ÇOCUKLARDA DİŞ HEKİMİ İMAJININ BELİRLENMESİ

Transkript

1 T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliğiİ Fakültesi Pedodonti Anabilim Dalı ÇOCUKLARDA DİŞ HEKİMİ İMAJININ BELİRLENMESİ BİTİRME TEZİ Stj. Dişhekimi Tuğçe KALİÇOĞLU Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. A.Rıza ALPÖZ İZMİR-2015

2 ÖNSÖZ Çocuklarda Diş Hekimi İmajının Belirlenmesi isimli tez çalışmamda bana yol gösteren ve çalışmalarıma büyük katkı sağlayan değerli hocalarım Prof. Dr. A.Rıza ALPÖZ e ve Prof. Dr. Ece EDEN e, maddi manevi desteğini hiçbir zaman esirgemeyen sevgili aileme, yanımda olan değerli arkadaşlarıma ve üzerimde emeği geçen tüm hocalarıma teşekkürlerimi sunarım. İZMİR Stj. Diş Hekimi Tuğçe KALİÇOĞLU

3 İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ 1. GİRİŞ, AMAÇ VE GENEL BİLGİLER Korku, Kaygı, Fobi ve Anksiyete Kavramlarının Ayrımı Dental Anksiyete Dental Anksiyeteli Hastalar ile İletişim Nasıl Olmalıdır? Dental Tedaviler Sırasında Korku ve Kaygının Azaltılmasına Yarayan Yöntemler Çocukta Diş Muayene ve Tedavisinin Psikolojik Açıdan Ele Alınması Çocuğun Bilişsel Gelişimi Çocuğun Psikolojik Gelişimi Çocuğun Davranış ve Reaksiyonları Dişhekiminin Psikolojik Rolü Çocuğun Muayenehaneyi İlk Ziyareti Psikolojik Bilgilerin Pratiğe Uygulanması GEREÇ VE YÖNTEM BULGULAR TARTIŞMA KAYNAKLAR ÖZGEÇMİŞ

4 1. GİRİŞ, AMAÇ VE GENEL BİLGİLER Toplumda diş hekimi korkusuna çok sık olarak rastlanır. Bu korkunun kaynağı geçmişte yaşanmış olan kötü tecrübeler, kişilerin bu konudaki bilgisizlikleri, çevreden edinmiş oldukları yanlış bilgiler ya da medyanın bu konuyu kendisine malzeme yaparak olayı abartılı boyutlara taşımasıdır. Çocuklar bunlardan çok çabuk etkilenmekte ve bu etkilerin izleri bir ömür boyu silinmeyip kişinin hayatı boyunca diş tedavilerinden kaçmasına ve randevuları işkence saatleri olarak görmesine sebep olmaktadır. Bunu önlemek için uygulanacak en etkili yöntem bilgilendirmektir. (1) Televizyon ve filmler diş hekimlerini korkunç, sadist ve tatminsiz kişilikler olarak işleyerek kişilerde bu korkunun pekişmesine yardımcı olmaktadırlar.(2) Kişilerde dental anksiyetenin hiç oluşmaması için okul öncesi dönemlerden itibaren çocuklar diş hekimi ve diş hekimliği uygulamaları hakkında bilgilendirilmelidir. Okullar ve diş hekimleri odalarının bu amaçla ortaklaşa yürüttükleri çalışmalar bulunmakla beraber bunlar sadece merkezi okullarla sınırlı kalmakta ve hedefe tam olarak ulaşamamaktadır.(1) Brown yılları arasında 57 çalışma yayınlamış ve diş sağlığı eğitiminin dental sağlık davranışlarını ve objektif ağız sağlığının geliştirdiğini ;ancak tutum ve bilgideki değişimden daha az etkili olduğu sonucuna varmıştır.çalışma sonuçları ağız diş sağlığı eğitiminin çok zayıf olduğunu göstermiştir ve birçok çalışma ağız diş sağlığı eğitiminin eksikliği üzerinde durmuştur.(3)

5 Dental anksiyete hastalar ve diş hekimleri açısından başlı başına bir problem teşkil ediyor. Özellikle genç çocuklar için diş hekimi ziyareti stresli bir durumu temsil etmektedir.diş hekimleri hastaların dental anksiyete seviyelerini elimine etmek için büyük öneme sahiptir.(4) Diş hekimleri için, tedavilere verdikleri yanıtlarla en zor iletişim kurulan hasta grubu çocuklardır. Çoğu hekim çocuk hastanın tedavisiyle ilgilenmenin yetişkin hastaların tedavisinden çok daha zor ve yorucu olduğunu söylemekte ve çocukların tedavilerinden kaçmaktadırlar.gerek serbest diş hekimleri gerekse diş hekimliği öğrencileri arasında pedodonti sevilmeyen ek iş olarak görülmektedir; ancak bazı idealist diş hekimleri tarafından gerekli önem verilmektedir.(1,5) İlk endüstri devletlerinden biri olan Almanya çeşitli ülke ve sağlık sistemleri ile karşılaştırıldığınds çocuk ve gençlerin, diş tedavisi açısından en alt sıralarda olduğu görülmektedir.bu içler acısı tablo 1973 te WHO nun yaptığı geniş kapsamlı bir araştırma sonucu ortaya çıkmıştır.sosyal tıbbın amacı ise bu sorunun nedenlerini araştırmaktır.buna göre, -Fazla yararlı olmayan umumi sağlık sistemi, -Erişkinlerin tedavilerine yönelik fiyat düzeni, -Yanlış beslenme, -Kollektif florlamada eksiklik, -Gelecek diş hekimlerine verilen noksan eğitim(kendi konularıyla ilgili psikolojik ve sosyal konularda) nedeniyle çocuk ve gençlerde diş tedavisinin göz ardı edilmektedir.(4) Çocuklarla iyi iletişim kurmak için diş hekimleri, öncelikle onların ayrı bir birey olduklarını kabul etmelidirler. Fiziksel, psikolojik ve mental farklılıklar

6 gösterebileceklerini düşünmelidirler. Her birini içinde bulundukları yaşın verdiği mental ve psikolojik özelliklerden soyutlamadan değerlendirmeli ve bu şekilde iyi iletişimin temellerini kurmalıdırlar. Çocuk için ilk izlenim çok önemlidir. Klinikte çok iyi ve dostça karşılanmak isterler. Onlara çocuk gibi değil de yetişkin biri gibi davranılmalı ve ismiyle çağırmaya özen gösterilmelidir. Başını okşamaktansa elini sıkmak çocuğun kendisine değer verildiğini hissetmesini sağlayacaktır.(1) Her ne yapılacaksa çocuğu doğru şekilde bilgilendirmek çok önemlidir. Çocuklar neyin nasıl olacağından detaylı bilgi sahibi olmak isterler. Bu aşamadan sonra çocuğun diş tedavisini kabul edip etmeyeceği koltuğa oturup oturmamasından anlaşılır. Eğer çocuk koltuğa oturmayı kabul etmiş; ancak tedaviyi reddediyorsa hekim burada kendi yeterliliğini sorgulamalıdır. Tedavi sırasında çocuğun kullanılacak aletlerden ürkmemesi için tüm aletler ve fonksiyonları Anlat-Göster-Uygula yöntemiyle tanıtılıp çocuğun kendisine bir zarar gelmeyeceğinden emin olması sağlanmalıdır. Çocuğa hiçbir zaman ağrısızlık vaadedilmemelidir. Aksi durumda güven kaybı oluşur ve bunun tamiri mümkün değildir. Bu yüzden ağrı duyabileceğini önceden söyleyerek kendini hazırlaması sağlanır. Tedavi sırasında Neden korkuyorsun?, Korkacak bir şey yok!, Hiç bir şey olmayacak gibi anlamsız cümleler kurmaktan kaçınılmalıdır. Küçük bir ağrıda ya da çocuk ne yapıldığını görmek istediğinde tedaviye ara verilmeli, açıklamalardan sonra devam edilmelidir.

7 Tedavi seansları otuz dakikayı aşmamalıdır. Belli bir süre sonra çocuk sıkılacak ve tedaviyi reddedecektir. Bunu önlemek için randevular sabah saatinde, kahvaltı sonrasında olmalıdır. Böylece çocuk uykusunu almış ve tok şekilde tedavilere karşı daha dirençli olur. Tedavinin başından sonuna kadar çocuğun güvenini kazanmaya çalışılmalı ve ona değer verildiği hissettirilmelidir. Bunun gibi küçük ve önemsiz gibi görünen ayrıntılar aslında çocukla iletişimde anahtar konumundadırlar.(1) 1.1. KORKU, KAYGI, FOBİ VE ANKSİYETE KAVRAMLARININ AYRIMI Korku, kişinin tehlike ve zararlara karşı kendini korumak amacıyla geliştirdiği içgüdüsel doğal bir reaksiyondur.(5)korkuya bağlı olarak gelişen fizyolojik değişiklikler tehlikenin uzaklaşması ile birlikte kaybolur.(7) Üniversite ve genel sağlık politikasında çocuğun diş hekiminden korkması pek üzerinde durulmayan bir konudur. Çocuk ve gençlerin diş hekiminden korkmaları konusuna değinmek bu sorunu çözmek yerine daha çok kazanç getiren protetik ve ortodontik konulara verilen önem daha farklıdır.(5) Kaygı, insanın günlük davranışında en sık gözlenebilen bir haldir. Herkeste değişik derecelerde kaygı vardır ve hiç kaygısı olmayan kimse hemen hemen yoktur. Fakat kaygının türü ve derecesi önemlidir. Kaygı bireyin günlük yaşamının merkezi olur ve birey kaygı üzerinde odaklaşırsa, o zaman kişi normal yaşamını sürdüremez hale gelir. Bu haller bireyin değişik davranış bozuklukları geliştirmesine yol açar.(6) Kaygı nöbeti içinde olan kişi sürekli kaygılandığı halde, kaygının kaynağını göstermekte zorluk çeker. Kaygısı yüksek olan kişiler, kaygı halinin etkisi altında

8 çok sayıda bedensel ve psikolojik belirtiler geliştirirler. Bu belirtilerin bazıları aşağıda sıralanmıştır; -Kasların gergin olması: Kaşlar sürekli çatıktır, kaslar sürekli gergindir. Kişi gevşeyemez ve gerginlik kaslara bir titreme getirir. -Otonom sinir sisteminin yüksek düzeyde faal olması: Terleme, kalbin çarpması, avuçların soğuk olması, baş dönmesi, mide bulantısı, ishal bu belirtilerin bazılarıdır. -Tedirgin bekleyiş hali: Üzülme, kendine ve başkalarına olabilecek kötü şeyleri düşünmekten kendini alıkoyamama hali görülür. -Dikkati toplamada zorluk: Bir iş üzerine dikkatini toplamakta zorluk çekme, çabucak sinirlenme ve uykusuzluk halleri görülür. Korku ve kaygı arasında üç önemli fark vardır: 1. Kaynak: Ben iğneden korkarım! örneğinde olduğu gibi korkunun kaynağı bilinir; ancak kaygının kaynağı belirsizdir. 2. Şiddet: Korku kaygıdan daha şiddetlidir. 3. Süre: Korku daha kısa sürelidir, kaygı ise uzun süre devam eder..(6) Korku proflaksisinde en etkin yöntemin ortak koruma olduğu Almanya da bile geç anlaşılmıştır.bundan sonra yapılan çalışmalarda ana okulu eğitimi,anne-baba bilinçlendirme eğitimleri korku önleme sisteminde yerlerini almışlardır.(5) Panik halleri de kaygı hallerinden biri olarak görülebilir. Panik aşırı kaygı hallerinde kendini gösterir. Panik derecesinde kaygı duyan kişiler solunum zorlukları da çekerler. Solunum zorlukları kesik kesik ve sık sık nefes alma şeklinde olabildiği gibi nefes almada tıkanıklık biçiminde de ortaya çıkabilir.

9 Herkesin hem kaygısı hem de fobisi vardır. Bu doğaldır. Ne var ki korkunun derecesi kişinin günlük yaşamını aksatacak düzeye erişip onun normal işlevini engellediği zaman doğal olmayan bir durum söz konusudur. Bu durumda fobilerden söz ederiz.(5) Fobilerin en belirgin özelliklerinden biri onların kaynağının bilinçsiz oluşudur. Fobilerin kaynağı Freud un yaklaşımına göre bilinçaltında çözümlenmemiş çelişkilerdir. Bu çelişkiler çözümlenmedikçe, yalnız fobilerin ortadan kaldırılmasına çalışmak yetersiz ve anlamsız bir çabadır. Psikologlar fobileri 2 gruba ayırır: 1-Basit Fobi: Oldukça iyi belirlenmiş tek bir nesne veya durumdan gelen korkuyu tanımlar. 2-Karmaşık Fobi: Çok boyutludur. Yılandan korkma, yüksek yerlerden korkma basit fobilere örnek iken, agorafobi adı verilen ve açık alandan korkma anlamına gelen türden fobi, toplum içinde, yabancı kimselerin arasında ortaya çıkar ve oldukça karmaşık uyarıları içerdiği için karmaşık fobilere girer. Sosyal fobiler de karmaşık fobilerden biridir. Temelinde Başkaları beni görünce ne der? türünden, başkalarının yargılamasından korku vardır, böyle kimseler toplum içinde, hatta telefonda bile başkalarıyla konuşmaktan çekinir. Basit ve karmaşık fobiler şu şekilde ayırt edilir: Basit fobiler bireyin günlük yaşamını pek aksatmazken ve tedavisi daha kolay gerçekleşirken, karmaşık fobiler bireyin yaşama uyumunu zorlaştırır, tedaviye direnç gösterir ve bazen de kaygı nöbetleriyle beraber görülür.(6) Fobilerin kolaylıkla ortadan kaldırılamayışı iki temel nedene dayandırılır. Birincisi; belirli bir uyarıcıdan, örneğin köpekten korkan birey bu uyarıcıdan sürekli kaçındığından uyarıcıyla olumlu bir deneyim geçirmeyi olanaksız kılar, dolayısıyla

10 ilk korku ömür boyu sürer. İkincisi ise; korkulan nesne ya da durum yeniden ortaya çıktığında kişinin kendi kendine sürekli olumsuz mesajlar vermesi ve böylece olumlu bir deneyimin gelişmesini önlemesidir. Örneğin; uçaktan korkan birisi, uçağa bindiğinde sürekli kendine Şimdi uçak düşecek ve ben öleceğim. Derse hiçbir zaman uçakta uçmanın zevkine varamaz. Sonuçta olumlu deneyim bu şekilde önlenince, ilk korku kuvvetini koruyarak devam eder.(6) Anksiyete, kişilerin anlatmakta güçlük çektikleri içsel bir huzursuzluk, panik derecesine ulaşan endişe ve korku hali ile, psikolojik ve nörovejetatif belirtilerle karakterize bir sendromdur. Anksiyete, hastalarda pek çok fizyolojik ve davranışsal bozukluklara neden olmaktadır. Hastalarda, yüz ile bütün vücutta soğuk terleme ve titreme, çenelerde kilitlenme, dişlerin birbirlerine çarpması, nefes almada düzensizlik, poliüri, baş dönmesi, senkop, göz kararması, ağız kuruluğu, kaslarda spazm ve gerginlik, hiperestezi ve paresteziler ile hipotansiyon ve taşikardi gibi belirtiler ortaya çıkmaktadır. (8) 1.2. DENTAL ANKSİYETE Modern diş hekimliği uygulamalarında bilimsel ve teknolojik gelişmelerle birlikte diş tedavilerinin, yüksek beceri, doğruluk ve en az travma ile kısa sürede tamamlanabilir olmasına ulaşılmaya çalışılmaktadır. Etkin lokal anestezik ve analjezik ilaçların kullanıma girmesine rağmen, pek çok hasta diş tedavileri ile ilgili korku ve anksiyete problemi yaşamaktadır.(8) Dental anksiyete diş tedavisine bağlı olarak duyulan korku ve kuruntular nedeniyle gelişen, tam olarak ifade edilemeyen yoğun bir huzursuzluk hali olarak tanımlanmaktadır. Bu anksiyetenin etiyolojisinde rol oynayan faktörler; karakter

11 özellikleri, doğrudan şartlanma, dolaylı şartlanma ve sınıflandırılamayan diğer etmenler olarak dört grupta incelenmektedir. Hastaların dental korkuları ve travmatik dental deneyimleri(işlem sırasında oluşan ağrı uzun süreli ve yorucu tedaviler) doğrudan şartlanma faktörünü ortaya çıkartırken; kişilik özellikleri ruhsal farklılıklar ve değişen reaksiyon eğilimleri doğrultusunda ayırıcı olmaktadır. Aile-toplum-medya(ebeveyn, kardeş ve arkadaşların negatif etkisi, dramatize edilmiş çizgi filmler ve TV programları) ve çevre koşulları(muayene odası, kullanılan aletlerin sesi, görüntüsü, ortamın kokusu) dental korku ve kaygı gelişiminde dolaylı şartlanmaya neden olur. Kontrol kaybı duygusu, hekimin yabancı bir insan olması düşüncesi, tedavi işlemleri konusundaki belirsizlikler, düşük ağrı eşiği, hekimin hastaya yaklaşımı (hastanın ağız sağlığı ile ilgili eleştiri, duyarsızlık, tedaviyi açıklamada yetersizlik, eksik veya yanlış tedavi),hastanın hekime yaklaşımı(güvensizlik, hekimi yetersiz bulma) ise dental anksiyetenin etyolojisinde rol alan diğer faktörlerdir. (9) Anksiyete sendromu her yaşta, cinsiyette ve sosyal sınıfta görülebilmekte ancak eğitim durumu, kişilik özellikleri, cinsiyet, yaş ve geçmiş dental tecrübeler hastaların anksiyete seviyelerini etkilemektedir. Doerr ve ark. (1998) ile Marakoğlu ve ark. (2003) nın, yaptıkları çalışmalarda, dental anksiyete sendromunun sıklıkla kadınlarda, 20 yaş altı çocuk ve gençlerde, eğitim seviyesi düşük, kırsalda yaşayan ve daha önce herhangi bir diş tedavisi yaptırmamış hastalarda daha sık oluştuğu gözlenmiştir. Öte yandan, Muğlalı ve ark. (2005), çalışmalarında kadın hastaların cerrahi işlemlerle ilgili olarak ağrı beklentileri ve kaygı seviyelerinin erkek hastalardan daha yüksek olduğunu ve bunun cinsiyet, önceki diş tedavi tecrübeleri ve kişilik yapılarıyla bağlantılı olduğunu belirtmişlerdir. Dental anksiyete

12 sendromunda diş tedavisinden uzaklaşmaya neden olan, kontrol edilemeyen korkular ve endişeler söz konusudur. Bunlar; 1- Ağrı korkusu 2- Bilinmezlik korkusu 3- Çaresizlik ve bağımlılık korkusu 4- Vücutta değişiklik ve sakatlanma korkusu 5- Ölüm korkusudur. Hastaların anksiyete kaynağı, zarar görecekleri, kontrolleri dışında ve bilinmeyen bir operasyon geçirecekleri düşüncesi ve kazanılmış negatif deneyimleridir. Önceki tedaviler sırasında ağrı ve rahatsızlık hissetmeleri, başarısız dental tedaviler, postoperatif komplikasyonlar ve hasta-hekim uyumsuzluğu anksiyete seviyelerini arttırmaktadır. Hastaların tedaviye başlamadan 10 dakika önceki endişe seviyesinde diş tedavisi hakkındaki düşünceleri araştırıldığında, endişe seviyesinde görülen artışla birlikte tedaviyi hoş bulmama düzeyi artmaktadır. Endişe azaldıkça hoş bulma düzeyi artmaktadır. Hastaların tedaviden beklentileri tedaviyi hoş bulma seviyelerinde rol oynamaktadır. Hastaları kendi sağlığı ile ilgilendiği ve ilgilenildiği düşüncesi, mevcut ağrısının giderilmesi ve normal çiğneme fonksiyonunu tekrar kazanma isteğinin yanı sıra estetiğin düzelmesi beklentisi hasta endişesinin azalmasına neden olmakta, sonuç olarak da diş tedavisi ile ilgili düşüncelerinde daha hoş bulmaya yönelik fikirleri gelişmektedir. (10) Ciddi dental anksiyete ile korku arasında etiyoloji, idame ve tedavi açısından ilişki saptanmıştır. Yapılan bazı çalışmalar, dental anksiyetenin günlük hayatı etkilediği gibi sosyal aktiviteler ve aile ilişkilerinde de problemler yarattığını

13 göstermiştir. Sonuç olarak dental anksiyete hastanın ağız sağlığını olumsuz yönde etkilemekle birlikte psikolojik bir sorun olarak yaşam standartını ve kalitesini düşürmektedir. Yüksek anksiyeteli hastaların protetik veya periodontal tedaviye ihtiyaçları ile kaybettikleri dişlerin ve çürüklerinin sayısı fazla, dolgu ve restorasyon sayıları ise daha az olup ağrı ve enfeksiyon sorunları fazladır. Böyle hastalar, ihtiyacı olduğunu ve ağız sağlıklarının iyi olmadığını bildikleri halde anksiyeteleri nedeniyle dental bakımdan kaçınmaktadırlar. Kişilerin doğal dişlerine verdiği önem ve diş tedavisi hakkındaki düşünceleri araştırıldığında, doğal dişlere verilen önemdeki artışla birlikte tedaviyi hoş bulma düzeyinde de bir artış ortaya çıkmaktadır. Hastaların ağrıyla karşılaşma oranları dişlerine verdikleri önemle birlikte azalmaktadır. Doğal dişlerine önem veren insanlar diş hekimine daha sık muayene olmaktadır. Ancak düzensiz ziyaretler anksiyete düzeyini artırmaktadır. Anksiyete düzeyi arttıkça tedaviden kaçınma durumu ortaya çıkmaktadır. Bunun yanı sıra ilerleyen yaşla birlikte korku düzeyi stabilize olarak diğer sağlık sorunlarının artmasıyla birlikte diş hekimi korkusu önemini kaybetmektedir. Dolayısıyla hastalar diş tedavisini daha hoş bulmaktadırlar.(11) Diş hekimliği korkusu ve kaygısının bireylerin oral hijyen alışkanlıkları üzerine olan etkisini inceleyen çalışmalarda farklı sonuçlar elde edilmiştir. Ay ve arkadaşları, diş hekimliği kaygısının bireylerin diş fırçalama alışkanlığı, diş ipi ve kürdan gibi dental hijyen araçlarını kullanmalarında bir etkisi olmadığını bildirirken, Wisloff ve arkadaşları, bu bireylerin daha az sıklıkta dişlerini fırçaladıklarını bildirmiştir. Sonuçlardaki bu farklılıklar çalışmaların yapıldığı popülasyon gruplarından kaynaklanabilmektedir. Diş hekimliği korkusu ve kaygısının oral sağlık düzeyi üzerine etkisinin olup olmadığını araştıran çalışmaların sonuçlarını

14 incelediğimizde, yüksek düzeyde kaygısı bulunan bireylerde daha az sayıda diş olduğunu, çürük diş ve eksik diş sayısının daha fazla, restorasyon bulunan diş sayısının ise daha az olduğunu ve bu hastalarda daha fazla dental patoloji bulunduğu saptanmıştır. Ayrıca bu bireylerin periodontal sağlık düzeyinin de daha kötü olduğu bildirilmiştir.(11) Anksiyeteli hastalarla iletişim oldukça zor olup dental işlemlerin gerçekleştirilmesi hem hekimler hem de hastalar için güçlük oluşturur ve klinik olarak zaman kaybına neden olur. Hastaların anksiyete seviyelerinin azaltılması ile tedavi işlemlerinin daha rahat yapılması sağlanabilir.(8) Yapılan çalışmalarda, hastaların dental tedavi hakkında bilgi sahibi olması dental anksiyetenin azaltılmasında önemli bir role sahiptir.eğitim ile hastalar yatıştırılabiliyor, diş bakımından daha az kaçıınıyorlar ve hastalarda daha az dental anksiyete oluşmasına neden olmaktadır.bu çalışmada da oral sağlık eğitimi verilen çocukların,kontrol grubu olarak nitelendirilen ve oral sağlık eğitimi verilmeyen çocuklara göre daha az dental anksiyeteye sahip oldukları görülmektedir.(4) 1.3. DENTAL ANKSİYETELİ HASTALAR İLE İLETİŞİM NASIL OLMALIDIR? Diş tedavilerine yönelik korku ve endişelerin hazırlayıcı faktörlerinin bilinmesi, hekimlerin çocuk ve erişkin hastaların tedaviye yönelik anksiyetelerine karşı objektif ve empatik bir yol izlemesine olanak sağlar. Diş hekimleri, hastaların anksiyetelerini anlamak ve tedaviyi kabul etmesini sağlamak için uygun iletişim ve tedavi seçeneklerini kullanmalıdırlar. Hastaları konuşmaya teşvik ederek, önceki yanlış anlamalar giderilmeli, hastaların kaygıları, ihtiyaçları ve beklentileri hakkında

15 fikir sahibi olunmalıdır. Hastaların dental gereksinimleri, medikal durumları ve tedavi kabulünde gereken faktörlerin bilinmesi önemlidir. Anksiyeteli hastalar, genellikle diş hekimi randevularından önceki birkaç geceyi uykusuz geçirirler. Sindirim ve solunum sistemi rahatsızlıkları çekebilirler. Bu tür hastaları randevu için aramak bile korku ve paniğin tetikleyicisi olabilir. Genellikle telefon görüşmesi ve randevu talebi ile başlayan ilk iletişimden sonra hastalar durumun niteliği hakkında fikir oluştururlar. Öncelikle hekimle konuşmak hastalar için oldukça cesaret vericidir. Soruları içtenlikle cevaplandırarak hastalarla olan sohbeti devam ettirmek, hasta açısından daha önce kurguladığı bazı yanlış düşünce ve korkuları giderebilir. Hastalara, muayene sırasında tedavi protokolü ve beklentilerinin ne denli karşılanabileceğini anlatmak önemlidir. Böylece hastalar, ilk randevularına kafalarındaki birtakım soru işaretlerini cevaplandırmış olarak gelirler. Kalabalık ortamlar huzursuzluk derecesini artırdığından, anksiyeteli hastalara, randevuların sakin zamanlarda verilmesi önerilmektedir. Bekleme salonları da hastalara ne tür bir deneyim ile karşılaşacakları hakkında fikir vermektedir. Dolayısıyla, bekleme salonlarının sakin ve huzurlu olması, salonda günlük hayat, sağlık, dekorasyon ve teknoloji ile ilgili dergilerin bulunması, hatta bir akvaryum veya değisik tabloların bulunması da etkili olabilir. Dental hijyenist, sekreter veya hemşire gibi yardımcı personeller hastalarla ilgili bilgi sahibi olmalı ve onlara karşı dostça ve profesyonel tavır sergilemelidirler. Yardımcı personeller, hastalara tedavi ortamını göstermelidir. Personeller basit ve temiz giyinmeli, muayene odaları temiz olmalıdır.(8) Hastalar kliniğe geldiklerinde ilk görüşme diş tedavi ünitesinden uzakta olmalıdır. Hastaları, herhangi bir tedavi aleti, enjektör veya kesici materyalle karşılamak da

16 huzursuzluk ve paniğe neden olmaktadır. Hastaların medikal ve dental anamnezlerine ek olarak dental anksiyeteyle ilgili sorular mutlaka sorulmalıdır. Diş hekimlerine karşı olan korkularının nedenleri sorulmalı, hastaların neden korktukları, korku derecesi ve bu durumla ilişkili daha önceki deneyimleri açığa çıkartılmalıdır. Hekim ve tedaviye yönelik istekleri değerlendirilmeli, daha önceden hekim hatasına bağlanan olumsuzluklar gözden geçirilerek aynı hatalı yaklaşımlardan kaçınılmalıdır. Hekim, hastaları psikolojik durum, problemlerin derinliği veya genelliği yönünden incelemeli zorunlu durumlarda psikolojik destek alması konusunda yönlendirerek ilgili bölümden konsültasyon istemelidir. Hastalarla iletişim kurulurken onları istenilen hedeflere yönlendirmede dolaylı öneriler, olumlu imajlar ve hayali canlandırmalar çok önemlidir. Sakin bir ses tonu ve yüz ifadesi ile konuşmak, onları anladığını belirtir tarzda bir davranış şekli sergilemek, olumsuz emirler yerine dolaylı ifadelerle iletişim kurmak, hastalardaki çaresizlik ve bilinmeyen korkusu nu yok etmekte, hekimlere karşı olan güveni de arttırmaktadır. Sorularla yapılan değerlendirmelerde korku nedenleri tespit edilerek uygun bir tedavi yöntemi saptanmalıdır. Yapılan çalışmalar, hastaların diş tedavisine ilişkin yapılacak operasyonlar ve postoperatif dönem hakkında daha önceden detaylı şekilde bilgilendirilmesinin dental anksiyetelerinin azaltılmasında yardımcı olacağını bildirmektedir. Tedavi işlemlerinin nasıl yapılacağının açıklanması bilinmeyen korkusunun ortadan kaldırılmasının ve hastaların kendilerini zihinsel olarak hazırlamasını sağlarken; post-operatif dönemde meydana gelecek durumların açıklanması ve hastalara önerilerde bulunulması ise çaresizlik ve bağımlılık korkusunu azaltarak stres seviyelerinin azaltılmasını sağlamaktadır.(8)

17 Önceki çalışmada, çocukların diş hekimleri ziyaretinden sonra daha az dental anksiyeteye sahip oldukları görülmektedir.ancak çalışmada,diş hekimlerinin davranışlarının etkileri ölçülmemesine rağmen Muhtemelen diş hekiminin bakış açısından kaynaklı olarak,eğitilmiş ve eğitilmemiş grupların değerlendirilmeleri sonucunda kayda değer bir fark bulunamamıştır.(2) 1.4. DENTAL TEDAVİLER SIRASINDA KORKU VE KAYGININ AZALTILMASINA YARAYAN YÖNTEMLER Diş hekimliği korkusunda tek etken hasta değil, diş hekiminin yaklaşım tarzı ve hastanın bunu nasıl gördüğü de bir etkendir. (12) Diş hekimliği korkusu ve kaygısı fenomeni tam olarak giderilememekle birlikte, tedavi sırasında problem oluşturabileceğinden tedavi öncesinde birtakım önlemlerin alınması gerekmektedir. Aynı zamanda ailenin ön hazırlığı da önemli yer tutmaktadır; bunun için ailenin bilinçlendirilmesi gerekmektedir. Aksi taktirde, hem hekim hem de hasta için tedavinin başarılı bitirilebilmesi mümkün olamayabilir. Hastalara tedavi öncesi uygulanacak işlem hakkında bilgi verilmesi, davranış terapisi, hipnoz ve farmakolojik uygulamalar tedavinin daha kolay yapılmasına olanak sağlamaktadır. Hastalarda hangi yöntemin kullanılmasının daha olumlu sonuç vereceği hastanın korku/kaygı düzeyine, kooperasyonuna ve sistemik durumuna bağlıdır. Hastalara tedavi sırasında yapılacak işlemler ve tedaviden sonraki iyileşme dönemi hakkında bilgi verilmesinin korkunun/kaygının azalmasında olumlu etkileri olduğu bildirilmiştir.(5,11) Davranış terapisi korkunun ve kaygının azaltılmasında kullanılabilen diğer bir yöntemdir. Bu terapinin amacı hastaların kooperasyonunu iyileştirmektir. Yöntemin

18 başarısı korkunun/kaygının reaksiyon derecesi ve sonucuna bağlıdır. Korku düzeyi çok yüksek olan hastalarda bu yöntem başarılı olmamakla birlikte, bilişseldavranışsal ve psikofizyolojik komponentleri olan tedaviler ile birlikte uygulanabilmektedir. Bunlara ilave olarak, bazı vakalarda farmakolojik ajanlarında kullanılması gerekebilmektedir. İleri terapi yöntemleri ve bu yöntemlerin kombinasyonu ile bu hastalardaki başarı düzeyinin %70-80 arasında olduğu bildirilmektedir. Dental tedavinin hipnoz altında yapılması da bu hastalardaki korku ve kaygı düzeyinin azaltılmasına yardımcı olabilmektedir. Bu işlem, hipnoz uygulamaları hakkında uzman olan kişiler tarafından yapılmaktadır. Hipnozun dezavantajları arasında yöntemin mental özrü bulunan, tam koopere olamayan ve hipnoz kapasitesi olmayan bireylerde uygulanamaması bulunmaktadır. Ayrıca, bu yöntemle farmakolojik uygulamalar kadar başarılı sonuçlar elde edilememektedir.(11) Dental tedavilerin farmakolojik uygulamalar kullanılarak yapılması sıklıkla tercih edilen bir yöntemdir. Yöntemin uygulanması için güvenli ve etkili sedatifler bulunmaktadır. Sedasyon ajanları değişik klinik semptomlara ve çeşitli komplikasyonlara yol açabileceğinden, sedasyon yapılmadan önce hastaların genel sağlık durumu ve tedaviden beklentileri iyi belirlenmelidir. Sedasyonda kullanılan farmakolojik stratejilerin güvenli ve etkili olması gerekmektedir. Aşırı korkusu olmayan bireylere sedasyon yapılacağında nitröz oksit/ oksijen kombinasyonu (N2O/O2) uygun bir seçimdir. Enteral yoldan sedatif uygulanacak olan vakalarda en sık tercih edilen ajanlar benzodiazepinlerdir. Bu yöntemle birçok bireyin dental tedavisi kolay bir şekilde yapılabilmektedir.

19 Sedasyon, artmış ajitasyon, kontrol altına alınamayan hipertansiyon, taşikardi ve desaturasyona bağlı olarak başarısız olabilmektedir. Bu nedenle sedasyon yapılmadan önce hastadan iyi bir anamnez alınarak hastanın korku ve kaygı düzeyi, sistemik durumu ve sosyal durumu hakkında bilgi edinilmelidir. Çok yüksek düzeyde korkusu ve kaygısı bulunan bireylerin intravenöz farmakolojik uygulamalar sırasında istenmeyen hareketlerinin daha fazla olduğu ve sedasyon için daha fazla ilaca gerek duydukları da bildirilmiştir. Bu nedenle, bu tür hastalara sedasyon uygulanacağında tüm bu faktörler göz önüne alınarak en uygun yöntemin kullanılması gerekmektedir.(11) 1.5. ÇOCUKTA DİŞ MUAYENE VE TEDAVİSİNİN PSİKOLOJİK AÇIDAN ELE ALINMASI ÇOCUĞUN BİLİŞSEL GELİŞİMİ Biliş, (Cognition) düşünme, öğrenme ve hatırlama süreçlerine denir. Bilişsel Gelişim ise, yaşla birlikte bu süreçlerde meydana gelen değişimlerdir. Bilişsel gelişim açısından bireyler, şema oluşturma, özümseme, uyum sağlama, uzlaşma yetenekleriyle dünyaya gelirler. Şema: Doğumdan itibaren çocukların dünyayı anlamak ve keşfetmek için yaptığı deneyler (girişimler) sonucunda, fiziksel ve sosyal dünyanın nasıl işlediğine dair oluşturdukları kuramlara şema adı verilir. Özümseme: Çocuğun, yeni bir nesneyle/olayla karşılaştığında bu yeni nesne/olayı daha önce edindiği şemayı/şemaları kullanarak yani yeni nesne/olayı daha önce edindiği şemalar içinde şekillendirerek açıklamaya çalışmasıdır.(13)

20 Uyum Sağlama: Karşılaşılan yeni durum daha önceki şemaların kullanılmasıyla açıklanamadığında çocuğun, daha önce edindiği şemayı değiştirerek yeni bir şema oluşturmasına uyum sağlama adı verilir. Organize Etme: İlk kez karşılaşılan her durum çocuğun içinde var olan bilişsel dengeyi bozar; ancak özümseme uyum sağlama süreciyle bu denge yeniden kurulur. Uyum sağlama sürecinden sonra yeni edinilen her şema daha önceki şemalar (davranışlar) arasına alınarak tüm yapının yeniden düzenlenmesine organize etme adı verilir. Uzlaşma: Şema özümseme uyum organize etme süreci ile çocuk sürekli olarak bilişsel dengesini korur veya bozulan dengeyi yeniden düzenler. Buna bağlı olarak da sosyal ve fiziksel çevreyle yani yaşamla denge/uyum içinde kalmaya çalışır. Buna uzlaşma adı verilir. Bilişsel gelişim deneyim, sosyal geçiş, olgunlaşma, dengeleme yoluyla gerçekleşir. Deneyim: Çocukların sosyal ve fiziksel çevreyle (yaşamla) gerçekleştirdikleri her türlü etkileşim ve yaşantılardır. Sosyal Geçiş: İçinde yaşanılan toplumun ve kültürün (arkadaş, aile vb.) herhangi bir durum hakkındaki bilgisinin paylaşımıyla yeni şemaların kazanılmasıdır. (Örneğin kelebeğe kelebek demek.) Olgunlaşma: Bazı bilişsel süreçlerin fiziksel yeterliliklerin artmasına bağlı olarak gelişmesidir. Dil öğrenme gibi. Örneğin, yeterli fiziksel olgunlaşma meydana gelmeden dil gelişimi gerçekleştirilemez.(13)

21 Dengeleme: Yukarıdaki üç sürece eşlik eden bir süreç olarak, insan düşüncesinde doğuştan varolan, çevre ilişkilerinde ve kendi içinde gittikçe daha dengeli, ayrıntılı ve tutarlı olma eğilimidir. Çocuğun bilişsel (cognitive) özellikleri: Somut düşünce: Çocukta,6-7 yaşlarına kadar somut düşünce egemendir. Yani genelleştirme, kavramlaştırma ve kategorileştirme yetisi gelişmemiştir. Örneğin insanoğlu deyince,belli bir kişinin oğlunu, ağırbaşlı deyince başın büyük ve ağır oluşunu, Hayvanlar ailesi deyince, kendisinin bildiği bir hayvan ve yavrularını düşünür. Animistik düşünce: Çocuk cansız bir nesneyi canlı kabul eder; onlarla ilişki kurar, konuşur, onları dinler. Evdeki heykelciklerin arkasını döndüren bir çocuk, bunun nedenini hepsi bana bakıyorlar diye açıklamış. Büyüsel düşünce(magical thinking): Çocuk düşüncelerinin gücüne inanır, düşündüğü şeyin olacağını kabul eder. Örneğin çocuk diş hekimine gittiğinde dişinin çekileceğini düşür. Sonra da her diş hekimi denildiğinde korkar ve kaçar. Çocuğun gerçeği değerlendirme yetisi(reality testing) henüz gelişmemiştir. Bu yeti, kişinin düşüncelerinde olup bitenlerle, çevrede olup bitenleri ayırdetme yetisidir. Örneğin babasıyla güreş yapan bir çocuk, babası kadar güçlü olmak ister. Çocuğunu hoşnut etmek isteyen baba yere yıkılınca, çocuk gerçekten babası kadar güçlü olduğuna inanır. Çocuk oyun dünyasını, kurduğu hayalleri, canlandırdığı öyküleri gerçek olarak algılar, rüyasını gerçekten ayırdedemez. Bu yüzden dışarıdan yapılan korkutucu uyaranları(öcü, iğneci vs.) gerçek olarak değerlendirir.(13)