pecya Ruhsal Nedenli Ba şağr ılar ı Başağrıları hekimin üstesinden gelmesi gereken sorunlar yönünden üç ana gruba aynlabilir:

Transkript

1 Ruhsal Nedenli Ba şağr ılar ı Arif ÇELEB İ*, Ahmet Güner ALTUNHALKA** ÖZET Uluslararası Başağrısı Derneği, Başağrıları Sın ıflama Komitesi tarafından, 1988 y ılında yay ınlanan, "Başağrıları, Kraniyal Nevraljiler ve Yüz A ğrılarının S ınıflanması ve Tan ı Kriterleri'nde" ruhsal kökenli başağrısına ayrı bir başlık ya da bir başağrısı tipinin alt formu olarak yer verilmemi ştir. Bununla birlikte psikososyal streslerin sonucu olarak veya psikiyatrik hastalıkların baz ılarının bir semptomu olarak gerilim tipi başağrıs ı= ortaya çıkabileceği belirtilmiştir. Bu yaz ıda başağrısına yol açabilen ruhsal hastalıklar verilmiş, ruhsal nedenli ağrın ın ortaya çıkışında etkili olabilecek psikofizyolojik (psikosomatik), psikiyatrik, psikososyal düzenekler ve ö ğrenilmiş ağrı davranışı gözden geçirilmi ş, psikojenik ağrının ve bu tip ağrıs ı olan hastaların genel özellikleri tan ımlanm ış ve tedavi yakla şımları üzerinde durulmuştur. Anahtar kelimeler: Başağrısı, kranial nevralji Düşünen Adam; 1995, 8 (2): SUMMARY In the "Classification and Diagnostic Criteria for Headache Disoders, Cranial Neuralgias and Facial Pain" published in 1988 by Headache Classification Committee of the Internatinal Headache Society, headache of psychologic origin was not included as a seperate heading or a subform of a headache type. Neverthless, it was accepted that tension type headache may be caused by psychological stress or by some of the psychiatric disorders. In the presented article, psychiatric disorders which can cause headache were giyen, and the psychophysiologic (psychosomatic), psychiatric, psychological n ıechanisms which may act upon the development of psychogenic headache and the learned pain and of the patients whit this type of pain was described, and therapeutic approches were dwelt on. Key words: Headache, cranial neuralgia Başağrıları hekimin üstesinden gelmesi gereken sorunlar yönünden üç ana gruba aynlabilir: 1. Semptomatik başağnlan baş ve/veya yüz olu şumlanndaki yap ısal lezyona bağlı başağnlan ve yüz ağrıları fizik, toksik, metabolik, vb. nedenlere ba ğlı başağnlan 2. Primer ba şağrılan migren, gerilim tipi ba şağrısı küme başağrısı kronik paroksismal hemikrania. 3. Ruhsal nedenli (psikojen) ba şağnlan * Vak ıf Gureba Hastanesi Nöroloji Klini ği ** Bakırköy Ruh ve Sinir Hastal ıklar ı Hastanesi, Nöroloji Klini ği 18

2 Ruhsal Nedenli Başağrdan Semptomatik ba şağrılarında hekim için en önemli sorun ivedilikle do ğru tan ıya varmakt ır. Subaraknoid kanama, menenjit, beyin uru, K İBAS, glokom, temporal arterit... gibi durumlarda doğru tan ın ın konulamarnas ı ya da gecikmesi, hasta için, hayatı tehdit eden ciddi sonuçlar do ğurur. Semptomatik başağrısı grubunda, ba şağrısı, hastay ı hekime getiren semptomlardan biri olmaktan öte bir anlam ta şımaz ve hastada ba şağnsma yol açan hastalığın tan ısı konur ve tedavisi uygulan ır. Primer başağrılarında ise başağrısı as ıl septomu olu şturur. Primer ba şağrıları grubu'ndaki hastal ıklar klinik olarak kolay tan ınabilen ve bir bütünlü ğü olan semptomlar gösterirler. Bu hastalarda fizik ya da ruhsal baz ı etkilerin kortiko-subkortikal bağlantılar ve otonomik sinir sistemi üzerinden i şleyen baz ı mekanizmalarla, kranio-fasial alanda, vasküler, müsküler ya da otonomik periferik baz ı değişiklikler yaparak başağns ına yol açt ığı kabul edilir. Olay ı başlatan çevresel zorlanman ın ya da ruhsal sorunların varlığı bunlara yönelik kontrol ve düzenlemelere imkan verir. Hastal ığın lokal (vasküler, müsküler, biyokimyasal) değişikliklerle birlikte olmas ı bu mekanizmalara etkili ilaçlarla ba şağrısı= tedavi etmemizi olanakl ı kılar. Psikojen (ruhsal nedenli) ağrı : Ağrı ya da başağrısı, somatoform ağ'n bozukluğunda ana semptomu olu ş- turur veya bir psikiyatrik hastal ığın semptomlar ından biri olarak ortaya ç ıkar. Doğald ır ki bunlarda esas tedaviyi ruhsal hastal ığa yönelik tedavi (psikoterapi ya da ilaç tedavisi) olu şturacakt ır. Ruhsal hastal ığı olanlarda organik nedene bağl ı ağrının da ortaya ç ıkabilece ği gözden uzak tutulmamal ıdır. HANGI RUHSAL HASTALIKLARDA BAŞAĞRISI GÖRÜLEBILIR? Uluslararas ı Başağrısı Derne ğinin, 1988'de yay ınlanan başağrısı sınıflamas ında, psikojenik başağrısı olarak tan ımlanm ış bir başağrısı grubu, alt grubu ya da ba şağrıs ı tipi yoktur. Buna kar şıl ık stres ve çeşitli ruhsal hastal ıklar gerilim ba şağns ına yol açan etiyolojik bir faktör olarak ele al ınm ıştır. Diğer bir deyi şle gerilim tipi başağrıs ı= ruhsal hastal ık ya da faktörlere ba ğlı olarak ortaya ç ıkabileceği belirtilmi ş, psikojenik ba şağrıs ı s ınıflamada yer al- mam ıştır (18). Oysa somatik yak ınrnalan nedeniyle psikiyatri polildiniğine başvuran ya da gönderilen hastalarda ba şağrısı en sık garülen ikinci yak ınmay ı olu şturmu ş ve %39 s ıklığında görüldüğü bildirilmiştir ( 15). Somatoform ağn bozukluğunda ağn yakınmas ı ana semptomu oluşturur. Aşağıda belirtilen öteki ruhsal hastal ıklarda ise ağn hastal ığın seyrinde ortaya ç ı- kabilen bir semptomdur. DSM-III-R' ve başka baz ı kaynalclarcla a şağıdaki ruhsal hastal ıklarda beden ya da baş ağrıs ı yalunmasm ın ortaya ç ıkabileceği belirtilmi ştir: Depresif bozukluk (tiplerinden biri) ( ,16,18) Anksiyete bozukluklar ı (tiplerinden biri) (5,6.9,12,15. 16,18) Somatoform bozukluk (tiplerinden biri) Konversiyon bozukluğu (6,9,12,15,16) Somatizazyon bozuklu ğu (5,6,15,16) Hipokondriazis (5,12,15,16) Somatoform ağn bozulduğu (1,2,2,6,12,16,19) Kişilik bozukluğu Histrionik ki şilik bozukluğu (9,12) Şizoid ki şilik bozukluğu (5) Borderline ki şilik bozukluğu (5) Bağımlı kişilik bozukluğu (9) Obsesif kompulsif ki şilik bozukluğu (9) Dissosiyatif ki şilik bozukluğu (21 ) Somatik tipte delüzyonel bozukluk (6. 18) Şizofreni (5,6) Şizofreniform bozukluk (5,6) Organik psikoz ve demanslar, mental retardasyon (9) Alkol, diazeparn, opioid al ışkanl ıkları (9) Psikosomatik bozukluk olarak ba şağrıs ı Stres ( 18) Yapay bozukluklar (factitious disorder) ( 12) Temaruz (malingering) RUHSAL NEDENLI AĞRININ ORTAYA ÇIKIŞ MEKANIZMALAR! Psikofizyolojik ve psikosomatik mekanizmalar (432, 14,20) Psikosomatik bozukluk terimi psikolojik faktörlerle ortaya ç ıkan ya da ağırlaşan bedensel hastal ıkları an- 19

3 Ruhsal Nedenli Başağrdart latmak için kullan ılır. Hastal ıkların çoğu stres, ruhsal çatışma ve yayg ın anksiyeteden etkilenir. Baz ı hastal ıklarda bu etkilenme daha fazlad ır. Hepimiz günlük hayatımızda belirli bir direnme s ınırım ız olduğunu biliriz. Zorlay ıc ı yaşam olaylar ı, karşılanamayan ruhsal gereksinmeler psikofizyolojik savunmaların yıkılmas ına yol açar. Burada, serebral korteks, limbik sistem, hipotalamus, adrenal medüllas ı ve otonomik sinir sistemi üzerinden giden etkiler ve kortisol, thyroxine ve epinefrin gibi hormon ve arac ı maddeler rol al ır. Her insan ın strese duyarl ı bir ' şok organ' ı (sindrim sistemi, dola şım sistemi, deri...) vard ır. Benzer şekilde, anksiyete ve situasyonel stres, yukar ıda belirtilen yollar üzerinden gelişen vasküler ya da müsküler mekanizmalarla migren veya gerilim başağrıs ına yol açar. Kronik ağrı, s ık gelen migren ataklar ı ve gerilim başağrısı da ayrıca anksiyete ve depresyona neden olur. Psikiyatrik ve psikososyal (8,14) Ruhsal hastal ıkların bir semptomu (ya da semptomlanndan biri) olarak ortaya ç ıkan başağrılarında, başağns ına e şlik eden lokal ya da periferik bir değişiklik ya da lezyon gösterilemez. Ba şağrısı, hastalığı meydana ç ıkaran mekanizmalarla ilgilidir. Örneğin, konversiyon bozuklu ğunda bilinç alt ı çatışman ın sembolik ifadesiyle (14), depresyonda santral norepinefrin veya serotonin düzeylerinin azalmas ıyla ve kognitif yap ının bozukluğuyla ilgili olabileceği belirtilmiştir (8). Duygularını sözel dille ifade etme becerisi s ınırl ı olan ki şilerde ya da psikolojik ve davran ışsal ileti şim yollarının engellendiği ortamlarda, ruhsal çatışma, kayg ı ve gereksinmeler beden dili ile ifade edilirler. Hasta ağn yakınmas ı ile, bilinç dışı olarak kırg ınlığını, öfkesini, tepkisini dolayl ı olarak dile getirir. ilgi, destek ve bak ım elde etmek için a ğn yakınmas ını kullan ır. Böylece ağn, çeşitli psikiyatrik gereksinmeleri kar şılayan bir ileti şim arac ı olur. Kronik ağrı modeli, ağrı davranışı ve öğrenme (3,7, 10) Ağrı, 6 ay ya da daha uzun sürerse kronik a ğn olarak isimlendirilir. Bu durumda psikosoyal davran ışsal ve fonksiyonel bir özürlülük davran ışı geli şir ve ağrının kendisi bir hastal ık ya da sendrom haline gelir. Nosiseptif uyan, doku hasar ve ağndan çok, hastan ın ağnya karşı geliştirdiği reaksiyonlar ön plana geçer. Alg ısal çevreyi etkileyen tüm emosyonel faktörler, hastan ın ruhsal gereksinmeleri; hekimler, aile ve toplumun ağrıya karşı tutum ve de ğer yargıları doğrultusunda hastan ın ilgi görmesi, sosyal güvenlik ve hastal ık tazminat ı gibi yollarla, ödüllendirilmesi, i ş ve sorumluluklar ından ağnyı bahane ederek kaç ınabilmesi sonucu hastada, nosiseptif uyan devam etmese bile, ö ğrenilmi ş ağn davran ışı yerle şir. Hastalar uyku bozuklu ğu, irritabilite, depresyon gösterir. Uyumlan, ki şiler aras ı ilişkileri bozulur. Sağlığına karşı aşırı endişeli, tüm tedavi çabalar ına güvensizdirler. Ağnya karşı dirençleri azalm ıştır. Hasta rolünü iyice benimserler. Tedaviye ve sağlık sistemine aşırı bağıml ılık ve kronik analjezik kullan ım ı gelişir. PSİKOJENİK AĞRININ ve PSİKOJENİK AĞRISI OLAN HASTALARIN GENEL ÖZELL İKLERİ Psikojenik ağn belirli bir anatomik yap ıya uymaz. Bedenin birbiriyle ilgisiz birden çok yerinde ortaya ç ıkar. Ağnn ın yeri zaman içinde deği şkenlik gösterir (1,2,14). ltdavi ile bir bölgedeki a ğn geçerse bir başka bölgede tekrar ortaya ç ıkar. Hastalar analjezik ilaçlardan hiç fayda görmediklerini söylerler. A ğrı yakınması genelde devaml ıdır, günlük ya da ba şka türlü zamansal de ğişkenlik belirtilmez. Oysa, organik nedenli a ğrı genellikle art ıp azalmalar gösterir, analjezik ilaçlarla geçici olarak azal ır veya kaybolur (14). Hastalardan ağnyla ilgili bilgiler çok güç al ın ır. Hasta çoğu kez birbiriyle çeli şik ya da uyumsuz belirsiz cevaplar verir ( 11 ). Ağrıyla ilgili basit özellikleri (ne zamand ır olduğu, ne kadar sürdü ğü, şiddeti, yeri...) saptamak için hekim bo şuna çabaladığın ı bir süre sonra farkeder. Hasta bunlar ı tam olarak ifade edemez, kendisi de müphem olarak algılamaktad ır. Ayrıca temeldeki ruhsal rahats ızlığı nedeniyle iyi ileti şim kurma becerisi kaybolmu ştur. İfadelerinin çeli şik ve müphem olu şuna rağmen iyi anlattığı, herşeyi söylediği inancı içindedir, hekimin bazı sorulan tekrar tekrar sormas ına anlam veremez ve kızar. Ayrıca çoğu zaman başağrısı üstünde fazla durmaks ız ın başka somatik yak ınmalara kayar. 20

4 Ruhsal Nedenli Ba şagrilan Hastalar genellikle emosyonel sorunlan ve çatışmaları olduğunu kabul etmezler. Bu nedenle a ğ- rının hayati olmad ığı, ruhsal durumlarının bozuk olduğu gibi aç ıklamalar hekim-hasta ili şkisini ç ıkmaza sokar. Çoğunlukla duygu durumlann ın bilincinde olmayan ya da bunlar ı ifade etmekte güçlük çeken kişilerdir. Duygusal etkilenmelerinin, zorlay ıc ı yaşam olaylarının, incinmelerinin fark ında değillerdir. Ruhsal durumları ile ağn aras ında bağlantı kurmazlar (14). Psişik engelleme ya da psiksosyal uyum güçlükleri ya da ba şansal ıldan nedeniyle duygu ve ilgileri bedenlerine yönelmi ştir. Bir anlamda çevreyle ilişkiyi bedensel semptomlarla kurmaktad ırlar. Bu insanların bir çoğunda insanlar aras ı ve yakın aile içi ilişkilerde bozukluklar, artm ış ilgi beklenti ve gereksinmeleri, ya da bast ırılmış öfke ve dü şmanl ık duyguları vard ır. Başağnsından önceki dönemdeki ruhsal yap ıları genellikle bozuktur (premorbid kişilik yapısı). Çoğu hastada ağrının başlangıc ında belirli psikolojik faktör veya stres vard ır (2). Psikojenik ağn mesleki ve sosyal i şlevleri anlaml ı derecede bozan (2). Anksiyeteleri nedeniyle ağn eşiği düşer. Hastalar ağnlann ın gerçekliğini ve ağır şekilde hasta olduklarını ispata yönelik abart ıl ı tutumlar sergilerler. Y ıllardır müthi ş, dayan ılmaz ağrılar çekmektedirler. Kimse dertlerini anlamam ıştır. Yap ılan tedavilerin hiçbirisi yararl ı olmamıştır. PSİKOJEN BAŞAĞRILARINDA TEDAVİ Fizyolojik ya da psikojen olsun ağn gerçek ve ac ı verici bir ya şantı olarak alg ılanır ve yap ıl ır. Ruhsal nedenli ağrısı olan hastalar genellikle duygular ının bilincinde olmayan ki şilerdir. Bu nedenle yak ınına ve davran ışlarının kökeninde psikolojik süreçlerin olabileceği düşüncesi ve tutumuna direnirler. Hekimin, hastadaki ağrının ciddi olmadığını, as ıl sorunun ruhsal oldu ğunu belirtmesi veya ağrının gerçekliğinden veya şiddetinden kuşku duymas ı hastalarda kar şı koymaya ve al ınmaya yol açar. Hasta ağns ına daha çok sar ılır. Başağrısı olduğuna inan ılmamay ı kişisel bütünlüğüne sald ırı olarak görür. Ba şağrısı yoksa hekime niçin gelmi ştir? Yalan m ı söylüyordur? Bütün bu tetkikler niçin yap ılm ış, ağrı ilaclan niçin verilmi ştir? Hasta hekim aras ındakitedavi ili şkisi savaşa dönü şür, psikoterapötik tedaviyi sürdürmek mümkün olmaz. Hasta ili şkisini kesip ağrıs ın ın gerçek oldu ğuna ina nan bir hekim arayacakt ır (9,14). Burada hekimin ilginç bir konumu söz konusudur. Ruhsal nedenli başağrısı olan hastalarda hekim, as ıl sorunun başağrısı değil ruhsal uyum bozuklu ğu olduğunu veya ağrının ruhsal hastal ığın bir belirtisi olarak ortaya ç ıktığın ı bilecek, fakat bunu bilmiyormu ş gibi davranacak, hastan ın başağrıs ını as ıl ve en önemli sorunmu ş gibi ele alacakt ır. Hekim, hastan ın güvenini kazanmak, hekim hasta ili şkisini sürdürebilmek ve terapötik süreci başlatabilmek için, başlang ıçta, hastan ın beklentisine uygun rolü benimsemek zorandad ır. Bir diğer deyi şle hekim, önce, hastay ı olduğu gibi kabul eder. Başlang ıçta ağn üzerinde durulur ve bu azalt ılmaya çalışılır. Yeterli ileti şim ortam ının oluşmasından sonra görü şme ağn yakınnıalanndan uzaklaşmalı ve afektif durum ve psikososyal alana dönük olarak sürdürülmelidir. Hekimin tedavi süreci içindeki amac ı hastan ın başağrıs ı= nedenleri konusunda biliçlenmesini, böylece ağn yakınmas ı ile yaşam deneyimleri ve duygusal durumu aras ındaki ilişkiyi farketmesini ve ba şağnsına yol açan ruhsal ve çevresel nedenleri denetleyebilmesini sa ğlamaktır. Hikaye alma, muayene, laboratuar incelemeleri ve aç ıklamalar, bütün bunlar ruhsal tedaviden önceki süreçler de ğil, ruhsal tedavinin ayrılmaz bölümleridir. Hekim hastaya zaman ay ırmak, hastay ı ilgili've sabırl ı bir tutumla dinlemelidir. Hastaya semptomlar ın natürü hakkında bilgi verilir, ağrın ın hayat ı tehdit eden bir yönü olmad ığı belirtilir. Başağrısı ile stres ve anksiyete aras ındaki ilişki, yaşam olayların ın ağrıyla bağlantısı, başağnsının altında yatan çe şitli fizyolojik ve psikolojik meknizmalar, helcim-hasta ilişkisi içinde hasta bunlar ı anlayacak düzeye geldi ği oranda, hastan ın anlayacağı dille anlat ılır ve aç ıklamr. Hasta sempatik bir atmosferde kendi sorunlar ın ı ortaya koyma, anlama daha sonra da çözme yönünde cesaretlendirilmelidir ( 13). Hastan ın günlük yaşam pratiği, iş, aile ve sosyal ya şantısından kaynaklanan zorlanmalar, bunlar ın kendi üstündeki etkileri ve uyand ırdtğı duygular, beklentileri ve hayal k ı- nldıkları üstüne konu şulur. Duygulan ım ve ağn semptomlar' aras ındaki bağlantı irdelenir. 21

5 Ruhsal Nedenli Başağnlan Hastaya bu amaçla günlük tutturulmas ı yararl ıdır. Hastadan ba şağrıs ının ortaya ç ıkış koşullarını, o s ı- rada olan olaylar ı, yaşadıkların ı ve hissettiklerini kaydetmeleri istenir. Bu. hem ba şağrısın ın ortaya ç ıkış şeklini ve nedenini ortaya koyar, hem de hastan ın bu konuda bilinçlenmesini sa ğlar. Hasta, kat ı süperego standart ının gev şetilmesi; duygular ın ı, incinrnelerini, dü şmanlıklann ı fark etmesi, kabul etmesi; beklentilerinin gerçekçi zemin oturtulmas ı, aşırı bedensel ve ruhsal zorlanmalar ın azalt ılmas ı yönlerinde desteklenir. Ağrı yakınmas ın ın hastan ın davran ışlarına, aile ilişkilerine ve sosyal ya şam ına etkisi irdelenir. Hasta ağrıy ı nas ıl ortaya koyuyor, hastada a ğrıya e şlik eden duygu ve tutumlar nelerdir, a ğrı hastay ı nas ıl etkiliyor, nelerden al ıkoyuyor, hangi yaşam amaçlarını engelliyor? Bu konular gözlenir ve tart ışılır. Genel olarak hastan ın yaşam alan ındaki işlevselliğini artırmaya yönelik girişimleri desteklenir. Duyguların ı, tepki ve öfkelerini ifade etmeleri cesaretlendirilir. Hastada çeli şki ve zorlanma yaratan yaşam biçimleri ve koşullarında (aile alan ı, iş alan ı, çevreyle ili şkileri) olumlu yönde düzenlemeler yap ılır ( 13). Bunlar değiştirmek mümkün olmazsa hastan ın bu olaylara tepki verme biçimleri, daha az stres ve anksiyete yaratacak şekilde değiştirilmeye çalışılır. Yaşam biçimi için do ğrudan öğüt verme ve iknadan kaç ın ılmal ı, hastan ın çözümlerini kendisinin bulmas ı yönünde yard ımc ı olunmal ıd ır ( 13). Yukarda belirtilen genel yakla şımın dışında, tedavi, hastadaki ağnn ın biyolojik, psikodinamik ve davran ışsal komponentlerine göre planlan ır. Tıbbi ve psikiyatrik yaklaşım bütünleyici olarak sunulmal ıdır. Farmakolojik tedavide analjezik, myorelaksan, trankilizan, antidepresif, antikonvulzif, nöroleptik etkili ilaçlar uygun endikasyonlarla verilir. Hastaya, verilen ilaçların, verili ş nedeni ve yan etkileri aç ıklan ın Akut dönemde ağnn ın başarılı tedavisi ve hastan ın uygun manipülasyonu kronik a ğrın ın gelişmesini engeller. Hekimin deneyimine, laboratuar olanaklar ına, birlikte çal ıştığı ekibin özelliklerine göre, hastaya, fizik tedavi, TENS, kognitif ve davran ışç ı yöntemler, biofeedback, gev şeme teknikleri, akupunktur, transandantal rneditasyon uygulanabilir. Bunlar ın ba- zısının etkisi plasebo etkisine e şdeğerdir (9). Hastaların çoğunluğu içgörü kazanmaya kapal ıdır ve psikolojik aç ıklamalara direnç gösterir. Belirtilen alternatif tedavi yöntemleri hasta taraf ından daha kolay kabul edilir, hastayla ileti şimi sürdürmeyi sağlar ve başarılı sonuç verebilir. Ağrı çabuk unutulur. Hastalar yak ın zamandaki hafif ağrıların ı abartma, geçmi ş dönemdeki şiddetli ağrılarını küçültme e ğilimindedirler ( 13). Tedavi sonuçları ile elde edilen başarıyı hastaya bazen hatırlatmakta fayda vard ır. Genellikle hasta-hekim ili şkisi, ilk bir kaç balay ı dönemi görü şmesinde olumlu geçer. Hasta nihayet, kendini dinleyen, anlayan ve iyi edecek bir hekim bulduğuna inan ır. ilerleyen görü şmelerde hastan ın ruhsal yap ıs ı, sosyal ili şkileri irdelenip hastan ın tedaviye aktif olarak kat ılmas ı, çaba göstermesi ve bazı sorumlululdar yüklenmesi istendi ğinde hekimhasta ilişkisinin kopmas ı süpriz olmamal ı ve hekimde hayal lunld ığı yaratmamal ıdır. Psikojen başağrısı olan hastaların bir savunma mekanizmas ı olarak başağns ına ihtiyaçlar ı vard ır ve iyi olmaktan korkarlar ( 17). Alışageldikleri, yerle şmiş davran ış ve tepkime biçimlerini, bilinç d ışı olarak, değiştirmek istemezler; çevreyle ileti şim ve çevreyi manipülasyon arac ı olan başağns ından kurtulmaya direnç gösterirler. Tekrarlanan araştırmaların negatif kalmas ına, hekimin semptomlar ın fizik temeli olmad ığını defalarca söylemesine ve güvence vermesine kar şın; ısrarla t ıbbi araştırma talebinde bulunma, hekime yeterince güvenmeme ve hastal ığın ı anlayıverecek ve kolayca tedavi edecek yeni bir hekim arama somatoforn ı bozukluğu olan hastalar ın genel özelliğidin Hekime dü şen, böyle bir durumun hekim-hasta ili şkisinin olağan bir yönü olduğunu benimsemek, etik ilkelerden ayr ılmaks ızın, bilgi, beceri ve inan ışları çerçevesinde hekimlik rolünü üstlenmek ve sürdürmektir. KAYNAKLAR 1. Amerikan Psikiyatri Birli ği. Mental Bozukluklar ın Tan ısal ve Say ımsal El Kitab ı, Gözden Geçirilmi ş Üçüncü Bask ı (DSM-III- R), E. Köroğlu çevirisi, Hekimler Yay ın Birliği, Ankara, s.152, American Psychiatric Association. DSM-IV Options Book: Work in Progress ( ), Washington, p.i:9,

6 Ruhsal Nedenli Ba şağrıları 3. Andrasik F: Psychologic and behavioral aspect of chronic headache. Neurologic Clinics, V:8, No:4, p: , Blumenthal LS: Tension headache. In "Handbook of Clinical Neurology. Ed PJ Vinken and GW Bruyn, V:5. Headache and Cranial Neuralgias, North-Holland Publishing Company, Amsterdam, 2nd printing, p: , Doksat MK, Yeler B, Hac ıosman M: Organik olmayan başağr ısı vakalar ın ın çok yönlü bir psikiyatrik ve psikolojik değerlendirilmesi. Yeni symposium, 30(3), s:10-19, Doksat MK: Algolojik Psikiyatri. Dü şünen Adam, 6(1-2): 51-56, Ertekin C: Nörolojide Fizyopatoloji ve Tedavi. Bilgehan matbaas ı, İzmir, s.154, Field HL: Pain. McGraw-Hill information Servis Company, New York, p: , Hendler N: Diagnosis and nonsurgical management of chronic pain. Raven Press, New York, p:(64,80,93), Hoffert MJ: The Neurophysiolgy of pain. Neurologic Clinics, 7(2), p: , I. Barsky AJ: Somatoform Disorders. In "Comrehensive Textbook of Psychiatry/ V Ed by HI Kaplan and Bi Sadock, V-1, fifth edition, p:i , Willams-Wilkins, London, Kaplan HI, Sadock BJ: Pocket Handbook of Clinical Psychiatry. Will ims-wilk ins, Baltimore, p:(81,96,109), Merksey H: Psychiatric aspects of migraine. In "Modern topics in migraine. Ed by J Pearce, Williame Heinemann Med Books Lim, London, p:52-63, 1975". 14. Özkan S: T ıbbi-psikiyatrik ve psikososyal aç ıdan ağr ı. "Ağr ıda Multidisipliner yakla şımlar.. 3. Ulusal Ağr ı Kongresi Kitab ı. Ed S Erdine, s: , 3-5 Ekim 1991". 15. Özmen E, Demet MM, Gülseren L, Kültür S: Somatik yakmrnalar ı ile psikiyatri polikliniğine başvufanlarda DSM-III-R tan ılar ı. Dü şünen Adam, 6(1-2):16-21, Radlila A: Psychogenic aspects of musle spasms and pain. In "Muscle spasms and pain. The proceeding of an international symposium held in Vienna, Austria on 5 and 6 November, Ed by M Emre and H Mathies, Parthenon Publihing Group, p:43-46, Lanes, 1988". 17. Saper JR: Daily chronic headache. In "Neurolgic Clinics (Headache), Vol 8, No 4, p: , Uluslararas ı Başağr ıs ı Derne ği, Başağr ılar ı s ın ıflama Komitesi. Başağrılar ı, Kranial Nevraljiler ve Yüz Ağr ılarının S ı- n ıflanmas ı ve Tan ı Kriterleri (1988). Çeviri: A Çelebi, H Özcan, Sandoz Yay ın ı, İstanbul, Wold Healt Organization. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioral Disorders Descriptions and Diagnostic Guidlines), Oxford University Press, p: , Wolff HG: The relation of life situations, personality features and reaction to the migraine syndrome. In "Headache and Other Pain, Oxford University Press, New York, p: , 1963". 21. Yarg ıç L İ, Tutkun H, Şar V: Dissosiyatif kimlik bozuklu ğu hastalar ında önde gelen bir yak ınma: Ba şağrısı. 2-5 Kas ım, İ s- tanbul, 3. Ulusal Konsultasyon-Liazon Psikiyatri Kongresi ve Mezuniyet Sonras ı Eğitim Kursu bildiri özet kitapç ığı, s 32,