemek ve doku iyileşmesini kolaylaştırmaktır. Son yıllarda birçok splintleme yöntemleri geliştirilmiştir Etkili bir antibiyoterapi de ihmal edilmemelidir. 48 saat içinde tetanoz

40 konsültasyonu yapılmalıdır. Kontamine avülsiyonlar veya medikal endikasyonlar dışında antibiyotik verilmesi önerilmemektir.(20) Dişe ekstraoral endodontik tedavi yapmak ankiloz olasılığını arttıracağı görüşü yaygındır. Bu nedenle fiksasyonu takiben endodontik tedavi yapılmalıdır. Avülsiyon olgularında uygulanacak tedavi seçeneklerini avülse dişin kök gelişim seviyesi ve dişin reimplantasyon öncesine kadar saklandığı ortam ve geçen zaman belirlemelidir.(17) Kök ucunun kapalı olduğu dişerde; Diş hemen getirilmişse ilgili bölge serum fizyolojik ya da klorheksidinle temizlenir. Dişin normal pozisyonda reimplante edilip edilmediği klinik ve radyografik olarak değerlendirilir. Esnek bir splintle 2 hafta süreyle splintlenir. Hastaya sistemik olarak antibiyotik verilir.(bu konuda ilk tercih tetrasiklinlerdir.) Avülse diş uygun bir sıvı içinde saklanmış ya da 60 dakikadan az bir süre ile kuru kalmışsa;diş parmak basıncıyla reimplante edilir. Dişin normal pozisyonunda olduğu radyografik ve klinik olarak kontrol edilir. Daha sonra diş esnek bir splintle 2 hafta süre ile splintlenir. Hastaya daha önce belirtildiği gibi sistemik antibiyotik verilir. Kök kanal tedavisi reimplantasyon sonrası 7-10 gün içinde ve siplint uzaklaştırılmadan yapılmalıdır. Final kök kanla dolgusu yapılana kadar kanal içerisine kalsiyum hidroksit yerleştirilir. Hastaya daha önce belirtildiği gibi önerilerde bulunulur.(16) Avülse dişin ağız dışında kuru olarak geçirdiği zaman 60 dakikadan fazlaysa; Bu durumda reimplantasyonun uzun dönem prognozu son derece zayıftır. Periodontal ligament nekrotik olduğundan ankiloz ve kök

41 rezorbsiyonu meydana gelir. Kanal tedavisi reimplantasyon öncesi yapılabileceği gibi reimplantasyonu takiben 7-10.günler arasında da yapılabilir. Soketteki pıhtı serum fizyolojikle temizlenir. Diş üzerindeki canlılığını yitirmiş periodontal doku artıkları uzaklaştırıldıktan sonra 20 dakika süreyle%2 lik sodyum florür solüsyonunda bekletilir. Diş nazikçe ve parmak basıncıyla reimplante edilir. Daha sonra 4 hafta süre ile kullanılacak esnek bir splint uygulanır. Hastaya standart antibiyotik uygulaması verilir. Kök kanal tedavisi reimplantasyon sonrası 7-10 gün içinde ve splint uzaklaştırılmadan yapılmalıdır. Final kök kanal dolgusu yapılana kadar kanal içerisine kalsiyum hidroksit yerleştirilir.(15) Apikal foramenin açık olduğu dişlerde; Avülse diş kliniğe gelmeden önce reimplante edilmişse; İlgili bölge su, serum fizyolojik ya da klorheksidinle temizlenir. Diş yerinden çıkarılmaz. Dişin normal pozisyonda reimplante edilip edilmediği klinik ve radyografik olarakdeğerlendirilir. 2 hafta süreyle esnek bir splint uygulanır. Hastaya daha önce belirtildiği gibi sistemik antibiyotik verilir. Gelişmekte olan dişlerin reimplantasyonunda amaç pulpa dokusunda meydana gelebilecek olası revaskülarizasyona imkan sağlamaktır. Eğer klinik ve radyografik takip sırasında revaskülarizasyon gerçekleşmezse apeksifikasyonu sağlayacak kanal tedavisi yapılır. Hastaya daha önce belirtildiği gibi önerilerde bulunulur. Avülse diş uygun bir sıvı içinde saklanmış ya da 60 dakikadan az süre ile kuru kalmışsa;diş serum fizyolojik ile yıkanır ve parmak basıncıyla reimplante edilir. Eğer yapılabiliyorsa reimplantasyon öncesi kök yüzeyi minocyclinehydrochloridemicrospheres (Arestin) ile kaplanır. Dişin normal pozisyonunda olduğu radyografik ve klinik olarak kontrol edilir. Daha sonra

42 diş komşu dişlere esnek bir splintle 2 hafta süreyle splintlenir. Hastaya daha önce belirtildiği gibi sistemik antibiyotik verilir. Eğer revaskülarizasyon gerçekleşmezse kök kanal tedavisi yapılır. Hastaya daha önce belirtildiği gibi önerilerde bulunulur.(şekil 15)(2) Şekil 15:Avülse olan dişlerin reimplantasyon tedavisi Avülse dişin ağız dışında kuru olarak geçirdiği zaman 60 dakikadan fazlaysa;bu durumda prognoz son derece zayıftır. Periodontal ligament nekrotik olduğundan ankiloz ve kök rezorbsiyonu meydana gelir. Dişin üzerindeki artıklar temizlenir ve kanal tedavisi yapılır. Diş yirmi dakika süreyle %2 lik sodyum florür solüsyonunda bekletilir. Parmak basıncı ile sokete yerleştirilir. Daha sonra dişe 4 hafta süre ile esnek bir splint uygulanır.(5) Hastaya daha önce bahsedilen sistemik antibiyotik ve tedavi sonrası öneriler verilir. Bu tedavi 15 yaşından küçük olgularda uygulandığında ankiloz ve buna bağlı olarak 1 mm den fazla infrapozisyon gelişirse alveoler kemiğin vertikal gelişimini korumak amacı ile dekoronasyon tedavisi önerilmektedir.

43 7. TRAVMAYA UĞRAYAN DİŞLERDE UYGULANAN FİKSASYON YÖNTEMLERİ Fiksasyon yöntemleri, metod ve uygulama kolaylığı yönünden, uygulama ve sırasında dişlere ve periodonsiyuma vereceği zarar yönünden, hastanın beslenmesi, ağız hijyeninin sağlanabilmesi, fonksiyon, fonasyon ve estetik uyumun sağlanabilmesi yönünden, oklüzyonun hangi yöntemle daha iyi düzeltebileceği bakımından tedavinin başarısında önemli değişiklikler gösterir. (6) 7.1.Akrilik Splint Bu aperey genelde süt dişi lüksasyonlarında kullanılır. Hastadan ölçü alınması gerekir. Bu ölçü alma safhası yanak, dudak ve mukozada ki yaralanmalar, trismus ve ağrı gibi durumlarda oldukça zor hatta imkansız olabilmektedir. Ayrıca aşırı derece lüksasyon gösteren dişlerde ölçü alma sırasında dişin eksartiküle olma ihtimali de vardır. Alçı model üzerinde hazırlanan aperey dişlerin üzerine geçirilerek tatbik edilir.(şekil 16)(17)

44 Şekil 16:Akrilik splint 7.2. Tel + Kompozit şine Bu apereyin klinikte ağıza direkt olarak uygulanabilme kolaylığı vardır. Yarı rijid bir fiksasyon sağlamaktadırlar. 0,5 mm çapındaki kroşe tellerinin ya da 0,35 mm lik kroşe telinden bükülerek elde edilmiş bir telin kompozit ile dişlerin üzerine fikse edilmesinden oluşur. (şekil 17). Şekil 17:Titanyum travma splinti Lükse dişler parmakla repoze edildikten sonra kompozit uygulaması yapılır. Bu yöntem diastemaların veya diş eksikliğine bağlı aralıkların olduğu

45 olgularda kolaylıkla uygulanabilir. Bu splint türünün yarı rijit özellikte olması gingival kenarların kolay temizlenmesine ve dişlerde, periodontal membranın iyileşmesine yardım eden fizyolojik hareketlere izin verir.(13) Yapılan bir deneysel çalışmada dört farklı splint 10 gönüllüde karşılaştırılmıştır. Çalışmada tel kompozit splint(wcs), düğme-braket splint(bs), rezin splint(rs) ve özellikle travmatize dişlerin splintlenmesi için geliştirilmiş titanyum travma splinti(tts) değerlendirilmiştir. Splint uygulanması için gereken süre bakımından Titanyum travma splint anlamlı olarak daha başarılı bulunmuştur. Sonuç olarak test edilen splintlerin hepsinin fizyolojik vertikal ve horizontal mobiliteyi koruduğu, sadece rezin splintte horizontal mobilite kritik derecede düşük bulunmuştur. Bazı araştırıcılar kullanılan tel konusunda titanyum travma splintlerini önermektedir.(şekil 18) Şekil 18:Tel-kompozit şine uygulanışı

46 7.3.Kompozit Şine Anestezi altında lükse dişler elle repoze edildikten sonra komşu dişlere kompozitle tutturulur. Kompozit splintler rijid bir fiksasyon sağlamalarına karşın uzun dönem gerektiren splintlemede kırılmaya eğilim göstermektedirler. (8) 7.4.Tel+Akrilik Şine Lüksasyon gösteren dişlerde uygulanan bu fiksasyon yöntemi daha çok karışık dentisyonlu çenelerde ve çok az diş ihtiva eden çenelerde kullanılabilmektedir. Bunun sebebi akrilin diş olmayan kısımlarda bir parsiyel protez gibi kretleri örtmesi ve rijid bir fiksasyon sağlamasıdır. Bu yöntemde ilk önce şine telleri dişlere ligatür telleriyle bağlanır. Daha sonra tellerin üzeri akrilikle örtülüp fiksasyon gerçekleştirilir.(9) 7.5.Transdental Fiksasyon Dişin kanalından kemiğe kadar metal bir tij yerleştirilmesi sonucu travmaya uğramış lükse olan dişin fiksasyonu sağlanır. Bu yöntemde kök kanalı dezenfeksiyonu ve genişletilmesi gibi endodontik işlemleri takiben açılan mukoperiostal lambonun altından apikal lezyonu kürete edilip apeksi rezeke edilen lükse dişe, kesilen kök uzunluğu kadar apeksten çıkacak şekilde endodontik titanyum pin, kanal dolgusu diaket yardımıyla sabitlenir.

47 Daha sonra da diş komşu dişlere arch bar ve tel ligatürler ile fiske edilir. (şekil 19) Şekil 19:Transdental fiksasyon 7.6. Ortodontik Traksiyon Uygulanması Bu yöntem genelde intrüzyona uğramış dişleri oklüzyon düzlemine getirmek için kullanılır. Ortodontik tel ve rezin kompozit tekniğinde boyutları olan bir ortodontik tel travmaya uğramış dişin yada dişlerin her iki yanındaki komşu dişlere uzanacak ölçüde kesilir. Tel dişlerin fasiyal yüzeylerinden geçecek şekilde bükülür. Dişlerin kronlarının fasiyal yüzeylerinin orta bölgesine fosforik asit 1-2 dakika süreyle uygulanır. Dişler yıkanıp kurulandıktan sonra bükülmüş olan ark teli kompozit rezinle dişlere yapıştırılır. Tel ilk olarak sağlam komşu dişlere uygulanır. Daha sonra travmaya uğrayan diş uygun pozisyonda olmasına dikkat edilerek tespit edilir.

48 Bu işlem sonrası kontrol radyografisi alınmalı ve oklüzyon incelenmelidir. (şekil 20)(7) Şekil 20:Ortodontik traksiyon 7.7.Yumuşak Dokuların Tedavisi Travmaya bağlı ortaya çıkan doku yırtılmalarının süture edilmesi de lüksasyon gösteren dişlerin sabitlenmesinde etkili bir yöntemdir. Ayrıca lükse olan dişlerin geçici immobilizasyonunda kullanılan bazı ligatür çeşitleri de vardır. Bunlar; Basit Ligatür, Modifiye Dautrey Ligatürü, Hypocrates Ligatürü ve Ponröy Ligatürüdür.(20)

49 8.DENTAL TRAVMALARDAN SONRA GÖRÜLEN SEKELLER Hiçbir tedavi girişiminde bulunulmamış ya da önemsenmediği için bir tedavi uygulanmamış travmatize dişlerde ve bunlarda oluşan patolojilere bağlı görülen sekeller şunlardır : Pulpa nekrozuna bağlı renkleşme Süt dişlerinin travmasına bağlı olarak daimi dişlerde ortaya çıkan malpozisyon Diş germinde görülen gelişim bozukluğu Pulpa ve kök kanalında daralma, bazen obliterasyon. Pulpada kireçli dejenerasyon Periapikal bir lezyon ve buna bağlı intra ve ekstra oral fistüller Radiküler kist Rezorpsiyon(15) Travmaya uğrayan dişlerde görülen sekellerin başında kök rezorbsiyonları gelir. Kök rezorbsiyonunun; eksternal, internal ve idiyopatik rezorbsiyon gibi farklı türleri vardır. Eksternal kök rezorbsiyonu sıklıkla lateral lüksasyon, intrüzyon ve kök fraktürlerinde görülür. Travma sonrası görülen eksternal kök rezorbsiyonu, yüzey rezorbsiyonu, enflamatuar rezorbsiyon, replasman rezorbsiyon olmak üzere 3 e ayrılır.(17) Kök rezorbsiyonu; akut travma etkisi nedeni ile önemli miktarda pulpa ve periodontal ligament kaybına neden olan, bir iyileşme süreci sekelidir. İyileşme sürecinin amacı; enfeksiyon kontrolü ya da yeniden damarlanma yoluyla yaralanan dokuyu ortamdan uzaklaştırmaktır. Süreç kök rezorbsiyonuna olanak yaratan bir potansiyele sahiptir. (19)