Sizce hangisi: Vertigo / Dizziness / Ataxia. Sunu Planı. Tanımlar. Tanımlar. Tanımlar. Tanımlar

Transkript

1 Sizce hangisi: Vertigo / Dizziness / Ataxia Doç. Dr. Cem Oktay Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı Sunu Planı Tanımlar Akut şiddetli dizziness Tekrarlayan dizziness atakları Tekrarlayan pozisyonel dizziness Ayırıcı tanı Yaklaşım Semptomatik Tedavi Doç. Dr. Cem Oktay 2 Tanımlar Vertigo Bayılma (syncope) Bayılayazma (near-syncope) Psychiatric dizziness Disequilibrium Ataksi Dizziness Light-headed (noun: light-headedness) Tanımlar Vertigo: is the perception of movement (rotational or otherwise) where no movement exists. Syncope: is a transient loss of consciousness that is accompanied by loss of postural tone with spontaneous recovery. Near-syncope: is light-headedness with concern for an impending loss of consciousness Doç. Dr. Cem Oktay Doç. Dr. Cem Oktay 4 Tanımlar Psychiatric dizziness: is defined as a sensation of dizziness not related to vestibular dysfunction that occurs exclusively in combination with other symptoms as part of a recognized psychiatric symptom cluster. Disequilibrium: refers to a feeling of unsteadiness, imbalance, or a sensation of "floating" while walking. Ataxia: is incoordination or clumsiness of movement that is not the result of muscle weakness. Tanımlar Dizziness: having or involving a sensation of spinning around and losing one s balances (Oxford dictionary) baş dönmesi, sersemlik (Redhouse Eng-Tur) Light-headed (noun: light-headedness) Dizzy and slightly faint Doç. Dr. Cem Oktay Doç. Dr. Cem Oktay 6 1

2 Dizziness - Sersemlik Hissi Zor tanı ve yönetim Sık başvuru nedeni Belirti ve bulgular kesişir Belirtiler: müphem, uyumsuz, güvenilmez Hayatı tehdit edenler: benign gibi! istenen tetkiklerin duyarlılığı düşük Vertigo & Dizziness Hastalar 3 gruba ayrılabilir: 1. Akut şiddetli dizziness 2. Tekrarlayan dizziness atakları 3. Tekrarlayan pozisyonel dizziness Doç. Dr. Cem Oktay Doç. Dr. Cem Oktay 8 Vertigo & Dizziness Benign periferal bozukluklar en sık neden Vestibuler nörit Benign paroksismal pozisyonel vertigo Meniere hastalığı Hayatı tehdit eden bir bozukluğu dışlamanın en iyi yolu, sıklıkla periferal vestibüler bozukluğun tanısını koymaktır Ani başlangıç ve önceden atak yoksa = akut şiddetli dizziness Hasta, hasta görünür Bulantı kusma eşlik eder Sıklıkla yürüme bozulur En sık neden:? Doç. Dr. Cem Oktay Doç. Dr. Cem Oktay 10 Vestibüler Nörit Akut bir lezyon, viral etiyoloji tahmin edilmekte, tek taraflı vestibüler sinir ile ilişkili Bell s paralizisine benzer Hemen her zaman gerçek vertigo tarif ederler Karakteristik olarak çevrenin dönmesi şeklinde Belirtiler tipik olarak: 1-2 gün şiddetli, haftalar-aylar içinde tedricen geçer Birden fazla atak son derece nadir Vestibüler Nörit İnmeden (stroke) ayırmanın ilk basamağı: nörolojik belirtileri sormak: fokal uyuşma hissi, ss, fokal güçsüzlük, ü geveleyerek eeye e konuşma hafif çift görme periferal vesitbüler lezyonda görülebilir ayırıcı değil ikinci basamağı: fizik muayene vestibüler nöritin karakteristik bulguları vardır nadiren inmeyi taklit eder Doç. Dr. Cem Oktay Doç. Dr. Cem Oktay 12 2

3 Nistagmus Gözün değişen yavaş ve hızlı hareketi Değişen hareket ile göz bir veya daha fazla yöne doğru vuruyor görüntüsü verir Periferal vestibüler şekli: Tek yönlü Sağa vuran nistagmus sol olmaz, sol da sağ olmaz Öncelikle horizontal Nistagmus SSS şekli: İki yönlü nistagmus Sağa bakışta sağ, sola bakışta sol Sadece torsiyonel veya spontan vertikal (tipik olarak aşağı vuran) nistagmus Hasta gözünü kapalı tutacaktır, değerlendirmek için açılmalıdır Doç. Dr. Cem Oktay Doç. Dr. Cem Oktay 14 Nistagmus Vestibüler nöritte: Spontan (primer bakışta) Belirtilerin en azından ilk birkaç saati Sonradan yanlara bakış testi sırasında Görmeyi fikse ederse hasta nistagmusu baskılayabilir Baskıyı kaldırmanın yöntemi Hastanın gözünün cm önüne boş bir kağıt koymak Nistagmus Vesitbüler nöritte nistagmusun nedeni: Beyine giden periferal vestibüler sinyallerde dengesizlik Tek tarafta akut lezyon olunca, karşı taraftaki sinyal rakipsiz kalır Gözler lezyon tarafına itilir - yavaş faz Beyin gözü geri hareket ettirmek için düzeltici göz hareketini oluşturur hızlı faz Göz hızlı faz yönüne hareket ediyor gibi görünür Örn., sol akut periferal vestibüler lezyonda sağa vuran nistagmus vardır Doç. Dr. Cem Oktay Doç. Dr. Cem Oktay 16 Tanı Head-Thrust test (baş-itme testi) Vestibülo-oküler refleksi (VOR) değerlendirme şansı tanır Eskiden bilinenler: doll s eye veya kalorik test Yöntem: Muayene eden hastanın karşısına oturur, elleri ile kafayı tutar Hastaya hekimin burnuna gözlerini odaklaması istenir Baş tek tarafa 5-10 derece döndürülür VN için Laboratuar veya görüntüleme tetkiki gerekmez Doç. Dr. Cem Oktay Doç. Dr. Cem Oktay 18 3

4 İnme: İnme hastalarının %50 sinde dizziness bir belirtidir Çoğu hastada diğer belirtiler eşlik eder İzole dizziness, serebellum veya beyinin küçük inmelerinde görülebilir Doç. Dr. Cem Oktay 19 İnme Toplum temelli bir çalışmada: Dizziness olan hastaların %3 ünde inme İzole dizziness olan hastaların %1 inden azında inme bulunmuş Prospektif bir çalışma: 6/24 akut şiddetli dizziness hastasında inme İzole dizziness hastaları dengesizlik, gerçek vertigo, daha müphem dizziness hissi veya bunların kombinasyonunu belirtir Doç. Dr. Cem Oktay 20 İnme BT Akut inme başvurularında son derece duyarsız, özellikle posterior fossa infarktlarında Posterior fossa infarktları artefakt ve kötü rezolüsyon nedeni ile günler-haftalarca BT de görünmez İnmeyi dışlamak için düşünülmemelidir MRG Çok daha duyarlı, pratik değil BT gibi posterior fossa inmeleri için duyarlılığı en az İnme Vestibüler nöriti ayırt etmek için nistagmus ve baş-itme testi Aşağı vuran nstagmus veya iki yönlü nistagmus SSS etiyolojisini düşündürmelidir Sadece torsiyonel patern yüksek şüphe Tek taraflı horizontal nistagmus olan inme olguları bildirilmiş Doç. Dr. Cem Oktay Doç. Dr. Cem Oktay 22 İnme Tek yönlü nistagmus + pozitif baş-itme testi + diğer nörolojik belirti-bulgu yok = büyük olasılıkla vestibüler nörit Yürüyememe inme için uyarıcı Vestibüler nöritte dengesiz yürüme olmasına rağmen Hastanın inme için risk faktörlerinin varlığını değerlendirilmelidir Yönetim Destek bakım İnme şüphesi nörolojik görüntüleme BT ilk tetkik dışlayamaz MRI veya izlem için yatış ş İlk 3 saatte inme tanısı = fibrinolitik tedavi Vestibüler nörit için kısa süreli kortikosteroid tedavisi? Belirtilerden sonraki ilk 3 gün içinde 12. ayda kalorik testler daha iyi Yan etkileri ile yararı?? Vestibüler terapi programı sonuçlar daha iyi Doç. Dr. Cem Oktay Doç. Dr. Cem Oktay 24 4

5 Belirtiler belirli baş pozisyonu ile tetiklenir Hasta belirtilerden çok korkar Baş pozisyonun değişmesi ile tetiklenen, kısa, tekrarlayan dizziness ataklarında en olası tanı = benign paroksismal pozisyonel vertigo () Unutmayın: Yatak başı kolayca tedavi edilir Ana özelliklerinin tanınması ile SSS lezyonu dışlanır Önemli noktalar: Dizziness atakları <1 dakika Ataklar arası hasta normal Bazen bulantı veya hafif bir sersemlik hissi >1 dakika sürebilir >1 dakika pozisyonel dizziness tarif eden hastalarda diğer olası nedenler dikkatli bir şekilde irdelenmelidir VN sıklıkla olarak yanlış sınıflandırılır Hasta sabitken belirtiler geçer, hareket ile kötüleşir Dinlenirken hastanın normale dönmesi çok farklıdır Doç. Dr. Cem Oktay Doç. Dr. Cem Oktay 26 Kalsiyum karbonat partiküllerinin otokonyal zardan çıkması ve semisirküler kanala girmesi ile oluşur En sık etkilenen kanal posterior Horizontal ve nadiren anterior Hepsinin de muayene özellikleri farklıdır Tavana bakmak, yatakta dönmek, yataktan kalkmak atağı tetikler yi Destekleyen Bulgular Latency period of <30 s between the provocative head position and onset of nystagmus. The intensity of nystagmus increases to a peak before slowly resolving. Duration of vertigo and nystagmus ranges from 5 40 s. If nystagmus is produced in one direction by placing the head down, then the nystagmus reverses direction when the head is returned to the sitting position. Repeated head positioning causes both the vertigo and accompanying nystagmus to fatigue and subside Doç. Dr. Cem Oktay Doç. Dr. Cem Oktay 28 Pozisyon Testleri ve Partiküllerin Yeniden Konumlandırılması Head-hanging position (Dix-Hallpike testi) Etkilenen tarafta yukarı vuran ve torsiyonel nistagmus izlenir i Nistagmus tipik olarak saniyedir Epley Manevrası Yeniden konumlandırma için yatak başı tedavi edici manevra Dix-Hallpike testi nistagmusu tetikliyorsa Epley manevrası yapılır, tekrarlanır Doç. Dr. Cem Oktay Doç. Dr. Cem Oktay 30 5

6 Canal Affected by Frequency (%) Diagnostic Maneuver Nystagmus (direction named by fast component) Posterior 85 Dix-Hallpike, affected ear down Upbeat, affected ear down Horizontal Supine Roll Test (Pagnini-McClure test) Horizontal, changes direction when head is turned to right or left while supine Anterior 1 Dix-Hallpike, affected ear up Downbeating, great concern for brainstem or cerebellar lesions Doç. Dr. Cem Oktay Doç. Dr. Cem Oktay 32 Santral Pozisyonel Dizziness Serebellum veya beyin sapı lezyonu Pozisyonel vertigo ve nistagmus sıklıkla görülür: Chiari i malformasyonu Serebellar tümör Multipl skleroz Migren vertigo Dejeneratif ataksi bozukluğu Santral Pozisyonel Dizziness Nistagmus Sadece aşağı vuran nistagmus Pozisyon değişmedikçe sürer Sadece rotasyonel nistagmus olabilir İnatçı, aşağı vuran, sadece rotasyonel, yeniden konumlandırmaya dirençli ise SSS nedeni düşünülmeli Doç. Dr. Cem Oktay Doç. Dr. Cem Oktay 34 Tekrarlayan Dizziness Atakları Benzer atak tarif ederler Meniere hastalığı Prototipi Şiddetli dizziness atağı (genellikle gerçek vertigo), bulantı, kusma, dengesizlik Atak süresi değişken, saatlerce sürebilir Tipik bir kulak çınlaması vardır Sıklıkla, tek kulakta çok yüksek uğultu şeklinde Nistagmus, periferal vestibüler nistagmus kurallarından farklı Baş-itme testi normal çünkü vestibüler sinir intakt. Tekrarlayan Dizziness Atakları Geçici İskemik Atak (TIA- GİA) Yeni başlayan tekrarlayan spontan dizziness atakları Dakikalarca sürebilir (Meniere hastalığından daha kısa) Yaklaşan baziller arter tıkanıklığının ilk belirtisi Hasta yeni olan kısa ataklar tarif ediyorsa TİA düşünün Özellikle de sıklığı artıyorsa (kreşendo) Doç. Dr. Cem Oktay Doç. Dr. Cem Oktay 36 6

7 Tekrarlayan Dizziness Atakları Geçici İskemik Atak (TIA- GİA) Anterior inferior serebellar arter tutuldu ise işitsel belirtiler eşlik eder BT yararlı değil BT anjiografi veya MR anjiografi Posterior dolaşımın bütünlüğünü değerlendirmek için Olası Diğer Nedenler Migren Tüm dizziness nedenlerini taklit edebilir Akut ciddi atak; tekrarlayan atak; tekrarlayan spontan atak Muayene periferal veya santral lokalizasyonu düşündürebilir Genetik komponent yanında çevresel, yiyecek veya yaşam tarzı faktörleri Tanı zor Başağrısı sıktır, ama gerekli değil Triptanlar dizziness belirtilerini geriletmez Doç. Dr. Cem Oktay Doç. Dr. Cem Oktay 38 Olası Diğer Nedenler Vertigonun Etiyolojik Sınıflaması Panik Bozukluk Sık bir dizziness nedeni Panik bozukluğun diğer belirtileri + Öykü ve FM yeterli değilse, ğ olası diğer ğ nedenleri dışlamak ş için tetkik Genel Tıbbi Nedenler: Gerçek vertigo genellikle Kardiyak aritmi veya MI uygun durumda düşünülmelidir Vestibular/otologic Syndrome Benign paroxysmal positional vertigo Traumatic: following head injury Infection: labyrinthitis, vestibular neuronitis, Ramsay Hunt syndrome Ménière syndrome Neoplastic Vascular Otosclerosis Paget disease Toxic or drug-induced: aminoglycosides Doç. Dr. Cem Oktay Doç. Dr. Cem Oktay 40 Vertigonun Etiyolojik Sınıflaması Vertigonun Süresi Neurologic Vertebrobasilar insufficiency Lateral Wallenberg syndrome Anterior inferior cerebellar artery syndrome Süre Durum Neoplastic: cerebellopontine angle tumors Cerebellar disorders: hemorrhage, degeneration Saniyeler, postural hipotansiyon Basal ganglion diseases Multiple sclerosis Dakikalar GİA Infections: neurosyphilis, tuberculosis Epilepsy Saatler Ménière hastalığı General Migraine headaches Cerebrovascular disease Hematologic: anemia, polycythemia, hyperviscosity syndrome Toxic: alcohol Günler Sürekli Viral labirintit Nonspesifik dizziness Chronic renal failure Metabolic: thyroid disease, hypoglycemia Doç. Dr. Cem Oktay Doç. Dr. Cem Oktay 42 7

8 Periferal Santral Vertigo Ayrımı Peripheral Central Onset Sudden Sudden or slow Severity of vertigo Intense spinning Ill defined, less intense Pattern Paroxysmal, intermittent Constant Aggravated by position/movement Yes Variable Associated nausea/diaphoresis Frequent Variable Nystagmus Rotatory-vertical, Vertical horizontal Fatigue of symptoms/signs Yes No Hearing loss/tinnitus May occur Does not occur Abnormal tympanic membrane May occur Does not occur Central nervous system Absent Usually present symptoms/signs Vertigo & Dizziness için Tetkikler Condition Bacterial labyrinthitis Suggested Tests CBC, blood cultures, CT scan or MRI for possible abscess, lumbar puncture if meningitis suspected Vertigo associated with CT scan or MRI closed head injury Near-syncope ECG, Holter monitor, CBC, glucose, electrolytes, renal function, table tilt testing Cardiac dysrhythmias ECG, Holter monitor Suspected valvular heart ECG, echocardiography disease Nonspecific dizziness; CBC, electrolytes, glucose, renal function tests disequilibrium of aging Thyrotoxicosis Thyroid stimulating hormone, triiodothyronine, thyroxine Cerebellar hemorrhage, CT or MRI infarction or tumor Vertebral artery dissection Cerebral angiogram to include neck vessels or MRA Vertebrobasilar insufficiency ECG, cardiac monitoring, echocardiogram, carotid Doppler, MRI, MRA Doç. Dr. Cem Oktay Doç. Dr. Cem Oktay 44 Vertigoda yaklaşım Doç. Dr. Cem Oktay Doç. Dr. Cem Oktay 46 Yanlış Kanılar Bir hekim anketi sonucuna göre kanı hataları: 1. İzole dizziness inme etyolojisini den ayırır 2. Dizziness hissinin tipi benign nedeni kötü olandan ayırır 3. Baş hareketi ile tetiklenmesi benign nedeni gösterir 4. Negatif BT inmeyi ekarte ettirir Semptomatik Tedavi Şiddeti bulantı kusma İV sıvı Acil serviste belirtileri azaltmak için iki grup ilaç: Vestibüler supresanlar Antiemetikler bu iki grup da profilaktik olarak etkisiz Doç. Dr. Cem Oktay Doç. Dr. Cem Oktay 48 8

9 Semptomatik Tedavi Vestibüler supresanlar Antihistaminikler Benzodiazepinler Antikolinerjikler Semptomatik Tedavi Akut dizziness semptomatik tedavi ile ilgili az çalışma var 2 mg İV lorazepam vs 50 mg İV dimenhidrinat Dimenhidrinat belirtileri azaltma ve yürüyebilmeyi artırmada daha etkili, uykuya meyil yan etkisi daha az Bulantı kusma belirgin ise vestibüler supresan (örn., meklizin) ile antiemetik (metoklopropamid) beraber verilebilir Doç. Dr. Cem Oktay Doç. Dr. Cem Oktay 50 Kaynaklar Tintinalli 7th edition Emerg Med Clin N Am 2009;27:39-50 Med Clin N Am 2010;94: Doç. Dr. Cem Oktay 51 9