KONVANSİYONEL VE BİAKSİYAL MİKRO İNSİZYONEL FAKOEMÜLSİFİKASYON CERRAHİSİ SONRASI ÖN SEGMENT ANATOMİK DEĞİŞİKLİKLERİNİN PENTAKAM İLE KARŞILAŞTIRILMASI

Transkript

1 SAĞLIK BAKANLIĞI OKMEYDANI EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ GÖZ HASTALIKLARI KLİNİĞİ KLİNİK ŞEFİ : PROF DR MUSTAFA ELÇİOĞLU KONVANSİYONEL VE BİAKSİYAL MİKRO İNSİZYONEL FAKOEMÜLSİFİKASYON CERRAHİSİ SONRASI ÖN SEGMENT ANATOMİK DEĞİŞİKLİKLERİNİN PENTAKAM İLE KARŞILAŞTIRILMASI UZMANLIK TEZİ DR CELAL YETER İSTANBUL

2 TEŞEKKÜR Klinik şefimiz Prof Dr Mustafa Elçioğlu na, asistanlık sürecimiz boyunca her türlü yardım ve desteğini esirgemeyen Doç Dr Engin Bürümcek e, tezimdeki yardımlarından dolayı Uzm Dr Hatice Karahan a, eğitimimizde emeği geçen uzmanlarımıza, beraber çalıştığım bütün asistan arkadaşlarıma ve destekleri için sevgili eşim Ayşe ye teşekkürü bir borç biliyorum. 1

3 İÇİNDEKİLER SİMGE VE KISALTMALAR.3 ÖZET...4 GİRİŞ...5 GENEL BİLGİLER... 6 YAPISAL ÖZELLİKLER...6 KATARAKT...9 FAKOEMÜLSİFİKASYON ve BMİCS.. 17 KERATOMETRİ VE ASTİGMATİZMA PAKİMETRİ...25 PENTAKAM...27 GEREÇ VE YÖNTEMLER...31 BULGULAR...33 TARTIŞMA SONUÇ.42 KAYNAKLAR

4 SİMGE VE KISALTMALAR MİCS : Mikroinsizyonel katarakt cerrahisi BMİCS: Biaksiyal mikroinsizyonel katarakt cerrahisi D : Dioptri mm : Milimetre Fako : Fakoemülsifikasyon nm : Nanometre µ : Mikron µl : Mikrolitre DEİGK : Düzeltilmiş en iyi görme keskinliği : Derece G : Gauge mmhg : Milimetre civa WS : Whitestar GİL : Göz içi lensi AKGİL : Arka kamara göz içi lensi sn : Saniye ms : Milisaniye pak : Pakimetri CBA : Cerrahiye bağlı astigmatizma 3

5 ÖZET Katarakt cerrahisinin amacı, saydamlığını yitiren lensi alıp hastanın yeniden görmesini sağlamaktır. Bunu sağlayabilmek için göze en az zarar veren, en emniyetli,en iyi görsel sonuçların alındığı ve en kısa zamanda sonuçlanan cerrahi yöntemlere ihtiyaç duyulmaktadır. Bunun için son yıllarda geliştirilen iki yöntem olan konvansiyonel fakoemülsüfikasyon ve biaksiyel mikro insizyonel fakoemülsifikasyon cerrahisi teknikleri uygulanmaktadır. Biz bu çalışmada bu iki yöntemin ön segmentte oluşturdukları anatomik değişiklikleri irdelemeye çalıştık. Daha önce birçok çalışma ile iki yöntem karşılaştırılmıştır. Biz bu çalışmada farklı olarak optik prensipler ile çalışan son yıllarda geliştirilen ve ön segment topoğrafisini mükemmel bir şekilde ortaya koyabilen Occulus firmasının Pentakam cihazını kullandık. Bu sayede çok daha kesin sonuçlar elde etmeye çalıştık. İncelediğimiz parametreler ise kornea pakimetri değerleri, kornea astiğmatizmasının derecesi, ön kamara derinliği,ön kamara hacmi ve ön kamara açısı değişimleridir. Bu değerleri her bir yöntemde kendi içinde pre ve post operatif olarak değerlendirdik ve de sonuçları birbiriyle istatisriksel olarak karşılaştırdık. Fako gurubunda pakimetri ortalaması 549µ, BMİCS gurubunda 570µ ölçüldü. Post operatif 1. ay ölçümlerinde anlamlı bir değişim izlenmemişti. Sonuç değerler pre operatif dönemdeki değerlere çok yakın bulundu. Fako gurubunda pre ve post operatif astiğmatizma değerleri anlamlı farklı bulundu. BMİCS gurubunda fark anlamlı değil idi. Bu iki gurup karşılaştırıldıklarında ise sonuç değişimler iguruplar arasında istatistiki anlamlı bulunmadı Fako gurubunun ön kamara hacmi 142 mm³ ve BMİCS gurubunun ön kamara hacmi 123 mm³ bulundu. Postoperatif fako gurubunda %40 ve BMİCS gurubunda %56 ön kamara hacim artışı saptandı. Bu artış iki gurup arasında istatistiki olarak anlamlı saptanmadı Ön kamara derinliği fako grubunda 2.62 mm ve BMİCS grubunda 2.66 mm olarak saptandı. ön kamara derinliğinin fako grubunda % 53 ve BMİCS grubunda % 43 arttığı görüldü. Bu postoperatif değişimler iki gurup arasında istatistiki anlamlı izlenmedi. 4

6 Ön kamara açısına bakıldığında fako grubunda 31, BMİCS grubunda 27 idi. Fako grubunda % 37, BMİCS grubunda ise açı derecesinde % 40 artış olduğu görüldü. Post operatif değişimler iki gurup arasında yine istatistiki anlamlı izlenmedi. GİRİŞ Katarakt cerrahisinin amacı,saydamlığını yitiren lensi alıp hastanın yeniden görmesini sağlamaktır. Günümüzde, güncel cerrahi tekniklerle, cerrahi sonrası kısa sürede, herhangi bir yardımcı cihaza gerek duymadan, en iyi görmeye ulaşabilme hedeflenmektedir. Son yıllarda, katarakt cerrahisinde aralıksız yenilikler ve gelişmeler devam etmektedir.teknolojik gelişmeler, cerrahi tekniklerin artışı, cerrahi insizyonun küçülmesi, refraktif ve görsel iyileşme ile azalmış intraoperatif ve postoperatif komplikasyonları da beraberinde getirmiştir (1). Son yıllarda katarakt cerrahisinde kullanılan teknolojik gelişmeler ile cerrahi insizyonun boyutlarının küçültülebilmesi mümkün olmuştur. İnsizyon boyutlarının küçülmesi katarakt cerrahisinin gelişimindeki ilk yıllarda intrakapsüler cerrahiden, ekstrakapsüler cerrahiye geçişte de gerçekleşmiştir. Daha büyük bir adım fakoemülsifikasyonun ve katlanabilir GİL lerinin kullanıma girmesiyle atılmış, insizyon boyu 3,5 mm ye kadar düşmüştür. İnsizyon boyutlarının küçülmesi, postoperatif intraokuler inflamasyonda, yara yerine bağlı komplikasyonlarda, cerrahinin süresinde, doku travmasında ve postoperatif rehabilitasyonun süresinde azalma ile ilgilidir. Katarakt cerrahisi yıllardır, dünyanın her tarafında milyonlarca insana standart yöntem olarak uygulanmaktadır. Ultrason teknolojisinin, konvansiyonel fakoemülsifikasyondan bir adım daha ilerde olan mikroinsizyonel olarak modern kullanımı bir çok yazar tarafından tartışılmış ve fakonit, bimanuel fakoemulsifikasyon, soğuk fako, mikrofako gibi bir çok farklı isimlerle gündeme gelmiştir. BMİCS, irrigasyon ve aspirasyonun bimanüel teknik ile ayrılmasını gerektiren, 2 mm den daha küçük insizyon ile uygulanmış katarakt cerrahisidir (2). 5

7 Son yıllarda ön segment anatomisi ve topoğrafisini mükemmel bir şekilde ortaya koyan çeşitli optik prensipler ile çalışan pentakam cihazı geliştirilmiştir AMAÇ : Biz bu çalışmamızda pentakam cihazını kullanarak konvansiyonel fakoemülsifikasyon ve biaksiyal mikro insizyonel katarakt cerrahilerinin anatomik ve topoğrafik sonuçlarını karşılaştırarak değerlendirmeye çalıştık GENEL BİLGİLER YAPISAL ÖZELLİKLER Kornea Kornea, göz küresinin 1/6 ön kısmını oluşturan saydam, avasküler bir yapıdır. Sferik yapısı öne doğru eliptikleşir. Ön çapı horizontalde mm, vertikalde 9-11 mm'dir (3). Arka yüzeyde ise her iki çap ortalama 11.7 mm'dir. Yenidoğanda kornea çapı 10.0 mm'dir. Erişkin çapına 6 yaşında ulaşır. Kornea kalınlığı merkezde 0.52 mm, çevrede ise yaklaşık 0.7 mm'dir. Merkezi 1/3'lük kısım optik zondur. Ön eğrilik (santral 3 mm lik optik zon) yarıçapı 7,5-8 mm iken, arka eğrilik yarıçapı ortalama 6.8 mm dir. Korneanın refraktif gücü yaklaşık + 43 D dir. Bu Havagözyaşı (+44 D), gözyaşı-kornea (+5 D), kornea-ön kamara sıvısı (-6 D) gibi ortamlar arası kırıcılıkların toplamıdır (3). Kornea, dıştan içe 5 tabakadan oluşur: l- Epitel, Il- Bowman membranı, Ill- Stroma, IV-Descemetmembranı, V- Endotel. Meibomius ve zeiss bezlerinden salgılanan lipid, ana ve yardımcı lakrimal bezlerden salgılanan aköz ve konjonktiva goblet hücrelerince salınan müsin tabakası prekorneal gözyaşı tabakasını oluşturur. Lizozim ve laktoferrin gibi antibakteriyel elemanları da içeren göz yaşı, düzgün bir yüzey ile gözün yüzeyel kayganlığını oluşturup, kornea epitelinin beslenmesini de sağlar (4,5). 6

8 Kornea kalınlığının %10'unu oluşturan epitel tabakası keratinize olmayan çok katlı epitelden meydana gelir. Tek kat bazal silendirik tabaka, 2-3 katlı kanatsı hücreler ve iki tabaka yüzeyel yassı hücrelerden oluşur. Bazal membranın kalınlığı 50 nm dir. Epitelde miyelinsiz sinir lifleri vardır. Bowman membranı 8-14 µ kalınlığında aselüler, travmaya karşı dirençli bir tabakadır. Kornea kalınlığının %90'ına yakınını stroma tabakası oluşturur. Stromanın %78'i sudur. Yapısının %80'i kornea yüzeyine paralel, üniform, lamelli, 22,5-35 nm çapındaki kollajen fibrillerden oluşur. Glikozaminoglikanlardan keratan ve kondroitin sülfat %15 lik ara maddeyi meydana getirir. Ara madde, kollajen fibrillerinin düzenliliğini sağlar. Stromada kollajeni ve ekstrasellüler matriksi yapan, gerektiğinde migrasyon yaparak fibroblastlara dönüşebilen yıldızımsı keratositler bulunur (6). Stroma ile endotel arasında yer alan Descemet membranı kornea endotelinin bazal membranıdır. Her ikisinden kolaylıkla ayrılır. Limbusda sonlanır ve iridokorneal açıda Schwalbe çizgisini oluşturur. Descemet membranı önde ve arkada iki kısımdan meydana gelir. Öndeki stromaya komşu kısım, embriyoner yaşamda kollajen lifler ve glikoproteinden oluşurken, arkadaki endotele bitişik kısım, doğumdan sonra endotel tarafından salgılanır. Elastik olan Descemet membranının arka kısmı, yaralanmalardan sonra, endotel tarafından tekrar salgılanır. Endotel katı, altıgen hücrelerin tek sıra dizilmelerinden oluşmuştur. Yeni doğanda hücreler kübik ve yüksektirler. Sayıları 1 milyon dolayındadır (ortalama 6000 hücre/mm 2 ). Yaşlılarda hücreler yassılaşmış ve sayıca çok azalmışlardır. Endotel hücreleri travma ile yok olduğunda, mitozla çoğalmadıklarından, çıplak kalmış olan Descemet zarı yüzeyi, komşu endotel hücrelerinin uzaması ve genişlemesiyle doldurulur. Yaralanma sonrasında endotelin pompa görevi 14 gün içinde tekrar başlar. Endotel hücreleri arasındaki kuvvetli bağlar, kamaralar sıvısının kornea katları içine girmesini engeller. Her hangi bir nedenden ötürü endotel hücrelerinin sayılarının azalması (600 hücre/mm 2 'den az) kornea katlarında su miktarının artmasına neden olur (7,8) 7

9 Ön Kamara Ön kamara önde kornea, arkada ise iris ve pupil ile sınırlandırılmıştır. Ön kamaranın iris kökü ve kornea arasında kalan bölgesinde iridokorneal açı bulunur. Ön kamara açısı; Schwalbe hattı, Schlemm kanalı, trabeküler ağ (uveal ağ- korneaskleral ağ-jukstakanaliküler ağ), skleral mahmuz, siliyer cismin ön sınırı ve iris kökünden oluşur Ön kamara derinliği değişkendir. Afaklarda ve miyoplarda derin, hipermetroplarda ise dardır. Normal emetrop bir kişide merkezde 3 mm derinliğindedir. Merkezde en derin olup iris kökünde en sığdır. Ön kamara, arka kamaradaki siliyer epitelden salgılanan, yaklaşık 250 µl hümör aköz ile doludur. Bu sıvı, pupilden geçip %80-90 trabeküler ağ yoluyla, arta kalan kısmı da uveoskleral ve uveovorteks yolla gözü terk eder (9,10). Arka Kamara Arka kamara, irisin arkasında yer alan hümör aközle ile dolu bölmedir. İrisin arka yüzündeki pigment epitelinden, vitreus ön yüzüne, yanlarda ise siliyer cisimden, kristallin lense kadar uzanır. Hacmi erişkinde 0.06 ml dir (10). Ön Arka Aksiyel Uzunluk Ön arka aksiyel uzunluk, doğumda yaklaşık 18 mm, 3 yaşında ise 23 mm'dir. Ön arka aksiyel uzunluktaki her 1 mm'lik uzama, refraksiyonda 3 D miyopik değişikliğe yol açar. 5 mm'lik uzamanın yol açacağı 15 D'lik miyopi çeşitli mekanizmalarla telafi edilir yaş arası ise göz yaklaşık yılda 0.1 mm'lik veya toplam 1mm'lik uzama gösterir(11). Limbus Kornea, sklera ve konjonktivanın birleşme yeri olan limbus, 1-2 mm kalınlığında olmasına rağmen, göz için hayati bazı fonksiyonların yer alığı çok önemli bir bölgedir. Ön kamaranın drenaj sistemi olan trabeküler ağ ve Schlemm kanalı bu oluşum içinde bulunur. Ayrıca göz içi cerrahi girişimlerde insizyonların bazılarının buradan yapılması nedeniyle de önem taşır (12). 8

10 KATARAKT Katarakt terimi şelale yada demir parmaklık anlamına gelen latince cataracta ve yunanca katarraktes kelimelerinden türemiştir (17). Katarakt ister küçük ve lokal bir opasite olsun, isterse lensi tamamen kesif hale getirsin, lensin herhangi bir opasitesine verilen isimdir. Etiyolojide heredite, travma, inflamasyon, metabolik bozukluklar ve beslenme bozuklukları, radyasyon ya da senil değişiklikler rol oynayabilir(17). Deneysel kataraktlarda en erken elektron mikroskopik değişiklik, epitelyal ve genç yüzeyel kortikal hücrelerin vakuolizasyonudur. Başlangıçta lens liflerinin şişmesiyle su içeriğinde artış olur ve katarakt matür hale gelinceye kadar su içeriği azalır. Katarakt gelişimi esnasında muhtemelen hücre membranındaki iyon pompasının bozulması sonucu potasyum kaybı olur. Kataraktta kalsiyum içeriği artar, oksijen tüketimi ve askorbik asit miktarı azalır, glutatyon miktarı sıfıra düşer. Katarakt gelişimi sonucunda, özellikle çözünebilir protein miktarında azalma olur ve buna albüminoidlerdeki artış eşlik eder. Bu mekanizmanın en iyi örneği nükleer sklerotik katarakttır (16). Katarakt daha çok üçüncü dekadda başlayıp ilerleme gösterir. Sonuçta görme önemli derecede azalır. Kataraktlar nükleer, kortikal ve subkapsüler olmak üzere üç grupta incelenebilir. Nükleer kataraktlarda yaşlanma ile birlikte lens nükleusu sertleşir ve pigmentasyonu artar. Biomikroskopide nükleusun lameller yapısını kaybettiği ve kahverengi renk almaya başladığı görülür. Hastada miyopik kırma kusuru gelişebilir. Lensteki pigmentasyon arttıkca lens daha opak hale gelir. Kortikal kataraktlar tek başlarına ya da nükleer katarakt ile birlikte görülebilirler. Başlangıçta vakuoller izlenir ve kortikal lameller arasında şeffaf alanlar bulunur. Bu alanlar zamanla bulanıklaşır ve su çekerek büyürler. Kesiflik daha çok periferden başlar. Kapsülden nükleusa kadar tüm korteks tutulduğunda bu duruma, matür katarakt denir. Subkapsüler kataraktta ise kesiflik sıklıkla arka subkapsüler bazen de ön subkapsüler yerleşim gösterir. Diabetiklerde ve uzun süreli steroid kullananlarda görülebilir. Biomikroskopide retroillüminasyon ile iyi görülür ve kapsülün altında sadece ince parlak bir plak gibi tabaka oluşturur. Lensin kalan kısmı şeffaf olabileceği gibi, nükleer katarakt da bulunabilir (18). 9

11 Lens ve Zonüller Kristallin lens, iris ve pupilin arkasına yerleşmiş tamamen şeffaf, bikonveks bir yapıdadır. Lens yaklaşık 9 mm çapında ve 5 mm kalınlığındadır. Asıcı ligamanlar yardımıyla yerinde tutulur. Ön yüzün orta noktası ön kutup, arka yüzün orta noktası arka kutup olarak adlandırılır. Lensin ön ve arka yüzlerinin eğrilikleri küresel değil, paraboliktir. Ön yüzün eğrilik yarıçapı 10 mm, arka yüzün eğrilik yarıçapı 6 mm'dir (4,13). Uyumda ön ve arka yüzlerinin eğriliği eşit olur (10). Lens arka yüzünün meydana getirdiği 0.5 D kurala aykırı astigmatizma korneanın 0.5 D kurala uygun fizyolojik astigmatizması ile yok edilir (14). Lens +20 D dolayındaki kırma gücüyle, korneadan sonra gözün ikinci önemli refraktif gücünü oluşturur. Ekvatorda yer alan germinatif hücreler hayat boyunca yeni lens lifleri yapmaya devam eder ve eski lens fibrilleri merkeze doğru itilerek, elastik olmayan lens nükleusunu oluştururlar. Lensin ağırlığı doğumda 65 mg olmasına karşılık, yaşam süresince artarak 220 mg'a kadar ulaşır (4). Lens üç bölümden oluşmuştur: 1-Lens kapsülü: Yarı geçirgen lens kapsülü bütün lifleri zarf gibi kaplar, muhafaza eder. Arka kapsül 25 yaşına dek vitreusun ön hiyaolid zarına yapışıktır, daha sonraları bu yapışıklık yerini basit bir yaslanmaya bırakır. Lens kapsülü, yumuşak, homojen, aselüler bir yapıdadır. Ön ve arka kapsülde ekvatora yakın zonüllerin yapışma yerlerinde, özellikle de alt arkada yapışma yerinde en kalındır Anteriorlens kapsülü, vücudun en kalın bazal membranı olup, anterior lens epitelinin bazal membranıdır. Posterior lens kapsülü 4 µ ile kapsülün en ince kısmıdır; çekirdekleri lensin nükleusu içinde yer alan embrioner dönemde bulunan, doğumla birlikte kaybolan hücrelerin bazal membranıdır. 2-Anterior lens epiteli: Anterior lens kapsülünün hemen altında yerleşmiştir. 3-Korteks ve nükleus: Lensi oluşturan esas yapı, uzamış lens hücreleridir. Daha az matür olan hücrelerin nükleusları ekvatorda yer alırlar. Matür lens hücreleri nükleuslarını 10

12 kaybederler ve arka kapsülle bağlantılarını keserler. Giderek artan yoğunlukta nükleus içinde paketlenirler (4,15). Zonüller, Zinn lifleri, suspensör ligamanlar veya asıcı ligamanlar olarak bilinen lifler, lensi yerinde tutmaya yarar. Lensin siliyer kaslarla birleşmesini sağlar. Lens kapsülünün dış yüzündeki kollajen dokunun modifiye olmuş ince fibrillerinden oluşur. Ekvatorun her iki yanında lens kapsülüne ve siliyer cisimler arasındaki girintilerin epitelinin membranına yapışırlar. Siliyer cisim bölgesindeki yapışma fibrilleri uzundur ve fibriller pars planaya kadar uzanabilirler. Lens kapsülü üzerindeki yapışma yerleri ön yüzde 2 mm, arka yüzde ekvatordan 1 mm uzağa kadar uzanır. Bu lifler akomodasyon işleminde kasılmayı lense iletirler (10). Normalde lensin protein ve glutatyon konsantrasyonu yüksek, kalsiyum konsantrasyonu düşüktür. Yaşlandıkça su içeriği azalır, kalsiyum içeriği artar. Bu değişiklikler lensin sertleşmesi ve katarakt oluşumuyla paraleldir. Lensin şeffaflığını yitirmesinden önce, lensteki glutatyon konsantrasyonu azalmaktadır. Muhtemelen bu madde, lens metabolizmasında rol oynamaktadır. Lens %65 oranında su, %35 oranında protein içerir. Işınlar, kırma indeksi 1.33 olan kamaralar sıvısından geçerek lense geldiklerinden, lensin kırıcılık indeksi korneadan büyük olmasına rağmen, lenste korneadakinden daha az kırılırlar. Korneanın kırıcılık indeksi 1.37, kırma gücü 43 D dir. Lensin kırıcılık indeksi 1.41, kırma gücü 20 D dir. Lens bütün hayat boyu gelişme gösterir. Ekvatoryal çap ve lensin kalınlığı devamlı artar, fakat eğrilik yarı çapının azalmasına bağlı olarak optik gücünde de düşüş meydanagelir(15) Katarakt Cerrahisinin Tarihçesi ve Tipleri Tarihçe: Halen tıbbi tedavisi araştırma konusu olan kataraktın cerrahi tedavisinin 3000 yıllık bir tarihi vardır. MÖ yıllarında Mısırlılar patolojiyi tanımış ve tedavi amacıyla farklı metodlar uygulamışlardır. Daha sonraları MÖ. 800 yılında Hintli Susruta Circa' nın sivri bir şişle ön kamaraya girerek bulanık lensi vitreus içine attığı bilinmektedir. İbni Sina da bu yöntemi uygulamıştır (20). 11

13 Lensin tam olarak anatomik yerini tesbit etmek 1600'lerde mümkün olmuştur. 1752'de Fransa'da Jacques Daviel gözün alt yarısında limbustan yaptığı insizyonla, ön kamaraya girerek lensi göz dışına çıkarmıştır. 1773'te Sharp intrakapsüler tekniği uygulamış, 1865'te de Von Graffe ilk kez üst limbustan yaklaşmış ve iridektomiyi geliştirmiştir. 1867'de Williams ilk kez korneal sütür kullanmıştır. 1902'de de Barraquer ilk kez lensi vakumla çıkarmıştır. Göz içine lens yerleştirme fikri ilk olarak MÖ 2. yüzyıla dayanırsa da, I. Dünya Savaşı sırasında İngiliz savaş pilotlarında travma sonrası göze giren pleksiglass maddesinin herhangi bir reaksiyon vermediği gözlenmiş ve aynı maddeden yapılmış göz içi lensler tasarlanmıştır. 1949'da Ridley afak bir gözde pupilin arkasına akrilik bir lens yerleştirerek oftalmolojide bir çığır açmıştır (19,21). 1954'te Stropelli ön kamara lensini denemiştir. Klasik optiği polimetilmetakrilat (PMMA), haptikleri polipropilen J bacaklı lensler Shering, Kratz-Sinskey ve Simcoe lensleridir. Kratz lupları 10 öne açılandırmıştır. İlk arka kamara lensi 1975'te Pearce tarafından implante edilmiştir. Tek parça PMMA lenslerin kullanımı, enflamasyon hücrelerinin yapışmasının önlenmesi, uzun bacakları ve iyi plastik yapısıyla mükemmel bir santralizasyon sağlamıştır. Gelişen PMMA lensler arka kapsülü germekte, görsel distorsiyonları azaltmakta, bikonveksitesi sayesinde arka kapsül keşifleşme riskini azaltmaktadır. Günümüzde ise uzağı ve yakını net gösterebilen göz içi lensleri tasarlanmaktadır. Katarakt cerrahisi tipleri: I-intrakapsüler katarakt ekstraksiyonu: Lensin kapsülüyle beraber tümünün çıkarılması işlemidir (21). II-Ekstra kapsüler katarakt ekstraksiyonu: Arka kapsül ve ön vitreus yüzü bozulmadan lensin kesif kısmı çıkarılır. Ön kapsülotomi, nükleusun doğurtulması ve korteksin temizlenmesi işlemlerini içerir (21). III-Fakoemülsifikasyon : İlk kez 1967'de, Kelman tarafından uygulanan bu yöntemde, nükleus doğurtulması yerine ön kamarada ultrasonik uçla parçalanarak aspire edilmiş, ancak ileri derecede endotel hücre kaybı olduğu görülmüştür (21). Daha sonraları 12

14 kapsüloreksis yöntemi ve viskoelastiklerin kullanımı ile kapsül içinde aynı işlem daha güvenli olarak yapılmıştır. Göz içine girmek için, kesi türü olarak skleral tünel ya da şeffaf korneal kesi uygulanabilir. Çeşitli nükleus parçalama yöntemleri tarif edilmiştir. Küçük kesi kullanıldığında yara yeri kapatılmasında sütür kullanımı cerrahın tercihine bağlıdır. Kısa operasyon süresi, daha az ön kamara reaksiyonu, küçük kesi nedeni ile daha az astigmatizma, erken vizüel sonuç ve erken rehabilitasyon fakoemülsifikasyon tekniğini günümüzdeki kullanımını haklı olarak artırmıştır. Ultrasonik tekniklerin kullanıldığı fakoemülsifikasyon yöntemiyle katarakt cerrahisi tüm dünyada yaygınlaşmakta ise de; planlanmış ekstra kapsüler katarakt ekstraksiyonu güncelliğini hala korumaktadır. Gelecekteki yeni tekniklerin günümüz son cerrahi yöntemlerinin yerini alacağından emin olabiliriz. IV-Pars plana lensektomi ve fakofragmantasyon: Göz içine düşmüş bir lensin varlığında veya vitreoretinal cerrahi gereken kataraktlı bir gözde sklera üzerinden, pars planadan girilerek yapılan lensektomidir (22). Afakinin Düzeltilmesi Katarakt ameliyatı ile lensi çıkartılan göz, afak olarak adlandırılır. Katarakt ameliyatından sonra çıkartılan lensin görevini görecek düzeltmelere ihtiyaç vardır. Bunlar; gözlük camı, kontakt lens, refraktif cerrahi ve GİL dir. Afak gözlük camı, Dioptri civarındadır, %30 oranında cisimleri büyük gösterir ve binoküler görüşü bozar. Kalın camda sferik aberasyonlar ve oluşan prizmatik etkisi ile prizmatik etkisi ile anüler skotom oluşur Kontakt lens kullanımında görüntü sadece %7 oranında büyür ve oryantasyon bozukluğu yapmaz. Kontakt lens kullanımı yaşlı hastalarda gözyaşı eksikliği, yakını görememe ve kullanım zorluğu nedeniyle dezavantajlıdır (13). Refraktif cerrahi, korneal eğriliği ve kırıcılığı değiştiren işlemdir. Oldukça gelişmiş enstrümanlara ve tecrübeli bir ekibe ihtiyaç gösterirler. Göz İçi Lensler İdeal bir GİL, göz içine kolayca yerleştirilebilmeli, inflamasyonu uyarmayacak fiziksel ve kimyasal yapıda olmalı, göz içinde stabil kalmalı, herhangi bir göz dokusuna bası yapmamalı ve en iyi optik sonuçları vermelidir. GİL ler günümüzde torna kesimi, 13

15 dökme kalıp veya püskürtme kalıp yöntemleriyle fabrikasyon olarak üretilebilmektedir. GİL esas olarak optik ve haptik olmak üzere iki kısımdan oluşur. Optik kısım görmeyi sağlayan ve kırıcılık özelliği olan merkezdeki bölümüdür. Çeşitli materyallerden yapılabilmektedir. Bu materyallerin saydam, ısı değişimlerine dirençli, dayanıklı olması, inflamatuar yanıt oluşturmaması, düzgün yüzeyini muhafaza etmesi, zaman içinde şekil değişikliği göstermemesi ve mükemmel optik özellikleri olması gereklidir (23). GİL lerin optik çapı, 4.5 ile 7 mm arasında olabilir. Optik genişliğin karanlıktaki pupilla genişliğini örtmesi gerekir. Ancak genişlik arttıkça, lenslerin yerleştirilmeleri zorlaşır. Haptik kısım ise lensi sabitleştiren ve göz içinde kalmasını sağlayan bölümdür. GİL ön kamara açı destekli lens, iris fiksasyonlu lens, iridokapsüler lens, arka kamara lensi olarak, ön veya arka kamaraya yerleştirilebilmektedir. Günümüzde ön kamara lenslerinin kullanımı çok azalmıştır. Arka kamara GİL i genellikle iki farklı fiksasyonda yerleştirilmektedir. 1. Sulkus yerleşimi: GİL haptiği ya siliyer sulkusa (iris ve korpus siliyaris arasındaki açı) ya da siliyer proseslere dayanmaktadır. Takılması göreceli olarak daha kolaydır. Haptik ve optik iris arkasındadır ve genellikle pupilla hareketleri fizyolojik halde kalır. Şayet kapsül büyük bir şekilde açılmışsa, artmış vitre içi basıncı olan olgularda ve zonüllerin zayıf olduğu durumlarda sulkus yerleşimi daha güvenlidir. Kapsüler yırtıklardan sonra da uygulanabilir. Sekonder arka kamara GİL impantasyonlarında sulkus yerleşimi tercih edilir (24). 2. Kapsül içi yerleşimi: Burada GİL, arka kapsül ve ön kapsül periferi arasına kapsül kesesi içine yerleştirilir. GİL'nin anatomik pozisyonda olması, desantralizasyon riskinin daha az olması, korneaya maksimal uzaklıkta olması, uveal dokulardan izole olması, kan-aköz bariyerinin bütünlüğünün korunması, kapsül kesesi tarafından sıkıca kuşatıldığı için arka kapsül üzerine lens materyallerinin göçünün önlenmesi, ameliyat sonrası iris pigment dispersiyonu ihtimalinin az olması ve gerektiğinde çıkarılmasının kolay olması gibi avantajları vardır. Ancak tekniği daha zordur. Ön kapsülotomi düzenli olmalıdır, zonüler zayıflıkta sulkus yerleşimine göre daha az güvenlidir, sekonder olarak kapsül içi implantasyon mümkün değildir ve ön kapsül daha küçük çaplı açıldığından retina periferinin muayenesi güçtür (24). 14

16 3. Skleral fiksasyon yerleşimi: Yeterli arka kapsül desteği olmayan durumlarda skleral fiksasyon yerleşimi kullanılır. Sklerada GİL in iki bacağının denk geleceği bölgelere yarım kat flepler hazırlanarak GİL, absorbe olmayan bir sütürle bacaklarından sulkusa sütüre edilir. Katarakt Cerrahisinde Yara Yeri İyileşmesi Yara yeri iyileşmesi, insizyonun lokalizasyonuna, konjonktival flebe, iğne ve sütür tipine bağlı olarak değişir. Böylece iyileşme genellikle skleral, limbal ve korneal onarım elementlerini içerir. Bu bölümde korneal insizyon sonrası yara yeri iyileşmesinden bahsedilecektir. Korneal insizyon daha önceden glokom kontrolü için filtran cerrahi yapılanlarda ve kanama diatezi olan hastalarda uygulanır. Fakat bazı cerrahlar tarafından rutin olarak kullanılmaktadır. İnsizyonun tamamlanmasından hemen sonra korneal lamellerin sıvıyı emmesine bağlı olarak yara yeri kenarları şişer ve opak bir görünüm alır. İnsizyon boyunca kesi yerinde birleşme aynı değildir (25). Kesinin yüzeyel bölümünün iyileşmesi tıpkı korneal abrazyonlardaki gibidir. Bu kısımdaki iyileşme kayarak epitelin, defektli alan üzerine örtmesi ve lezyon çevresindeki epitel hücrelerindeki mitotik çoğalma ile sağlanır. Göç mekanizması hasardan sonra saatler içinde başlar. Lezyon çevresindeki mitotik aktivite de limbus kenarındaki kadar hızlıdır. Dolayısıyla kesinin yüzeyel bölümü, bu iki mekanizma ile epitel hücreleri tarafından hızla doldurulur. Yara yeri iyileşmesinde epitelin rolü önemlidir ve epitel iyileşmesi stromal iyileşmeden çok daha hızlıdır. Epitel yokluğunda yara yeri iyileşmesi esnasında buranın normal kuvvetine dönmesi oldukça azalır. Çoğalan keratositlerin bir kısmı miyofibroblastlara dönüşür. Keratositlerin bu fenotipik değişikliği epitelden salgılanan sitokinlerin etkisiyle oluşur (26). Bazal membran, epitel hücreleri tarafından meydana getirilirken, yapısında oldukça ince kollajen liflerin olduğu bu tabaka, hasardan sonra eski halini almaz ve yaralanmadan sonra bazal membran yetmezliği belirgin hale gelir (25,28). Kesinin derin bölümünün iyileşmesi sırasında öncelikle endotel hücreleri tarafından Descemet membranının kollajen ve polisakkaritleri üretilir. Endotel kollajeni 15

17 bazı farklılıklar dışında stromal kollajene benzer. Elektron mikroskobu ile yapılan çalışmalarda Descemet membranının düzenli lameller yapısının, endotel hücreleri tarafında aralıklı salgılanmaya bağlı olabileceği ve aynı zamanda membranın kalınlığının stromaya doğru arttığı gösterilmiştir. Kesinin derin bölümünün iyileşmesi çok daha yavaştır. Tek sıra halindeki endotel hücreleri kompleks metabolik aktiviteye sahip olup, sadece direkt ve indirekt travmaya değil birçok etkene karşı hassastır. Hücrelerin yeniden düzenlenmesi göç, mitoz ve incelme ile olmaktadır. Birkaç hafta sonra biyomikroskopide görülen alanlar normal bile görünse, speküler mikroskopide hücrelerin genişlediği ve sayıca azaldığı gözlenir. Yara yerindeki endotel hücreleri insanlarda 7-14 gün içinde bölünmeye başlar. Descemet membranı içinde endotel hücreleri tarafından meydana getirilen ince, gevşek ve düzensiz lamina, kesi yeri üzerine doğru göç eder ve membranı retrakte eder (25). Stromal iyileşmede stromada yer alan ara madde, kollajen liflerin hacim ve düzenlenmesinde önemli rol alır. Stromal iyileşme ön ve arka bölümün iyileşmesinden daha karmaşıktır ve yavaş olarak meydana gelir. Alt ve üst sınırında bulunan hücreden yoksun descement ve bowman katları asla tam olarak iyileşmez ve yara dudakları retrakte olarak kalır. Yara yerine birkaç yüz µ mesafede bulunan keratositler apoptoza uğrayarak ölür. Bu, yayılmak ve çoğalmak için canlı hücreye ihtiyaç duyan viruslerin ve benzer organizmaların derine penetre olmalarını engellemek amacıyla evrimsel olarak gerçekleşen bir adaptasyon mekanizmasıdır (27,28). Bunun dışındaki keratositlerde ise artmış metabolizma söz konusudur. Aktif iyileşme cerrahiden sonraki ilk 48 saat içinde başlar. İlk 24 saatte buraya ulaşan polimorfonükleer hücreler, stromal defekti kaplar ve bu alana daha sonra makrofajlar ulaşır. Bunu takip eden birkaç hafta içinde fibrovasküler tıkaç dönemi başlar ve kollajen miktarı artar. Yara yeri kenarında bulunan fibrositler, fibroblastlara dönüşür ve bunların da aktif hale gelmesi için gerekli enzimler bazal tabaka ve endotel hücreleri tarafından sağlanır. Yeni oluşan bağ dokusu, epitel plağı yüzeye doğru iterken arka bölümü de doldurur ve böylece kornea eski kalınlığına ulaşır. Bu dokunun kontraksiyonu ile de yara yeri birleşir. İki ya da daha fazla yıl devam eden üçüncü dönemde ise yeniden şekillenme gerçekleşir ve kollajenin paralel demetler haline dönüşür (25,28). 16

18 Operasyondan sonraki birinci haftada yara yeri kuvveti, insizyon yapılmamış dokunun yaklaşık %10' u kadardır. Sekizinci haftada bu değer % 40 a, ikinci yılda ise esas kuvvetin yaklaşık %75-80'nine ulaşır. Ameliyat sonrası erken dönemde yara yeri ayrılmaya eğilimli iken, yara yeri büyüklüğüne ve kontraksiyona bağlı olarak daima travmatik yara yeri ayrılması söz konusu olabilir (25). FAKOEMÜLSİFİKASYON VE BMİCS İlk kez 1967'de, Charles Kelman tarafından icat edilen ve geliştirilen bu yöntemde, nükleus doğurtulması yerine ön kamarada ultrasonik uçla parçalanarak aspire edilmiş, ancak ileri derecede endotel hücre kaybı olduğu görülmüştür. Günümüz modern fakoemülsifikasyon cihazının anası olan, fakoemülsifikasyon irrigasyon/aspirasyon (I/A) sistemi Cavitron Kellman tarafından ancak 1971 yılında patent alabilmiştir. Daha sonraları kapsüloreksis yöntemi ve viskoelastiklerin kullanımı ile kapsül içinde işlem daha güvenli olarak yapılmıştır. Göz içine girmek için, kesi türü olarak skleral tünel ya da şeffaf korneal kesi uygulanabilir. Çeşitli nükleus parçalama yöntemleri tarif edilmiştir. Küçük kesi kullanıldığında yara yeri kapatılmasında sütür kullanımı cerrahın tercihine bağlıdır (21,38). Kısa operasyon süresi, daha az ön kamara reaksiyonu, küçük kesi nedeni ile daha az astigmatizma, erken vizüel sonuç ve erken rehabilitasyon fakoemülsifikasyon tekniğinin avantajlarıyken, tekniğin zor olması ve uzun bir eğitim dönemi gerektirmesi de dezavantajlarındandır. En iyi eğitim merkezlerinde bile ilk vakalalarda komplikasyon oranı oldukça yüksektir. Ayrıca kullanılan cihaz ve malzemelerin pahalı olması da dezavantaj sayılabilir. Fakoemülsifikasyonun avantajları küçük insizyonun sağladığı avantajlardır. Küçük insizyonlar kornea kurvaturunun minimal etkilemekte, postoperatif astigmatizma görme keskinliğini önemli ölçüde değiştirmeyecek düzeyde olmakta, refraktif kusur erken dönemde stabilleşerek düzelmektedir. Buna bağlı olarak postoperatif görsel rehabilitasyon hızlı olmaktadır (32,39). Fakoemülsifikasyonun küçük insizyonla kapalı bir sistemde uygulanması nedeniyle ameliyat sırasında göz içi kompartımanları sabit kalmakta, buna bağlı operasyon sırasında veya sonrasında oluşabilecek ekspulsif hemoraji, kistoid makuler 17

19 ödem, retina dekolmanı, posterior vitre dekolmanı, hifema iris prolapsusu gibi riskler azalmaktadır. Küçük insizyon ile doku travması, ödem, enflamasyon minimal olmakta böylece hastalar postoperatif erken dönemde fiziksel aktivitelerine dönebilmektedirler (39). Fakoemülsifikasyon esnasındaki iğnenin ultrasonik vibrasyonu, sürtünme ve ısı oluşturur ve bunu komşu dokuya transfer eder. Konvansiyonel fakoemülsifikasyon cerrahisinde iğnenin etrafında silikon sleeve bu etkiyi azaltmaya yönelik işlev görür. Ayrıca iğnenin içinden geçen sıvı da tipin soğumasında etkilidir. Tipik iğnenin çapı yaklaşık 1 mm dir. Buna rağmen etrafına geçirilen sleeve nedeniyle korneal insizyonun boyutu 2,5-3,2 mm ye çıkmaktadır. En eski yöntemlerle kıyaslandığında cerrahi insizyon oldukça küçülmüş olmasına rağmen, halen ön kamara instabilitesi, CBA ve postoperatif endoftalmi gibi riskleri taşıyacak kadar geniştir (1). BMİCS yöntemi ile katarakt cerrahisindeki gelişmelere bir yenisi eklenmiştir. Klasik fakoemülsifikasyon yöntemindeki yara insizyonu ölçüleri, tipik iğnenin etrafında bulunan sleeve in atılmasıyla daha da küçülerek yaklaşık 1 mm ye inmiştir. Bimanuel BMİCS yönteminde konvansiyonel fakoemülsifikasyon yönteminden farklı olarak ikinci göze çarpan özellik ise, ön kamara infüzyonunun ve fakoemülsifikasyon/aspirasyon un iki ayrı enstrüman ile ayrılmış olmasıdır. Ultrason gücü, standart elciğin ucundaki çıplak, kılıfsız (sleeveless) fakoemülsifikasyon iğnesi ile kornea yanığı oluşmadan sağlanır. İnfüzyon ise genellikle 19 yada 20 gauge kalınlığında irrigasyon chopper denilen, içeri sıvı akışından ve nükleer manipulasyondan sorumlu İkinci bir enstrüman ile sağlanır Her bir enstrüman yaklaşık 1,2 1,5 mm lik saydam korneal parasentezlerden ön kamaraya sokulur (1,42). BMİCS in temel prensipleri tablo 1 de gösterilmiştir (2). Tablo 1 1. Sıvıların optimizasyonu 2. İrrigasyon-aspirasyon fonksiyonlarının ayrılması ve bimanuel kullanım 3. Yeni mikroenstrümanlar 4. Fakoemulsifikasyon teknolojisinin geliştirilmiş kullanımı 5. Yeni GİL teknolojisi 18

20 BMİCS de sıvıların optimizasyonu, basınç kontrolünde ve değerlerin değişiminde, kapalı ve stabil bir ön kamara sağlayan gelişimleri amaçlar. Ön kamaradaki basınç değişikliklerinin ani tespiti ve kompansasyonu cerrah faktörünü elimine eder. Ultrason uygulaması esnasında fako iğnesi maksimum yaklaşık 100 mikron kadar ileri doğru hareket eder ve tekrar geri döner. Fako gücü çoğu cihazda yüzde (%) olarak ifade edilir. Bu % 100 fako gücünde, iğnenin 100 mikron hareket etmesi demektir. Bu hareket hemen hemen lineerdir. Daha fazla fako gücü daha fazla hareket demektir (40). Cihazlarda genellikle güç artışı lineer olacak şekilde ayarlanmıştır. Pedal fako yönünde hareket ettirildikçe fako gücü artacaktır sonuç olarak hareketin uzunluğu artacaktır. Örneğin, paneldeki güç % 50 ayarlanmışsa pedal fako yönünde aktive edildikçe güç lineer olarak artacak, hareket uzunluğu artacak ve pedalın son noktasında hareket uzunluğu yaklaşık 50 mikrona ulaşacaktır. Daha fazla güç fragmantasyonu kolaylaştıracak fakat aynı zamanda insizyon yerinde daha fazla sürtünmeye neden olacaktır. Bu durumda korneada yanık riski oluşacaktır. En az enerjiyle yeterli etkiyi almak esastır. Fako gücü, bu amacı gerçekleştirmede ayarlanabilir parametrelerden biridir (Tablo 1, madde 4). Pulse, ultrasonik enerjinin her saniye içerisinde aktive olma sayısıdır Şekil 1. Şekil 1 de saniyede 1 pulse şeklinde ayarlama görülmektedir. Enerji % 50 aktif, % 50 inaktif şekildedir. Klasik pulse modunda enerji daima % 50 aktif, % 50 inaktif olarak çalışır. Bu enerjinin 0,5 sn uygulanacağı anlamına gelir. Örneğin, 0,5 saniyede vuru ve sonrasında 0,5 sn dinlenme olacaktır (40). 19

21 Şekil 2. Pulse sayısı 10 olduğunda enerji saniyede 10 kez aktif, 10 kez inaktiftir. Örneğe göre toplamda vuru sayısı yine saniyede dir. Ancak bu vurular 10 ayrı zaman dilimine ayrıştırılmıştır ve bu örnekte her pulse da 20000/10 =2000 vuru olacaktır. Her iki vuru dönemleri arasında aynı zaman süresi kadar inaktif dinlenme periyodu olacaktır. İşte bu inaktif periyodlar soğuma için oldukça önemlidir. Ayrıca sürtünmenin zaman dilimlerine bölünmüş olması da ısınma etkisini azaltacaktır. Bu demektir ki etkili olabilecek en yüksek pulse sayısını bulduğumuzda ve bu değeri set ettiğimizde ısınma etkisini azaltmış olacağız. Sonuçta, ısınmanın set edilen değerlerle azaltılması ise ikinci yoldur (Şekil 2 ve Tablo 1, madde 4). Klasik fako cihazlarında daha önce de belirtildiği gibi pulse % 50 aktif, % 50 inaktif olarak çalışır. Pulse genişliği, soğuk fako sistemine sahip cihazlarda ayarlanabilen üçüncü parametre olarak karşımıza çıkar. Pulse genişliğinden kasıt pulse ın aktif-inaktif oranının değiştirilebilmesidir. Daha açık bir ifadeyle 50/50 sabitliğinin 10/90, 20/80 oranı (% 20 aktif, % 80 inaktif) gibi değere set edilebilmesidir (Şekil 3). Oranların bu şekilde değiştirilmesi bize saniyedeki salınım sayısının azaltılarak dinlenme veya başka bir deyişle soğuma periyodlarının daha uzun olmasını sağlayacaktır (40). 20

22 Şekil 3. The Sovereign, WS cihazı ile (Advanced Medical Optics, Santa Ana, CA) ultrapulse modulasyonu sayesinde yukarıda bahsedilen ultrason gücü yönetimini yapar. WS cihazı aktivite sirkülasyonunu, pulse süresini ve sonuç olarak pulse oranının ayarlanmasını olanaklı kılar. Bu sayede korneal termal yanık oluşturmak teorik olarak olanaksız hale gelir. WS da farklı enerji dağıtım modları iki harfli 21

23 sembollerle belirlenmiştir. Her harf 2 milisaniyelik muhtelif aralıkları ifade eder. İlk harf aktif pulse zamanını, diğer harf inaktif pulse zamanını gösterir (1,45). Yara yerindeki ısı ölçümü deneylerinde, WS ile % 100 ultrason gücü kullanılırken hem aspirasyon hem de irrigasyonun en az 29 saniye boyunca tıkanması söz konusu olmadan ısının 45 o C yi geçmediği görülmüştür. Millennium Microsurgical System (B&L, Rochester, NY) ile aspirasyon akımı tıkalı olduğu halde ısı 45 o C yi, % 30 ultrason gücü kullanılırken pulse modda 40 sn, 160 ms burst modda ayak pedalı tam olarak sürekli basılı iken 60 sn sonunda geçmektedir. 80 ms burst modda ise % 100 ultrason gücü kullanılırken bile 45 o C yi geçmemektedir (1). Yukarıda bahsedilen tüm parametreler ve yakmayan fako uygulamasının asıl nedeni olabildiğince küçük insizyondan fako işleminin yapılabilmesidir. Asıl amaç giriş yerinin küçültülmesi olduğuna göre sleeve kullanmaksızın yapılacak cerrahiyle, tip materyalinin özelliği ve çapının küçültülmesiyle, fako cihazının korneal yanık oluşturmadan yeterli etkinlikte ve hızda cerrahi uygulanabilecek şekilde parametrelerinin ayarlanabilir olması ile hedefe ulaşılabiliriz. Diğer bir deyişle 1,1 1.5 mm lik mikroinsizyondan fako cerrahisi yapılabilmektedir. Bu konuda artık çok fazla seçenek vardır. En az enerji ile benzer işin yapılabileceği değerler genel olarak şöyledir: Fako gücü: % 30 Pulse: 25 pulse/sn Pulse genişliği: 20/80 Bir örnekle açıklamak gerekirse: 40 Hz bir elcikte devamlı fazda saniyede vuru oluşur. Eğer fako gücü % 100 ise fako iğnesi saniyede kez 100 mikron ileri, geri hareket edecektir. Soğuk fako modunda ise her saniyede 25 pulse vardır. Bu demektir ki 40000/25 = 1600 vuru. Her pulse da 1600 vuru vardır. Pulse genişliği olarak da 20/80 çalışıldığı için 1/5 lik zaman aktif olacak, 4/5 lik pulse zamanı ise inaktif yani dinlenme-soğuma zamanı olacaktır. Sürtünmenin 4 katı bir zaman dilimi, soğuma süresini oluşturmaktadır. Bu değerlerde yanığın neden oluşmadığı açıklanabilmektedir. Ayrıca fako gücünün % 30 a indirilmesi vuru hareketinin 100 mikron yerine yaklaşık 30 mikron olması ve sonuçta daha az sürtünme ve ısı olması anlamına gelir. 22

24 Soğuk fako cerrahisinde teknik oldukça önemlidir. İrrigasyon için irrigasyon chopper veya ön kamara meintainer ı kullanılmalıdır. Cerrahide yüksek vakum uygulanması kaçınılmazdır. Teknik chop teknik olmalı ve vakum en az 200 mmhg olmalıdır. Oluk oluşturularak uygulanan teknikte fako enerjisinin % 50 si nükleusun % ine kadar derinleşmek için kullanılır. Soğuk fakonun temeli daha az enerji vermek olduğuna göre bu gereksiz enerji salınımını bırakmak ve nükleusu direk kırma yoluna gitmek gerekir. 0,35 mm iç çaplı iğneler mmhg vakuma rahatlıkla izin vermektedirler. Öyle görünmektedir ki 21G fako iğneleri (1,2 mm insizyon) ve soğuk fako gelecekte standart cerrahi olacaktır. Özellikle küçük kesiden implante edilebilen GİL lerin anlamlı düzeylerde yaygınlaşması ve geliştirilebilmesi bu gidişi daha da hızlandıracaktır (40). KERATOMETRİ VE ASTİGMATİZMA Keratometri (kornea kırıcılığının ölçülmesi), korneal astigmatizmayı ölçmek için kullanılır. En yaygın kullanılanı Javal keratometresidir. Korneanın apikal sferik zonu içinde uzanan genellikle 2 3 mm lik sabit bir tel boyunca kornea ön yüz eğriliğini ölçer. Korneanın her bir meridyeninde sabit kurvatürlere sahip dışbükey ayna olarak hareket ettiği prensibine dayanarak işleyiş görmektedir (6). Hedefin gerçek görüntüsü korneanın arkasında oluşur. Oluşan görüntünün boyutları korneanın ön yüz kurvatür çapına bağlıdır. Kornea ön kurvatürü dik ise (küçük yarı çaplı) imaj küçük, düze yakın ise (geniş yarı çaplı) imaj büyük olacaktır (29). Kırmızı ve yeşil renkli şekiller kornea üzerine yansıtılır. Şekillerin birbirine temas ettiği noktada alınan neticeler dioptriye ve milimetre cinsinden kurvatür çaplarına dönüştürülür. Başka bir deyişle, keratometri ile korneanın ön yüzey eğrilik yarıçapı milimetre olarak ölçülür. Eğrilik yarıçapları istenirse keratometrelerin kırıcılık indeksleriyle, skala kullanılarak dioptri cinsine çevrilebilir. Skaladaki değer okunur, okunan değere tam dik olan aks da okunarak astigmatizma belirlenir. Fakat manüel keratometrelerde ölçüm yapan kişinin refraksiyonu hata kaynağı oluştururken, otomatik keratometreler daha bağımsız, hızlı ve doğru sonuçlar vermektedir (30,6). Helmholtz insan santral korneası optiğinin, sferosilindirik lenslerin optiğine benzediğini ileri sürmüştür (31). Gözün optik sisteminin tüm meridyenlerinin eğriliklerinin (kırıcılıklarının) aynı olmaması astigmatizmaya neden olur. Küresel optik sistemlerde 23

25 meridiyenlerin eğriliğinin aynı oluşu sonucu, noktanın görüntüsü nokta şeklindedir. Silindirik optik sistemlerde eğrilik ve buna bağlı kırıcılık bütün meridyenlerde aynı değildir. Birbirine 90 açı yapan iki ayrı kırıcı yüzey vardır. Bu tür sistemlerde bir noktanın görüntüsü, iki ayrı planda, birbirine 90 açı yapan iki çizgi şeklindedir (Sturm konoidi). Noktasızlık anlamına gelen astigmatizma sözcüğü de buradan kaynaklanmaktadır. Bu tip astigmatizmaya düzenli astigmatizma denir. Kırıcı yüzeyi düzensiz optik sistemlerde görüntü her hangi bir şekle benzemez. Bunlar düzensiz astigmatizmalardır. Düzenli Astigmatizma Lense bağlı astigmatizma süblüksasyonlar ve nükleer kataraktlarda görülür. Ancak astigmatizmaların büyük bir kısmı kornea ön yüzeyinin silindirikleşmesi sonucu ortaya çıkar. Normalde kornea yatay meridiyeninin eğrilik yarıçapının (7.8 mm) dikeye (7.7 mm) göre daha fazla oluşu dikey meridiyenin kırıcılığının (42.5 D) yataya (42 D) göre daha fazla olmasına yol açar. Fizyolojik astigmatizma adı verilen bu durum, kornea arka yüzü ve lens tarafından sıfıra indirilir. Kurala uygun astigmatizmada, fizyolojik astigmatizmadaki gibi dikey meridiyenin kırıcılığı yatayınkine göre daha fazladır. Kurala aykırı astigmatizmada ise yatayın kırıcılığı dikeye göre daha fazladır. Her ikisinin de basit, bileşik ve karışık olmak üzere üç değişik tipi vardır. Basit miyop astigmatizmada görüntü çizgilerinin birisi retinanın üstünde, diğeri önünde, basit hipermetrop astigmatizmada da çizgilerin birisi retinanın üstünde diğeri arkadadır. Bileşik miyop astigmatizmada çizgilerin ikisi de retina önündedir. Bileşik hipermetrop astigmatizmada ise çizgilerin ikisi de retina arkasındadır. Karışık astigmatizmada çizgilerin birisi retina önünde, diğeri arkasındadır. Silindirikleşmiş kornea yüzeyi, kornea eksenine 90 dik eksene yerleştirilecek silindirik mercekle küreselleştirilir. Böylece görüntü, iki ayrı plandaki çizgi yerine, nokta şeklini alır. Basit astigmatizmada silindirik mercekle, öndeki veya arkadaki çizgi retinadaki diğer çizginin üstüne getirilir. Bileşik astigmatizmada her iki çizgi retina önünde veya arkasında olduğundan, ilk önce silindirik mercekle çizgiler aynı plana 24

26 getirilir. Daha sonra miyop veya hipermetrop gibi küresel (kalın veya ince kenarlı) mercekle, noktasallaşmış görüntü retina üstüne getirilir. Düzensiz Astigmatizma Kornea ön yüzünde nefelyon, dejeneresans vb. gibi düzensizlikler sonucu düzensiz astigmatizma oluşur. Görüntüde patolojinin ciddiyetiyle orantılı olarak şekil değişikliği vardır. Hastalar görmelerinin azalmasından yakınırlar. Sert temas camı kornea yüzeyinin düzensizliğini azaltarak, bir ölçüde görüntünün düzelmesini sağlar (4). PAKİMETRİ Pakimetri, dolaylı olarak kornea endotelinin sağlamlığını gösteren, kornea kalınlığının ölçülmesidir. Kullanımdaki pakimetrelerin optik ve ultrasonik olmak üzere iki tipi bulunmaktadır Ultrasonik yöntemde A-mod ve 10-MHz transducer kullanılmakta. Hastanın ve probun sterilitesine dikkat etmek gerekmekte. Kullanıcının tecrübesi bu yöntemde etkili olmaktadır. Hasta otururur pozisyonda olmalıdır. Probun merkezi ve dik konumda olmasına dikkat etmek gerekmektedir. Burada ultrason iletim hızı farklı dokuların varlığında ve ödem benzeri durumlarda değişebilmektedir. Ultrasonik yöntemler altın standart değillerdir. Optik yöntemde farklı refraktif indekse sahip ortamlar değerlendirilmektedir. Burada distorsiyona bağlı sistematik hata oluşabilmekte ve bu ışın izleme (ray-tracing) algoritması ile düzeltilmektedir. Optik ortamların homojen ve saydam olması gerekmektedir. Epitel ve endotel yüzeylerinde problem olmaması gerekmekte. Kesafet, skar dokusu, birikinti ve ödem gibi ışığın distorsiyonuna ve dağılmasına sebep olabilecek patolojilerin olmaması gereklidir. Bu yöntemlerle ön kamara derinliği,pupil çapı ve beyazdan beyaza mesafe hesaplanabilmektedir. Bu sayede göz içi lens hesaplamaları yapılabilmekte, fakik göz içi lens ameliyatlarında İOL endotel mesafesi belirlenebilmektedir. Kornea kalınlığı ve ön kamara açısı hesaplanarak glokom belirleyicisi olarak kullanılabilmektedir. Keratorefraktif cerrahi sonrasında ön kamara derinliği hesaplanabilmektedir. 25

27 ULTRASONİK PAKİMETRİ 1980 de Kremer tarafından takdim edilmiştir (34). Optik pakimetri ile üç tip ultrasonik pakimetri karşılaştırıldığında vizitler arası varyasyonların, gözlemciye bağlı anlamlı varyasyonların ve sağ sol kalınlık farklılıklarının optik pakimetride daha fazla olduğu görülmüştür. Kullanım kolaylığı, taşınabilirliği, doğruluğu ve tekrarlanabilirliği açısından Birleşik Devletler de ultrasonik pakimetri esas olarak optik pakimetrinin yerini almıştır (35). Korneal kalınlığın ölçülmesi, kalınlaşmanın arka yüz orijinli olması ve stromal hidrasyonun endotel tarafından regüle edilmesi sebebiyle, endotel fonksiyonun bir göstergesidir. Endotel hücre yoğunluğu 500 hücre / mm 2 seviyesine kadar olan değerlerde korneal hidrasyon bozulmaz. Katarakt cerrahisi geçirenlerde ve endotel hastalığı olanlar dışında korneal kalınlığı ile endotel hücre yoğunluğu arasında hiçbir ilişki yoktur. Korneanın en ince noktası genellikle santral korneanın 1,5 mm temporalinde kalır. Normal santral korneal kalınlığı 0,410 0,625 mm aralığında bulunur. Ortalama santral korneal kalınlığı 0,515 mm dir. Parasantral bölgede kalınlık, altta 0,522 mm, üstte 0,574 mm olarak değişken periferik bölgede ise altta 0,633 mm ve üstte 0,673 mm olarak ölçülmüştür. Cinsler arasıda, sağ ve sol göz arasında, gün içindeki saatler, yıl içindeki aylar arasında, sistemik ilaç kullanımı ile anlamlı farklılıklar saptanmamıştır (36). Bir hastanın santral ile midperifer korneal kalınlıkları birbirine yakın yada eşit ise bu erken dönem endotel yetmezliğinin bir başka deyişle korneal dekompansasyona gidişin habercisidir. Bunun için daha da faydalı olan, hastaların sabah uykudan uyandıktan sonraki santral korneal kalınlıklarının pakimetrik ölçümüdür. Santral korneal kalınlığı, endotel pompa fonksiyonunun indirekt ölçüm yöntemi iken göz içi basıncından da düşük derecelerde etkilenmektedir. Korneal pakimetrinin sık kullanılan alanlarından biri de intraokuler cerrahi hazırlık döneminde, preoperatif endotel pompa fonksiyonu hakkında bilgi edinmektir (37). 26

28 Resim 1. PENTAKAM Pentakam Scheimflug (Resim 1 ) görüntülemesinden faydalanılarak bulunmuştur de Avusturalya da Oculus firması tarafından patenti alınmıştır. Kamera 3 planda çalışmaktadır. Film planı,lens planı ve direk odaklama planı. Bu 3 planda istenilen yüzeyi değerlendirmektedir ( şekil 4.). Kamera film planı üzerinde sabitlenmiştir. Lens planı lensin optik merkezinden geçer ve lens aksına dik olarak yerleşmiştir. Lens, focus planı üzerindeki objeyi film planı üzerinde kesin bir şekilde resim halinde sunar. Ordinar kamerada bu 3 plan birbirine paralel velens aksı üzerinde olmalıdır. Pentakam çalışma mekanizması Şekil 4 te görülmektedir. 27

29 Oftalmolojik muayenede ön kamarayı değerlendirmek için iyi bir fokuslama sistemine ihtiyaç vardır. Buradaki 3 plan birbirine tam paralel değildirler. Birbirlerine açılanma gösterirler vede aynı aksta kesişirler. Böyle bir düzenin bulunması bize daha iyi bir derinliği fokuslamayı kazandırmıştır. Pentakam rotasyon kamerası sayesinde 2 saniyeden az bir sürede 20 ila 50 arasında görüntü verebilmekte ve 500 tane yükseklik noktası tesbit edebilmektedir Sistemde 2 tane kamera bulunmakta. Birinci kamera santralde bulunmakta ve pupil oryantasyonunu ve fiksasyonu kontrol etmekte. Diğer kamera ise rotasyon halkalarının üzerinde yerleşmiştir ve ön segment görüntülerini tesbit etmektedir. Scheimflug görüntüleme sistemi kornea ön yüzeyinden lens ön yüzeyine kadar olan ön segment bölgesinin tam bir görüntüsünü verebilmektedir.. Pentakam ile kornea yüzeyinde santral kornea da dahil olmak üzere tane elevasyon noktasını gösterebilmektedir. Santral kamera sayesinde fiksasyon kontrol edilmektedir. Rotasyon halkaları ile elde edilen 2 boyutlu ön kamara görüntüleri slit görüntüler halinde alınır ve bunlar 0 dan 180 e kadar açılar halinde kaydedilir. 2 saniye içinde 50 tane slit görüntü alınır. Her slit görüntüde 500 nokta değerlendirilir. Yani 50 slit görüntüde elevasyon noktası değerlendirilmiş olur. Burada verilerin değerlendirilmesi ile 3 boyutlu görüntüde elde edilebilir 28

30 Resim 2. Pentacam teknolojisi çok geniş bir ön segmenti değerlendirmekte ve bir çok topoğrafik avantajlara sahiptir ( resim 2 ). Plasido disk teknolojisi santral ve para santral korneal kırma gücünü hesaplamada büyük kolaylıklar sağlamıştır. Plasido disk topoğrafileri ve keratometreler kornea ön yüzeyi ile sınırlıdır ve gerçek korneal kırıcılığı hesaplamak için yeterli değildir. Bu aletler kesin korneal kırıcılığı hesaplarken kornea arka yüzeyinin radiusunun ön yüzeyin radiusunun %82 si olduğunu varsayar. Buda lasik benzeri cerrahilerde önemli hatalara yol açabilmekte. Pentakam bu bölgeleri direkt ölçtüğü için bu tür hatalar oluşmamaktadır. Burada topoğrafi, pakimetri ve kornea değerlendirmesi için pupilla dilatasyonu gerekmemektedir. Kataraktın yoğunluğu değerlendirilirken ise pupil dilatasyonu çoğu zaman gerekmektedir.geniş bir ön segment değerlendirmesi yapılabilmektedir. 29