T.C SAĞLIK BAKANLIĞI TAKSİM EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM KLİNİĞİ. Klinik Şefi: Op.Dr.Yavuz Tahsin AYANOĞLU.

Transkript

1 T.C SAĞLIK BAKANLIĞI TAKSİM EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM KLİNİĞİ Klinik Şefi: Op.Dr.Yavuz Tahsin AYANOĞLU KOLPOSKOPİ ÜNİTEMİZDE DEĞERLENDİRDİĞİMİZ ANORMAL SERVİKAL SMEAR SONUÇLU HASTALARIN RİSK FAKTÖRLERİ, HPV DNA PREVALANSI VE HPV DNA NIN RİSK FAKTÖRLERİYLE BİRLİKTELİĞİ YÖNÜNDEN ANALİZİ Uzmanlık Tezi Dr.Selvi TEHNELDERE İSTANBUL 2008

2 TEŞEKKÜRLER Asistanlık eğitimim boyunca gerek mesleki tecrübelerimizin oluşmasındaki katkıları, sağladığı imkanlar ve desteğini bizden esirgemediği için klinik şefimiz Sayın Op.Dr. Yavuz Tahsin AYANOĞLU na saygı ve şükranlarımı sunarım. Eğitimim boyunca beraber çalıştığımız klinik şef yardımcılarımız ve tüm uzmanlarımıza teşekkür ederim. Tez danışmanım ve ihtisas sürem boyunca yetişmemde emeği bulunan Op.Dr. Mehmet ERGEZ e, bu 5 sene boyunca birlikte çalıştığımız tüm asistanlara ve hemşire arkadaşlarıma teşekkür ederim. Dostum ve çalışma arkadaşım Dr. Ebru İNCİ COŞKUN a tezimin oluşmasındaki katkıları için teşekkür ederim. Anlayışı ve sabrı için eşim Orçun a teşekkürler. Son olarak beni hiçbir zaman yalniz bırakmayan, desteklerini benden hiçbir zaman esirgemeyen sevgili aileme teşekkür ederim.

3 İÇİNDEKİLER: A)Genel Bilgiler Serviksin Anatomi ve Histolojisi... 1 A)Serviksin Anatomisi... 1 B)Serviksin Histolojisi... 2 C)Skuamöz Metaplazi Serviksin Premalign Lezyonları... 9 A)Bethesda 2001 klasifikasyonu... 9 B)Epidemiyoloji C)Human Papillomavirus HPV Tipleri ve tropizm Epidemiyoloji Viroloji Patogenez Latent ve prodüktif viral enfeksiyon Servikal Lezyon Tarama, Tanı Yöntemleri ve Aşılar A)Sitolojik Yöntemler B)Visüel Yöntemler C)Diğer Tarama Yöntemleri(HPV Testi) D)HPV Aşıları Anormal Servikal Sitoloji Sonuçları ve Yönetimi A)ASC Yönetimi(ASC-US/ASC-H) B)LSIL Yönetimi C)HSIL Yönetimi D)AGC ve AİS Yönetimi Histolojik Lezyonlarda Yönetim A)CIN1 Lezyonlarında Yönetim B)CIN2/3 Lezyonlarında Yönetim C)AİS Lezyonlarında Yönetim D)Tedavi Metodları B)Materyal ve Metod C)Bulgular A) İEML(+) smear sonuçlu hastalar ile IELM(-) smear sonuçlu hastaların olası riskfaktörleri açısından karşılaştırılması.. 84 B) Biyopside CIN lezyonu olan hastalar ile IELM(-)smear sonuçlu hastaların olası risk faktörleri açısından karşılaştırması88 C)ASC-US sitolojili hastalarda triajı için olası risk faktörlerinin değerlendirilmesi D) İELM(+) smear sonuçlu hastalarda HPV Test sonuçları ve HPV DNA nın risk faktörleriyle ilişkisi D)Tartışma E)Sonuç F)Özet Veriler ve Kaynaklar...

4 KISALTMALAR: ABD: Amerika Birleşik Devletleri. ACS: American Cancer Society. ASCCP: American society for colposcopy and cervical pathology ACOG: American College of Obtetricians and Gynecologist. AİS: Adenokarsinoma in situ. AGC: Atipik glandüler hücreler(atypical glandular cells). AGC-NOS: Spesifiye edilemeyen atipik glandüler hücreler( atypical glandular cells not otherwised). ASC-US: Önemi bilinmeyen atipik skuamöz hücreler(atypical squamous cells not otherwised). ASC-H: Yüksek grade lezyonun dışlanamadığı anormal skuamöz hücreler(atypical squamous cells can not exclude HSIL). CIN: Servikal intraepitelyal neoplazi(cervical intraepithelial lesions). DNA: Deoxyrubonükleik acid. DR HPV: Düşük riskli HPV. ECC:Endoservikal kanal küretajı. HC2: Hybride Capture 2, HPV: Human papillomavirus. HSIL: Yüksek gradeli skuamöz intraepitelyal lezyon. HSV: Herpes simplex virüs. IARC: International Agency Research of Cancer. İELM: İntraepitelyal lezyon/malignite. LEEP: Loop elektrosurgical excision procedure. LSIL: Düşük gradeli intraepitelyal skuamöz lezyon. NCI: National Cancer İnstutue. OKS: Oral kontraseptif. OR:Odds ratio. PCR: Polimerase chain reaction. SCJ: Skuamo-kolumnar junction. SGH: Seksüel geçişli hastalıklar. YR HPV: Yüksek riskli HPV.

5 GİRİŞ Serviks kanseri 20.yüzyılın ilk yarısına kadar ABD de kadın genital kanserlerinin başında gelmekte iken 1950 lerden sonra insidansı ve serviks kanserinden ölüm oranı hızla düşmüştür(1). Papanicolaou nun eksfoliatif sitolojiyi jinekoloji pratiğine sunması ve tarama programlarının geliştirilmesi ABD de serviks kanseri sıklığını ve mortalite oranlarını yaklaşık %75 azaltmıştır(2). Tarama programı sayesinde erken tanınabilir bir kanser olmasına rağmen Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre 2006 yılında tüm dünyada yeni serviks kanseri olgusu tanı almış ve olgu da serviks kanserinden ölmüştür(3). Bu vakaların yaklaşık %80 i gelişmekte olan ülkelerde gözlenir(4). Gelişmekte olan ülkelerde servikal kanser tüm kadın kanserlerinin %15 ini oluşturken yaşam boyu risk %3 civarındadır. Gelişmiş ülkelerde ise tüm kadın kanserlerinin %4.4 ünü oluşturur ve yaşam boyu risk %1.1 dir(2). ABD de 2008 de kadının serviks kanseri tanısı alacağı ve 3870 kadının bu kanserden öleceği hesaplanmaktadır(5). Ülkemizdeki duruma baktığımızda Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı verilerine göre 1998 de 528 vaka ile yüzbin kadında 1.65 insidansıyla kadınlarda görülen 10. en sık kanser türüydü ve over kanseri bu istatistikte 4. en sık görülen kanser olarak en sık izlenen jinekolojik maligniteydi(73) yılında vaka sayısı 763 e çıkmış ve tüm kadın kanserleri arasında 9. sırada izlenmiştir. IARC nin 2002 yılında yaptığı GLOBOCAN çalışmasına göre ise Türkiye deki serviks kanseri insidansı yüz binde 4,5 tir ve buna göre kadınlarda ölüme neden olan 5.kanserdir yılında Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı Kanserle Savaş Daire Başkanlığı nın Türkiye yi temsil edeceği düşünülen 8 il çalışması yayınlanmıştır. Bu çalışmada seçilen illerin nüfusu Türkiye nin nüfusunun % ini oluştururken, Türkiye de görülen kanserlerin % si bu illerde meydana gelmektedir. Bu nedenlerle bu 8 il çalışması Türkiye deki rakamları temsil etme özelliğine sahiptir. Bu çalışmada serviks kanserinin tüm kadın kanserleri içerisinde 10. sırada olduğu ve insidansının yüz binde 4.76 olduğu gösterilmiştir(72,73). Bu rakamlar göstermektedir ki Türkiye de serviks kanserinin görülme sıklığı gelişmiş ve ulusal tarama programlarına sahip olup bu programları çok iyi yürüten birçok dünya ülkesinin altındadır. Ancak istatistiki bilgilerin kısıtlılığı da göz ardı edilmemelidir. Serviks kanseri ve servikal preinvaziv lezyonlarla ilgili öne sürülen risk faktörleri; Oral kontraseptif kullanımı, sigara içimi, multiparite, multipartner öyküsü, erken yaşta ilk koit, ırk, immünsupresyon, seksüel geçişli hastalıklar, HPV enfeksiyonudur(21). Yapılan çalışmaların

6 hemen hepsinde serviksin HPV DNA nın yüksek riskli(onkojenik) tipleri ile enfeksiyonu, özellikle de enfeksiyonun persistansı ile serviks kanseri arasındaki ilişki gösterilmiştir(126). Oysa diğer risk faktörleri ile yapılan çalışmalarda farklı sonuçlar bildirilmiştir. Ancak HPV DNA pozitifliği özellikle seksüel aktif genç kadınlar olmak üzere serviksinde displazisi olmayan genç kadınlarda da yüksek oranda görülür. Yani HPV enfeksiyonu gerekli ama yeterli olmayan bir risk faktörüdür(63,69). Biz de çalışmamızda servikal kanser ve öncü lezyonları ile öne sürülen risk faktörlerinden oral kontraseptif kullanımı, ilk koit yaşı, parite, partner sayısı, klamidya ve seksüel geçişli hastalık öyküsü, sigara kullanımı ve HPV enfeksiyonunu değerlendirmeyi amaçladık.

7 A)GENEL BİLGİLER 1.SERVİKSİN ANATOMİ VE HİSTOLOJİSİ: A) Serviksin Anatomisi Serviks Latince de boyun anlamına gelmektedir ve bu bölüm istmus uteri ile vajina arasında yer alır. Erişkinlerde uterusun yaklaşık olarak 1/3 alt kısmını oluşturan 2-4 cm uzunluğunda, 2-3 cm çapında fıçı şeklinde bir organdır. Serviksin alt yarısı vajina içine sokulmuş durumdadır ve portio vaginalis cervicis ismini alır. Bu bölümün yukarısında kalan serviks bölümüne ise portio supravaginalis denir. Supravajinal parçanın, douglas çıkmazının peritonu ile kaplı posterior yüzü hariç pelvik fasya tarafından etrafı sarılır. Supravajinal parça asıl olarak, uterus korpusunda da devam eden çizgisiz kas ve çok sayıda liften oluşmuştur. Serviksin alt yarısını oluşturan portio vajinalis cervicis de ise ince bir kas tabakası bulunmakla birlikte asıl olarak tamamına yakını fibröz ve kollojen dokudan oluşur. Portio vaginalis cervicis vajinaya orificium externa ile açılır. Eksternal os nulliparlarda küçük, konik iken, doğum yapmış kadınlarda enine bir yarık olarak görünür. Orificium externa yukarı doğru canalis cervicis uteri (endoservikal kanal) ile devam eder. Endoservikal kanaldaki müköz membran, ağaç gövdesi ve dalları şeklinde tanımlanabilen plikalara sahiptir. Bu plikalara plica palmatae denir ve tümüne birden arbor vitae uterinae denir(6,9). Eksternal osun önünde serviksin labium anteriusu, arkasında labium posteriusu yer alır. Portio vaginalis cervicis ile vajina duvarı arasında çepeçevre olan çıkmaza vajinal forniks denir. Bunun serviks ile lateral vajinal duvar arasındaki kısmına lateral forniks, serviks ile ön vajinal duvar arasındaki kısmına anterior forniks, arkadakine ise posterior forniks denir. Serviks, önde mesaneden yağlı bir doku ile ayrılmaktadır. Yanlarda ise serviksin damar ve lenfatiklerinin bulunduğu kardinal ligament ve parametriumlar bulunur. Parametriumlar içinde bulunan üreterle yakın komşuluktadır(7). Serviksin boyutlarıda şekli gibi yaşa, pariteye ve hormonal duruma göre farklılık gösterir. Çocukluk çağında serviksin korpusa oranı 2:1 dir. İntrauterin gelişim döneminde bu oran 5:1 dir. Puberteden sonra hormonların etkisiyle corpus serviksten daha hızlı ve fazla gelişir ve bu oran matür bir uterusta 1:3 olur. Paröz bir uterusta ise bu oran bazen 1:4 bile olabilir.(6) Serviksin stroması, içerisinden serviksin damar, sinir ve lenfatiklerinin geçtiği yoğun fibromusküler dokudan oluşur. Serviksin arterleri hipogastrik arterden köken alan uterin arterin servikal ve vajinal dallarıdır ve serviksin dış yüzünden saat 3 ve 9 pozisyonunda inerler. Venler

8 arterlere paralel seyreder ve hipogastrik venöz ağa drene olurlar. Serviksin lenfatikleri iki alandan kaynaklanır; mukoza altı ve bağ dokusu stromasının derin kısımları. Lenfatikleri; common, internal ve eksternal iliak, obturator ve parametrial nodlara drene olur. Sinirleri hipogastrik pleksustan köken alır(6, 21, 2). Endoservikste yoğun duyu uçları vardır, ancak ektoservikste pek bulunmaz. Sempatik ve parasempatik lifler de endoservikste çok bol bulunduğundan, endoserviksin manipulasyonu bu sinir uçlarını uyarabilir ve bazen baş dönmesi veya bayılmalara neden olabilir(8,11). B)Serviksin Histolojisi: Kadında genital kanal başlıca iki embriyolojik oluşumdan kaynaklanır: 1.Çölomik mezodermden kaynaklanan Müller Kanalları(paramezonefrik kanal), 2.Embriyonik kloakanın ventral bölümünü oluşturan ürogenital sinüs. Müller kanalları ilk kez 6-7 haftalık embriyoda gözlenir. Müller kanalları orta hatta birleşir. Müller kanallarından tuba, uterus ve vajina 1/3 üst kısmı gelişir. Ürogenital sinüsden üretra, vestibulum, vajina ve Bartholin guddeleri gelişir(9). 10 haftalık embriyoda müller kanalı aşağıda ürogenital sinüs ile invajinasyon yaparak birleşir. Serviks ve vajeni oluşturan müllerian kanal kolumnar epitelle döşelidir. Intrauterin 4. ayda vajen ve serviksin kolumnar epiteli skuamöz metaplazi ile skuamöz epitele dönüşmeye başlar(10). Bu dönemdeki kolumnar epitel-yassı epitel sınırına orijinal skuamo-kolumnar junction (SCJ) denir. SCJ stratifiye non-keratinize skuamöz epitelyum ile kolumnar epitelin karşılaştığı yerdir. Stratifiye non-keratinize skuamöz epitel: Serviksin vajina içindeki kısmı (portio vajinalis) stratifiye non-keratinize skuamöz epitel ile döşelidir. Bu alan dört tabakadan oluşur(şekil:1.1). 1)Bazal tabaka: Bazal tabaka tek sıralı alçak silindirik, iri çekirdekli ve az miktarda stoplazmaya sahip hücrelerden oluşur ve altındaki ince bazal membran üzerine oturan immatür hücreler dizisidir. Aktif mitozun olduğu tabakadır. 2)Parabazal tabaka: Bazal tabakanın üzerinde 2-4 adet polihedral hücre dizisinden oluşan immatür bir tabakadır. 3)İntermediate tabaka: Daha geniş bir stoplazmaya sahip, glikojenden zengin, çekirdeği daha küçük, differansiyasyonu daha ileri olan 4-6 adet hücre dizisinden oluşur. Glikojen yapımındaki farklılıkların oluşturduğu hücreler arası köprüler ışık mikroskobuyla görülebilir. 4)Süperfisyal tabaka: Glikojenle dolu geniş bir stoplazma ve küçük piknotik çekirdeği olan, transparan 5-8 sıra yassılaşmış hücreden oluşur. Hücrelerde yüzeyden ayrılmalar (dökülme) olur. Bu hücreler Papanicolaou(Pap) testinin temelini oluşturur (1).

9 Şekil1.1: Orijinal çok katlı yassı epitel ve katmanları Bazal tabakadan süperfisyal tabakaya doğru çıkıldıkça hücrelerin sitoplazmaları artar, çekirdeklerinin boyu küçülür, böylece hücre protein içeriklerinde azalma olur. Kolposkopi sırasında asetik asit uygulandığında, asetik asit geri dönüşlü olarak hücresel proteinlerle presipite olur. Normal epitele asetik asit uygulandığında, süperfisyal tabakadaki hücrelerin düşük protein içeriğinden dolayı renk değişimi olmaz. İntermediate ve süperfisyel hücreler, anormal veya eksik maturasyon göstermiyorsa sitoplazmalarında bol glikojen içerdiklerinden lugolle boyanma sonrası kahverengi-siyah boyanır ve bu Schiller testinin temelini oluşturur. Ektoserviksteki skuamöz epitelin tabakalar halinde olmasından dolayı muayenede skuamöz epitel pembemsi görünür(27). Skuamöz epitelin kalınlığı ve glikojen içeriği östrojen stimülasyonunun derecesine bağlı olarak değişir. Östrojen yokluğunda(menopoz) matürasyon, parabazal hücre seviyesinden sonra olmadığı için hücrelerde çok katlı tabakalanma ve glikojen vakuolleri gözlenmez(11). Kolumnar epitel: Erişkinde, endoservikal kanal kolumnar epitel ile döşelidir. Kolumnar epitel tek katlı silindirik epitel yapısındadır ve çekirdekleri koyu boyanır. Kolumnar epitel serviksin stromasına multiple invajinasyonlar yapar. Bu da endoservikal kript (endoservikal gland) oluşumuyla sonuçlanır. Kolumnar epitel serviksi ve vajinayı ıslatmak için mukus salgılar. Endoservikal yüzey epiteli ile döşeli bu invajinasyonlarda tıkanıklık olursa, içerisinde müküs birikimi olan Nabothi kisti denen epitelyal kistler oluşur(45). Kolumnar epitel tek tabakalı olduğu için stromasında yer alan vasküler yapılardan dolayı kırmızımsı görünür(şekil:1.2). Kolumnar epitelde intrastoplazmik glikojen birikimi olmadığı için lugol solusyonu uygulanmasından sonra ya renk değişimi olmaz ya da hafifçe lekelenir.

10 Şekil1.2: SCJ de kolumnar epitelin kırmızı, skuamöz epitelin pembemsi görülmesi Skuamo-kolumnar junction(skuamo-kolumnar bileşke): Ektoserviksteki çok katlı skuamöz epitel ile endoserviksi örten tek katlı kolumnar epitelin karşılaştığı bölgeye skuamo-kolumnar junction(scj) denir. İki farklı hücre tipi karşılaştığı için histolojik olarak keskin bir sınırdır. SCJ nin yeri eksternal osa göre değerlendirilir(şekil:1.3). Şekil1.3: Transformasyon zonu(16). Bu bileşkenin yeri yaş, hormonal durum, gebelik ve doğum travmalarına bağlı olarak değişir(16). Çocuklukta ve perimenarşta, orijinal skuamo-kolumnar junction eksternal osta veya çok yakınındadır(şekil:1.4). Puberteden sonra, reprodüktif çağda, kadın genital organları östrojenin etkisi altında büyür. Böylece serviks genişler ve endoservikal kanal uzar. Bu olay, servikal kanalın alt bölümündeki silindirik epitelin ektoservikse dönmesine (eversiyon) neden olur. Böylece orijinal SCJ eksternal osdan uzaklaşmış olur. Bu durum özellikle serviksin pars anterius ve pars posteriusunda belirgindir ve muayenede tek tabakalı silindirik epitelin gözükmesinden dolayı

11 kırmızımsı olarak görülür. Ektropiyon(ektopi) adı verilen bu durum bazen yanlışlıkla erezyon olarak değerlendirilip tedavi edilir. Oysa gereği yoktur(21,27). Şekil1.4: SCJ nin yaş,hormonal durum ve pariteyle yer değiştirmesi(16). C) Skuamöz Metaplazi: Metaplazi, bir tip matür dokunun yerini, eşit derecede matür diğer bir tip dokunun almasıdır. Servikste metaplazi ile, kolumnar epitelin yerini çok katlı skuamöz epitel alır. Menarş gerçekleştikten sonra östrojen uyarımı sonucunda vajinal epitelde glikojen depolanır. Laktobasillerin glikojene etki etmeleriyle ph değişimleri oluşur ve asidite oluşur. Yassı epitel metaplazisinin gelişiminde serviks ortamındaki düşük ph nin önemli rol oynadığı kabul edilmektedir(45). Asidite subkolumnar rezerv hücrelerini uyarır. Metaplastik süreçte kaynağı bilinmeyen, asiditeye maruziyetle kolumnar epitelden geliştiği düşünülen bu hücrelere ihtiyaç vardır. Bu hücreler çoğalır ve kolumnar epiteli yükseltir. Geniş çekirdekli, glikojensiz ve az miktarda sitoplazmaya sahip immatür metaplastik hücreler olgunlaştıkça glikojen üretirler. Sonuçta dört epitel tabakasını oluştururlar(11,13). Metaplastik süreç, asit vajinal ortama ilk maruz kalan kolumnar villusların uçlarında, orijinal skuamo-kolumnar junctiondan başlar. Fakat bazen bu bileşkenin yakınından veya küçük adalar halinde uzağındaki kolumnar epitelden başlayabilir. Metaplazi kolumnar epiteli kapladıkça villusların santral kapillerleri geriler, epitel açılır ve tipik damar ağı ile kalır. Metaplazi servikal yarıklara doğru ilerledikçe, kolumnar epitelin yerini alır ve benzer olarak epiteli açar. Ancak daha

12 derin yarıklar, mukus salgılayan kolumnar epiteli skuamöz epitelin altında mahsur bırakarak, metaplastik epitelin altında tamamen kaplanmayabilir. Bu salgı bezlerinin bazıları yüzeye açılır, diğerleri ise Nabothi kistlerinde mukus biriktirerek tamamiyle örtülür. Salgı bezi ağızları ve Nabothi kistleri, orijinal SCJ i ve orijinal transformasyon hattının dış kenarını göstermektedir(13). Bu olay fiziksel, kimyasal veya enflamatuar olayların yol açtığı bir kronik irritasyona veya hormonal fonksiyon değişmelerine bağlı olarak ortaya çıkan tamamen selim bir reaksiyondur. Kadınların büyük çoğunluğunda; immatür metaplastik hücrelerden matür, sıralı, glikojen içeren, skuamöz epitele benzeyen skuamoz metaplastik epitel gelişir. İmmatür metaplastik hücreler onkojenik faktörlere daha hassas olup, kadınların bir kısmında, ortamda bir mutajen bulunmasıyla (HPV viral partikülleri gibi) immatür skuamoz metaplazi, displastik epitele (prekanseröz hücresel değişiklikler gösteren değişime uğramış epitel) dönüşebilir(8). Bu olaya atipik metaplazi denir. Şekil1.5 de kolumnar rezerv hücrelerinin normal matür squamoz epitele ve HPV nin etkisiyle displastik epitele dönüşümü gösterilmiştir. Atipik metaplastik epitel; hücrelerin kendi aralarında şekil, büyüklük, çekirdek ve kromozom içeriği ile epitel diferansiasyonu açısından farklılıklar göstermesiyle fizyolojik metaplaziden ayrılır. Metaplazinin en aktif olduğu dönemde (reprodüktif dönem, gebelik sonrası) onkojenlerle karşılaşma(özellikle HPV) CIN gelişmesinde önemlidir(1). Şekil1.5: Rezerv hücrelerin normal matür ve displastik epitel oluşturması(54).

13 Servikal metaplazi sırasında meydana gelen histolojik değişiklikleri incelersek: EvreI: Kolumnar epiteldeki silindirik hücreler müköz kılıflarını kaybeder. Bu hücrelerin yükseklikleri azalır, genişlikleri artar. Subepitelyal bölgedeki stromal hücrelerde artmış aktivite vardır. EvreII: Silindirik epitel altında çok sıralı bir primitif hücre tabakası oluşur(rezerv hücreler). Bunlar iri çekirdekli, stoplazması az, sınırları belirgin olmayan hücrelerdir. EvreIII: İmmatür skuamöz metaplazi evresi olarak adlandırılır. Silindirik ve metaplastik evrelerin bir karışımı gibi görünür. Tek sıralı bazal hücre tabakası belirginleşir. Bu bazal hücre tabakasının üstünde çok sıralı, uniform immatür yassı epitel hücreleri ortaya çıkar. Bütün epitel sıralarında hücre tipi aynı olup parabazal hücrelere benzer. Orijinal yassı epitelin bütün tabakaları henüz seçilemez. Yüzeyde endoservikal epitel kalıntıları bazen korunmuş olabilir. EvreIV: Matür skuamöz metaplazi evresi denir. Farklılaşma ve matürasyon olayı ilerledikçe, orijinal yerli yassı epitele daha çok benzeyen bir yassı epitel ortaya çıkar (9). Şekil1.6 da servikal metaplazinin histolojik görünümleri izlenmektedir. Şekil1.6: Skuamöz Metaplazinin Gelişimi. a) Ok uçları subkolumnar rezerv hücrelerini göstermektedir. b) Rezerv hücrelerinin hiperplaziye uğrayarak subkolumnar olarak 2 tabaka halinde dizilimi c) Rezerv hücrelerinin immatür skuamöz metaplastik hücreleri oluşturması daha ileri proliferasyon ve differansiyasyonu. Glikojen üretimi ile ilgili belirti yok. d) Matür skuamöz metaplastik hücreler. Orijinal skuamöz epitel ile ayırt edilemiyor.

14 Metaplazi evrelerinin kolposkopik görünümlerini incelediğimizde ise aktif metaplazi süreci boyunca serviksin kolposkopik görünümünün de sürekli değiştiğini görürüz. Kolposkopik değişimin aşamalarını evrelere ayırırsak: EvreI: Yüzey epiteli tek sıralıktan çok sıralığa geçtiği için kırmızımsı gözüken ve üzüm salkımına benzeyen epitel villusu belirgin bir şekilde soluk görünüm alır. EvreII: Yeni yassı epitelin oluşması ilerledikçe, yüzeyin düzgünlüğü artar, ancak henüz orijinal villus yapısı korunmaktadır. Evre III-IV: Villusların kaynaşması tamamlanır ve yüzeyi tamamen düzgün gözükür(9). Şekil1.7 de immatür ve matür metaplastik epitelin kolposkopik görünümü izlenmektedir. Şekil1.7: A) İmmatür skuamöz metaplastik epitel B)Matür skuamöz metaplastik epitel(54). Transformasyon Zonu: Metaplazi sonucu yeni bir skuamo-kulumnar bileşke oluşur. Distalde ilk ektropionun olduğu yerdeki bileşke(orijinal SKB) ile proksimalde asiditenin etkisiyle oluşan orifisyum eksternuma yakın yeni SKB arasındaki kısma transformasyon zonu denir. Kolposkopi sırasında bu bölgenin görüntülenmesi çok önemlidir. Çünkü bu bölgenin mitotik aktivitesi fazla olduğu için karsinojenik ve mutojenik etkilere çok duyarlıdır. Hemen hemen bütün servikal neoplaziler bu zonda, skuamokolumnar bileşke yakınında gelişir(8). Transformasyon zonundaki epitel maturasyon gösterdikçe hücreler glikojen depolar ve sonuçta kolposkopik ve histolojik olarak orijinal skuamöz epitele benzerler. Orijinal SKB nin yerini tespit etmenin tek yolu silindirik epitelin varlığını gösteren Nabothi kistleri ve servikal kleft açılımlarına bakmaktır(14).

15 Yeni skuamo-kolumnar bileşke kadının matür döneminde ektoserviksten orifisyum eksternuma kadar geriler. Menapozda östrojen hormonu iyice azaldığı için uterus ile birlikte servikste hacmini kaybeder, kısalır ve daralır. Böylece postmenopozal kadınlarda, yeni skuamokolumnar bileşke iyice servikal kanal içine çekilir ve muayenede gözle görülemez(9). 2.SERVİKSİN PREMALİGN LEZYONLARI A) Bethesda 2001 Klasifikasyonu 1900 yılında Cullen uterus kanseri ile ilgili eserinde ilk kez invaziv olmayan lezyonlara dikkat çekmiştir. Schaueristein (1908) ve Rubin (1910) süperfisial metaplastik epitelin yassı epitel hücreli karsinomanın erken evresi olduğuna karar vermişlerdir yılında Schiller preinvaziv neoplazi kavramını desteklemiştir. Broders 1932 yılında karsinoma insitu (CIS) terimini kullanmıştır(14). Toplu olarak servikal intraepitelyal neoplazi olarak bilinen bu değişiklikler, yakınma oluşturmadıklarından ve inspeksiyon ve palpasyonla tanınamadığından, servikal sitoloji ile tanınabildiği gösterilmeden önce klinisyenlerce çok yararlı değildi larda eksfoliatif sitolojinin Papanicolaou ve Trout tarafından kullanılmasıyla preinvaziv servikal neoplazi kavramı önem kazanmıştır(2). Reagan ve arkadaşları 1956 da servikste normal epitel ile arasında histolojik ve sitolojik farklılıkları gösteren anormallikleri displazi olarak adlandırmış; hafif, orta ve şiddetli olmak üzere 3 gruba ayırmıştır. Displazi ve CIN ın sürekli bir olayın farklı basamaklarını teşkil ettiğini düşünen Richart, 1967 yılında skuamöz hücreli serviks kanserinin preinvaziv komponentini belirlemiştir. Bu kısmen servikal transformasyon zonunun kolposkopiyle belirlenmesiyle sağlanmıştır de Dünya Sağlık Örgütü (WHO) sitolojik tanı için bir rapor hazırlamıştır.1988 de Ulusal Sağlık Enstitüleri, servikal sitoloji için ortak bir konsensusa varmışlar ve Bethesda sistemini getirmişlerdir. Bu sistem 1991 ve 2001 tarihinde yeniden modifiye edilmiştir(1). Tablo2.1 de servikal sitoloji klasifikasyon sistemlerinin karşılaştırması, tablo2.2 de ise Bethesda klasifikasyonu görülmektedir. ABD de 1950 lerden itibaren Pap smearin yaygınlaşmasını takiben invaziv servikal kanser insidansı ve mortalitesi %70 lerden daha fazla düşüş göstermiştir(2,15).

16 Tablo2.1: Servikal sitoloji klasifikasyon sistemlerinin karşılaştırması(16). Bethesda WHO/CIN Papanicolaou Sistemi Sistemi Sistemi Normal limitler içerisinde Normal 1 Enfeksiyon Atipik inflamasyon 2 (organizma tespit edilmişse) (organizma) Reaktif ve reperatif değişiklikler Skuamöz hücre anormallikleri Skuamöz atipi Atipik skuamöz hücreler 2R (1)Önemi belirsiz(asc-us) HPV atipisi(lsil dışlanamıyor) (2)Yüksek-grade lezyon HPV atipisi(hsil dışlanamıyor) dışlanamayan(asc-h) Düşük gradeli skuamöz Hafif displazi(cin1) 3 intraepitelyal neoplazi(lsil) Yüksek grade skuamöz Ağır displazi(cin2/3) 4 intraepitelyal neoplazi(hsil) Skuamöz hücreli karsinom Skuamöz hücreli karsinom 5

17 SPESİMEN TİPİ Konvansiyonel,Likit bazlı,v.s. SPESİMEN YETERLİLİĞİ Değerlendirmek için yeterli(endoservikal transformasyon zonunun komponentlerinin varlığı/yokluğu ve /diğer kalite indikatörleri;kan,inflamasyon,v.s) Değerlendirmek için yetersiz(sebebi) Örnek işleme konulmadı/reddedildi(sebebi) Örnek işleme konuldu-incelendi.ancak epitel anormalliklerini değerlendirmek için yetersiz(sebebi) GENEL KATEGORİZASYON(Opsiyonel) İntraepitelyal lezyon yada malignensi açısından negatif Epitelyal hücre anormallikleri(sonuç/yoruma bak)(skuamöz/glandüler) Diğer(sonuç/yoruma bak)( 40 yaş kadınlarda endometrial hücreler görülmesi,v.s.) OTOMATİK GÖZDEN GEÇİRME Otomatik cihazla inceleme yapıldıysa cihazı ve sonucu belirtir YARDIMCI TESTLER Test metodunun kısaca anlatımı sonucun kinisyence daha rahat anlaşılmasını sağlar YORUM/SONUÇ İntraepitelyal Lezyon /Malignensi Açısından Negatif Ayrıca şu durumlardan biri varsa belirtilir: Organizmalar *Trichomonas vaginalis *Morfolojik olarak kandidayı andıran fungal organizmalar *Bakteriyel vajinozis lehine değişen vajinal flora *Actinomiçesle uyumlu bakteriyel morfoloji *Herpes simpleks ile uyumlu hücresel değişiklikler Diğer non-neoplastik bulgular Reaktif hücresel değişiklikler İnflamasyon Radyasyon RİA Histerektomi sonrası glandüler hücre durumu Atrofi Epitelyal Hücre Anormallikleri A)Skuamöz Hücre Anomalileri Atipik skuamöz hücreler(asc) - ASC-US - ASC-H Low-grade skuamöz intraepitelyal lezyon(lsil) -HPV/Hafif displazi/cin 1 High-grade skuamöz intraepitelyal hücreler(hsil) -CIN2/CIN3/CIS Skuamöz hücreli karsinom B)Glandüler Hücre Anomalileri Atipik glandüler hücreler(agc) - Endoservikal hücreler(nos veya açıklayıcı bilgi) - Endometriyal hücreler(nos veya açıklayıcı bilgi) - Glandüler hücreler(nos veya açıklayıcı bilgi) Atipik glandüler hücreler(neoplazi lehine) -Endoservikal hücreler(neoplazi lehine) -Glandüler hücreler(neoplazi lehine) Endoservikal adenokarsinoma insitu Adenokarsinom -Endoservikal -Endometriyal -Ekstrauterin -Başka şekilde belirtilmeyenler Tablo2.2: Bethesda Klasifikasyonu:

18 B)Epidemiyoloji: Servikal kanserde etyoloji diğer kanserlere göre daha net belirlenmiştir. HPV ile ilişkisi nettir. Serviks kanseri ile HPV arasındaki ilişki akciğer kanseri ile sigara arasındaki ilişkiden bile daha fazladır. Şekil2.1 de HPV ile serviks kanseri arasındaki ilişkinin diğer kanserler ve bilinen etyolojileriyle karşılaştırılması gösterilmiştir. Şekil2.1: HPV-serviks kanseri ilişkisi ile diğer kanserler- bilinen risk faktörleri karşılaştırması (127,128). Ancak diğer olası risk faktörleri ile ilgili değişik sonuçlar bildiren çalışmalar mevcuttur. Bu risk faktörlerinin gözden geçirilmesini aşağıda değerlendirdik. Koit ve Seksüel Davranış: Pek çok çalışmada risk faktörü olarak seksüel davranış biçimi, seksüel partner sayısı, ilk ilişki yaşı ve cinsel geçişli hastalıklar belirtilmiştir. Servikal kanser bekar yaşayan çok partnerli kadınlarda ve erken evlenenlerde daha sık gözükür. Pek çok vaka-kontrol çalışmasında kanser riski, ilk evlenilen yaşla ters orantılı bulunmuştur. Örneğin 16 yaşından önce evlenen kadınlarda servikal kanser insidansı 20 yaşından sonra evlenenlerden iki kat daha fazladır(18). Fahişelerde genel popülasyona göre daha fazladır. Kadının hayatı boyunca ilişkiye girdiği partner sayısı ve bu partnerlerin ilişkiye girdiği kadın sayısıyla yüksek oranda ilişkilidir. Tüm bu bulgular servikal kanserin epidemik hastalık gibi cinsel yolla geçen hastalık tarzı davrandığını güçlendirmektedir(2). Bunun muhtemel nedeni servikal transformasyon zonunun menarş ile 16 yaş arasında infeksiyonlara açık olmasıdır. Kondom kullanımı HPV DNA bulaşma riskini azaltabilir. Ancak scroto-vulvar temastan dolayı tamamen koruyucu değildir. Erkek sünneti penil

19 HPV enfeksiyonunu azaltarak, multipl seksüel partnerli erkeklerde seksüel partnerinde servikal kanser riskini azaltır(19,20). Oral Kontraseptifler: Oral kontraseptifler ve serviks kanseri asosiasyonu henüz kesinlik kazanmamıştır. Yapılan epidemiyolojik çalışmalar oral kontraseptif kullanan kadınların daha az bariyer yöntemlerini kullandığını ve daha fazla cinsel partnerle birlikteliğini kontrol edememiştir.(bariyer yöntemleri serviks kanseri riskini %50 azaltabilmektedir)(21). Fakat uzun süre kontraseptif kullanımının hastalık riskinin arttırdığına dair veriler bulunmaktadır ve sadece uzun süreli kullanan kişilere; 5 yıl ve üzeri ve HPV pozitif hastalarda risk 2 kat artabilmektedir; sınırlı olduğu düşünülmektedir(22). Bu ilişki hem skuamöz hem de adenokarsinomlar için geçerlidir. Bazı çalışmalar HPV ile indüklenen karsinogenezde oral kontraseptiflerin promoter olabileceklerini düşündürtmüştür lerden sonra servikal adenokarsinom insidansı ikiye katlanmıştır ve bunun sebepleri arasında oral kontraseptifler yer alabilir(21). Gestajenden zengin olan kontraseptiflerin uzun süre kullanılması halinde servikal silindirik epitelin adenomatöz hiperplaziye uğradığı ve bu değişikliğin aynı endometrial hiperplazi kadar riskli olduğu bildirilmektedir de IARC oral kontraseptifin uzun süre kullanımıyla servikal kansere yakalanma riskinin arttığını yayınlandı. Servikal kanserli kadını içeren çalışmanın verileri araştırmacılar tarafından analiz edildi. Bu verilerden sonra oral kontraseptif kullanımının bırakılmasından on yıl sonra servikal kanser riskinin azalacağı belirtildi( 23). IARC, sekiz çalışmalık bir metaanalizinde, HPV pozitif kadınlarda servikal kanserde OKS kullanımının etkisi hesaplanmıştır. Bu çalışmada 5 yıldan uzun süreli OKS kullanan kadınlar arasındaki riskin dört kat artmış olduğu tespit edildi. Risk özellikle son beş yıl içinde OKS kullanımı ve 20 yaşından önce OKS kullanımına başlanmasıyla artıyordu (24) servikal kanserli ve sağlıklı kadınla yapılan 24 çalışmanın verilerinin tekrar değerlendirliği bir çalışmada arka arkaya 5 yıl boyunca oral kontraseptif kullanan kadınlarda riskin yaklaşık iki kat arttığı bulundu. Risk OKS kullanımını bıraktıktan 10 sene sonra normale dönmektedir(25). Sigara Kullanımı: Sigara içimi serviks kanseri için yüksek risk faktörü olarak kabul edilmektedir ve bu gözlem diğer sigarayla ilişkili kanserlerin dağılımıyla koreledir. Sigara içiminin HPV ye bir kofaktör gibi davranıp onkojenik infeksiyonun temizlenmesini önleyip enfeksiyonun artışını ve daha uzun süre kalmasını sağladığı düşünülmektedir. Sigara içenlerde preinvaziv ve invaziv hastalık riski artmıştır; özellikle şu anda sigara kullanan, yoğun sigara içen, uzun süredir sigara kullanan ve

20 filtre kullanmayanlarda risk fazladır. Sigara ile olan ilişki, skuamöz hücreli kanserler için söz konusudur(21). Aktif sigara içiminde olduğu gibi pasif içicilik de servikal kanser için bağımsız bir risk faktörüdür. Detoksifiye enzim kodlayan loküste; GSMT1, GSTT1 ve GSTP1; polimorfizm servikal kanserde yatkınlığa yol açabilir. Kaura ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada bu genlerdeki polimorfizmin servikal kansere yatkınlık yapıp yapmadığı değerlendirildi. Pasif içicilerde GSTM1(OR=7.0,95%Cl= ,P=0.0005), GSTT1(null)(OR=10.2, 95%Cl= , P=0.02) ve GSTP1(ile/val)(OR=6.4,95%Cl= , P=0.0005) genotipine sahip olmak servikal kanser için artmış risk getiriyordu(26). Yapılan çalışmalar, mutajen ajanların kandakinden daha fazla olarak servikal mukusta bulunduğunu göstermiştir(27). Anormal pap smear sonucuna sahip hastalarda DNA modifikasyon sayısının normal hastalara göre daha fazla olduğu bulunmuştur. Yapılan çalışmalarda sigaranın DNA modifikasyonun servikal epitelde daha fazla olduğu gösterilmiştir. Bu modifikasyonun olduğu hastalarda serviks kanseri riski artmıştır. Bu da sigaranın serviks kanserindeki biyokimyasal rolünü göstermektedir(27). Tütün kullanımına bağlı serviks kanseri riskinin kontrol grubuna oranla 2-3 kat arttığı çalışmalarla gösterilmiştir(18). Bu konuda 2003 te, daha önce yapılmış 10 vaka-kontrol çalışmasının birleştirilmiş analizinde 1463 tane skuamöz hücreli karsinom, 211 karsinoma in situ, 124 adeno yada adenoskuamöz karsinom analiz edildi ve 254 kontrol kadın çalışmaya dahil edildi. Biopsi spesmenlerinde ya da smearde PCR ile HPV DNA ya bakılmıştı. Sonuçlar incelendiğinde HPV pozitif kadınlarda sigara içiminin belirgin bir risk faktörü olduğu belirlendi(or 2.17%95 Cl ). Aktif sigara içimine devam eden skuamöz hücreli karsinom hastalarında (OR: 2.30,%95 Cl ) ve eski sigara içicilerinde (OR1.80,%95 Cl ) belirgin bir risk artışı mevcuttu. Adenokarsinom vakalarında vaka sayısı kısıtlı olduğu için sonuçlar net değildi(28). Genç kadınlar arasında sigara içme trendinin artmasıyla gelecek yıllarda servikal kanser insidansı ciddi olarak artabilir. Enfeksiyonlar: Smith JS, 2002 de yayınlanan çalışmasında HPV li kadınlarda, ek olarak başka bir seksüel bulaşıcı ajanla da infekte olunca; örneğin HSV-2 yada Chlamidya Trachomatisle; bu ajanlarla enfekte olmayanlara göre servikal kanser gelişiminin daha fazla olduğunu yayınlamıştır. Yedi vaka kontrollü çalışmanın birleştirilmiş analizlerinde ise diğer faktörler elimine edildiğinde HPV ile infekte kadınlarda, HSV-2 servikal kanser gelişimi riskini iki kat artırıyordu(29). Fakat yüksek risk faktörleri sabit tutulduğunda birçok çalışmada hastalar ve kontrol grubu arasında HSV2 antikoru açısından bir fark bulunamamıştır(27). Bazı çalışmalarda kan testleriyle geçirilmiş yada geçirilmekte olan klamidya enfeksiyonunun, normal test sonuçları olan hastalarla kıyaslandığında servikal kanser için yüksek risk taşıdığı görülmüştür (30).

21 Diyet ve Vitaminler: Vitamin eksikliğinin servikal kanseri de içine alan bazı malignitelerde rolü olduğu düşünülmektedir te yapılan bir çalışmada Liu et al ve Butterworth 294 displazili hasta ve 170 vakalık kontrol grubunda 12 nutrisyonel faktörün varlığını değerlendirmiş ve plazmadaki besin düzeylerinin risklerle ilişkili olmadığını belirtmiştir. Yine bu çalışma sonunda eritrositlerdeki 660 nm nin altındaki folat düzeylerinin HPV 16 ile ilişkili olduğunu belirtmiştir. Eksiklik sonucu HPV genomunun, kromozomların frajil bölgelerine daha kolay inkorpore olduğu sanılmaktadır(31). Vitamin A deriveleri özellikle de retinoidler normal epitel hücrelerinin büyümesini modüle ederler, hücrelerin differansiyasyon ve modülasyonunu sağlarlar. Nagata ve arkadaşları 1999 da yaptıkları çalışmada, daha yüksek serum retinol seviyesine sahip kadınlara göre, düşük serum seviyesine sahip kadınlarda kanser veya insitu kanserin progresyon oranını 4.5 kez daha yüksek bulmuştur (27). Dietilstilbestrol: Dietilstilbestrol(DES), ilk üretilen sentetik östrojendir. Geçmişte yılları arasında FDA onaylı olarak erken gebelik kayıpları ve postmenoposal rahatsızlıkların tedavisinde kullanılmıştır. Kullanımı sırasında 10 milyona yakın kadın ve dolayısıyla çocuklarının DES e maruz kaldığı sanılmaktadır. Maruz kalan kişilerde şeffaf hücreli vajen ve serviks kanseri insidansının 0,14-1,4 arasında olduğu görülmüştür(21). Şekil2.2 de DES kullanım yılları ile şeffaf hücreli kanser arasındaki ilişki gösterilmiştir. Şekil2.2: DES kullanım yılları ve şeffaf hücreli kanserin görülme yılları arasındaki ilişki(21).

22 Multiparite: Multiparitenin servikal kanser gelişimi riskini arttırdığına dair çalışmalar vardır. Ancak gerçekte bunun doğruluğu ispatlanmamıştır. Multiparite, gebelik esnasında değişen hormonal durumun HPV infeksiyonuna yada kanser gelişimine yatkınlık yapabileceğini gösterir. Bir başka düşünce ise gebelikte immün sistemin kısmen baskılanmış olmasının HPV infeksiyonu yada kanser gelişimine izin verebileceğidir(30). Yine, doğum esnasındaki servikal travmanın da kanser gelişimi ile ilgili olabileceği ileri sürülmüştür(32). Irk: ABD verilerine göre ırklar arasında indidans ve mortalite oranlar arasında fark vardır. tablo2.3 ve tablo2.4 de de serviks kanseri tanılı hastaların ırklara göre insidans oranları ve mortalite oranları görülmektedir. Tablo2.3: yılları arasında 17 SEER bölgesinde serviks kanseri tanısı alan vakaların ırklara göre insidans oranları(5). Irklara Göre İnsidans Oranları Irk/Etnik köken Kadınlar Tüm ırklar 8.4/ Beyazlar 8.2 Siyahlar 10.8 Asya/Pasifik adaları 8.0 Amerikan Hintlileri/Alaska yerlileri 6.9 Hispanik 13.2 Tablo2.4: yılları arasında 17 SEER bölgesinde serviks kanseri tanısı alan hastaların ırklara göre mortalite oranları(5). Irklara Göre Mortalite Oranları Irk/Etnik köken Kadınlar Tüm ırklar 2.5 Beyazlar 2.3 Siyahlar 4.7 Asya/Pasifik adaları 2.2 Amerikan Hintlileri/Alaska yerlileri 3.7 Hispanik 3.2

23 Siyah kadınlar en yüksek mortalite oranına sahiptir(beyazlara göre 2 kat fazla mortalite). Aradaki bu mortalite farkı demografik özellikler, prognostik faktörler ve tedavi tipi ile de ilişkilidir. ACS nin verilerinde servikal kanser için 5 yıllık yaşam beyaz kadınlarda lokalize, bölgesel ve uzak metastazlı hastalar için sırasıyla %92, %50 ve %15 tir. Siyah kadınlar için ise bu oranlar %86, %37 ve %7 dir. Ancak yakınındaki devlet veya üniversite hastanelerine eşit şekilde ulaşma olanağı olan siyah ve beyaz kadınlarda evreye göre düzeltilmiş yaşam oranlarında eşitsizlik azalmaktadır(2). Sosyoekonomik Statü: Düşük sosyoekonomi, birçok sağlık problemi gibi servikal kanserle de ilişkilidir. Sınırlı kazanca sahip bu kadınlar, sınırlı sağlık hizmeti, fakir diyete sahiptir ve sağlığı koruyucu davranışlar hakkında bilgileri de kısıtlıdır(33,2,27). Servikal kanser olgularının %80 i gelişmekte olan ülkelerde karşımıza çıkar. Yapılan epidemiyolojik ve biyolojik çalışmalar yüksek sıklıkta servikal kanser saptanan ülkelerdeki tümör biyolojisinde farklılık olmadığını göstermiştir, farklılığın coğrafi düzensizliklerden ve ciddi tümör tarama programlarının olup olmamasından kaynaklandığı düşünülmektedir. Yıllık pap smear taramasının yapılması bir kadının serviks kanserinden ölme riskini %90 lık bir farkla 4/1000 den 5/10000 e düşürmektedir(27). Düşük sosyoekonomik statü bu durumu eşitsizliğe sürüklemektedir. İmmünsupresyon: HPV enfeksiyonunda, hastalığın gerilemesinde immun cevabın etkili olduğu bildirilir. Ancak bu henüz kesin olarak kanıtlanmamıştır. HPV servikse dökülmekte olan hücrelerden rahatlıkla girebilir ve sitopatik hücre ölümüne yol açmaz. Bundan dolayı doğal immün sistemde küçük bir inflamasyon oluşumunu uyarır(2). Hümoral cevap HPV persistansının önlenmesinde yada hastalığın önlenmesinde az bir koruyucu etki gösterir. Hücre aracılı immün cevap, viral klirenste kritik öneme sahiptir. İmmün sistemi baskılanmış kişilerde; organ transplant alıcıları, HIV le infekte bireyler gibi; HPV infeksiyonunun yok edilmesi önemli derecede azalmıştır. HIV ile infekte adölesanlardaki son veriler normal CD4 sayılı kadınlarda HPV persistansının uzayabileceğini gösterdi. Düşük CD4 sayısına (CD4 sayısı<200 /mcl) sahip kadınlarda HPV infeksiyonu prevalansının arttığı ve yüksek riskli HPV için adeta bir sığınak gibi olduklarını göstermiştir. Servikal HPV infeksiyonu persistansı için en yüksek riske sahip oldukları ortaya çıkmıştır(15) te Centers For Disease Control And Prevention, invaziv servikal kanseri AIDS ile görülebilecek hastalıklardan biri saymıştır (2).

24 C) Human Papilloma Virüs(HPV): Zur Haussen 1970 li yılların ortalarında HPV nin serviks kanserinde rolü olduğunu ileri sürmüştür. Harald Zur Hausen bu buluşuyla HIV virüsünü bulan iki bilim adamıyla birlikte 2008 Nobel Tıp ödülünü almaya hak kazanmıştır(133). Daha sonra servikal displazinin tüm gradelerinde HPV genomu bulundu(16). Serviks kanseri ile HPV arasındaki ilişki akciğer kanseri ile sigara arasındaki ilişkiden bile daha fazladır. Serviks kanseri tüm dünyada kadınlardaki kansere bağlı ölümler içerisinde meme kanserinden sonra ikinci sıklıktadır(108). Neredeyse tamamında(%99.7) HPV DNA izole edilmektedir(19,35). Viral DNA yüksek gradeli servikal intraepitelyal lezyonlarda %70-90, LGSIL da ise %20-50 oranında saptanmaktadır(108). ASCUS yada AGUS ta ise %20-40 oranında görülebilmektedir(14). Virüs esas olarak seksüel ilişkiyle bulaşır. Genital-genital, el-genital, oral-genital bulaşma olabilir. Seksüel olmayan geçiş, vertikal olarak anneden yenidoğana tanımlanmıştır. Nadir bir durumdur. Anneden yenidoğana bulaşıp çoçukluk çağında laringeal papillamatozis denen tedavisi zor bir komplikasyona yol açabilir. Seks oyuncakları, iç çamaşırı, ameliyat eldiveni, biyopsi forsepsi ve sabunlarla geçiş hipotez olarak ileri sürülmüş ancak belgelenememiştir(19). HPV Tipleri ve Tropizm: HPV virüsü(hpvs) bir DNA virüsüdür. DNA baz çifti sekansına göre sınıflandırılırlar. Human Papillomavirüsler (HPV) yer-spesifik DNA virüsleridir. Tropizm gösterirler. Epidermal ve mukozal yüzeydeki epiteli enfekte ederek proliferasyona neden olurlar(36,58). Karakteristik tropizm gösteren 200 den fazla HPV tipi gösterilmiştir. Bunlardan yaklaşık 55 tanesi anogenital kanalı enfekte eder(36). Bazı tipler kutaneotropiktir(hpv 1,4,5,8,41,48,60,63,65). Bu epitele tropizm gösteren tümörler bazı epitelyal tümörlerde, plantar siğillerde, transplant sonrası ve immün deprese hastalarda görülen kutanöz lezyonlarda tespit edilmiştir.bir diğer grup mukozotropiktir (HPV 6,11,13,44,55,16,31,33,35, 52,58,67,18,39,45,59, 68,70,26,51,69,30,53,56, 66,32,42,34,64,73,54). Bu grup, kadın ve erkekte anogenital kanalın bening ve malign lezyonlarından izole edilmiştir. Bazen oral kavite, orofarinks, larinks, özefagus dokularında ve lezyonlarında izole edilirler. Son HPV grubu kutanöz ve mukozal dokuda izole edilir (HPVs 2,3,7,10,27,28, 29,40, 43,57,61,62 ve 72). Bu grubun malign lezyonlarla birlikteliği daha az saptanmıştır.

25 Viral enfeksiyonun en iyi bilinen klinik yansıması kondilomlardır ve vakaların yaklaşık %90 ı HPVs 6 ve 11 le enfektedir. Daha nadir olarak 42 ve 16 da görülür. Servikal intraepitelyal neoplazi, vulvar, vajinal, penil ve anal lezyonlarda bazen benign yada düşük riskli dediğimiz (6 ve 11 gibi) HPV virüsleri izole edilse de genel olarak karsinojenik açıdan yüksek riskli dediğimiz HPV 16,18,45 ve 31 gibi tipler daha sık izlenir. Vulva, vajina, anüs, penis ve orofarinksin neoplastik lezyonlarında ve en çok da serviksin premalign yada malign epitelyal lezyonlarında onkojenik HPV tiplerinin persistansının gerektiği saptanmıştır (37). En çok görülen anogenital HPV lerin onkojenik açıdan neoplazi oluşturma yeteneklerine göre sınıflaması Tablo2.5 de görüldüğü gibi üçe ayrılır. Tablo2.6 da ise onkojenik risk faktörleri ve eşlik eden klinik durumlar gösterilmiştir. Tablo2.5: Düşük, orta ve yüksek riskli HPV tipleri sınıflaması Onkojenik Risk HPV Tipleri Düşük onkojenik risk 6,11,40,42,43,44,54,61,70,72,81 Orta onkojenik risk 26,53,66 Yüksek onkojenik risk 16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68,73,82

26 Tablo2.6:Onkojenik potansiyellerine göre düşük ve yüksek riskli HPV tipleri ve eşlik eden klinik durumlar(38). HPV Tipleri Eşlik Eden Klinik Durumlar ve Özetleri Düşük riskli HPV alt tipleri 6,11 -Üst solunum yollarında papillom ve eksternal genitallerde kondiloma neden olur. -Tip 6 serviks kanserinin %0-5 inde,tip 11 ise %0-10 unda bulunur. 42,43,44 Genetik olarak 6,11 ile yakın benzerlik gösterir. Yüksek riskli HPV alt tipleri 16 -Yüksek gradeli intraepitelyal ve servikal kanserlerde pozitif olarak bulunur.%85 olarak pozitiftir. -Düşük dereceli servikal lezyonlarda %15-40 oranında pozitiftir. -Vulvar lezyonlarda %40 oranında pozitiftir. -Tedaviye dirençli vulvar kondilomlarda %40 oranında pozitiftir. 18 -Düşük dereceli lezyonlarda nadiren görülür. -Glandüler lezyon ve servikal karsinom ile daha yakın ilişkilidir. Kanserlerin %15-25 inde pozitiftir. 31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68 -Displazi ile yakın ilişkili lezyonlar olup kanserlerin %5-10 unda saptanmaktadır. Epidemiyoloji: Seksüel aktif kadın ve erkekler için HPV bulaşma riski tüm hayat boyunca en azından %50 dir. Kadınların %80 inden fazlası 50 yıl içinde HPV ile karşılaşacaklardır. Yılda 6.2 milyon HPV ile enfekte olmuş yeni vaka tespit edilir. Prevalansının 20 milyon olduğu ve yeni HPV enfeksiyonlarının %75 inin bu subgrupta olduğuna inanılmaktadır(39).

27 HPV DNA pozitifliği normal smeari olanlarda %4-40 arasında değişebilmektedir. Mekert ve arkadaşlarının çalışmasına göre 35 yaş ve altı kadınlarda %14 oranında HPV DNA pozitifken, 35 yaş ve üzeri kadınlarda bu oran %5 olarak bulunmuştur(1). Seksüel aktifliğin en fazla olduğu yaşlarda subklinik HPVinfeksiyonu prevalansı(normal DNA morfolojili yada minimal değişiklik) kadın popülasyonunda %40 a kadar yükselebilir, yıllık enfeksiyon oranı %10-15 tir. 30 yaşını geçince prevalans %5-10 a geriler(40). Burada önemle vurgulanması gereken seksüel aktif genç toplulukta enfeksiyon çok sık gözlenirken, bu enfeksiyonların çoğu spontan olarak düzelir. Yani HPV enfeksiyonu servikal kanser ve preinvaziv lezyonlarda önemli, gerekli bir risk faktörüdür. Ancak enfeksiyonun olması yeterli değildir(63,69). İnfeksiyonun persistansı küçük bir grupta gözlenir(40). Bu küçük grup kadında, anogenital kanal neoplazmına progresyon için yüksek risk faktörü olan HPV nin kronik taşıyıcılığı söz konusudur(20). Progresyonun en iyi bilinen belirleyicileri viral tip ve tekrarlayan muayenelerde infeksiyonun persiste etmesidir. Muhtemelen hücresel DNA içine integre olan viral DNA nın yol açtığı viral yük miktarıda etkilidir. Burada immün supresyon, uzun süre OKS kullanımı, yüksek parite ve sigara içimi gibi kofaktörler de etkilidir(16). Yüksek riskli HPV tipinin persistansı HGSIL gelişimi riskini 300 kat artırır. HGSIL ve kanserlerin yaklaşık %90 ında belirli HPV tipleri belirlenmiştir(hpv 16,18,31,33,35,39,45,51,52, 56,58)(16). Bunlardan 4 tanesi (16,18,45,31) ise vakaların %80 ini oluşturur(16,20). Tip 16 invaziv kanser ve CIN2, CIN3 de en yaygın bulunan tiptir. Kanserli kadınların %47 sinde saptanır. Ancak normal sitolojili kadınlarda da en sık bulunan tiptir. HPV Tip 16, LGSIL lerin %16 sında bulunmakta ve normal sitolojili kadınlarda %14 e kadar yüksek bir oranda görülebilmektedir(16). HPV tip18 ise invaziv kanserlerli kadınların %23 ünde, CIN2 ve CIN3 lülerin %5 inde, CIN1 li kadınların %5 inde ve normal sitolojili kadınların %2 sinden azında bulunmaktadır. Bundan dolayı HPV 18 invaziv tümör için HPV 16 dan daha spesifiktir(16). Enfeksiyonun persistansı ve HPV nin tipi progresyonda çok önemlidir. Yüksek riskli HPV infeksiyonlarının yarı ömrü yaş arası kadınlarda 8-10 ay olarak tespit edilmiştir. Düşük riskli HPV tipleri için yarı ömür bu sürenin yaklaşık yarısıdır. Bazı çalışmalarda HPV16 infeksiyonunun 16 ayla en uzun yaşam süresine sahip olduğu gösterilmiştir. Birkaç çalışmada viral tipler arasında çapraz immünite gösterilmiştir(40). Viroloji: Human Papilloma virüs çift iplikli küçük bir DNA virüsüdür. Yaklaşık 8000 kadar baz içerir ve 55nm boyutundadır(20). Virion merkezinde DNA çekirdeği ve çevresinde mm çapında protein kapsid vardır. Kapsid ikozahedral şekildedir(2).

28 Şekil 2.3 de HPV nin temsili resmi ve elektron mikroskobisindeki görünümü izlenmektedir. Şekil2.3: HPV ve elektron mikroskobisindeki görünümü(115). Viral genom, transformasyon ve replikasyondan sorumlu erken (E1-E7 okuma proteini), kapsid proteinlerini sentez eden geç( L1-L2 ) ve replikasyonun orijin aldığı, transformasyon ve replikasyonun kontrol edildiği kodlama yapmayan bölge (noncoding region: NCR veya longcoding region=lcr) olmak üzere üç farklı bölgeden oluşmaktadır. Erken proteinler, içlerinde transkripsiyon düzenleyicilerinin olduğu proteinlerdir. Bu viral genler çok önemlidir. Virüsün erken yaşam döngüsünde önemli olan ve hücresel genomun konak genomuna yeni viral DNA oluşturmak üzere ilişkisini sağlayan proteinlerin transkripsiyonunda rol oynar. Viral replikasyonu kontrol etmektedirler. Bu genler, normal servikal hücrelerin neoplastik hücrelere dönüşümünü sağlayacak olan onkojenik proteinleri kodlarlar. E6 ve E7 açık okuma bölgeleri normal servikal hücrelerin neoplastik hücrelere dönmesini sağlayacak iki onkojenik proteinin kodlandığı genlerdir(2). L1 ve L2 olarak tanımlanan açık okuma çerçeveleri, bölünmenin sonuna doğru transkribe olurlar ve tam virionu oluşturmak üzere DNA yı çevreleyen major (L1) ve minör (L2) kapsid proteinlerini kodlarlar(27). L1 tarafından kodlanan protein, kapsidde bulunan başlıca proteindir ve papillomavirüsler arasında oldukça korunmuş ve her HPV tipinde benzer olan proteindir. Diğer yandan L2 tarafından kodlanan protein değişik HPV tipleri arasında çok farklıdır ve HPVtipleri arasındaki antijenite farklılığını yaratır. Geç bölgede transkribe olan tüm proteinler hücre kökenli transkripsiyonel proteinler tarafından düzenlenir ve sadece terminal maturasyon gösteren skuamöz epitelyal hücrelerde üretilir. L1 ve L2 tarafından kodlanan kapsid proteinlerinin miktarı epitelin terminal maturasyonu ile yüksek oranda korelasyon gösterir. Kondilom gibi iyi diferansiye HPV tarafından oluşturulan lezyonlar L1 ve L2 tarafından kodlanan proteinlerden zengindir, buna karşılık yüksek dereceli CIN lezyonları gibi oldukça az diferansiye

29 olan lezyonlarda çok az miktarda kapsid proteini bulunur(2). Tablo2.7 de HPV nin sahip olduğu kodlama bölgeleri ve bu bölgelerin görevleri özetlenmiştir. Tablo2.7: HPV nin sahip olduğu kodlama bölgeleri ve görevleri. Kodlama bölgesi E1 E2 E3 E4 E5 E6 E7 E8 L1 L2 Fonksiyon Epizomal replikasyon(helikaz) Viral transkripsiyon aktivasyonu ve düzenlenmesi? Transformasyonda görevli(sitoskeletonun bozulması) Epitelyal hücre proliferasyonu Transformasyon,P53 e bağlanır ve onu parçalar Transformasyon,pRb ye bağlanır.viral replikayonu düzenler. Transformasyon Erken kapsid proteini(major kapsid proteini) Geç kapsid proteini(minör kapsid proteini) NCR ise kodlama yapılmayan ve esas görevi viral replikasyonun regülasyonu ve erken bölgedeki aşağı sekanslarının transkripsiyonunun yapıldığı alandır. Aktivatör protein-1(ap1) ve keratonositik spesifik transkripsiyon faktör-1(krf1) ile birlikte viral kökenli transkripsiyonel faktörlerin bağlandığı regülatuar alandır. Bu proteinler ve diğerleri erken bölgedeki açık okuma çevrelerinin transkripsiyonunda önemlidir(2). Patogenez: İnfeksiyonun başlayabilmesi için epitel yüzeyinde travma ile yüzeyin bozulması gerekir. Bunun için mikrotravma da yeterlidir. HPV nin stratum germinativumdaki hücrelere girişi ile replikasyon başlamaktadır. Virüs hücre yüzeyine heparan sülfat aracılığıyla tutunur ve klatrin kaplı veziküllerin endositozu yoluyla saatler içinde hücre içine alındığı düşünülmektedir. Genomunu bu bölgeye soktuktan sonra rolling circle ( yuvarlanan çember ) replikasyon modeli ile nükleusta çoğalır(41). Entegrasyon E1/E2 bölgesinden olmaktadır. Bu proteinler HPV genomunun bazal hücrelerin nükleusunda epizomal halde kalmasını ve replikasyonunun devamını sağlar. Bu bölgeler viral transkripsiyonu ve regülasyonu düzenleyen DNA bağlayıcı proteinleri kodlamaktadır(27). E1 ve E2 kompleks oluşturarak LCR2 deki replikasyon orijinine bağlanır ve DNA replikasyonunu başlatır. E2 proteni ayrıca E6 ve E7 genlerinin ekspresyonunu baskılar. HPV un sadece bir sarmalı transkribe edilir. E6 ve E7 proteinleri hücreleri transforme edici