02 Kasım 2006 Perşembe Nörorehabilitasyonda Hasta Değerlendirilmesi

Transkript

1 02 Kasım 2006 Perşembe Nörorehabilitasyonda Hasta Değerlendirilmesi 11:00 12:00 Nörorehabilitasyonda Hasta Değerlendirilmesi Prensipleri (ICF Kavramı, Bozukluk, Aktivite, Katılımın Değerlendirilmesi) Konuşmacı : Dr.Ayşe Küçükdeveci 12:00 13:00 Öğle Yemeği 14:00 18:00 Edinsel Beyin Hasarlı Hastanın Değerlendirilmesi (Hasta başı uygulamalı) Omurilik Yaralanmalı Hastanın Değerlendirilmesi (Hasta başı uygulamalı) Hasta başı uygulamaları 5 grup halinde aşağıda ismi yazan hastanelerde yapılacaktır. Kurs Hastaneleri 1. Ankara Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Hastanesi Türkocağı Sok.No:3 Sıhhiye / ANKARA 2. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Rehabilitasyon Merkezi Cebeci / ANKARA 3. Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi FTR Kliniği Beşevler / ANKARA 4. Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Merkezi Oran / ANKARA (Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi FTR AD ortak çalışması) 5. TSK Rehabilitasyon ve Bakım Merkezi Bilkent / ANKARA Kurs Eğitmenleri Dr.Alp Çetin Dr.Fatma İnanıcı Dr.Jale Meray Dr.Müfit Akyüz Dr.Salim Göktepe Dr.Ayşe Küçükdeveci Dr.Gülçin Kaymak Karataş Dr.Kamil Yazıcıoğlu Dr.Nafiz Akman Dr.Seyhan Sözay Dr.Belgin Karaoğlan Dr.Güneş Yavuzer Dr.Mehmet Beyazova Dr.Neşe Özgirgin Dr.Sumru Özel Dr.Bilge Yılmaz Dr.Haydar Gök Dr.Meltem Dalyan Aras Dr.Nur Turhan Dr.Şehim Kutlay Dr.Birkan Sonel-Tur Dr.Haydar Möhür Dr.Murat Ersöz Dr.Rıdvan Alaca Dr.Yeşim Kurtaiş

2 EDİNSEL BEYİN HASARI DEĞERLENDİRME VE İZLEM FORMU

3 KİMLİK BİLGİLERİ Adı Soyadı: EDİNSEL BEYİN HASARI (EBH) DEĞERLENDİRME VE İZLEM FORMU* Dosya no: Cinsiyeti: Kadın Erkek Mesleği: Doğum tarihi:... /... /... Doğum yeri: Medeni durum: Bekar Evli Boşanmış Dul Ayrı yaşıyor Eğitimi: Telefonu: Adresi: Refakatçisi: Yatış tarihi:... /... /... Sosyal güvencesi: Doktoru: Öykü kimden alındı: Formu dolduran: Dr.... /... /... Yakınması:... Öyküsü:... Olay tarihi:... /... /... Rehabilitasyon merkezine gelişine kadar geçen süre:... gün Olay anında: Şuur kaybı Yok Var Süresi:... İnkontinans Yok Var Post-travmatik amnezi (Travmatik beyin hasarlı (TBH) hastalar için) Yok Var Süresi:... Etkilenen vücut yarısı: Sağ Sol Dominant el: Sağ Sol Etyoloji: İnme (Tromboembolik) AVM Anoksi Tümör İnme (Hemorajik) Travma Diğer:... Lezyon yeri: İlk başvurduğu merkez ve uygulamalar: İlk başvurduğu merkezde Glasgow Koma Skalası (TBH): EBH - 1

4 ÖZGEÇMİŞİ Geçirilmiş SVO öyküsü TİA öyküsü Yok Var Yok Var Özellikleri ve sayısı: Özellikleri ve sayısı: Vertebrobaziller yetmezlik öyküsü Yok Var Epileptik nöbet öyküsü Yok Var Allerji öyküsü Yok Var... Geçirdiği operasyonlar: Kullandığı ilaçlar: Diabetes Mellitus Yok Var Süresi:... yıl Hipertansiyon Yok Var Süresi:... yıl İskemik kalp hastalığı Yok Var Süresi:... yıl Konjestif kalp yetmezliği Yok Var Süresi:... yıl Periferik damar hastalığı Yok Var Hiperlipidemi Yok Var Oral kontraseptif kullanımı Yok Var Sigara kullanımı Yok Var Süresi:... yıl Miktarı:...adet/gün Fertilite öyküsü Diğer (obezite, malignite, vb) SOSYAL ÖZELLİKLERİ: Aile bireyleri (birlikte yaşadığı kişiler):... Evdeki fiziksel çevre:... Meslek/iş/okul durumu:... İş/okuldaki fiziksel çevre:... Ekonomik durumu (kendisinin/aile bireylerinin düzenli geliri, vs.):... SOYGEÇMİŞİ: EBH - 2

5 SİSTEM SORGUSU Genel Durum Yüksek ateş Halsizlik İştahsızlık Kilo kaybı Cilt, baş-boyun Döküntü Kaşıntı Saç dökülmesi Tırnak değişikliği Nodül Sarılık Diş çürüğü Diğer:... Kardiyovasküler sistem Göğüs ağrısı Çarpıntı Nefes darlığı Ortopne Siyanoz Klaudikasyon Ortostatik hipotansiyon Solunum sistemi Öksürük Balgam Hemoptizi Yan ağrısı Gastrointestinal sistem Karın ağrısı Bulantı Kusma İshal Kabızlık Dispepsi Hematemez Melena Hematokezya Reflü Polifaji Abdomial distansiyon Defekasyon hissi: Yok Var Gaita kontrolü: Yok Var Defekasyon düzeni: Premorbid defekasyon alışkanlığı: Genitoüriner sistem Disüri Poliüri Pollaküri Hematüri Noktüri Genital akıntı Dismenore Taş öyküsü Kostovertebral ağrı İdrar hissi: Yok Var İdrar kontrolü: Yok Var İdrar kaçırması: Yok Var İdrar drenaj şekli: Nörolojik sistem Başağrısı Baş dönmesi Yutma güçlüğü İstem dışı hareket İşitme azlığı Kulak çınlaması Çift görme Görme bozukluğu Unutkanlık Kas iskelet sistemi Ödem Eklem ağrısı Eklem şişliği Eklemde sıcaklık artışı Renk değişikliği Sabah tutukluğu Gece ağrısı Deformite Uyku düzeni Normal Bozuk Açıkla:... EBH - 3

6 FİZİK MUAYENE Genel Durum: Ateş ( C ): Nabız ( / dk ): Solunum ( / dk ): Kan basıncı (mmhg): Vücut ağırlığı ( gr ): Boy( cm ): Cilt: Baş-boyun: Solunum sistemi: Kardiyovasküler sistem: Gastrointestinal sistem: Genitoüriner sistem muayenesi: Kas-iskelet sistemi: Ekstremiteler: Ekstremite çevre ölçümü. Kruris (tuberositas tibianın 10 cm. distali) Uyluk (tuberositas tibianın 20 cm. proksimali) Sağ Duygu durumu: Normal Depresyon Anksiyete Deliryum Diğer:... Sol EBH - 4

7 NÖROLOJİK MUAYENE Bilinç durumu: Normal Kooperasyonu: İyi Orta Kötü Glasgow Koma Skalası Skoru (TBH için) (Ek.1) Bozuk (Açıkla:...) Değerlendirilemedi Göz açma:...motor cevap:...verbal cevap:...toplam skor:... Konuşma ve dil: Spontan konuşma Yok Var Değerlendirilemedi Fonasyon: Normal Disfoni Afoni Artikülasyon: Normal Disartri Akıcılık: Normal Bozuk Anlama (Ek.2.a) Normal Bozuk Değerlendirilemedi İfade etme (Ek.2.b) Normal Bozuk Değerlendirilemedi İsimlendirme (Ek.2.c) Normal Bozuk Değerlendirilemedi Tekrarlama (Ek.2.d) Normal Bozuk Değerlendirilemedi Okuma (Ek.2.e) Normal Bozuk Değerlendirilemedi Yazma (Ek.2.f) Normal Bozuk Değerlendirilemedi Afazi Yok Var: Tipi: (Ek.3)... Değerlendirilemedi Oryantasyon: Zaman Normal Bozuk Değerlendirilemedi Yer Normal Bozuk Değerlendirilemedi Kişi Normal Bozuk Değerlendirilemedi Dikkat: (Ek.4) Normal Bozuk Değerlendirilemedi Bellek: (Ek.5) Bilgiyi kayıt etme Normal Bozuk Değerlendirilemedi Retrograd semantik bellek Normal Bozuk Değerlendirilemedi Retrograd epizodik bellek Normal Bozuk Değerlendirilemedi Anterograd bellek Normal Bozuk Değerlendirilemedi İhmal: (Ek.6) Yok Var Değerlendirilemedi Yönetsel fonksiyonlar: Sözel akıcılık (İçerik sayma) (Ek.7.a) Normal Bozuk Değerlendirilemedi Kraniyal sinirler Soyut düşünce (Ek.7.b) Normal Bozuk Değerlendirilemedi Motor perseverasyon (Ek.7.c) Normal Bozuk Değerlendirilemedi Benzerlik (Ek.7.d) Normal Bozuk Değerlendirilemedi Problem çözme (Ek.7.e) Normal Bozuk Değerlendirilemedi Sağ Sol Koklama (I) Normal Bozuk Değerlendirilemedi Normal Bozuk Değerlendirilemedi Göz hareketleri (III, IV, VI) Normal Bozuk Değerlendirilemedi Normal Bozuk Değerlendirilemedi Görme alanı ve keskinliği (II) Normal Bozuk Değerlendirilemedi Normal Bozuk Değerlendirilemedi Işık refleksi (II, III) Yok Var Değerlendirilemedi Yok Var Değerlendirilemedi Kornea refleksi (V, VII) Yok Var Değerlendirilemedi Yok Var Değerlendirilemedi Fasiyal asimetri (VII) Yok Var Değerlendirilemedi Yok Var Değerlendirilemedi Nistagmus (VIII) Yok Var Değerlendirilemedi Yok Var Değerlendirilemedi İşitme (VIII) Normal Bozuk Değerlendirilemedi Normal Bozuk Değerlendirilemedi Çiğneme (V) Normal Bozuk Değerlendirilemedi Normal Bozuk Değerlendirilemedi Tat duyusu (VII, IX, X) Normal Bozuk Değerlendirilemedi Normal Bozuk Değerlendirilemedi Omuz silkme ve baş döndürme (XI) Normal Bozuk Değerlendirilemedi Normal Bozuk Değerlendirilemedi Dil hareketleri (XII) Normal Bozuk Değerlendirilemedi Normal Bozuk Değerlendirilemedi EBH - 5

8 Yutma fonksiyonları (kooperasyonu iyi olan hastalarda değerlendirilir) Motor sistem Beslenme şekli Oral Nazogastrik Gastrostomi Parenteral Öğürme refleksi (IX, X) Yok Var Değerlendirilemedi Aspirasyon Yok Var Değerlendirilemedi Yutma sonrası öksürük Yok Var Değerlendirilemedi Yutma güçlüğü Yok Katı gıda ile Sıvı gıda ile Değerlendirilemedi (ekmek) (1 kaşık su) Sağ Sol Kas kuvveti Üst Ekstremite Proksimal (0-5 skorlama) Distal Alt Ekstremite Proksimal Distal Tonus (Spastisite şiddeti Ek.8) (Spastisitenin yönü E=Ekstansör, F=Fleksör, İn=İnvertör, Ev=Evertör) Üst Ekstremite Spastisite Proksimal Distal Rigidite Yok Var Yok Var El Spastisite Rigidite Yok Var Yok Var Alt Ekstremite Spastisite Proksimal Distal Rigidite Yok Var Yok Var Atrofi Üst Ekstremite Proksimal Yok Var Yok Var Distal Yok Var Yok Var Alt Ekstremite Proksimal Yok Var Yok Var Distal Yok Var Yok Var İstemsiz Üst Ekstremiteler Tremor Yok Var Yok Var Hareketler Lokalizasyon: Atetoz Yok Var Yok Var... Kore Yok Var Yok Var... Ballismus Yok Var Yok Var Distoni Yok Var Yok Var Alt Ekstremiteler Tremor Yok Var Yok Var Lokalizasyon: Atetoz Yok Var Yok Var... Kore Yok Var Yok Var... Ballismus Yok Var Yok Var Distoni Yok Var Yok Var Apraksi (Ek.9) Yok Var Yok Var EBH - 6

9 Brunnstrom motor evrelemesi (Ek.10) Alt ekstremite: Üst ekstremite: El: Duyu muayenesi Sağ Sol Yüzeyel duyu Üst Ekstremite Dokunma Normal Bozuk Değ.medi Normal Bozuk Değ.medi Ağrı Normal Bozuk Değ.medi Normal Bozuk Değ.medi Sıcak / soğuk Normal Bozuk Değ.medi Normal Bozuk Değ.medi Alt Ekstremite Dokunma Normal Bozuk Değ.medi Normal Bozuk Değ.medi Ağrı Normal Bozuk Değ.medi Normal Bozuk Değ.medi Sıcak / soğuk Normal Bozuk Değ.medi Normal Bozuk Değ.medi Derin duyu Üst Ekstremite Eklem Pozisyon Normal Bozuk Değ.medi Normal Bozuk Değ.medi Vibrasyon Normal Bozuk Değ.medi Normal Bozuk Değ.medi Alt Ekstremite Eklem Pozisyon Normal Bozuk Değ.medi Normal Bozuk Değ.medi Vibrasyon Normal Bozuk Değ.medi Normal Bozuk Değ.medi Kortikal duyu İki nokta Üst Ekstremite Normal Bozuk Değ.medi Normal Bozuk Değ.medi Ayrımı Alt Ekstremite Normal Bozuk Değ.medi Normal Bozuk Değ.medi Grafestezi (Ek.11.a) Normal Bozuk Değ.medi Normal Bozuk Değ.medi Stereognozi (Ek.11.b) Normal Bozuk Değ.medi Normal Bozuk Değ.medi Refleks muayenesi (0=yok, 1+=hipoaktif, 2+=normoaktif, 3+=hiperaktif, 4+=klonus) Sağ Sol Biceps (C5 ve C6) Değ.medi Değ.medi Brakioradialis (C5 ve C6) Değ.medi Değ.medi DTR Triceps (C7 ve C8) Değ.medi Değ.medi Yüzeyel Refleksler Patella (L3-L4) Değ.medi Değ.medi Achilles (S1-S2) Değ.medi Değ.medi Karın cildi (T8-T12) Üst abdomen (T7-T8) Yok Var Değerlendirilemedi Yok Var Değerlendirilemedi Orta abdomen (T9-T10) Yok Var Değerlendirilemedi Yok Var Değerlendirilemedi Alt abdomen (T11-T12) Yok Var Değerlendirilemedi Yok Var Değerlendirilemedi Kremasterik (L1-L2) Yok Var Değerlendirilemedi Yok Var Değerlendirilemedi Anal süperfisyal (S5-koksigeal) Yok Var Değerlendirilemedi Yok Var Değerlendirilemedi Bulbokavernöz (S3-S4) Yok Var Değerlendirilemedi Yok Var Değerlendirilemedi Hoffman Pozitif Negatif Değerlendirilemedi Pozitif Negatif Değerlendirilemedi Patolojik Refleksler Plantar yanıt Ekstansör Lakayt Fleksör Değ.medi Ekstansör Lakayt Fleksör Değ.medi. EBH - 7

10 Serebellar değerlendirme Sağ Sol Dismetri (Parmak-burun testi) Yok Var Değerlendirilemedi Yok Var Değerlendirilemedi Disdiadokokinezi Üst ekstremite Yok Var Değerlendirilemedi Yok Var Değerlendirilemedi Alt ekstremite Yok Var Değerlendirilemedi Yok Var Değerlendirilemedi Romberg testi Gözler açık Negatif Pozitif Değerlendirilemedi Gözler kapalı Negatif Pozitif Değerlendirilemedi Ataksi Yok Var Değerlendirilemedi Fonksiyonel durum Yatakta dönme Hasta tarafına Yok Var Yardımlı Değerlendirilemedi Sağlam tarafına Yok Var Yardımlı Değerlendirilemedi Yatar halden oturur hale gelme Yok Var Yardımlı Değerlendirilemedi Oturma dengesi Kısa bacak Yok Var Yardımlı Değerlendirilemedi Uzun bacak Yok Var Yardımlı Değerlendirilemedi Oturur halden ayağa kalkma Yok Var Yardımlı Değerlendirilemedi Ayakta durma dengesi Yok Var Yardımlı Değerlendirilemedi Yürüme Yok Var Yardımlı Değerlendirilemedi (yardım derecesi, mesafe, cihaz).... Merdiven inip çıkma Yok Var Yardımlı Değerlendirilemedi Fonksiyonel Ambulasyon Sınıflaması (FAS) (0-5 skorlama) (Ek.12):... Fonksiyonel Bağımsızlık Ölçeği (FIM) (Ek.13): Motor Skor:... Bilişsel Skor:... Komplikasyonlar Ağrı Yok Var (Açıkla:...) Omuz problemleri Yok Var (Açıkla:...) Eklem kontraktürü Yok Var (Açıkla:...) Eklem instabilitesi Yok Var (Açıkla:...) Brakiyal pleksus lezyonu Yok Var (Açıkla:...) Refleks sempatik distrofi Yok Var (Açıkla:...) Heterotopik ossifikasyon Yok Var (Açıkla:...) Derin ven trombozu Yok Var (Açıkla:...) Bası yarası Yok Var (Açıkla:...) Epilepsi Yok Var (Açıkla:...) Pulmoner komplikasyon Yok Var (Açıkla:...) Ortostatik hipotansiyon Yok Var (Açıkla:...) Enfeksiyon Yok Var (Açıkla:...) Diğer Yok Var (Açıkla:...) EBH - 8

11 TANI VE İZLEM YÖNTEMLERİ: Direk grafi: Bilgisayarlı Tomografi: Manyetik Rezonans Görüntüleme: Ultrasonografi: Sintigrafi: Anjiyografi: Doppler: ENMG: Ürodinami: Yutma Değerlendirmesi: Diğer: KULLANDIĞI ORTEZ VE YARDIMCI CİHAZLAR TEKERLEKLİ SANDALYE: TANILAR: SORUNLAR LİSTESİ: (ICF Tanımı) (Ek.14) VÜCUT YAPI VE FONKSİYON BOZUKLUKLARI: AKTİVİTE VE KATILIM KISITLILIKLARI: ÇEVRESEL ENGELLER: EBH - 9

12 REHABİLİTASYON HEDEFLERİ: TEDAVİ PLANI 1. Medikal: 2. Fizyoterapi: 3. İş uğraşı tedavisi: 4. Konuşma tedavisi: 5. Bilişsel tedavi: 6. Psikososyal: 7. Mesleki danışmanlık: 8. Profilaksi: EBH - 10

13 OMURİLİK HASARI DEĞERLENDİRME VE İZLEM FORMU

14 KİMLİK BİLGİLERİ Adı Soyadı: OMURİLİK HASARI (OH) DEĞERLENDİRME VE İZLEM FORMU* Dosya no: Cinsiyeti: Kadın Erkek Mesleği: Doğum tarihi:... /... /... Doğum yeri: Medeni durum: Bekar Evli Boşanmış Dul Ayrı yaşıyor Eğitimi: Telefonu: Adresi: Refakatçisi: Yatış tarihi:... /... /... Sosyal güvencesi: Doktoru: Öykü kimden alındı: Formu dolduran: Dr.... /... /... Yakınması: Öyküsü: Olay tarihi:... /... /... Rehabilitasyon merkezine gelişine kadar geçen süre:... gün Dominant el: Sağ Sol Etyoloji: Travmatik: Trafik kazası Yüksekten Düşme Dalma Yaralanma (ateşli silah, kesici/delici alet)... Diğer:... Travmatik olmayan: Kongenital Enfeksiyon Dejeneratif Vasküler Neoplazi Diğer:... OH - 1

15 İlk başvurduğu merkez: Eşlik eden patolojiler: Yatış öncesi uygulanan tedaviler: Konservatif tedaviler: Cerrahi tedaviler: ÖZGEÇMİŞİ Sistemik hastalık: Allerji öyküsü Yok Var (......) Geçirdiği operasyonlar: Kullandığı ilaçlar: SOSYAL ÖZELLİKLERİ: Aile bireyleri (birlikte yaşadığı kişiler):... Evdeki fiziksel çevre:... Meslek/iş/okul durumu:... İş/okuldaki fiziksel çevre:... Ekonomik durumu (kendisinin/aile bireylerinin düzenli geliri, vs.):... SOYGEÇMİŞİ: OH - 2

16 SİSTEM SORGUSU Genel Durum Yüksek ateş Halsizlik İştahsızlık Kilo kaybı Cilt, Baş-boyun Döküntü Kaşıntı Saç dökülmesi Tırnak değişikliği Nodül Sarılık Diş çürüğü Diğer:... Kardiyovasküler sistem Göğüs ağrısı Çarpıntı Nefes darlığı Ortopne Siyanoz Klaudikasyon Ortostatik hipotansiyon Solunum sistemi Öksürük Balgam Hemoptizi Yan ağrısı Gastrointestinal sistem Karın ağrısı Bulantı Kusma İshal Kabızlık Dispepsi Hematemez Melena Hematokezya Reflü Polifaji Abdomial distansiyon Defekasyon hissi: Yok Var Gaita kontrolü: Yok Var Defekasyon yöntemi Spontan Digital stimülasyon Lavman Defekasyon düzeni: Premorbid defekasyon alışkanlığı:... Genitoüriner sistem Disüri Poliüri Pollaküri Hematüri Noktüri Genital akıntı Dismenore Taş öyküsü Kostovertebral ağrı İdrar hissi: Yok Var İdrar kontrolü: Yok Var İdrar kaçırması: Yok Var (Açıkla: tipi, sıklığı...) İdrar drenaj şekli: Spontan Katetersiz Valsalva Suprapubik uyarı Bez Kateterli Daimi ( Uretral Suprapubik ) Aralikli (... / gün ) Kateteri kim uyguluyor? Kendisi Başkası:... Nörolojik sistem Başağrısı Baş dönmesi Yutma güçlüğü İşitme azlığı Kulak çınlaması Çift görme Görme bozukluğu Kas iskelet sistemi Ödem Eklem ağrısı Eklem şişliği Eklemde sıcaklık artışı Renk değişikliği Sabah tutukluğu Gece ağrısı Deformite Uyku düzeni Normal Bozuk (Açıkla:...) OH - 3

17 FİZİK MUAYENE Genel Durum: Ateş ( C ): Nabız ( / dk ): Solunum ( / dk ): Kan basıncı (mmhg): Vücut ağırlığı ( gr ): Boy( cm ): Cilt: Baş-boyun: Solunum sistemi: Kardiyovasküler sistem: Gastrointestinal sistem: Genitoüriner sistem muayenesi: Kas-iskelet sistemi: Ekstremiteler:. Ekstremite çevre ölçümü Sağ Sol Kruris (tuberositas tibianın 10 cm. distali) Uyluk (tuberositas tibianın 20 cm. proksimali) Duygu durumu: Normal Depresyon Anksiyete Deliryum Diğer:... OH - 4

18 NÖROLOJİK MUAYENE Bilinç durumu: Normal Bozuk (Açıkla:...) Değerlendirilemedi Kooperasyon: İyi Orta Kötü Beslenme şekli Oral Nazogastrik Gastrostomi Parenteral ASIA (Ek.15) Üst Ekstremite Motor Skor:... Duyu Skoru:... Alt Ekstremite Motor Skor:... Refleks muayenesi (0=yok, 1+=hipoaktif, 2+=normoaktif, 3+=hiperaktif, 4+=klonus) Sağ Sol Biceps (C5 ve C6) Değ.medi Değ.medi Brakioradialis (C5 ve C6) Değ.medi Değ.medi DTR Triceps (C7 ve C8) Değ.medi Değ.medi Yüzeyel Refleksler Patella (L3-L4) Değ.medi Değ.medi Achilles (S1-S2) Değ.medi Değ.medi Karın cildi (T8-T12) Üst abdomen (T7-T8) Yok Var Değerlendirilemedi Yok Var Değerlendirilemedi Orta abdomen (T9-T10) Yok Var Değerlendirilemedi Yok Var Değerlendirilemedi Alt abdomen (T11-T12) Yok Var Değerlendirilemedi Yok Var Değerlendirilemedi Kremasterik (L1-L2) Yok Var Değerlendirilemedi Yok Var Değerlendirilemedi Anal süperfisyal (S5-koksigeal) Yok Var Değerlendirilemedi Yok Var Değerlendirilemedi Bulbokavernöz (S3-S4) Yok Var Değerlendirilemedi Yok Var Değerlendirilemedi Patolojik Hoffman Pozitif Negatif Değerlendirilemedi Pozitif Negatif Değerlendirilemedi Refleksler Plantar yanıt Ekstansör Lakayt Fleksör Değ.medi Ekstansör Lakayt Fleksör Değ.medi. Tonus değerlendirmesi (Spastisite Şiddeti Ek.8) (Yönü F: fleksör, E: ekstansör, İn: invertör, Ev: Evertör ) Omuz Dirsek El bileği-el Gövde Kalça Diz Ayak bileği - ayak Spastisite şiddeti Spastisitenin yönü Spastisite şiddeti Spastisitenin yönü Spastisite şiddeti Spastisitenin yönü Spastisite şiddeti Spastisitenin yönü Spastisite şiddeti Spastisitenin yönü Spastisite şiddeti Spastisitenin yönü Spastisite şiddeti Spastisitenin yönü Spastisitenin günlük yaşam aktiviteleri ile ilişkisi: Sağ Sol OH - 5

19 Kemik seviyesi Norolojik seviye Fonksiyonel durum Yatakta dönme Hasta tarafına Yok Var Yardımlı Değerlendirilemedi Sağlam tarafına Yok Var Yardımlı Değerlendirilemedi Yatar halden oturur hale gelme Yok Var Yardımlı Değerlendirilemedi Oturma dengesi Kısa bacak Yok Var Yardımlı Değerlendirilemedi Uzun bacak Yok Var Yardımlı Değerlendirilemedi Oturur halden ayağa kalkma Yok Var Yardımlı Değerlendirilemedi Ayakta durma dengesi Yok Var Yardımlı Değerlendirilemedi Yürüme Yok Var Yardımlı Değerlendirilemedi. (yardım derecesi, mesafe, cihaz)... Merdiven inip çıkma Yok Var Yardımlı Değerlendirilemedi Fonksiyonel Ambulasyon Sınıflaması (FAS): (Ek.12) Fonksiyonel Bağımsızlık Ölçeği (FIM): (Ek.13) Motor Skor: Bilişsel Skor: Komplikasyonlar Ağrı Yok Var (Açıkla:...) Gece krampları Yok Var (Açıkla:...) Üst ekstremite sorunları Yok Var (Açıkla:...) Eklem kontraktürü Yok Var (Açıkla:...) Eklem instabilitesi Yok Var (Açıkla:...) Refleks sempatik distrofi Yok Var (Açıkla:...) Heterotopik ossifikasyon Yok Var (Açıkla:...) Derin ven trombozu Yok Var (Açıkla:...) Bası yarası Yok Var (Açıkla:...) Otonom disrefleksi Yok Var (Açıkla:...) Pulmoner komplikasyon Yok Var (Açıkla:...) (enfeksiyon, emboli, atelektazi, vb.) Ortostatik hipotansiyon Yok Var (Açıkla:...) Genitouriner komplikasyon Yok Var (Açıkla:...) (enfeksiyon, taş, hidronefroz, vb.) Diğer Yok Var (Açıkla:...) OH - 6

20 TANI VE İZLEM YÖNTEMLERİ: Direk grafi: Bilgisayarlı Tomografi: Manyetik Rezonans Görüntüleme: Ultrasonografi: Sintigrafi: Anjiyografi: Doppler: ENMG: Ürodinami: Yutma Değerlendirmesi: Diğer: KULLANDIĞI ORTEZ VE YARDIMCI CİHAZLAR TEKERLEKLİ SANDALYE: TANILAR: SORUNLAR LİSTESİ: (ICF Kodları) (Ek.14) VÜCUT YAPI VE FONKSİYON BOZUKLUKLARI: AKTİVİTE VE KATILIM KISITLILIKLARI: ÇEVRESEL ENGELLER: OH - 7

21 REHABİLİTASYON HEDEFLERİ TEDAVİ PLANI 1. Medikal: 2. Fizyoterapi: 3. İş uğraşı tedavisi 4. Psikososyal 5. Mesleki danışmanlık 6. Profilaksi 7. Diğer OH - 8

22 EKLER

23 EKLER Ek.1 Glaskow Koma Skalası... s.2 Ek.2 Konuşma ve Dil Değerlendirilmesi... s.2 Ek.3 Afazik Sendromların Sınıflandırılması... s.3 Ek.4 Dikkat Değerlendirilmesi... s.3 Ek.5 Bellek Değerlendirilmesi... s.3 Ek.6 İhmal Değerlendirilmesi... s.4 Ek.7 Yönetsel Fonksiyonların Değerlendirilmesi... s.5 Ek.8 Spastisite Değerlendirilmesi... s.5 Ek.9 Apraksi Değerlendirilmesi... s.5 Ek.10 Brunnstrom Motor Evrelemesi... s.6 Ek. 11 Kortikal Duyuların Değerlendirilmesi... s.7 Ek.12 Fonksiyonel Ambulasyon Sınıflaması (FAS)... s.7 Ek.13 Fonksiyonel Bağımsızlık Ölçeği (FIM)... s.8-19 Ek.14 ICF (International Classification of Functioning) Bölümleri... s Ek.15 ASIA Omurilik Yaralanmalarında Standart Nörolojik Sınıflandırma... s Ekler - 1

24 EK.1 Glasgow Koma Skalası ( Koma skoru= G+M+S = 3 15 ) Göz Açma G4 G3 G2 G1 Motor Yanıt M6 M5 M4 M3 M2 M1 Sözel Yanıt S5 S4 S3 S2 S1 Spontan olarak gözünü açıyor Sözlü uyaranla gözünü açıyor Ağrılı uyaranla gözünü açıyor Ağrılı uyarana yanıt yok Emirlere uyuyor Ağrılı uyaranı lokalize ediyor Ağrılı uyaranla ekstremiteyi çekiyor Ağrılı uyaranla ekstremitede anormal fleksiyon Ağrılı uyaranla ekstremitede anormal ekstansiyon Ağrılı uyarana yanıt yok Normal, oryante yanıt veriyor Konfüze konuşuyor Uygunsuz kelimelerle yanıt veriyor Anlaşılmaz sesler çıkarıyor Yanıt yok EK.2 Konuşma ve Dil Değerlendirilmesi a. Anlama: Ağzınızı açın, gözlerinizi kapatın, sağlam kolunuzu havaya kaldırın şeklinde emirler verilir ve yerine getirmesi istenir. Duyma sorunu olan hastalar için taktil olarak veya mimiklerle gösterilerek yapılması istenen anlatılır. b. İfade etme: Hastanın konuşması ve ifade etme yetisi kendisinden öykü alınması sırasında değerlendirilir. c. İsimlendirme: Hastaya o anda mevcut olan saat, kalem, sandalye gibi objeler gösterilerek bu objelerin ne olduğu sorulur. d. Tekrarlama: Tek sözcük veya birkaç sözcüklü terimleri tekrarlaması istenir. Örneğin, ekmek, kırmızı kitap, küçük yeşil kalem gibi. e. Okuma: Kağıda bir emir yazılarak, okuduğunu yapması istenir. Örneğin gözlerinizi kapatın, sol (sağlam) elinizle burnunuzu gösterin gibi. f. Yazma: Kağıda adını soyadını, adresini ve telefon numarasını yazması istenir. Ekler - 2

25 EK.3 Afazik Sendromların Sınıflandırılması Afazi Tipi Akıcılık Tekrarlama Anlama İfade etme İsimlendirme Global Akıcı değil Etkilenmiş Etkilenmiş Bozuk Etkilenmiş Broca Akıcı değil Etkilenmiş Korunmuş Bozuk Etkilenmiş Wernicke Akıcı Etkilenmiş Etkilenmiş Bozuk Etkilenmiş Transkortikal motor Akıcı değil Korunmuş Korunmuş Hafif bozuk Etkilenmiş Transkortikal sensoryal Akıcı Korunmuş Etkilenmiş Hafif bozuk Etkilenmiş Transkortikal mikst Akıcı değil Korunmuş Etkilenmiş Bozuk Etkilenmiş Kondüksiyon Akıcı Etkilenmiş Korunmuş Bozuk (tekrar) Etkilenmiş Anomik Akıcı Korunmuş Korunmuş Normal Etkilenmiş EK.4 Dikkat Değerlendirilmesi Yılın aylarını yada haftanın günlerini geriye doğru sayma, Seçilen bir kelimenin harflerini geriye doğru sayma (örn: DÜNYA) EK.5 Bellek Değerlendirilmesi Bilgiyi kayıt etme: Hastaya üç obje adı sayıp hemen tekrarlaması istenir. (örn. elma, masa, para) Retrograd semantik bellek: Genel bilgi kültürü sorulur. (örn. Türkiye Cumhuriyeti ne zaman kuruldu? İlk Cumhurbaşkanımız kimdir?) Retrograd epizodik bellek: Hastanın kendi geçmişine ait bir-iki soru sorulur. Anterograd bellek: Daha önce sayılan üç objenin bir kez daha tekrarlanması istenir. Ekler - 3

26 EK.6 İhmal Değerlendirilmesi Hastanın aktivitelerinin gözlemi (baş pozisyonu, ihmal olan taraftan uyarı almama gibi) Saat çizdirme Yıldız silme testini yaptırma Metin okutma Saat çizdirme testi Yıldız silme testi Ekler - 4

27 EK.7 Yönetsel Fonksiyonların Değerlendirilmesi a. Başlatma aktivitesi: Sözel akıcılık testi: Bir dakikalık süre içinde sayabildiği kadar hayvan ya da meyva ya da sebze isimleri sayması istenir. Normal kişi en az yirmi sayar, 10 un altı patolojik kabul edilir. b. Soyut düşünce: Deyim açıklaması istenir. (Örn: kafam kazan gibi oldu) c. Motor perseverasyon: Uygulayıcı masaya bir kez vurduğunda, hastanın iki kez vurması, uygulayıcı iki kez vurduğunda da hastanın bir kez masaya vurması istenir. Bu işlem ardarda 5 kez yapılır. Perseverasyonu olan hasta doğru yapamaz, genellikle hep aynı şekilde vurur. d. Benzerlik: Elma ve armut arasındaki benzerlik nedir? gibi sorulara yanıt istenir. e. Problem çözme: Şu anda bulunduğumuz odanın kapısından duman geliyor, ne yaparsın? gibi sorulara yanıt istenir. EK.8 Spastisite Değerlendirilmesi Modifiye Ashworth Skalası 0. (0) Tonus artışı yok 1. (1) Hareket açıklığının sonunda yakalama ve gevşeme veya minimal bir direnç ile karakterize hafif tonus artışı 1+ (2) Eklem hareket açıklığının yarıdan azı boyunca, minimal direncin izlendiği hafif kas tonusu artışı 2. (3) Kas tonusu tüm eklem hareket açıklığı boyunca ve daha fazla artmış, fakat eklemler kolayca hareket ettirilebiliyor 3. (4) Pasif hareketi zorlaştıran belirgin tonus artışı 4. (5) Etkilenen bölümler fleksiyon ve ekstansiyonda rijit EK.9 Apraksi Değerlendirilmesi Amaca yönelik hareketlerin izlenmesi (Örn. Saç tarama, diş fırçalama, güle güle demek için el sallamak gibi) Ekler - 5

28 EK.10 Brunnstrom Motor Evrelemesi Evre 1 Evre 2 Evre 3 Evre 4 Evre 5 Evre 6 Evre 1 Evre 2 Evre 3 Evre 4 Evre 5 Evre 6 Evre 1 Evre 2 Evre 3 Evre 4 Evre 5 Evre 6 Üst ekstremite motor evrelemesi Tutulan kolda hiçbir hareket yoktur. Kol ağır, kas tonusu tümüyle flasktır. Kol sinerji paternlerinde hareket ettirildiğinde, pasif harekete direnç yok veya azdır. Bu devrede hasta yatağa bağımlıdır ve uzun değerlendirmelerden yorulur. İstemli harekete başlama çabasıyla veya asosiye reaksiyonlarla beraber sinerji paternleri veya onların bazı komponentleri belirir. Fleksör sinerji daha önce ortaya çıkar. Kol ekstansör ve fleksör sinerji paternlerinde alternatifli olarak pasif hareket ettirilirken hastanın aktif katılımı istenir. Spastisite gelişmeye başlar. Spastisite belirgindir. Hareket sinerjilerinde istemli kontrol başlar. Sinerji tümüyle tamamlanmayabilir. İyileşme sürecinde bu evre hastanın kısmi istemli hareket çıkardığı evre olarak kabul edilir çünkü hasta paretik tarafında hareketi başlatır, ancak oluşan hareketin tipini kontrol edemez. Hareket sinerjilerinden farklı izole hareketler yavaş yavaş çıkar ve giderek belirginleşir. Spastisite azalır ancak izole hareketler üzerinde spastisitenin etkisi sürmektedir. Gözlenen izole hareketler: a. Elin vücudun arkasına, sakral bölgeye değdirilmesi b. Dirsek ekstansiyonda iken omuzun 90 derece fleksiyonu c. Dirsek 90 derece fleksiyonda ve kol vücuda yakın iken supinasyon ve pronasyon yapmasıdır. Spastisite azalmaya devam etmektedir. İyileşme devam ederse, motor hareketler üzerinde sinerjilerin etkisi azalırken daha zor izole hareketler ortaya çıkar. Gözlenen izole hareketler: a. Dirsek ekstansiyonda, ön kol pronasyonda ve omuz 90 derece abdüksiyonda iken kol yukarı kaldırılır b. Dirsek ekstansiyonda iken omuz 90 dereceden fazla fleksiyon yapabilir c. Dirsek ekstansiyonda, omuz 90 derece fleksiyonda iken pronasyon ve supinasyon yapabilir. İzole eklem hareketlerinde koordinasyon başlar. Ancak hızlı hareketlerde koordinasyon bozukluğu saptanabilir. Spastisite kayboldukça hareketleri tüm sınırları boyunca tamamlamaya başlar. Alt ekstremite motor evrelemesi Tutulan bacakta hiçbir hareket yoktur. Bacak tümüyle flasktır. Minimal istemli hareket mevcuttur. Otururken ve ayakta kalça, diz, ayakbileği fleksiyonu istemli olarak yapılabilir. Spastisite en yüksek noktadadır. Otururken ayağını arkaya koyarak 90 dereceyi aşan diz fleksiyonu yapabilir. Topuğu yerden kaldırmadan ayak bileği dorsifleksiyonu yapabilir. Ayakta o bacağa ağırlık vermeden izole diz fleksiyonu ile birlikte kalça ekstansiyonu, kalça ve diz ekstansiyonu ile izole ayak bileği dorsifleksiyonu yapabilir. Otururken veya ayakta dururken kalça abdüksiyonu, otururken ayak bileği inversiyonu ve eversiyonu ile beraber dizin resiprokal içe ve dışa rotasyonunu başarabilir. Elin motor iyileşme evrelemesi El flasktır. İstemli motor aktivite yoktur. Parmaklarda hafif fleksiyon hareketi başlamıştır. Elde kaba ve çengel kavrama başlamıştır, ancak istemli parmak ekstansiyonu ve gevşeme olmaz. Ara ara parmaklarda refleks ekstansiyon hareketi görülebilir. Baş parmak hareketleri ile lateral kavrama başlamıştır. Küçük açılarda kısmen istemli kabul edilebilecek parmak ekstansiyonu görülür. Tam istemli ve kontrollü olmamakla birlikte silindirik yada sferik parmak kavramaları başlamıştır. Değişik açılarda istemli parmak ekstansiyonu izlenir. Tüm kavramalarda kontrol kazanılır, parmaklarda tam ekstansiyon yapılabilir, normale yakın ele nazaran beceriler sınırlı olabilir. Ekler - 6

29 EK.11 Kortikal Duyuların Değerlendirilmesi a. Grafestezi: Avuç içine harf, daire ya da artı (+) çizilir ve hastanın bunu bilmesi istenir. b. Stereognozi: Hastanın eline ne olduğunu göstermeden bir obje (örn. anahtar) vererek ne olduğunu bilmesi istenir EK.12 Fonksiyonel Ambulasyon Sınıflaması (FAS) Kategori Tanım 0 Nonfonksiyonel Ambulasyon Hasta ambule olamaz, sadece paralel barda ambuledir ya da paralel bar dışında güvenli ambule olabilmek için birden fazla kişinin süpervizyon ya da fiziksel yardımına ihtiyaç duyar. 1 Ambulatuar Fiziksel Yardıma Bağımlı Düzey II 2 Ambulatuar Fiziksel Yardıma Bağımlı Düzey I 3 Ambulatuar Sürpervizyona Bağımlı 4 Ambulatuar Bağımsız Sadece Düz Zeminlerde 5 Ambulatuar Bağımsız Hasta düz zeminlerde yürürken düşmemek için bir kişinin manuel desteğinden fazlasına ihtiyaç duymaz. Manuel destek süreklidir ve vücut ağırlığının taşınmasının yanında dengenin sürdürülmesi ve/veya koordinasyona asiste etmek için gereklidir. Hasta düz zeminlerde yürürken düşmemek için bir kişinin manuel desteğinden fazlasına ihtiyaç duymaz. Manuel destek denge ve koordinasyona asiste etmek için uygulanan sürekli veya aralıklı hafif dokunmayı içerir. Hasta başka birinin manuel desteği olmaksızın düz zeminlerde fiziksel olarak yürüyebilir durumdadır ancak zayıf değerlendirme becerisi, tartışmalı kardiyak durum veya kalıbın tamamlanması için sözel yönlendirmeye gereksinim varlığında güvenlik açısından başında bir kişinin yol göstermesine ihtiyaç duyar. Hasta düz zeminlerde bağımsız olarak yürür ancak aşağıdakilerden herhangi biri ile karşılaştığında süpervizyon ya da fiziksel yardıma ihtiyaç duyar: merdiven, eğim, düzgün olmayan zeminler. Hasta düz ve düz olmayan zeminlerde, merdivenlerde ve eğimlerde bağımsız olarak yürüyebilir. TANIMLAR Ambulasyon: Hasta paralel bar dışında ~3,3 m (10 ft) yürüyebilir. Bir kişinin süpervizyon yada fiziksel yardımından fazlasına izin verilmez. Herhangi bir mekanik yardımcı araç yada yürüme desteği (paralel bar hariç) kullanılabilir. Düz zemin: Seramik, halı, kaldırım. Düzgün olmayan zemin: Çimen, çakıl, gevşek toprak, kar, buz. Merdiven: Yukarı yada aşağı, tutunma barlarıyla birlikte en az yedi basamak. Eğim: Yukarı yada aşağı 1,52 m (5 ft) 30 derece yada daha fazla eğim. Ekler - 7