Biyomedikal modelde kurgulanan Batý týbbý,

Transkript

1 Depresyonda Sosyal ve Kültürel Etmenler Doç. Dr. Can CÝMÝLLÝ* * Dokuz Eylül Üniversitesi Týp Fakültesi, Psikiyatri Anabilim Dalý, ÝZMÝR PSÝKÝYATRÝK TANI KATEGORÝLERÝNÝN KÜLTÜREL GEÇERLÝLÝÐÝ Biyomedikal modelde kurgulanan Batý týbbý, insan davranýþlarýný konu edinen psikiyatriyi içine almaya uzun süre direnç göstermiþtir. Ancak bu konuda ýsrarlý davranan psikiyatri 19. yüzyýlda týp müfredatýnýn, 20. yüzyýlda ise genel hastanenin içine girmeyi baþarmýþtýr (Lipowski 1981). Ama elbette bunun bir bedeli olmuþtur. Psikiyatrinin de biyomedikal epistemolojiyi benimsemesi gerekmiþtir. Gereken yapýlmýþ ve insanýn duygusal durumlarý biyomedikal birer bozukluk kategorisine dönüþtürülmüþtür. Oysa davranýþ söz konusu olduðunda biyomedikal modelin yetersizliði daha da belirginleþmektedir. Ýnsanýn davranýþlarýný içinde yaþadýðý toplumdan soyutlayarak anlamak olanaklý deðildir. Bunun farkýna varan psikiyatri, Batý týbbýnýn biyomedikal modelden biyopsikososyal modele geçmesinde öncü rol oynamýþtýr. Kuramsal çerçevedeki bu devrimin hekimlerin zihninde de gerçekleþebilmesi ise biraz daha zaman gerektirmektedir. Genel týpta hastalýklarýn önemli bölümünün nesnel verilerle birbirinden ayýrt edilebilmesi hastalýklarýn kavramsallaþtýrýlmasýnda biyomedikal modeli görece yeterli kýlar. Psikososyal verilere yalnýzca hastanýn ele alýnmasý ve tedavisinde gereksinim duyulur. Taný kategorilerinin biyokimyasal ve patolojik ayrýmlarýnýn henüz yapýlamadýðý psikiyatride ise bu ayrým henüz yalnýzca fenomenolojik düzeyde yapýlabilmektedir (Jadhav 2000). Davranýþsal fenomenlerin kültürden baðýmsýz olarak ele alýnmasý olanaklý deðildir. Farklý kültürlerde çalýþan hekimlerin taný koyarken ayný kategoriden söz edip etmedikleri tartýþma konusu olmakta, ayný tanýlar farklý ülkelerde farklý oranlarda konmakta idi (Engelsmann 1982). Ortaya çýkan bu iletiþim güçlüðü psikiyatriyi standart taný sistemleri oluþturmaya yöneltti. Tanýnýn standart ölçütlere göre konduðu bu sistemler evrensellik iddiasýyla ortaya çýktýlar. ABD'de geliþtirilen DSM'nin yanýsýra dünyayý temsil etme iddiasýyla oluþturulan ICD de psikiyatrik bozukluklar konusundaki mevcut bilgi birikimini temel almak zorunda idiler. Oysa ki bu birikim hemen tümüyle Batý olarak adlandýrýlan kültür alanýna giren ülkelerde bu kültüre mensup olan araþtýrmacýlar tarafýndan oluþturulmuþtu. Batý dýþý kültürlerde yapýlan çalýþmalarda bu taný sistemlerindeki kategorilere uymayan birçok bozukluðun tanýmlanmasý ve bu kategorilere uyduðu varsayýlan bozukluklarýn da farklý belirtilerle seyrettiðinin ortaya çýkmasý, bu taný sistemlerinin kültürel geçerliliðini giderek daha fazla sorgulanýr hale getirdi (Thakker ve Ward 1998). Ayný sonuçlara varan araþtýrmacýlar biraraya gelerek çalýþma gruplarý oluþturdular. Bu çalýþma gruplarý taný sistemlerine kültüre iliþkin yeni eksenler 157

2 CÝMÝLLÝ C. eklenmesini ve her bozukluðun bir de kültürün içinden, kültürün kendi kavramsallaþtýrmasý içinde tanýmlanmasýný önerdiler (Good 1996). Bu öneriler henüz yürürlüðe konmamakla birlikte konuyla ilgili literatürü derinden etkiledi ve psikiyatrik bozukluklarýn kültürel geçerliliði konusundaki duyarlýlýk arttý. Antropoloji ve sosyoloji gibi konu ile iliþkili disiplinlerle daha fazla iþbirliði yapýlmaya baþlandý (Lewis-Fernandez ve Kleinman 1995). DEPRESYON KAVRAMI Depresyon sözcüðü Batý dillerinde bir duyguyu, bir belirti kümesini ya da taný ölçütleri belirlenmiþ bir klinik tabloyu tanýmlamak amacýyla kullanýlabilmektedir (Favazza 1985). Depresif bozukluklar farklý taný sistemlerinde farklý adlarla sýnýflandýrýlmaktadýr. Farklý tarihlerde farklý taný kategorileri kullanýlarak yapýlmýþ birçok çalýþmayý gözden geçiren bu yazýda kavramýn anlamýna bir sýnýrlama getirilmemiþ, bu kategorilerin tümünü kapsayacak biçimde sözcüðün geniþ anlamýyla kullanýlmýþtýr. Depresyonun kültürel yönlerine iliþkin yayýnlarý tarihsellikleri içinde gözden geçirmeden önce kavramýn etimolojik kökenine deðinmek yararlý olacaktýr. Týp literatüründe depresyonu ilk tanýmlayan Antik Yunan hekimi Hippokrates olmuþtur. Hippokrates bu tabloyu kara safra fazlalýðýyla açýkladýðý için "melaine chole" olarak adlandýrmýþtýr (Jadhav 2000). Batý dillerine "melancholy" olarak geçen bu sözcük günümüzde depresyonun bir alt tipini tanýmlamak için kullanýlmaktadýr. 1750'lerden itibaren Ýngilizce "depression" sözcüðü melankolinin eþanlamlýsý olarak kullanýlmaya baþlamýþtýr. Latince "de primere" (=aþaðýya bastýrmak) sözcüðünden köken alan Fransýzca "depression" sözcüðü Ýngilizceye de ayný biçimiyle geçmiþtir (Jadhav 2000). Türkçeye "çöküntü" olarak tercüme edilebilecek olan sözcük bu dillerde birçok olguyu tanýmlamakta kullanýlmýþtýr (örneðin; ekonomik kriz, deniz düzeyinin altýnda kalan alanlar) (Jadhav 2000). Bir duygudurumu tanýmlamak üzere melankoli sözcüðünün eþanlamlýsý olarak kullanýlmaya baþlandýktan sonra giderek bu duygudurumun egemen olduðu bir klinik tablonun adý olmuþtur. Batýlýlar günlük yaþamda da benzer anlamda kullandýklarý sözcüðü bir klinik tablonun adý olarak kavramsallaþtýrmakta güçlük çekmemiþlerdir. Depresyon tüm dünyada en sýk görülen ve fizyopatolojisi konusunda en fazla görüþ birliði saðlanmýþ olan psikiyatrik bozukluktur. Etiyolojide çoðul etmenler söz konusu olmakla birlikte, ortak fizyopatolojinin merkezi sinir sistemi nörotransmitterlerinde iþlev bozukluðu olduðu biçimindeki kuram genel kabul görmektedir. Buna karþýlýk kliniðinin bireyler ve toplumlar arasýnda gösterdiði çeþitlilik nedeniyle ayný zamanda kültürel yönleri hakkýnda en fazla yayýn yapýlan ve kültürel geçerliliði en fazla sorgulanan tanýlardan biri olmuþtur. Klinik tabloda kültürel etmenlerden kaynaklanan çeþitlilik nedeniyle Westermeyer (1989) depresyonu "patoplastik ve kültüre baðlý bozukluklar" baþlýðý altýnda sýnýflandýrmýþtýr. Sosyal ve kültürel etmenlerin depresyonu çeþitli yönlerden etkilediði ileri sürülmüþtür. Etiyolojide, tanýmlanma ve kavramsallaþtýrýlmasýnda, belirti seçiminde, çare arama davranýþý ve tedavi iþbirliðinde, klinik seyirde rol oynayabilirler (Engelsmann 1982, Tseng 1996). Kültür, en kýsa biçimiyle "çevrenin insan tarafýndan yaratýlan yönleri" olarak tanýmlanabilir. Maddi ve manevi pek çok ögeden oluþmaktadýr. Bu nedenle kültür-depresyon iliþkisinin sýnýrlarý da kolaylýkla çizilemez. Kültür-depresyon iliþkisini konu edinen bu yazýda depresyonun farklý kültürlerdeki farklý görünümlerine iliþkin yayýnlar tanýtýldýktan sonra depresyonun gelenekler ve din, cinsiyet, sosyo-ekonomik durumla iliþkileri gözden geçirilecektir. Diðer bölümlerde ise dünyada depresyonun artýþýnýn nedenleri irdelenecek, depresyon psikodinamiðinin kültürel yönleri ve depresyonun kültürel bir boyutunu oluþturan çare arama davranýþý gözden geçirilecektir. DEPRESYONUN FARKLI KÜLTÜRLERDEKÝ FARKLI GÖRÜNÜMLERÝ Depresyonun kültürel yönlerine iliþkin yayýnlar genel olarak üç dönemde ele alýnabilir. Ýlk yayýnlar 1960 öncesi döneme aittir. Bu dönem ayný zamanda Avrupalý büyük devletlerin baþta Afrika olmak üzere tüm dünyada sömürgelere sahip olduklarý dönemdir. Bu dönemde sömürge ülkelerine giden Avrupalý araþtýrmacýlar sömürge toplumlarýnda çeþitli ruhsal bozukluklarý araþtýrmýþlardýr. Ýlk araþtýrmalar sonucunda sömürge halklarda alýþýk olduklarý depresyon tablosunun çok ender olduðunu gözlemleyen Batýlý araþtýrmacýlar depresyonun varlýklý ve geliþmiþ toplumlara özgü bir bozukluk olduðu, hatta bu toplumlarda da daha çok üst sosyo-ekonomik düzeyden bireylerde görüldüðü sonucuna varmýþlardýr (Tseng ve 158

3 DEPRESYONDA SOSYAL VE KÜLTÜREL ETMENLER McDermott 1981). Ancak bu sonuçlar standardize ölçeklerden çok anektodal bilgiye dayanmaktadýr. Bu dönemde dünya psikiyatrisinde henüz dil birliði oluþmadýðýndan farklý yörelerde, farklý taný kategorileri ve farklý taný yöntemleri kullanarak yapýlan epidemiyolojik çalýþmalarýn sonuçlarýný birbirleriyle karþýlaþtýrmak olanaklý deðildir (Tseng ve McDermott 1981) ile 1980 arasýndaki ikinci dönem sömürge toplumlarýnýn baðýmsýzlýklarýný kazandýklarý ve uluslararasý arenada geliþmiþ toplumlarla en azýndan temsili bir eþitlik kazandýklarý dönemdir. Bu dönemde depresyon tanýsý koymak için standart taný ölçekleri geliþtirilmiþ ve bunlarýn farklý dillerde geçerlik-güvenirlik çalýþmalarý yapýlmýþtýr. Bu dönemde özellikle Dünya Saðlýk Örgütü nün organize ettiði çok merkezli ve çok uluslu depresyon epidemiyolojisi çalýþmalarý yapýlmýþtýr (Sartorius ve ark. 1983). Yine bu dönemde farklý ülkelerde çalýþan psikiyatri uzmanlarýyla görüþmeler yapma ve farklý ülkelerdeki hastalarý sosyo-demografik deðiþkenler yönünden eþleþtirerek karþýlaþtýrma türünden kültürlerarasý araþtýrma yöntemleri geliþtirilmiþtir (Engelsmann 1982). Bu çalýþmalar sonucunda depresyonun tüm toplumlarda birbirine yakýn oranlarda görülen evrensel bir bozukluk olduðu, ancak belirti daðýlýmýnýn toplumlar arasýnda farklýlýk gösterdiði sonucuna varýlmýþtýr (Tseng ve McDermott 1981, Katon ve ark. 1982, Sartorius ve ark. 1983, Westermeyer 1985). Afrika ülkelerinde bu dönemde yapýlan çalýþmalarda depresyon yaygýnlýðýnýn arttýðý görülmüþtür. Prince (1968) bu artýþý siyasi baðýmsýzlýðýn etkisiyle açýklamýþtýr (Tseng ve McDermott 1981, Engelsmann 1982). Belirti daðýlýmý araþtýrýldýðýnda bazý belirtilerin tüm toplumlarda ortak olduðu, bazý belirtilerin ise farklýlýk gösterdiði ortaya çýkmýþtýr. Buradan hareketle depresyonda bazý belirtilerin birincil (kültürden baðýmsýz), bazýlarýnýn ikincil (kültüre baðýmlý) olduðu görüþü ortaya çýkmýþtýr (Tseng ve McDermott 1981). Kültürden baðýmsýz çekirdek belirtiler olan depresif duygudurum ve anhedoni tüm toplumlarda görülmektedir. Buna karþýlýk geliþmiþ-modern-batýlý toplumlarda suçluluk duygularý ve intihar düþüncelerinin, az geliþmiþ-premodern-batýlý olmayan toplumlarda ise somatik yakýnmalarýn daha fazla görüldüðü ortaya çýkmýþtýr (Tseng ve McDermott 1981, Leff 1981, Uluþahin ve ark. 1994). Batýlý olmayan toplumlarda görülen ve depresyon eþdeðeri belirtilerle seyreden depresyon Batý ülkelerinde maskeli depresyon olarak adlandýrýlmaktadýr. Batý dýþý kültürlerde tanýmlanan kültüre özgü psikiyatrik tanýlar olan koro, latah, amok ve susto'nun da birer depresyon eþdeðeri olduklarý ileri sürülmüþtür (Engelsmann 1982). Belirti örüntüsü açýsýndan Batý kültürü ile diðer kültürleri karþýlaþtýran hemen tüm çalýþmalar benzer sonucu vermektedir, ancak bu farklýlýðýn geliþmiþlikten mi, varlýklýlýktan mý, moderniteden mi, Batýlýlýktan mý, yoksa Hristiyanlýktan mý kaynaklandýðý belirsizdir. Çünkü çoðu toplumda tüm bu özellikler içiçe geçmekte ve dönemin yazarlarý tüm bu özelliklere sahip olan Batý toplumlarýný geliþme hiyerarþisinde diðer toplumlarýn üzerinde görmektedirler. Suçluluk duygusunun Yahudi-Hristiyan geleneðinden kaynaklandýðý ileri sürülmüþtür (Tseng ve McDermott 1981, Sayar 1995). Kavramýn Ýngilizce karþýlýðý olan "guilt" sözcüðü altýn anlamýna gelen Almanca "gelt" sözcüðünden gelmekte ve bir günah karþýlýðý kiliseye ödenmesi gereken para cezasýndan köken almaktadýr (Jadhav 2000). Oysa bir Ýslam ülkesi olan Mýsýr'da da depresyon hastalarýnda suçluluk duygusunun görüldüðü, ancak bunun öðrenim düzeyiyle baðýntýlý olduðu bildirilmiþtir (El-Islam 1969). Benzer biçimde suçluluk duygusunu toplumsal geliþme ile iliþkilendiren Murphy (1978), bu duygunun 16. yüzyýldan önce Batý toplumlarýnda da az görüldüðünü bildirmiþtir (Engelsmann 1982). Tseng ve McDermott (1981) toplumlarý utanç yönelimli ve suçluluk duygusu yönelimli olarak hiyerarþik biçimde ikiye ayýrmýþlar, bireyin kendini denetlemesine önem veren toplumlarda suçluluk duygusunun daha fazla görüldüðünü ileri sürmüþlerdir. Bazzoui (1970) bireyin kendini denetlemesine önem verilmeyen Irak toplumunda depresyonda açýk agresyon ve paranoid düþüncelerin sýk görüldüðünü bulmuþ, bunu içe atma (introjection) yerine yadsýma (denial) ve yansýtma (projection) düzeneklerinin fazla kullanýlmasýyla açýklamýþtýr. Psikanalitik kuramýn savunma düzenekleri sýnýflandýrmasýna göre yadsýma ve yansýtma, içe atmaya göre daha ilkel savunma düzenekleridir (Meissner 1985). Batýlý olmayan kültürlerde de suçluluk duygusunun ayný sýklýkta görüldüðü, ancak içeriðinin farklý olduðu bildirilmiþtir. Örneðin Almanlar çocuklara ve Tanrýya karþý suçluluk duyarken, Japonlar ve Korelilerin ebeveynler, atalar ve iþ arkadaþlarýna karþý suçluluk duyduklarý gösterilmiþtir (Engelsmann 1982). 159

4 CÝMÝLLÝ C. Batýlý olmayan toplumlarda depresyonda somatik yakýnmalarýn daha fazla görülmesini açýklayan kuramlardan biri de Leff'in duygusal farklýlaþma kuramýdýr (Leff 1981). Leff, dillerin tarihsel geliþimleri içinde duygularý tanýmlayan sözcüklerin belirli aþamalardan geçtiðini ileri sürmüþtür: 1. Ayrýmlaþmamýþ bedensel yaþantýlar, 2. Ayrýmlaþmamýþ bedensel ve psikolojik yaþantýlar, 3. Ayrýmlaþmamýþ psikolojik yaþantýlar, 4. Ayrýmlaþmýþ psikolojik yaþantýlar. Batýlý olmayan toplumlarýn konuþtuðu dillerin çoðu bu sýralamada birinci ve ikinci aþamada bulunmaktadýr. Bazý ilkel topluluk dillerindeki istisnalar dýþýnda bu dillerde psikolojik yaþantýlarý imleyen ayrýmlaþmýþ sözcükler yoktur ve duygular daha çok somatik metaforlarla dile getirilirler. Tanaka- Matsumi ve Marsella (1976) Japonlarýn duygularý daha çok somut doða imgeleriyle tanýmladýklarýný göstermiþlerdir (Tseng ve McDermott 1981). Çoðu dilde depresyon ve anksiyete kavramlarýnýn eþanlamlýsý olan sözcükler yoktur. Batýlý toplumlarýn çoðunda konuþulan ve farklý duygularý tanýmlayan çok sayýda sözcük içeren Hint-Avrupa dilleri ise bu anlamda geliþmiþ diller olarak nitelendirilmiþtir. Hint-Avrupa dillerinde duygularý imleyen sözcüklerin etimolojisini araþtýran Leff, bu sözcüklerin de somatik kökenlerinin olduðunu ancak giderek anlam farklýlaþmasýna uðradýklarýný göstermiþtir (Leff 1981). Örneðin; Ýngilizce "angina" (aðrý), "anger" (öfke) ve "anxiety" (anksiyete) sözcükleri "baský yapmak" anlamýna gelen ayný Yunanca kökten kaynaklanmaktadýrlar. Leff'in çok merkezli çalýþmasýnda Hint-Avrupa dillerinin konuþulduðu merkezlerdeki deneklerin depresyon, anksiyete ve irritabilite gibi farklý duygusal yaþantýlarý daha iyi ayýrt ettikleri gösterilmiþtir (Leff 1973). Ancak Kolombiyalýlarýn ve ABD'li zencilerin Hint-Avrupa dilleri konuþtuklarý halde duygusal yaþantýlarý ayýrt etmede orta sýralarda yer almalarý duygularýn ayrýmlaþtýrýlmasýnda dilden baþka etmenlerin de rol oynadýðýný düþündürmektedir ve Leff bunu toplumsal geliþme düzeyi olarak tanýmlamýþtýr (Leff 1981). Toplumsal geliþmenin alt basamaklarýndaki geleneksel toplumlarda grup içi iliþkiler önceden belirlenmiþ ve stereotipiktir. Bu toplumsal iliþki aðý içerisinde duygularýn dýþa vurulmasý hoþ karþýlanmaz. Özgürce dýþa vurulamayan duygularýn sembolik beden diliyle dýþa vurulmasý somatizasyona neden olur. Modernizasyon, kabile ve geniþ aile baðlarýnda çözülmeye yol açarak bireyselleþmeyi arttýrýr. Geliþen birey duygularýný sözel olarak dýþa vurmaya baþlar. Modern toplumda yaþantýlarýn duygu imleyen sözcüklerle ifade edilmesi, sýkýntýlarýn dýþavurumunda somatizasyonun yerini karþýtý olan psikolojizasyonun almasýna neden olur (Leff 1981). Marsella ise Batýlý toplumlarla diðer toplumlar arasýndaki farklýlýðý epistemik yönelim (orientation) kuramýyla açýklamýþtýr (Favazza 1985). Bu kurama göre iki tür epistemik yönelim vardýr: 1. Nesnel epistemik yönelim: Soyut dil kullanýmý, bireyselleþmiþ kendilik (self), gerçekliðin sözcüklerle algýlanmasý, denetim odaðýnýn bireyin kendisinde olmasý 2. Öznel epistemik yönelim: Metaforik dil kullanýmý, bireyselleþmemiþ kendilik yapýsý, gerçekliðin imgelerle algýlanmasý, denetim odaðýnýn bireyin dýþýnda olmasý. Nesnel epistemik yönelimli bireylerin depresif bozukluklarýnda affektif, kognitif ve somatik belirtiler birlikte görülür, izolasyon ve separasyon duygusu yaþanýr. Öznel epistemik yönelimli bireylerin depresif bozukluklarýnda ise somatik belirtiler ön plandadýr, kendiliðe baðlýlýk ve kimlik korunur (Favazza 1985). Görüldüðü gibi tüm bu kuramlar toplumlarý geliþimsel bir hiyerarþi içinde sýnýflandýrmakta ve Batý toplumlarýnýn geliþimsel yönden üstün olduðu ön kabulüne dayanmaktadýrlar. Tüm bu kuramlar psikiyatrik bozukluklarý kültürden baðýmsýz "gerçeklik"ler olarak görür. Bir epifenomen olan kültürün ise yalnýzca psikiyatrik bozukluklarýn farklý kültürlerdeki tanýmlanma ve açýklanma biçimlerini, belirtilerini, çare arama davranýþlarýný ve ele alýnma biçimlerini belirlediðine inanýlýr (Lewis-Fernandez ve Kleinman 1995). Bozukluk ortaktýr, ama yaþantýlanmasý kültürden kültüre deðiþir. Batýlý olmayan toplumlar genellikle "geliþmekte olan" ülkelerde yaþamaktadýrlar. "Geliþmekte olan" ifadesinden de anlaþýlacaðý üzere bu toplumlar da geliþme ile birlikte modernize olacak ve bunun sonucunda kültürel yönden Batý toplumlarýna benzeyeceklerdir. Böylesi determinist bir bakýþla bu toplumlarda zaman içinde depresyonun somatik belirtileri azalýrken, suçluluk duygularý ve intihar düþüncelerinin artmasý beklen- 160

5 DEPRESYONDA SOSYAL VE KÜLTÜREL ETMENLER mektedir. Elbette ki bu bakýþ açýsý depresyonun bu toplumlara özgü görünümlerini ve kavramsallaþtýrýlma biçimlerini incelemeyi ve buna yönelik tedavi ve yardým stratejileri geliþtirmeyi gereksiz kýlmaktadýr. 1980'den günümüze dek gelen üçüncü dönemde ise depresyonun kültürel yönlerine iliþkin yayýnlar farklý bir çizgi izlemeye baþladý. Bu dönem tüm dünyada demokrasi ve insan haklarý hareketlerinin, ýrkçýlýða karþý mücadelenin güçlendiði, düþünce dünyasýna postmodern görüþlerin egemen olduðu dönem olarak nitelendirilebilir. Bu dönemde determinizme olan inanç sarsýlmýþ, yerel olan evrensel olanýn yerine geçmiþtir. Dönemin belirleyici kavramlarý parçalanma, farklýlýk, belirlenemezlik, kaos, geçicilik ve süreksizliktir (Karp 1996). Postmodernist kültür anlayýþýnda bireyin öznel hastalýk deneyimi bir "gerçeklik" olarak görülür ve hastalýk deneyimlerinin kültürler arasýndaki benzerliklerine deðil, farklýlýklarýna vurgu yapýlýr. Bu yaklaþým kültürden baðýmsýz "gerçeklik"lerin varlýðýný yadsýr. Bilim bile kültürden baðýmsýz olarak görülmez. Bu anlayýþa göre kültürler arasýnda bir hiyerarþi yoktur ve tüm kültürler eþit kabul edilir. Tüm dünya için geçerli olan prototip bir depresyon tablosu yerine, her kültürde farklý depresyon tablosu/tablolarýnýn varlýðý öngörülür. Depresyon tanýsý konan her klinik tablo farklý bir hastalýk yaþantýsýdýr ve bu tablolar dýþardan bakarak deðil, ancak kültürün içerisinden çalýþýlarak anlaþýlabilir (Lewis- Fernandez ve Kleinman 1995). Batýlý olmayan toplumlarýn týp düþüncesi incelendiðinde depresyonun bu toplumlarda neden daha çok bedensel belirtilerle seyrettiðini anlamak olanaklý olabilir. Hastalýklarýn bedensel ve ruhsal olarak ayýrt edilmesi Batý týbbýna özgüdür (Fabrega 1991, Thakker ve ark. 1999). Fransýz düþünürü Descartes'ýn "zihin-beden" düalitesinden kaynaklanýr. Depresyon psikolojik belirtilere bedensel belirtilerin eþlik ettiði bir klinik tablodur. Ancak Batý kültüründe psikiyatrik bir hastalýk olarak kabul edildiðinden somatik belirtiler dikkate deðer bulunmaz (Thakker ve ark. 1999). Buna karþýlýk Batýlý olmayan týp sistemlerinde ruhsal-bedensel ayrýmý yoktur. Hastalýklara deðil, belirtilere odak yapýlýr. Hastalýðýn nedenleri, patogenezi, belirtileri, tanýsý, tedavisi, prognozu; tümü fiziksel, fizyolojik ve ruhsal fenomenler içerir. Bunlarýn tümü, Batý'nýn zihin-beden düalitesini ortadan keserler. Hiçbir hastalýk diðerinden daha gerçek ya da daha özgün deðildir. Psikiyatrik hastalýklar da fiziksel ve fizyolojik fenomenler içerdiðinden diðer hastalýklar kadar gerçek kabul edilirler (Fabrega 1991). Günümüzün kültürel psikiyatristleri DSM ve ICD'deki depresif bozukluk tanýlarýnýn kültürlerarasý geçerliliðinden kuþku duymaktadýrlar. Kleinman (1977), bir kültür için geliþtirilen nozolojik bir kategorinin baþka bir kültüre uygulandýðýnda bütünlüðünü ve geçerliliðini yitirdiði görüþündedir. Örneðin; Batý kültüründe anlamý olan distimik bozukluk kategorisi dünyanýn büyük bölümünde sosyal sorunlarýn medikalize edilmesi anlamýna gelebilir. Kleinman bu sorunu "kategori hatasý" olarak adlandýrmaktadýr. Jadhav (2000) depresyonun kültürlerarasý geçerliliðine iliþkin dört sorun tanýmlamýþtýr: 1. Kendilik (self) tanýmýndaki kültürlerarasý çeþitlilik, 2. Farklý kültürlere özgü farklý duygu tanýmlamalarý, 3. Duygularý tanýmlayan sözcüklere iliþkin çeviri güçlükleri, 4. Depresyonun evrensel bir biyolojik özgüllüðünün olmamasý. Jadhav (2000) Batý psikiyatrik kuramýnýn kendi kültürel kategorilerini ampirik veriler aracýlýðýyla nesnelleþtirdiðini ve sanki evrensel doða bilimi kategorileriymiþçesine kabullendiðini, bu anlamda çaðdaþ psikiyatri kuramýnýn da bir tür etnopsikiyatri olduðunu ileri sürmektedir. Manson (1996) standart görüþme ölçekleri farklý dillere uyarlanýrken uygulanan çeviri-geri çeviri yönteminin diðer dillerdeki duygu ifade eden pek çok sözcüðün gözden kaçýrýlmasýna neden olduðunu düþünmektedir. Tseng (1996), psikiyatrik bozukluklarýn duygudurum-anksiyete-somatoform-disosiyatif bozukluklar biçiminde kategorize edilmesinin birçok kültürde yapay ayrýmlara neden olduðunu, bu kültürlerdeki bozukluklarýn genellikle bu kategorilerin bir karýþýmýndan oluþtuðunu ileri sürmüþtür. Good (1996), DSM çok eksenli taný sistemine hastanýn durumunun kendisi ve yakýnlarý tarafýndan kendi kültürlerinin bakýþ açýsýyla deðerlendirilmesini içeren altýncý bir eksen eklenmesini önermiþtir. Stres etkenleri kültürler arasýnda farklýlýk gösterdiðinden, stres þiddetinin derecelendirilmesinde 161

6 CÝMÝLLÝ C. kullanýlan ölçeklerin evrensel geçerliliðinin olmadýðý ileri sürülmüþtür (Tseng 1996). GELENEKLER VE DEPRESYON Yeni kültürel psikiyatrinin bakýþ açýsýyla depresyonun geleneklerle iliþkili olduðunu söylemek yerine depresyonun geleneklerden oluþtuðunu söylemek daha doðru olacaktýr. Toplumun mensubu olduðu týp düþüncesi sistemi de elbette geleneklerin bir parçasýný oluþturur. Batý toplumlarý ve diðer toplumlarýn týp düþüncesi yukarýda tanýtýldýðý için burada daha çok toplumlarýn yaþama genel bakýþýna iliþkin gelenekler tanýtýlacaktýr. Psikodinamik anlamda depresyona zemin hazýrladýðý düþünülen baðýmlýlýk bazý toplumlarda yüceltilen bir deðerdir. Örneðin baþkasýnýn iyi huylu olduðunu peþinen kabul ederek ona baðýmlý olmak anlamýna gelen "amae", Japon kendilik kavramýnýn merkezinde yer alan bir kavramdýr (Favazza 1985). Belki de bununla iliþkili olarak depresyona daha fazla hoþgörü gösteren Japonlarýn dilinde duygulu, üzgün ve güzel kavramlarýna karþýlýk gelen tek bir sözcük vardýr (Engelsmann 1982). Buna karþýlýk Mohave kýzýlderililerinde eþe baðýmlý olmak ve öldüðünde yas tutmak ayýp sayýlýr (Favazza 1985). Yasýn ritüeller aracýlýðýyla dýþa vurulmasýnýn depresyon riskini azaltacaðý ileri sürülmüþtür (Engelsmann 1982). Ölümün ele alýnýþ biçimi ve sonrasýndaki bazý kültürel alýþkanlýklar, ardýndan depresyon geliþipgeliþmemesi konusunda belirleyici olur. Samoa adalarýnda ölüm doðal karþýlanýr ve aile çevresi yeterli destek saðlar. Bu geleneðin yas eþliðinde depresyon geliþme riskini azalttýðý bildirilmiþtir (Tseng ve McDermott 1981). Buna karþýlýk Kuzey Amerikan kültüründe ölüm acýsý çekenler yalnýz býrakýlýr ve genellikle terapist ya da rahip gibi bir yabancýdan yardým talebinde bulunurlar. Surinamlý bir kýzýlderili kabilesinde çocuðu ölen anne ona gizli bir göbek baðýyla baðlý olduðunu düþündüðü için yeme-içmeden kesilir (Tseng ve McDermott 1981). Doðu toplumlarýnda görülen kadercilik ve tevekkülün olumsuz yaþam koþullarýný kabullenmeyi kolaylaþtýrarak depresyon riskini azalttýðý ileri sürülmüþtür (Engelsmann 1982, Sayar 1995). Geleneðin en önemli bileþenini oluþturan dini inançlar da depresyon seyrine etkide bulunurlar. Bir Hristiyan tarikatý olan Hutterite'lerde depresyon þeytan iþi olarak görüldüðünden olumsuz deðer taþýr. Ýslam ülkelerinde intihar sýklýðýnýn düþük olmasý Ýslam dininde intiharýn günah olmasýyla iliþkilidir. Waziri (1973) Afganistan'da intihar düþüncelerinin yerini ölme isteðinin aldýðýný gözlemlemiþtir (Tseng ve McDermott 1981). Fidaner ve Fidaner'in (1987) Türkiye için bulduklarý intihar oraný da (2/100,000) Avrupa'daki en düþük orandýr. Ýntihar oranýnýn düþüklüðü yalnýz Ýslam dini ile iliþkili deðildir. Geleneksel toplumlarda intihar oraný genelde modern toplumlardan düþüktür. Jacobsson (1988), bir toplumdaki intihar oranýnýn, psikiyatrik bozukluklarýn türü yaygýnlýðýndan çok, toplumda yaþanan varoluþsal koþullarýn göstergesi olduðunu ileri sürmüþtür. DEPRESYON PSÝKODÝNAMÝÐÝNÝN KÜLTÜREL YÖNLERÝ Kültürlerarasý depresyon araþtýrmalarý sýklýkla depresyon fenomenolojisine yönelmekle birlikte sosyal ve kültürel etmenlerin etiyolojideki rolünü araþtýran çalýþmalar nadirdir (Tseng ve McDermott 1981). Oysa depresyona iliþkin psikodinamik kuramlar gözden geçirildiðinde bazý sosyal ve kültürel etmenlerin depresyona yatkýnlýk oluþturacaðý ya da depresyondan koruyacaðý görülecektir. Psikanalitik kurama göre oral agresif dürtüler, baðýmlý ve narsisistik kiþilik yapýlarý, nesne kaybý ve yoksunluðu depresyon oluþumundan sorumlu tutulmaktadýr. Ýlk kez, bir ego psikoloðu olan Bibring, ego ideallerinin gerçekleþmemesi sonucu benlik saygýsýnýn zedelenmesini depresyon oluþumundan sorumlu tutarak sosyal etkenlerin rolüne deðinmiþtir (Akiskal 1995). Kültüre baðlý olan çocuk yetiþtirme tarzýnýn eriþkin çaðda depresyon geliþmesini belirlediði ileri sürülmüþtür. Çocuða aþýrý izin verici davranan kültürlerde oral engellenme olmayacaðýndan depresyonun az görüleceði ileri sürülmüþtür (Engelsmann 1982). Batý kültüründe ise güçlü iç denetime önem verildiðinden internalize edilen öfke ve agresyonun suçluluk duygularýna yol açtýðý ileri sürülmüþtür (Tseng ve McDermott 1981). Çocukluk çaðýndaki olumsuz deneyimler ve ev ortamýnýn eriþkin çaðda depresyon geliþimiyle iliþkili olduðu gösterilmiþtir (Blazer 1995, Lara ve Klein 1999). Çocuklukta separasyon yaþamanýn depresyona yatkýnlýk oluþturduðu, bu zemin üzerine eriþkin çaðda yaþanan separasyonlarýn depresyona neden olduðu ileri sürülmüþtür (Tseng ve McDermott 1981). Erken ebeveyn ölümü depresyon için bir risk etmenidir (Blazer 1995). Ölen ebeveynin yerini sevgi verebilen birisinin 162

7 DEPRESYONDA SOSYAL VE KÜLTÜREL ETMENLER doldurabildiði toplumlarda depresyon riskinin azalmasý beklenir (Tseng ve McDermott 1981). Agresyonun dýþavurulma olanaklarýnýn varlýðýnýn depresyon riskini azaltacaðý ileri sürülmüþtür. Terörün süreklilik gösterdiði Kuzey Ýrlanda'nýn Belfast kentinde depresyon oranýnýn düþük bulunmasý bu görüþü desteklemektedir (Favazza 1985). KADIN OLMANIN KÜLTÜREL YÖNÜ Hemen tüm araþtýrmalar kadýnlarda depresyon görülme sýklýðýnýn erkeklerin 2-3 katý olduðu sonucuna varmýþtýr. Depresyon þiddeti ve endojenitesi azaldýkça bu farklýlýk daha da artmaktadýr. Biyolojik ve sosyal etmenlerin bu farklýlýkta ne ölçüde rol oynadýðý henüz sonuçlanmayan bir tartýþma konusudur. Belirli bir coðrafi bölgede zaman içinde depresyon görülme sýklýðýnda kadýn/erkek oranýndaki deðiþimleri inceleyen araþtýrmalar sosyal deðiþimin depresyon üzerine etkileri konusunda fikir vermektedir (Bebbington 1999). Batý ülkelerinde yapýlan bazý araþtýrmalarda zaman içinde kadýn/erkek oranýnýn azaldýðý görülmektedir (Srole ve Fischer 1980, Hagnell ve ark. 1994, Bebbington ve ark. 1998). Orandaki bu azalma depresyon görülme sýklýðýnýn erkeklerde deðiþmeyip kadýnlarda azalmasýyla iliþkili bulunmuþ ve kadýnlarýn sosyal koþullarýndaki düzelmelerle açýklanmýþtýr (Silverstein ve Perlick 1991, Wolk ve Weissman 1995). Evli erkeklerde depresyon görülme sýklýðý bekar, dul ve boþanmýþ erkeklere göre daha azdýr (Bebbington 1999). Buna karþýlýk kadýnlar için bu durumun tersi söz konusudur. Bu da evliliðin kadýnlar için daha büyük bir yük oluþturmasýyla açýklanmýþtýr (Der ve Bebbington 1987). Kadýnlarýn çalýþma yaþamýna atýlmanýn yanýsýra anne ve eþ rollerini sürdürmeleri daha fazla rol çatýþmasý yaþamalarýna neden olmaktadýr. Ýngiltere'de evli kadýnlar arasýnda da çocuðu olanlarda depresyon oraný olmayanlardan daha yüksek bulunmuþtur (Bebbington 1999). Çocuk sahibi olmanýn sosyal statüsünün daha yüksek olduðu Akdeniz ülkelerinden Yunanistan ve Ýspanya'da ise böyle bir farklýlýk saptanmamýþtýr (Mavreas ve ark. 1986, Vazquez-Barquero ve ark. 1987). Kadýnlar travmatik yaþam olaylarýna erkeklerden daha fazla maruz kalmakla birlikte, asýl farklýlýðýn yaþam olaylarý karþýsýnda erkekler kadar etkili baþetme biçimleri kullanmamalarýndan kaynaklandýðý ileri sürülmüþtür (Cooke ve Hole 1983). Bireyin kendisine iliþkin yaþam olaylarýnda her iki cinsiyetin duyarlýlýðýnýn farklý olmadýðý, ancak kiþilerarasý iliþki sorunlarýnda kadýnlarýn daha duyarlý olduðu ileri sürülmüþtür (Turner ve Avison 1989). Depresyon görülme sýklýðýndaki cinsiyet farklýlýðýnýn hangi yaþlarda daha fazla olduðunun araþtýrýlmasý farklýlýðýn biyolojik olup olmadýðý konusunda fikir verebilir. Çocukluk ve yaþlýlýk dönemlerinde iki cinsiyet arasýndaki farklýlýk azalmaktadýr. Farklýlýðýn kadýnlardaki hormonal deðiþikliðin daha belirgin olduðu menarþ ile menopoz arasýndaki doðurganlýk döneminde artmasý, biyolojik etmenlerin önemli rol oynadýðýnýn kanýtý olarak görülmektedir (Bebbington 1999). YOKSULLUK VE DEPRESYON Depresyonun sosyal deðiþkenlerle iliþkisini inceleyen çalýþmalar gözden geçirildiðinde, ekonomik durum-depresyon iliþkisini inceleyen çalýþmalarýn en tutarsýz sonuçlarý verdiði görülmektedir. Erken dönemde yapýlan çalýþmalarda ayný zamanda toplumun yoksullarýný oluþturan farklý ýrk ve kültür gruplarýndaki depresyonun tanýnmamasý depresyonun yoksullarda daha az görüldüðü biçiminde bir yanlýþ izlenime neden olmuþtur. Murphy ve arkadaþlarý (1967) depresyonun üst sosyoekonomik düzeylere iliþkin bir hastalýk olduðunu ileri sürmüþlerdir. Mesleki statü yükseldikçe depresyon görülme sýklýðýnýn arttýðýný saptayan Bagley (1973) bunu sýnýf atlama sýrasýnda yaþanan stresin etkisiyle açýklamýþtýr. Bebbington (1978) ise depresyon görülme sýklýðýnýn sosyodemografik deðiþkenlerle iliþkisiz olduðunu öne sürmüþtür. Oysa ki travmatik yaþam olaylarýyla iliþkili olduðu kesinlikle bilinen depresyonun daha fazla travmatik yaþam olayýna maruz kalan yoksullarda daha fazla görülmesi beklenir. Sonraki dönem çalýþmalarý gözden geçirildiðinde sosyoekonomik düzey düþüklüðünün depresyon için önemli bir risk etmeni oluþturduðu ortaya çýkmýþtýr (Küey ve Güleç 1993, Blazer 1995, Karp 1996). SOSYAL DESTEKLER VE DEPRESYON Depresyonun sosyal desteklerle iliþkisine iliþkin yayýnlar da zaman içinde deðiþim göstermiþtir. Erken dönemde Murphy ve arkadaþlarý (1967) grup kohezyonunun yüksek olmasýnýn depresyona yatkýnlýk oluþturduðu biçiminde bir kuram oluþturmuþlardýr. Chance (1964) grup kohezyonunun az olduðu modern toplumda daha özgür olan bireyin öfkesini daha kolay dýþa vuracaðýný ve depres- 163

8 CÝMÝLLÝ C. yonun daha az görüleceðini ileri sürmüþtür. Murphy ve arkadaþlarý (1967) dýþa kapalý bir mezhep topluluðu olan Hutterite'lerde ataerkil aile yapýsýnýn suçluluk duygularý ve depresyon oluþumuna yol açtýðý sonucuna varmýþlardýr. Buna karþýlýk grup kohezyonunun yetersiz olduðu toplumlarda depresyonun daha sýk görüldüðü ileri sürülmüþtür (Sethi 1973, Güleç 1981, Blazer 1995). Kentlerde de bu nedenle depresyonun daha sýk görülmesi beklenir ki birçok çalýþmada saptanan risk etmenlerine lojistik regresyon analizi uygulandýðýnda kentte yaþamanýn depresyon için bir risk etmeni olduðu sonucu çýkmýþtýr (Blazer ve ark. 1985). Karp (1996) depresyonu kiþilerarasý baðlarýn kopmasýyla iliþkilendirerek kollektif yaþamýn yeniden inþa edilmesini önermiþtir. Son dönemdeki diðer çalýþmalar da sosyal destek azlýðýnýn depresyon için bir risk etmeni olduðu sonucuna varmýþlardýr (Bebbington 1999, Hwang ve ark. 2000). Günümüzün Batý toplumlarýnda sosyal desteðin büyük bölümü toplumun temel örgütlenme biçimi haline gelen çekirdek aile tarafýndan verilmektedir. Çekirdek aile desteðinden yoksun kalan bekar, dul ve boþanmýþlarda depresyon görülme sýklýðýnýn evlilere göre daha sýk olmasý da sosyal desteklere iliþkin günümüzdeki görüþü desteklemektedir (Blazer 1995). Buna karþýlýk diðer bir ilginç bulgu depresyon hastalarýnýn sürekli sempati ve ilgi arayýþý nedeniyle çevrelerindeki bireylerin kendilerinden uzaklaþmasýna neden olmalarýdýr (Lara ve Klein 1999). Böylece depresyonun kendisi sosyal destekleri azaltarak depresif epizodun kronikleþmesine neden olmaktadýr. Kiþilerarasý kuramcý Coyne bunu "depresif döngü" olarak adlandýrmaktadýr (Lara ve Klein 1999). Cui ve Vaillant (1997) 35 yýl süre ile izledikleri bir populasyonda depresyonun olumsuz yaþam olaylarýna neden olduðunu göstermiþlerdir. DÜNYADA DEPRESYON ARTIÞININ NEDENLERÝ Batý ülkelerinde 2. Dünya Savaþýndan bu yana depresyonun sürekli arttýðý ve baþlangýç yaþýnýn küçüldüðü ileri sürülmüþtür (Klerman 1988, Blazer 1995). Elbette ki farklý zaman dilimlerinde ve farklý taný araçlarý kullanýlarak yapýlan epidemiyolojik çalýþmalardan böylesi bir sonuç çýkaran yayýnlar ihtiyatla karþýlanmalýdýr. Depresyonun giderek daha iyi tanýnmasý ve geçmiþte mutsuzluk olarak nitelendirilen durumlarýn týbbi bir sorun olarak algýlanmasý saðlýk kuruluþlarýna baþvuru oranlarýný arttýrmýþtýr. Sartorius (1975), tüm dünyada depresyon tanýsý koyma oranlarýnýn artmasýný dört nedene baðlamaktadýr: 1. Hekimlerin depresyon tanýsý koyma eðiliminin artmasý, 2. Depresyon kavramýnýn geniþlemesi (maskeli depresyon vb), 3. Hastalarýn depresyonu daha iyi tanýmlamalarý, 4. Depresif bozukluklar için sunulan saðlýk hizmetlerindeki artýþ. Ayný populasyonda farklý zamanlarda ayný taný araçlarý kullanýlarak yapýlan çalýþmalar zaman içindeki görülme sýklýðý deðiþikliklerini belirlemek açýsýndan daha deðerlidir. Hagnell ve arkadaþlarý (1982), Ýsveç'te ayný kýrsal popülasyonda 1947, 1952 ve 1972'de yaptýklarý çalýþmalarda depresyon görülme sýklýðýnýn düzenli arttýðýný, özellikle genç erkeklerde depresyon görülme sýklýðýnýn üç katýna çýktýðýný bildirmiþlerdir. Birçok araþtýrmada yaþ ilerledikçe yaþamboyu depresyon yaygýnlýðýnýn azaldýðý görülmektedir. Bebbington (1999) bir kohort etkisi olarak nitelendirdiði bu durumun yeni kuþaklarda depresyon yaygýnlýðýnýn artmasýndan kaynaklandýðý görüþündedir. Bu artýþýn sosyal nedenlerini anlayabilmek için öncelikle -Batý ülkeleri dýþýnda bu artýþ henüz yeterince belgelenmediðinden- Batý ülkelerindeki psikososyal çevrenin deðiþimlerini gözden geçirmek yararlý olacaktýr. Nüfus artýþý, iç göç ve çevre sorunlarýnýn büyük ölçüde kontrol altýna alýndýðý bu toplumlar modern sanayi toplumlarýdýr. Sanayi toplumu insanlarý kentlerde toplar, geniþ aileleri bölerek çekirdek aileye dönüþtürür, insanlar arasýndaki baðlarý gevþetir, bireyciliði arttýrýr, yardýmlaþmayý azaltýr. Ýktisadi iþlevler uzmanlaþmýþtýr. Eþini, arkadaþlýk iliþkilerini, toplumsal statüsünü bireyin kendisi belirler. Bireyin yerini bir diðer birey alamadýðý için ayrýlýklar yalnýzlýk üretir. Ýnsan karmaþýk iliþkiler aðý içerisinde giderek yalnýzlaþýr. Kleinman ve Kleinman (1985) modern toplumun depresyonun yalnýzca tanýmlandýðý deðil, ayný zamanda yaygýnlaþtýðý toplum olduðunu ileri sürmüþlerdir. Sanayi toplumu bilgi toplumuna doðru evrimleþirken modernist ideolojiye tepkiler ortaya çýkmýþtýr. Postmodernizm olarak adlandýrýlan bu tepkilerin henüz toplumlarýn yaþamýna egemen olan bir bütünlük içinde olup 164

9 DEPRESYONDA SOSYAL VE KÜLTÜREL ETMENLER olmadýðý tartýþýlabilir, ancak yaþamýn her alanýndaki postmodern tepkiler Batý ülkelerinde yaygýn olarak tartýþýlmaktadýr. Determinizme inancýn sarsýldýðý, yerel olanýn evrensel olanýn yerine geçtiði bu dönemin belirleyici kavramlarý parçalanma, farklýlýk, belirlenemezlik, kaos, geçicilik ve süreksizliktir. Postmodern toplumlarýn özellikleri kýsa süreli ve yüzeyel insan iliþkileri, aidiyet duygusunu azaltan coðrafi hareketlilik ve medya aracýlýðýyla yaygýnlaþan çoðul bakýþ açýlarýdýr. Postmodern bilincin özelliklerini boþluk, karamsarlýk, duygusuzluk ve kinizm olarak tanýmlayan Karp (1996), depresyonu da postmodernizasyonla iliþkilendirmiþ ve depresyonla baþetmek için kollektif yaþamý yeniden kurmayý önermiþtir. Üçüncü dünya ülkeleri ise bambaþka sorunlarla boðuþmaktadýrlar. Bu ülkelerde hýzlý nüfus artýþý, göç, yoksulluk, siyasi sorunlar, insan haklarý ve çevre sorunlarýnýn etkilerini gözden geçirmek gerekir. Bu toplumsal yapýda travmatik yaþam olaylarýnýn çok daha fazla görülmesi olaðandýr. Travmatik yaþam olaylarý ve yoksulluðun depresyon için birer risk etmeni olduklarýna deðinilmiþti. Psikososyal çevrenin hýzla deðiþmesinin depresyon oranýnda artmaya neden olacaðý ileri sürülmüþtür (Tseng ve McDermott 1981). Hýzlý nüfus artýþý, üretim ayný hýzda artmadýðýnda kaynaklarý sýnýrlayarak yaþam kalitesini düþürür ve strese neden olur. Wechsler (1961) hýzlý nüfus artýþýnýn depresyon ve intihar oranýný arttýrdýðýný göstermiþtir (Tseng ve McDermott 1981). Göçün ruh saðlýðýna etkisi ise iki yönlü olduðundan karmaþýktýr (Engelsmann 1982). Bir yanýyla nesne yitimi ve uyum sorunlarýna yol açarken, diðer yanýyla da yeni olanaklara kavuþmayý saðlamakta ve yaþam kalitesini arttýrmaktadýr. DEPRESYONDA ÇARE ARAMA DAVRANIÞI Depresyonda çare arama davranýþý depresyonun kavramsallaþtýrýlma biçimiyle iliþkilidir. Depresif duygudurum bir insanlýk hali olarak görüldüðünde çare aranmaz ya da yakýnlardan destek beklenir. Týbbi olmayan kavramsallaþtýrma biçimlerinin doðal sonucu týbbi olmayan çözüm arayýþlarý olacaktýr. Bunlar arasýnda geleneksel tedaviciler önemli bir yer tutar. Klinik tabloda somatizasyonun ön planda olmasý depresyon hastalarýnýn ruh saðlýðý dýþýnda kalan saðlýk kuruluþlarýna baþvurmasý ile sonuçlanacaktýr. Tüm dünyada depresyon konusunda bilgilenmenin artmasý sonucunda ruh saðlýðý hizmetlerine baþvuru artmakla birlikte tüm toplumlarda farklý çare arama biçimleri deðiþen oranlarda yanyana varlýklarýný sürdürmektedir. Depresyon için psikiyatrik tedaviye baþvurma kültürel etmenlerin yanýsýra pek çok diðer etmen tarafýndan belirlenmektedir. Tedavi arama davranýþýný arttýran demografik deðiþkenler kadýn olmak ve ileri yaþ olarak bildirilmiþtir (Parker ve Brown 1979, Maier ve ark. 1992, Moller-Leimkuhler 2000). Tedavi arama davranýþýný arttýran klinik deðiþkenler hastalýk þiddeti ve belirti sayýsý (Dew ve ark. 1988, Kendler 1995), psikomotor retardasyon, intihar düþünceleri, komorbid mani, komorbid panik bozukluðu (Galbaud du Fort ve ark. 1999), introvert ve anankastik kiþilik yapýsý (Meier ve ark. 1992), obsesif kompulsif bozukluk belirtileri (Bucholz ve Dinwiddie 1989) olarak bildirilmiþtir. Eþlik eden madde kullaným bozukluðunun tedavi baþvurusunu ne yönde etkilediði tartýþmalýdýr (Galbaud du Fort ve ark. 1999, Bucholz ve Dinwiddie 1989). Ailede depresyon ve depresyon tedavisi öyküsünün varlýðý tedavi baþvurusunu arttýrmaktadýr (Maier ve ark. 1992, Kendler 1995). Tedavi baþvurusunu arttýrdýðý bildirilen sosyal deðiþkenler ise sosyal destek azlýðý (Dew ve ark. 1988) ve yetiyitimidir (Jimenez ve ark. 1997). Kýrsal bölgede depresyona iliþkin stigmanýn (etiket) birinci basamak saðlýk hizmetlerine baþvuruyu azalttýðý bildirilmiþtir (Van Hook 1996). ABD'de yaþlý zenci kadýnlarýn depresif belirtileri týbbi bir sorun olarak görmedikleri için tedaviye daha az baþvurduklarý bildirilmiþtir (Steffens ve ark. 1997). ABD'de yaþayan Çin kökenli kadýnlarýn depresyonu psikolojik bir sorun olarak gördüklerinde aileden, fiziksel bir sorun olarak gördüklerinde ise saðlýk kuruluþlarýndan yardým istedikleri belirlenmiþtir (Ying 1990). ABD'de yaþayan Meksika kökenli ailelerin anksiyete bozukluklarýnda daha çok saðlýk kuruluþlarýna, depresyonda ise daha çok geleneksel tedavicilere baþvurduklarý bildirilmiþtir (Chesney ve ark. 1980). Türkiye'de de yakýn zamanlara dek geleneksel toplum kesimlerinde depresyonun tedavi edilebilir bir durum olarak görülmemesi nedeniyle saðlýk kuruluþlarýna baþvurunun sýnýrlý olduðu bildirilmiþtir (Küey ve Güleç 1993). Baþvurularýn büyük ölçüde diðer uzmanlýk alanlarýna yapýldýðý (Kýlýç ve ark. 1992, Kýrpýnar ve ark. 1994), birinci basamak saðlýk hizmetlerine baþvuran depresyonlara sýklýkla taný konamadýðý 165

10 CÝMÝLLÝ C. bildirilmektedir (Rezaki 1995, Özmen ve Saðduyu 1997). Doðrudan ruh saðlýðý birimlerine baþvuruyu arttýran etmenlerin öðrenim düzeyi, kentte ve kente yakýn yaþama, yüksek gelir düzeyi, genç olma ve erkek olma olduðu saptanmýþtýr (Alper ve ark. 1990, Kýrpýnar ve ark. 1994, Dündar ve ark. 1994). Affektif bozukluklara yönelik tutumlar yönünden Ankara-Gölbaþý'nda saðlýk sosyalizasyonu uygulanan ve uygulanmayan iki köyü karþýlaþtýran Güleç ve Üstün (1982), sosyalizasyon uygulanan köyde yaþayanlarýn depresyonu daha çok týbbi bir sorun olarak gördüklerini, buna karþýlýk diðer köyde yaþayanlarýn daha çok dinsel ve geleneksel kurumlara baþvurduklarýný saptamýþlardýr. Kültürel psikiyatrideki yeni anlayýþa göre kavramsallaþtýrma biçimini kültürün içinde aramak gereken depresyonun tedavisinin de kültürün içinde olmasýný yadýrgamamak gerekir. Bu anlayýþ çaðdaþ psikiyatrinin geleneksel tedavicilere bakýþýný olumlu yönde deðiþtirmiþtir. Batý týbbý ve geleneksel tedavilerin birbirini tamamlayacak biçimde birlikte uygulanmasý önerilmiþtir (Coulehan 1980, Moore ve Boehnlein 1991). Türkiye'de erken dönem yayýnlarýnda ilk baþvuruda geleneksel tedaviciye (hoca, þeyh, yatýr, büyücüfalcý) götürülme oraný Erzurum'da %74, Antalya'da %46, Ýzmir'de %34 olarak bildirilmiþtir (Kýrpýnar 1990, Birsöz 1997, Alper ve ark. 1990). Bu oranlar giderek Erzurum'da %14'e, Ankara'da %1'e dek düþmüþtür (Kýrpýnar ve ark. 1994, Kýlýç ve ark. 1992). Ankara'daki oran araþtýrmacýlarýn hastalarýn geleneksel tedaviciye baþvurduðunu gizlediðini düþünmesine yol açacak kadar düþüktür. Sýklýkla her iki kuruma birlikte baþvurulduðu bildirilmektedir (Tarhan 1988, Bekaroðlu 1995). Hekime baþvuran hastalarýn %20'si daha sonra geleneksel tedaviciye de baþvurmaktadýr (Kýrpýnar ve ark. 1994). Uygulanan týp dýþý tedavilerin %75'ini yazýlan muskalarýn oluþturduðu bildirilmiþtir (Kýrpýnar 1990). SONUÇ Acý, elem ve keder insanlýðýn ortak duygularýdýr. Bu duygularýn insanýn tüm varoluþuna egemen olduðu bir hastalýk yaþantýsý olan depresyon, sosyal ve kültürel etmenlerden önemli ölçüde etkilenmektedir. Olumsuz sosyal ve ekonomik koþullarýn depresyon riskini arttýrdýðý gösterilmiþtir. Hatta psikososyal çevredeki olumsuz deðiþimlerin dünyada depresyon artýþýna yol açtýðý ileri sürülmüþtür. Çocuk yetiþtirme tarzýnda ve ölümün ele alýnýþýndaki farklý toplumsal pratikler depresyon üzerinde belirleyici rol oynayabilir. Farklý kültürlerde yaþanan duygular farklý biçimde kavramsallaþtýrýlmakta ve farklý biçimlerde çözüm aranmaktadýr. Her bireyin depresyonu kendine özgü öyküsü olan bir hastalýk yaþantýsýdýr. Bu yaþantýlar ancak kültürün içinden bakarak anlaþýlabilir. Küreselleþme tüm dünyayý küçültmekte ve egemen kültür olan Batý kültürünün yaygýnlaþmasýna neden olmaktadýr. Yanýsýra eðitim ve saðlýk hizmetlerindeki geliþmeler de depresyonun tüm dünyada giderek daha iyi tanýnmasýný saðlamaktadýr. Ama bunlarýn hiçbiri kültürel duyarlýlýðý yüksek ruh saðlýðý çalýþanlarýnýn karþýlarýndakinin bir insan olduðunu unutmadan onu kendi kültürü içinde anlamaya ve sorunlarýna çözüm bulmaya çalýþmasýnýn yerini tutmayacaktýr. KAYNAKLAR Akiskal HS (1995) Mood disorders: Introduction and overview. Comprehensive Textbook of Psychiatry, 6. Baský, 1. Cilt, HI Kaplan, BJ Sadock (Ed), Baltimore, Williams & Wilkins, s Alper Y, Coþkunol H, Çelikkol A ve ark. (1990) EÜTF Psikiyatri ABD polikliniðinde görülen hastalarda týp dýþý baþvurularýn araþtýrýlmasý. 26. Ulusal Psikiyatri Kongresi Bildirisi, Ýzmir. Bagley C (1973) Occupational class and symptoms of depression. Soc Sci Med, 7: Bazzoui W (1970) Affective disorders in Iraq. Br J Psychiatry, 117: Bebbington P (1978) The epidemiology of depressive disorder. Cult Med Psychiatry, 2(4): Bebbington PE, Dunn G, Jenkins R ve ark. (1998) The influence of age and sex on the prevalence of depressive conditions: Report from the National Survey of Psychiatric Morbidity. Psychol Med, 28: Bebbington PE (1999) Psychosocial causes of depression. The Journal of Gender-Specific Medicine, 2(6): Bekaroðlu M (1995) Depresyonda çare arama davranýþý. Türkiye'de Depresyonun Sosyodemografik Özellikleri ve Klinik Görünümü Sempozyumu Bildirisi, Ýstanbul. Birsöz S (1997) Türkiye'de depresyonlarýn sosyokültürel özellikleri. Depresyon Dergisi, 2(1): 3-8. Blazer D (1995) Mood disorders: Epidemiology. Comprehensive Textbook of Psychiatry, HI Kaplan, BJ Sadock (Ed), 6. Baský, 1. Cilt, Baltimore, Williams & Wilkins, s Blazer DG, George LK, Landerman R ve ark. (1985) Psychiatric disorders: A rural/urban comparison. Arch Gen Psychiatry, 42:

11 DEPRESYONDA SOSYAL VE KÜLTÜREL ETMENLER Bucholz KK, Dinwiddie SH (1989) Influence of nondepressive psychiatric symptoms on whether patients tell a doctor about depression. Am J Psychiatry, 146(5): Chance NA (1964) A cross-cultural study of social cohesion and depression. Transcultural Psychiatry Research Review, 1: Chesney AP, Thompson BL, Guevara A ve ark. (1980) Mexican- American folk medicine: Implications for the family physician. J Fam Pract, 11(4): Cooke DJ, Hole DJ (1983) The importance of stressful life events. Br J Psychiatry, 143: Coulehan JL (1980) Navajo Indian medicine: Implications for healing. J Fam Pract, 10(1): Cui XJ, Vaillant GE (1997) Does depression generate negative life events. J Nerv Ment Dis, 185(3): Der G, Bebbington PE (1987) Depression in inner London: A register study. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol, 22: Dew MA, Dunn LO, Bromet EJ ve ark. (1988) Factors affecting help-seeking during depression in a community sample. J Affect Disord, 14(3): Dündar S, Aldanmaz F, Oðuz A ve ark. (1994) Akýl hastasýnýn iyileþmesi ve akýl hastalýðýnýn tedavisi konusundaki düþüncelerin belirlenmesi ve çeþitli deðiþkenler açýsýndan incelenmesi. 30. Ulusal Psikiyatri Kongresi Bildirisi, Kayseri- Nevþehir. El-Islam MF (1969) Depression and guilt: A study at an Arab psychiatric clinic. Social Psychiatry, 4: Engelsmann F (1982) Culture and depression. Culture and Psychopathology, I Al-Issa (Ed), Baltimore, University Park Press, s Fabrega H Jr (1991) Somatization in cultural and historical perspective. Current Concepts of Somatization, LJ Kirmayer, JM Robbins (Ed), Washington DC, American Psychiatric Press, s Favazza AR (1985) Anthropology and psychiatry. Comprehensive Textbook of Psychiatry, HI Kaplan, BJ Sadock (Ed), 4. Baský, 1. Cilt, Baltimore, Williams & Wilkins, s Fidaner C, Fidaner H (1987) Türkiye'de intihar epidemiyolojisi. 23. Ulusal Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Kongresi Bilimsel Yayýnlar Kitabý, Y Aktuna (Ed), Ýstanbul, s Galbaud du Fort G, Newman SC, Boothroyd LJ ve ark. (1999) Treatment seeking for depression : Role of depressive symptoms and comorbid psychiatric diagnoses. J Affect Disord, 52(1-3): Good B (1996) Duygudurum ve anksiyete bozukluklarý hakkýnda kültürel yorumlar: II. Kültür ve Psikiyatrik Taný, JE Mezzich, A Kleinman, H Fabrega, DL Parron (Ed), Ýngilizceden çeviren TT Tüzer, Ankara, Compos Mentis Yayýnlarý, s Güleç C (1981) Elveriþsiz birey-çevre iliþkisinin sonucu olarak depresyon. Yazýn Dergisi, 1(6): Güleç C, Üstün B (1982) Affektif bozukluklarda (depresyon ve manik nöbet) ilgili tutumlar üzerinde saðlýk örgütlerinin etkisini araþtýran bir çalýþma. 18. Ulusal Nörolojik Bilimler ve Psikiyatri Kongresi Bildirisi, Ýstanbul. Hagnell O, Lanke J, Rorsman B ve ark. (1982) Are we entering an age of melancholy? Depressive illness in a prospective epidemiological study over 25 years: the Lundby study, Sweden. Psychol Med, 12: Hagnell O, Ojesjo L, Otterbeck L ve ark. (1994) Prevalence of mental disorders, personality traits and mental complaints in the Lundby study: A point prevalence study of the 1957 Lundby cohort of 2612 inhabitants of a geographically defined area who were re-examined in 1972 regardless of domicile. Scand J Soc Med, 50: Hwang W-C, Myers HF, Takeuchi DT (2000) Psychosocial predictors of first-onset depression in Chinese Americans. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol, 35(3): Jacobsson L (1988) On the picture of depression and suicide in traditional societies. Acta Psychiatr Scand Suppl, 344(6): Jadhav S (2000) The cultural construction of Western depression. Anthropological Approaches to Psychological Medicine, V Skultans, J Cox (Ed), London, Jessica Kingsley Publishers Ltd, s Jimenez AL, Alegria M, Pena M ve ark. (1997) Mental health utilization in women with symptoms of depression. Women Health, 25(2): Karp DA (1996) Speaking of Sadness, New York, Oxford University Press. Katon W, Kleinman A, Rosen G ve ark. (1982) Depression and somatization: A review, parts I and II. Am J Med, 72: ve Kendler KS (1995) Is seeking treatment for depression predicted by a history of depression in relatives. Psychol Med, 25(4): Kýlýç C, Rezaki M, Üstün B (1992) Ankara'da ruh saðlýðý hizmetine ulaþým yollarý. Türk Psikiyatri Dergisi, 3(3): Kýrpýnar Ý (1990) Ruhsal sorunlarý olan kiþilerin tedavi amacý ile týp dýþý kiþi ve kurumlara baþvurmalarý ile ilgili bir araþtýrma. 26. Ulusal Psikiyatri Kongresi bildirisi, Ýzmir. Kýrpýnar Ý, Çayköylü A, Kuloðlu M (1994) Erzurum'da ruh saðlýðý birimlerine ulaþým yollarý. Türk Psikiyatri Dergisi, 5(3): Kleinman A (1977) Culture, depression and the "new" crosscultural psychiatry. Soc Sci Med, 11: Kleinman A, Kleinman J (1985) Somatization: The interconnections in Chinese society among culture, depressive experiences and the meanings of pain. Culture and Depression: Studies in the Anthropology and Cross-Cultural Psychiatry of Affect and Disorder. A Kleinman, B Good (Ed), Berkeley, University of California Press, s Klerman GL (1988) The current age of youthful melancholia: Evidence for increase in depression among adolescents and young adults. Br J Psychiatry, 152: Küey L, Güleç C (1993) Depresyonun epidemiyolojisi. Depresyon Monograflarý Serisi, E Köroðlu (Ed), Hekimler Yayýn Birliði, Ankara, s Lara ME, Klein DN (1999) Psychosocial processes underlying the maintenance and persistence of depression: Implications for understanding chronic depression. Clin Psychology Review, 19(5): Leff J (1973) Culture and differentiation of emotional states. Br J Psychiatry, 123: Leff J (1981) Psychiatry Around the Globe, New York, Marcel Dekker. 167

12 CÝMÝLLÝ C. Lewis-Fernandez R, Kleinman A (1995) Cultural psychiatry: Theoretical, clinical and research issues. Psychiatr Clin North Am, 18: Lipowski ZJ (1981) Holistic-medical foundations of American psychiatry: a bicentennial. Am J Psychiatry, 138: Maier W, Lichtermann D, Oehrlein A ve ark. (1992) Depression in the community: A comparison of treated and non-treated cases in two non-referred samples. Psychopharmacology (Berl), 106 Suppl (4): Manson SM (1996) Kültür ve DSM-IV: Duygudurum ve anksiyete bozukluklarý açýsýndan düþündürdükleri. Kültür ve Psikiyatrik Taný, JE Mezzich, A Kleinman, H Fabrega ve ark. (Ed), Ýngilizceden çeviren TT Tüzer, Ankara, Compos Mentis Yayýnlarý, s Mavreas VG, Beis A, Mouyias A ve ark. (1986) Prevalence of psychiatric disorder in Athens: A community study. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol, 21: Meissner WW (1985) Theories of personality and psychopathology: Classical psychoanalysis. Comprehensive Textbook of Psychiatry, HI Kaplan, BJ Sadock (Ed), 4. Baský, 1. Cilt, Baltimore, Williams & Wilkins, s Moller-Leimkuhler AM (2000) Men and depression: genderrelated help seeking behavior. Fortschr Neurol Psychiatr, 68(11): Moore LJ, Boehnlein JK (1991) Treating psychiatric disorders among Mien refugees from highland Laos. Soc Sci Med, 32(9): Murphy HBM, Wittkower E, Chance N ve ark. (1967) Crosscultural inquiry into the symptomatology of depression: A preliminary report. Int J Psychiatry, 3: Özmen E, Saðduyu A (1997) Temel saðlýk hizmetlerinde depresyon : Taný sorunlarý ve öneriler. Türk Psikiyatri Dergisi, 8(2) : Parker G, Brown LB (1979) Repertoires of response to potential precipitants of depression. Aust N Z J Psychiatry, 13(4): Rezaki M (1995) Bir saðlýk ocaðýna baþvuran hastalarda depresyon. Türk Psikiyatri Dergisi, 6(1): Sartorius N (1975) Epidemiology of depression. WHO Chron, 29: Sartorius N, Davidian H, Ernberg G ve ark. (1983) Depressive Disorders in Different Cultures, England, World Health Organization, s Sayar K (1995) Hüzün hastalýðý. Depresyon - III. Anadolu Psikiyatri Günleri, Trabzon, Karadeniz Ruh Saðlýðý Derneði Yayýnlarý, s Sethi B, Nathawat S, Gupta S (1973) Depression in India. J Soc Psychol, 91: Silverstein B, Perlick D (1991) Gender differences in depression: Historical changes. Acta Psychiatr Scand, 84: Srole L, Fischer AK (1980) The Midtown Manhattan longitudinal study vs the "Mental Paradise Lost" doctrine: A controversy joined. Arch Gen Psychiatry, 37: Steffens DC, Artigues DL, Ornstein KA ve ark. (1997) A review of racial differences in geriatric depression: Implications for care and clinical research. J Natl Med Assoc, 89(11): Tarhan N (1988) yýllarýnda Erzincan ve Tekirdað bölgelerinde psikiyatriste baþvuran majör depresyonlu hastalarda tutum araþtýrmasý. 24. Ulusal Nörolojik Bilimler ve Psikiyatri Kongresi Bildirisi, Ankara. Thakker J, Ward T (1998) Culture and classification: The cross-cultural application of the DSM-IV. Clinical Psychology Review, 18(5): Thakker J, Ward T, Strongman KT (1999) Mental disorder and cross-cultural psychology: A constructivist perspective. Clinical Psychology Review, 19(7): Tseng WS (1996) Duygudurum ve anksiyete bozukluklarý hakkýnda kültürel yorumlar: I. Kültür ve Psikiyatrik Taný, JE Mezzich, A Kleinman, H Fabrega ve ark. (Ed), Ýngilizceden çeviren TT Tüzer, Ankara, Compos Mentis Yayýnlarý, s Tseng WS, McDermott JF (1981) Culture, Mind & Therapy, New York, Brunner/Mazel Publishers, s Turner RJ, Avison WR (1989) Gender and depression: Assessing exposure and vulnerability to life events in a chronically strained population. J Nerv Ment Dis, 177: Uluþahin A, Basoglu M, Paykel ES ve ark. (1994) A cross-cultural comparative study of depressive symptoms in British and Turkish clinical samples. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol, 29: Van Hook MP (1996) Challenges to identifying and treating women with depression in rural primary care. Soc Work Health Care, 23(3): Vazquez-Barquero J-L, Diez-Manrique LF, Pena C ve ark. (1987) A community mental health survey in Cantabria : A general description of morbidity. Psychol Med, 17: Westermeyer J (1985) Psychiatric diagnosis across cultural boundaries. Am J Psychiatry, 142: Westermeyer J (1989) Psychiatric epidemiology across cultures: Current issues and trends. Transcultural Psychiatric Research Review, 26: Wolk SI, Weissman MM (1995) Women and depression. Review of Psychiatry, JM Oldham, MB Riba (Ed), 14. Cilt, Washington DC, American Psychiatric Press. Ying YW (1990) Explanatory models of major depression and implications for help-seeking among immigrant Chinese- American women. Cult Med Psychiatry, 14(3):