PANİK BOZUKLUĞUNDA DAVRANIŞ DEĞİŞİKLİKLERİ

Transkript

1 T.C SAĞLIK BAKANLIĞI Prof. Dr. Mazhar Osman Bakırköy Ruh Sağlığı Ve Sinir Hastalıkları Eğitim Ve Araştırma Hastanesi Başhekim:Doç.Dr.Medaim Yanık 9.Psikiyatri Birimi Klinik Şefi.Doç.Dr.Hüsnü Erkmen PANİK BOZUKLUĞUNDA DAVRANIŞ DEĞİŞİKLİKLERİ (Uzmanlık Tezi) Dr.Sezer Sönmez İstanbul-2006

2 TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimim boyunca bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım klinik şefim Doç.Dr.Hüsnü Erkmen e, istatistik aşamasındaki katkılarından dolayı Uzm.Dr.Murat Erkıran a, tez sırasında bana destek olan kliniğimiz uzmanı Dr.Ramazan Konkan a ve beraber çalıştığımız asistan arkadaşlarıma, 9. Psikiyatri birimi hemşire ve yardımcı personeline, kendilerinden çok şey öğrendiğim hastalarıma, yardımlarından dolayı Handan Neze ye, Merve Akalın a ve Birim S. Erol a, ayrıca; her zaman yanımda olan eşim Sinan Sönmez e teşekkür ederim. Dr.Sezer Sönmez 27 nisan

3 İÇİNDEKİLER 1-GİRİŞ ve AMAÇ GENEL BİLGİLER Panik Bozukluğu Tanım ve Tarihçe Epidemiyoloji Etyoloji Sınıflandırma Klinik Belirtiler, Seyir ve Prognoz Panik-Agorafobi Spekturumu Kavramı Sosyal Fobi Tanım ve Tarihçe Epidemiyoloji Etyoloji Sınıflandırma Klinik Belirtiler,Seyir ve Prognoz 3-YÖNTEM ve GEREÇLER BULGULAR TARTIŞMA ve SONUÇ ÖZET.-İNGİLİZCE ÖZET KAYNAKLAR EKLER

4 1-GİRİŞ ve AMAÇ Bireyin içinde bulunduğu doğal ya da toplumsal ortamın uyaranlarına tepki gösterme ya da yanıt verme biçimi olan davranış, tüm bireylerin içinde bulundukları durumlara göre değişkenlik ve çeşitlilik gösterir. Her bireyin davranışı onun yapısal niteliklerine bağlı olduğu kadar iç ve dış nedenlere göre de değişir. Bireyin davranışlarını belirleyip kararlaştırmasında en büyük rolü oynayan ruhsal yaşam bozulduğunda klinik özellik olarak da tanımladığımız davranış değişiklikleri oluşur (1). DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) psikiyatrik bozuklukları tanımlamada basit, anlaşılır teorik olmayan ölçütler sunarak psikiyatrik tanıların şeklini değiştirmiştir. Ayrı bir ruhsal bozukluk olarak ilk kez 1980 de DSM-III sınıflandırmasında yer alan panik bozukluğu tanı ölçütlerinde zaman içinde bir hayli değişiklik olmuş ve DSM-IV (1994) tanı ölçütlerine atağın yol açabilecekleri ya da sonuçlarıyla (örn. kontrolünü kaybetme, kalp krizi geçirme, çıldırma) ilgili olarak üzüntü duyma ve ataklarla ilgili belirgin davranış değişikliği gösterme (örn. sık olarak doktora gitmek) ölçütü eklenmiştir (2,3). DSM sınıflandırmaları ve literatür agorafobi ve agorafobik kaçınma davranışlarını iyi 4

5 tanımlamış olmasına karşın, ilk kez DSM-IV de panik bozukluğu tanı ölçütleri içinde yer alan ataklarla ilgili belirgin davranış değişikliği gösterme ölçütüne ilişkin bilginin çok yetersiz olması dikkat çekicidir. Klinik gözlemlerde panik bozukluğuna ait olduğu düşünülen davranış değişikliklerinin, az sayıdaki literatürde, panik-agorafobik spektrum kavramı içinde değerlendirildiği görülmüştür (4,5). Panik bozukluğu hastaları yaşadıkları durumu açıklayamadıkları, nedensel zincirde yerini belirleyemedikleri için yoğun anksiyetelerini bastırmak amacı ile başta davranış değişikleri olmak üzere türlü yollara başvurmaktadırlar. Panik ataklarının olası tehlikeli sonuçları ve yeni atakların olabileceğine dair yoğun bir endişe ve kaygı hali uyumu bozucu çeşitli davranışlara yol açabilmektedir. Ataklara neden olabileceğini düşündükleri etkinliklerden, yiyecek ve içeceklerden vazgeçebilirler. Ataklara karşı önlem aldıklarını düşünerek evden çıkarken alkol, madde, ilaç kullanabilirler (95). Bazı panik bozukluğu hastaları yanlarında güvendikleri biri (eş ya da arkadaş gibi) varken, korku duymalarına yol açan durumlarla göreceli olarak daha rahat karşılaşabilmektedirler (92). Ayrıca kendilerini koruyacaklarına inandıkları nesneleri yanlarında taşıma eğilimi gösterebilmektedirler (93). Panik bozukluğu hastaları çeşitli ilaç ve maddelere karşı duyarlı olduklarından bu hastaların çoğu yan etki yaşayabileceklerini düşünerek ilaç prospektüslerini dikkatli bir biçimde okumakta; potansiyel tehlikelerine karşı ilaç almayı reddetmekte ve ilaç almaktan kaçınmaktadır ( 4, 5, 56, 57, 97). 5

6 Panik bozukluğu kişilik değişikliklerine neden olabilmekte hastalar hastalık öncesi çok dışa dönük, bağımsız ve aktif olmalarına karşın panik bozukluğundan sonra bağımlı, pasif, sorumluluk almayan, diğer insanlardan yoğun istekleri ve beklentileri olan, sosyal faaliyet ve arkadaşlarından kaçınan duruma gelebilmektedir. Bu değişiklikler uygulanan tedavilerle önemli ölçüde düzelebilmektedir (38). Bu çalışma panik bozukluğu tanısında, tanımlanması ve tedavisinde önemi olan davranış değişikliklerinin ülkemizdeki panik bozukluğu hastalarında görülen şekillerinin belirlenmesi amacıyla yapılmıştır. Bu amaçla, Panik bozukluğu olgularındaki davranış değişikliklerinin araştırılması ve bulguların yine bir anksiyete bozukluğu olan sosyal anksiyete bozukluğu ile karşılaştırılması uygun bulunmuştur. 6

7 2-GENEL BİLGİLER PANİK BOZUKLUĞU: Tanım ve Tarihçe: Panik bozukluğunun en tipik özelliği, sempatik uyarılmanın eşlik ettiği yüksek dereceli anksiyete ataklarının olmasıdır (6). Bu ataklar Cannon un 1929 yılında tanımladığı tehlike karşısında insanların gösterdiği kaç ya da savaş tepkisine çok benzer, ancak bu tepki için gerekli ortaya çıkarıcı gerçek bir uyaran yoktur (7). Panik bozukluğunda oluşan akut anksiyete ve diğer sendrom özellikleri yüzyılı aşkın süredir bilinen bir tablodur. Da Costa 1871 yılında Amerikan iç savaşı sırasında askerlerde eforla bağlantısı olduğunu düşündüğü çarpıntı, göğüs ağrısı ve nefes darlığı ile giden ve irritable heart adını verdiği panik atağı benzeri bir tablo tanımlamıştır (8). Freud 1894 te panik bozukluğunu karşılayan anksiyete tablosunu Heckner in çalışmasından da yararlanarak nevrasteni grubundan ayırmış ve anksiyete nevrozu olarak tanımlamıştır. Krapelin 1909 da yayınladığı kitabında korku nevrozu adıyla anksiyetenin fizik, otonomik ve davranışsal görünümünden bahsetmiştir. Francis Henkel 1917 de yayınladığı kitabında DSM tanı ölçütlerine oldukça benzeyen paroksismal anksiyete atağını tanımlamıştır (9). 7

8 Klein ilk olarak literatürde anksiyete atakları olarak tanımlanan durumlar için panik atağı terimini kullanmış; ayrıca 1962 yılında İmipramini panik bozukluğu tedavisinde denemiştir yılında Klein ın yoğun çabaları sonucunda panik bozukluğu DSM- III tanı sisteminde ayrı bir tablo olarak tanımlanmıştır (10). Mental Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı nın 4. baskısında (DSM-IV ) panik atağı; çarpıntı, titreme, nefes darlığı, terleme, üşüme, ölüm korkusu, kontrolünü yitireceği duyguları gibi 13 belirtiden en az dört somatik veya kognitif semptomun eşlik ettiği; ayrı bir yoğun korku veya rahatsızlık dönemi olarak tanımlanmıştır. DSM-IV Panik bozukluğu tanısı için, başka atakların olacağına ilişkin sürekli bir kaygı, atağın yol açabilecekleri ya da sonuçlarıyla ilgili olarak üzüntü duyma veya ataklarla ilişkili olarak belirgin bir davranış değişikliği gösterme şeklindeki belirtilerden en az birinin; yineleyen, beklenmedik panik ataklarını en az bir aylık bir dönem boyunca izlemesini şart koşmuştur (3). Epidemiyoloji : Panik bozukluğu nüfusun % 1-3 ünde görülür ve kadınlarda erkeklere oranla iki kat daha fazladır. Panik bozukluğu hayatın akışı içinde herhangi bir zamanda gelişebilir. Ancak ortalama başlangıç yaşı yirmili yaşların ortalarıdır (11). Wittchen ve Essau nun yaptığı geniş çaplı bir gözden geçirme çalışmasında panik bozukluğunun yaşam boyu prevalansı %2, agorafobinin ise %5 olarak bulunmuştur (12). Weismann ve arkadaşlarının yaptığı çok uluslu çalışmada ise panik bozukluğu prevalansı yıllık % , yaşam boyu prevalansı ise % 0.4 ile 3.5 arasında bulunmuştur (13). Tek başına panik atağı geçirme oranı panik bozukluğu görülme oranından daha sıktır ve genel popülasyonda yaşamın herhangi bir döneminde panik atağı geçirdiğini bildiren kişilerin oranı % 7-14 arasında bulunmuştur (14). ABD de DSM-III tanı ölçütleri esas alınarak yapılan Epidemiyolojik alan çalışmasında (ECA) panik bozukluğunun prevalansı %1.7 (kadınlarda %2.3, erkeklerde %1.0) olarak saptanmıştır (15). 8

9 . Etyoloji : Panik bozukluğun biyolojik kökeni üzerine yapılan çalışmalardaki veriler nöroanatomik olarak, beyin sapı (locus seruleus noradrenerjik nöronları ve orta raphe çekirdeğinin serotonerjik nöronları), limbik sistem (beklenti anksiyetesi üzerinde yüksek olasılıkla rolü var) ve prefrontal korteks (olasılıkla fobik kaçınma ortaya çıkmasından sorumludur) üzerine odaklanmıştır (16). Panik bozukluğunun nöroanatomik hipotezine göre; şartlı korku uyarısına yanıt olan psikolojik ve davranışsal sonuçlar ile panik atağı klinik belirtileri arasında dikkate değer bir benzerlik var gibi görünmektedir. Hayvanlarda bu sonuçlar beynin merkezinde bulunan amigdaladaki korku ağı vasıtasıyla ortaya çıkmakta ve hippocampus ve medial prefrontal korteksle etkileşimi içermektedir. Amigdalanın hipotalamus ve beyin sapına kadar olan projeksiyonları şartlı korku yanıtlarının gözlenen pek çok sonucunu açıklamaktadır. Benzer bir ağın panik bozukluğunda da olduğu tahmin edilmektedir. Kanıtların bir noktada birleşmesi, hem kalıtsal faktörlerin hem de özellikle erken çocukluk dönemindeki sıkıntılı yaşam olaylarının ilk panik atağının sorumlusu olduğuna işaret etmektedir (17). Hayvan deneylerinde duruma bağlı korku reaksiyonunun amigdaladaki santral nükleusun görevi olduğu gösterilmiştir. Davis korku reaksiyonu sırasında ortaya çıkan akut anksiyete cevabının birçok davranışsal ve fizyolojik belirtilerinin amigdala santral nükleusundan çıkan afferent uyaranların; otonom sinir sistemi merkezlerini tetiklemesi sonucu olduğunu göstermişdir (18). Panik bozukluğunda rol oynayan ana nörotransmitterler norepinefrin, serotonin ve γ- amino butirik asittir (GABA). Hayvan çalışmaları; lokus ceruleusun uyarılmasının (en fazla noradrenerjik nöron içeren beyin bölgesi) belirgin anksiyeteye yol açtığını kanıtlamıştır. Ayrıca bu bölgenin çıkarılması korku yanıtı uyandıracak durumlarla karşılaşıldığında beklenen korku yanıtının düşük olmasına neden olmuştur (19). 9

10 Locus ceruleusu tutuşturduğu düşünülen presinaptik alfa-2 antagonisti yohimbinin paniğe benzer şekilde anksiyete çıkarması; kan basıncı ve plazma norepinefrin metaboliti olan MHPG (metoksi hidroksi fenil glikol) seviyesini panik bozukluğu olan hastalarda sağlıklı bireylere kıyasla yükseltmesi de noradrenerjik sistemin olaya katıldığının kanıtlarıdır. Aynı reseptörün agonisti olan klonidinin ise tam tersi anksiyeteyi bastırıcı etkisi vardır (6,11). Serotonin nöronları raphe nukleusundan köken alırlar ve raphe nukleusu tehlike durumunda verilecek yanıtı düzenler. Serotonerjik ilaçların anksiyeteyi tedavi ettiğinin gösterilmesi serotonerjik sistemin panik bozukluğun patogenezinde rolü olabileceğini düşündürmüştür. Serotonin hem agonisti hem de antagonisti olarak karışık etki gösteren M- Chloro-Phenil-Piperazine (m-cpp) panik bozukluğu olan hastalarda anksiyete yanıtını ortaya çıkarabilir (11). Yüksek potensli benzodiazepinler alprazolam ve klonezepamın panik bozukluğu tedavisinde etkili olması GABA-erjik sistemin hastalıkta rolü olduğunu düşündürmektedir. Orta beyin-pons sisteminde bulunan GABA-erjik nöronlarca düzenlenen sakkadik göz hareketlerinin panik bozukluğu olan hastalarda azalmış duyarlılık göstermesi de GABA-erjik sistemin işe karıştığının diğer bir kanıtıdır. Panik atakları uyardığı bilinen CO2 GABA sistemi tonusu üzerine de etkilidir (16). Panik bozukluğu genetik geçişin en iyi gösterildiği anksiyete bozukluğudur. Etiyolojik araştırmalar panik bozukluğu hastalarının birinci ve ikinci derece akrabalarında panik bozukluğu görülme oranının 4-10 kat daha fazla olduğunu saptamıştır. Bu bulgu genetik etmenlerle açıklanabileceği gibi; kültürel faktörlerin ve olumsuz ortamın sonucu da olabilir (11, 19). Birçok DNA araştırmasında pozitif kanıt henüz saptanamamasına karşın; panik bozukluğunda multifaktöryel, genetik heterojenite gösteren, inkomplet penetrasyonlu tek loküslü otozomal dominant geçiş olduğu düşünülmektedir. Ancak bu geçiş panik bozukluğuna özgün değildir; diğer anksiyete bozukluklarında da aynı genetik geçiş söz konusudur. Tek ve çift yumurta ikizlerinde yapılan çalışmalar, sadece genetik etmenlerin 10

11 değil diğer faktörlerin de etkili olduğunu göstermiştir. Tek yumurta ikizlerinde 4/13, çift yumurta ikizlerinde 0/16 konkordans saptanmıştır (19). Panik atakları sırasında ölmekten, çıldırmaktan ve kontrolünü yitirmekten korkma gibi bilişsel semptomların olması hastalığın oluşumunda bilişsel etkenlerin rolü olabileceği kuramlarının ortaya atılmasına neden olmuştur (11,16). Panik bozukluğu hastalarında panik atağın bedensel semptomları ve bu semptomların katastrofik yorumları arasında bağlantı vardır. Örneğin aşırı yorgunluk, kahve tüketimi ya da heyecan gibi etkenlerden kaynaklanan bir çarpıntı; katastrofik yorumlama ile geçirilmekte olan bir kalp krizinin belirtisi olarak algılanıp panik atağıyla sonuçlanabilmektedir (20). Kişi bedensel duyumlarını, özellikle panik atağı belirtileri ile uyumlu olanları daha çabuk algılar. Panik ataklarının yineleyici doğası nedeniyle ve bazı bilişsel süreçlerin devreye girmesiyle, hastalar tehlikeli olarak niteledikleri durumlardan kaçınarak; panik atağı ve beklenti anksiyetelerini azaltmayı öğrenirler.bu öğrenme süreçlerinde beynin prefrontal bölgesinin rol oynadığı sanılmaktadır (16). Anksiyetenin anne-baba davranışının model olarak alınması ile ortaya çıktığını ya da klasik şartlanma yoluyla öğrenilmiş bir davranış olduğunu ileri süren davranış ve öğrenme teorileri ise daha çok agorafobiyi açıklamakta kullanılmıştır. Psikoanalitik kuramlar panik ataklarının anksiyete uyarıcı dürtülere karşı başarısız bir savunmadan kaynaklandığını ileri sürer. Ayrıca yine bu kuramlara göre ayrılık anksiyetesinin varlığı ve çocukluk çağında bir aile üyesinin kaybının agorofobide etkisi olduğu belirtilmektedir. Çocukluk çağında yaşanan travmatik bir ayrılık sinir sisteminin gelişimini etkileyerek sinir sistemini strese daha duyarlı hale getiriyor olabilir. Tweed ve arkadaşları 1989 yılında yaptıkları bir çalışmada 10 yaş altında annesini kaybeden ya da ailesinden ayrılan kişilerde panik bozukluğu riskinin arttığını göstermişlerdir. Erken dönem ayrılık anksiyetesi ya da yaşanmış gerçek ayrılığın panik bozukluğun gidişi üzerine de etkisi olduğu gösterilmiştir (21, 22, 23). 11

12 Nörofizyolojik olarak panik atağın başlangıcı locus ceruleus ile ilgili olmasına karşın paniğin başlaması genellikle çevresel ve psikolojik faktörlerle ilişkilidir. Düşük sosyoekonomik düzeyin daha fazla stresöre maruz kalınmasına neden olacağı bildirilmiştir (24, 25). Panik bozukluğu hastalarında hastalığın başlangıcından önceki 6 ay içerisinde boşanma, iş değişikliği, gebelik gibi yaşam olayları vardır (26). Panik bozukluğu hastaları panik atakların başlangıcından önce özellikle ebeveyn kaybı başta olmak üzere stresli yaşam olayları bildirirler. Araştırma bulguları panik bozukluğunun 17 yaş öncesinde aileden ayrılma ve aileden birinin ölümünü yaşamayla kuvvetli bir ilişkisinin bulunduğunu göstermiştir.yaşamın erken dönemlerinde anneden ayrılma, babadan ayrılmaya göre daha fazla panik bozukluğu gelişmesiyle sonuçlanmaktadır. Panik ataklar stresli yaşam olaylarının bilinçdışı etkilerini içermektedir ve panik atakların patogenezi; psikolojik reaksiyonların tetiklediği nörofizyolojik faktörlerle ilişkili gözükmektedir (27). Sınıflandırma : Panik bozukluğu ve sosyal fobi DSM-IV tanı çizelgesinde Anksiyete Bozuklukları içinde sınıflandırılmıştır. PANİK ATAKLARI: tanımlanmıştır: Panik atakları için ortaya çıkış şekillerine göre DSM-IV tanı ölçütlerinde 3 tip 1. Beklenmedik panik atakları 2. Duruma bağlı panik atakları 3. Durumsal yatkınlık gösteren panik atakları DSM-IV PANİK ATAĞI TANI ÖLÇÜTLERİ : 12

13 Aşağıdaki semptomlardan dördünün (yada daha fazlasının) birden başladığı ve 10 dakika içinde en yüksek düzeyine ulaştığı, ayrı bir yoğun korku yada rahatsızlık döneminin olması: 1. çarpıntı, kalp atımlarını duyumsama ya da kalp hızında artma olması 2. terleme 3. titreme ya da sarsılma 4. nefes darlığı ya da boğuluyor gibi olma 5. soluğun kesilmesi 6. göğüs ağrısı ya da göğüste sıkıntı hissi 7. bulantı ya da karın ağrısı 8. baş dönmesi, sersemlik hissi, düşecekmiş ya da bayılacakmış gibi olma 9. derealizasyon (gerçek dışılık duyguları) ya da depersonalizasyon (benliğinden ayrılmış olma) 10. kontrolünü kaybedeceği ya da çıldıracağı korkusu 11. ölüm korkusu 12. paresteziler (uyuşma ya da karıncalanma duyumları) 13. üşüme, ürperme ya da ateş basmaları Yukarıda sayılan ölçütlere göre oluşan beklenmedik panik atakları, panik ataklarının birinden sonra en az 1 ay süreyle başka bir panik atağın olacağından kaygı duyma, panik atakların yol açabilecekleri ya da olası sonuçlarıyla ilgili üzüntü duyma ya da ataklarla ilişkili olarak belirgin davranış değişiklikleri göstermek panik bozukluğunun A tanı ölçütü olarak tanımlanmıştır. Panik bozukluğu DSM-IV tanı ölçütlerinde anksiyete bozuklukları arasında ve agorafobinin varlığına göre agorafobili veya agorafobi olmaksızın panik bozukluğu olarak kodlanmıştır. DSM-IV tanı ölçütlerine göre agorafobi olmaksızın panik bozukluğu tanı ölçütleri şöyledir. AGORAFOBİ OLMADAN PANİK BOZUKLUĞU TANI ÖLÇÜTLERİ : A. Aşağıdakilerden hem(1),hem de (2) vardır: 13

14 (1) yineleyen beklenmedik panik atakları (2) ataklardan en az birini 1 ay süreyle (ya da daha uzun bir süre) aşağıdakilerden biri (ya da daha fazlası) izler (a) başka ataklarında olacağına ilişkin sürekli kaygı (b) atağın yol açabilecekleri ya da sonuçlarıyla (örn. kontrolünü kaybetme, kalp krizi geçirme, çıldırma) ilgili olarak üzüntü duyma (c ) ataklarla ilişkili olarak belirgin davranış değişiklikleri gösterme B.Agorafobinin olmaması. C.Panik atakları bir maddenin (örn. kötüye kullanılabilen bir ilaç, tedavi için kullanılan bir ilaç) ya da genel tıbbi bir durumun (örn. hipertiroidizm) doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir. D.Panik atakları, Sosyal Fobi (Örn. korkulan toplumsal durumlarla karşılaşma üzerine ortaya çıkan), Özgül Fobi (örn. bir fobik durumla karşılaşma), Obsesif Kompulsif Bozukluk (örn. bulaşma üzerine obsesyonu olan bir kişinin kir ve pislikle karşılaşması), Posttravmatik Stres Bozukluğu (örn. ağır bir stres etkenine eşlik eden uyaranlara tepki olarak) ya da Ayrılma Anksiyetesi Bozukluğu (örn. evden ya da yakın akrabalardan uzak kalmaya tepki olarak gibi başka bir mental bozuklukla daha iyi açıklanamaz. Dünya sağlık örgütünün psikiyatrik hastalıklar tanı çizelgesi ICD-10 da panik bozukluğu ölçütleri DSM tanı sistemi ile çok benzerdir. ICD 10 tanı ölçütlerinde agorafobi panik bozukluğu ile birlikte olması gerekmeyen ayrı bir kategoridir (28). ICD-10 PANİK BOZUKLUĞU TANI ÖLÇÜTLERİ (Epizodik Paroksismal Anksiyete) A. Kişi daima özel bir durum ya da nesne ile ilişkili olmayan ve kendiliğinden ortaya çıkan yineleyen panik nöbetleri geçirir (Örn. beklenmedik epizotlar). Panik nöbetleri belirgin ya da tehlikeli ya da yaşamı tehdit eden durumlarla karşılaşmakla ilişkili değildir. B. Panik nöbeti aşağıdakilerin tümü ile tanımlanır. 1-sınırlı bir yoğun korku ya da rahatsızlık duyma dönemidir, 14

15 2-aniden başlar, 3-birkaç dakikada en üst düzeye ulaşır ve en az birkaç dakika sürer, 4-aşağıdaki belirtilerden en az dördü bulunmalıdır; bunlardan biri a-d arasında olmalıdır. -Otonom sistemde uyarılma belirtileri a-çarpıntı, kalp atımlarını duyumsama ya da kalp hızında artma olması b-terleme c-titreme ya da sarsılma d-ağız kuruluğu (ilaç ya da dehidratasyon nedeniyle olmayan) -Göğüs ve karınla ilgili belirtiler e-nefes darlığı f-boğuluyor gibi olma duyumları g-göğüs ağrısı ya da göğüste sıkışma hissi h-bulantı ya da karın ağrısı (örn. midede yanma) - Mental durumla ilgili belirtiler i-baş dönmesi, sersemlik hissi, düşecekmiş ya da bayılacakmış gibi olma j-derealizasyon (gerçek dışılık duyguları) ya da depersonalizasyon (benliğinden ayrılmış olma) k-kontrolünü kaybedeceği ya da çıldıracağı korkusu l-ölüm korkusu - Genel belirtiler m-üşüme ürperme ya da ateş basmaları n-uyuşma ya da karıncalanma duyumları C. Panik nöbetleri fizik bir bozukluk, organik mental bozukluk ya da şizofreni ve benzeri bozukluklar, duygudurum bozuklukları ya da somatoform bozukluklar gibi başka ruhsal bozukluklar nedeniyle oluşmamalıdır. DSM IV-TR ye Göre Agorafobi İçin Tanı Ölçütleri, 15

16 Not: Agorafobi kodlanabilen bir bozukluk değildir. Agorafobinin ortaya çıktığı özgül bozukluğu kodlayınız. (örn: agorafobi ile birlikte panik bozukluğu ya da panik bozukluğu öyküsü olmadan agorafobi) A. Beklenmedik bir biçimde ortaya çıkabilecek ya da durumsal olarak yatkınlık gösterebilen bir panik atağının ya da panik benzeri semptomların çıkması durumunda yardım sağlanamayabileceği ya da kaçmanın zor olabileceği ( ya da sıkıntı doğurabileceği) yerlerde ya da durumlarda bulunmaktan anksiyete duyma. Agorafobik korkular arasında özel bir takım belirli durumlar vardır ki bunlar arasında tek başına evin dışında olma, kalabalık bir ortamda bulunma ya da sırada bekleme, köprü üzerinde olma ve otobüs, tren ya da otomobil ile geziye çıkma sayılabilir. Not: Kaçınma, bir ya da sadece birkaç özgül durum ile sınırlı ise özgül fobi tanısını, toplumsal durumlar ile sınırlı ise sosyal fobi tanısını düşününüz. B. Bu durumlardan kaçınılır (Örn: geziler kısıtlanır) ya da panik atağı ya da panik benzeri semptomlar olacak anksiyetesi ile ya da yoğun bir sıkıntı ile bu durumlara katlanılır ya da eşlik eden birinin varlığına gereksinilir. C. Bu anksiyete ya da fobik kaçınma, sosyal fobi (Örn: utanacak olma korkusu ile giden toplumsal durumlar ile sınırlı kaçınma), özgül fobi ( Örn: asansör gibi tek bir durum ile sınırlı kaçınma), obsesif - kompulsif bozukluk ( Örn: bulaşma ile ilgili obsesyonu olan birisinin kir ve pislikten kaçınması), posttravmatik stres bozukluğu ( Örn: ağır bir stres etkenine eşlik eden uyaranlardan kaçınma) ya da ayrılma anksiyetesi bozukluğu (Örn: evden ya da akrabalardan ayrılmaktan kaçınma) gibi başka bir mental bozuklukla daha iyi açıklanamaz. Klinik Belirtiler, Seyir ve Prognoz: Panik bozukluğunun temel özelliği yineleyen anksiyete ya da panik ataklarıdır. Tipik olarak belirtiler aniden başlar ve 10 dakika içinde tepe noktasına ulaşacak şekilde giderek 16

17 şiddetlenir.hastayı güçsüz ve tükenmiş halde bırakan ataklar genellikle dakika sürer, seyrek olarak bir saate kadar uzar. Otonom sistem tarafından tetiklenen belirtilerden en önemlileri güçlü kalp atışları, göğüste sıkışma hissi ya da ağrı ve nefes darlığıdır. Hipervantilasyon, baş dönmesi ve paresteziler başta olmak üzere ek belirtilere yol açar. Parasempatik sistemin aktivasyonu sonucunda ise bulantı, dışkılama dürtüsü, bulanık görme ve aşırı güçsüzlük gibi belirtiler ortaya çıkabilir. Hastaların bir çoğu ataklar esnasında depersonalizasyon bildirir (29). Yineleyen panik atakları nedeniyle hasta sürekli olarak nöbetleri engellemek için neler yapabileceğini ve ataklar ortaya çıktığında nasıl sonlandırabileceğini düşünür. Hastalar huzursuzluk duyduklarını, kötü bir şeyler olacağını sezdiklerini ve kontrollerini yitirme kaygısı yaşadıklarını dile getirirler. İleride geçirmesi olası ataklar ve sonuçları hakkında kaygı duyarlar. Çoğu hasta gergin ve huzursuzdur. Hastalar bir etkinliğe aniden son verir ya da bir yerden aniden ayrılırlar. Panik atağı yaşayan hastalar tipik olarak ölmekten, çıldırmaktan veya bayılmaktan korkarlar ve bu olasılıkların gerçek olacağına yürekten inanırlar.acil servislere çok sık başvururlar. Hipokondriak uğraşlar hastaların gereksiz tıbbi bakım almalarına neden olur. Panik bozukluğu agorafobi ile önemli oranda birlikte bulunur ve hastaların yarıdan fazlasında agorafobi vardır (30). Agorafobi bulunan kişiler özellikle kalabalık ya da kapalı yerlerden, evden uzağa yolculuk yapmaktan, yalnız olmaktan ya da güvendikleri kişiden uzakta olmaktan korkarlar (31). Bu hastalar etkinliklerini kimi zaman ağır biçimde sınırlarlar. Panik bozukluğuna ek olarak agorafobinin bulunmasının hastalığın ciddiyetini ve gidişini etkilediğini bildiren çalışmalar vardır. Noyes ve arkadaşları yaptıkları çalışmada agorafobisi olan hastalarda hastalığın daha erken başlangıçlı olduğunu ve daha ağır seyrettiğini bulmuşlardır. Ayrıca agorafobisiz panik bozukluğu tedaviye agorafobili panik bozukluğuna göre daha erken ve daha düşük ilaç dozlarında yanıt verir (32). 17

18 Turgeon ve arkadaşlarının panik bozukluğunda cinsiyet ile klinik özelliklerin şiddetini karşılaştıran çalışmalarında, panik bozukluğu ve agorafobinin kadınlarda daha ciddi bir tablo olduğu; kadınların panik oluşturan durumlar ve yerlerle yüz yüze kaldıklarında daha fazla agorafobik kaçınma gösterdikleri; daha fazla katastrofik düşünce, daha fazla vücut duyumsaması bildirdikleri ve korku skalasında daha yüksek puanlar aldıkları saptanmıştır. Ayrıca kadınlar daha fazla sosyal fobi veya postravmatik stres bozukluğu komorbiditesi göstermişlerdir. Erkeklerin agorafobik kaçınmaları ise yüksek oranda alkol komorbiditesi ile birlikte bulunmuştur (33). Epidemiolojik Catchment Area (ECA) çalışmasında panik bozukluğu olan hastaların %91 inin; agorafobili hastaların ise %84 ünün komorbid bozuklukları olduğu görülmüştür (34). Komorbid tanılar genellikle depresyon ve diğer anksiyete bozukluklarıdır. Madde kullanımı ile ilgili komorbidite göreceli olarak nadirdir (35). Fobi ve major depresyonla yüksek komorbidite oranları bildirilmiştir. Panik bozukluğu major depresyon, anksiyete bozuklukları ve alkol madde kullanım bozukluklarıyla sıklıkla birlikte görülebilir. Panik bozukluğu hastalarının 2/3 ünün hayatlarının herhangi bir döneminde geçirdikleri major depresyon öyküsü vardır (11). Dayanılmaz anksiyeteyi bastırmak için kendi kendine çabalamaları ve tedavi arayışları alkol ve madde kullanımı riskini arttırır. Kişiler korktukları ortam ve durumlara girmeden önce alkol alabilirler. Alkol kullanımı hastalığın seyrini değiştirebilir. Kokain kullanımı sonucu gelişen panik bozukluğunda hastaların olağan tedaviye daha az cevap verdikleri bildirilmiştir (16). Kafein panik bozukluğu hastalarında sağlıklı bireylere oranla daha fazla karışık anksiyete semptomlarına neden olmaktadır. Bu nedenle panik bozukluğu hastaları genellikle kafein kullanımından sakınırlar (57). Başlangıç yaşının klinik sunum ve gidişe etki yapabildiği; 25 yaşın altında başlayan grupta daha fazla agorafobi, sosyal fobi ve depresyonun bulunduğu; 25 yaşından sonra başlayan grupta ise madde kötüye kullanım oranı ve çok sayıda psikiyatrik bozuklukla birlikte olma oranının arttığı ileri sürülmüştür (36). 18

19 Katerndahl ve arkadaşları panik bozukluğu hastalarını erken başlangıçlı (50 yaş ve altı) ve geç başlangıçlı (50 yaş üstü) olmak üzere iki gruba ayırmış ve grupları komorbidite, sağlık sistemini kullanmaları, hastalık davranışı ve başa çıkma yöntemleri açısından kıyaslamışlardır. Sonuç olarak geç başlangıçlı panik bozukluğu hastalarının sağlık sistemini daha az kullandıkları ve daha çok aile doktorlarına başvurdukları; uyuşma, karıncalanma ve nefesin kesilmesinden daha fazla rahatsız oldukları; depersonalizasyon ve derealizasyonu daha az yaşadıkları; daha az komorbid tanıları olduğu; semptom kontrol listesinde daha düşük puan aldıkları; daha az hipokondriasis gösterdikleri; beklentili düşünce ve kaçınma ile ölüm korkusundan daha az yakındıkları bulunmuştur (37). Panik bozukluğu kişilik değişikliklerine neden olabilir. Hastalar hastalık öncesi çok dışa dönük, bağımsız ve aktif olmalarına karşın panik bozukluğundan sonra bağımlı, pasif, sorumluluk almayan, diğer insanlardan yoğun istekleri ve beklentileri olan, sosyal faaliyet ve arkadaşlarından kaçınan duruma gelebilir. Bu değişiklikler uygulanan tedavilerle önemli ölçüde düzelmektedir (38). Barzega ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada panik bozukluğu hastalarının %68,5 oranında en az bir komorbid II. eksen bozukluğu tanısı aldıkları ve bu oran açısından cinsiyetler arasında fark bulunmadığı bildirilmiştir (39). Klasik panik bozukluğu klinik belirtilerinin dışında hastaların değişik belirti kümelerinin de bulunduğu ve farklı klinik özellikler gösterdiğinin anlaşılmasını takiben panik bozukluğun birçok alt tipi barındıran heterojen bir yapıda olduğu anlaşılmıştır. Alt tiplerin tedavi seçimi, tedaviye yanıt ve gidişte etkili olduğu ve ihmali halinde birçok metodolojik, teorik ve klinik problemlere neden olabileceği ileri sürülmüştür (40). Çok sayıda klinik özelliğine göre panik bozukluğu alt tipi tanımlanmıştır. Atak sırasında oluşan ölme, aklını yitirme, felç olma gibi bilişsel semptomları içerip içermediğine göre; korkulu yada korkusuz, panik atak sırasında hastanın yaşadığı ağırlıklı sistem bulgusuna göre; kardiovasküler, solunum sistemi, pseudonorolojik, gastrointestinal alt tipler bildirilmiştir (41). 19

20 Başlangıç yaşına göre geç yada erken başlangıçlı, gün içinde panik atakların görünümüne göre nokturnal panik gibi, agorafobinin tabloya eşlik edip etmemesine göre, biyolojik bozukluğu yansıtıp yansıtmamasına göre, genetik yatkınlık gibi çeşitli klinik özelliklere göre alt tiplendirme yapılmaya çalışılmıştır. Bu alt tiplendirme çalışmalarıyla da tanısal, prognostik, patofizyolojik ve terapötik uygulamalar açısından değerli bilgiler edinilmiştir (42). Katon ve arkadaşları (1987) panik bozukluğu olan hastalarda en az 4 otonomik semptom olmasına karşın; ölüm korkusu, kontrolünü yitirme korkusu veya aklını yitirme korkusu gibi bilişsel semptomlar olmaksızın gelişen panik atakları tanımlamış ve bunu korkusuz (non-fearful) panik atak olarak adlandırmışlardır (42). Başlangıç yaşı semptom profilini de değiştirmektedir. Örneğin erken başlangıçlı hastalar daha az dispne, boğulma duygusu ve ölüm korkusu yaşamaktadırlar. Erken başlangıçlı korkulu panik atakların artmış suisid riski, ailesel yatkınlıkla birlikte daha uzun süreli ve daha ciddi bir psikopatolojinin göstergesi olabileceğini öne sürmüşlerdir (43). Farklı coğrafi bölgelerde bulunmanın da panik bozukluğu semptom profili üzerine etkili olabileceği ileri sürülmüştür. Kuzey Avrupa ve Kuzey Amerika ülkelerinde daha çok kontrolün kaybedileceği ve çıldırabileceği semptomları yaygınken; Güney Avrupa ve Güney Amerika ülkelerinde ölüm korkusunun daha sık olduğu bildirilmiştir (44). Ancak yapılan çalışmaların sayısının azlığı nedeniyle panik bozukluğunun kültürle bağlantısının tam olarak ortaya konulmasında eksiklik vardır (45). Panik atakların günlük oluşum saatleri de bozukluğun semptomlarını ve seyrini değiştirebilmektedir. Örneğin uykudan uyandıran panik atakların (tüm panik atakların %40 ı) daha çok somatik semptomlarla seyrettiği; bilişsel içeriklerinin fazla olmadığı ve rüya içeriği ile ilgili olmadıkları bildirilmiştir (46). Uykuda panik atak yaşayan hastalarda başlangıç yaşı daha erkendir. Komorbid tanıları daha fazladır. Yine bu hastalar çocuklukta daha fazla anksiyete yaşamışlardır ve tüm bunlar hastalığın daha ciddi olduğunun işaretleridir (47). Somatizasyon panik bozukluğu patogenezinde temel etkenlerdendir. Panik bozukluğu olan hastalar sıklıkla nörolojik (örneğin baş ağrısı, baş dönmesi %40), kardiovasküler 20

21 (örneğin göğüs ağrısı, taşikardi %33), gastrointestinal sistem (epigastrik rahatsızlık, irritabl barsak sendromu %33) yakınmaları ile hekime başvururlar (19). Çeşitli kliniklere somatik yakınmalarla başvuran hastaların bir kısmı da panik bozukluğu olanlardır. Örneğin göğüs ağrısı ile kardiyoloji merkezlerine başvuran hastaların %33-43 ünde; baş dönmesiyle başvuran hastaların %13 ünde panik bozukluğu saptanmıştır (48, 49). Somatizasyon düşük eğitim seviyesi ve kültürle bağlantılıdır ve panik bozukluğunda oluşan somatik yakınmaların kültürden etkilenebileceği düşünülebilir (50). Hastaların kültürel ve sosyoekonomik durumları da hastalıklarını algılama ve semptom sunumunu etkilemektedir. Daha öncede yapılan çalışmalarda etnik farklılıkların semptom sunumuna olan etkileri gösterilmiştir. Hatch ve arkadaşları (1997) yaptıkları bir çalışmada Afrika kökenli Amerikalıların beyaz ırka göre anksiyete bozukluklarının nedenleri ve tedavileri hakkında daha az bilgi sahibi oldukları; anksiyete bozuklukları semptomlarını daha fazla hipertansiyon ve diyabet gibi fiziksel bozukluklara bağladıklarını saptamışlardır (51). Ayrıca Afrika kökenli Amerikalıların özellikle de kadınların anksiyete semptomlarını zaten günlük hayatlarında yaşadıkları stresli olaylara benzettikleri ve kanıksadıkları gösterilmiştir (52). Panik bozukluğu geçmişte tedaviye kolay yanıt veren bir bozukluk olarak düşünülmesinin aksine kronik gidişli, zaman zaman tedaviye dirençli olabilen bir bozukluktur. PANİK AGOROFOBİ SPEKTURUMU KAVRAMI Spekturum kavramının çıkış noktasını kategorik tanı sistemlerinin kısıtlılıkları oluşturmaktadır. Bugünkü tanımıyla panik agorafobi spekturum kavramı psikiyatrik bozukluklar ile ilgili çekirdek, atipik ya da eştanı belirtilerini; çekirdek belirtiler ile ilişkili olan davranış kümelerini; mizaç veya kişilik özelliklerini içermektedir. İtalyan Piza grubunun geliştirdiği panik agorafobi spekturumu kavramı DSM-IV ve ICD-10 tanı ölçütlerinin yanı sıra bunlarla ilişkili olabilecek atipik ya da eşikaltı panik 21

22 bozukluğu belirtilerini de içermektedir. Böylece panik bozukluğu ve agorafobi belirti sınırları geniş tutulmuştur. Varolan kategorik sınıflamalar kullanılarak hasta değerlendirilmeleri yapıldığında, yalnızca en belirgin olan belirtiler ele alınmakta; eğer belirtiler göze çarpmayan bir şiddette ise bunlar bir tanı ölçütü olarak dikkate alınmamaktadır. DSM-IV te panik bozukluğunun öncü (prodromal) belirtilerine yer verilmemiştir. Panik bozukluğu olgularının yarısından çoğunda, hastalık tanısı almalarından 8-10 yıl önce tabloda yaygın anksiyete belirtileri var olduğu oysa aralıklı panik ataklarının son iki yıl olmak üzere görece kısa bir süredir bulunduğu bildirilmiştir (53). Panik-agorafobi spekturumu klinik belirtileri sekiz alt alanda ele alınmaktadır: 1) Ayrılma duyarlığı: Çocukluk döneminde ayrılma öyküsü olsun ya da olmasın, erişkin panik bozukluğu hastalarında ayrılma duyarlığı hayatları boyunca yaygın olarak bulunmaktadır. Tek başına yatarken, evden ya da işten ayrılırken bu belirti ortaya çıkmaktadır. Erişkin hastalar yakınlarının hastalık haberlerine bazen katastrofik bile olan yoğun tepkiler verirler. 2) Panik benzeri belirtiler: DSM-IV panik atak tanısı koyabilmek için, tanımlanan toplam 13 bedensel ve bilişsel belirtiden en az dört belirtinin gerekli olduğunu bildirmektedir (3). Dörtten az sayıda belirti içeren panik atakları sınırlı belirtili panik atağı olarak tanımlanmaktadır. Bu atakların da en az tam panik ataklarına eşdeğer biçimde işlevsel bozulmaya yol açtığı bilinmektedir (54). Eşikaltı belirtiler bazen oldukça korku verici otonomik, nörolojik belirtiler olabilmekte ve bu belirtiler kaçınma davranışlarının oluşmasıyla sonuçlanabilmektedir. 3) Stres duyarlığı: 22

23 Panik bozukluğu belirtilerinin ilk kez ortaya çıkışı öncesinde genellikle bir yakının ölümü, eşinden ayrılma, kişiler arası ilişkide yaşanan bir çatışma gibi stres verici yaşam olayları görülmektedir (55). Yaşam sorunları, aşırı çalışma ya da günlük rutini aksatan olaylar panik atağını tetikleyebilmektedir. Bunun sonucu olarak da olumsuz olaylardan ve günlük rutinde değişim yapmaktan kaçınma eğilimi gelişir. Bu kaçınma eğiliminin doğası agorafobiden farklıdır. Bu özelliklerin genel olarak bir zarar görmekten kaçınma eğilimi olarak dikkate alınması önerilmektedir (56). 4) Madde ve ilaç duyarlığı: Panik bozukluğu hastalarının çeşitli maddelere karşı duyarlılık gösterdikleri iyi bilinen bir durumdur. Tek doz alınmış bir ilaç, düşük doz bir antidepresan, tiroid hormonu preparatları ve hatta bir fincan kahve bile bazen panik atağını tetikleyebilmektedir (57).. Panik bozukluğu hastalarının ilaç kullanımından kaçınma eğiliminde olmalarının ya da ilaç kullanmaya karşı güçlü bir direnç göstermelerinin panik-agorafobi spekturumu için belirleyici olabileceği düşünülmektedir (56). Bu hastaların çoğu yan etki yaşayabileceklerini düşünerek ilaç prospektüslerini dikkatli bir biçimde okumakta; potansiyel tehlikelerine karşı ilaç almayı reddetmekte ve bazıları ilaç yan etkilerini daha az oranda tolere edebildiğinden ilaç almamaktadır. 5) Endişe beklentisi: Bu alan beklenti anksiyetesi ve alarm durumu olarak iki alt alandan oluşmaktadır. Beklenti anksiyetesi, DSM-IV panik bozukluğu tanı ölçütlerinden biridir. İlk panik atağı ya da ataklarından sonra panik ataklarının olası tehlikeli sonuçları ve yeni atakların olabileceğine dair yoğun bir endişe ve kaygı hali ortaya çıkar. Bu sürekli endişe hali uyumu bozucu çeşitli davranışlara yol açabilmektedir. 23

24 Fiziksel ya da ruhsal bütünlüğe karşı özgül olmayan bir tehdide odaklanmış sürekli izleme ve uyanıklık durumu olan alarm durumu ise başka bir anksiyete tipidir. 6) Agorafobi ve diğer fobiler Agorafobi kendini güvenli hissetmeme ile ilgili olarak sterotipik kaçınma davranış kalıbıdır. Tipik agorafobik durumlar yalnız evde kalma; halka açık yerlerde bulunma; asansöre binme; otobüs gibi toplu taşım araçlarını kullanma; tünel, köprü ve kalabalık yerlerde bulunma durumlarında ortaya çıkmaktadır. Klostrofobinin de panik bozukluğu hastalarında oldukça yaygın olduğu bilinmektedir. Bu hastalar emniyet kemeri, kravat, kolye takmakta (hava yollarının tıkanabileceğini düşündüren durumlar) ve nemli, sıcak hava koşullarında (hava kalitesini bozan durumlar) zorlanmaktadır (58). Panik bozukluğu hastalarında sekonder sosyal fobiler gelişebilmektedir. Hastalar halka açık yerlerde utanılacak duruma düşmekten korkmaktadırlar. Bu durum panik bozukluğu hastalarının sosyal ve iş ilişkilerini bozmaktadır (55). 7) Hastalık fobisi ve hipokondriazis Hipokondriyak belirtilerin panik bozukluğu gidişi içinde görülebildiği ve etkin bir tedaviyle kaybolduğu iyi bilinmektedir (59). Bazı panik bozukluğu hastaları hastalık fobilerinden dolayı sağlıkla ilgili haberleri okumaktan; tıbbi sohbetlerden ve laboratuar testlerinden (olumsuz sonuç çıkacağı endişesi ile) kaçarlar. 8) Güvence arama Panik bozukluğu olan pek çok hasta güvensizlik duyguları ile başa çıkabilmek için ailesinden, arkadaşlarından, komşularından ve doktorundan yardım ister. Güvence arama arzusu arttıkça hastalar bağımlı hale gelirler. Bu güvenceyi sağlayan kişilerle hatta nesnelerle 24

25 olan ilişkileri panik bozukluğu hastalarının sıklıkla nörotik, histerik olarak tanımlanması ya da histiriyonik kişilik bozukluğu tanısı almaları ile sonuçlanabilmektedir (4, 5). Hastaların sık acil servise başvurma; sık tıbbi tetkik yaptırma ve hatta hekimlerle arkadaşlık ilişkisi kurarak aradıkları güvenceyi sağlamaya çalıştıkları görülebilmektedir. Bazı hastalar da kendilerini koruyacağına inandığı nesneleri yanında taşıma eğilimindedirler (4, 5). SOSYAL FOBİ Tanım ve Tarihçe Sosyal fobi, kişinin sosyal ortamlarda ya da performans gerektiren durumlarda utanacağını düşünerek nedensiz yere korkmasıdır. Sosyal fobinin sınırlı ya da hafif tiplerinde, kişi sosyal işlevlerin önemli bir kısmını oluşturan toplum içinde konuşma ya da yazma gibi etkinliklerden kaçınmaktadır. Sosyal fobinin daha ağır ve yaygın tipleri, hastanın yaşamına engelleyici sınırlamalar getirerek hastayı sosyal izolasyona ve yalnızlığa itmektedir. Sosyal anksiyete ve fobilerle ilgili tanımlamalar antik dönemlere kadar uzanmaktadır. Sosyal fobi ABD de ilk kez Beard (1879) ve Fransa da Janet (1903) tarafından tanımlanmıştır (60, 61). Sosyal fobi, Marks ve Gelder tarafından diğer fobilerden ayrılmıştır (62) Bu araştırmacılar sosyal fobi tanımına diğer insanların yanında yemek yeme, içme, konuşma, yazma, kusma, kızarma ve el sıkışma korkusu duymak gibi özelliklerin yanı sıra başkalarıyla konuşmaya başlama ve randevulaşma gibi daha genel korkuları eklemişlerdir. Sosyal fobi bulunan hastalar, belirli durumlarda utanmaktan ya da küçük düşürülmekten korkmakta ve çarpıntı, kızarma, terleme ve titreme gibi fizyolojik belirtiler yaşamaktadır. Korku topluluk önünde konuşmak gibi bir durumda ortaya çıkabileceği gibi, sosyal ilişkilerin çoğunda veya tamamında da ortaya çıkabilir. Hastalar çeşitli nedenlerle 25

26 utanmaktan korkarlar; bunlar arasında beceriksizlik ya da uygunsuz davranış (örneğin yanlış şeyler söylemek, kekelemek) ve anksiyetenin dışa vurulan belirtileri (örneğin kızarma, terleme, titreme) bulunmaktadır. Sonuç olarak hastalar korktukları etkinliklerden kaçınmakta ve yaşamlarını sınırlamaktadır (63) Epidemiyoloji : Sosyal fobi tipik olarak çocuklukta ya da ergenlikte başlar ve sıklıkla kronik bir gidiş gösterir. Yaşlılar arasında sosyal fobi görülme oranı genç erişkinlere göre daha düşüktür (64). Sosyal fobinin 6 aylık yaygınlığı 100 kişide 2-3 civarındadır. Epidemiyolojik çalışmalarda kadınların erkeklerden daha sık etkilendiği görüldüğü halde; klinik örneklerde erkek bireylerde görece bir fazlalık vardır (65). Sosyal fobi gençler, bekarlar, eğitim ve gelir düzeyi düşük olanlar, düzenli işi bulunmayanlar ve sosyoekonomik düzeyi düşük olanlarda yüksek oranda görülür (66). Epidemiologycal Catchment Area (ECA) çalışmasında sosyal fobi hastalarının % 69 unda yaşamboyu eşzamanlı bozukluk bulunduğu saptanmıştır (66). Eşzamanlı görülen bozuklukların çoğunun sosyal fobinin başlangıcından sonra ortaya çıkması, sosyal fobinin diğer bozuklukların gelişimi için bir risk etmeni olabileceğini düşündürmektedir (67). Etyoloji : Sosyal fobili kişilerin birinci derece akrabaları, mental bozukluğu olmayan kişilerinin birinci derece akrabalarından üç kat daha fazla sosyal fobiden etkilenme eğilimindedirler (16). Ayrıca yapılan ikiz çalışmalarında tutarlı olarak, tek yumurta ikizlerinde çift yumurta ikizlerine göre utanma ve sosyal korkular açısından daha fazla komorbidite bulunmuştur (68, 69). Anne-baba tutumunun çocuk tarafından nasıl algılandığı ve yetiştirilme tarzının sosyal fobi gelişimi üzerindeki rolünü araştıran çalışmalarda ise normal kontrollere oranla sosyal fobi hastaları hem annelerini hem de babalarını daha reddedici ve duygusal sıcaklıktan daha yoksun olarak değerlendirmişlerdir (70, 71). 26

27 Davranışsal inhibisyon; alışılmamış ya da tanıdık gelmeyen ortamlardan, kişilerden, nesnelerden kaçınma ve bunlardan korkmayla kendini belli eden mizaç kategorilerinden biridir. Yapılan çalışmalar sonucu davranışsal inhibisyonun anksiyete bozuklukları için bir risk etkeni olduğu düşünülmüştür (72). Olumsuz yaşam olaylarının, koşullandırıcı tavmatik deneyimler olarak sosyal anksiyetenin ortaya çıkmasında önemli bir rolü olduğu düşünülmektedir (73). Evrim kuramına göre ise korkulara yatkınlık, kalıtsal olarak aktarılmaktadır ve eski insanlar için biyolojik değeri olan korkular bu nedenle daha kolay edinilmektedir (74). Örnek olarak öfke ya da eleştirel yüz ifadelerinden korkma verilebilir (75). Sosyal fobideki bilişsel örüntünün bu patolojik sürecin bir nedeni mi yoksa sonucu mu olduğu da henüz belirlenememiştir. Sınıflandırma : Sosyal Fobi için DSM ölçütleri A. Tanımadık insanlarla karşılaştığı ya da başkalarının gözünün üzerinde olabileceği, bir ya da birden fazla toplumsal ya da bir eylemi gerçekleştirdiği durumdan belirgin ve sürekli bir korku duyma. Kişi, küçük bir duruma düşeceği ya da utanç duyacağı bir biçimde davranacağından korkar(ya da anksiyete belirtileri gösterir) B. Korkulan toplumsal durumla karşılaşma hemen her zaman anksiyete doğurur, bu da duruma bağlı ya da durumsal olarak yatkınlık gösterilen bir panik atağı biçimini alır. C. Kişi korkusunun aşırı ya da anlamsız olduğunu bilir. D. Korkulan toplumsal ya da bir eylemin gerçekleştirildiği durumlardan kaçınılır ya da yoğun anksiyete ya da sıkıntıyla bunlara katlanılır. 27

28 E. Kaçınma, anksiyöz beklenti ya da korkulan toplumsal ya da bir eylemin gerçekleştirdiği durumlarda sıkıntı duyma, kişinin olağan günlük işlerini, mesleki (ya da eğitimle ilgili) işlevselliğini, toplumsal etkinliklerini ya da ilişkilerini bozar ya da fobi olacağına ilişkin belirgin bir sıkıntı vardır. F. 18 yaşının altındaki kişilerde süresi en az 6 aydır. G. Korku ya da kaçınma bir maddenin (örn:kötüye kullanılan bir ilaç, tedavi için kullanılan bir ilaç) ya da genel tıbbi bir durumun doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir ve başka bir mental bozuklukla daha iyi açıklanamaz(örn: agorafobi ile birlikte ya da olmadan panik bozukluğu, ayrılma anksiyetesi bozukluğu, vücut dismorfik bozukluğu, yaygın gelişimsel bozukluk ya da şizoid kişilik bozukluğu). H. Genel bir tıbbi durum ya da başka bir mental bozukluk varsa bile A tanı ölçütünde sözü edilen korku bununla ilişkisizdir, (örn.korku, kekemelik, Parkinson hastalığındaki titreme ya da bulimia nervozadaki yemek yeme davranışı ile ilişkili değildir) Varsa belirtiniz Yaygın tip (korkular çoğu toplumsal durumu kapsıyorsa) (3). Sosyal Fobi için ICD-10 ölçütleri: A. Aşağıdakilerden birisi bulunmalıdır. 1. Dikkat odağı olmayla ilgili ciddi korku ya da utanacağı ya da küçük düşeceği biçimde davranma korkusu. 2. Dikkat odağı olmaktan ya da utandırıcı ya da küçük düşürücü şekilde davranma korkusu olan durumlardan kaçınma bu korkular topluluk içinde yemek yeme ya da konuşma, tanıdık kişilerle topluluk içinde karşılaşma, küçük gruplara(örneğin partiler, toplantılar, sınıf) katılma gibi sosyal durumlarda ortaya çıkmaktadır. 28

29 B. Hastalığın başlangıcından beri, korkulan durumlarda, agorafobi için B ölçütleri altında tanımlandığı gibi, en az iki anksiyete belirtisinin aşağıdaki belirtilerden en az birisiyle beraber görülmesi: 1. kızarma ya da titreme 2. kusmaktan korkma 3.idrara sıkışma ya da idrar ya da dışkı kaçırma korkusu C. Belirtiler ya da kaçınma ciddi duygusal sıkıntıya neden olur ve birey bunların aşırı ve mantıksız olduğunun farkındadır. D. Belirtiler korkulan durumlarla sınırlı şekilde ya da en yoğun olarak bu durumlarda görülür ya da korkulan durumun ortaya çıkması beklendiğinde belirgin hale gelir. E. A ve B ölçütlerinde yer alan belirtilerin nedeni sanrılar, varsanılar ya da organik mental bozukluklar, şizofreni ve şizofreni benzeri bozukluklar, duygudurum bozuklukları, saplantı zorlantı bozukluğu olmamalı ve bu belirtiler kültürel inançlara ikincil olmamalıdır. Klinik Belirtiler, Seyir ve Prognoz Sosyal fobiklerin genelini oluşturan sınırlı sosyal fobide hastalar birçok sosyal karşılaşmadan rahatsız olmadıkları halde, bir ya da birkaç özgül durumda sıkıntı yaşamaktadır. Yaygın sosyal fobi bulunan hastalar ise sosyal etkileşim gerektirenler başta olmak üzere birçok sosyal durumdan rahatsızlık duymaktadırlar. Sosyal fobi bulunan kişiler en sık olarak topluluk içinde konuşmak, yazmak ve halka açık tuvaletleri kullanmak konusunda sıkıntı yaşamaktadır (76). Bu anksiyete sıklıkla çok belirgindir ve bazı kişilerde panik atak boyutuna varabilir. Anksiyete kişinin davranışını etkiler, hatta tamamen bozabilir. Bu ortamlarda hastalar sergiledikleri davranışların ya da dışarıdan fark edilebilecek anksiyete belirtilerinin, utanmalarına ya da küçük düşmelerine neden olmasından korkmaktadırlar. Bu kişilerde korkulan durumlardan kaçınma ya da kaçma 29

30 konusunda kuvvetli bir dürtü ortaya çıkar. Topluluk büyüdükçe ya da ortam resmileştikçe korku da artmaktadır. Topluluk içinde yanlış bir şey söyleyecekleri ya da bir sözcüğü yanlış telaffuz edeceklerini düşünerek konuşmaktan kaçınırlar. Eleştiriden kaçınmak için, duygularını ifade etmeyebilirler. Fakat kendilerini korumak için suskunluğu yeğlemeleri onları daha da yalnızlaştırır. Başkalarının önünde yazı yazmaktan korkan hastalar genellikle yazılarının kötü olmasından, sözcükleri yanlış yazmaktan ya da ellerinin titremesinden duyacakları utançtan korkmaktadır. Sosyal fobi hastalarından bazıları başkalarının önünde yemek yerken ya da içerken korku ve sıkıntı yaşamaktadır. Bu hastalar çatalı ya da bardağı tutarken ellerinin titremesinden ve yemeğin dökülmesinden korkarlar (77). Bazılar yemek yerken boğazlarında bir düğümlenme hissettikleri için boğulmaktan, öksürmekten bunların sonucunda herkesin dikkatini çekmekten korkarlar. Sosyal fobi hastaları, fobik durumlarda ya da fobik durum beklentisinin varlığında, otonom sistemle ilişkili belirtilerle birlikte anksiyete de yaşarlar (78). Tipik bedensel belirtiler arasında çarpıntı, terleme, titreme ve kızarma bulunmaktadır(79). Bu belirtilerin herkes tarafından görüldüğünü düşünen hastanın dikkati fobik durumlarda fizyolojik aktivasyon üzerine yoğunlaşmakta; anksiyeteleri daha da artmakta; hareketleri beceriksiz bir hal almakta ve dikkatlerini toplama yetilerini yitirmektedirler. Yaygın sosyal fobi bulunan hastaların zihinleri yetersizlik hisleriyle doludur. Bilişsel olarak eleştiriden ve onaylanmamaktan korkarlar. Kendilerini sosyal açıdan yetersiz ve aşağı görmektedirler. 30

31 Toplumdaki sosyal fobi hastaları hastalığı olmayan kişilerle karşılaştırıldıklarında, okul başarılarının daha kötü ve eğitim sürelerinin daha kısa olduğu saptanmıştır (80). Bu hastalarda görülen yeti yitimi, mesleksel ve ekonomik duruma da yansımaktadır (81). Tedavi olmak isteyen sosyal fobi hastaları genelde ilk tedavi girişimi için yıllarca beklemektedirler (82). Sosyal fobi kronik bir gidiş gösterir. 3-YÖNTEM ve GEREÇLER Örneklem : Hasta gruplarındaki olgular, Prof. Dr. Mahzar Osman Bakırköy Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi ayaktan tedavi ünitesi ve nevroz birimi polikliniklerine mart 2005-mart 2006 tarihleri arasında başvuran, poliklinik görüşmeleri sırasında bir psikiyatri uzmanı tarafından panik bozukluğu veya sosyal fobi tanısı konmuş yaş arası, en az ilkokul mezunu olan hastalardan seçildi. Yöntem : Bir psikiyatri uzmanı tarafından panik bozukluğu veya sosyal fobi tanısı konmuş hastalardan araştırmaya girmeyi kabul edenler görüşmeye alındı. I.eksen tanılarını doğrulamak ve komorbit tanıları saptamak amacıyla SCID-I (Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders) uygulandı. SCID-I de I. eksen komorbiditesi olan vakalar ve anksiyete bozukluğunun madde, ilaç kullanımı, entoksikasyon, yoksunluk veya genel tıbbi duruma bağlı olduğu düşünülen vakalar çalışma dışında bırakıldı. Ciddi nörolojik ve fizik hastalığı olanlar da araştırmaya dahil edilmedi. 31

32 hasta alındı. Çalışmaya bu yöntemle seçilen 37 panik bozukluğu ve 30 sosyal fobi olmak üzere 67 Çalışmaya alınan vakalara bu çalışma için geliştirilen sosyodemografik soru formu uygulanarak; kişisel, ailevi ve klinik özellik bilgileri sağlandı. Her iki hastalık grubuna Bakırköy Panik Bozukluğu Davranış Değişikliği Formu verilerek vakaların davranış değişikliği sergileyip sergilemedikleri değerlendirildi. Çalışmaya katılan hastalardaki depresif belirtilerin ve anksiyetenin şiddetini tespit etmek, grupların depresif belirtilerinin derecesini ve anksiyete oranlarını karşılaştırmak, aynı grup hastalar arasında depresif belirtilerin ve anksiyetenin şiddetiyle hastaların varsa davranış değişikliği göstermeleri arasında ilişki olup olmadığını incelemek amacı ile her iki hastalık grubuna Hamilton Depresyon Derecelendirme Skalası (HAMD) ve Beck Anksiyete Ölçeği uygulandı. Panik bozukluğu olan gruba, panik bozukluğun şiddetini belirlemek için Panik Agorafobi Ölçeği (PAÖ) uygulandı. Tanı Araçları : Çalışmaya alınan hastalara uygulanan ölçekler ve formlar aşağıda belirtilmiştir. 1-Sosyodemografik veri formu: Çalışmacı tarafından çalışmaya katılan olguların çeşitli sosyodemografik bilgilerini ve klinik özelliklerini değerlendirmek için hazırlanmıştır. 2-DSM-IV Eksen I Bozuklukları İçin Yapılandırılmış Klinik Görüşme (SCID-I ): 32