Serebellar İnfarktlarda Risk Faktörleri ve Klinik Özellikler

Transkript

1 Kocatepe Tıp Dergisi Kocatepe Medical Journal 3;(3):35-9 ÖZGÜN ARAŞTIRMA / RESEARCH STUDY Risk Factors and Clinical Characteristics of Cerebellar Infarctions Tuba AYDEMİR ÖZCAN, Aytül MUTLU, Feriha ÖZER, Sefer GÜNAYDIN, Belgin PETEK BALCI, Hürtan ACAR, Özlem ÇOKAR Ordu Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji AD, Ordu Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nöroloji Kliniği, İstanbul Geliş Tarihi / Received: 8.9. Kabul Tarihi / Accepted:.. ÖZET Amaç: Serebellar infarktlar beyin infarktları arasında %.5-., posterior dolaşım infarktları arasında ise % 7 oranında görülür. Bu çalışmada, superior serebellar arter (), posterior inferior serebellar arter () ve anterior inferior serebellar arter (AİSA) alanında serebellar infarktların klinik seyir ve prognozu etkileyen faktörleri incelemeyi planladık. Gereç ve Yöntem: Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Nöroloji kliniğinde 7- tarihleri arasında yatarak tedavi görmüş olan inmeli hastaların kayıtları incelendi. Çalışmaya AİSA, ve damar alanlarında serebellar infarktı olan 6 hasta dahil edildi. Hastaların başvurudaki şikayetleri, nörolojik muayeneleri, özgeçmişleri, etyolojik amaçlı yapılmış olan tetkikleri ve taburculuktaki nörolojik muayeneleri incelendi. Bulgular: Çalışmamızda hastaların %5.3 i kadın, %5.7 si erkek olup yaş ortalaması 6.6±.8 idi. Olguların damar alanına göre dağılımı %5 si, %6. sı, %3.8 i AİSA idi. AİSA da ataksi, da ataksi, dismetri-disdiadokinezi, da ise dizartri, ataksi ve dismetri-disdiadokinezi öne çıkan bulgular idi. En sık görülen risk faktörü hipertansiyon olarak saptandı. Ölümle sonuçlanan infarktların alanında olduğu görülmüştür. Taburculuktaki bağımsız olarak hayatını idame ettirebilecek durumda olan hastalarımızın grubunda daha sık olduğu gözlenmiştir. Sonuç: Serebellar infarktlar tutulan damar alanına göre etyolojik ve prognostik farklılıklar gösterebilmektedir. Anahtar Kelimeler: Serebellar infarkt; dağılım; etyoloji; prognoz. ABSTRACT Objective: Cerebellar infarcts are seen in.5-.% of brain infarcts and 7% of the posterior circulation infarcts. In this study, we aimed to investigate the clinical course and prognosis of infarcts in the territory of superior cerebellar artery (SCA), posterior inferior cerebellar artery (PICA) and anterior inferior cerebellar artery (AICA). Material and Methods: We analysed the records of patients with stroke treated in Haseki Educational and Research Hospital between patients with cerebellar infarcts in the territory of AICA, SCA and PCA were included the study. We evaluated the complaints, neurological findings, history and etiological examinations. Results: In this study, 5.3% of the patients were female, 5.7% of them were male. Mean age of the patients was 6.6±.8. Of all patients, in 5% PICA, in 6.% SCA, in 3.8% AICA infarcts were found. Most frequent findings were; ataxia in AICA, ataxia and dysmetriadysdiadakokinesia in SCA, dysartria, ataxia and dysmetriadysdiadakokinesia in PICA. Most frequent risk factor was hypertension. Fatal infarcts were seen in SCA territory. Patients who could sustain life as an independent group were more frequently observed in PICA. Conclusion: Etiologic and prognostic factors may vary between cerebellar infarcts according to the affected arteries. Keywords: Cerebellar infarction; distribution; etiology; prognosis. GİRİŞ Serebellar infarkt ilk olarak 893 yılında Menzies () tarafından psödotümoral serebellar infarkt olarak tanımlanmıştır. Beyin infarktları arasında %.5 -., posterior dolaşım infarktları arasında ise % 7 oranında görülür ( - ). En sık görülme yaşı 65±3 olup erkeklerde -3 kat daha sık görülür (). Yazışma Adresi / Correspondence: Dr. Tuba AYDEMİR ÖZCAN Ordu Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji AD, Cumhuriyet Yerleşkesi, Ordu dr_aydemir@yahoo.com Kocatepe Tıp Dergisi, Cilt No:3, Eylül

2 36 Aydemir Özcan ve ark. Serebellar infarktlar posterior fossada gelişen ödemin etkisi ile beyin sapına bası oluşturarak, obstrüktif hidrosefali ve akut intrakranial basınç artışına yol açarak fatal olabilmektedir (5). Serebellar infarkt topografik olarak en sık superior serebellar arter () ve posterior inferior serebellar arter () sulama alanlarında görülür (6-). Anterior inferior serebellar arter (AİSA) alanında infarkta nadir rastlanır. Bu çalışmada, AİSA, ve sulama alanlarında serebellar infarktların klinik seyir ve prognozu etkileyen faktörleri incelemeyi planladık. GEREÇ ve YÖNTEM Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Nöroloji kliniğinde 7- tarihleri arasında yatarak tedavi görmüş olan inmeli hastaların kayıtları incelendi. Borderzone, bilateral veya multipl damar alanı tutulumu olan 7 hasta çalışma dışı bırakıldı. Çalışmaya AİSA, ve damar alanlarında serebellar infarktı olan 6 hasta dahil edildi. Hastaların lokalizasyonu lezyonların görüntüleme yöntemleriyle, Tatu () ve ark. nın önerdiği sınıflamaya göre yapıldı. Bu sınıflamada serebellar arterlerin sulama alanlarına göre, AİSA, ve border zone olmak üzere dört gruba ayrılarak yapıldı. Border zone lezyonları çalışma dışı bırakıldı. Hastaların başvurudaki şikayetleri, nörolojik muayeneleri, özgeçmişleri, etyolojik amaçlı yapılmış olan tetkikleri ve taburculuktaki nörolojik muayeneleri incelendi. Hastaların infarkt lokalizasyonu beyin görüntülemelerindeki damar alanına göre; AİSA, ve olarak belirlendi. Risk faktörleri; öykü ve laboratuar bulgularına göre hipertansiyon (HT) (TA değerleri sistolik, diyastolik 9 mmhg), diabetes mellitus (DM) ( açlık kan şekeri 6 mg/dl), hiperlipidemi (HL) (total kolesterol düzeyi mg/dl), atrial fibrilasyon (AF), AF dışı kalp hastalığı, geçirilmiş serebrovasküler hastalık, sigara ve alkol kullanımı, vitamin B eksikliği (< pg/ml) olarak belirlendi. Tüm hastaların yapılmış olan tetkikleri; kranial görüntüleme, elektrokardiyografi (EKG), bilateral karotis-vertebral Doppler ultrasonografi (USG), transtorasik ekokardiyografi (TTE), kan tetkikleri incelendi. BULGULAR Hastaların 8 i (%5.3) kadın, 58 si (%5.7) erkek olup yaş ortalaması 6.6±.8 (7-86) olarak bulundu. Kadın/erkek oranı /. idi. Olguların damar alanına göre dağılımı %5 (n:53), %6. (n:9), %3.8 AİSA (n:) idi. Anamnez ve laboratuar verileriyle bilinen risk faktörleri sırayla HT (%7.6), DM (%.5), AF (%3.), vitamin B eksikiği (%3.), hiperlipidemi (%.6), geçirilmiş serebrovasküler hastalık (SVH) (%9.8), sigara kullanımı (%.), AF dışı kalp hastalığı (konjestif kalp yetmezliği (KKY)(%8.9), koroner arter hastalığı (KAH) (%8.5), mitral yetersizlik (%.7), mitral darlık (%.9)), alkol kullanımı (%5.7) olarak saptandı. Eşlik eden diğer hastalıklar ise; hipotirodi (%8.5), malignite (%.7), demir eksikliği anemisi (%3.7), kronik obstruktif akciğer hastalığı (KOAH) (%3.7), hipertiroidi (%3.7), kronik böbrek yetersizliği (KBY)(%3.7), romatoid artrit (%.9), Buerger hastalığı (%.9), sistemik lupus eritematozus (SLE) (%.9) olarak bulundu. EKG de başvuru sırasında AF sıklığı % 3. idi.risk faktörlerinin damar alanına göre topografik dağılımı tablo I de gösterilmiştir. Hastaların başvuru şikayetleri sıklık sırasıyla; dengesizlik(%83), başdönmesi (%8.), bulantı-kusma (%7.5), konuşmada bozulma (%69.8), güçsüzlük (%.5), başağrısı (%5.5), yutma güçlüğü (%9.), çift görme (%8.5), kulakta çınlama (%.8) idi. Başvuru şikayetlerinin topografik dağılımı tablo II de gösterilmiştir. Başvuru sırasındaki muayene bulguları; ataksi (%75.5), dismetri-disdiadokinezi (%66), parezi (%6.), nistagmus (%9.8), bilinç değişikliği (%.3), kranial sinir tutulumu (%.3), Horner sendromu (%.8) şeklindeydi. Muayene bulgularının damar alanına göre topografik dağılımı tablo III te gösterilmiştir. Yatışı sırasında 78 hastanın TTE tetkiki yapılmıştı. AİSA infarktı olan hastadan 3 ünün TTE si yapılmış ve risk faktörü saptanmamıştı. infarktı olan 9 hastadan 33 üne TTE yapılmış ünde (%7.8) risk faktörü saptanmamıştı. infarktı olan 53 hastadan sine TTE yapılmış, 7 sinde (%6.3) risk faktörü saptanmamıştı. TTE de risk faktörü saptanan (%7.) ve (%33.3) minor kardiyoembolik risk faktörlerinden saptandı. infaktı saptanan bir hastamızda (%.) major kardiyoembolik risk faktörü (AF+ ciddi mitral darlık) saptandı. Bilateral karotis vertebral doppler USG 88 hastaya (3 AİSA infarktı, 37 infarktı, 8 infarktı) yapılmıştı. AİSA infarktı olanların 3 ünde risk saptanmadı. infarktı olanların %3.5 inde, infarktı olanlarınsa % 8.3 ünde semtopmatik taraf vertebral arterde %5 nin üzerinde stenoz saptandı. Kocatepe Tıp Dergisi 3;(3): 35-9

3 Tablo I: Risk faktörlerinin damar alanına göre Risk faktörü AİSA HT DM 5 8 HL 3 AF 9 3 AF dışı kalp hastalığı KAH KKY MY MD Risk Faktors and Clinical Characteristics of Cerebellar Infarctions Geçirilmiş SVH 8 Sigara 6 5 Alkol 3 3 Vitamin B eksikliği 6 Diğer Anemi-demir eksikliği KOAH Buerger Hipotirodi Hipertiroidi KBY Neoplazi Larenks kanseri Lenfoma Meme kanseri Over kanseri RA SLE, HT: hipertansiyon, DM: diabetes mellitus, HL: hiperlipidemi, AF: atrial fibrilasyon, KAH: koroner arter hastalığı, KKY: konjestif kalp yetmezliği, MY: mitral yetersizlik, MD: mitral darlık, SVH: serebrovasküler hastalık, KOAH: kronik obstuktif akciğer hastalığı, RA: romatoid artrit, SLE: sistemik lupus eritematozus Tablo II: Başvurudaki şikayetlerin damar alanına göre Şikayet AİSA Bulantı-kusma 35 Başdönmesi 3 Dengesizlik 39 5 Başağrısı 5 Güçsüzlük 9 3 Konuşmada bozulma 3 Kulak çınlaması 3 Çift görme Yutma güçlüğü Tablo III: Muayene bulgularının damar alanına göre Muayene bulgusu AİSA Horner 3 Nistagmus 6 5 Dismetri-disdiadokinezi 3 37 Kranial sinir Ataksi 35 Bilinç değişikliği 7 5 Parezi 3 6 Konuşmada bozulma 3 Tablo IV: Taburculuk durumunun damar alanına göre Taburculuk durumu AİSA Ölüm 3 Bağımlı 3 Bağımsız Manyetik rezonans anjiografi hastaya (8 infarktı, 6 infarktı) yapılmıştı. infarktı olan bir hasta semptomatik tarafta vertebral arter oklüzyonu saptanırken, bir hastada da hipoplazi saptandı. infarktı olan hastalarımızda ise; 3 hastada semptomatik taraf vertebral arter oklüzyonu, bir hastada hipoplazi saptandı. Toplam 6 hastadan 3 ünün (%.8) klinik seyri yatışı sırasında ölümle sonuçlandı. Kaybedilen hastalarımızın 3 ü de infarktı olan gruptaydı. Taburculukta 77 (%7.6) hastamız bağımsız, 6 hastamız ise bağımlı (%.5) durumdaydı. Hastaların taburculuktaki durumunun damar alanına göre topografik dağılımı tablo IV te gösterilmiştir. TARTIŞMA Çalışmamızda hastaların %5.3 i kadın, %5.7 si erkek olup yaş ortalaması 6.6±.8 olarak bulundu. Olguların damar alanına göre dağılımı %5 si, %6. sı, %3.8 i AİSA idi. Serebellar infarktların damar alanı dağılım sıklığı bazı çalışmalarda lehine iken, diğerlerinde lehine olarak bulunmuştur (6, 3-5) Bizim çalışmamızda ise Kase ve ark. ile benzer şekilde infarktları %5 oranında bulundu. Kocatepe Tıp Dergisi 3;(3): 35-9

4 38 Aydemir Özcan ve ark. Klinik semptom ve bulgular Macdonell ve ark. nın çalışmasında sıklık sırasıyla baş dönmesi, ataksi, serebellar disfonksiyon, bulantı ve kusma, dizartri, nistagmus, baş ağrısı, diplopi, parezi, disfaji şeklinde bulunmuş (3). Kase ve ark. nın çalışmasında ise sırasıyla; yürüyüş dengesizliği, nistagmus, ataksi, baş dönmesi, baş ağrısı, kusma, beyin sapı bulguları ve Horner sendromunu şeklinde bulunmuştur (6). Bizim çalışmamızda ise semptomlar; dengesizlik, başdönmesi, bulantı-kusma, konuşmada bozulma, güçsüzlük, başağrısı, yutma güçlüğü, çift görme ve kulak çınlaması olarak sıralanıyordu. Muayene bulgularımız ise sıklık sırasıyla ataksi, dismetridisdiadokinezi, parezi, nistagmus, bilinç değişikliği, kranial sinir tutulumu ve Horner sendromu şeklindeydi. Çalışmamızda AİSA alanında dengesizlik, başdönmesi, kulak çınlaması öne çıkarken ve alanlarında başdönmesi, dengesizlik, bulantıkusma daha sık görülen semptomlardır. Kase ve ark. nın çalışmasında başağrısı alanında %6, alanında % sıklıkta görülürken (6), bizim çalışmamızda da %.5, da ise %8.3 sıklıkla hastalar tarafından bildirilmişti. Kase ve ark nın çalışmasında başdönmesi da%37 iken, da %78 olduğunu bulmuş, sebebinin tarafından beslenen serebellar alanların daha az vestibuler bağlantısı olduğunu bildirmiş (6). Oysa bizim çalışmamızda hastalarımız da %8.6, da %83 sıklıkla benzer oranda başdönmesi şikayeti bildirilmiştir. Bu farklılığın sebebinin hastalarımızın başvuruda bildirdiği başdönmesi, dengesizlik şikayetlerinin benzer sıklıkta olması gözönüne alınarak dengesizlik hissinin hastalarımız tarafından aynı zamanda başdönmesi olarak yorumlanmış olduğu düşünülebilir. Literatürde damar alanına göre semptom ve bulguların dağılımı; AİSA alanında ataksi, alanında dizartri, ataksi ve dismetri, alanında ataksi, dismetri ve nistagmus şeklinde bildirilmiştir (6,3). Bizim çalışmamızda da benzer şekilde AİSA da ataksi, da ataksi, dismetri-disdiadokinezi, da ise dizartri, ataksi ve dismetri-disdiadokinezi öne çıkan bulgular olmuştur. Risk faktörlerinin sıklığı Aluçlu ve ark çalışmasında en sık HT (%78.), sigara kullanımı ( % 5), kalp hastalığı ve ritm kusuru (%5) olarak bildirilmiştir (). Bogousslavsky ve ark posterior sirkülasyon infarktlarında HT (%7), sigara kullanımı (%39), DM (%), atrial fibrilasyon (%), hiperkolesterolemi (%), miyokard infarktüsü (%9) ve kalp yetmezliği (%3) saptamışlardır (). Bizim çalışmamızda ise HT (%77) ve DM (%.5) en sık görülürken bunları AF (%3.) ve AF dışı kalp hastalıkları (%33), diğer sistemik hastalıklar (%3.) (hipotiroidi, malignite, demir eksikliği anemisi, KOAH, hipertiroidi, KBY, RA, SLE), vitamin B eksikliği (%3.) takip etmiştir. Hiperkolesterolemi bizim çalışmamızda sıklık sırasında daha geride yer almakla birlikte %.6 sıklıkla gözlenmiştir. Damar alanı dağılımına göre bakıldığında çalışmamızda; AİSA alanında HT ve AF %5 sıklıkta görülürken, ve alanında HT ve DM nın daha sık olduğu görülmüştür. Etyolojik araştırmalarda literatürde kardiyoembolik ve aterotrosklerotik oklüzyon değişken sıklıkta öne çıkan mekanizmalar olarak bildirilmiştir (3, 7, 5, 6). Bizim çalışmamızda TTE bulgularına göre minor kardiyoembolik risk faktörleri daha sık görülmekle birlikte, tüm hastalarımızın TTE ve doppler tetkiklerinin tamamlanamamış olduğu düşünülürse, hastalarımızın eşlik eden HT, DM, AF dışı kalp hastalıkları, vitamin B eksikliği gibi riskleri gözönüne alındığında kümülatif bir etki olduğu düşünülebilir. Bazı çalışmalarda infarktalarının infarktlarına kıyasla daha benign bir seyir izlediği belirtilmiştir (, 7). Bizim çalışmamızda ölümle sonuçlanan infarktların alanında olduğu görülmüştür. Taburculuktaki bağımsız olarak hayatını idame ettirebilecek durumda olan hastalarımızın grubunda daha sık olduğu gözlenmiştir. Sonuç olarak; çalışmamızda en sık görülen risk faktörü HT olarak saptandı. Mortalite ve morbidite alan infarktarında daha sık gözlendi. Çalışmamız eşliğinde serebellar infarktların tutulan damar alanına göre etyolojik ve prognostik farklılıklar gösterebildiğini vurgulamak istedik. KAYNAKLAR. Amarenco P. The spectrum of cerebellar infarction. Neurol 99;(7): Syspert GW, Alword EC. Cerebellar infarction: a clinicopathologic study. Arch Neurol 975;3(6): Macdonnell RAL, Kalnins RM, Donan GA. Cerebellar infarction: natural history, prognosis and pathology. Stroke 987;8(5): Bogousslavsky J, Regli F, Maeder P, et al. The etiology of posterior circulations infarcts: a prospective study using magnetic resonance imaging and magnetic resonance angiography. Neurology 993;3(8): Lehrich JR, Winkler GF, Ojermann RG. Cerebellar infarction with brainstem compression. Arch Neurol 97;(6):9-8. Kocatepe Tıp Dergisi 3;(3): 35-9

5 39 Risk Faktors and Clinical Characteristics of Cerebellar Infarctions 6. Kase CS, Norrving B, Levine SR, et al. Cerebellar infarction: clinical and anatomic observations in 66 cases. Stroke 993;(): Canaple S, Bogousslavsky J. Multiple large and small cerebellar infarcts. J Neurol Neurosurg Psychiatry 999;66(6): Amarenco P, Hauw JJ. Cerebellar infarction in the territory of the superior cerebellar artery: a clinicopathological study in 33 cases. Neurol 99;(9): Tohgi H, Takahaski S, Chiba K, et al. Cerebellar infarction: clinical and neuroimaging analysis in 93 patients. Stroke 993;(): Terao S, Sobue G, Izumi M, et al. Infarction of the superior cerebellar artery presenting as cerebellar symptoms. Stroke 996;7(9): Min WK, Kim YS, Kim JY, et al. Atherothrombotic cerebellar infarction: vascular lesion-mri correlation of 3 cases. Stroke 999;3(): Tatu L, Moulin T, Bogousslavsky J, et al. Arterial territories of human brain; brainstem and cerebellum. Neurology 996;7(5): Barth A, Bogousslavsky J, Regli F. The clinical and topographic spectrum of cerebellar infarcts: a clinicalmagnetic resonance imaging correlation study. Ann Nuerol 993;33(5):5-6.. Aluçlu MU, Yücel Y. Serebellar infarktlarda etyoloji, lokalizasyon ve prognoz. Dicle Tıp Dergisi 6;33(): Amarenco P. Cerebellar infarctions and their mechanisms. Rev Neurol 993;9(): Special report from the National Institute of Neurological Disorders and Stroke. Classification of cerebrovascular Disease III. Stroke 99;(): Kumral E, Kısabay A, Ataç C, et al. Spectrum of the posterior inferior cerebellar artery territory infarcts. Cerebrovasc dis 5;(5):37-8. Kocatepe Tıp Dergisi 3;(3):35-9