KEMİK KALİTESİ, DANSİTOMETRESİ VE İMPLANTA ETKİSİ

Transkript

1 T.C. Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Ağız, Diş ve Çene Hastalıkları Cerrahisi Anabilim Dalı KEMİK KALİTESİ, DANSİTOMETRESİ VE İMPLANTA ETKİSİ BİTİRME TEZİ Stj. Dişhekimi Erman ERKALAYCIOĞLU Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Sevtap GÜNBAY İzmir-2008

2 ÖNSÖZ Kemik Kalitesi, Dansitometrisi ve İmplanta Etkisi konulu mezuniyet tezi çalışmamda benden desteklerini esirgemeyen değerli hocam Sayın Prof.Dr. Sevtap GÜNBAY a ve tezime büyük katkıları olan Sayın Dr. M.Cemal AKAY a teşekkürlerimi ve saygılarımı sunarım. Hayatım boyunca hep yanımda olan, beni destekleyen aileme teşekkür ederim.

3 İÇİNDEKİLER 1. GİRİŞ GENEL BİLGİLER Mevcut Kemik ve Bölümleri Mevcut Kemik Mevcut Kemiğin Bölümleri Kemik Dansitesi ve Sınıflandırması Kemik Dansitesi Misch'in Kemik Dansitesi Sınıflandırması Tedavi Planlaması Kemik Dansitometresi TARTIŞMA SONUÇ...34

4 1. GİRİŞ Literatürde, kemik kalitesi ile kemik dansitesi genellikle aynı anlamda kullanılmaktadır. Fakat kemik kalitesini birçok faktör etkilemektedir. Kemik metabolizması, hücre yenilenmesi, mineralizasyon, maturizasyon, intersellüler matris, vaskülarite gibi faktörler kemik kalitesini tanımlamada çok önemlidir ve implant tedavisinin başarısını etkileyebilmektedir. Kemik kalitesini ve implant sonucunu etkileyen her bir faktör tam olarak tanımlanamamıştır. Bu nedenle geniş epidemiyolojik çalışmalar yapılması gerekmektedir. Kemik dansitesi de kemik kalitesini etkileyen en önemli faktörlerden biridir. (1) Bu tez çalışmasında, implant başarısı ile kemik dansitesi arasındaki ilişki detaylı bir şekilde ele alınmaktadır.

5 2. GENEL BİLGİLER İmplantın uzun süreli başarısında birçok kriter etkili olmakla birlikte, bazıları değişmez şekilde önemlidir. Özellikle hekimin becerisi ve tecrübesi ile hastadaki kemik miktarı ve dansitesi en önemli faktörlerdir. Protezde eksik dişlerin miktarı baz alınarak hastanın ihtiyaç ve istekleri belirlenir. Doğal dişler dayanak olabilecek uygun pozisyondaysa geleneksel protetik yöntemler uygulanır. Bölgede proteze destek olacak diş yoksa implant uygulaması idealdir ve en uygun pozisyon aranır. Bundan sonra, implant bölgesindeki en önemli unsur mevcut kemiktir. Her kemik anatomisi tipinde farklı implant tedavisi seçenekleri vardır. (2) 2.1 MEVCUT KEMİK VE BÖLÜMLERİ Mevcut Kemik Mevcut kemik, implantasyon için düşünülen dişsiz bölgedeki kemik miktarını tanımlar. Kemik tipine göre final protezinin tasarımı ve dizaynı, restorasyonun dayanakları tespit edilmelidir. Genişlik, yükseklik, uzunluk, angulasyon ve kron-implant gövdesi oranı belirleyici faktörlerdir. (2) Genel bir kural olarak, implantla komşu sınır arasında 1.5 mm güvenlik payı bırakılır. Mandibuler sinire özellikle dikkat edilir. Eğer implant mobil hale gelir ya da periimplantitis oluşursa, ilgili dokular etkilenebilir. Sinüs enfekte olduysa ya da dişte periodontal problem varsa implant etkilenebilir. Üreticiler kök formlu implantları farklı genişlik ve uzunlukta üretmektedirler. İmplant 2

6 uzunluğu ve genişliği mevcut kemiğin yüksekliğiyle uyumlu olmalıdır. İmplantların çoğunda cerrahi yerleştirmeyi kolaylaştırmak açısından yuvarlak kesitli dizayn bulunmaktadır. (2) Bütün dişler proteze dayanak olma konusunda eşit kabul edilmez. Maksiller birinci molar mandibuler kesicinin üç katı kök yüzeyine sahiptir. Kök yüzey alanı, uzunluğundan daha önemlidir. İmplant-kemik birleşiminin yüzey alanı arttıkça kemiğe gelen gerilim azalır ve prognozu olumlu etkiler. İmplantın 1 mm boyut artışı yüzey alanını %20-30 arttırır. En büyük stres krete yakın bölümde olduğundan genişlik, yükseklikten daha önemlidir. Toplam yüzey alanını implant yüksekliği de arttırır. Her 3 mm.de %10 kazandırır. Fakat implant uzunluğunun krete gelen yüklemeyi azaltıcı etkisi önemli değildir. (2) Mevcut Kemik Yüksekliği Gerekli kemik yüksekliği kemiğin dansitesine göre değişir. Daha yoğun kemik daha kısa implant uygumanmasını gerektirebilir. Ama genişlik daha önemlidir. Dişsiz bölge kretinden anatomik komşuluğa kadar olan bölüm yüksekliktir. Anteriorda en fazladır. Posteriorda sinüsler ve mandibuler kanal kemik yüksekliğini kısıtlar. Ayrıca posterior maksilla daha hızlı rezorbe olur. Fazla kuvvet gelen, normal dentisyonda daha geniş dişler bulunduran iki-üç köklü diş bölgelerinde, birbirine daha yakın ve kısa implantlar kullanmak gerekmektedir. Mevcut kemik yüksekliğini ve implant yerleştirme yerlerini belirlemede panoramik radyografiler sıkça kullanılır. Yükseklik minimum 10 mm olmalıdır. Ama 10 mm implant yerleştirilecekse, 2 mm güvenlik payı ile birlikte 12 mm lik kemik dokusu yüksekliği gerekecektir. İmplant dizaynı da 3

7 gerekli minimum kemik yüksekliğini değiştirebilir. Yüzey alanı azsa yükseklik ve genişlik arttırılmalıdır. Kemik dansitesi de tedavi planını etkiler. (2) Mevcut Kemik Genişliği Mevcut kemiğin genişliği kretin fasiyal ve lingual tabakası arasındaki mesafedir. Ön bölgedeki implantlar için konkaviteye dikkat etmek gerekir. 4 mm genişlikteki implant için 5 mm.den fazla kemik genişliği gerekir. Kretin ortafasiyal ve ortalingual kısmı arası en az genişliktedir ve dansitesi fazladır. Bu da silindirik implantın primer fiksasyonuna yardımcı olur. (2) Mevcut Kemik Mezyodistal Uzunluğu Mevcut kemiğin mezyodistal uzunluğu genellikle dişle ya da implantla sınırlanır. Uzunluk genellikle kemik genişliğiyle bağlantılıdır. 5 mm genişlik, genellikle 7 mm uzunluk gerektirir. Genişlik 5 mm.den azsa, 3.2 mm lik implant konur. Ancak bu olgularda yüzey alanı azdır ve krete gelen stres fazladır. Bunu kompanse etmek için daha fazla sayıda implant uygulanması gerekebilir. (2) Mevcut Kemik Açısı İdeal olarak okluzyon kuvvetine ve protetik restorasyonun uzun aksına paraleldir. İnsizal ve okluzal yüzeyler Wilson ve Spee eğrilerini takip eder. Üst dişlerin uzun ekseni ortak bir noktada kesişecektir. Mandibulada kök hizasına göre posterior bölgede anatomik kronlar daha lingualde, anteriorde daha labialdedir. Maksiller anterior bölgede açı en fazladır. Bu bölgede labialde andırkat ve rezorpsiyon implant açısını büyütür. Posterior mandibulada 4

8 submandibuler fossa açıyı büyütür. Mandibulada ikinci premolarda yatay olarak açı 10 derece, birinci molarda 15, ikinci molarda dereceyi bulabilir. Kemiğin genişliği implantın açısını kısıtlar. 30 dereceye kadar kemik açısı olabilir. Küçük çap büyük strese yol açar. Kemiğin genişliğinin yakın olması yerleştirmede istenilen açıya izin vermez. Kemiğin krette kabul edilir açısı klink kron aksından ya da okluzal tablaya inilen dikmeden 20 dereceye kadardır. (2) Kron-İmplant Gövdesi Oranı Kron-implant gövdesi oranı final protezinin görünümünü, implant ve kret çevresine etkiyen kuvvet momentini etkiler. Okluzal yüz ya da insizalden kret sırtına kadar olan kısım kron yüksekliğidir. Kron yüksekliği fazla ise moment kuvveti artar. Kron-implant oranı arttığında implant sayısı ve genişliği gerilime karşı artmak zorunda kalacaktır. (2) Mevcut Kemiğin Bölümleri İmplant diş hekimliğinde hastanın ihtiyaç ve isteklerine karşılık verecek uygun protez belirlenir. Final protezine karar verilir. Protetik ihtiyaçlara göre uygun büyüklük, sayı, yer ve abutmentlar ortaya konur. Mevcut kemiğin dört bölümü genişlik, yükseklik, uzunluk, angulasyon, kron-implant gövdesi oranı ortaya çıkarılır. Her kemik kategorisine göre tedavi planı prosedürleri uygulanır.(şekil 1) (2) Şekil 1 Misch ve Judy'nin Mevcut Kemik Sınıflandırması çene kemiğinin doğal rezorsiyon sürecini takip eder. 5

9 h: Yetersiz yükseklik; w: Yetersiz genişlik Divizyon A >5mm genişlik >10-13mm yükseklik >7mm uzunluk <30 derece açı Divizyon B 2.5-5mm genişlik >10-13mm yükseklik >12mm uzunluk <20 derece açı C/I oranı <1 6

10 Divizyon C elverişsiz genişlik (C-w), elverişsiz yükseklik (C-h), uzunluk >=30 derece açı (C-a) C/I oranı >=1 Divizyon D şiddetli atrofi, bazal kemik kaybı, düz damak, çok ince mandibula (2) Divizyon A: Kemik diş kaybından hemen sonra görülür. Divizyon A dişsiz bölgede her boyutta bol kemik vardır. Divizyon A silindirik implantları genelde proteze bağımsız destek olurlar. Mevcut kemik birkaç yıl kendini koruyabilse de, ilk iki yıl interseptal kemik yüksekliği azalır, kret genişliğinde en az %30 kayıp olur. Kemik kaybı olurken mevcut kemik genişliği önce azalır. Divizyon B kemik birbirine yakın küçük çaplı implantlarda yeterli olabilir. Azalan genişlik ve yüzey alanı protez dizaynı için genellikle ek implant gerektirecektir. Divizyon B için ikinci bir seçenek augmentasyon ve osteoplasti ile Divizyon A haline getirmektir. Bu üç seçeneğe yerine göre karar verilir. Örneğin; anterior maksillada augmentason estetik nedenlerle tercih edilir. Anterior mandibulada osteoplasti yaygındır. Çünkü servikalde estetik çok önemli değildir ve mevcut kemik yüksekliği fazladır. Posterior mandibulada Divizyon B implantları kullanılabilir; çünkü kemik dansitesi iyi, mevcut kemik yüksekliği limitli ve estetik çok önemli değildir. Divizyon A silindirik implantları da kullanılabilir. Divizyon B'nin devamında Divizyon C görülür. Dişsiz bölgede ölçülü rezorpsiyon ve kemikiçi implant için kısıtlı faktörlerin olması Divizyon C kemiktir. Bir ya da birden fazla boyutta eksiklik vardır (genişlik, uzunluk, yükseklik, angulasyon, kron-implant gövdesi oranı). 7

11 Önce genişlik, sonra yükseklik kaybı olur. Kemikiçi ya da subperiostal implant ya da implant öncesi augmentasyonla düzeltme kararı, yapılacak protez tarafından etkilenir. Uzun süreli kemik rezorpsiyonu sonucunda Divizyon D oluşacaktır. Divizyon D dişsiz bölgede açık mandibular kanallar veya düz damakla sonuçlanan bazal kemik kaybı ve şiddetli atfofiyi belirtir. Genellikle implant ve protetik aşamadan önce otojen kemikle augmentasyon gerekir. Bu koşular kesin sınırlandırılmamıştır. Hasta ağzına ve hasta isteğine göre geğişebilir. Protez FP-1 yerine FP-3 ya da RP-4 yapılabilir. Kemik yüksekliği ve genişliği için augmentasyon yapılabilir. Divizyon değiştirilebilir. İmplant desteği ve protez dizaynı için uzun dönemde uygun hale getirilebilir. (2) 2.2 KEMİK DANSİTESİ ve SINIFLANDIRMASI Kemik Dansitesi Mevcut kemik dansitesi çok önemlidir ve gerekli dişsiz bölge hacmini tanımlar. Kemiğin dış ve iç mimarisi dental implant uygulamasının her aşamasını kontrol eder. Dişsiz alandaki mevcut kemiğin dansitesi tedavi planlaması, implant dizaynı, cerrahi girişim, iyileşme süresi ve protetik aşamadaki erken yükleme için belirleyici faktördür. (2) Misch'in Kemik Dansitesi Sınıflandırması: Kemiğin en yoğundan en az yoğuna doğru dört makroskobik farklılığını ilk kez Frost tanımlamıştır. 1- Yoğun kortikal 8

12 2- Poröz kortikal 3- Kalın trabeküler 4- Trabeküler kemik (2) Görünümü Şekil 2 - Misch Kemik Dansitesi Sınıflandırması'nın Makroskobik D1- Homojen kortikal kemik D2- Marrow boşluklu kemik içeren kalın kortikal kemik D3- Yoğun trabeküler kemik içeren ince kortikal kemik 9

13 D4- Trabeküler kemik, neredeyse hiç kortikal kemik içermeyen kemik D5- Mature olmamış, mineralize olmamış kemik (2) Linkow 1970'te kemik dansitesini üç kategoriye ayırmıştır. Sınıf I kemik yapısı: Bu ideal kemik tipi küçük gözenekli trabeküler kemiktir. Sınıf II kemik yapısı: Kemik biraz daha gözenek boşlukları içerir ve daha az tek düze kemik içeriği vardır. Sınıf III kemik yapısı: Kemik trabekülleri arasında geniş Marrow boşlukları bulunur. Kemik dansitesi cerrahi sırasındaki dokunma hissi, genel lokasyon ya da radyografik değerlendirme ile belirlenebilir. (2) Kemik Dansitesi - Dokunma Hissi Delme işlemi sırasında çeşitli kemik dansitelerine karşılık aşağıdaki materyaller aynı hissi verir. D1- meşe benzeri D2- ladin benzeri D3- balsa benzeri D4- polistiren köpük (styrofoam) benzeri (2) Kemik Dansitesi - Lokasyon Literatür taramasına göre, 200'ü aşkın hasta cerrahi sonrası değerlendirilmiş, farklı kemik dansitesine sahip yerlerin ağzın farklı 10

14 bölgeleriyle süperpoze olabildiği bulunmuştur. D1 maksillada neredeyse hiç görülmemektedir. Mandibulada %8 görülmektedir. D1 kemik, anterior mandibulada posteriora oranla iki kat sık görülmektedir. Kemik hacim olarak özellikle alt anteriorda C-h (yetersiz yükseklik) olacak şekilde azalırsa, D1 kemik daha hızlı oluşacak belki %25'e çıkacaktır; halbuki D3 azalacak ve %10'dan aza gerileyecektir. C-h mandibula, foraminalar arası ön bölgede fonksiyon sırasında bükülme ve esnemede artış gösterir. (2) Artan gerilim uzaması dansite artışına sebep olur. D1 kemik, Kennedy Sınıf 4 parsiyel dişsiz hastanın ön bölge divüzyon A alt çenesinde parafonksiyon ve çekim hikayesiyle karşı karşıya gelebilir. Ön bölge implant angulasyonu divizyon A kemik lingual kortikal tabaka gerektiriyorsa ayrıca gözlemlenebilir. (2) D2 kemik dansitesi mandibulada en sık görülen kemik dansitesidir. Anterior mandibulanın üçte ikisi D2'den oluşur. Posterior mandibulanın yaklaşık yarısı D2 kemiktir. Maksillada D2 daha azdır. Yaklaşık dörtte bir hastada D2 görülürken, dişsiz hastadan çok parsiyel dişsiz hastada kesici ve premolar bölgesine uyar. Tek diş, iki diş eksikliği neredeyse her zaman D2 kemiği kapsar. (2) D3 kemik dansitesi maksillada çok yaygındır. Hastaların yarısından fazlasında üst arkta D3 var. Anterior maksillanın %65'i D3, hastaların yarısında da posterior maksillada D3 var (premolarda daha fazla). Posterior mandibulanın neredeyse yarısında D3 görülmekte, anterior dişsiz mandibulanın yaklaşık %25'inde de D3 vardır. (2) D4, en yumuşak kemik, yaklaşık %40'la en sık posterior maksillada - özellikle molar bölgede ya da sinüs grefti uygulamasından sonra- görülür. 11

15 Anterior maksillada D4 kemik %10'dan az -daha çok onley iliak greft uygulamasından sonra- görülür. Mandibulada %3'ten bile az gözlenir. Genellikle uzun süredir total dişsiz bir hastada osteoplasti yapıldıktan sonra gözlenir. (2) Tedavi planındaki genellemeler lokasyon baz alınarak tedbirli yapılmalıdır. Kemik dansitesine göre protez dizaynı önemsenmelidir. Anterior maksilla genellikle D3 kemik, posterior maksilla D4, anterior mandibula D2 kemik ve posterior mandibula D3 kemikten oluşur. Kemik dansitesinin daha kesin tayini bilgisayarlı tomografiyle ve implant cerrahisi sırasındaki dokunma duyusuyla elde edilebilir. (2) Radyografik Kemik Dansitesi Periapikal ve panoramik filmler kemik dansitesini göstermede yetersizdir. Lateral kortikal kemik trabeküler kemiği kuşatır. D2 ve D3 ayrımı da yapılamaz. (2) Dansite, tomografi ve özellikle bilgisayarlı tomografiyle daha iyi gözlenir. CT kesitsel incelemeye olanak verir. Her aksiyal görüntü piksel, her pikselin de CT numarası (Hounsfield ünitesi) vardır. Yüksek CT numarası, daha dens olduğu anlamına gelir. Günümüz CT cihazları 0.5mm'den küçük objeleri bile ayırt edebiliyor. (2) CT görüntüleri Misch kemik dansitesine uyarlanırsa: D1 >1250 Hounsfield Ünitesi (HU) D Hounsfield Ünitesi D Hounsfield Ünitesi 12

16 D Hounsfield Ünitesi D5 <150 Hounsfield Ünitesi'ne karşılık gelir. (2) Kemik dansitesi kret etrafında farklı, apikal alanda farklıdır. Kemik dansitesi için en kritik bölge, tedavi planı protokolü olan 7-10 mm dir. (2) Kemik Kuvveti ve Dansite Kemik dansitesi kemik kuvvetiyle direkt ilişkilidir. D1 den D4 e doğru kemik kuvveti değişir. D2, D3 e kıyasla %47-68 daha kuvvetlidir. Bidez ve Misch stres analizleriyle Divizyon A,B,C diye hastaların kemik volümlerini ayırmışlardır. D3 ve D4 te klinik kayıpların, biraz da oklüzal ilişkiler ve kemik hacmiyle ilgili olduğu görülmüştür. (2) Kemik Dansitesinin Kuvvet Dağılımına Etkisi İlk kemik dansitesi iyileşme sırasında implantın mekanik hareketsizliğini sağlamaz; fakat iyileşmeden sonra protezden implant arayüzeyine olan gerilim dağılımı ve iletimine olanak tanır. Gerilimin mekanik dağılımı öncelikle kemiğin implantla kontaktta olduğu yerde oluşur. Marrow boşlukları ya da organize olmamış fibröz doku bölgeleri kontrollü kuvvet dağılımına ya da destek kemik dansitesinin fizyolojik artışına izin vermez. Diğer faktörler eşit olsa, implantla kemik kontaktının küçük olması gerilimin büyümesi anlamına gelir. Kemik dansitesi implant yüzeyiyle kontakt halinde olan kemik miktarını etkiler; üstelik sadece birinci aşamada değil, ikinci aşamada ve protetik yüklemede de etkili olur. Kemik kontaktı yüzdesi kortikal kemikte trabeküler kemiğe göre daha büyüktür. Çok dens olan C-h rezorbe anterior mandibula kemiği (D1) ya da Divizyon A anterior mandibula kortikal kemiği en yüksek 13

17 yüzdeyle kemikle endosteal implant kontağını sağlar. Kemiğin seyrek trabekülleri genellikle posterior maksillada (D4) görülür ve implantla az kontakt yapar. Sonuç olarak dansitesi düşük kemik, açığını kapatmak için daha büyük implant yüzeyine ihtiyaç duyar. (2) Krette kemik kaybı ve yükleme sonrası erken implant başarısızlıkları en çok implant-kemik arayüzüne fazla gerilim sonucu oluşur. Eşit yüklemelerle bir dizi kemik kaybı gözlenmiştir. Sonuçta kemik gücü ve kemik-implant kontağı ilişkisi; implant üzerine yükleme olduğunda gerilimin her kemik dansitesinde farklı olduğu yönünde olmuştur. D1 kemikte, gerilimin çoğu implant çevresinde ve kret yakınındadır; büyüklüğü fazla değildir. D2'de aynı yükleme krette daha fazla gerilim olur ve gerilim apikale doğru biraz daha gelir. D4 kemikte en çok kret gerilimi görülürken, gerilim apikal uzunluk boyunca ulaşır. Kemik dansitesine göre farklı klinik durumlar şu şekilde ortaya çıkabilir: 1- Fizyolojik yükleme ve kemik kaybı yok 2- Patolojik yükleme ve krette kemik kaybı, ya da 3- Şiddetli patolojik yükleme ve implantın başarısızlığı. Bu yüzden tedavi planı her kemik dansitesine göre modifiye edilmelidir. (2) Tedavi Planlaması Kemik dansitesi protetik faktörler, implant boyutu, implant dizaynı, implant yüzey koşulları gibi birkaç yolla tedavi planını değiştirir. (2) Kemik dansitesi azaldıkça kemik kuvveti de azalır. Kemikte mikro-kırık insidansını azaltmak için kemiğe gelen zorlanma azaltılmalıdır. Gerilim 14

18 sonucu uzama, zorlanma direkt birim kesit alana uygulanan kuvvet ile bağlantılıdır. Dolayısıyla, implanta gelen stress, kemik dansitesi azaldıkça da azaltılmalıdır. Protez dizaynı da implanta gelen biyomekanik yükü azaltmanın bir yoludur. Kanat uzunluğunu azaltmak, dar okluzal tablalar ve dengeli kapanış yükleme miktarını azaltır. RP4 restorasyonlar sabit protezlere göre hasta çıkarabildiği için gece parafonksiyonel kuvvetleri engeller. RP5 protezler yumuşak dokuda okluzal kuvvetin paylaşılmasına ve implanta gelen gerilimin azaltılmasına izin verir. Gece koruyucuları ve akrilik okluzal yüzeyler implant sistemine binen parafonksiyonel kuvvetleri dağıtır. Kemik dansitesi azaldıkça protetik faktörler daha önemli hale gelir. (2) İmplanta etki eden kuvvetin yönü de önemlidir. İmplantın uzun aksına paralel gelen yüklemeler kret bölgesinde gerilimi azaltır. Fonksiyonel alanın arttırılmasıyla da gerilim azaltılabilir. İmplant sayısını arttırmak fonksiyonel alanı arttırarak stressi azaltmanın mükemmel bir yoldur. İki yerine üç implant uygulanması; implant moment torku ve kemik reaksiyon kuvvetlerini pozisyon ve büyüklüğe bağlı olarak azaltabilir. (2) İmplant makrogeometrisi gerilimi (stress) azaltmak için arttırılabilir. D4 kemik, diğer kemik dansitelerine göre, ilk fiksasyon ve erken yüklemede daha uzun implantlar gerektirir. Posterior maksilla için sinus grefti gerekebilir. Uzun süreli klinik araştırmalara göre V şeklindeki implant için minimum kemik yüksekliği; klasik V kullanıldığında titanyum kaplı yüzey varlığında ilk fiksasyon ve iyileşme için; D1: 10mm, D2: 12mm, D3: 14mm dir. Gelişen implant dizaynlarıyla bu uzunluklar azaltılabilir. Bununla birlikte, patolojik yüklenmelerin sık olduğu kret bölgesinde implant uzunluğu, krette kemik kaybı ve implant sağlığı açısından çözüm değildir. (2) 15

19 İmplant genişliği de yüzey alanını arttırarak gerilimi azaltabilir. Uzunluk ihtiyacını da giderebilir. 0.5 mm artan genişlik, yüzeyi %10-15 arttırır. Krete gelen stres nedeniyle implant dizaynında genişlik uzunluktan daha önemli hale gelmiştir. D1 ve D2 ye kıyasla D4 tip kemik daha kalın implant uygulaması gerektirmektedir. Diğer gerilim faktörlerinin fazlalığında kemiğin genişliğini arttırmak için onley greftlere gerek duyulabilir. (2) İmplant dizaynı, gerilimin büyüklüğü ve bunun kemik-implant arayüzüne etkisini çarpıcı şekilde değiştirir. D1 den D4 e kemik gücü ve esnekliğinin değiştiği bilindiğinden beri her kemik dansitesinde ayrı implant dizaynı kullanılması şiddetle önerilmektedir. D4 dizaynında yüzey alanı gerekirken, D1 de kolay cerrahi yerleştirmeye olanak vermelidir. Klasik V şeklindeki implantın yüzey alanı silindir implanttan %30 daha fazladır. Yiv arttıkça yüzey artar. Klasik V yivli dizaynda 0.4mm derinlikteyken, bu daha sığ ya da derin olabilir. Daha derin yiv, daha fonksiyonel yüzey alanı. D4 implant gövdesi D1 e göre daha fazla ve derin yivler gerektirir. (2) İmplant gövdesinin hidroksilapatit ile kaplanması yüzey alanını arttırır; Yalnız titanyumla karşılaştırılmış olup hidroksilapatit D4 kemikte şiddetle önerilmektedir. 1-2 yıl arasındaki implanta gelen mekanik yükleme, kaplamadan daha önemlidir. Kaplamanın, ekspoze kemik varlığında plak retansitonu ve kontaminasyon gibi bazı dezavantajları da vardır.. Fayda risk oranı yapıldığında HA kaplama sadece en poröz D4 kemikte kullanılmaktadır. (2) Artan yükleme ile derece derece okluzal yüklemede artış ve kemik yerleşmesine izin sağlanmaktadır. İmplant-kemik birleşimi miktar ve dansitesini değiştirir. İmplant arayüzünde kemik dansitesini arttırır, destek 16

20 sistem mekanizmasını iyileştirir. Mineralizasyonu düşük kemikte artan yükleme daha önemlidir. (2) Klinik başarı için implant çevresindeki dansite anahtar rol oynamaktadır. Kemik kuvveti, dansitesine bağlıdır. Kemik kontağı miktarı, elastikiyet modülü, aksiyel stres konturu hep dansiteyle ilişkilidir. İmplant sayısı ve büyüklüğünü içeren tedavi planı, gerilim faktörü ve kemik dansitesiyle modifiye edilmelidir. (2) 2.3 KEMİK DANSİTOMETRESİ Detaylı bir klinik muayene ve onun tamamlayıcısı olan radyografik değerlendirme, implantasyon işleminin başarıyla uygulanabilmesi için zorunludur. Bu sayede; implant planlanan bölgedeki mevcut kemiğin miktarı, genişliği, yüksekliği, uzunluğu ve eğimi, yani kemiğin kalite ve kantitesiyle, herhangi bir patolojinin varlığı ve anatomik yapıların lokalizasyonu belirlenmiş olur (2,3) Radyografilerden kemiğin densitometrik analizi fotodansitometreye dayanır. Fotodansitometrik analizi yapılacak olan radyograflar, yoğunluğu bilinen test objeleri (stepwedge) ile birlikte ekspoze edildikten sonra banyo edilmektedir (3). Bu amaçla, atom numarası kemiğin efektif atom numarasına benzer olan alüminyum sıklıkla kullanılmaktadır. Benzer atom numarasına sahip materyaller, benzer şekilde X-ışını tutarlar. Ayrıca alüminyum ucuzdur ve kolay bulunur. Stepwedge, yumuşak doku ile molar bölge mine eşdeğeri aralığında radyografik dansite oluşturacak şekilde dizayn edilir. Eşit kalınlıkta mine ve dentinin radyografları alındığında, dentinin radyografik dansitesinin, 17

21 minenin dansitesinden yaklaşık olarak iki kat koyu olduğu gözlenir. Aynı kalınlıktaki dentin ve alüminyum, benzer radyografik dansiteye sahiptir. X- ışınının absorbe edildiği maksimum mine kalınlığı, molar bölgede yaklaşık 8 mm dir. Bu 8 mm mine, yaklaşık 16 mm alüminyuma eşdeğerdir ve stepwedge in en son basamağına denk gelir. Yumuşak dokuya eşdeğer alüminyum kalınlığı 2 mm dir ki, bu da stepwedge in ilk basamağıdır. Stepwedge ile birlikte alınan radyografların dansitometrik analizinde, istenen aralıkta ölçüm yapabilen dansitometre cihazıyla öncelikle stepwedge in her basamağının optik dansitesi öçülür. Daha sonra ölçülen bu değere karşılık gelen alüminyum kalınlığı belirlenir. En son olarak, istenen bölgenin optik dansitesi ölçülerek bu değere karşılık gelen alüminyum eşdeğeri kalınlığı (Al eq mm) belirlenir (3). Preoperatif kemik dansite ölçümlerinin kullanımı, sadece kemik kalitesi hakkında değerli bilgiler sağlamaz, aynı zamanda başarısızlık ihtimalinin yüksek olduğu, kemik kalitesi çok zayıf olan bölgelere implant yerleştirilmesinden kaçınılmasını veya gerekliyse farklı teknikler kullanılmasını sağlayarak da klinisyene yardımcı olur. Alveoler proçesin kemik yoğunluğunun doğru belirlenmesi, osseointegre dental implantlar, periodontal hastalıklar veya osteoporoz gibi oral ve maksillofasiyal bulguları olan sistemik hastalıklarda tanı, tedavi planı ve dental işlemlerin başarısı için önemli bir prosedürdür (2,3). İmplantın başlangıç stabilizasyonu, osseointegrasyonun sağlanması için temel kriterlerden biridir. Stabiliteyi sağlamak kemiğin yoğunluğuna, cerrahi tekniğe ve kullanılan implantın mikroskobik ve makroskobik morfolojisine bağlıdır. Düşük yoğunluktaki (Tip IV) kemikte implanta primer 18

22 desteği sağlamak çok zordur ki, bu da başarı oranının düşmesi ile sonuçlanmaktadır. Tip IV kemiğe genellikle maksiller posterior bölgede rastlanmaktadır (3). BMD, dansitometreler yardımı ile ölçülür. Dansitometreler, kemik yoğunluğunu indirekt olarak ölçmek için geliştirilmiş cihazlardır. Kemik mineral yoğunluğunun in vivo ölçümü için, Single Foton Absorbsiyometri (SPA), Dual Foton Absorbsiyometri (DPA), Single Enerji X-Ray Absorbsiyometri (SXA), Dual Enerji X-Ray Absorbsiyometri (DEXA) ve bilgisayarlı tomografi gibi bir çok yöntem vardır (3). İnvaziv olmayan kemik kütlesi ölçümlerindeki en son yenilik olan Dual Enerji X-Ray Absorbsiyometri (DEXA) tekniği, 1987 yılında geliştirilmiştir. Bu teknik, lumbal vertebralar, femur boynu, radius ve tüm vücudun farklı bölgelerindeki kemik mineral miktarını hassasiyetle ölçmektedir. DEXA, geniş spektrumlu enerji seviyelerinde foton oluşturabilmek için yüksek stabilitede bir X-ışını tüpü kullanmaktadır. Elde edilen ışın, kemik ile yumuşak dokuyu birbirinden ayırt etmek için çift fotonludur. Teknik, Dual Foton Absorbsiyometri (DPA) ye benzer, ancak enerji kaynağı olarak radyoizotop yerine X-ışını tüpünü kullanır. Bunun radyoizotop kaynaktan farkı, radyoizotop kaynağı zamanla zayıflaması ve tükenmesidir. Ayrıca DEXA tekniğinde, absorbe edilen radyasyon dozu daha azdır (1-3 mr), rezolüsyonu daha fazladır ve görüntü hızı daha yüksektir. Röntgen tüpünde enerji düzeyleri geniş bir spektrum oluşturan, birbirinden çok farklı enerji düzeylerinde fotonlar salınır. Ayrıca röntgen tüpü enerji kaynağındaki çok küçük değişikliklerden etkilenir ve buna bağlı olarak fotonların enerji spektrumu değişir. Bu dezavantajı ortadan kaldırmak için K-edge filtrasyonu 19

23 kullanılır. Fotonu iki farklı enerji seviyesine ayıran bu teknik sayesinde ışınlar, selektif olarak filtre edilir. Sonuçta sadece iki enerji bandına ait ışınlar (40 ve 140 kev) geçerek, absorbsiyometri için gereken ışın stabilitesi ve DEXA nın karakteristik dual enerji spektrumu sağlanmış olur (3). 3. TARTIŞMA Atwood diş kaybı sonrası mandibuladaki karakteristik kemik değişikliklerini değerlendirmiştir (4). Diş kaybını takip eden ilk yıl kemik kaybı diğer yıllara oranla on kat daha fazladır. Bir yıldan sonra maksilladaki atrofi mandibulaya göre daha yavaştır. Posterior mandibula anteriora göre dört kat daha hızlı rezorbe olmaktadır. Bununla beraber mevcut kemiğin normalde mandibuladaki ilk yüksekliği maksillanın iki katıdır. Fakat maksilladaki atrofi daha yavaştır. Ancak çoklu çekimlerden sonra anterior maksilladaki yükseklik ve genişlik değişiklikleri daha fazladır. Dişin pozisyonu, kaybedilen diş miktarı önemlidir. Yapılmış alveolektomi teknikleri de, hangi prosedür olursa olsun sırt hacmi için çok zararlıdır. Maksiller alveoler çıkıntıdaki rezorpsiyon Atwood'un tanımlamasını takip ederken, mandibula için 1986'da Fallschüssel tarafından sunulmuştur (5). Altı kategori derecesi; tamamen korunmuş, ılımlı genişlik ve yükseklik, dar ve yüksek, sivri ve yüksek, geniş ve yüksekliği az ile şiddetli atrofik olarak verilebilir. Bu tanımlama bir kronolojik sıra ve tamamen deskriptif bir rezorpsiyon sürecini ifade etmez. Başka bir sınıflandırma da Cawood ve Howell tarafından yapılmıştır (6). (2) Atwood sınıflandırmasından daha spesifik sınıflandırmalar da yapılmıştır. Weiss ve Judy 1974'te mandibuler atrofi ve subperiostal implant tedavisinde etkileri üzerine bir sınıflandırma yapmışlardır (7). 1982'de 20

24 Louisiana State ve Kent State Üniversitesi, alloplastik kemik augmentasyonu için alveoler sırt yetersizliği sınıflandırması yapmışlardır (8). Başka bir sınıflandırma da 1985'te Lekholm ve Zarb tarafından Branemark'a bağlı kalınarak rezidüel çene morfolojisi için yapılmıştır (9). Çene kemiği rezorpsiyonunu en azdan en fazlaya beş bölüme ayırmışlardır. Beş aşama da aynı implant seçeneği, cerrahi yaklaşım ve final protezini kullanmıştır. (2) 1985'te Misch ve Judy, implant dişhekimliğinde Atwood'un doğal kemik rezorpsiyon fenomenine uyan mevcut kemiğin dört temel bölümünü ortaya koymuştur. Her bir bölüm için implant tedavi seçenekleri de verilmiştir. Bu dört bölüm daha sonra cerrahi ve protetik tedavi opsiyonları da eklenerek altıya çıkarılmıştır (Şekil-1). Misch ve Judy'nin sınıflandırması ve tedavi seçenekleri implant dişhekimliğinin gelişmesinde çok önemli olmuştur. (2) Düşük kalitedeki kemikte yüksek kalitedeki kemiğe göre daha fazla başarısızlık görülmektedir. Adell, standart cerrahi ve protetik protokolde, anterior mandibulanın anterior maksillaya kıyasla %10 daha başarılı olduğunu rapor etmiştir (10). Schnitman yine aynı protokolü takip ettiğinde, posterior mandibulanın anterior mandibulaya göre daha az başarılı olduğunu not etmiştir (11). Klinik başarı bakımından en kötü bölge posterior maksilladır. Buna göre, implantın başarısının uygulanan bölgeye de bağlı olduğu anlaşılmaktadır. (2) Anterior mandibulanın kemik dansitesi anterior maksilladan daha fazladır. Posterior mandibula kemik dansitesi bakımından anterior mandibulaya göre daha fakirdir. Oral bölgede kemik kalitesi bakımından en fakir bölge posterior maksilladır ve literatürde dramatik başarısızlık oranları belirtilmiştir. Jaffin ve Berman maksillada dansite az olduğunda cerrahinin 21

25 ikinci aşamasında %44 başarısızlık olduğunu farketmişlerdir. Kendi çalışma gruplarında, bütün implant başarısızlıklarının %55'inin yumuşak kemik tipinde meydana geldiğini bildirmişlerdir (12). Ağzın herhangi bir bölgesinde eğer kemik dansitesi bakımından fakirlik varsa %35 kemik kaybı oluştuğunu belirtmişlerdir. Engquist ise yumuşak kemik tiplerinde, %78 gibi yüksek bir oranda kemik kaybı oluştuğunu belirtmiştir (13). Friberg'in grubunda da başarısızlıkların %66'sının maksilladaki düşük dansiteli kemikte meydana gelmiştir (14). (2) İmplantın başarısı lokalizasyondan çok kemik dansitesine bağlıdır. Bununla birlikte, genel bir kural olarak, maksilla ve mandibula için ağzın posterior bölgeleri anterior bölgelere oranla daha az dansiteli kemiğe sahiptir. (2) Standart cerrahi protokol ve aynı implant dizaynı kullanılan beş bağımsız klinik grupta, kemik dansitesinin klinik başarıya tartışılmaz etkisi belgelenmiştir. Bütün kemik dansitesi tiplerinde, tedavi planı, implant seçimi, cerrahisi, iyileşme süresi, erken yükleme bakımından bilimsel ve rasyonel karşılaştırılabilir başarı oranları irdelenmelidir. (2) Diş kaybında tek faktör kemik hacmi değildir. Kemik; hormonlar, vitaminler, mekanik etkenler gibi birçok faktörle değişen bir organdır. Bu adaptasyon yeteneği yüzyıldan fazla zamandır bilinmektedir. 1887'de Meier femurdaki trabeküler kemiğin mimarisini kalitatif olarak tanımlamıştır (15). 1888'de Kulmann femurdaki trabeküler kemikle yapı kirişleri gerilim eğrilerinin benzerliği farketmiştirm (16). Wolff 1892'de kemiğin form ve fonksiyon değişikliklerinin iç mimari ve dış yapısının matematik kurallarıyla ilgili 22

26 olduğunu duyurmuştur (17). Vertebral iskelette kemiğin değişen fonksiyonu ile iç ve dış yapı kesin değişikliği mekanik yükleme yoluyla Murry tarafından bildirilmiştir (18). Sadece dış yapı değil, iç yapı da değişime uğrar. Kortikal ve trabeküler kemik baştan başa modelasyon ve remodelasyona uğrar. Modelasyon, formasyon ve rezorpsiyonun bağımsız taraflarıdır ve kemiğin hatlarını ve büyüklüğünü değiştirir. Bu adaptasyon fenomeni kemikteki mekanik stress ve strain değişiklikleriyle ilişkilidir. Stress (gerilim), birim kesit alanına uygulanan kuvvet olarak tanımlanırken; strain gerilim neticesinde materyalin uzamasıdır. Kemik modelasyonu ve remodelasyonu, bir parçası ya da bütünü, strainin mekanik çevresi tarafından kontrol edilir. (2) Alveol kemik dansitesi mikrostrainin mekanik deformasyonu sonucu gelişir. MacMillan ve Parfitt çenelerin alveol bölgelerindeki trabekül varyasyonlarını ve karakteristik yapıları bildirmişlerdir (19,20). Dişler çevresindeki kemiğin en dens ve kretin apikal bölgeye oranla daha dens olduğunu not etmişlerdir. Alveol kemik rezorpsiyonu ortodontik tedaviyle ilişkili olmakla birlikte alveol kemik çıkıntısının biomekanik duyarlılığını da açıklar. Çenelerdeki generalize trabeküler kemik kaybı diş etrafındaki bölgede mekanik strain kaybına yol açar. Orban, okluzal kontağı olan kontralateral tarafa oranla, okluzal karşılığı olmayan maksiller molar dişte trabeküler kemik azalmasını göstermiştir (21). Diş kaybıyla da kemikte dansite kaybı olur. (2) Çenelerdeki dansite azalması seçilen bölgeye uygun yükleme yapılmaması, kemiğin orijinal dansitesi, kas bağlantıları, diş kaybı öncesi ve sonrası parafonksiyonlar, hormonal ve sistemik sebeplere bağlıdır. (2) 23

27 Linkow Sınıf III kemikte implantın tutunamayacağını belirtmiştir. Sınıf II kemiği implant için yeterli görmüş; Sınıf I kemiğin implant protezleri için çok memnun edici olduğunu tespit etmiştir. (2,22) 1985'te Lekholm ve Zarb çene kemiğinin ön bölgesinde bulunan dört kemik kalitesini listelemişlerdir. 1. Kalite, homojen kompakt kemik 2. Kalite, yoğun trabeküler kemik içeren kalın kortikal kemik 3. Kalite, yoğun trabeküler kemik içeren ince kortikal kemik 4. Kalite, yoğunluğu az trabeküler kemik içeren ince kortikal kemik (9). Farklı kemik kalitelerinde aynı implant dizaynı, standart protokol ve protez protokolü uygulanıyordu. Bu protokole göre, 3. Kalite ile 2. Kalite arasında %10 implant kaybı farkı varken; en düşük kemik dansitesinde %22 daha yüksek kayıp olmaktadır. Jaffin ve Bergman toplamdaki %35 kaybın %55'inin 4.Kalite kemikte olduğunu belirtmişlerdir (9). Engquist ve arkadaşları belgelenen tüm kayıpların %78'inin 4.Kalite kemikte olduğunu gözlemlemişlerdir (13). Friberg ve arkadaşları tüm kayıpların %66'sının mineralizasyonu yetersiz kemikte olduğunu gözlemlemişlerdir (14).(2) Yapılan cerrahi, protetik ve implant dizaynı protokolüyle bütün kemik dansitelerinde aynı sonuçlar alınmamıştır. Ayrıca bu sonuçlar kalan implantların sağlığı hakkında fikir vermemiştir. Krette kemik kaybı gerilim ve kemik dansitesiyle de ilişkilidir. (2) 1988'de Misch, kemik dansitesini çene bölgelerinden bağımsız makroskobik olarak kortikal ve trabeküler kemik karakteristiğine göre ayırmıştır. Her kemik dansitesine göre de implant dizaynı, cerrahi protokol, iyileşme, tedavi planı ve yükleme zamanı önerilmiştir.(2) 24

28 Kemik dansitesi, kemik kalitesini etkileyen faktörlerden biridir. İmplantın primer stabilitesi ve implantın sonucunun tahmininde çok önemli gözükmektedir.(1) Branemark protokolü takip edillirse, alt çene foraminalar arası bölgede %99'a varan çok yüksek başarı oranları elde edilebilir (23). (1) Standart protokolde implantın yerleştirildiği bölgeye göre 3-6 ay beklenerek iki aşamalı cerrahi gereklidir. Primer osseointegrasyon sağlanır. Kemik -implant kontakt alanı yeterli olmalıdır. Oral implant osseointegrasyonu kaybına birçok farklı biyolojik faktör etki etmektedir (24). Primer implant kaybında en önemli faktörler cerrahi travma ve anatomik koşullarken; çene kemiği kalitesi, hacmi ve aşırı yükleme geç dönem implant kaybında en önemlileri olarak belirtilmiştir. Bu faktörler implant dizaynı ve yüzey karakteristiğine bağlıdır ve cerrahi tekniğin modifikasyonuyla değiştirilebilir. Standart protokol kullanıldığında implant kaybında ana risk faktörlerinin kemik miktarı fakirliği ve özellikle kemik kalitesi düşüklüğü olduğu belirtilmiştir (12,25). Bu protokolden sapmak risk faktörünü arttırmaktadır. (1) Primer osseointegrasyonun henüz oluşmadığı erken ve hemen yüklemede primer stabilizasyon önemlidir. (1) Primer implant stabilitesi implantın yerleştirilmesi sırasında bazı biyomekanik cihazlarla ölçülebilir. Biyomekanik olarak ölçülmüş primer stabilizasyon ve cerrahi öncesi kemik dansitesi ölçümleri arasındaki ilişki tedavi planına yardımcı olabilir. Cerrahi tekniğe uyarlama olarak, yükleme protokolü ya da implantın dizayn ve yüzey karakteristiği iyileştirilebilir. (1) 25

29 Tablo 1, 2 ve 3 Tablo 1. Kemik densitesi değeri preoperatif yöntemler Yazar Tarih Çalışma Konu Yöneltilen Soru Sonuç Çeşidi Sayısı Trisi & Rao 1999 Prospektif 56 Kemik kalitesi ordinal sınıflandırmasının histomorfometrik kemik densitesiyle korelasyonu Varyansın sınıflararası korelasyon analizi, bir grubun diğer bütün veri derecelerinden farklı olduğunu göstermiştir. D1 (P=0.01) ve D4'ün (P=0.0006) bütün popülasyondan önemli ölçüde farklı olduğunu, D2 (P=0.6) ve D3 (P=0.4) gruplarının kayda değer farklılığı Fanuscu & Chang Lindh ve arkadaşları Nackaerts ve ark. Southard ve ark in vitro insan mikro CT ile konvensiyonel CT korelasyonu kadavrası qct ile kemik mineral densitesi (BMD) korelasyonu 2006 in vitro insan kadavrası 2000 Prospektif CT 47 DEXA kemik ölçümleri ve aynı kemik örneği mineral densitesinin intraoral X-ray ölçümünün alüminyum karşılığı korelasyonu 41 Alveol arkla kalça gibi diğer bölgelerdeki kemik densitesi korelasyonu Hounsfield 1980 in vitro CT görüntileri gri renk tonlarına göre ölçülen kemik densitesi deskriptif yöntemi olmadığını göstermiştir. mct ile qct arasında genel bir uyuşma kaydedilmemiştir. Anterior mandibula posterior mandibulaya oranla (P<0.05) yüksek değerler göstermiş; mandibulalarda istatistiksel olarak önemli (P=0.0001) varyasyonlar bulunmuştur. Bunlar qct ölçümleri ve histolojik kemik mineral densitesi kıyaslanarak gözlemlenip aynı sonuçlar bulunmuştur. Alüminyum karşılık değeri ve DXA taramasının kemik mineral densitesi sonuçları (0.81) (P<0.001) arasındaki korelasyon Maksiller alveolar arkın densitesinin mandibuler alveoler proçesin densitesiyle çok güçlü ilişkide olduğu bulunmuştur (P=0.0006). DEXA ölçümlerine göre diğer bölgelerle ilişkisi bulunmamıştır. Deskriptif yöntem 26

30 Aranyarachkul ve ark. Denissen ve ark. Becker ve ark. Gray ve ark. Bass & Trimplet Herrman ve ark. Jaffin & Berman Klemetti & Kolmakow 2005 in vitro insan kadavrası in vitro insan kadavrası 2000 Kohort çalışması 1996 Deskriptif çalışma 1991 Retrospektif CT 2005 Retrospektif CT 1991 Retrospektif CT 1997 in vitro insan kadavrası 9 qct ile qcbct arasında korelasyon 20 Trofin biyopsisi DEXA densite ölçümleri ve mineral densitesi arasında korelasyon Osteoporöz ve implant kaybı ilişkisi 12 Kemik anatomisi ve densitesini göstermek için MRI tekniği tarifi 274 İmplant sonucu ve çene kemiği anatomisi, implant lokasyonu ile implant yerleştirmede yaş arasındaki korelasyon 487 implant 1054 implant Prognozla ilgili implant kayıpları tanımlaması Lekholm & Zarb Sınıflandırması'na göre kemik kalitesi ve implant sonucu arasındaki ilişki Mandibuler korteksteki kemik mineral densitesi ve panoramik radyografilerdeki inferior korteks morfolojisi ordinal sınıflandırması arasında korelasyon qct ve qcbct arasında çok yüksek korelasyon (r= ) olduğu bulunmuştur. DEXA densite ölçümleri ve histomorfometrik ölçümler arasında çok yüksek korelasyon gözlenebilmektedir (r=0.9995) pdexa kemik dereceleri ve implant kayıpları arasında önemli bir tutarlılık gözlenmemiştir (r= ,p<0.5) Deskriptif yöntem Lekholm & Zarb Sınıflandırması'na göre, implant sonucunda çene kemiği için farklı dereceler arasında önemli bir fark bulunamamıştır. Alt ön bölge alt posterior bölgeye göre implantlarda istatistiksel olarak daha iyi sonuçlar vermiştir (X2=0.0001). Farklı yaşlarda daha farklı sonuç bulunamamıştır. Lekholm & Zarb Sınıflandırması'na göre kemik kalitesi IV, en yüksek kayıp değeriyle çene kemiğidir (P= ) Düşük kayıp değerleri nedeniyle sadece deskriptif istatistikler uygundur. Mandibuler korteksteki değişiklikler önemli derecede bukkal korteks kemik mineral densitesiyle ilişkili bulunmuştur (P=0.002) CT: bilgisayarlı tomografi, mct: mikro-bilgisayarlı tomografi, qct: kantitatif bilgisayarlı tomografi, DEXA: dual enerji x-ray absorbsiyometri, qcbct: kantitatif konik hüzme ışınlı bilgisayarlı tomograf, MRI: manyetik rezonans görüntüleme 27

31 Tablo 2. Primer stabilitenin per-operatif değeri Yazar Tarih Çalışma Çeşidi Konu Sayısı Yöneltilen Soru Trisi & Rao 1999 Prospektif 56 Kemik kalitesi ordinal sınıflandırmasının histomorfometrik kemik densitesiyle korelasyonu Aparicio 1997 Prospektif CT 315 İmplant yerleştirme sırasındaki PTV ile implant karakteristiklerinin ilişkisi, örneğin implant sonucu Meredith ve ark. O'Sullivan ve ark. Johansson & Strid 1996 in vitro 15 Rezonans frekans analizinin kemik dokusu arayüzü ve implantı çevreleyen kemik seviyesi hakkında bilgi verebiliyorsa bunu doğrulamak için 2004a 2004b 1994 in vitro hayvan Prospektif CT 13 Kemik kalitesi ve implant stabilitesi korelasyonu 42 Kemiğin kesme direnci ile X-ray Sonuç Varyansın sınıflararası korelasyon analizi, bir grubun diğer bütün veri derecelerinden farklı olduğunu göstermiştir. D1 (P=0.01) ve D4'ün (P=0.0006) bütün popülasyondan önemli ölçüde farklı olduğunu, (D2 P=0.6) ve (D3 P=0.4) gruplarının kayda değer farklılığı olmadığını göstermiştir. İmplantın sekonder kayıp yüzdesi kemikimplant birleşme yerine uyan başlangıçtaki PTV'ye bağlıdır (yalnız deskriptif istatistikler) Rezonans frekans analizi yapılabilir (%1'den daha iyi). Kemiğin açıkta kalan yüksekliği ile in vitro rezonans frekansı arasında yüksek korelasyon (P<0.01) vardır. Lekholm & Zarb sınıflandırmasına göre Tip IV kemik yerleştirme torku istatistiksel olarak diğer kemik tiplerinden oldukça farklıdır (P=0.05). Çalışmada farklı implant tipleri için kemik tipiyle korelasyon sağlayan bir fark bulunmamıştır. Grafikte doğrusal korelasyon elde 28

32 kadavrası Ueda ve ark in vitro insan kadavrası Friberg ve ark. Friberg ve ark. Friberg ve ark. O'Sullivan ve ark. 1999a 1999b 1999a 1999b alüminyum densitesini baz alan değeri korelasyonu 2 Yerleştirme torkuyla çıkarma torku ilişkisi Prospektif CT 105 Kesme torku değeri ile radyografik ve klinik kemik kalitesi dereceleri arasında korelasyon Prospektif CT 9 İmplant yerleştirmede rezonans frekansı ve yerleştirme torku kullanarak implant stabilite kıyaslamaları 2003 RCT 44 Primer ve sekonder implant stabilitesi ve iki farklı yüzeyli implantın bir yıllık sonucu 2000 in vitro insan kadavrası Tricio ve ark in vitro hayvan kadavrası 9 Beş farklı implant çeşidinin primer stabilite korelasyonu 12 PTV ölçümleri ve implant yerleştirmesi sırasındaki yerleştirme torku ve implant çevresindeki koyuluk değeri edilebilir. İstatistiksel analiz mümkün olmamakla birlikte çıkarma torku yerleştirme torkundan daha azdır. İmplant yerleştirme sırasındaki yerleştirme torku ve kemik kalitesi değeri arasında yüksek korelasyon bulunmuştur. İmplant yerleştirmenin ilk aşaması sırasında karşılaşılan tork ile implant yerleştirme sırasındaki rezonans frekansı ölçümleri yüksek korelasyon gösteriyor (r=0.84, P<0.05) İmplant yerleştirme sırasında deney grubunda kontrol grubuna göre oldukça yüksek rezonans frekansı çıkmıştır. İmplant sonucunda ise deney ve kontrol grubu arasında fark bulunmamıştır (P=0.48) MkIV yerleştirme sırasındaki en yüksek sıkıştırma torku, standart Branemark implantlar, MkII ve oksitlenmiş titanyum implantların yerleştirilmesi sırasındaki sıkıştırma torkuna göre önemli derecede yüksektir (P<0.005). MkIV implantların yerleştirilmesinden sonraki rezonans frekansı standart Branemark implantlarına göre önemli derecede yüksek ölçülmüştür (P<0.005) Yerleştirme torku ve PTV'leri (R=-0.75) ile implant çevresindeki seçilen bölgenin koyuluk değerleri ve PTV'leri (R=-0.83) 29

33 korelasyonu arasında istatistiksel olarak önemli korelasyon vardır. Johansson ve ark RCT 40 Kesme direnci ve kemik grefti korelasyonu Ottoni ve ark RCT 23 İmmediat ve gecikmiş yüklemeli implantlarda yerleştirme torku ve kayıp oranı arasında ilişki Calandriello 2003 Prospektif CT 26 Primer stabilite ya da kemik kalite ve kantitesi ve marjinal kemik kaybı ya da implant sonucu arasında ilişki Hui ve ark Prospektif CT 24 Uzun tutulmuş takip dönemi Malo ve ark Prospektif CT 76 Uzun tutulmuş takip dönemi Vanden 2003 Prospektif CT 36 Uzun tutulmuş takip Bogaerde ve dönemi ark Ostman ve ark 2005 Prospektif CT 20 İmplant yerleştirmede rezonans frekansı ölçümleri ve fazla takip süresi uygulanmış immediat yüklemeli implantlarda ve standart protokole göre yüklenmiş implantlarda kıyaslama CT: bilgisayarlı tomografi, RCT: randomize kontrollü çalışma İmplantları yerleştirmede inley greftlerde kullanılan partikül greftler için (tek aşama), onley greftlerde kullanılan blok greftlere (iki aşama) göre önemli derecede yüksek tork değerleri gerekmektedir (P<0.001). Lekholm & Zarb sınıflandırmasına göre sıkıştırma torku ölçümleri ile kemik kalitesi tahmini arasında yüksek korelasyon bulunmuştur (P<0.001) İmplant kaybı için rölatif risk, immediat yükleme grubunda implantların sıkıştırma torku ile ilişkilidir (r=0.79, P<=0.007) İstatistik analiz kemik kalitesi, kemik kantitesi ya da sıkıştırma torku ve marjinal kemik kaybı ya da implant sonucu arasında ilişki göstermiyor İmmediat geçici restorasyon tekniği deskriptif makalesi Yalnız deskriptif istatistikler mümkün Yalnız deskriptif istatistikler mümkün İstatistik fark bulunmamış 30

34 Tablo3. Primer stabilite ve kemik densitesi arasındaki ilişki Yazar Tarih Çalışma Konu Yöneltilen Soru Sonuç Çeşidi Sayısı Truhlar ve 1994 Prospektif 1938 PTV ile kemik Deskriptif istatistikler ark. CT implant densitesi korelasyonu Lekholm & 1985 Deskriptif Bir sınıflandırmanın Bir sınıflandırmayı tanımlama Zarb Morris ve ark. Truhlar ve ark. Zix ve ark. Huang ve ark. Barewal ve ark. Friberg ve ark. yapılışı 2003 in vitro Farklı kemik densitelerinde farklı PTV oluyorsa bunu doğrulama 2000 Prospektif CT 2005 Prospektif CT 2900 implant Lekholm & Zarb sınıflandırması tarafından tanımlanmış kemik kalitesi ölçümleri ile PTV korelasyonu 35 Rezonans frekans değerleri ve mevcut kemik tipi arasında korelasyon 2002 in vitro İmplant yerleştirmeden önce rezonans frekansını bulmak için bir teknik geliştirmek mümkün mü 2003 Prospektif CT 1995 in vitro insan kadavrası 20 Kemik kalitesi için Lekholm & Zarb sınıflandırması temel alınarak mevcut kemik tipi ve rezonans frekans ölçümleri arasındaki korelasyon 10 Mikroradyografi ve morfometrik analize dayanarak kemik kalitesi ve kesme direnci arasında korelasyon Deskriptif istatistikler Her kemik kalitesi için PTV değişiklikleri istatistik olarak farklıdır. Kaplamasız implantlar HA kaplılara göre daha iyi PTV değerleri göstermiştir (P<0.038) Rezonans frekansıyla mevcut kemik tipi arasında istatistiksel önemli korelasyon bulunamamıştır. İmplant planlaması sırasında rezonans frekansı (in vitro) tespitinde sonlu elemanlar analiz modeli tanımlamasıyla önemli doğrusal ilişki bulunmuştur (in vitro) (P<0001) Rezonans frekansı ölçümlerinde tek fark implantın yerleştirildiği tip 1 ve 4 arasında gözlenmiştir (P=0,004). Beş haftadan sonra fark gözlenmemiştir. Kemik densitesi ve kesme direnci arasında yüksek korelasyon gözlenmiş (P<0.001) ve toplam kemik alanıyla kesme direnci değerleri arasında da pozitif ilişki gözlenmiştir (P<0.001) 31

35 Ikumi & Tsutsumi Johnasson ve ark Prospektif CT 13 Kemiğin CT değerleri ve implant yerleştirmede kesme direnci arasında korelasyon 2004 RCT 40 Kesme direnci ve kemik grefti arasında korelesyon Kesme direnci ve CT değerleri arasında 0,77 korelasyon katsayısıyla önemli korelasyon bulunabilmektedir (P=0.01) İmplantları yerleştirmede inley greftlerde kullanılan partikül greftler için (tek aşama), onley greftlerde kullanılan blok greftlere (iki aşama) göre önemli derecede yüksek tork değerleri gerekmektedir (P<0.001). Lekholm & Zarb sınıflandırmasına göre yerleştirme torku ölçümleri ile kemik kalitesi tahmini arasında yüksek korelasyon bulunmuştur (P<0.001) CT: bilgisayarlı tomografi, RCT: randomize kontrollü çalışma Birçok farklı kemik dansitesi değerlendirmesi yapılmaktadır. Bunların çoğu birbiriyle tutarlıdır. Klinik çalışmalarda gösterilen farklı protokollerin implant stabilitesi ve tedavi sonucu için genelde radyografiler kullanılır. Buna göre sadece %3 hastada aşırı derecede düşük dansiteli kemik olduğu ve bu teknikle kayıpların %1'den azının farkedildiği bulunmuştur. Düşük dansiteli kemiğin implant stabilitesi üç hafta sonra en düşük rezonans frekans değerini vermektedir. Özellikle altı hafta sonra bu ölçüm oldukça artmış değerler vermektedir. Ayrıntılı bir kemik dansitesi tayini yapılmalıdır. Histomorfometrik teknikler, implant çevresi, stabilitesi, kemik-implant oranı ve primer stabilite hakkında iyi sonuçlar vermektedir. Başka teknikle birlikte kullanıldığında ek bilgiler sağlamasına karşın, farklı bir cerrahi işlem, maddi yük gerektirmesi ve kliniğinin zor olması da göz önüne alınmalıdır. Kemik dansitesi, primersekonder implant kaybını daha iyi anlamak için yeni geliştirilen preoperatif bilgisayar planlamalı sistemlerde sonlu elemanlar analiz modeli (26), standardize kantitatif bilgisayarlı tomografi ile birlikte kullanılmalıdır. Bunlara 32

36 göre daha iyi sonuç için tedavi planı geliştirilebilir. Periotest ve yerleştirme torku değerleri ile rezonans frekans analizi, implant stabilitesi ve sonucu, primer ya da sekonder kayıp için önemli bilgiler sağlayabilir. Kemik kalitesinin önceden değerlendirilmesi ileriki tedavi planlaması için önemlidir. Özellikle rezonans frekansı ölçümleri için uzun süre takip edilmiş implant sonucu ilişkilerini değerlendirmede çok önemlidir.(1) 4. SONUÇ Kemik kalitesinin önceden değerlendirilmesi, hem tedavi planlaması hemde osseoentegrasyon için çok önemlidir. Bu nedenle implant operasyonu öncesi kemik dansitesi ölçümleri yapılmalı ve hastaya uygun planlama uygulanmalıdır. 33

37 Kaynaklar: 1. Molly L., Bone Density and Primary Stability in Implant Therapy, Clinical Oral Implants Research, October 2006, 17, Misch Carl E., Contemporary Implant Dentistry, Mosby Inc,Saint Louis, Missouri, 1999, 2 nd Edition, Chapter 6,7,8 3. Paksoy C.S., Farklı İmplantasyon Yöntemlerinde Kemik Doku Cevabının Dual Enerji X-Ray Absorbsiyometri (DEXA) ile Değerlendirilmesi, Ankara Üniversitesi Bilimsel Araştırma Projeleri, 2005, proje no: Atwood D.A, Postextraction changes in the adult mandible as illustrated by microradiographs of midsaggital sections and serial cephalometric röntgenograms, J. Prosthet Dent, 1963, 13, Fallschüssel G.K.H, Untersuchungen zur Anatomie des zahntosen Oberkiefers, Z. Zahnarztl Implantol, 1986, 2, Cawood J.J, Howell R.A, A classification of the edentulous jaws classes I to IV, Int J Oral Maxillofac Surg, 1988, 17, Weiss C.M, Judy K.W.M, Severe mandibular athrophy: biolojical considerations of routine treatment with complete subperiosteal implants, J. Oral Implant, 1974, 4, Kent J.N, Correction of alveolar ridge deficiencies with nonresorbable hydroxyapatite, J.Am.Dent.Assoc., 1982, 105, Lekholm U, Zarb G, Patient selection and preparation In Branemark PI, editor, Tissue integrated prostheses: osseointegration in clinical dentistry,, Chicago, Quintissence, 1985, Adell R., Lekholm U., Rockler B.et al., A 15 year study of osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw, Int J Oral Surg., 1981, 6, Schnitman P.A et al, implants for partial edentulism, J Dent Educ, 1988, 52, Jaffin R.A, Berman C.L, the excessive loss of Branemark fixtures in the type IV bone, a 5 year analysis, J Periodontol, 1991, 62, Engquist B, Bergendal T, Kallus T et al, a retrospective multicenter evaluation of osseointegrated implants supporting overdentures, Int J Oral Maxillofac Impl, 1988, 3, Friberg B, Jemt T, Lekholm U, early failures in 4641 consecutively placed Branemark dental implants, a study from stage I surgery to the connection of completed prostheses, Int J Oral Maxillofac Impl, 1988, 3,