Meniere Hastalýðý ve Benign Paroksismal Pozisyonel Vertigo Ýliþkisi

Ebat: px
Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Meniere Hastalýðý ve Benign Paroksismal Pozisyonel Vertigo Ýliþkisi"

Transkript

1 OTOSKOP 2002; 1:24-28 RETROSPEKTÝF ÇALIÞMA Meniere Hastalýðý ve Benign Paroksismal Pozisyonel Vertigo Ýliþkisi Prof.Dr. Tayfun KÝRAZLI Yrd.Doç.Dr. Cem BÝLGEN Doç.Dr. Fatih ÖÐÜT Uz.Dr. Ahmet HAKKI ÖZET Bu çalýþma vertigo yakýnmasý olan hastalarda Meniere hastalýðý ve Benign Paroksismal Pozisyonel Vertigo arasýndaki iliþkiyi araþtýrmak amacýyla planlanmýþtýr. Nörootolojik baký ve Dix-Halpike manevrasý ile Benign Paroksismal Pozisyonel Vertigo tanýsý alan 48 hastaya tonal odyometri, elektronistagmografi, endokohleer patolojiler için elektrokohleografi ve retrokohlear patolojiler için simültan olarak Uyarýlmýþ Ýþitsel Beyinsapý Odyometrisi uygulanmýþtýr. Onbir hastada sumasyon potansiyeli/aksiyon potansiyeli oraný %35 ve üzerinde bulunarak Meniere hastalýðý tanýsý konulmuþtur. Vertigo atak sürelerini deðiþken olarak tanýmlayan 11 hastanýn 8'inde normal iþitme eþikleri saptanmýþtýr. Kalan 3 hastada vertigo ataklarý yanýsýra Meniere hastalýðýna sekonder iþitme kaybý da söz konusudur. Meniere hastalýðý ile Benign Paroksismal Pozisyonel Vertigo arasýndaki birliktelik zaman zaman karþýlaþýlabilen bir klinik durumdur. Meniere hastalarýnda kýsa süreli vertigo ataklarýný her zaman klasik Meniere ataklarý olarak nitelendirmek doðru bir yaklaþým deðildir. Böylelikle bu hasta grubunda sözkonusu olacak gereksiz cerrahi giriþimler önlenebilecektir. Anahtar Kelimeler Vertigo Meniere hastalýðý Kupulolitiazis Key Words Vertigo Meniere's disease Cupulolithiasis KBB ve Baþ-Boyun Cerrahisi Anabilim Dalý, Ege Üniversitesi Týp Fakültesi, ÝZMÝR Association Between Benign Paroxsymal Positional Vertigo and Meniere's Disease This study was designed to investigate the association between Meniére's disease and Benign Paroxysmal Positional Vertigo in patients suffering from vertigo. Forty-eight patients with the diagnosis of Benign Paroxysmal Positional Vertigo underwent pure tone audiometry, electronystagmography, transtympanic ECochG for endocochlear pathologies, and simultaneous recording of ABR for retrocochlear pathologies. Eleven patients, whose duration of vertigo attacks were variable, were diagnosed as Meniére's disease with a summating potential/action potential ratio of more than %35. Eight out of 11 patients had normal hearing. The other 3 patients had vertigo attacks and hearing loss related to Meniére's disease. Association between Meniére's disease and Benign Paroxysmal Positional Vertigo is a clinical entity, which can be encountered in vertigo patients. Thus, vertigo attacks of short duration in patients with Meniére's disease should not be related directly to a Meniére's attack. This attitude will prevent unnecessary interventions in the patients with Meniére's disease. G R Rotatuar ve epizodik vertigonun en sýk rastlanan iki nedeni Benign Paroksismal Pozisyonel Vertigo (BPPV) ve Meniere hastalýðýdýr. Meniere hastalýðý ve BPPV arasýnda iliþki olduðu bilinmektedir. 1,2 Öyküdeki vertigo sürelerinin farklýlýðý ve iþitme kaybýnýn olup olmamasý ile BPPV tipik Meniere hastalýðýndan kolaylýkla ayrýlabilir. "Atipik Meniere hastalýðý" ise klasik semptom triadýnýn tümünü deðil de, bir bölümünü tarif eden hasta- 24 Makalenin geli tarihi: Yay na kabul tarihi:

2 MENÝERE HASTALIÐI VE BENÝGN PAROKSÝSMAL POZÝSYONEL VERTÝGO ÝLÝÞKÝSÝ lar için kullanýlmaktadýr. "Reküren vestibulopati" olarak da isimlendirilen bu durum yalnýzca vestibüler yakýnma tarif eden hastalar için geçerlidir ve patolojinin vestibulumun pars superior kýsmýndaki endolenfatik hidropstan kaynaklandýðý düþünülmektedir. 3 Tipik Meniere hastalýðý veya sadece vestibuler semptomlarýn görüldüðü "reküren vestibulopati" vakalarýnda inatçý vertigo ataklarýnýn BPPV'ye de baðlý olarak görülebilmesi nedeniyle; bu çalýþmada, rekürren vertigo ataklarýndan yakýnan ve klinik muayene ile BPPV tanýsý alan 48 hastada Meniere hastalýðýnýn varlýðý objektif bir yöntem olan transtimpanik elektrokohleografi (ECochG) ile araþtýrýlmýþtýr. GEREÇ VE YÖNTEM Çalýþmaya, epizodik vertigo yakýnmasý olan 48 olgu dahil edildi. Hastalarýn anamnezlerinde vertigo ataklarýnýn süresi ve þekli, eþlik eden iþitme kaybý ve tinnitus yakýnmalarý sorgulandý. Rutin Kulak-Burun-Boðaz muayenesi ve nörotolojik muayenesi yapýlan hastalarýn tümünde Dix-Hallpike manevrasý uygulandý. Dix-Hallpike manevrasý uygulanan, baþý 45 derece saða ve sola dönük, ani olarak supin pozisyonda yatýrýlan hastada pozitiflik kriterleri þu þekilde kabul edildi: (a) 1-40 saniyelik latent periyodu olan, þiddeti giderek artan ve daha sonra giderek azalan, maksimum 60 saniye süren, geotropik torsiyonel nistagmusun gözlenmesi, (b) hastanýn oturur pozisyona geçmesi ile bu kez ters yönde torsiyonel nistagmusun oluþmasý, (c) manevranýn tekrarý ile nistagmusun zayýflayarak yok olmasý, (d) nistagmusa eþzamanlý, ayný latent süreye sahip vertigonun oluþmasý. Bu durumda lezyonun altta bulunan kulaðýn posterior semisirküler kanalýnda bulunduðu belirlendi. 4 Laboratuar inceleme olarak, hastalarýn tümüne tonal odyometri eþikleri ve elektronistagmografi uygulandý. Rekürren vertigo etiolojisinde yer alan Meniere hastalýðýný tetkik amacýyla her hastaya transtimpanik ECochG ve olasý bir retrokokleer patolojiyi araþtýrmak amacýyla simültan Beyin Sapý Odyometrisi (ABR) uygulandý. ABR uygulamasýnda Nicolet/Spirit sistemi (Madison, Wisconsinn, ABD) kullanýldý. ECochG'de, promontorium üzerinden kayýt yapabilmek amacýyla, iðne elektrod mikroskop yardýmý ile transtimpanik yolla promontorium üzerine yerleþtirildi. Ýðne elektrod pozitif elektrod konumunda düzenlendi. Diðer kanaldan ABR kaydý yapabilmek amacýyla, Fz konumunda pozitif bir elektrod kullanýldý. Ýpsilateral ve kontrlateral mastoid bölgeler üzerine yerleþtirilen iki elektroddan, negatif ve toprak elektrodlar olarak yararlanýldý. Her ölçümde, elektrodlar arasý direnç farkýnýn 3 kohm'un altýnda kalmasý saðlandý. Hem ECochG hem de ABR için, faz içinde deðiþkenlik gösteren 0.1 msn.lik klikler, TDH-39 tipi bir kulaklýk aracýlýðýyla saniyede 11 klik gidecek þekilde uygulandý. Analiz süresi 15 msn olarak belirlendi. Her bir kanalýn filtreleri Hz arasýnda olacak þekilde ayarlandý. Her trase 1000'den fazla sayýda uyaranýn averajlanmasýyla elde edildi. Güvenilirliði kontrol etmek amacýyla benzer yanýtlar birden fazla sayýda üretildi. Ýþitmesi normal olan kulaklara 90 db HL þiddetinde uyaran, karþý kulaklara ise 70 db HL þiddetinde maske uygulanarak kayýt yapýldý. Hastalarýn tümünde, ECochG'de N1 ile ABR'de V. dalga latansý ve I-V interpik latansý (IPL) ölçümleri yapýlmýþtýr. ECochG de N1 latansý ve amplitüdü, sumasyon potansiyeli (SP) ve aksiyon potansiyeli (AP) deðerleri ile SP/AP x 100 yüzdeleri ölçülerek endokohlear, ABR deki V. dalga latanslarýnýn da ölçülmeleri ile I-V IPL deðerlerinin belirlenmesi sonucu da retrokohlear patolojiler yönünden ayýrýmlar yapýldý. Elektronistagmografi uygulamasýnda Nicolet/ Nystar sistemi (Madison, Wisconsinn, ABD) kullanýldý. Her hastada spontan nistagmus varlýðý, okülomotor testler (sakkadik, traking ve optokinetik testler) ve bitermal kalorik test traseleri analiz edildi. Kalorik testte yanýtlar nistagmusun yavaþ fazýnýn maksimum hýzýna göre deðerlendirildi. SONUÇ Araþtýrmaya alýnan vakalarýn 34'ünü (%71) kadýnlar, 14'ünü (%29) erkekler oluþturdu. Vakalarýn en genci 17, en yaþlýsý 68 olup yaþ ortalamasý 45.2 idi. Anamnezde, 48 hastanýn 33'ünde saniyelik rotatuar vertigo ataklarý tanýmlandý. Onbeþ hastada ise atak sürelerinin deðiþken olduðu rotatu- 25

3 KÝRAZLI T, BÝLGEN C, ÖÐÜT F, HAKKI A. TABLO 1. Çalýþma grubunun ABR ve ECochG sonuçlarý ABR Latanslarý Ýnterpik Latanslar No Etkilenen kulak L1 L3 L5 L1-L3 L3-L5 L1-L5 SP/AP (%) 1 Sol Sol Sað Sað Sol So Sað sol Sol Sol sol ar vertigo yakýnmasý mevcuttu. Bu hasta grubunda atak süreleri birkaç dakikadan birkaç saate kadar olan sürelerde farklýlýk gösteriyordu. Onbeþ hastanýn 3'ünde vertigo ataklarýnýn bazýlarýnda, klasik Meniere semptomatolojisine uyacak þekilde iþitme kaybý ve kulak çýnlamasý tarif edildi. Rutin KBB incelemesi hastalarýn tümünde olaðandý. Otonörolojik muayenede hastalarýn hiçbirinde nörolojik defisit saptanmadý. Dix- Hallpike testi 48 hastada da pozitifti. Pozitiflik 18 hastada saðda, 30 hastada ise solda idi. Nistagmus þeklinin belirlediði üzere, tutuluþ tüm hastalarda posterior semisirküler kanalda idi. Deðiþken süreli ataklar ve bazý ataklar sýrasýnda iþitme kaybý ve tinnitus tanýmlayan 3 hasta dýþýnda, tüm hastalar normal sýnýrlarda odyograma sahiptiler. Üç hastanýn 2'sinde sað kulakta, birinde ise sol kulakta pes frekanslarda daha belirgin olan sensorinöral iþitme kaybý sözkonusu idi. Transtimpanik ECochG testinde, 11 hastada %35 ve üzerinde SP/AP oranýyla karþýlaþýldý (Tablo 1). Bu 11 hastanýn anamnez özellikleri incelendiðinde ise, tümünün de deðiþken süreli atak tanýmlayan 15 hastalýk grupta olduklarý dikkati çekti. Klasik Meniere semptomatolojisi ile uyumlu yakýnmalarý olan ve sensorinöral iþitme kaybý özelliklerini taþýyan 3 hasta da bu 11 hasta arasýnda yer almaktaydý. Simültan Beyinsapý Odyometrisi'nde ise hiçbir hastada retrokokleer patolojiyi telkin eden latans uzamasý saptanmadý. Elektronistagmografi'de hiçbir hastada santral vestibüler patolojiyi gösteren bir bulgu saptanmadý. Bitermal kalorik yanýtlarda kanal parezisi veya yön üstünlüðü mevcut deðildi. TARTIÞMA Vertigo, hastayý olduðu kadar hekimi de sýkýntýya sokan bir yakýnmadýr. Genellikle hasta yakýnmalarýný anlatmakta güçlük çeker ve yakýnmalarýný anlattýðý durumda da, hekimin bu tabloyu deðerlendirmesi her zaman için kolay deðildir. Vertigonun tanýmlanmasý, hastanýn verdiði anamnez gibi, çoðunlukla açýk deðildir. Olasýlýkla verilebilecek en etkili taným "subjektif dengesizlik hissi"dir. Rotatuar ve dengesizlik þeklinde iki gruba ayýrabileceðimiz vertigo, zaman baðlamýnda epizodik ve uzamýþ tip olarak tekrar iki ayrý gruba bölünebilir. Epizodik vertigolarý ele aldýðýmýzda çok kýsa süreli yani saniyelik yakýnmalarýn yaný sýra daha uzun, saatler süren vertigolarla da karþýlaþýrýz. Bu tip saniyelik epizodik vertigo- 26

4 MENÝERE HASTALIÐI VE BENÝGN PAROKSÝSMAL POZÝSYONEL VERTÝGO ÝLÝÞKÝSÝ larýn en sýk nedeni BPPV, saatlik epizodik vertigolarýn en sýk nedeni ise Meniere hastalýðýdýr. 3 Bu iki hastalýk arasýnda bir iliþkinin olduðu bildirilmiþtir. 1,2 BPPV'li hastalarýn çoðunluðunda etyoloji posterior semisirküler kanalda yüzen partiküllere baðlanmaktadýr. 5,6 Meniere hastalýðýnda bu partiküllerin temporal kemik çalýþmalarýnda saptanan koalesans veya inflamasyon ürünleri tarafýndan oluþtuðu düþünülmektedir. Vestibüler duysal organdaki metabolik yahut dejeneratif deðiþiklikler de Meniere hastalýðýnda otokonia serbestleþmesine neden olabilmektedir. 7,8 Meniere hastalarýnýn %85,9'unda klasik ataklar arasýnda pozisyonel vertigo yakýnmasý saptanmýþtýr. 9 Klasik Meniere ataklarýnýn aksine, burada yakýnmalar saniyelerle sýnýrlýdýr ve baþýn belli hareketleriyle ortaya çýkmaktadýr. Hastalar ilk baþvurularýnda Meniere hastalýðýnýn klasik bulgularýný aktarýrlarken muayenede, Dix-Hallpike testinde BPPV'nin tipik bulgusu olan geotropik rotatuar nistagmus saptanmaktadýr. Nörotolojik muayene sýrasýnda Dix-Hallpike testine önem verilmezse, daha önce Meniere hastalýðý olduðu bilinen bu hastalarýn yeni bir atak geçirdiði ve ataklarýnýn sayýsýnýn arttýðý düþünülerek "dayanýlmaz baþdönmesi ataklarý" olarak kabul edilip, bir cerrahi giriþim önerilmesi olasýdýr. Bundan daha ilginci, sadece vestibuler semptomlarýn bulunduðu ve iþitme kaybýnýn olmadýðý endolenfatik hidrops yani "reküren vestibulopati" durumunda yaþanacaktýr. Dix-Hallpike testi uygulanýp hastanýn BPPV olduðu belirlense bile bu durumda iþitme kaybý olmadýðýndan Meniere hastalýðý tanýsý kesinleþemeyecektir. Vertigonun ayýrýcý tanýsýnda genellikle iyi alýnmýþ bir anamnez hekime çok deðerli bilgiler verebilmektedir. Ýzleyen muayene ve ileri tetkikler daha çok bu anamnez sonrasý konulan tanýyý desteklemek amacýyla yapýlmaktadýr. Hekim anamnez sonunda taný hakkýnda net bir düþünceye sahip olamamýþsa, genellikle muayene ve ileri tetkikler sonunda da kesin tanýya ulaþmasý güçtür. ECochG, Meniere hastalýðýnýn objektif tanýsý için mevcut en iyi inceleme yöntemidir ve bu hastalýðýn patofizyolojisinin anlaþýlmasýnda önemli rol oynamýþtýr. 10,11 SP ve AP amplitüdlerinin deðerlendirilmesi açýsýndan en tatmin edici yanýtlar, timpan zardan geçirilerek promontoryum üzerine oval pencere yakýnýna yerleþtirilen 0.3 mm çaplý teflon kaplý paslanmaz çelik iðne elektrodla alýnýr. 12 Meniere hastalýðýnda en sýk rastlanan, taný koyduran ECochG bulgusu SP/AP orandaki artýþtýr. Bu artýþýn, endolenfatik hidrops nedeniyle baziler membranýn skala timpaniye doðru distansiyonundan kaynaklandýðý düþünülmektedir. 8 Artmýþ SP/AP oraný Meniere'li kulaklarýn %83.7'sinde saptanýrken, yalancý pozitiflik oraný %12 gibi bir deðerde saptanmýþtýr. 13 SP/AP x 100 deðerini kullanarak %35'in üzerindeki oraný Meniere hastalýðý lehine objektif bir bulgu olarak kabul edilmektedir. 8 Bu çalýþmada incelenen BPPV 'li hasta serisi içinde, 11 (%22.9) hastada bu deðerin üzerinde SP/AP oraný elde edilerek, BPPV ile birlikte hastalara Meniere tanýsý konulmuþtur. Bu hastalarýn ancak 3'ünde tipik Meniere hastalýðýný düþündürecek odiyometrik görünüm izlenmiþtir. "Vestibüler Meniere" (VM) veya "reküren vestibülopati" tanýlý hastalarda uygulan ECochG'lerde, %73 oranýnda endolenfatik hidrops lehine bulgu mevcuttur. 14 Bu sonuç söz konusu patolojinin Meniere hastalýðýndan ayrý bir patoloji olup olmadýðýna dair süren tartýþmalara da son vermektedir. Bu çalýþmadaki 8 hasta (%16.6), iþitme kaybý olmayan ve yakýnmalarý sadece epizodik vertigo olan, pozisyonel test manevrasýnýn olumlu olduðu kulak tarafýnda EcochG ile SP/AP oranýnýn %35'den büyük bulunduðu vakalardýr. Bu bulgular ile hastalar, BPPV ile birlikte VM olarak kabul edilmiþlerdir. Sonuç olarak, Meniere hastalýðý ile BPPV arasýnda bir iliþki sözkonusudur. Meniere hastalarýnda BPPV görülebilen bir durumdur. Bu nedenle Meniere hastasýnda karþýlaþýlacak kýsa süreli vertigo ataklarý hemen Meniere ataðý olarak nitelendirilmemelidir. Bunun dýþýnda, anamnezde süre açýsýndan atipik vertigo ataklarý tanýmlayan ve pozisyonel test ile BPPV olduðu belirlenen hastalarda da VM veya "rekürren vestibulopati"nin varlýðý ancak yapýlacak ECochG ile belirlenebilir. Bu çalýþmada BPPV da "VM" oraný %16.6 olarak bulunmuþtur. Tipik Meniere hastalýðý veya VM ile birlikte BPPV olabileceði her zaman düþünülmelidir. Repozisyon manevralarý ile kýsa süreli vertigo 27

5 KÝRAZLI T, BÝLGEN C, ÖÐÜT F, HAKKI A. ataklarý çok yüksek oranda düzelebilmektedir. Bu bakýþ açýsýyla, dikkatli bir anamnez sonrasýnda, rotatuvar ve epizodik vertigosu olan hastalarda yapýlacak ECochG ile tipik veya atipik Meniere hastalýðý tanýsý konulabilir. Meniere hastalýðý ile BPPV birlikteliði de göz önüne alýnmalý hastaya, gereksiz cerrahi giriþimlerden kaçýnýlmalýdýr. Yazýþma Adresi: Yrd.Doç.Dr. Cem BÝLGEN Talatpaþa Bulvarý No:35 / Alsancak - ÝZMÝR Tel : Fax : e-posta: cembilgen@hotmail.com KAYNAKLAR 1. Barber HO. Meniére's disease: symptomatology, in Oosterveld WJ (ed); Meniére's disease: A Comprehensive Appraisal. New York, John Wiley, 1983, pp Baloh R, Honrubia V, Jacobsen K. Benign positional vertigo: clinical and oculographic features in 240 cases. Neurology 1987;37: Schessel D, Nedzeldski JM. Meniére's disease and other peripheral vestibular disorders, in Cummings CW, Fredrickson JM, Harker LA, et al (eds); Otolaryngology, Head and Neck Surgery (ed 3). St. Louis, Mosby-Year Books Inc., 1998, pp Herdman SJ. Assessment and management of benign paroxysmal positional nystagmus, in Herdman SJ (ed); Vestibular rehabilitation. Phildelphia, F.A. Davis Co., 1994, pp Brandt T, Steddin S, Daroff RB. Therpy for benign paroxysmal positioning vertigo revisited. Neurology 1994;44: Welling DB, Parnes LS, O'Brain B, et al. Particulate matter in the posterior semicircular canal. Laryngoscope 1997;107: Rask-Anderson H, Danckwardt-Lilliestrom N, Linthicum FH, et al. Ultrastructural evidence of a merocrine secretion in the human endolymphatic sac. Ann Otol Rhinol Laryngol 1991;98, Paparella MM. Pathogenesis of Meniére's disease and Meniére's syndrome. Acta Otolaryngol (Stockh) 1984;406(suppl): Wackym PA, Linthicum FH, Ward PH, et al. Re-evaluation of the role of the human endolymphatic sac on Meniére's disease. Otolaryngol Head Neck Surg 1990;102: Hamann KF, Arnold W. Meniere's disease, in Büttner U (ed); Vestibular Dysfunction and its therapy. Basel, Karger, 1999, pp Moffat DA. Electrocochleography, in House WF, O'Connor AF (eds); Handbook of neurotological diagnosis. New York, Marcel Dekker Inc., 1987, pp Gibson WPR. The use of electrocochleography in the diagnosis of Meniere's disease. Acta Otolaryngol (Stockh) 1991;485(suppl): Orchik DJ, Shea JJ. Transtympanic Electrocochleography in Meniére's disease using clicks and tone - bursts. Am J Otol 1993;14: Dornhoffer JL, Arenberg IK. Diagnosis of vestibular Meniére's disease with electrocochleography. Am J Otol 1993;14;