Meme hastal klar na yaklafl m: Meme kanseri için risk de erlendirmesi ve tarama stratejileri

Ebat: px
Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Meme hastal klar na yaklafl m: Meme kanseri için risk de erlendirmesi ve tarama stratejileri"

Transkript

1 Türk Aile Hek Derg 2008; 12(1): STE CME doi: /tahd Meme hastal klar na yaklafl m: Meme kanseri için risk de erlendirmesi ve tarama stratejileri Approach to common breast diseases: risk evaluation and screening strategies for breast cancer Bahad r M. Güllüo lu 1 Özet Summary Meme kanseri insidans ve bu kansere ba l ölüm oranlar son on y lda düflmüfltür. Ölüm oran n n azalmas n n nedenleri aras nda meme kanserini daha erken evrede tan yabilmek için yap lan mamografik taraman n etkinli i gösterilmektedir. Taraman n meme kanserine ba l ölüm oran n %25-30 oran nda azaltt saptanm flt r. Ancak ölüm oran n n azalmas nda bu kanser hakk ndaki fark ndal n artmas da etkili olmaktad r. Ölüm oran n n azalmas - n n ötesinde son befl y ld r meme kanseri insidans nda da belirgin bir düflüfl kay t edilmektedir. Bu düflüfl daha çok postmenapozal kad nlarda göze çarpmaktad r. Bu durum postmenapozal kad nlar n hormon replasman tedavisini eskisi kadar yayg n olarak kullanmamas na ba lanmaktad r. Bu geliflmeler kad nlar n meme kanseri için varolan risklerinin saptanmas ve mümkün ise bu risk faktörlerini yaflamlar ndan uzaklaflt rmalar konusunu gündeme getirmektedir. Bugün dünyada meme kanseri insidans n n yüksek oldu- u ülkelerde risk analizi ve dan flmanl rutin sa l k hizmeti içerisinde yerini almaktad r. Bu ünitelerde kad nlar n rasyonel risk ölçümleri yap lmakta ve risk düzeylerine göre tavsiyelerde bulunulmaktad r. Etkin risk azalt c yöntemler aras nda kemoprevensiyon ve profilaktik ameliyatlar yer almaktad r. Bu derlemede sa l kl kad nlar meme kanseri riski aç s ndan de erlendirilerek, kimlerin risk analizi ve dan flmanl na ihtiyac oldu unu ay rt etmesine yard mc olacak bilgiler verilmeye çal fl lacakt r. Ayr ca ortalama riske sahip kad nlara uygulanmas tavsiye olunan ulusal tarama standartlar m z aktar lacakt r. Anahtar sözcükler: Meme kanseri, risk faktörleri, risk analizi, risk dan flmanl, tarama. During the last decade, both the incidence and mortality rates of breast cancer have declined. Population based mammography screening has contributed to this improvement. Large scale screening studies have reported that a 25-30% decrease in breast cancer specific mortality was seen when women underwent programmed mammographic screening. Nevertheless, the awareness of women has contributed to this achievement beyond these efforts. Since 2002, significant decrease in the incidence of newly diagnosed breast cancer has also been observed, overwhelmingly in postmenapousal women. Less prescribing the hormone replacement thought to be the primary factor for this decline, since this therapy was shown to increase the risk of breast cancer in postmenapousal women. These improvements made risk factors and their assessment for breast cancer a necessary issue. After the studies which reported that chemoprevention and risk reducing surgery significantly decrease the risk of developing breast cancer, risk assessment and counselling became an important health service in countries with high incidence of the disease. In this review, the author will provide explanation about how each factor should be regarded in risk assessment and the pitfalls of counselling a women with high risk. Furthermore, the details of national screening guidelines for breast cancer in Turkey will be given. Key words: Breast cancer, risk factors, risk assessment, risk counselling, screening. 1) Marmara Üniversitesi T p Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dal, Meme ve Endokrin Cerrahisi Ünitesi, Marmara Üniversitesi Hastanesi, Meme Merkezi, Doç. Dr., stanbul Yay n haklar Türkiye Aile Hekimli i Uzmanl k Derne i (TAHUD)'a aittir. Her hakk sakl d r. Deomed Medikal Yay nc l k taraf ndan yay mlanmaktad r. Copyright 2008 Turkish Society of Family Practice. All rights reserved. Published by Deomed Medical Publishing, Istanbul.

2 M eme kanseri, kad nlarda en s k görülen kanser türü ve önemli bir ölüm nedenidir; 1 kad nlara önemli derecede maddi ve manevi hasar vermektedir. Meme kanseri prevalans yüksek olan toplumlar n sa l k stratejilerinde risk analizi ve önleme son y llarda daha fazla yer almaktad r. Meme kanseri ile ilgilenen klinisyen kantitatif risk de erlendirmesinin önemini, önleme stratejilerinin yerini ve uygulamas n bilmeli, gerekti inde genetik dan flmaya yönlendirebilmelidir. Günümüzde, meme kanserinin erken tan nmas için risk ölçüm yöntemleri kullan l r. 2-4 Klinik çal flmalar, mamografik taraman n meme kanserine ba l ölümleri azaltt n göstermifltir. 5 Risk faktörlerine sahip kad nlar n daha erken yaflta taramaya al nmas ile meme kanserine ba l ölümlerin azalt labilece i öngörülmektedir. Selektif östrojen reseptörlerini modüle eden tamoksifen ve raloksifen in riski yüksek kad nlarda kullan lmas n n da meme kanserine yakalanma oran n azaltt gösterilmifltir. 6,7 Son olarak meme kanserine yakalanma riski yüksek olan BRCA 1 ve 2 mütasyonu saptanan kad nlar n her iki memesinin profilaktik olarak al nmas n n etkin bir önleme yöntemi oldu u gösterilmifltir. 8 Bütün bu bilimsel kan tlardan ötürü meme kanserinde risk hesaplanmas ve de erlendirilmesi gündeme daha s kl kla gelmektedir. Risk Faktörleri Öncelikle meme kanseri için hangi faktörlerin ne derecede risk oluflturdu u bilinmelidir. Meme kanseri için risk etkenleri içsel ve d flsal olarak ikiye ayr l r. çsel etkenler aras nda endojen hormonal etkenler (endojen östrojene maruz kalma gibi), ailesel genetik yatk nl k ve selim proliferatif meme lezyonlar yer al r. Eksojen hormonlar (hormon replasman gibi), yaflanan co rafi bölge, çevresel etkenlere maruz kalma, obezite, sedanter yaflam, diyet al flkanl klar v.d. de d flsal nedenlerdir. 9,10 Oluflturduklar risk seviyelerine göre tüm bu etkenler üç ana grupta toplan r (Tablo 1). 1. rölatif riski 1.5 in alt nda olanlar (ortalama/düflük risk), 2. rölatif riski 1.5 ile 5 aras nda olanlar (artm fl/yüksek risk), 3. rölatif riski 5 in üzerinde olanlar (çok yüksek risk): ki veya daha fazla birinci derece akrabada meme kanseri öyküsü olmas, Daha önce toraksa radyoterapi uygulanm fl olmas (Örn. Hodgkin hastal nda), Hastan n meme kanseri yatk nl k geninde (BRCA 1/2) mütasyon saptanm fl olmas, Daha önce geçirilmifl meme biyopsilerinde lobüler karsinoma in situ (LKIS) saptanm fl olmas yer almaktad r. 9,10 Tablo 1. Meme kanseri için risk faktörleri Çok yüksek risk Yüksek/artm fl risk Ortalama/düflük risk Risk yok Belirsiz BRCA 1/ 2 mütasyonu LKIS a leri yafl Di er memede meme kanseri e Erken menarfl Geç menapoz Kürtaj Düflük yapma Multifokal ADH b /ALH c Yak n akrabada meme kanseri f HRT g Sigara yonize radyasyon d Yo un meme dokusu Geç do um yapma h Elektromanyetik Tek odakta ADH/ALH Nulliparite Kimyasal madde Emzirmeme Alkol Obezite Sedanter yaflam fiiddetli epitelyal hiperplazi Papillom Oral kontraseptif Diyet Çok Yüksek Derecede Risk Oluflturan Faktörler Kiflinin meme ve over kanserinin oluflmas na zemin haz rlayan genlerinde (BRCA 1 ve 2) mütasyon olmas : bugüne kadar gösterilen en yüksek de erli risk faktörlerinden biridir. Bu genlerde saptanan mütasyon, hem mea Lobüler karsinoma in situ, b Atipik düktal hiperplazi, c Atipik lobüler hiperplazi, d Gö üs bofllu una yönelik, e nvaziv kanser veya duktal karsinoma in situ, f Herediter meme kanseri özellikleri tafl yan 1. dereceden aile ferdinin olmas riski bir üst seviyeye ç kar r. g Hormon replasman tedavisi, h 35 yafl sonras 10 Güllüo lu BM Meme hastal klar na yaklafl m: Meme kanseri için risk de erlendirmesi ve tarama stratejileri

3 mede, hem de overde yüksek olas l kla kanser geliflebilece ini iflaret eder. Bu genlerde mütasyonu olan kad nlar n %66 ila 83 ünde meme kanseri, %22 ila 45 inde de over kanseri görülebilmektedir. 11,12 Erkeklerdeki meme kanseri de genetik mütasyonla iliflkilidir. 13 Geçmiflte memede lobüler karsinoma in situ saptanm fl olmas : Daha önce, meme biyopsisinde LKIS saptanm fl olmas her iki memede kanser görülme olas l n genel popülasyona göre yaklafl k on misli art r r. 14 Yine atipik düktal veya lobüler hiperplazi (ADH ve ALH) saptanm fl olmas kiflinin riskini 4-5 misli art r r. 15 Tek bafl na ADH ya da ALH saptanmas riski orta derecede art r rken, odak say s n n artmas ve lezyonun saptand yafl n küçülmesi riski on misli artt r r. 16 Bu lezyonlar n saptanm fl olmas kiflinin meme kanseri riskini art rmakta, ancak over kanseri için risk oluflturmamaktad r. Geçmiflte toraksa radyoterapi verilmifl olmas : Bu tedaviden 10 y l sonra meme kanseri geliflme riski misli artmaktad r. 17 Artm fl/yüksek Derecede Risk Oluflturan Faktörler leri yafl: 50 yafl üzeri kad nlarda meme kanseri görülme riski daha gençlere göre fazlad r. 9 Meme kanseri taramas için 50 yafl sonras nda kad nlara düzenli mamografi yapt rmalar önerilir. 18 Ancak 50 yafl alt nda da meme kanseri görülebilir. Kifli baflka risk faktörlerine de sahipse mamografiye daha erken yafllarda bafllanmal d r. 19 Yak n akrabada meme kanseri görülmüfl olmas : Özellikle 1. derecede akrabada (anne, k zkardefl, k z ) meme kanseri saptanm fl olmas kiflinin meme kanseri riskini art r r. 20 Akrabal k uzaklaflt kça risk azal r. Çok say da 1. derece akrabada meme kanseri görülmesi, akrabadaki kanserin görülme yafl n n küçük olmas (40 yafl alt ) ve/veya bilateral meme kanseri görülmesi durumlar nda risk belirgin olarak artar. 20 Yak n bir akrabada over kanserinin meme kanseri ile birlikte görülmesi ya da farkl bireylerde de olsa meme ve over kanserinin görülmesi o ailede bahsedilen kanserler için genetik yatk nl n var olabilece ini düflündürmektedir. Yine ayn ailede 1. ya da 2. derece erkek akrabada meme kanseri görülmüfl olmas o ailenin fertleri için meme kanseri riskinin artt na iflaret eder. 21 Biyopsi ile selim meme hastal (atipik düktal hiperplazi, atipik lobüler hiperplazi) tan s konulmufl olmas : Daha önce saptanan selim patolojik lezyonlar o kad - n n meme kanseri riskini art rabilmektedir. Yukar da belirtildi i üzere ADH veya ALH tan s alan kad nlarda meme kanseri riski orta derecede (4-5 misli) artar. 15 Bu nedenle yap lan meme biyopsileri deneyimli patologlar taraf ndan de erlendirilmeli ve tüm patoloji raporlar saklanmal d r. Risk analizinde, geçmifl biyopsi raporlar - n n göz önüne al nmas gerekebilir. Hastan n kendisinde daha önce meme kanseri (invaziv kanser veya düktal karsinoma in situ; DKIS) saptanm fl olmas : Bu hastalar n di er memesinde kanser geliflme riski normal popülasyona göre daha fazlad r. 22 Hasta memede tedavi edilen hastal ndan ötürü yak n periyodik takipte olan hastalarda, di er kanserin erken dönemde yakalanmas mümkün olabilmektedir. Yo un meme dokusuna sahip olunmas : Mamografik olarak kendi yafl grubuna k yasla meme dokusu yo unlu u artm fl olan kad nlar n meme kanseri geliflme riskinin normal yo unlu a sahip olanlara göre artt öne sürülmektedir. 23 Ancak genç kad nlar n meme dokusunun do- al olarak yo un oldu u göz önüne al nmal d r. Bu durumu de erlendirirken kendi yafl grubunda ola an karfl lanabilecek yo unluk art fl do ru flekilde yorumlanmal d r. Ortalama/düflük Derecede Risk Oluflturan Faktörler Bu gruptaki faktörler meme kanseri için tek bafl na önemli ölçüde risk oluflturmaz. Ancak, kifli, beraberinde di er risk faktörlerini de tafl yorsa anlaml bir risk art fl ndan söz edilebilir. Bu grup alt nda say lan faktörlerin bir k sm de ifltirilebilir etmenlerdir. Bunlar aras nda menopoz sonras nda hormon tedavisi alma, afl r alkol tüketme, ilk do umunu 35 yafltan sonra yapma veya hiç do um yapmama, emzirmeme, obezite, fizik aktivite azl (sedanter yaflam) yer almaktad r. 10 Yaflam fleklinde yap labilecek de ifliklikler ile bu faktörlerin bir k sm ortadan kald r labilir. Örne in bu amaçla kad nlara 35 yafltan önce, özellikle 20 li yafllarda do um yapmas, bebe ini emzirmesi, afl r alkol tüketmemesi, obez ise zay flamas ya da kilo almamas, düzenli fizik egzersiz yapmas, menopoz nedeni ile hormon tedavisi almamas tavsiye edilmektedir. Ancak menopoz sonras verilen her ilaç ya da hormonun riski art rmad da bilinmektedir. Jinekologlar ve meme hastal klar uzmanlar bu konudaki güncel ve do ru bilgileri kiflilere ulaflt rmaktad rlar. Meme kanseri riskini art rmad bilinen birçok ilaç menopozun kad nlara getirdi i dezavantajlar giderebilmek için güvenle verilmektedir. Türkiye Aile Hekimli i Dergisi Turkish Journal of Family Practice Cilt 12 Say

4 lk adetin (menarfl) erken görülmüfl olmas : 12 yafl öncesinde ilk adetin görülmesi 14 yafl ve sonras nda görülmesine göre meme kanseri riskini art rmaktad r. 24 Menapoza geç yaflta girilmifl olmas : 55 yafl sonras nda menapoza girmek 45 yafltan önce girilmesine göre riski az da olsa art rmaktad r yafl öncesinde her iki overin herhangi bir nedenle cerrahi olarak al nm fl olmas n n meme kanseri riskini azaltt gösterilmifltir. 25 Hormon replasman tedavisi almak: Özellikle kombine (östrojen ve progesteron içeren) hormon tedavisi, riski %25 kadar art rmaktad r. Risk, ilac n al nma süresi ile do ru orant l olarak artar. 26 Hiç do um yapmam fl olmak: Meme kanseri riskini az da olsa art r r. Do um say s artt kça riskin azal r. 27 Ancak risk de erlendirmesi aç s ndan tek bafl na önemli bir faktör de ildir. lk do umunu 35 yafl sonras yapm fl olmak: Hiç do urmam fl olmaya göre riski daha fazla art rd düflünülmektedir. 27 Ancak yine de tek bafl na önemli derecede risk art fl na yol açmad gösterilmifltir. Hiç emzirmemifl ya da az miktarda emzirmifl olmak: Yap lan toplumsal çal flmalarda bu durumun kiflinin çocuk say s ile iliflkili oldu u görülmüfltür. 28 Çok do- um yapan kad nlar n daha fazla emziriyor olmas do al bir sonuç oldu undan çocuk say s n n m yoksa emzirmenin mi riski azaltt konusunda tart flmalar devam etmektedir. Ancak yine de emzirmenin riski azaltt konusunda veriler zay f da olsa mevcuttur. Alkol: Günlük az miktarda alkol tüketmek riski art rmamaktad r ancak al nan miktar artt kça riskin de artt gösterilmifltir. 29 Obezite: Özellikle menopoz sonras nda vücut kitle indeksi 30 un üzerinde olan kad nlarda meme kanseri riski zay f kad nlara göre daha fazlad r. 30 Hareketsizlik (fizik aktivite azl /sedanter yaflam): Fizik aktivitesi az olan kad nlar n düzenli egzersiz yapan kad nlara göre meme kanseri riskinin yüksek oldu- u belirtilmektedir. 31 Proliferatif meme hastal klar : Önceden meme biyopsisinde fliddetli epitelyal hiperplazi, intradüktal papillom, radyal skar, sklerozan adenozis, kompleks fibroadenom saptanm fl olmas riski az da olsa art r r. 32 Sigara içilmesi, do um kontrol hap kullan m, belirli g dalar n (ya l g da, k rm z et v.b) fazla tüketiliyor olmas n n riski art rd yönünde yeterince kan t yoktur. Bu faktörlerin gerçekten riski art r p art rmad konusunda çeliflkili veriler bulunmaktad r Bundan ötürü bu faktörler konusunda daha genifl çapl araflt rmalar n sonuçlar n beklemek do ru olacakt r. Öte yandan kürtaj ya da düflük yapm fl olman n, elektromanyetik alanlara maruz kalman n, çeflitli kimyasal maddelere temas etmenin ya da bu maddeleri soluman n meme kanseri için herhangi bir risk oluflturmad gösterilmifltir. 37,38 Ancak bahsedilen son iki faktörün di er kanser türlerine veya kanser d fl di er sa l k problemlerine yol aç p açmad konusu gözard edilmemelidir. Risk Analizi ve Dan flmanl Bireysel meme kanseri riskinin hesaplanmak istenmesinin nedenlerinin bafl nda toplumda meme kanserine ba l mortaliteyi düflürmek yer almaktad r. Bugün için riski artm fl/yüksek ya da çok yüksek kiflilere tavsiye edilen üç ana klinik yaklafl m n ikisi (önleyici cerrahi ve kemoprevensiyon) meme kanserinin ortaya ç kmas n önlemek amac ile uygulanmaktad r. 6-8 Üçüncüsü (yak n takip/tarama) ise erken tan ile hastal a ba l mortaliteyi azaltmay hedeflemektedir. 5 Risk de erlendirmesinde ya BRCA 1/2 genlerinde meme kanseri oluflumuna yol açan mütasyonlar n bulunma olas l hesaplan r ya da gen mütasyonu olas l k hesab ndan ayr olarak meme kanserinin belirli bir prospektif zaman diliminde geliflme olas l ortaya konmaya çal fl l r. 39 Hesaplamalar sonucunda BRCA 1/2 mütasyonu bulunma riski yüksek olan kiflilerde bu mütasyonlar n varl için ileri genetik testlerin yap lmas tavsiye edilir. 40 Bu mütasyonlar n testlerle saptanmas kiflinin meme kanseri geliflme riskini rasyonel flekilde de erlendirebilmek için önemlidir. Öte yandan BRCA 1/2 genlerinde mütasyon bulunma riski düflük olarak hesap edilen ancak yine de di er etkenlere ba l olarak meme kanseri riski normalden yüksek oldu- u düflünülen kiflilerde baflka ölçekler kullan larak genel risk düzeyleri hesaplanabilir. 39 Günümüzde, afla daki ölçekler arac l ile risk analizi yap larak kifliye uygun tavsiyelerde bulunulur. Bu yaklafl ma risk analizi ve dan flmanl ad verilir. Bu yaklafl mdaki amaç baflvuran kiflileri, ailelerini ve onlarla ilgilenen sa l k çal flanlar n yeterli düzeyde bilgilendirmek, bireysel meme ve over kanseri riskini hesaplamak ve uygun iletiflimi kurabilmektir. 41 Bu yaklafl m çerçevesinde gerekti inde daha ileri bir afla- 12 Güllüo lu BM Meme hastal klar na yaklafl m: Meme kanseri için risk de erlendirmesi ve tarama stratejileri

5 ma olarak genetik dan flmanl k da verilebilir. Ancak bu aflama ilkine göre çok daha fazla tecrübeyi gerektirir. 40 Ülkemizde bu tip dan flmanl k hizmeti verebilecek bir yap lanma çok az merkezde mevcuttur. Riskin rasyonel olarak alg lanmas, isabetle analiz edilmesi ve düzeyine göre uygun yönlendirme (riski azalt c yöntemler ya da erken tan araçlar ) yap lmas gereklidir. 41 Ancak bugüne kadar ideal bir test ya da risk analiz yöntemi bulunamam flt r. Hiçbir test ya da analiz kiflilerin meme kanseri riskini ya da genetik mütasyon varl n tam kesinlikte hesaplayamamaktad r. 42 Bu nedenle risk analizi için dan flmanl k önem kazanmaktad r. Bahsi geçen tüm analizler bu testlerin kimlere uygulanabilece i, sonuçlar n neyi ifade etti i ve daha da önemlisi analizlerin ne kadar güvenilir oldu u konusunda deneyimli dan flman taraf ndan yap lmal d r. 41,42 Meme kanseri için risk analizi bugün iki flekilde yap lmaktad r: Birincisi genetik yatk nl iflaret etmeyen, çok kuvvetli aile öyküsü olmayan kad nlar için baz risk ölçüm yöntemlerinin kullan ld analiz yöntemidir. Di eri ise herediter meme kanserini iflaret eden kuvvetli aile öyküsüne sahip kiflilere uygulanan aile a ac arac l ile yap lan genetik mütasyon olas l hesaplamas ile gerekenlere genetik testlerin yap lmas n içeren karmafl k analiz yöntemidir. 39 Ancak bu yöntemlerin bizim toplumumuzdaki bireylerin analizi için ne derecede yeterli ve do ru oldu u konusu halen tart flmal d r. Çünkü tüm bu yöntemler Kuzey Amerika toplumunun özelliklerine göre gelifltirilmifltir. Bu nedenle bahsedilen ölçekler kullan l rken yap lan analizin isabetli olmayabilece i konusunda kifliler bilgilendirilmektedir. Ancak yine de risk aç s ndan fikir sahibi olabilmek için bu yöntemler kullan lmaktad r. Non-herediter meme kanseri riskinin yüksek oldu u düflünülen kiflilerde risk hesaplamas nda günümüzde belli bafll iki model kullan lmaktad r: Gail ve Claus modelleri. Bu modeller herediter meme kanseri riskini iflaret eden etkenleri (ailede kuvvetli kanser öyküsü) olmayan kiflilerde kullan lan testlerdir. Geçerliliklerini test eden pilot çal flmalardaki popülasyon özellikleri farkl olmas ndan ötürü her test her kifliye uygulanamamaktad r. Bundan ötürü kime hangi testin uygulanaca ilk oturumda belirlenmektedir. 40 Gail modeli: lk kez 1970 y l nda ABD de Breast Cancer Detection Demonstration projesi dahilinde incelenen etkenlerin meme kanseri geliflmesi üzerindeki etkileri ortaya konmufltur. Meme kanseri öyküsü olan birinci derecede akraba say s, ilk adet görme yafl, ilk do- umun yap ld yafl, geçirilmifl meme biyopsisi say s gibi dört etkenin sorguland ilk versiyonu 1987 de modifikasyona u ram flt r. 43 Orijinal haline iki yeni etkenin (kiflinin rk ve atipik hiperplazi varl ) sorgulanmas n n eklenmesi ile test son halini alm flt r. 2 nternet ortam nda ücretsiz olarak da ulafl labilen bu model bir bilgisayar hesaplama yöntemi olarak kullan m oldukça kolay olan bir baflvuru arac d r. Bu model kiflilerin ayr ayr olarak ilk 5 y ldaki ve 90 yafl na kadar kümülatif invaziv meme kanseri riskini hesaplamaktad r. Ancak bu modelin üç önemli k s tl l vard r: 1. Yaln zca 35 yafl üstü kad nlarda kullan labilir, 2. Kuvvetli aile öyküsü olanlarda geçerlidir, 3. Daha önce invaziv meme kanseri, DKIS veya LKIS tan s alm fl kiflilerde kullan lamaz. 42 Claus modeli: Meme kanseri için genetik yatk nl iflaret eden yüksek geçiflli genlerin prevalans n yans tan bir modeldir. 3 Ancak ayn Gail modelinde oldu u gibi herediter meme kanseri öyküsü olan kiflilerde kullan l- Meme Kanseri Riskini Tahmin Etmede Kullan lan Modeller Genel olarak ailesel (herediter) meme kanserini iflaret eden etkenlere sahip kiflilerde daha çok genetik mütasyonun varl n gösterecek analizlerin kullan lmas tavsiye edilmektedir (Tablo 2). Bunlar n d fl nda (non-herediter) meme kanseri riski yüksek oldu u düflünülen kiflilerde ise di er risk ölçekleri kullan lmal d r. 41 Tablo 2. Herediter meme kanseri öyküsü için gösterge durumlar Herhangi bir akrabada BRCA 1 veya 2 gen mütasyonu olmas 40 yafl alt en az bir adet birinci derecede akrabada meme kanseri görülmesi Derecesi ve yafl ne olursa olsun ayn akrabada hem meme hem over kanserinin görülmesi Yafl ne olursa olsun birinci derecede akrabada senkron bilateral meme kanseri görülmesi Derecesi ve yafl ne olursa olsun erkek akrabada meme kanseri görülmesi Türkiye Aile Hekimli i Dergisi Turkish Journal of Family Practice Cilt 12 Say

6 mas tavsiye edilmez. 41 Bu öyküye sahip kiflilerde öncelikle bir sonraki konu bafll alt nda belirtilen genetik mütasyon varl n saptamaya yönelik olas l k hesaplamalar - n n yap lmas önerilir. Ancak kuvvetli aile öyküsü olup genetik mütasyon olas l n n saptanmas n istemeyen ya da genetik testler sonucunda BRCA 1/2 genlerinde mütasyon saptanmayan kiflilerde meme kanseri geliflme riskini hesaplamak için Claus modelinin kullan lmas söz konusu olabilmektedir. 42 Gail modeline göre aile öyküsü daha ayr nt l ele al n r, ancak di er tüm risk etkenlerini d fllar. Risk analizi önceden haz rlanm fl risk tablolar eflli inde yap l r. Bu model yard m ile birinci ve ikinci derece akrabalarda meme kanseri olgu say s ile bu akrabalarda kanserin görülme yafllar kullan larak hedef kiflinin yafl aras bireysel meme kanserine yakalanma riski kümülatif olarak hesap edilir. 3 Gen (BRCA 1 / 2) mütasyonu varl n saptamaya yönelik modeller: Bu modeller meme kanserli hastalar n ya da sa l kl kiflilerin BRCA 1 ve/veya BRCA 2 genindeki meme kanseri ile iliflkili mütasyonlar tafl ma riskini (meme kanserine yakalanma riskini de il) hesap etmektedir. Bu modeller hem meme hem de over kanseri riski için yol göstericidirler. 4 Bu testler aras nda Couch, Shattuck-Eidens, Frank ve Parmigiani (BRCA-PRO) modelleri yer almaktad r. 44 Bugün için en s k kullan lan yöntemler aras nda BRCA-PRO modeli yer al r. 44 Bu modelde hem BRCA 1 hem de BRCA 2 gen mütasyon riski hesaplan r. Bu hesaplama için özel bir bilgisayar iflletim program kullan l r. Öncelikle riski hesaplanacak kifli (proband) belirlenmelidir. Bu modelde üç kuflak üzerinden aile a ac ç kar lmakta ve bunun üzerinde tüm ailenin kanser öyküsü ifllenmektedir. Riski hesaplanan kifliden yola ç karak Mendel prensiplerine göre di er aile fertlerinin riskleri hakk nda da dan flmanl k verilebilmektedir. 4 Bu ilk analizden yola ç karak genetik mütasyonu tafl ma riski %5-10 nun üzerinde hesap edilen kiflilere BRCA 1/2 genlerinde mütasyon varl için genetik analiz yap lmas önerilir. 40 Ancak unutulmamal d r ki genetik mütasyonun saptanm fl olmas o kiflide %100 meme ya da over kanseri geliflece ini göstermez. Bu nedenle gerek analiz öncesi gerekse analiz sonras hastaya genetik dan flmanl k hizmetinin hassasiyetle verilmesi gereklidir. Histolojik risk analiz yöntemleri: Kifliye daha önce yap lm fl çeflitli biyopsilerde saptanm fl birtak m histolojik tan lar n meme kanseri riski için belirleyici oldu undan yukar da bahsedilmiflti. Buradan yola ç karak son on y lda yap lan çal flmalarda özellikle di er etkenler aç s ndan riski ortalaman n üstünde oldu u belirlenen kiflilerde birtak m yöntemlerle meme dokusunun örneklenmesi gündeme gelmifltir. Bu yöntemler aras nda meme bafl aspirasyon s v s (MABS) toplanmas, rastgele periareolar meme ince i ne aspirasyon biyopsisi ( AB) ve düktal lavaj yer almaktad r. 45 Daha önceki çal flmalarda MABS da atipik hücre saptanmas n n, meme kanseri riskini yaklafl k befl misli art rd saptanm flt r. Ayr ca kiflinin ailesinde meme kanseri öyküsü var ise bu riskin 18 misline kadar ç kabildi i gösterilmifltir. 46 Atipinin gerek histolojik gerekse sitolojik olarak saptanmas n n kiflilerde benzer oranda risk art fl na yol açt belirlenmifltir. 45 Henüz risk analizi algoritmas nda yeri tam olarak belirlenmeyen bu yöntemlerin gelecekte daha fazla gündeme gelece i tahmin edilmektedir. Sonuç olarak; kiflilerin meme kanseri risk analizi için tüm olas faktörlerin de erlendirilmesi ve buna göre bir analiz yönteminin kullan lmas gereklidir. Meme kanseri riski (kümülatif meme kanseri geliflme riski ya da genetik mütasyon tafl ma riski) konusunda bilgilendirilmek üzere baflvuran kiflilerin bu konuda deneyimli klinisyenlere ve gerek görülen testlerin yap labilece i altyap ya sahip kurumlara yönlendirilmeleri iki aç dan çok önemlidir. Bunlardan birincisi bugüne kadar gelifltirilen ve klinik olarak kullan lan modellerin hiçbirisinin ideal olmamas d r. Kime hangi testin uygulanabilece i ve her bir testin sonucunun nas l yorumlanabilece i konusunda kiflilere rasyonel flekilde bilgi verebilmek önemlidir. Bu da ancak bünyesinde tecrübeli personeli ile risk analizi ve genetik dan flmanl k hizmeti veren kurumlarca sa lanacak bir yaklafl md r. Bu yaklafl m onkolojik prensiplerin ötesinde genetik, psikolojik ve etik deneyim gerektiren bir uygulamad r. kincisi ise riskli kiflilere uygulanacak protokollerin (telkin, yak n takip, kemoprevansiyon ve profilaktik ameliyatlar; bilateral ooferektomi ve/veya mastektomi) çok disiplinli olarak ele al nmas n n gereklili idir. Dan flmanl k yapan ekip, hangi risk düzeyine nas l bir yaklafl mda bulunaca konusunda bilgi verebilecek ve gerekti inde bu yöntemleri uygulayabilecek deneyime sahip olmal d r. Çok yüksek risk tespit edilmedi i sürece kiflilere risk azalt c profilaktik cerrahi bir giriflimin yap lmas önerilmemektedir. Düflük risk grubunda olan kiflilere en uygun yaklafl m mamografik ve klinik muayenenin baflla- 14 Güllüo lu BM Meme hastal klar na yaklafl m: Meme kanseri için risk de erlendirmesi ve tarama stratejileri

7 ma yafl n n daha erkene (40 yafl) çekilmesi oldu u belirtilmektedir. Artm fl/yüksek risk grubundaki kiflilere ise özellikle Gail indeksi yüksek veya önceki biyopsilerinde atipik hiperplazi saptanm fl olanlara kemoprevansiyon önerilmektedir. 47 Ancak bu grup dahilinde olan kiflilerde riski azaltabilmek için kullan labilecek ilaçlar n (tamoksifen ve raloksifen) flu an Türkiye de meme kanserinden korunma amaçl kullan m Sa l k Bakanl taraf ndan ruhsatland r lmam flt r. Çok yüksek risk grubunda olan kiflilere koruyucu cerrahi uygulamalar (profilaktik mastektomi ve ooferektomi) ise çok daha s k protokollere ba l olarak yap lmaktad r. Bu yöntemler; ancak genetik yatk nl düflündüren kuvvetli aile öyküsü olan veya zaten genetik mütasyonu saptanm fl olan kifliler veya daha önce meme biyopsisinde LKIS saptanm fl kad nlar için kullan labilmektedir. 19 Bu kiflilerde dahi bu yöntemlerin uygulan p uygulanmayaca konusunun kiflilerle risk ve genetik dan flmanl k hizmeti çerçevesi içerisinde hassasiyetle görüflülmesi gerekmektedir. Tarama Prensipleri ve Yöntemleri Meme kanseri taramas için belli bafll üç yöntem önerilmektedir: Bilateral mamografi, doktor taraf ndan fizik muayene ve kiflinin kendi kendini muayene etmesi. En s k baflvurulan yöntem bilateral mamografi çekilmesidir. Bu yöntemin kullan lmas ile meme kanserine ba l ölümün 25 y ll k takipler sonucunda %25-30 aras nda azald gösterilmifltir. 5 Ancak meme kanseri taramas için yöntem ve zamanlama aç s ndan tart flmalar halen sürmektedir. Tart flmalar n odakland noktalar; 1. Hangi yöntemin daha üstün (maliyet etkin) oldu u ve 2. Taraman n hangi yafl aral nda ve ne s kl kta yap lmas gerekti idir. Bugün dünyada meme kanseri taramas için yap lan çal flmalar n tümü ortalama riske sahip kad nlar için yap lm fl, topluma yönelik projelerdir. Bu nedenle bu çal flmalarda elde edilen sonuçlar n ortalama toplum için geçerli oldu u göz önünde bulundurulmal d r. Öte yandan meme kanserine yakalanma riski yüksek kad nlarda ne tür bir yaklafl mda bulunabilece i konusunda tam bir fikir birli i yoktur. 19 Meme kanseri için en önemli risk faktörü kad n olmakt r. Kad nlarda meme kanseri görülme riski erkeklerden 200 kat fazlad r. 9 Bu nedenle meme kanseri taramas nda hedef popülasyon kad nlard r. E er baflkaca bir risk faktörü söz konusu de il ise ikinci do al risk faktörü yaflt r. 9,10 Meme kanseri olgular n n yaklafl k %75 i 50 yafl üzerinde görülür. 48 Dünyada bugüne kadar yap lan tarama projelerinde taramaya bafllama yafl de iflken olmakla birlikte ço unlukla 50 yaflt r. 49 Bundan ötürü Avrupa Birli i (AB) nin kendi üye ülkeleri için yay mlad tavsiye karar nda meme kanseri için tarama bafllang ç yafl 50 dir. 50 Yine yap lan çal flmalarda bilateral çift yönlü mamografinin tek bafl na yeterli bir yöntem oldu u gösterilmifltir. 51 Taraman n bitifl yafl için ise ço u çal flmada 69 yafl s n r olarak belirtilmifltir. Dünyadaki çal flmalarda mamografinin çekim aral ise 1 3 y l aras nda de iflmektedir. 49 AB nin tavsiye karar na göre; meme kanseri taramas için mamografi yafl aras nda düzenli olarak 2 y lda bir yap lmal d r. 50 Bu tavsiye karar 2004 y l nda T.C. Sa l k Bakanl Kanserle Savafl Daire Baflkanl - taraf ndan da benimsenmifltir. 18 Ancak riski artm fl kiflilerde taraman n hangi yaflta hangi yöntemle uygulanaca halen belirsizli ini korumaktad r. En yüksek risk olarak kabul edilen genetik yatk nl a sahip kiflilerde (BRCA 1 ve 2 mutasyonu varl nda) 25 yafltan itibaren ayl k kendi kendine muayene ve y lda bir ya da alt ayda bir doktor taraf ndan fizik muayene, 35 yafltan itibaren ise bilateral mamografi çekilmesi tavsiye edilmektedir. Mamografi beraberinde meme manyetik rezonans görüntülemesinin yap l p yap lmamas halen tart flmal d r. Henüz bu grup kiflilerde MR n meme kanserine ba l mortaliteyi azalt p azaltmad n gösteren bir çal flma sonucu bildirilmemifltir. 52 Bu kiflilerin over kanseri için de daha erken yaflta taramaya girmesinin gereklili i unutulmamal d r. Bunlar n d fl nda meme kanseri aç s ndan aile öyküsü mevcut olan (ancak genetik yatk nl iflaret etmeyen ya da mütasyon durumu bilinmeyen) kiflilerde nas l bir strateji izlenmesi gerekti i belirsizli ini korumaktad r. Birinci derecede yak n nda meme kanseri olan kiflilerin, meme kanseri o ailede en erken hangi yaflta görüldü ise o yafltan en az 5-10 y l öncesinden itibaren doktor kontrolüne girmesi tavsiye edilmektedir. kinci veya daha uzak derece akrabada meme kanseri görülmüfl olmas durumunda ise toplam meme kanseri say s ikinin üzerinde de il ise 40 yafltan önce taramaya bafllaman n yarar konusu netlik kazanmam flt r. 19 Yüksek risk tafl yan meme lezyonlar na (LKIS, ADH, ALH, fliddetli epitelyal hi- Türkiye Aile Hekimli i Dergisi Turkish Journal of Family Practice Cilt 12 Say

8 perplazi) sahip kad nlar n ise lezyonun tan mlanmas n takiben y ll k kontrole girmesi tavsiye edilmektedir. 47 Kiflinin hormon replasman tedavisi almas durumunda yafl kaç olursa olsun y ll k mamografik kontrol tavsiye edilmektedir. Yine yüksek risk grubunda yer alan toraks bölgesine eksternal radyoterapi alm fl kiflilerin tedaviden 8-10 y l sonras ndan itibaren y ll k tarama program na al nmas gerekli görülmektedir. 19 Tarama yöntemleri aras nda yer alan klinik doktor muayenesinin ve kiflinin kendi kendini muayene etmesinin kansere ba l mortaliteyi azaltt na dair bir veri elde edilmemifl olmas na ra men özellikle yüksek riskli kiflilerde yard mc yöntem olarak kullan lmalar konusunda görüfl birli i mevcuttur. 19 Meme ultrasonografisi tek bafl na görüntüleme yöntemi olarak taramada kullan lmamaktad r. Ancak özellikle yo un meme parankimine sahip kad nlarda mamografiye ek bir yöntem olarak tercih edilmektedir yafl alt ndaki yüksek riskli kiflilerde mamografi çekilmeksizin ultrasonografinin kullan lmas n n yarar sa lad na dair herhangi bir veri mevcut de ildir. Sonuç olarak ortalama riske sahip kad nlar için topluma verilecek tavsiye ile riski artm fl kiflilere verilecek tavsiye ayn olmamal d r. Ulusal sa l k verilerimizin desteklemesi durumunda (sa l kl istatistik verilerinin elde edilmesi ile meme kanserinin Türk toplumunda önde gelen mortalite nedenlerinden oldu u ve tarama ile elde edilecek yarar n maliyet etkin oldu unun gösterilmesi durumunda) tüm toplum için tarama program standartlar uygulanmal d r. fiimdilik bu standart Türkiye de yafl aras nda 2 y lda bir bilateral çift yönlü (MLO/CC) mamografi çekilmesi olarak belirlenmifltir. 18 Kendi kendine meme muayenesi ve klinik doktor muayenesinin meme kanserine ba l ölüm oran n düflürdü üne dair bir veri olmamas nedeni ile bu yöntemlerin taramada kullan lmas mutlak de ildir. Mamografilerin meme hastal klar konusunda tecrübeli kurumlar n altyap s yeterli ünitelerinde çekilmifl ve yorumlanm fl olmas taraman n hedefine ulaflmas için gereklidir. Asgari kaliteyi sa lamayan mamografik çekimlerin kifliye yarardan çok zarar getirebilece i unutulmamal d r. Riski yüksek kad nlara yaklafl m fleklinin ise risk analizi ve dan flmanl yapan merkezlerce belirlenmesi önemlidir. Bu kiflilere dan flmanl k sonras bireysel tarama takvimi ve/veya risk azaltma stratejisi belirlenmelidir. Kaynaklar 1. zmir Kanser zlem ve Denetim Merkezi. zmir in kanser verileri adresinden 20/01/2008 tarihinde eriflilmifltir. 2. Costantino JP, Gail MH, Pee D ve ark. Validation studies for models projecting the risk of invasive and total breast cancer incidence. J Natl Cancer Inst 1999; 91: Claus EB, Risch N, Thompson WD. Autosomal dominant inheritance of early onset breast cancer. Implications for risk prediction. Cancer 1994; 73: Domchek SM, Eisen A, Calzone K, Stopfer J, Blackwood A, Weber BL. Application of breast cancer risk prediction models in clinical practice. J Clin Oncol 2003; 21: Gotzsche PC, Nielsen M. Screening of breast cancer with mammography. Cochrane Database of Systemic Reviews 2006, Issue 4. Art. No: CD DOI: / CD pub2. 6. Fisher B, Costantino JP, Wickerham DL ve ark. Tamoxifen for the prevention of breast cancer: current status of the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project P-1 study. J Natl Cancer Inst 2005; 97: Vogel VG, Costantino JP, Wickerham DL ve ark. Effects of tamoxifen vs raloxifen on the risk of developing invasive breast cancer and other disease outcomes. The NSABP study of tamoxifen and raloxifene (STAR) P-2 trial. JAMA 2006; 295: Lostumbo L, Carbine N, Wallace J, Ezzo J. Prophylactic mastectomy for the prevention of breast cancer. Cochrane Database of Systemic Reviews 2004, Issue 4. Art. No: CD DOI: / CD pub2. 9. Singletary SE. Rating the risk factors for breast cancer. Ann Surg 2003; 237: Güllüo lu BM. Risk factors. Essentials in the Management of Breast Diseases da. Ed. Gazio lu E. Bucharest, Celcius Medical Publishing, 2005; Chen S, Parmigiani G. Meta-analysis of BRCA 1 and BRCA 2 penetrance. J Clin Oncol 2007; 25: Begg CB, Haile RW, Borg A ve ark. Variation of breast cancer risk among BRCA 1 / 2 carriers. JAMA 2008; 299: Tai YC, Domchek S, Parmigiani G, Chen S. Breast cancer risk among male BRCA 1 and BRCA 2 mutation carriers. J Natl Cancer Inst 2007; 99: Rosen PP, Kosloff C, Lieberman PH, Adair F, Braun DW Jr. Lobular carcinoma in situ of the breast. Detailed analysis of 99 patients with average follow up of 24 years. Am J Surg Pathol 1978; 2: Marshall LM, Hunter DJ, Connolly JL ve ark. Risk of breast cancer associated with atypical hyperplasia of lobular and ductal types. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1997; 6: Dengim AC, Visscher DW, Berman HK ve ark. Stratification of breast cancer risk in women with atypia: a Mayo cohort study. J Clin Oncol 2007; 25: Clemons M, Loijens L, Goss P. Breast cancer risk following irradiation for Hodgkin s disease. Cancer Treatment Review 2000; 26: T.C. Sa l k Bakanl. Kad nlarda meme kanseri taramalar için ulusal standartlar. F CFFA79D6F5E6C1B43FFC4A2D2A4E39A6168 adresinden tarihinde eriflilmifltir. 19. Robson M, Offit K. Management of an inherited predisposition to breast cancer. N Eng J Med 2007; 357; Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast cancer. Familial breast cancer: collaborative reanalysis of individual data from 52 epidemiological studies including 58,209 women with breast cancer and 101,986 women without the disease. Lancet 2001; 358: Güllüo lu BM Meme hastal klar na yaklafl m: Meme kanseri için risk de erlendirmesi ve tarama stratejileri

9 21. Colditz GA, Willett WC, Hunter DJ ve ark. Family history, age, and risk of breast cancer: prospective data from the Nurses Health Study. JAMA 1993; 270: Rosen PP, Groshen S, Kinne DW, Hellman S. Contralateral breast carcinoma: an assessment of risk and prognosis in stage I (T1N0M0) and stage II (T1N1M0) patients with 20-year follow-up. Surgery 1989; 106: Tamimi RM, Byrne C, Colditz GA, Hankinson SE. Endogeneous hormone levels, mammographic density and subsequent risk of breast cancer in postmenapousal women. J Natl Cancer Inst 2007; 99: Brinton LA, Schairer C, Hoover RN, Fraumeni JF Jr. Menstrual factors and risk of breast cancer. Cancer Invest 1988; 6: Eisen A, Lubinsky J, Klinj J ve ark. Breast cancer risk following bilateral ooferectomy in BRCA 1 and BRCA 2 mutation carriers: an international case-control study. J Clin Oncol 2005; 23: Rossouw JE. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results from the women s health initiative randomized controlled trial. JAMA 2002; 288: Ursin G, Bernstein L, Wang Y ve ark. Reproductive factors and risk of breast carcinoma in a study of white and African-American women. Cancer 2004; 101: Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Breast cancer and breastfeeding: collaborative reanalysis of individual data from 47 epidemiological studes in 30 countries, including 50,302 women with breast cancer and 96,973 women without the disease. Lancet 2002; 360: Ellison RC. Exploring the relation of alcohol consumption to risk of breast cancer. Am J Epidemiol 2001;154: Morimoto LM, White E, Chen Z ve ark. Obesity, body size, and risk of postmenopausal breast cancer: the Women s Health Initiative (United States). Cancer Causes Control 2002; 13: Gammon MD, John EM, Britton JA. Recreational and occupational physical activities and risk of breast cancer. J Natl Cancer Inst 1998; 90: Hartmann LC, Sellers TA, Frost MH ve ark. Benign breast disease and the risk of breast cancer. N Eng J Med 2005; 353: Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Alcohol, tobacco and breast cancer-colloborative re-analysis of individual data from 53 epidemiological studies, including 58,515 women with breast cancer and 95,067 women without the disease. Br J Cancer 2002; 87: Marchbanks PA, McDonald JA, Wilson HG ve ark. Oral contraceptives and the risk of breast cancer. N Eng J Med 2002; 346: Smith-Warner SA, Spiegelman D, Adami HO ve ark. Types of dietary fat and breast cancer: a pooled analysis of cohort studies. Int J Cancer 2001; 92: Missmer SA, Smith-Warner SA, Spiegelman D ve ark. Meat and dairy food consumption and breast cancer: a pooled analysis of cohort studies. Int J Epidemiol 2002; 31: Mahue-Giangreco M, Ursin G, Sullivan-Halley J, Bernstein L. Induced abortion, miscarriage, and breast cancer risk of young women. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2003; 12: Twombly R. Long Island study finds no link between pollutants and breast cancer. J Natl Cancer Inst 2002; 94: Armstrong K, Eisen A. Eeber B. Assessing the risk of breast cancer. N Eng J Med 2000; 342: American Society of Clinical Oncology Policy Statement Update: genetic testing for cancer susceptibility. J Clin Oncol 2003; 12: US Preventive Services Task Force. Genetic risk assessment and BRCA mutation testing for breast and ovarian cancer susceptibility: recommendation statement. Ann Intern Med 2005; 143: Tchou J, Morrow M. Available models for breast cancer risk assessment: how accurate are they? J Am Coll Surg 2003; 197: Gail MH, Brinton LA, Byar DP ve ark. Projecting individualized probabilities of developing breast cancer for white females who are being examined annually. J Natl Cancer Inst 1989; 81: Nelson HD, Huffman LH, Fu R, Harris EL. Genetic risk assessment and BRCA mutation testing for breast and ovarian cancer susceptibility: systemic evidence review for the US Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2005; 143: Fabian CJ, Kimler BF, Mayo MS, Khan SA. Breast tissue sampling for risk assessment and prevention. Endocrine-Related Cancer 2005; 12: Wrensch MR, Petrakis NL, King EB ve ark. Breast cancer incidence in women with abnormal cytology in nipple aspirates of breast fluid. Am J Epidemiol 1992; 135: Hollingsworth AB, Singletary SE, Morrow M ve ark. Current comprehensive assessment and management of women at increased risk for breast cancer. Am J Surg 2004; 187: Ravdin PM, Cronin KA, Howlader N ve ark. The decrease in breast-cancer incidence in 2003 in the United States. N Eng J Med 2007; 356: Hendrick RE, Klabunde C, Grivegnee A, Pos G, Ballard-Barbash R. Technical quality control practices in mammography screening programs in 22 countries. Int J Qual Health Care 2002; 14: Piccart M, Blamey R, Buchanan M ve ark. Brussels statement on breast cancer. Eur J Cancer 2001; 37: Elmore JG, Armstrong K, Lehman CD, Fletcher SW. Screening for breast cancer. JAMA 2005; 293: Saslow D, Boetes C, Burke W ve ark. American Cancer Society guidelines for breast screening with MRI as an adjunct to mammography. CA Cancer J Clin 2007; 57: Houssami N, Brennan M, French J, Fitzgerald P. Breast imaging in general practice. Aust Fam Physician 2005; 34: Gelifl tarihi: Kabul tarihi: Çıkar çakıflması: Çıkar çakıflması bildirilmemifltir. letiflim adresi: Doç. Dr. Bahad r M. Güllüo lu Marmara Üniversitesi Hastanesi Meme Merkezi Cerrahi Koordinatörlük Tophanelio lu Cad Altunizade, Üsküdar stanbul Tel: (0216) PBX 120 Fax: (0216) e-posta: Türkiye Aile Hekimli i Dergisi Turkish Journal of Family Practice Cilt 12 Say

MEME KANSERİ RİSKLERİ NELERDİR? RİSK DEĞERLENDİRİLMESİ NASIL YAPILIR?

MEME KANSERİ RİSKLERİ NELERDİR? RİSK DEĞERLENDİRİLMESİ NASIL YAPILIR? MEME KANSERİ RİSKLERİ NELERDİR? RİSK DEĞERLENDİRİLMESİ NASIL YAPILIR? Dr. Bahadır M. Güllüoğlu Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı Meme ve Endokrin Cerrahisi Ünitesi SENATURK

Detaylı

Yüksek riskli hastalarda güncel tarama nasıl olmalıdır? Kim, ne zaman, nasıl?

Yüksek riskli hastalarda güncel tarama nasıl olmalıdır? Kim, ne zaman, nasıl? Yüksek riskli hastalarda güncel tarama nasıl olmalıdır? Kim, ne zaman, nasıl? Dr. Cengiz Erol İstanbul Medipol Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji AD Meme Kanseri Epidemiyoloji Kadınlarda en sık görülen

Detaylı

This information on (4) Breast cancer and genetics is in Turkish Göğüs kanseri ve genetiği (İngilizce'si Breast cancer and genetics)

This information on (4) Breast cancer and genetics is in Turkish Göğüs kanseri ve genetiği (İngilizce'si Breast cancer and genetics) Kanser ve genler This information on (4) Breast cancer and genetics is in Turkish Göğüs kanseri ve genetiği (İngilizce'si Breast cancer and genetics) Vücudumuz milyonlarca hücreden (cells) meydana gelir.

Detaylı

Meme kanseri risk değerlendirme ve korunma. Dr. Hakan BOZCUK Dr. Sema SEZGİN GÖKSU

Meme kanseri risk değerlendirme ve korunma. Dr. Hakan BOZCUK Dr. Sema SEZGİN GÖKSU Meme kanseri risk değerlendirme ve korunma Dr. Hakan BOZCUK Dr. Sema SEZGİN GÖKSU PLAN Meme CA risk hesaplanması Tıbbi risk azaltımı Tarama Çevresel faktörlerin düzenlenmesi Meme CA risk hesaplanması Kimler

Detaylı

MEME KANSERİNDE RİSK FAKTÖRLERİ

MEME KANSERİNDE RİSK FAKTÖRLERİ MEME KANSERİNDE RİSK FAKTÖRLERİ Dr. Emin Yıldırım ANKARA ONKOLOJİ HASTANESİ Meme kanseri, kadınlarda en sık gözlenen kanserdir Kadınlarda, kanser ölümleri içinde 2.sırada 1987 den beri ölümlerde %25 %2.2/yıl

Detaylı

MEME KANSERİ ve ERKEN TEŞHİS. Dr.Koray Öcal Mersin Tıp Fak.Genel Cerrahi AD.Meme-Endokrin Cerrahisi Grubu

MEME KANSERİ ve ERKEN TEŞHİS. Dr.Koray Öcal Mersin Tıp Fak.Genel Cerrahi AD.Meme-Endokrin Cerrahisi Grubu MEME KANSERİ ve ERKEN TEŞHİS Dr.Koray Öcal Mersin Tıp Fak.Genel Cerrahi AD.Meme-Endokrin Cerrahisi Grubu MEME KANSERİ NEDİR? Meme süt bezleri ve burada üretilen sütü meme başına taşıyan kanallardan oluşan

Detaylı

Yüksek Riskli Kadına Yaklaşım

Yüksek Riskli Kadına Yaklaşım Yüksek Riskli Kadına Yaklaşım Prof. Dr. Figen Başaran Demirkazık METAM Meme Tarama ve Tanı Merkezi Meme kanseri, bütün dünyada olduğu gibi ülkemizde de kadınlarda en çok görülen kanser olup, kanserden

Detaylı

GATA Meme Hastal klar Poliklini i ne Baflvuran Hastalarda Meme Kanseri Risk Faktörlerinin Araflt r lmas *

GATA Meme Hastal klar Poliklini i ne Baflvuran Hastalarda Meme Kanseri Risk Faktörlerinin Araflt r lmas * Türk Aile Hek Derg 2007; 11(4): 163-167 Araflt rma Research Article GATA Meme Hastal klar Poliklini i ne Baflvuran Hastalarda Meme Kanseri Risk Faktörlerinin Araflt r lmas * INVESTIGATION OF BREAST CANCER

Detaylı

Adet Yokluğu; Adet Kesilmesi; Menstruasyon un Kesilmesi; Adetlerin Durması;

Adet Yokluğu; Adet Kesilmesi; Menstruasyon un Kesilmesi; Adetlerin Durması; AMENORE Adet Yokluğu; Adet Kesilmesi; Menstruasyon un Kesilmesi; Adetlerin Durması; Genç kızlarda menstruasyon 9 ila 18 yaş arasında başlar. 12 yaş averaj yaşıdır ve birçoğu bu yaşta başlar. Adetin olmamasına

Detaylı

İş Sağlığı İş Sağlığı nedir? Çağdaş İş Sağlığı anlayışı nedir?

İş Sağlığı İş Sağlığı nedir?    Çağdaş İş Sağlığı anlayışı nedir? İş Sağlığı İş sağlığı denilince, üretimi ve işyerini içine alan bir kavram düşünülmelidir. İşyerinde sağlıklı bir çalışma ortamı yoksa işçilerin sağlığından söz edilemez. İş Sağlığı nedir? Bütün çalışanların

Detaylı

Suç Duyurusu: Dilovası = Sanayi = Hava Kirliliği = Akciğer Kanseri? / Onur Hamzaoğlu

Suç Duyurusu: Dilovası = Sanayi = Hava Kirliliği = Akciğer Kanseri? / Onur Hamzaoğlu Suç Duyurusu: Dilovası = Sanayi = Hava Kirliliği = Akciğer Kanseri? / Onur Hamzaoğlu Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) Uluslararası Kanser Araştırmaları Ajansı(UKAA), 17 Ekim 2013 tarihinde, hava kirliliğinin

Detaylı

Yüksek Riskli Kadına Yaklaşım: Risk Nedir? Nasıl Hesaplanır? Yüksek Riskte Ne Yapılmalı?

Yüksek Riskli Kadına Yaklaşım: Risk Nedir? Nasıl Hesaplanır? Yüksek Riskte Ne Yapılmalı? 206 D TÜRK RADYOLOJİ DERNEĞİ TÜRK RADYOLOJİ SEMİNERLERİ Yüksek Riskli Kadına Yaklaşım: Risk Nedir? Nasıl Hesaplanır? Yüksek Riskte Ne Yapılmalı? Figen Başaran Demirkazık ÖĞRENME HEDEFLERİ Trd Sem 2014;

Detaylı

MEME KANSERİ TARAMASI

MEME KANSERİ TARAMASI MEME KANSERİ TARAMASI Meme Kanseri Taramanızı Yaptırdınız Mı? MEME KANSERİ TARAMASI NE DEMEKTİR? Kadınlarda görülen kanserlerin %33 ü ve kansere bağlı ölümlerin de %20 si meme kanserine bağlıdır. Meme

Detaylı

MEME KANSERİNDE GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ

MEME KANSERİNDE GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ MEME KANSERİNDE GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ Dr. Filiz Yenicesu Düzen Laboratuvarı Görüntüleme Birimi Meme Kanserinde Tanı Yöntemleri 1. Fizik muayene 2. Serolojik Testler 3. Görüntüleme 4. Biyopsi Patolojik

Detaylı

Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1

Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1 Deomed Medikal Yay nc l k Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1 Birinci bask Deomed, 2009. 62

Detaylı

LENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir.

LENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir. LENFOMA LENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir. LENF SİSTEMİ NEDİR? Lenf sistemi vücuttaki akkan dolaşım sistemidir. Lenf yolu damarlarındaki bağışıklık hücreleri,

Detaylı

Türkiye Ekonomi Politikaları Araştırma Vakfı Değerlendirme Notu Sayfa1

Türkiye Ekonomi Politikaları Araştırma Vakfı Değerlendirme Notu Sayfa1 Sağlık Reformunun Sonuçları İtibariyle Değerlendirilmesi 26-03 - 2009 Tuncay TEKSÖZ Dr. Yalçın KAYA Kerem HELVACIOĞLU Türkiye Ekonomi Politikaları Araştırma Vakfı Türkiye 2004 yılından itibaren sağlık

Detaylı

YENİ ÇALIŞMALAR IŞIĞINDA PROFİLAKSİ

YENİ ÇALIŞMALAR IŞIĞINDA PROFİLAKSİ YENİ ÇALIŞMALAR IŞIĞINDA PROFİLAKSİ Dr Nur Kır İstanbul Tıp Fakültesi 1. RETİNA GÜNLERİ İSTANBUL 2013 AREDS I Çalışması (2001) Amaç: Farklı evrelerdeki YBMD hastalarında yüksek doz antioksidan ve minerallerin

Detaylı

Meme Kanseri Risk De erlendirmesi: 5000 Olgu

Meme Kanseri Risk De erlendirmesi: 5000 Olgu ULUSLARARASı HEMATOLOJI-ONKOLOJI DERGISI ARTICLE International Journal of Hematology and Oncology Meme Kanseri Risk De erlendirmesi: 5000 Olgu Celalettin EROGLU 1, Mehmet Ali ERYILMAZ 2, Seher CIVCIK 3,

Detaylı

Ulusal Cerrahi Dergisi

Ulusal Cerrahi Dergisi YIL//2007 CÝLT//23 SAYI//4 EKİM-KASIM-ARALIK ISSN 1300-0705 s. 129-135 ARAŞTIRMA YAZISI Ulusal Cerrahi Dergisi Turkish Journal of Surgery Meme kanseri için risk belirlenmesinde Gail modeli Gail model for

Detaylı

SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Asinetobakterli Hastalarda DAS Uygulamalar ve yilefltirme Çabalar

SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Asinetobakterli Hastalarda DAS Uygulamalar ve yilefltirme Çabalar SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Asinetobakterli Hastalarda DAS Uygulamalar ve yilefltirme Çabalar Hmfl. Özlem SANDIKCI SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi, nfeksiyon Kontrol Hemfliresi,

Detaylı

Rahim ağzı kanseri; Serviks tümörü; Cerviks kanseri; Cerviks tümörü; Cervix Ca;

Rahim ağzı kanseri; Serviks tümörü; Cerviks kanseri; Cerviks tümörü; Cervix Ca; SERVİKS KANSERİ Rahim ağzı kanseri; Serviks tümörü; Cerviks kanseri; Cerviks tümörü; Cervix Ca; Serviks kanseri uterusun giriş kısmı olan serviks bölümünün tümörüdür. Halk arasında Rahim ağzı kanseri denir.

Detaylı

Primeri Bilinmeyen Aksiller Metastazda Cerrahi Yaklaşım. Dr. Ali İlker Filiz GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Genel Cerrahi Servisi

Primeri Bilinmeyen Aksiller Metastazda Cerrahi Yaklaşım. Dr. Ali İlker Filiz GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Genel Cerrahi Servisi Primeri Bilinmeyen Aksiller Metastazda Cerrahi Yaklaşım Dr. Ali İlker Filiz GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Genel Cerrahi Servisi okült (gizli, saklı, bilinmeyen, anlaşılmaz) okült + kanser primeri bilinmeyen

Detaylı

Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1

Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1 Deomed Medikal Yay nc l k Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1 Birinci bask Deomed, 2009. çindekiler

Detaylı

ÇALIŞAN SAĞLIĞI BİRİMİ İŞLEYİŞİ Hastanesi

ÇALIŞAN SAĞLIĞI BİRİMİ İŞLEYİŞİ Hastanesi KİHG/İŞL-005 19.08.2009 07.08.2012 2 1/8 GÜNCELLEME BİLGİLERİ Güncelleme Tarihi Güncelleme No Açıklama 11.11.2009 1 Belge içeriğinde ve belge numarasında değişiklik yapılması 07.08.2012 2 Komite, başlık,

Detaylı

Dünyada ve Türkiye de Güncel Verilerle HIV/AIDS. Hacettepe Üniversitesi AIDS Tedavi ve Araflt rma Merkezi (HATAM)

Dünyada ve Türkiye de Güncel Verilerle HIV/AIDS. Hacettepe Üniversitesi AIDS Tedavi ve Araflt rma Merkezi (HATAM) Dünyada ve Türkiye de Güncel Verilerle /AIDS Dr. Aygen Tümer Hacettepe Üniversitesi AIDS Tedavi ve Araflt rma Merkezi (HATAM) Dünyada /AIDS Dünya Sa l k Örgütü (DSÖ)/UNAIDS taraf ndan Aral k 2010 tarihinde

Detaylı

ADRENAL KORTİKAL KANSER TEDAVİSİNDE LAPAROSKOPİK CERRAHİ

ADRENAL KORTİKAL KANSER TEDAVİSİNDE LAPAROSKOPİK CERRAHİ ADRENAL KORTİKAL KANSER TEDAVİSİNDE LAPAROSKOPİK CERRAHİ DR GÜRHAN SAKMAN ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ GENEL CERRAHİ ANABİLİM DALI ADRENAL KORTİKAL KANSER TEDAVİSİNDE LAPAROSKOPİK CERRAHİ DR GÜRHAN

Detaylı

Yrd. Doç. Dr. Olcay Bige AŞKUN. İşletme Yönetimi Öğretim ve Eğitiminde Örnek Olaylar ile Yazınsal Kurguları

Yrd. Doç. Dr. Olcay Bige AŞKUN. İşletme Yönetimi Öğretim ve Eğitiminde Örnek Olaylar ile Yazınsal Kurguları I Yrd. Doç. Dr. Olcay Bige AŞKUN İşletme Yönetimi Öğretim ve Eğitiminde Örnek Olaylar ile Yazınsal Kurguları II Yay n No : 2056 Hukuk Dizisi : 289 1. Bas Kas m 2008 - STANBUL ISBN 978-975 - 295-953 - 8

Detaylı

ÇOCUK ve ERGENL KTE GUATR

ÇOCUK ve ERGENL KTE GUATR ÇOCUK ve ERGENL KTE GUATR GUATR NED R? Bu kitapç n içeri i Çocuk Endokrinolojisi ve Diyabet Derne i nin web sitesinden faydalan larak haz rlanm flt r. www.cocukendokrindiyabet.org Tiroid bezi Guatr Tiroid

Detaylı

DUKTAL KARSİNOMA İN SİTU: CERRAHİ YAKLAŞIM. Dr. N. Zafer Utkan Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı

DUKTAL KARSİNOMA İN SİTU: CERRAHİ YAKLAŞIM. Dr. N. Zafer Utkan Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı DUKTAL KARSİNOMA İN SİTU: CERRAHİ YAKLAŞIM Dr. N. Zafer Utkan Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı MAYMET-16 Mart 2012 Duktal Karsinoma İn Situ Tarama mamografilerinin yaygın

Detaylı

Sosyal Riski azaltma Projesi Kapsamında Şartlı Nakit Transferi Uygulaması Genelgesi 2004 / 64

Sosyal Riski azaltma Projesi Kapsamında Şartlı Nakit Transferi Uygulaması Genelgesi 2004 / 64 Sosyal Riski azaltma Projesi Kapsamında Genelgesi 2004 / 64 Tarihi:03.05.2004 Sayısı:2004/64-1838 SAĞLIK BAKANLIĞI Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü ANKARA 03/05/2004 Sayı : B100ACS0140000-9216/1853

Detaylı

Uygulama Önerisi 1110-2: ç Denetim Yöneticisi- Hiyerarflik liflkiler

Uygulama Önerisi 1110-2: ç Denetim Yöneticisi- Hiyerarflik liflkiler Uygulama Önerileri 59 Uygulama Önerisi 1110-2: ç Denetim Yöneticisi- Hiyerarflik liflkiler Uluslararas ç Denetim Meslekî Uygulama Standartlar ndan Standart 1110 un Yorumu lgili Standart 1110 Kurum çi Ba

Detaylı

Merkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar

Merkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar Merkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar Hmfl. Sevgili GÜREL Emekli, Ac badem Sa l k Grubu Ac badem Hastanesi, Merkezi Sterilizasyon Ünitesi, STANBUL e-posta: sgurkan@asg.com.tr H

Detaylı

4/A (SSK) S GORTALILARININ YAfiLILIK AYLI INA HAK KAZANMA KOfiULLARI

4/A (SSK) S GORTALILARININ YAfiLILIK AYLI INA HAK KAZANMA KOfiULLARI 4/A (SSK) S GORTALILARININ YAfiLILIK AYLI INA HAK KAZANMA KOfiULLARI Resul KURT* I. G R fi Ülkemizde 4447 say l Kanunla, emeklilikte köklü reformlar yap lm fl, ancak 4447 say l yasan n emeklilikte kademeli

Detaylı

HEPATİT C SIK SORULAN SORULAR

HEPATİT C SIK SORULAN SORULAR HEPATİT C SIK SORULAN SORULAR Hepatit C nedir? Hepatit C virüsünün neden olduğu karaciğer hastalığıdır. Hepatit C hastalığı olarak bilinir ve %70 kronikleşir, siroz, karaciğer yetmezliği, karaciğer kanseri

Detaylı

B anka ve sigorta flirketlerinin yapm fl olduklar ifllemlerin özelli i itibariyle

B anka ve sigorta flirketlerinin yapm fl olduklar ifllemlerin özelli i itibariyle B anka ve sigorta flirketlerinin yapm fl olduklar ifllemlerin özelli i itibariyle bu ifllemlerin üzerinden al nan dolayl vergiler farkl l k arz etmektedir. 13.07.1956 tarih 6802 say l Gider Vergileri Kanunu

Detaylı

NIJERYA DAN GELEN YOLCUDA EBOLAYA RASTLANMADI

NIJERYA DAN GELEN YOLCUDA EBOLAYA RASTLANMADI Portal Adres NIJERYA DAN GELEN YOLCUDA EBOLAYA RASTLANMADI : www.cayyolu.com.tr İçeriği : Gündem : http://www.cayyolu.com.tr/haber/nijerya-dan-gelen-yolcuda-ebolaya-rastlanmadi/96318 1/3 SAGLIK IÇIN EGZERSIZ

Detaylı

OYUNCU SAYISI Oyun bir çocuk taraf ndan oynanabilece i gibi, farkl yafl gruplar nda 2-6 çocuk ile de oynanabilir.

OYUNCU SAYISI Oyun bir çocuk taraf ndan oynanabilece i gibi, farkl yafl gruplar nda 2-6 çocuk ile de oynanabilir. OYUNCA IN ADI Akl nda Tut YAfi GRUBU 4-6 yafl OYUNCU SAYISI Oyun bir çocuk taraf ndan oynanabilece i gibi, farkl yafl gruplar nda 2-6 çocuk ile de oynanabilir. GENEL KURALLAR Çocuklar n görsel belle inin

Detaylı

ORHAN YILMAZ (*) B- 3095 SAYILI YASADA YAPILAN DE fi KL KLER:

ORHAN YILMAZ (*) B- 3095 SAYILI YASADA YAPILAN DE fi KL KLER: YASAL TEMERRÜT FA Z ORHAN YILMAZ (*) A- G R fi: Bilindi i üzere, gerek yasal kapital faizi ve gerekse yasal temerrüt faizi yönünden uygulanmas gereken hükümler, 19.12.1984 gün ve 18610 say l Resmi Gazete

Detaylı

BEBEK VE ÇOCUK ÖLÜMLÜLÜĞÜ 9

BEBEK VE ÇOCUK ÖLÜMLÜLÜĞÜ 9 BEBEK VE ÇOCUK ÖLÜMLÜLÜĞÜ 9 Attila Hancıoğlu ve İlknur Yüksel Alyanak Sağlık programlarının izlenmesi, değerlendirilmesi ve ileriye yönelik politikaların belirlenmesi açısından neonatal, post-neonatal

Detaylı

ELLE SÜT SAĞIM FAALİYETİNİN KADINLARIN HAYATINDAKİ YERİ ARAŞTIRMA SONUÇLARI ANALİZ RAPORU

ELLE SÜT SAĞIM FAALİYETİNİN KADINLARIN HAYATINDAKİ YERİ ARAŞTIRMA SONUÇLARI ANALİZ RAPORU ELLE SÜT SAĞIM FAALİYETİNİN KADINLARIN HAYATINDAKİ YERİ ARAŞTIRMA SONUÇLARI ANALİZ RAPORU Hazırlayan Sosyolog Kenan TURAN Veteriner Hekimi Volkan İSKENDER Ağustos-Eylül 2015 İÇİNDEKİLER Araştırma Konusu

Detaylı

Proje Yönetiminde Toplumsal Cinsiyet. Türkiye- EuropeAid/126747/D/SV/TR_Alina Maric, Hifab 1

Proje Yönetiminde Toplumsal Cinsiyet. Türkiye- EuropeAid/126747/D/SV/TR_Alina Maric, Hifab 1 Proje Yönetiminde Toplumsal Cinsiyet Türkiye- EuropeAid/126747/D/SV/TR_Alina Maric, Hifab 1 18 Aral k 1979 da Birle mi Milletler Genel cinsiyet ayr mc l n yasaklayan ve kad n haklar n güvence alt na alan

Detaylı

KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ

KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ Hasta Rehberi Say 6 KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ Orta kolayl kta okunabilir rehber Konjenital Adrenal Hiperplazi - Say 6 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading Üniversitesi, Sa l k Bilimleri

Detaylı

Ayşe YÜCE Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD.

Ayşe YÜCE Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD. TÜRKİYE DE TÜBERKÜLOZUN DURUMU Ayşe YÜCE Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD. DSÖ Küresel Tüberküloz Kontrolü 2010 Raporu Dünya için 3 büyük tehlikeden

Detaylı

Kanserde Erken Tan. Prof.Dr. Adnan Ayd ner. Yard.Doç.Dr. Gülbeyaz Can

Kanserde Erken Tan. Prof.Dr. Adnan Ayd ner. Yard.Doç.Dr. Gülbeyaz Can Kanserde Erken Tan Prof.Dr. Adnan Ayd ner Yard.Doç.Dr. Gülbeyaz Can KANSERDE ERKEN TANI Ço u insan kanseri düflünmek bile istemez. Ancak unutmay n ki, kanser ne kadar erken saptan rsa onu yenme flans n

Detaylı

Uluslararas De erleme K lavuz Notu, No.9. Pazar De eri Esasl ve Pazar De eri D fl De er Esasl De erlemeler için ndirgenmifl Nakit Ak fl Analizi

Uluslararas De erleme K lavuz Notu, No.9. Pazar De eri Esasl ve Pazar De eri D fl De er Esasl De erlemeler için ndirgenmifl Nakit Ak fl Analizi K lavuz Notlar Uluslararas De erleme K lavuz Notu, No.9 Pazar De eri Esasl ve Pazar De eri D fl De er Esasl De erlemeler için ndirgenmifl Nakit Ak fl Analizi 1.0 Girifl 1.1 ndirgenmifl nakit ak fl ( NA)

Detaylı

LABORATUVARIN DÖNER SERMAYE EK ÖDEME SİSTEMİNE ETKİSİ. Prof. Dr. Mehmet Tarakçıoğlu Gaziantep Üniversitesi

LABORATUVARIN DÖNER SERMAYE EK ÖDEME SİSTEMİNE ETKİSİ. Prof. Dr. Mehmet Tarakçıoğlu Gaziantep Üniversitesi LABORATUVARIN DÖNER SERMAYE EK ÖDEME SİSTEMİNE ETKİSİ Prof. Dr. Mehmet Tarakçıoğlu Gaziantep Üniversitesi Bir etkinliğin sonucunda elde edilen çıktıyı nicel ve/veya nitel olarak belirleyen bir kavramdır.

Detaylı

Başbakanlık (Hazine Müsteşarlığı) tan: 30.11.2015

Başbakanlık (Hazine Müsteşarlığı) tan: 30.11.2015 Başbakanlık (Hazine Müsteşarlığı) tan: 30.11.2015 BİREYSEL EMEKLİLİK SİSTEMİ HAKKINDA YÖNETMELİKTE DEĞİŞİKLİK YAPILMASINA DAİR YÖNETMELİĞİN UYGULANMASINA İLİŞKİN GENELGE (2015/50) Bu Genelge, 25.05.2015

Detaylı

ÇOCUKLUKTA ve ERGENL KTE KEM K SA LI I

ÇOCUKLUKTA ve ERGENL KTE KEM K SA LI I ÇOCUKLUKTA ve ERGENL KTE KEM K SA LI I Bu kitapç n içeri i Çocuk Endokrinolojisi ve Diyabet Derne i nin web sitesinden faydalan larak haz rlanm flt r. www.cocukendokrindiyabet.org ÇOCUKLUK ve ERGENL KTE

Detaylı

AİLESİNDE KANSER ÖYKÜSÜ OLAN-OLMAYAN KADINLARIN MEME KANSERİNE YÖNELİK KORUYUCU DAVRANIŞ GELİŞTİRMELERİNDE EBENİN ROLÜ

AİLESİNDE KANSER ÖYKÜSÜ OLAN-OLMAYAN KADINLARIN MEME KANSERİNE YÖNELİK KORUYUCU DAVRANIŞ GELİŞTİRMELERİNDE EBENİN ROLÜ T.C. EGE ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ AİLESİNDE KANSER ÖYKÜSÜ OLAN-OLMAYAN KADINLARIN MEME KANSERİNE YÖNELİK KORUYUCU DAVRANIŞ GELİŞTİRMELERİNDE EBENİN ROLÜ EBELİK ANABİLİM DALI Yüksek Lisans

Detaylı

POLİKİSTİK OVER SENDROMU

POLİKİSTİK OVER SENDROMU POLİKİSTİK OVER SENDROMU Polikistik Over Hastalığı; PCOS; Stein Leventhal Sendromu; Polifolliküler Over; Hiperandrojenik Anovulasyon; Polikistik over sendromu kronik endokrin bir hastalıktır, kadınlarda

Detaylı

ISI At f Dizinlerine Derginizi Kazand rman z çin Öneriler

ISI At f Dizinlerine Derginizi Kazand rman z çin Öneriler ISI At f Dizinlerine Derginizi Kazand rman z çin Öneriler Metin TUNÇ Seçici Olun ISI' n editoryal çal flanlar her y l yaklafl k olarak 2,000 dergiyi de erlendirmeye tabi tutmaktad r. Fakat de erlendirilen

Detaylı

2007 YILI VE ÖNCES TAR H BASKILI HAYVANCILIK B LG S DERS K TABINA L fik N DO RU YANLIfi CETVEL

2007 YILI VE ÖNCES TAR H BASKILI HAYVANCILIK B LG S DERS K TABINA L fik N DO RU YANLIfi CETVEL 2007 YILI VE ÖNCES TAR H BASKILI HAYVANCILIK B LG S DERS K TABINA L fik N DO RU YANLIfi CETVEL NOT: Düzeltmeler bold (koyu renk) olarak yaz lm flt r. YANLIfi DO RU 1. Ünite 1, Sayfa 3 3. DÜNYA HAYVAN POPULASYONU

Detaylı

Mamografi; Ne için? Ne zaman? Dr. Mehmet İnan Genel Cerrahi Uzmanı Mağusa Tıp Merkezi Hastanesi

Mamografi; Ne için? Ne zaman? Dr. Mehmet İnan Genel Cerrahi Uzmanı Mağusa Tıp Merkezi Hastanesi Mamografi; Ne için? Ne zaman? Dr. Mehmet İnan Genel Cerrahi Uzmanı Mağusa Tıp Merkezi Hastanesi Mamografi hangi amaçlar için kullanılmaktadır Tanı Takip Tarama TANI AMACI: Palpasyonda malign kitle düşünülen

Detaylı

PROMOSYON VE EfiANT YON ÜRÜNLER N GEL R VE KURUMLAR VERG S LE KATMA DE ER VERG S KANUNLARI KARfiISINDAK DURUMU

PROMOSYON VE EfiANT YON ÜRÜNLER N GEL R VE KURUMLAR VERG S LE KATMA DE ER VERG S KANUNLARI KARfiISINDAK DURUMU PROMOSYON VE EfiANT YON ÜRÜNLER N GEL R VE KURUMLAR VERG S LE KATMA DE ER VERG S KANUNLARI KARfiISINDAK DURUMU Aytaç ACARDA * I G R fi flletmeler belli dönemlerde sat fllar n artt rmak ve iflletmelerini

Detaylı

İSG Yasası & Uygulamalar

İSG Yasası & Uygulamalar İSG Yasası & Uygulamalar Dr. Rana GÜVEN, MSc. PhD. Genel Md. Yrd. 24 Mayıs 2013, Bursa İÇERİK Güvenlik Kültürü Kavramı Dünyada ve Türkiye de İSG İSG Yasası İSG Hizmetleri Yetkilendirme Hizmetleri Çalışma

Detaylı

Genetik Yüksek Riskli Kişilere Klinik Yaklaşım

Genetik Yüksek Riskli Kişilere Klinik Yaklaşım Genetik Yüksek Riskli Kişilere Klinik Yaklaşım Dr.Cem YILMAZ İtalyan Hastanesi Meme Merkezi SENATURK - Meme Bilimi Akademisi EAoS European Academy of Senology Önsöz * Onkologlar, ellerinde yeterli genetik

Detaylı

Hasta Rehberi Say 6. KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ Kolay okunabilir rehber

Hasta Rehberi Say 6. KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ Kolay okunabilir rehber Hasta Rehberi Say 6 KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ Kolay okunabilir rehber Konjenital Adrenal Hiperplazi - Say 6 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading Üniversitesi, Sa l k Bilimleri Enstitüsü,

Detaylı

ONKOLOJİDE SIK KULLANILAN İSTATİSTİKSEL YÖNTEMLER VE SAĞKALIM EĞRİLERİ

ONKOLOJİDE SIK KULLANILAN İSTATİSTİKSEL YÖNTEMLER VE SAĞKALIM EĞRİLERİ ONKOLOJİDE SIK KULLANILAN İSTATİSTİKSEL YÖNTEMLER VE SAĞKALIM EĞRİLERİ HESAPLAMA VE DEĞERLENDİRME YÖNTEMLERİ Prof. Dr. M. Özşahin Radyasyon Onkolojisi Bölümü, Lozan Üniversitesi Hastanesi, İsviçre mahmut.ozsahin@chuv.ch

Detaylı

ÇOCUKLUK ve ERGENL KTE D YABETLE YAfiAM

ÇOCUKLUK ve ERGENL KTE D YABETLE YAfiAM ÇOCUKLUK ve ERGENL KTE D YABETLE YAfiAM D YABETLE YAfiAMAK Bu kitapç n içeri i Çocuk Endokrinolojisi ve Diyabet Derne i nin web sitesinden faydalan larak haz rlanm flt r. www.cocukendokrindiyabet.org Diyabet,

Detaylı

önce çocuklar Türkiye için Önce Çocuklar önemlidir

önce çocuklar Türkiye için Önce Çocuklar önemlidir önce çocuklar Türkiye için Önce Çocuklar önemlidir 2002 May s ay nda yap lan Birleflmifl Milletler Çocuk Özel Oturumu öncesinde tüm dünyada gerçeklefltirilen Çocuklar çin Evet Deyin kampanyas na Türkiye

Detaylı

Selülit ile mücadelede son nokta. Cellulaze. www.ortadoguas.com

Selülit ile mücadelede son nokta. Cellulaze. www.ortadoguas.com Be Selülit ile mücadelede son nokta Cellulaze www.ortadoguas.com Cellulite Laser Workstation Sadece tek bir uygulamadan sonra etkinli i kan tlanm fl, baflar l sonuçlar Cellulaze minimal invaziv bir selülit

Detaylı

Hasta Rehberi Say 11. ÇO UL H POF Z HORMONU EKS KL Orta kolayl kta okunabilir rehber

Hasta Rehberi Say 11. ÇO UL H POF Z HORMONU EKS KL Orta kolayl kta okunabilir rehber Hasta Rehberi Say 11 ÇO UL H POF Z HORMONU EKS KL Orta kolayl kta okunabilir rehber Ço ul Hipofiz Hormonu Eksikli i - Say 11 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading Üniversitesi, Sa l k Bilimleri

Detaylı

MEMENİN PAGET HASTALIĞI. Doç. Dr. M. Ali Gülçelik Ankara Onkoloji Hastanesi

MEMENİN PAGET HASTALIĞI. Doç. Dr. M. Ali Gülçelik Ankara Onkoloji Hastanesi MEMENİN PAGET HASTALIĞI Doç. Dr. M. Ali Gülçelik Ankara Onkoloji Hastanesi Meme başındaki eritamatöz ve ekzamatöz değişiklikler ilk kez 1856 da Velpeau tarafından tariflenmiştir. 1874 de ilk kez Sir James

Detaylı

Hipofiz adenomu; Prolaktin salgılayan hipofiz adenomu;

Hipofiz adenomu; Prolaktin salgılayan hipofiz adenomu; PROLAKTİNOMA Hipofiz adenomu; Prolaktin salgılayan hipofiz adenomu; Prolaktinoma beyinde yer alan hipofiz bezinin prolaktin salgılayan tümörüdür. Kanserleşmez ancak hormonal dengeyi bozar. Prolaktin hormonu

Detaylı

Hart Walker, gövde deste i ve dengeli tekerlek sistemi sayesinde, geliflim düzeyi uygun olan çocuklar n, eller serbest flekilde yürümesini sa lar.

Hart Walker, gövde deste i ve dengeli tekerlek sistemi sayesinde, geliflim düzeyi uygun olan çocuklar n, eller serbest flekilde yürümesini sa lar. Cerebral palsi gibi hareket ve postüral kontrol bozukluklar na yol açan hastal klar olan çocuklar, hastal klar n n derecesine ba l olarak yürüme güçlü ü çekmekte veya hiç yürüyememektedir. Hart Walker,

Detaylı

GENÇ YET fik NLERDE BÜYÜME HORMONU EKS KL

GENÇ YET fik NLERDE BÜYÜME HORMONU EKS KL Hasta Rehberi Say 7 GENÇ YET fik NLERDE BÜYÜME HORMONU EKS KL Orta kolayl kta okunabilir rehber Genç Yetiflkinlerde Büyüme Hormonu Eksikli i - Say 7 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading

Detaylı

Girifl Marmara Üniversitesi Eczac l k Fakültesi Farmakoepidemiyoloji Araflt rma Birimi (MEFEB) Ecz. Neslihan Güleno lu

Girifl Marmara Üniversitesi Eczac l k Fakültesi Farmakoepidemiyoloji Araflt rma Birimi (MEFEB) Ecz. Neslihan Güleno lu G R fi Girifl Bu kitapç k Marmara Üniversitesi Eczac l k Fakültesi Farmakoepidemiyoloji Araflt rma Birimi (MEFEB) taraf ndan, befleri t bbi ürünlerin güvenlili inin izlenmesi ve de erlendirilmesi hakk

Detaylı

Dr. S. Ata Güler. Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı

Dr. S. Ata Güler. Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı Dr. S. Ata Güler Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı 2014 İnsidans Kadınlarda en sık görülen kanser Yaşam boyu görülme riski %12 Meme kanserinden ölüm riski % 5'in üzerinde Meme

Detaylı

Kocaeli Üniversitesi ktisadi ve dari Bilimler Fakültesi Ö retim Üyesi. 4. Bas

Kocaeli Üniversitesi ktisadi ve dari Bilimler Fakültesi Ö retim Üyesi. 4. Bas 1 Prof. Dr. Yunus Kishal Kocaeli Üniversitesi ktisadi ve dari Bilimler Fakültesi Ö retim Üyesi Tekdüzen Hesap Sistemi ve Çözümlü Muhasebe Problemleri 4. Bas Tekdüzen Muhasebe Sistemi Uygulama Tebli leri

Detaylı

Sizinle araştırmalar bir adım daha ileriye gidecek. Hastalara ait veri ve tahlillerin kullanılması hakkında bilgiler

Sizinle araştırmalar bir adım daha ileriye gidecek. Hastalara ait veri ve tahlillerin kullanılması hakkında bilgiler Sizinle araştırmalar bir adım daha ileriye gidecek Hastalara ait veri ve tahlillerin kullanılması hakkında bilgiler Sayın hast, Hastalıkların teşhisi ve tedavisinde son on yılda çok büyük gelişmeler kaydedildi.

Detaylı

Diyabet te Sağlık Önerileri. Diyabet

Diyabet te Sağlık Önerileri. Diyabet Diyabet te Sağlık Önerileri Diyabet BR.HLİ.041 Diyabette Sağlık Önerileri Her sağlıklı birey gibi diyabetli birey de bireysel bakımını sağlamalı; diyabete bağlı gelişen özellikli durumlarda gereken uygulamaları

Detaylı

T bbi At k Kontrolü P80-P82. 7. Ulusal Sterilizasyon Dezenfeksiyon Kongresi - 2011 673

T bbi At k Kontrolü P80-P82. 7. Ulusal Sterilizasyon Dezenfeksiyon Kongresi - 2011 673 T bbi At k Kontrolü P80-P82 7. Ulusal Sterilizasyon Dezenfeksiyon Kongresi - 2011 673 P80 Son Dört Y ll k Kontamine Kesici Delici Alet Yaralanmalar Sürveyans Melek Meltem Göksel, Özgül Taflp nar, Fatma

Detaylı

K atma de er vergisi, harcamalar üzerinden al nan vergilerin en geliflmifl ve

K atma de er vergisi, harcamalar üzerinden al nan vergilerin en geliflmifl ve ÖZEL MATRAH fiekl NE TAB ALKOLLÜ ÇK SATIfiLARINDA SON DURUM H.Hakan KIVANÇ Serbest Muhasebeci Mali Müflavir I. G R fi K atma de er vergisi, harcamalar üzerinden al nan vergilerin en geliflmifl ve modern

Detaylı

Venöz Tromboembolizmin Önlenmesinde Antitrombotik Tedavi (Birincil Koruma)

Venöz Tromboembolizmin Önlenmesinde Antitrombotik Tedavi (Birincil Koruma) .Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Kanama ve Tromboza E ilim Sempozyum Dizisi No: 36 Kas m 2003; s. 185-189 Venöz Tromboembolizmin Önlenmesinde Antitrombotik Tedavi (Birincil

Detaylı

G ünümüzde bir çok firma sat fllar n artt rmak amac yla çeflitli adlar (Sat fl

G ünümüzde bir çok firma sat fllar n artt rmak amac yla çeflitli adlar (Sat fl 220 ÇEfi TL ADLARLA ÖDENEN C RO PR MLER N N VERG SEL BOYUTLARI Fatih GÜNDÜZ* I-G R fi G ünümüzde bir çok firma sat fllar n artt rmak amac yla çeflitli adlar (Sat fl Primi,Has lat Primi, Y l Sonu skontosu)

Detaylı

Dr. Erdal DUMAN. Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Uzmanı. Şair Eşref Bulvarı No:65 Alsancak İzmir. Tel: 0232-4642932. www.erdalduman.

Dr. Erdal DUMAN. Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Uzmanı. Şair Eşref Bulvarı No:65 Alsancak İzmir. Tel: 0232-4642932. www.erdalduman. Dr. Erdal DUMAN Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Uzmanı Şair Eşref Bulvarı No:65 Alsancak İzmir Tel: 0232-4642932 www.erdalduman.com Söylenceler Erkeklerde osteoporoz olmaz Diyet yapınca vücuttaki

Detaylı

KANSER HASTALARINDA PALYATİF BAKIM VE DESTEK SERVİSİNDE NARKOTİK ANALJEZİK KULLANIMI

KANSER HASTALARINDA PALYATİF BAKIM VE DESTEK SERVİSİNDE NARKOTİK ANALJEZİK KULLANIMI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI İZMİR KATİP ÇELEBİ ÜNİVERSİTESİ ATATÜRK EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ AİLE HEKİMLİĞİ KLİNİĞİ KANSER HASTALARINDA PALYATİF BAKIM VE DESTEK SERVİSİNDE NARKOTİK ANALJEZİK KULLANIMI UZMANLIK

Detaylı

1 OCAK 31 ARALIK 2009 ARASI ODAMIZ FUAR TEŞVİKLERİNİN ANALİZİ

1 OCAK 31 ARALIK 2009 ARASI ODAMIZ FUAR TEŞVİKLERİNİN ANALİZİ 1 OCAK 31 ARALIK 2009 ARASI ODAMIZ FUAR TEŞVİKLERİNİN ANALİZİ 1. GİRİŞ Odamızca, 2009 yılında 63 fuara katılan 435 üyemize 423 bin TL yurtiçi fuar teşviki ödenmiştir. Ödenen teşvik rakamı, 2008 yılına

Detaylı

Prof. Dr. Erdal Birol Bostanc Sempozyum II. Baflkan

Prof. Dr. Erdal Birol Bostanc Sempozyum II. Baflkan De erli Meslektafllar m, stanbul Gastroenteroloji Cerrahisi Derne i ve Sempozyum Düzenleme Kurulu ad na sizleri 11-12 Mart 2016 tarihleri aras nda stanbul Marriott Hotel fiiflli'de gerçeklefltirilecek

Detaylı

eylül Avrupa Komisyonu Projeleri çin Görsel Kimlik K lavuzu

eylül Avrupa Komisyonu Projeleri çin Görsel Kimlik K lavuzu eylül Avrupa Komisyonu Projeleri çin Görsel Kimlik K lavuzu Avrupa Komisyonu Projeleri çin Görsel Kimlik K lavuzu 02 Amblem ve Logo Amblem Çizim 3 Logotype Yerleflim 4 Amblem/Logo Yerleflim 5 Amblem/Logo

Detaylı

Ders 3: SORUN ANAL Z. Sorun analizi nedir? Sorun analizinin yöntemi. Sorun analizinin ana ad mlar. Sorun A ac

Ders 3: SORUN ANAL Z. Sorun analizi nedir? Sorun analizinin yöntemi. Sorun analizinin ana ad mlar. Sorun A ac Ders 3: SORUN ANAL Z Sorun analizi nedir? Sorun analizi, toplumda varolan bir sorunu temel sorun olarak ele al r ve bu sorun çevresinde yer alan tüm olumsuzluklar ortaya ç karmaya çal fl r. Temel sorunun

Detaylı

Araştırma Notu 15/177

Araştırma Notu 15/177 Araştırma Notu 15/177 02 Mart 2015 YOKSUL İLE ZENGİN ARASINDAKİ ENFLASYON FARKI REKOR SEVİYEDE Seyfettin Gürsel *, Ayşenur Acar ** Yönetici özeti Türkiye İstatistik Kurumu (TÜİK) tarafından yapılan enflasyon

Detaylı

Animasyon Tabanl Uygulamalar n Yeri ve Önemi

Animasyon Tabanl Uygulamalar n Yeri ve Önemi Otomasyon Sistemleri E itiminde Animasyon Tabanl Uygulamalar n Yeri ve Önemi Murat Ayaz Kocaeli Üniversitesi Teknik E itim Fakültesi, Elektrik E itimi Koray Erhan Kocaeli Üniversitesi, Teknoloji Fakültesi,

Detaylı

6 MADDE VE ÖZELL KLER

6 MADDE VE ÖZELL KLER 6 MADDE VE ÖZELL KLER TERMOD NAM K MODEL SORU 1 DEK SORULARIN ÇÖZÜMLER MODEL SORU 2 DEK SORULARIN ÇÖZÜMLER 1. Birbirine temasdaki iki cisimden s cakl büyük olan s verir, küçük olan s al r. ki cisim bir

Detaylı

FERATĐF F MEME LEZYONLARINA YAKLAŞIM

FERATĐF F MEME LEZYONLARINA YAKLAŞIM MARMARA ANADOLU YAKASI MEME HASTALIKLARI SÜREKLĐ EĞĐTĐM M TOPLANTISI (MAYMET Toplantı no: 08/01) SELĐM M PROLĐFERAT FERATĐF F MEME LEZYONLARINA YAKLAŞIM Doç. Dr. Bahadır M. GÜLLÜOĞLU Marmara Üniversitesi

Detaylı

Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1

Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1 Deomed Medikal Yay nc l k Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1 Birinci bask Deomed, 2009. 142

Detaylı

Beslenme desteğinde hangi içerik kime, ne zaman, hangi yolla uygulansın?

Beslenme desteğinde hangi içerik kime, ne zaman, hangi yolla uygulansın? Beslenme desteğinde hangi içerik kime, ne zaman, hangi yolla uygulansın? Dr. Beste Atasoy Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı & Sağlık Bakanlığı-Marmara Üniversitesi Pendik

Detaylı

www.mercedes-benz.com.tr Mercedes-Benz Orijinal Ya lar

www.mercedes-benz.com.tr Mercedes-Benz Orijinal Ya lar www.mercedes-benz.com.tr Mercedes-Benz Orijinal Ya lar Kazand ran Güç Mercedes-Benz orijinal ya lar arac n z üreten uzmanlar taraf ndan, gelifltirilmifltir. Mercedes-Benz in dilinden en iyi Mercedes-Benz

Detaylı

Erken Evre Meme Kanserinde Cerrahi Tedavi Prof. Dr. Cihan Uras

Erken Evre Meme Kanserinde Cerrahi Tedavi Prof. Dr. Cihan Uras . Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Meme Kanseri Sempozyum Dizisi No: 54 Aral k 006; s. 93-97 Erken Evre Meme Kanserinde Cerrahi Tedavi Prof. Dr. Cihan Uras Meme kanseri halen

Detaylı

2008 1. Çeyrek Finansal Sonuçlar. Konsolide Olmayan Veriler

2008 1. Çeyrek Finansal Sonuçlar. Konsolide Olmayan Veriler 2008 1. Çeyrek Finansal Sonuçlar Konsolide Olmayan Veriler Rakamlarla Halkbank 70 y l Kooperatif ve KOB kredilerinde 70 y ll k tecrübe ve genifl müflteri taban Halkbank n rekabette kuvvetli yönleridir.

Detaylı

DR. NA L YILMAZ. Kastamonulular Örne i

DR. NA L YILMAZ. Kastamonulular Örne i I DR. NA L YILMAZ HEMfiEHR K ML Kastamonulular Örne i II Yay n No : 2039 Sosyoloji : 1 1. Bas - Ekim 2008 - STANBUL ISBN 978-975 - 295-936 - 1 Copyright Bu kitab n Türkiye deki yay n haklar BETA Bas m

Detaylı

AÇIKLAMALAR VE UYGULAMALAR

AÇIKLAMALAR VE UYGULAMALAR SEÇ LM fi TÜRK YE F NANSAL RAPORLAMA STANDARTLARI AÇIKLAMALAR VE UYGULAMALAR Prof. Dr. Cemal B fi (Marmara Üniversitesi) Doç. Dr. Yakup SELV ( stanbul Üniversitesi) Doç. Dr. Fatih YILMAZ ( stanbul Üniversitesi)

Detaylı

HALK SAĞLIĞI ANABİLİM DALI İş Sağlığı Programı

HALK SAĞLIĞI ANABİLİM DALI İş Sağlığı Programı HALK SAĞLIĞI ANABİLİM DALI İş Sağlığı Programı Programa Kabul Koşulları: Yüksek Lisans: Sağlık alanında lisans düzeyinde bir Yükseköğretim kurumundan mezun olmak, Psikoloji, Sosyoloji, İşletme,İktisat

Detaylı

TÜRK YE B L MSEL VE TEKNOLOJ K ARAfiTIRMA KURUMU DESTEK PROGRAMLARI BAfiKANLIKLARI KURULUfi, GÖREV, YETK VE ÇALIfiMA ESASLARINA L fik N YÖNETMEL K (*)

TÜRK YE B L MSEL VE TEKNOLOJ K ARAfiTIRMA KURUMU DESTEK PROGRAMLARI BAfiKANLIKLARI KURULUfi, GÖREV, YETK VE ÇALIfiMA ESASLARINA L fik N YÖNETMEL K (*) TÜRK YE B L MSEL VE TEKNOLOJ K ARAfiTIRMA KURUMU DESTEK PROGRAMLARI BAfiKANLIKLARI KURULUfi, GÖREV, YETK VE ÇALIfiMA ESASLARINA L fik N YÖNETMEL K (*) Amaç ve Kapsam Madde 1- Bu Yönetmelik, Türkiye Bilimsel

Detaylı

Çocuk ve Tüberküloz (Verem)

Çocuk ve Tüberküloz (Verem) TÜRK TORAKS DERNEĞİ EĞİTİM KİTAPLARI SERİSİ Çocuk ve Tüberküloz (Verem) Pediyatrik Akciğer Hastalıkları Çalışma Grubu TÜRK TORAKS DERNE E T M K TAPLARI SER S Türk Toraks Derne i yay n d r Türk Toraks Derne

Detaylı

GALATA YATIRIM A.Ş. Halka Arz Fiyat Tespit Raporu DEĞERLENDİRME RAPORU SAN-EL MÜHENDİSLİK ELEKTRİK TAAHHÜT SANAYİ VE TİCARET A.Ş.

GALATA YATIRIM A.Ş. Halka Arz Fiyat Tespit Raporu DEĞERLENDİRME RAPORU SAN-EL MÜHENDİSLİK ELEKTRİK TAAHHÜT SANAYİ VE TİCARET A.Ş. 22-11-2013 Fiyat Tespit Raporu DEĞERLENDİRME RAPORU İş bu rapor, Galata Yatırım A.Ş. tarafından, Sermaye Piyasası Kurulu nun 12/02/2013 tarihli ve 5/145 sayılı kararında yer alan; payları ilk kez halka

Detaylı

BALIK YAĞI MI BALIK MI?

BALIK YAĞI MI BALIK MI? BALIK YAĞI MI BALIK MI? Son yıllarda balık yağı ile ilgili kalp damar hastalıklarından tutun da romatizma, şizofreni, AIDS gibi hastalıklarda balık yağının kullanılmasının yararları üzerine çok sayıda

Detaylı