Geriatrik Sendromlara Yaklaş m: Üriner İnkontinans, Düşmeler, Bas Yaralar

Transkript

1 İç Hastalıkları Dergisi 2007; 14(1): Geriatrik Sendromlara Yaklaş m: Üriner İnkontinans, Düşmeler, Bas Yaralar Uzm. Dr. Meltem HALİL Hacettepe Üniversitesi T p Fakültesi, İç Hastal klar Anabilim Dal, Geriatri Ünitesi, ANKARA ÜRİNER İNKONTİNANS Üriner inkontinans n yaşlanmayla prevalans artmaktad r, fakat yaşlanman n doğal bir sonucu değildir. Tan m olarak sosyal ve hijyenik problem oluşturacak düzeyde istemsiz idrar yap m d r. Hastada hijyen kayb na, komşu bölge cilt problemlerine, bas yaralar na, psikolojik s k nt lara, sosyal izolasyona, kendine güven ve sayg yitimine, düşme riskinde art şa, yaşam kalitesinin düşmesine ve bak m evine yerleştirilme riskinde art şa, bak c da ise tükenmişlik ve depresyona neden olur. Evdeki yaşl lar n %10-15 ini, akut bak m verilen merkezlerdeki yaşl lar n 1/3 ünü, bak m evlerindeki yaşl lar n 1/2 sini etkilemektedir (1,2). Geçici Üriner İnkontinans Management of Geriatric Syndromes: Urinary Incontinance, Falls, Pressure Sores Anahtar Kelimeler: Yafll, üriner inkontinans, düflme, bas yaras Key Words: Elderly, urinary incontinance, falls, pressure sores Hastanede yatan hastalar n 1/3 ünde, ayaktan başvuranlar n ise yaklaş k %50 sinde üriner inkontinans geçicidir. En s k görülen geçici üriner inkontinans nedenleri; deliryum, infeksiyonlar -özellikle üriner sistem infeksiyonlar -, atrofik vajinit, ilaçlar, idrar ç k ş nda art ş, mobilitede k s tl l k ve fekal impaktt r (3). İlaçlar, geriatrik inkontinans n en s k nedenlerindendir: Özellikle antikolinerjik etkisi olan ilaçlardan; sedatif antihistaminikler, antipsikotikler, trisiklik antidepresanlar ve antiparkinson ilaçlar n kullan m sonucu üriner inkontinans ortaya ç kabilir. Overt üriner retansiyona yol açabilir, subklinik retansiyonu indükleyebilir. Fonksiyonel mesane kapasitesinde azalma yaparak detrusor hiperaktivitesinden veya fonksiyonel yetmezliklerden kaynaklanan inkontinans art rabilir. Ayn zamanda rezidüel volüm artt ğ için stres inkontinans na bağl s z nt artar, çoğu mobiliteyi azalt r, konfüzyonu presipite edebilir, ağ z kuruluğu yaparak s v al m n n artmas na neden olabilir. Alfa agonist ilaçlar, asemptomatik prostat obstrüksiyonu olan bir hastada akut retansiyona neden olabilir. Üst solunum yolu infeksiyonu semptomatik tedavisinde kullan lan dekonjestan ilaçlar reçetesiz de sat labildikleri ve hasta belirtmeyi s kl kla unuttuğu için ak lda bulundurulmal d r. Alfa antagonistler; üretra uzunluğu ve sfinkter gücü azalm ş yaşl kad nlarda mesane boynundaki alfa reseptörleri bloke ederek stres inkontinans n indükleyebilir. Kalsiyum kanal blokerleri; düz kaslarda gevşeme yaparak rezidüel volümü art r p overflow inkontinansa neden olabilir. Anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri; öksürük yaparak yaşl kad nda stres inkontinans n art - rabilir. Fazla s v al nmas, diüretikler, metabolik anormallikler (hiperglisemi), s v retansiyonu yapan sebepler idrar outputunda artmaya neden olarak inkontinans yapabilir. Hareket k s tl l ğ, üriner inkontinans nedenleri aras nda gözden kaç r lmamal d r, çünkü pek çoğu tedavi edilebilir veya basit yaşamsal düzenlemelerle has- 45

2 Halil M talar n idrar kaç rmas önlenebilir. Fekal impaktlar da geçici üriner inkontinans n önemli nedenlerindendir. Akut bak m için hastaneye başvuranlar n üriner inkontinanslar nda %10 a kadar fekal impakt sorumlu bulunmuştur. Kal c İnkontinans Eğer inkontinans geçici ve fonksiyonel nedenler ortadan kald r ld ktan sonra da devam ediyorsa alt üriner sistem gözden geçirilmelidir: a. Detrusor hiperaktivitesi, b. Detrusor hipoaktivitesi, c. Ç k ş direncinde azalma, d. Ç k ş direncinde art ş. Detrusor Hiperaktivitesi Her iki cinsiyette de en s k üriner inkontinans nedenidir. Detrusor hiperaktivitesi detrusor hiperrefleksisinden veya detrusor instabilitesinden kaynaklan r (4). Detrusor hiperrefleksisi bir santral sinir sistemi hastal ğ ile ilişkili (multipl skleroz, inme, Parkinson hastal ğ, Alzheimer hastal ğ ) olabilir. Detrusor instabilitesi; sistit, mesane tümörü veya taş gibi üriner sistemin kendisinden kaynaklanan ve beynin mesane kontraksiyonunu inhibe etme yeteneğini aşan bir irritasyon sonucu oluşur. Prostat obstrüksiyonu ve stres inkontinans da sekonder detrusor hiperaktivitesine neden olabilir. Pek çok hastada bu durumlar n birkaç birarada bulunabilir. Detrusor hiperaktivitesinin iki fizyolojik alt kümesi vard r; 1. Kontraktilite azalm ş grup: Yaşl da daha s kt r. Üriner retansiyon ile birliktelik s kt r. Diğer tüm alt üriner sisteme ait nedenleri taklit edebilir (üretral obstrüksiyon, stres inkontinans, üretral instabilite). Antikolinerjik tedavi ile kolayca retansiyon gelişebilir, bu nedenle alternatif tedavi yaklaş mlar gereklidir. 2. Kontraktilite korunmuştur. Detrusor hiperaktivitesinin özellikleri: Etyoloji ve mesane kontraktilitesinden bağ ms z olarak s k ve aciliyet hissiyle işeme semptomu ile karakterizedir. Kaçak orta-ileri derecede olur. Noktüri ve gece inkontinans s kt r. Sakral duyu ve refleksler, anal sfinkterin istemli kontrolü korunmuştur. Postvoiding rezidü azd r. Eğer detrusor hiperaktivitesi olan birinde 50 ml den daha fazla rezidü varsa; ç k ş darl ğ, kontraktilitesi azalm ş grup, sistosel nedeniyle idrar n havuzlanmas akla gelmelidir. Parkinsonu veya spinal kord hasar olanlarda da görülebilir. Stres İnkontinans Yaşl kad nda ikinci en s k inkontinans nedenidir (5). Pelvik kaslarda gevşeme sonucu üretral hipermobilite oluşur, bu da proksimal üretra ve mesane boynunun abdominal bas nç artt ğ nda ürogenital diyafragmadan herniasyonuna neden olarak inkontinansa neden olur. Stres inkontinans n n özellikleri: Gündüz saatlerinde az-orta miktarda idrar kaç rma olur. Noktürnal inkontinans nadirdir. Geniş sistosel nedeniyle havuzlanma d ş nda düşük postvoiding rezidü olur. Mesane distansiyonu olmad ğ halde stres manevras ile koinsidental olarak inkontinans olmas tipiktir. Daha az s kl kla intrensek sfinkter yetmezliği nedeniyle stres inkontinans (tip 3) gözlenebilir. İntrensek sfinkter yetmezliğinde ayakta durma ve yürümeyle bile idrar kaç rma olabilir. Ürodinamik testlerde düşük kapanma bas nc görülerek tan konur, ancak bu bulgu yaşl larda normalde de gözlenebilir. İntrensek sfinkter yetmezliği genellikle operatif travmaya sekonder oluşur. Diğer bir nadir neden; üretral instabilitedir; uygun detrusor kontraksiyonu olmadan sfinkter paradoksal olarak gevşer. Erkekte stres inkontinans nadirdir ve genellikle prostatektomi sonras nda sfinkter hasar na bağl olarak oluşur. Ç k ş Yolunda Obstrüksiyon Erkekte ikinci en s k inkontinans nedenidir (5). Nedeni; erkekte prostat büyümesi, prostat kanseri ve üretral darl kt r. Kad nda nadirdir; atrofik vajinitle birlikte fibrotik değişiklikler, geniş sistoselin bas s, mesane boynu süspansiyonu ameliyat ndan sonra, mesane taş sonucu oluşabilir. Ç k ş yolunda obstrüksiyona bağl inkontinans n özellikleri: İşeme bittikten sonra damla damla idrar gelmesi gözlenir. Urge inkontinansla birlikte olabilir; olgular n 1/3 ünde detrusor hiperaktivitesi eşlik eder. 46

3 İç Hastalıkları Dergisi 2007; 14(1): Daha az s kl kla retansiyona bağl taşma inkontinans gözlenebilir. Prostat büyüklüğü ile obstrüksiyon aras ndaki ilişki zay f olduğu ve postvoiding rezidü yeteri kadar spesifik olmad ğ için tan da genellikle ileri testler gerekir. Detrusor Hipoaktivitesi Yaşl da %5-10 inkontinans nedenidir. Mesane innervasyonunda hasar (lumbal herni, tümör invazyonu ), diyabetik otonom nöropati, B 12 eksikliği, Parkinson hastal ğ, alkolizm, vinkristin toksisitesi ve tabes dorsalis sonucu oluşabilir. Kad nlarda genellikle idiyopatiktir. Detrusor hipoaktivitesinin özellikleri: Kronik ç k ş yolu darl ğ olanlarda detrusorda fibrozis olmas sonucu obstrüksiyon kald r lsa bile mesane fonksiyonu normale gelmeyebilir. Taşma (overflow) tipi inkontinans görülür. Gece ve gündüz s k s k küçük miktarlarda idrar kaç rma olur. İdrar yaparken duraklama, kesik kesik idrar yapma, tam boşalmama hissi, k narak idrar yapma ihtiyac gözlenir. Nörolojik bir hasar varsa perineal duyu, sakral refleksler ve anal sfinkter tonusu bozulur. Tan sal Yaklaş m Öykü: İnkontinans n tipi (urge, stres, overflow, mikst), s kl ğ, ciddiyeti, süresi, paterni (diürnal, noktürnal, ilaçlar ald ktan sonra), eşlik eden semptomlar ( k narak idrar yapma, tam boşalamama, dizüri, hematüri, suprapubik, perineal rahats zl k hissi), bağ rsak al şkanl ğ nda veya seksüel fonksiyonlarda bozulma olup olmad ğ mutlaka sorgulanmal d r. Eşlik eden hastal klar -kanser, diabetes mellitus (DM), akut hastal k, nörolojik hastal k, üriner sistem infeksiyonu, pelvik ya da alt üriner sistem cerrahisi veya radyoterapisi- aç s ndan dikkatli bir öykü al nmal ve hastan n reçeteli-reçetesiz kulland ğ tüm ilaçlar sorulmal d r. Detrusor hiperaktivitesi olanlar hem gece hem de gündüz, saf stres inkontinans olanlar sadece gündüz, intrensek sfinkter yetmezliği olanlar genellikle sadece gece (mesaneleri fazla dolacağ için) idrar kaç r r. Urge sensitif ve spesifik bir semptom değildir. Detrusor hiperaktivitesinde daha faydal olan precipitancy dir. Precipitancy; 1. Aniden ortaya ç kan acilen idrar yapmak gerektiği hissidir. Bundan sonra kaçağa kadar olan süre ve idrar kaçağ n n miktar önemli değildir. 2. Hiçbir uyar c semptom olmadan, stres manevras yap lmadan ani idrar kaçağ olmas precipitant kaçak olarak adland r l r ve hemen her zaman detrusor hiperaktivitesine bağl d r. Öyküde noktüri de sorgulanmal d r. Noktüri birçok sebebe bağl olabilir: 1. Volüme bağl ; fazla s v al m, diüretikler, metabolik yük (DM, hiperkalsemi...), periferik ödem (kalp yetmezliği, albumin düşüklüğü ), 2. Uyku bozukluğuna bağl ; uykusuzluk, ağr, dispne, ilaçlar, 3. Alt üriner sisteme bağl ; detrusor hiperaktivitesi, prostatizm, overflow inkontinans, mesane kapasitesinde azalma. Yaşl erkekte prostatizm semptomlar sorulmal d r. Orta yaşl prostatektomiye giden hastalar n 1/3 ünde obstrüksiyon saptanmam şt r; hiperaktif detrusor ile ay r c tan yap lmal d r. Prostatizm semptomlar tan için ipucu olabilir, ancak tan konfirmasyonu için yeterli değildir. Üriner inkontinans ile başvuranlara idrar günlüğü tutulmas n n önerilmesi oldukça faydal d r. Hastalara saat boyunca her bir idrar yapma ve idrar kaç rma zaman, yapt ğ idrar miktar ve az veya çok diye ifade edilmek üzere kaç rd ğ idrar miktar ve hastan n yorumu (urgency, stres vs.) kaydedilir. Ay r c tan da, hangi inkontinans komponentinin daha ön planda olduğunun anlaş lmas nda, geçici inkontinans nedenlerinin ortaya konmas nda, tedavinin yönlendirilmesinde kullan l r. İnkontinans n semptomatik karakterizasyonu; Urge: Dakika-saniye süren bir uyar c semptom ard ndan, precipitant, büyük volümlü idrar kaçağ... detrusor hiperaktivitesi. Refleks: Precipitant kaçak uyar olmadan olursa... detrusor hiperaktivitesi. Stres: Kaçak sadece intraabdominal bas nç art ş ile birlikte olursa... sfinkter yetmezliği. Overflow: Sürekli damlama tarz nda kaçak olur... Obstrüksiyon, detrusor hipoaktivitesi. Mikst: Genelde urge ve stres birlikte. Fizik muayene: Diğer medikal durumlar n ortaya konmas (ortostatik hipotansiyon, konjestif kalp yetmezliği, periferik ödem...) için uygun fizik muayene, mesane doluyken stresle indüklenen inkontinans testi, idrar n yapt ktan sonra mesane distansiyonu için palpasyon, pelvik ve rektal muayene yap lmal d r. 47

4 Halil M Laboratuvar: İdrar günlüğü her hastaya önerilmelidir. Metabolik durum; sodyum, kalsiyum, glikoz, kan üre nitrojeni (BUN), kreatinin, Postvoiding rezidüel volümün (PVR) kateterizasyon veya portabl ultrasonografi (USG) ile ölçümü, Kad nlarda stres testi (mesane dolu, hasta rahat olmal, çok s k şm ş olmamal ), İdrar tetkiki ve kültürü, PVR si ml yi aşan erkek hastalarda renal USG, Steril hematürisi, suprapubik-perineal ağr s veya aç klanamayan yeni başlang çl ya da giderek kötüleşen inkontinans olanlarda idrar sitolojisi, Üretral obstrüksiyondan şüphelenilen erkeklerde üroflowmetre, Hematürisi olan ve cerrahiye gidebilecek alt üriner sistem patolojisinden şüphelenilen hastalarda sistoskopi (mesane fistülü, taş, tümör, üretral divertikül), Eğer ampirik tedavinin riski yarar ndan daha fazlaysa, ampirik tedavi başar s zsa veya ileri tedavi ile daha fazla başar sağlanabileceği düşünülüyorsa, eğer düzeltilebilir bir neden bulunursa cerrahi uygulanmas klinik aç dan uygunsa ürodinamik değerlendirme yap lmal d r. Tedavi Mutlaka bireyselleştirilmelidir. Tedavi planlan rken öncelikle altta yatan hastal ğ n ciddiyeti, inkontinans n geçici sebepleri ve fonksiyonel bozukluklar değerlendirilmelidir, daha sonra uygun farmakolojik, nonfarmakolojik veya cerrahi tedavi planlanmal d r (6,7). Detrusor Hiperaktivitesi İlk ad m detrusor hiperaktivitenin tan mlanmas ve geridönüşümlü sebeplerin tedavi edilmesidir. Çoğunlukla altta yatan nedenin çözümüne yönelik spesifik bir tedavi yoktur ya da herhangi bir neden bulunamaz. Bu nedenle tedavi çoğu zaman semptomatiktir. Basit önlemler; s v at l m n n miktar ya da at l m zaman n n ayarlanmas, yatak kenar na konulmak üzere tedarik edilecek bir laz ml k bulundurulmas faydal olabilir. Bu önlemler fayda sağlamad ğ takdirde en önemli tedavi davran ş tedavisi dir. Detrusor hiperaktivitesi davran ş tedavisi: Eğer hasta koopere olabiliyorsa mesane çal şt rma teknikleri idrar yapma aral klar n uzatacakt r. Örneğin; idrar günlüğünden hastan n üç saatte bir idrar yapt ğ anlaş lmaktad r, hastaya iki saatte bir idrara ç kmas söylenir bu sayede urgency bask lanm ş olur; hastan n kuru kalmas sağland ktan sonra süre yavaş yavaş uzat l r (30 dakika). Hastalar n gün içinde kazand klar başar ya paralel olarak gece idrar yapma aral klar da iyileşecektir. Bunun için gece bu tekniği uygulamalar gerekmeyecektir. Eğer hasta koopere olam yorsa prompted voiding kullan lmaktad r. Hastaya her iki saatte bir veya saat baş tuvalete gitmek isteyip istemediği sorulur ve eğer ihtiyac varsa tuvalete giderken eşlik edilir. Bu metot huzur evlerinde inkontinans s kl ğ n %50 azaltabilmektedir. İlaç tedavisi: Kad nda detrusor hiperaktivitesi düşünülüyorsa ilaç tedavisi başlanabilir. Erkekte başlanmadan önce PVR ye bak lmas gereklidir. Düz kas gevşetici ve antikolinerjik etkili ajanlar; oksibutinin ve tolterodinin sürekli kullan mda kan tlanm ş etkileri vard r. Diklomin ile veri daha az olmakla birlikte etki benzerdir. Diklomin ve k sa etkili oksibutinin h zl başlang çl etkileri nedeniyle inkontinans öngörülebilir zamanlarda oluyorsa profilaktik olarak denenebilir. Oksibutinin XL 5-30 mg 1 x 1; oksibutinin IR mg/gün üç veya dört dozda (Üropan tablet 5 mg); Tolterodine 2 x 2 mg/gün (Detrusitol 2 mg), Diklomin 3 x mg kullan labilir. Diğer tedaviler: Aral kl kateterizasyon, elektriksel uyar ve selektif sinir blokaj n içerir. Detrusor hiperaktivitesi tedavi özeti: Normal kontraktilitesi olanlarda; 1. Davran ş tedavileri, 2. Mesane gevşetici ilaçlar, 3. Aral kl kateterizasyon seçilmiş olgularda denenebilir. Artm ş mesane kontraksiyonlar nedeniyle kateter kenar ndan s zma oluşabilir. Kontraktilitesi bozulmuş olanlarda; 1. Eğer mesane k nma ile tam boşalabiliyorsa önce davran ş tedavileri, gerekirse düşük doz mesane gevşeticiler eklenebilir. 2. Eğer rezidü 150 ml den fazlaysa crede veya vasalva manevras veya intermittant kateterizasyon (gerekirse mesane gevşeticiler eklenebilir); eğer yap lam yorsa devaml kateterizasyon. Stres İnkontinans Medikal tedavisi yoktur. Konservatif tedavi (kilo verilmesi, atrofik vajinit veya öksürük varsa tedavisi, 48

5 İç Hastalıkları Dergisi 2007; 14(1): kaçağ önlemek için pelvik kaslar n güçlendirilmesi veya bacaklar n çapraz yap lmas gibi fiziksel manevralar, tampon kullan m ) uygulan r. Üretral Obstrüksiyon 1. Konservatif metotlar; s v al m n n k s tlanmas, işeme s kl ğ n n ayarlanmas ; ancak hidronefroz, artm ş rezidüel volüm, rekürren semptomatik üriner sistem infeksiyonu ve gros hematüri yoksa uygulanabilir. 2. Eğer eşlik eden detrusor hiperaktivitesi varsa, PVR azsa ve cerrahi yap lamayacaksa mesane gevşetici ajanlar kullan labilir. 3. Alfa-antagonistler, finasteride (5-alfa redüktaz inhibitörü), antiandrojenler ve/veya LHRH analoglar ; hastan n tercihine göre, cerrahi yap lamayacaksa. 4. Cerrahi Detrusor Hipoaktivitesi Amaç rezidüel volümü azaltmak, hidronefrozu ve rekürren üriner sistem infeksiyonunu önlemektir. Dekompresyon ve voiding çal şmas yap labilir, intermittant veya kal c kateterizasyon uygulanabilir. BASI YARALARI Yaşl larda ciddi ve yayg n bir problemdir. Bütün ülserlerin %70 i 70 yaş ve üzeridir. Hastanede yatanlarda insidans %3-30, evde bak m yap lanlarda %4-15 tir. En yüksek riskli grup ortopedik hastalar ve yoğun bak m hastalar d r. Tan m Bas yaras yumuşak dokuda lokalize nekrotik hasarla sonuçlanan, uzun süreli bas nca bağl deri iskemisinin sebep olduğu lezyon olarak tan mlanabilir. Bas nc n büyüklüğü ve süresi lezyon oluşumunda etkendir. Genellikle kemiklerin ç k nt l bölgeleri üzerinde lokalize olur ve gözlenen doku hasar n n düzeyine göre evrelendirilir. Risk Faktörleri İntrensek faktörler: 1. İmmobilite (koma, serebrovasküler olay, nörolojik hastal k, paralizi, cerrahi, premedikasyon, anestezi, katatoni, akut depresyon, sedatif ilaçlar, nöroleptik aş r dozu), 2. Arteriyoler hipotansiyon (şok, dehidratasyon), 3. Doku hipoksisi [anemi (Hb < 8 g/dl), ateş, hipermetabolizma, infeksiyon], 4. Malnütrisyon (düşük beden kitle indeksi, kaşeksi, kilo kayb, lenfopeni), 5. Cilt problemleri [kuru, çatlak, aş r nemli cilt, eritem, senil atrofi, steroide bağl atrofi, mikroanjiyopati (DM), iskemi (periferik vasküler hastal k)]. Yaşla ortaya ç kan değişiklikler; 1. Deri lokal kan ak m nda azalma, 2. Epitel yüzeylerde yass laşma, incelme, 3. Deri alt yağ dokusunda azalma, 4. Kollajen fibril elastikliğinde azalma Doku hipoksi tolerans nda azalma, 5. Deri ağr sensitivitesinde azalma, 6. Sakral mobilite skorunda azalma. Ekstrensek faktörler: 1. Bas nç, 2. Yüzülme-cildin iki tabakas aras, 3. Sürtünme-cilt ve yabanc yüzey aras epidermal tabaka hasar, 4. Maserasyon-aş r nem, terleme, inkontinans. Bas Yaralar n n S k Görüldüğü Yerler Bas yaralar en s k; sakrum, ischial tüberositas, trokanter, kalça, topuk, diz ve ayak bileğinde görülür. Dirsek, skapula, vertebra, kostalar, kulak, oksiput ve burun ise nadir görüldüğü yerlerdir. Bas Yaralar n n Evreleri (Shea s n fland rmas ) Evre 1: İntakt deride solmayan eritem. Ülsere predispozand r. Zencilerde renk değişikliği, s cakl k, ödem, endürasyon, sertlik (8). Geri dönüşümlü. Evre 2: Epidermis ve/veye dermisi içeren parsiyel kat deri kayb. Abrazyon, bül, yüzeyel ülser. Geri dönüşümlü. Evre 3: Deri alt dokuda hasar ve ülseri içeren fasiyaya uzayabilen tam kat deri kayb. Yüzeyel ülser. Hayat tehdit edebilir. Evre 4: İlerlemiş hasar, doku nekrozu, kas, kemik, destek dokular içeren (tendon, eklem) tam kat deri kayb. Osteomiyelit, septik artrit fatal olabilir. Bas Yaralar ndan Korunma Yüksek risk alt ndaki hastalar erkenden belirlemek, Risk faktörlerini azaltmak (bas nç, sürtünme, yüzülme ve maserasyon vs.): 1. Deri bak m : Yüksek risk alt ndaki hastalarda günlük deri incelemesi yap lmal, l k su ve hassas temizleyicilerin kullan m sağlanmal, aş r deri kuruluğundan, soğuktan, masajdan kaç nmal, inkontinansla mücadele edilmeli, uygun pozisyon, transfer 49

6 Halil M ve döndürme teknikleriyle sürtünme ve yüzülme en aza indirilmeli, lubrikanlar, koruyucu filmler ve koruyucu pansuman (hidrokolloid gibi) ve pedler kullan lmal, aktif ve pasif egzersizler yapt r lmal d r. 2. Mekanik yüklenmeyi azaltmak (bas nç büyüklüğü): Her iki saatte hastan n pozisyonunu değiştirmek, yatağ n baş n mümkün olan en düşük seviyede tutmak, 30 oblik pozisyonu seçmek, pozisyon saati kullanmak. 3. Destek yüzeyleri kullanmak (bas nç süresi): Statik ve dinamik yüzeyler. Tedavi (9,10) Genel değerlendirme (muayene, risk faktörleri). Ülser değerlendirmesi (evreleme): Evre, bölge, büyüklük (uzunluk, genişlik, derinlik), sinüs trakt/tünel, nekrotik doku/sekestrasyon, eksüda, granülasyon dokusu, ağr, çevre doku. İnfeksiyon kontrolü: Derinden kültür (kolonizasyon? infeksiyon?) al nmas, yara temizliği ve uygun pansuman (kal c nemli pansuman) önemlidir. Pürülan, kötü kokulu ak nt saptan rsa; pansuman n s kl - ğ art r l r ve lokal antibiyotik (?) (gümüş sülfadiazin, antibiyotik) uygulan r. Bakteremi, selülit, osteomiyelit, sepsis gelişirse; sistemik antibiyotik uygulan r. Yara bak m : Debridman, yara temizliği, günde üç-dört kez nemli pansuman, adjuvan tedavi ve gerekirse cerrahi uygulamay içerir. Yara temizliği yap - l rken; tüm eksüda, nekrotik doku, metabolik art klar uzaklaşt r lmal, en az miktarda kimyasal madde ve travma ile, uygun irrigasyonla yap lmal, her pansuman değişiminde yap lmal, antiseptikler kullan lmamal (povidin iyodür, iyodofor, hidrojen peroksit, asetik asit gibi) ve serum fizyolojik ve ringer solüsyonlar tercih edilmelidir. Pansuman salin ile nemlendirilmiş spanç, hidrokolloidler, hidrojel veya kalsiyum aljinatla yap labilir. S k kullan lan pansumanlar Tablo 1 de görülmektedir. Adjuvan tedaviler araşt rma aşamas ndad r, yeterli kan t yoktur. Elektroterapi, hiperbarik oksijen, infrared, ultraviyole ve lazer, ultrason, sitokinler, topikal büyüme faktörleri (PDGF, TGF-β) ve sistemik ilaçlar içerir. Cerrahi evre III ve IV, lokal tedaviye yan t vermeyen ülserde tercih edilir. Destek yüzeyi sağlanmas : Statik veya dinamik. Beslenmenin düzeltilmesi, malnütrisyonun önlenmesi. Komplikasyonlar n değerlendirilmesi ve tedavi edilmesi. DÜŞMELER Altm ş beş yaş ve üzeri hastalar n üçte birinden fazlas her y l düşmektedir ve bunlar n yar s nda düşmeler rekürrendir (11). Her 10 düşmeden biri yaşl da mortalite ve morbiditeyi art ran ve yaşam kalitesini bozan kalça ve diğer bölge k r klar, subdural hematom, kafa travmas veya ciddi yumuşak doku travmas na neden olmaktad r (12). Yaşl larda hem düşme s kl ğ hem de düşme sonras gelişen hasar oranlar yüksektir. Bu da eşlik eden hastal klar n prevalans - n n yüksekliğine (örneğin; osteoporoz) ve yaşa bağl gelişen fizyolojik fonksiyonel azalmaya bağl d r. Düşmeler acil servislere başvurular n yaklaş k %10 unu ve acil hospitalizasyonlar n %6 s n oluşturmaktad r. Diğer sağl k problemlerinden bağ ms z olarak, düşmeler mobilitenin k s tlanmas na, günlük yaşam aktivitelerinde bağ ml l ğa ve bak m evine yerleştirilme ihtiyac nda art şa neden olmaktad r (13,14). Düşmeler yaşl lar n karş laşt ğ en s k ve en ciddi problemlerdendir (15). Buna rağmen geriatrik popülasyonun büyük k sm düşme riskinin ve risk faktörlerinin fark nda değildir ve düşmelerin çoğu doktora bildirilmemektedir. Bu nedenle düşmelerin önlenmesine yönelik önlemler ancak kazalar ve fonksiyonel bozukluklar oluştuktan sonra al nabilmektedir. Bak m evi ve hastanelerdeki hastalarda düşme s kl - ğ toplumdaki yaşl lara göre üç kat daha fazlad r. Düşme İçin Risk Faktörleri Düşmelerin büyük k sm tek nedenden çok multipl predispoze ve presipite eden etkenlerin etkileşimi sonucu oluşmaktad r. Birçok çal şmada saptanan düşmeye neden olan risk faktörleri Tablo 2 de görülmektedir (16-18). Bu risk faktörlerinin say s artt kça düşme olas l ğ da artmaktad r. Düşmeye neden olan risk faktörleri intrensek (alt ekstremite güçsüzlüğü, yürüme ve denge problemleri, fonksiyonel ve kognitif bozukluk, görme problemleri gibi), ekstrensek (polifarmasi gibi) ve çevresel (az ayd nlat lm ş ortam, kaygan zemin, banyoda güvenli olmayan eşyalar n kullan m gibi) olarak da s n fland r labilir. Hospitalize edilen hastalar n hastaneden taburcu olduktan sonraki ilk ayda düşme riskleri fazlad r. Düşme için riskli olan bir başka dönem de akut hastal k veya kronik hastal klar n akut alevlenme dönemleridir. İlaçlar: İlaçlar n en s k görülen yan etkilerinden biri de düşmelerdir (19). Yaşl larda kronik hastal klar n çokluğu polifarmasiye neden olmaktad r. Bu grupta reçetesiz ilaç kullan m da oldukça s kt r. Çok say da ilaç 50

7 İç Hastalıkları Dergisi 2007; 14(1): Tablo 1. S k kullan lan pansumanlar. Pansuman Endikasyon Kontrendikasyon Örnek Transparan film Evre I ülser Terli deri Tegaderm Sürtünmeden koruma Drene olan ülser Bioclusive Otoliz ile debridman Deri infeksiyonu flüphesi Op-site Köpükler Evre II ve III leri eksüdasyon Alleyn Az-orta eksüdasyon Kuru, çatlak yara Lyofoam Hidrokolloidler Evre II, III Deri bütünlü ü bozulmufl Restore Az-orta drenaj nfekte ülser Duoderm Otoliz ile debridman Tegasorb 3-5 gün kalabilir Replicare Aljinat n üzerine tatbik edilebilir Petrol bazl nonaderanlar Evre II, III Vaseline gauze Greft alanlar Xeroform Aljinat Evre II, III, IV Kuru yara Sorbsan Afl r drenaj Yüzeyel yara Kaltostar Dezavantaj : Tek bafl na yeterli de il, Algiderm maserasyona neden olabilir Hidrojel (amorf jel) Evre II, III, IV Masere alanlar Curasol gel Spançl pansuman ile kombine Afl r eksüdasyonlu yaralar Solosite gel Daha uzun süre nemli kal r Intrasite gel Hidrojel (jel tabaka) Evre II Masere alanlar Vigilon Nemli deri Orta-afl r eksüdasyonlu yaralar Tek bafl na yeterli de il Spanç (salin ile nemlendirilmifl) S k nemlendirilmesi gerekir Iodophor gauze Tablo 2. Düşmeyi belirgin olarak art ran ve birçok çal şmada saptanm ş olan risk faktörleri. Kas güçsüzlü ü Düflme öyküsü Yürüme problemleri Denge problemleri Yard mc cihaz kullan m Artrit Depresyon Ortostatik hipotansiyon Kognitif fonksiyon bozukluklar Görme problemleri Günlük yaflam aktivitelerinde bozulma Dört veya daha fazla ilaç kullan m kullan m ve düşme aras ndaki ilişki kesin bilinmesine rağmen hangi ilaç gruplar n n özellikle düşmelere neden olduğu çal şmalara göre farkl l k göstermektedir. Bugüne kadar düşmelerle en çok ilişkisi olduğu gösterilen ilaçlar Tablo 3 te görülmektedir (20-23). Düşmenin Değerlendirilmesi Düşmeler genellikle birçok risk faktörünün etkileşimi sonucu oluştuğu için predispoze ve presipite eden faktörler tespit edilmeli, gerekli durumlarda uygun müdahaleler yap lmal d r. Yaşl hastalar genellikle düşme konusunda kendiliğinden bilgi vermedikleri için her yaşl hastaya en az y lda bir kez düşme sorulmal, hasta denge ve yürüme problemleri aç s ndan değerlendirilmelidir. Düşen veya düşme riski olan hastalar n değerlendirilmesinde şu noktalara dikkat edilmelidir: Daha önceki düşmenin değerlendirilmesi: Düştüğü çevre (kaygan veya düz olmayan yürüme yüzeyleri, zay f ayd nlatma), düştüğü dönemde hastan n yard mc cihaz kullan p kullanmad ğ, düşme ön- 51

8 Halil M Tablo 3. Düşmeye en s k sebep olan ilaçlar. Serotonin geri al m inhibitörleri Trisiklik antidepresanlar Nöroleptik ajanlar Benzodiazepinler Antikonvülzanlar Klas IA antiaritmik ajanlar Digoksin Diüretikler cesi baş dönmesi olup olmad ğ ve yaralanman n tipi sorgulanmal d r. İlaç öyküsünün değerlendirilmesi: Hastaya reçeteli veya reçetesiz kullan lan tüm ilaçlar detayl sorulmal, ilaç say s saptanmal, dört ve daha fazla ilaç kullan m n n düşme riskini artt rd ğ unutulmamal, yüksek risk grubunda olan ilaçlara (benzodiazepinler, diğer uyku ilaçlar, nöroleptikler, antidepresanlar, antikonvülzanlar, klas IA antiaritmik ajanlar gibi) özellikle dikkat edilmelidir. Görmenin değerlendirilmesi: Görme keskinliği, derinliği ve kontrast duyarl l ğ n kapsayan görme muayenesi yap lmal, katarakt aç s ndan mutlaka değerlendirilmelidir. Postüral kan bas nc ölçümü: En az beş dakika supin pozisyonunda yatt ktan sonra ilk kan bas nc, hemen ayağa kalkt ktan ve iki dakika ayakta bekledikten sonra ikinci ve üçüncü kan bas nc ölçümleri yap lmal d r. Ayağa kalkt ktan hemen veya iki dakika sonra sistolik kan bas nc nda 20 mmhg (veya %20) düşme semptomatik veya asemptomatik olsun postüral hipotansiyon olarak kabul edilmelidir. Denge ve yürümenin değerlendirilmesi: Denge ve yürümenin değerlendirilmesinde pratik bir test olan kalk ve yürü testi kullan labilir. Bu test yap l rken hastaya ellerini ve kollar n kullanmadan oturduğu sandalyeden kalkmas, birkaç metre yürümesi ve geriye dönmesi söylenir. Daha ileri değerlendirme için Tinetti nin Performance-Oriented Mobility Assessment (POMA) testi uygulanabilir. Nörolojik değerlendirme: Kas kuvveti ve propriyoseptif duyu muayenesi yap lmal, hastalar kognitif fonksiyon bozukluğu ve depresyon aç s ndan değerlendirilmelidir. Kas-iskelet sistemi değerlendirilmesi: Bacak değerlendirmesi (eklemler, hareket genişliği) ve ayak muayenesi yap lmal d r. Kardiyovasküler değerlendirme: Senkop, aritmi ve koroner arter hastal ğ öyküsü sorgulanmal d r. Ev içi tehlikelerin değerlendirilmesi: Az ayd nlat lm ş ortam, kaygan zemin, banyoda güvenli olmayan eşyalar n kullan m gibi düşmeye sebep olabilecek faktörler değerlendirilmelidir. Laboratuvar Testleri ve Görüntüleme Rutin önerilen testler olmamas na rağmen nispeten ucuz olmas ve herhangi bir bozukluk saptand ğ nda tedavi edilebilir olmas nedeniyle şu testlerin yap lmas uygun olur: Tam kan say m, Serum elektrolit, BUN, serum kreatinin ve glikoz düzeyi, Vitamin B 12 düzeyi, Tiroid fonksiyon testi, Elektrokardiyografi. Hastan n öykü ve fizik muayenesine göre gerekirse diğer tetkikler istenir. Eğer hastada kafa travmas varsa veya fizik muayenede yeni gelişen bir fokal nörolojik bulgu saptan rsa kranial görüntüleme yapmak gerekir. Elektroensefalografi nadiren yard mc olur, sadece nöbetten şüphelenilen hastalarda istenmelidir. Ambulatuar kardiyak görüntülemenin yaşl popülasyonda yalanc pozitifliği ve yalanc negatifliği s kt r. Bu nedenle sadece kardiyak hastal k öyküsü veya anormal elektrokardiyografi gibi aritmi varl ğ n destekleyen kan t olanlarda istenmelidir. Düşmenin Önlenmesi Düşmeleri önlemeye yönelik yaklaş mda ilk yap lmas gereken hastaya düşme öyküsünün, yürüme ve denge problemlerinin sorulmas ve düşmeye yol açabilecek risk faktörlerinin belirlenmesidir. Düşmeyi önlemeye yönelik müdahaleler şu şekilde s ralanabilir: Risk faktörü olan her hasta ve yak nlar düşme konusunda bilgilendirilmelidir. Yaln z yaşayan veya zaman n n büyük k sm n tek baş na geçiren yaşl lara düşerlerse neler yapmalar gerektiği anlat lmal, acil ulaşabilecekleri bir telefon sistemi veya yerden ulaşabilecekleri bir telefon ayarlanmal d r. Hastan n ilaçlar n n gözden geçirilmesi, say s n n azalt lmas veya mümkünse kesilmesi. Toplam ilaç say s n n dörtten aşağ ya çekilmesiyle düşme riski belirgin azalmaktad r (24). Psikotropik ilaçlara özellikle dikkat edilmelidir. Çünkü bu grup ilaçlarla düşme ilişkisini gösteren çok say da kan t vard r. 52

9 İç Hastalıkları Dergisi 2007; 14(1): Görme değerlendirmesi sonras hastan n oftalmoloğa yönlendirilmesi. Uygun değerlendirme yap l rsa klinik olarak belirgin postüral hipotansiyon yaşl lar n yaklaş k %30 unda saptanmaktad r. Baz yaşl larda postüral hipotansiyon olmas na rağmen baş dönmesi, dengesizlik gibi semptomlar olmamaktad r (25). Bu nedenle düşme için risk faktörü olan her yaşl postüral hipotansiyon varl ğ yönünden araşt r lmal, postüral hipotansiyon saptananlarda etyoloji araşt r lmal, ilaçlar gözden geçirilmelidir. Aş r tuz k s tlamas yapanlar n diyeti modifiye edilmeli, hastalarda yeterli hidrasyon sağlanmal d r. Kompensatuar stratejiler olarak yatak baş n n elevasyonu, yataktan yavaş kalkma veya dorsifleksiyon egzersizleri ve bas nç uygulayan çoraplar önerilebilir. Gerekli durumlarda hastan n kulland ğ antihipertansif ajan başka grup bir ilaçla değiştirilmelidir. Bu müdahaleler yetersiz kal rsa farmakolojik tedavi uygulan r. Denge ve yürüme problemi saptanan veya kas kuvveti azalm ş hastalar kapsaml değerlendirme ve rehabilitasyon ve yard mc cihaz kullan m için fizyoterapiye yönlendirilmelidir. Nöropatiye bağl propriyoseptif duyularda bozulma yaşl larda görülen denge problemlerinin s k nedenlerindendir. Gözler kapat l nca dengenin bozulmas ve minör destekle tekrar düzelmesi propriyoseptif duyu problemleri için yönlendirici bir bulgudur. Propriyoseptif duyu alg lamas nda problemi olan hastalarda yard mc cihazlar ve uygun ayakkab - lar kullan larak alg lama art r labilir. Kognitif fonksiyon bozukluğuna neden olabilecek ilaçlar azalt lmal, mümkünse kesilmeli, bak c lar n kognitif bozukluklar için dikkatli olmalar söylenmeli, kognitif bozukluğu ve depresyonu olan hastalar tedavi edilmelidir. Düşük kemik mineral dansitesine sahip hastalar kalça ve diğer bölge k r klar için risk alt ndad r. Bu nedenle geriatrik popülasyon kemik mineral dansitometrisi ile taranmal, gerekli farmakolojik ve nonfarmakolojik tedaviler önerilmelidir. Düşme ve senkop bulgular bazen örtüşmektedir. Bu nedenle rekürren ve aç klanamayan düşmesi olan ve karotid sinüs stimülasyonuna bradikardi cevab olanlarda kardiyak pacemaker tak lmas yla düşmeler azalmaktad r. Fakat aç klanamayan düşmelerin önlemesinde rutin pacemaker uygulamas yoktur. KAYNAKLAR 1. Maggi S, Minicuci N, Langlois J, et al. Prevalence rate of urinary incontinence in community-dwelling elderly individuals: The Veneto Study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001; 56: M McGrother C, Resnick M, Yalla SV, et al. Epidemiology and etiology of urinary incontinence in the elderly. World J Urol 1998; 16 (Suppl 1): Resnick NM. Geriatric incontinence. Urol Clin North Am 1996; 23: Ouslander JG, et al. Overactive bladder: Special considerations in the geriatric population. Am J Manag Care 2000; 6 (Suppl): Statements of the committees of the WHO consensus conference, 20 August st International Conference on Urinary Incontinence in the Elderly. Bonn, Germany, August World J Urol 1998; 16 (Suppl 1): Wagg A, Malone-Lee J. The management of urinary incontinence in the elderly. Br J Urol 1998; 82 (Suppl 1): Thuroff JW, Chartier-Kastler E, Corcus J, et al. Medical treatment and medical side effects in urinary incontinence in the elderly. World J Urol 1998; 16 (Suppl 1): Bethell E. Controversies in classifying and assessing grade I pressure ulcers. J Wound Care 2003; 12: Lyder CH. Pressure ulcer prevention and management. JAMA 2003; 289: Torpy JM, Lynm C, Glass RM. JAMA patient page. Pressure ulcers. JAMA 2003; 289: Tinetti ME. Preventing falls in elderly persons. N Engl J Med 2003; 348: Tinetti ME, Doucette J, Claus E, Marottoli RA. Risk factors for serious injury during falls by older persons in the community. J Am Geriatr Soc 1995; 43: Tinetti ME, Williams CS. The effect of falls and fall injuries on functioning in community-dwelling older persons. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 1998; 53: M112-M Tinetti ME, Williams CS. Falls, injuries due to falls, and the risk of admission to a nursing home. N Engl J Med 1997; 337: American Geriatrics Society, British Geriatrics Society, and American Academy of Orthopaedic Surgeons Panel on Falls Prevention-Guideline for the prevention of falls in older persons. American Geriatrics Society, British Geriatrics Society, and American Academy of Orthopaedic Surgeons Panel on Falls Prevention. J Am Geriatr Soc 2001; 49: Kiely DK, Kiel DP, Burrows AB, et al. Identifying nursing home residents at risk for falling. J Am Geriatr Soc 1998; 46:

10 Halil M 17. Mahoney J, Sager M, Dunham NC, et al. Risk of falls after hospital discharge. J Am Geriatr Soc 1994; 42: Oliver D, Britton M, Seed P, et al. Development and evaluation of evidence based risk assessment tool (STRATIFY) to predict which elderly inpatients will fall: Case-control and cohort studies. BMJ 1997; 315: Field TS, Gurwitz JH, Avorn J, et al. Risk factors for adverse drug events among nursing home residents. Arch Intern Med 2001;161: Hanlon JT, Schmader KE, Koronkowski MJ, et al. Adverse drug events in high risk older outpatients. J Am Geriatr Soc 1997; 45: Leipzig RM, Cumming RG, Tinetti ME. Drugs and falls in older people: A systematic review and metaanalysis. I. Psychotropic drugs. J Am Geriatr Soc 1999; 47: Leipzig RM, Cumming RG, Tinetti ME. Drugs and falls in older people: A systematic review and metaanalysis. II. Cardiac and analgesic drugs. J Am Geriatr Soc 1999; 47: Thapa PB, Gideon P, Cost TW, et al. Antidepressants and the risk of falls among nursing home residents. N Engl J Med 1998; 339: Tinetti ME, McAvay G, Claus E. Does multiple risk factor reduction explain the reduction in fall rate in the Yale FICSIT trial? Am J Epidemiol 1996; 144: Tilvis RS, Hakala SM, Valvanne J, Erkinjuntti T. Postural hypotension and dizziness in a general aged population: A four-year follow-up of the Helsinki Aging Study. J Am Geriatr Soc 1996; 44: YAZIŞMA ADRESİ Uzm. Dr. Meltem HALİL Hacettepe Üniversitesi T p Fakültesi İç Hastal klar Anabilim Dal Geriatri Ünitesi Hacettepe-ANKARA 54