HASSAS BAĞLANTILI PROTEZLER

Transkript

1 T.C EGE ÜNİVERSİTESİ DİŞHEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ PROTETİK DİŞ TEDAVİSİ ANABİLİM DALI HASSAS BAĞLANTILI PROTEZLER BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Beyrek GÜNGÜL Danışman Öğretim Üyesi: Doç. Dr. Akın ALADAĞ İZMİR-2015

2 ÖNSÖZ Bu tez çalışmamda yardımlarını esirgemeyerek bana yol gösteren Protetik Diş Tedavisi Öğretim Üyesi sayın hocam Doç. Dr. Akın Aladağ a yürekten teşekkür ederim. İZMİR 2015 Stj. Diş Hekimi Beyrek GÜNGÜL

3 İÇİNDEKİLER GİRİŞ VE AMAÇ GENEL BİLGİLER Tanım Hassas Bağlantıların Avantajları Hassas Bağlantıların Dezavantajları Hassas Bağlantıların Sınıflandırması Hassas ve Yarı Hassas Tutucular Hassas Bağlantı Yarı Hassas Bağlantı 5 2.Hassas Bağlantı Seçimi Yer Kron İçi Tutucular Kron Dışı Tutucular Kök/kök İçi Stud Tip Bağlantılar Bar Tipi Bağlantılar Yardımcı Tip Bağlantılar Fonksiyon Sınıf 1a: Solid, Rijid, Non-Reziliyent...15

4 Score-PD Score-BR PT Snap Beyeler Omega-M İnterlock Biloc Allegro DE Sınıf 1b Score-Up MK SwissLog NG Sınıf 2 Vertikal Reziliyent Sınıf 3 Hinge Reziliyent Dalbo SwissMini Ai Hinge Ackermann Sistemleri...24

5 CM Bar & Binici Sistemi Hader EDS Bar Sistemi Locator Direct SwissAnchor OD Sınıf 4 Vertikal ve Hinge Reziliyent Dalbo S DalboMini Sınıf 5 Rotasyonel ve Vertikal Reziliyent Distal Extension Roach ASC Zest ERA Ceka Logic Sınıf 6 Universal Omni Planar ORS-DE Direct ORS ORS-OD Hannes Anchor...37

6 2.2.8.Attachment İnternational Sınıflamasında Olmayan Ataşmanlar Ancorvis FM MRT Retansiyon Sürtünmesel Retansiyon Mekanik Retansiyon Sürtünmesel ve Mekanik Retansiyon Magnetik Retansiyon Süksiyon Boşluk Vertikal Boşluk Bukko-Lingual Boşluk Mezyo-Distal Boşluk Fiyat Hassas Bağlantılarda Tedavi Planlaması Tıbbi ve Dental Hikaye Hasta Beklentileri Ekstraoral Muayene...45

7 3.4.İntraoral Muayene Periodontal Analiz Okluzal Analiz Radyografik İnceleme Tanı Modelleri Hassas Bağlantılı Protezlerin Planlaması Çift Taraflı Sonsuz Kretler (Kennedy 1) Tek Taraflı Sonsuz (Kennedy 2) Posterior Tek Taraflı Diş Destekli (Kennedy 3) Bilateral Dişli Sonlanan (Kennedy 3 Mod 1) Anterior Diş Destekli Diş Destekli Kombinasyon Hassas Bağlantılar ve Kuvvet Özet Kaynaklar Özgeçmiş...62

8 GİRİŞ VE AMAÇ Protetik diş tedavisi, diş eksikliğinin neden olduğu çiğneme, fonasyon, estetik, sosyal ve psikolojik kayıpların onarılması ile ilgilidir. Eksik dişleri olan hastalara ne tür bir protez yapılacağına bilimsel olarak karar verebilmek için yeterli bilgi sahibi olmak gerekir. Ayrıca modern diş hekimliğinin sağladığı bütün araçlardan yararlanarak teşhise varabilme olanağına sahip olunabilmelidir. Çağımızın bireyleri, her ne sebeple olursa olsun dişsizliği bir şekilde tecrübe etmektedirler. Birleşik devletlerde sağlam dentisyondan kısmi dişsiz dentisyona geçiş ortalama yaş aralığında gerçekleşmektedir ve bu yaş aralığı popülasyonun %30 una tekabül etmektedir. Ağızda ilk kaybedilen dişler azı dişler olsa da ön bölgeyi de kaplayan kısmi dişsizlikler sıklıkla görülür. Çağdaş insanın yaşam ömrü göz önüne alındığında yas grubu çok gençtir ve kısmi dişsizliğin yerine konması sırasında estetikten çoğunlukla ödün verilemez. İmplant diş hekimliğinin mümkün olmadığı (yetersiz kemik desteği ve augmentasyonların yapılamaması, maddi imkansızlıklar gibi) estetik problemlerin oluşacağını düşündüğümüz ve üst seviyede tutuculuk ve stabiliteye ihtiyacımız olduğu durumlarda hassas bağlantılar kısmi dişsiz ağzın rehabilitasyonunda klinisyene yardımcı olurlar. Hassas bağlantılarla, geleneksel hareketli bölümlü protezlerde kullanılan ve estetik bölgelerde kullanılmak zorunda kalındığında problem oluşturan kroşe kolları elimine edilir ve yüksek düzeyde tutuculuk ve stabilite sağlanır. Tutuculuk ve stabilite arttıkça çiğneme etkinliği de artmaktadır, özellikle dişsiz sonlanan protezlerde bu özellik büyük avantaj sağlar.(1)

9 Modern diş hekimliğinde artan estetik ve konfor beklentilerini karşılamak için geliştirilen hassa bağlantılı protezlerin yapımı iyi bir altyapı gerektirir. Bu nedenle hassas bağlantı hakkında gerekli bilgiyi edinmek için bu çalışma hazırlanmıştır. Bu çalışmada hassas bağlantıların çeşitleri, avantaj ve dezavantajları, hangi hastada hangi hassa bağlantı çeşidinin kullanılması gerektiği, klinik aşamalarla birlikte teknik aşamalarda ele alınmıştır. Başarılı bir tedavi için nelere dikkat edilmeli, hangi önlemler alınmalı ve tedavinin uzun dönemde başarılı olabilmesi için hastanın neler yapması gerektiğine değinilmiştir.

10 1.GENEL BİLGİLER 1.1.TANIM Diş Hekimliği Terimler Sözlüğü nde hassas tutucu teriminin karşılığı şöyle verilmiştir: hassa tutucu, sabit ve hareketli bölümlü protez yapımında kullanılan, negatif yuvası destek dişin normal veya genişletilmiş kron konturu içerisinde yer alan, pozitif parçası ise gövdeye veya protez iskeletine tesbit edilen metal bir yuva ile buna sıkıca uyan bir parçadan oluşan tutucu dur. (2) Hassas bağlantılar matriks (negatif, dişi) ve patriks (pozitif, erkek) adı verilen iki parçadan oluşur ve bu parçalar birbirleriyle kusursuz fakat ayrılabilen bir bağlantı meydana getirirler. Dayanaklar arasında farklı çıkış yollarının bulunmasına bağlı olarak ortaya çıkan paralellik sorunlarının aşılmasında kullanılırlar. Hassas bağlantılardan sabit protezlerde bağlayıcı olarak, hareketli ve hibrid protezlerde ise tutuculuğu sağlayan parçalar olarak yararlanılır. (3) 1.2.HASSAS BAĞLANTILARIN AVANTAJLARI 1. Estetik özellikleri özellikle kanin ve premolarlar için önem taşır. 2. Vertikal ve horizontal kuvvetler dişin uzun eksenine paralel olarak iletilir. Özellikle kroşelerde bunu sağlamak imkansızdır. 3. Destek dişlerin anatomik şekilleri, yani ekvator altı bölgedeki undercut ın yeterli olup olmaması retansiyonu etkilemez. 4. Protezin parça sayısı azaldığı için hastalar rahatlık hisseder. 5. Serbest sonlanan olgularda, protezde ön-arka yöndeki hareketleri daha iyi kontrol eder. 2

11 6. Bölümlü protezin ağıza uygulanması sırasında destek dişlerde yan kuvvetler oluşmaz. 7. Destek dişlere uygulanan kronlar, ilerideki çürümeleri önler. 8. Resiprokal kroşe kolu konulamayacağı zaman endike olabilir. 9. Ancak çok uzun zaman içerisinde sürtünme sonucu yıpranabilirler. 1.3.HASSAS BAĞLANTILARIN DEZAVANTAJLARI 1. Karmaşık klinik ve laboratuar işlemleri fazla zaman alır. 2. Protezin takılıp çıkarılması sonucu aşınıp yıpranabilirler. 3. Onarımları ve yeniden kullanılabilmeleri her zaman mümkün olmaz. 4. Uzunluk ile orantılı etkili oldukları için, kron boyu kısa olan dişlerde fazla etkili olamazlar. Bir başka ifade ile, tutuculukları sürtünmesel dirence bağlı olduğu için yeterli sürtünmesel yüzeyler temin elde etmek için kron uzunluğunun yeterli olması gerekir. 5. Bir destek dişin çevresine tam olarak yerleştirilmeleri zordur. 6. Bu sistemin dişin koronal limitleri içinde hazırlanması gerektiğinden, ünitenin derinliği sebebiyle, geniş olan bir pulpanın sağlığı tehlikeye atılabilir. 7. Ekonomik yönden kroşe tutuculu protezle göre pahalıdırlar. 8. Yapımları büyük hassasiyet gerektirir. En ufak bir hata, olumsuz kuvvetler nedeniyle dişlerin kaybıyla sonuçlanabilir. 9. Hastada ağız hijyeninin çok iyi olması gerekir.(2,4) 3

12 1.4 Hassas Bağlantıların Sınıflandırılması Hassas tutucular çeşitli yazarlar tarafından değişik şekillerde sınıflandırılmıştır Genelde yapım şekline göre precision (hassas) ve semiprecision (yarı hassas) olarak ikiye ayrılırlar. Pek çok yazar tarafından değişik sınıflandırmalar yapılmış olmasına rağmen bugün için en geçerli olan H. W. Preiskel in yaptığı sınıflandırmadır. Bu sınıflandırma da bağlantının şekli esas alınmıştır. (Tablo 1) (4) A. Kron içi hassas tutucular (Intracoronal attachments) 1. Retansiyonu tamamen sürtünmesel olanlar 2. Retansiyonu mekanik bir kilitle arttırılanlar B. Kron dışı hassas tutucular (Extrakoronal attachments) 1. Çıkıntılı unsurlar projeksiyon üniteleri a. Sıkı bir birleşme sağlayanlar b. Öğeler arasında harekete müsaade edenler 2. Bağlayıcılar 3. Birleşik üniteler C. Çivi başlı hassas tutucular (Stud attachments) 1. Sıkı bir birleşme sağlayanlar 2. İki öğe arasında harekete müsaade edenler D. Bar lı hassas tutucular (Bar attachments) 1. Bar lı eklemler (Bar joints) 2. Bar lı üniteler (Bar units) E. Yardımcı hassas tutucular (Auxiliary attachments) 1. Piston tipi tutucular (Plunger attachments) 2. Vidalı tutucular (Screw attachments) Tablo 1 Hassas tutucuların H.W. Preiskel( ) e göre sınıflandırılması (6) 1.5.Hassas ve Yarı Hassas Tutucular Hassas Bağlantı 4

13 Hassas bağlantılar katıdır. Onların bileşenleri katı toleranslar altında özel metal alaşımlardan imal edilirler. Bu toleranslar 0,01 mm. içerisindedir. Alaşımların özel katılığı kontrol edildiği için hassas bağlantılar yerleştirilen desteklerde az avantajla yerleştirilirler ve standart parçalar komponentlerin değiştirilebilmelerine olanak verir. Gerekli olduğunda tamir edilmeleri daha kolaydır. Ancak dikkat edilmesi gereken hususlar vardır. Bunlar; hassas bağlantıların metal komponentleri etrafında döküm yapılırsa erkek ve dişi komponentlerin etrafındaki döküm metalin minimum 0,5 mm. sine bakılır. Eğer yapılmazsa döküm ve fabrikasyon alaşım arasındaki farklılıklar yüzünden porselende stres çatlakları olasıdır. (5) Yarı Hassas Bağlantılar Bir yarı hassas bağlantı direk plastik döküm, mum veya erimez örnekler kullanılarak üretilir. Bir çok yarı hassas bağlantı örneklerinde fiyatı azaltmak için enjeksiyon döküm kullanılır. Yarı hassas bağlantı yapılmaya karar verildiğinde, yapım aşamasında değişken su-toz oran, sıcaklık ve diğer değişkenlere maruz kalır. Bu nedenle komponent sonuçları küçük derecede değişkenlik gösterir. Yarı hassas bağlantının avantajları ekonomik, kolay yapım, döküm alaşımı ve üretilen alaşımlar arasındaki katsayı fark problemi olmaksızın alaşımların geniş seçeneği ile dökülebilmesidir. (5) 5

14 2.Hassas Bağlantı Seçimi Diş hekimleri uygulayacakları hassas bağlantıyı seçerken beş faktörü düşünmeli ve değerlendirmelidir. Bunlar; 1. Yer 2. Fonksiyon 3. Retansiyon 4. Mevcut Alan 5. Fiyat (5) 2.1.Yer Hassas bağlantının yerini belirlerken Preiskel in yaptığı sınıflandırma göz önüne alınabilir. Buna göre hassas bağlantının gelecebileceği yerler şunlardır: 1. Kron içi (İntrakoronal) 2. Kron dışı (ekstrakoronal) 3. Kök/kök içi Stud tip 4. Bar tipi Kron İçi Tutucular Kron içi bağlantılar, tüm kısımları ile destek dişin kron konturları içinde yer alırlar. Uygulanmaları için destek dişlerin kronlanmasına yada inley tarzı bir restorasyon yapılmasına ihtiyaç vardır. Kron içi tutucu, bir kenar flange ve bir yiv slot olmak üzere iki parçadan ibarettir. Kenar parçası hareketli protez kısmına, yiv parçası ise destek dişteki restorasyona birleştirilir. 6

15 Böylece iki parçanın ağızda birbirine tutunması suretiyle destek dişin kron sınırları içerisinde birleşme meydana gelir. Hassas tutucular paralel kenarlı uzantılara sahiptir yarı hassas tutucuların ise uzantılarında hafifçe koniklik vardır. (2) Bu tip bağlantıların en büyük avantajı destek dişler üzerine uygulanan okluzal güçler dişin uzun eksenine yakın olarak uygulanır. İntrakoronal bağlantıları kron konturu içine uyumlamak için genellikle bir kutu preperasyonu gerekir. (Şekil 1) (5) Şekil 1: Kron içi ataşman Önceki yıllarda T şeklinde kullanılan bağlantılar, yerini tutuculuğun daha fazla olduğu H şeklindeki bağlantılara bırakmaktadır. Kron içi bağlantılarda kullanılan diğer bir bağlantı tipi de dairesel şekildeki bağlantılardır. (7) Tutuculuk erkek ve dişi üniteler arası sürtünme kuvveti ile veya mekanik kilitlenme ile sağlanırken kavrayıcılık tutucuların yan yüzeylerinden sağlanır. 7

16 Kron içi tutuculardan tamamen sürtünme kuvveti ile tutuculuk sağlayanların tutuculuğu büyük oranda iki yüzey arası sürtünme kuvvetine bağlı olduğundan, tutucuların yüzey alanlarının mümkün olduğu kadar fazla olması arzu edilir. Sürtünme için mevcut yüzey alanı, erkek parçanın kesit alanı ve uzunluğuna bağlıdır. Tutucunun uzunluğu ise büyük oranda klinik kron boyuna bağlıdır ve tutucunun, tutuculuk ve stabilitesi için en önemli faktördür. Dişi parçanın kesit alanı ise hassas bağlantı yerleştirilmiş dişin fizyolojik konturları içerisinde kalmak zorundadır. Hassas bağlantının dişi parçasının kronun fizyolojik konturları içerisinde kalmadığı durumlarda dişin konturu değişir, restorasyonun gingival marjininde dişetini irrite edecek daimi bir uzantı oluşur. (8,9) Kron Dışı Tutucular Kron dışı tutucular terimi tutunma mekanizmalarının bir bölümünün ya da tamamının kronun dışında olduğu üniteler için kullanılırlar. Esas olarak distal uzantılı protezlerde kullanılırlarsa da sınırlı alanlarda bu tutucular ile restore edilebilir. (Şekil 2) (1) Şekil 2: Kron dışı bağlantı 8

17 Bu bağlantıların avantajı normal diş konturunun korunabilmesi, minimum diş kesimi ve diş devitalizasyon olasılığının azaltılmasıdır. Aynı zamanda parçanın hasta tarafından takılıp çıkarılması daha kolaydır. Birçok ekstrakoronal bağlantı bazı rezilient (kuvvet kırıcı) tiplerine sahiptir. Rezilient bağlantılar olsa bile iki diş desteği tavsiye edilir. Bu bağlantılar ile ağız hijyenini korumak daha zordur. Hastalara diş ipi kullanımı ve hijyen tekniklerinin anlatılması gerekir. Bu eğitim, diş taşı birikimi ve gıda sıkışması sonucu oluşacak dişeti iritasyonlarını önlemeye yardımcı olacaktır. (5) Ekstrakoronal ataşmanların bazıları rijid olup harekete hiç izin vermezken, bazıları da eklemli yapıdadır ve distal uzantılı proteze kuvvet kırıcı özellik kazandırırlar. (10) Basit bir kron dışı bağlantı pin-tüp şeklindedir. Bunların çoğu sabit üniteye eklenen pin (patriks) ve hareketli parçaya eklenen tüp (matriks) şeklindedir. (Şekil 3) (2) Şekil 3: a-pin b-tüp Kron dışı tutucular dikey kuvvetleri dişin uzun eksenine paralel iletemez ve dişe moment kuvvetleri uygular, bununla basa çıkabilmek için dişlerin 9

18 splintlenmesi gerekir. Hiçbir şart altında kantilever uzatılmış bir gövdenin distaline bu tutucular yerleştirilmemelidir. Kron dışı tutucular dişsiz alveol kretinin tepesinden geçen hat ve sagital düzlemin açıortayına yerleştirilmelidir. Bu şekilde hassas bağlantı ve mukoza arasındaki geçiş bölgesi minimuma indirilir ve bu tasarım ile protezin rotasyonel hareketi minimalize edilebilir. (1) Kök/Kök İçi Stud Tip Bağlantılar Stud tutucular tüm tutucular arasında en basit yapıda olanlardır. Küre şeklinde, post a veya kopinge lehimlenmiş erkek ünite, protez kaidesine gömülmüş dişi parçaya yerleşerek tutuculuk görevini yerine getirir. Stud tutucular rijit oldukları gibi, kontrollü hareketlere izin verecek şekilde tasarlanmış yay vb. gibi parçalardan oluşan tipleri de vardır. (Şekil 4) (1) Şekil 4: Stud ataşman Stud tutucular genellikle ağızda az sayıda dişin veya implant varlığında overdenture yapımında proteze tutuculuk kazandırmak için tercih edilirler. Özellikle alt çenede sadece kanin dişlerin varlığında veya periodontal problemlerden dolayı kron-kök oranı artmışsa, kanin dişler restore edilerek (sıklıkla kanal tedavisi yapılarak uygun kron-kök oranı sağlanır) üzerlerine 10

19 stud tutucular yerleştirilir ve proteze tutuculuk ve stabilite kazandırılır. Ağızda kalan köklerle proteze daha iyi tutuculuk, destek, stabilite kazandırırken, dişlerin ağızda tutulmasına olanak vererek hastanın propriosepsiyonun tamamen kaybolmasını engeller. Ön dişler özellikle kanin dişler mekanik uyarılara çok hassastır ve vitalitesinin olup olmaması propriosepsiyon yeteneğine etkili değildir. Ayrıca dişlerin ağızda kalması kemik rezorpsiyonunu olumlu etkilemektedir. (1) Bazı stud bağlantılar da dişi parça kök form konturu içinde konumlanır. SwissLogic, Zest ve ZAAG gibi hassas bağlantılar bu tip ataşmanlara örnektir. (Şekil 5) (5) Şekil 5: Zest Anchor Bazı stud ataşmanlarsa örneğin Uni-Anchor ve Direkt O-ring direkt olarak döküm bir koping gerekmeksizin köke simante edilir. (Şekil 6) Stud titanyum implant bağlantılarını direkt olarak implanta veya doku uzantıları içine vidalamak mümkündür. Bu bağlantılarda oral hijyen daha iyidir. Aynı zamanda kron/kök oranı bağlantıların düşük profili ile arttırılabilir. (5) 11

20 Şekil 6: Uni-Anchor Bar Tipi Bağlantılar Bu bağlantılar dişsiz alanda uzanır ve destek diş, kök veya implantları bağlar. Köprü, parsiyel protez veya overdenturelar barlar üzerine uyumlanır veya daha çok retansiyon bileziği, riders/clips veya retantif plungers ile bağlantılıdır. (Şekil 7) (5) Şekil 7: Bar ataşmanı ile birlikte metal koping Protez barın üzerine uyacak şekilde hazırlanır ve bara bir veya daha fazla metal oluk ile bağlanır. Retansiyon basit sürtünme, yaylı sürtünme, ve sürtünme ile aktif retansiyon elemanlarının kombinasyonları ile sağlanabilir. 12

21 Retansiyonu daha çok artırabilmek için bar ataşmanın içine bir cap-post sistemi yerleştirilebilir. (11) Bu bağlantıların avantajları periodontal olarak şüpheli dişleri ortak destek için beraber splinte eder ve bazen dişlerden biri başarısız olursa diğer destekte stud tipi bağlantıya geçilmesine izin verirler. Restorasyonu bar tutuculudan, stud tutuculu bağlantıya geçirmek için öncelikle Schubiger bağlantısı kullanılması gerekir. Bar daha sonra Schubiger koluna bağlanır. Ardından da Gerber bağlantısı bara yerleştirilecektir. (5) Ayrıca hasta bağlantıyı ayırana hareketli restorasyonu kilitleyen kilitli bar tipi bağlantılar da vardır. Bu tip bağlantılara örnek olarak SwissLoc, Swivel Loc, MK1 ve Easy-slot verilebilir. (Şekil 8) Şekil 8: SwissLoc Kilitli Bar bağlantısı Yardımcı Tip Bağlantılar Bu bağlantılar plungers, menteşe ve vidaları kapsar. Bu bağlantı tipleri, protez dizaynı içerisinde birleştirilmelidir. Hannes Anchor, Swiss Tac ve Tach E-Z gibi plungerlar bir resiprokasyon formu ve okluzal stop dizaynı gerektirir. 13

22 Ai Hinge gibi menteşeler, parsiyel protez iskeletine dökülür. Tube&Screw gibi vidalar ise yiv gerektirirler. (5) Periodontal problemli mobil dişler, mobiliteleri azaltıldığında bir süre daha ağızda kalabilir ve aktif olarak fonksiyona katılabilirler. Dişsiz bölgeler tedavi edilmek istendiğinde bu dişler splintlenerek dişsiz kısmın restore edilmesine yardım ederler. Dişlerin ortak giriş yoluna sahip olması eğer bir kron içi tutucu kullanılmayacaksa çok önemlidir. Bu tedavi seçeneğinde herhangi bir dişin kaybı tüm protezi tehlikeye atacağından genelde daha esnek bir tedavi seçeneği tercih edilir. (1) 2.2.Fonksiyon Rijit ve reziliyent tip restorasyonlar arasındaki farklılıklar önemlidir. Abutment-diş destekli restorasyonlar rijit düşünülür. Abutment-diş ve doku destekli restorasyonlar ise reziliyent düşünülür. Abutment-diş destekli bağlantılar iki tiptir. Bunlar non-lockable ve lockable bağlantılardır. Reziliyent bağlantılar ise vertikalden, universal reziliyente kadar 5 sınıfta kategorize edilir. Sınıflamanın sayısı ne kadar yüksekse o kadar az tork destek diş veya implanta transfer edilir. Hassas bağlantıları fonksiyon için incelerken Attachments İnternational in fonksiyonel sınıflamasını göz önünde bulundurmak yararlıdır. Sınıflandırma; A. Solid 1. Sınıf 1a: Solid, rijid, non-reziliyent 2. Sınıf 1b: Solid, rijid, non-reziliyent, U-pin veya vida ile kitlenebilir 14

23 B. Reziliyent 1. Sınıf 2: Vertikal reziliyent 2. Sınıf 3: Hinge reziliyent 3. Sınıf 4: Vertikal & Hinge reziliyent 4. Sınıf 5: Rotasyonel & vertikal reziliyent 5. Sınıf 6: Universal, omni planar, şeklindedir. (5) Sınıf 1a: Solid, Non-Reziliyent Bu sınıftaki hassas tutucular, destek diş ile bağlantı arasında harekete izin vermezler. Bu sınıftaki kron içi hassas tutucular Score-PD, Score-BR, PT-Snap, Beyeler, Omega-M, Interlock ve Biloc tur. Kron dışı tutucular ise Allegro DE, Ceka Solid, Swiss-Ex, D2,7 ve D3,0, OT Strategy ve Vario dur Score-PD Score-PD tutucu sürtünmesel ve mekanik retansiyon kombinasyonlu, plastik dökülebilir bir dişi parça ve hassas işlenmiş paslanmaz çelik bir erkek parçadan oluşur. Erkek parça retantif elemanların doğruluğunu riske atmadan 3,6 mm. yüksekliğe kadar indirilebilir. Schatzman bağlantıların benzeridir. (Şekil 9) (5, 12) Şekil 9: Score-PD bağlantı 15

24 Score-BR Score-BR erkek ve dişi parçaları implant, köprü restorasyonlarında ve karşıt ark stabilizatörü olarak kullanılmak üzere plastikten işlenmişlerdir. Dişi parçası Score-PD nin dişi parçasına özdeştir. Bu da hassas bağlantılı bölümlü proteze değiştirmede başlangıç dişi restorasyonu yeniden yapmama olanağı sağlar. Beyeler bağlantıların benzeridir. Sabit bölümlü köprü protezlerde ve karşıt ark stabilizasyonunda kullanılırlar. (Şekil 10) (5, 12) Şekil 10: Score-BR tutucu PT-Snap İntrakoronal, ayarlanabilir, gingival sürgü tipi hassas tutucudur. Herhangi bir alaşımdan dökülmesi için Platinum İridyum dişi parçaya sahiptir. Dişi parça etrafındaki porselendeki stresi önlemek için dökümden önce dişi parçanın etrafına en az 0,5 mm. mum ilavesi önerilir. Ceramicor hassas erkek parça ayarlanabilir ve krom veya döküm hassas yada yarı hassas alaşıma lehimlenebilir. (Şekil 11) (5, 12) 16

25 Şekil 11: PT-Snap tutucu Beyeler Parçalı köprüler için endikedir. Beyeler hassas tutucu intrakoronal, geçmeli, sürtünme retansiyonlu kayan bir tutucudur. Bu ataşman sadece kıymetli ve yarı kıymetli alaşımlardan dökülebilir. Dişi ve erkek parça yüksek ısılı hassas kıymetli alaşım olan Ceramicor dan yapılmıştır. Arka dişlerde daha çok yüzey alanı sağladığından daha çok kullanılır. (Şekil 12) (2, 5) Şekil 12: Beyeler tutucu Omega-M Omega-M ataşmanlar parçalı köprü restorasyonları için geniş kullanıma sahip konnektörlerdir. Bu tutucular bir küçük intrakoronal, ayarlanamayan 17

26 silindirik kayan ataşmanlardır. Dişi ve erkek parçanın her ikisi de dökülebilir plastiktendir. Erkek parça kullanım kolaylığı ve mum modelaja yerleştirmenin doğruluğu için bir mil uzantısı şeklinde yapılmıştır. Dökümden sonra hidroflorik asitle seramik korlar uzaklaştırılır. (Şekil 13) (2, 5) Şekil 13;Omega-M Interlock Interlock küçük bir intrakoronal, silindirik, ayarlanamayan kayan ataşmandır. Abutmentler arası parçalı restorasyonlar için özel olarak dizayn edilmiş bir gingival alan açıklığına sahiptir. Stabilite için interproksimal plaklar içerir. Gingival açıklık ile her abutment bağımsız olarak yerleştirilebilir ve uzaklaştırılabilir. Dişi ve erkek parçalar yüksek ısılı Ceramicor kıymetli metal alaşımından üretilmiştir. Bu ataşman sadece kıymetli ve yarı kıymetli alaşımlarla dökülmelidir Biloc Biloc bağlantısı, Cendres ve Metaux tarafından değişik bir yaklaşımla geliştirilmiştir. Negatif elementli plastik bir modeldir. Bu kısım, destek 18

27 kronunun mum modeli ile birlikte yakılır. Modelin boyutları, soy ve soy olmayan alaşımlarla uyum içindedir. Pozitif unsuru, platinize Au alaşımı ile prefabrike olarak hazırlanır. H şekli, aralarında küçük bir oluk bulunan iki lobu andıran iç uzantı ile modifiye edilir. Bu ünite için kavrayıcı bir kol önerilir. Bağlantının sürekli olarak fonksiyon görmesini sağlamak için iki uyumlandırma gereci oluşturulmuştur. (Şekil 14) (7) Şekil 14: Biloc Tutucu Allegro DE Çok amaçlı Allegro DE ataşmanı hassas tutuculu hareketli bölümlü protezler ve implant destekli overdenturelar için tasarlanmış yeterli etkiye sahip distal uzantılı ekstrakoronal ataşmanlardır. Renk kodlu dişi parçalar artan retansiyon derecelerini sağlamayı içerir ve hasta yanında kolaylıkla değiştirilebilir. Çok amaçlı Allegro DE standart distal pozisyonunda veya kron veya bar overdenturenin diğer yönlerinde yerleştirilebilir. 19

28 2.2.2.Sınıf 1b Sınıf 1a ile aynı tip bağlantılardır. Fakat erkek ve dişi bileşenler bir vida veya U-pin ile kilitlenir. Bu sınıfa giren hassas bağlantılar Score-Up, MK 1, Dalbo, Swissloc NG dir Score-Up T-bloc bir ataşmandır. Köprü ve implant restorasyonlar için endikedir. Erkek ve dişi parçaların kolaylıkla kilitlenebilmesi için kolaylıkla düzeltilebilen U-pin dizaynına sahiptir. Score-Up dönüşüm olanaklarına ekstrakoronal reziliyent restorasyonlar kullanılarak izin verir. (Şekil 15) (5) Şekil 15: Score-Up Tutucu MK 1 MK 1 yerinden çıkarmaya dirençli ve pozitif güvence sağlayan bir ekstrakoronal pasif sürgülü bir ataşmandır. Dişi parça plastiktendir ve sadece sert yarı kıymetli veya kıymetsiz alaşımlardan dökülmelidir. Erkek parça, plunger ve yuva kıymetsiz alaşımlardan yapılmıştır ve bir kilitleme pinine sahiptir. Restore edilen yarım çeneye bağlı olarak ataşmanın sağ ve sol konfigürasyonu mevcuttur. (Şekil 16) (5) 20

29 Şekil 16: MK 1 Ataşmanı SwissLoc NG Hassas işlenmiş SwissLoc NG bar overdenture lardaki ana problem olan kalkmayı engelleyen şekilde tasarlamış bir ekstrakoronal sürgülü pin/pluger ataşmandır. SwissLoc NG protezi önden arkaya veya bir taraftan diğer tarafa kaldıran okluzal manivela kuvvetlerine önler. Yeni nesil dizayn istenmeyen ayrılmaları önleyen pozitif iç ve dış konumunu içerir. SwissLoc NG için uygulama olanakları sınırsızdır ve reziliyent ve solid restorasyon olanakları içerir. (Şekil 17) (5, 12) Şekil 17: SwissLoc NG 21

30 2.2.3.Sınıf 2 Vertikal Reziliyent bu sınıftaki tutucular sadece vertikal düzlemde harekete izin verirler. Bu sınıftaki hassas tutucular TSE ve Vertica dır. (5) Sınıf 3 Hinge Reziliyent izin verir. Sınıf 3 teki hassas tutucular sadece belli bir nokta üzerindeki harekete Bu sınıftaki tutucular Dalbo lar, SwissMini, Ai Hinge, Ackermann Sistemleri, CM Bar & Binici Sistemi, Header EDS Bar Sistemi, Locator Direkt ve SwissAnchor OD dir Dalbo Dalbo ataşman sisteminde erkek parçanın undercut lı baş kısmı üzerine uyan ve biraz esnek olan dişi ünitesi yoluyla elde edilir. Küçük, sağlam ve basit oldukları için tercih edilirler. Dalbo bağlantı sisteminin de üç tipi mevcuttur. (13) Reziliyent Dalbo ataşmanı yuvarlak ve undercut lı bir erkek parçanın üzerine uyacak şekilde az miktarda fleksibiliteye sahip bir kol içeren dişli parçanın buraya uyması sonucu tutuculuk sağlanır. Çok az olmak şartıyla vertikal ve rotasyonel hareketlere izin verir. Rijit olan türünde ise erkek parça tam yuvarlak değildir ve daha vertikal bir alan işgal eder. İki komponent arasında sıkı bir birleşme vardır. (14) 22

31 Kuvvet kırıcı türdeki Dalbo ataşmanının dişi parçasının içindeki yay sistemi rotasyonel hareketlere izin verir. (Şekil 18) (15) Şekil 18: Dalbo ataşmanı SwissMini SwissMini menteşe hareketlerine izin veren ekstrakoronal distal uzantılı ayarlanabilir bir ataşmandır. SwissMini lerin 2 yada 3 Düğümlü konfigürasyonları vardır. 2 düğüm gingival alanda daha fazla boş alana olanak sağlar, buna rağmen 3 düğüm okluzal yada gingival yönden bir düğüm çıkartılarak kısaltılabilir. Erkek parça hassas işlenmiş dökülebilir plastikten yapılırken, dişi parça cerrahi paslanmaz çelikten işlenmiştir ve iskelete akrilik ile tutturulur. (Şekil 19) (5, 12) Şekil 19: SwissMini Ataşman 23

32 Ai Hinge Unilateral ve bilateral hareketli bölümlü protezlerde kullanılmak üzere tasarlanmıştır. Unilateral uygulamalarda karşıt ark stabilizasyonu olmalıdır. Ai Hinge düz ve kavisli olmak üzere iki konfigürasyonda mevcuttur. Bugün konvansiyonel hareketli bölümlü protezlerde kullanılan menteşelerden en geniş kullanıma sahip olandır. Ai Hinge sadece belirlenen bir noktadan rotasyona izin verir. (Şekil 20) (5, 12) Şekil 20: Ai Hinge Ackermann Sistemleri Çok oluklu ünitelerdendir. İki terminal eksen tarafından desteklenen sabit köprü ve tam protez kombinasyonu zorunlu hareketine izin verecek şekilde tasarlanmıştır. Akrilde tutuculuğun sağlanabilmesi için orijinal oluğa ikinci bir oluk yerleştirilmiştir. Yandaki dallar daha kısadır ve her iki tarafında delikler bulunur. Protez ağza yerleştirildiğinde oluk barın üst kısmına temas eder.(17) Bar eklemli protez, modifiye sabit köprünün hareketli protezlerle kombinasyonudur. Düz bir bar aracılığıyla dişler splintlenir. Böylece çiğneme kuvvetlerinin destek dişlere iletilmesi sağlanır. (Şekil 21) (16) 24

33 Şekil 21 Ackermann Bar Sistemleri Bu barın iki çeşidi vardır: yuvarlak kesitli ve düz kesitli. Yuvarlak kesitli bar, kretin ve arkın şekline göre kolayca bükülüp şekillendirilebilen sık kullanılan bir çeşididir. Bu bar iki çeşidi olan klipslerine de daha çok yer sağlar. Bu klipslerden ilkinde lateral retansiyon parçası mevcuttur ve okluzal mesafenin yetersiz olduğu durumlarda kullanılır. (3) CM Bar & Binici Sistemi CM Bar ve Binici sistemi sınırlı vertikal mesafe olan vakalarda vertikal ve horizontal hareket gerektiren bar restorasyonlar için tasarlanmıştır. CM altın biniciler proteze akrilik ile bağlanır. Bütün altın veya kıymetsiz alaşımlı klips, binici ya da kolları uyumlandırmak için özel bir yerleştirme aleti mevcuttur. CM altın round bar normal tip 4 altın alaşımındandır ve kıymetli alaşıma lehimlenmelidir. CM barlar 13 ebatta ve 1,8 mm. standarttadır. (Şekil 22) (5) 25

34 Şekil 22: CM Binici Hader EDS Bar Sistemi Doğal dişler ve implantlar için hastanın çıkarabildiği bar restorasyonlar için endikedir. Hader EDS barın standart 1,8 mm. çapında 13 ebadı vardır ve diğer standart bar örnekleriyle uyumludur. Buna ilaveten plastik barlar, lazer kaynak için titanyum barlar ve lehimleme veya lazer kaynak için altın barlar mevcuttur. (Şekil 23) Şekil 23: Hader EDS Barları Dayanıklı Hader EDS klipsler, standart Hader klipslerle değiştirilebilir ve retansiyon derecesini belirten 3 renk seçeneği mevcuttur. Retansiyon sekansı azdan çoğa doğru beyaz, sarı ve kırmızı şeklindedir. Hader EDS klipsleri aynı zamanda ABS, CBS (round, oval ve ı-bar) gibi standart klipslere ve orjinal Hader Bar a uyar. 26

35 Altın kaplamalı işlenmiş metal Hader EDS yuvaları klipsin değiştirilmesini kolaylaştırır ve akrildeki bozulmaların sebep olduğu gevşemeleri önler. (5) Locator Direct Locator yerleştirilen plastik erkek parçanın kolaylıkla değiştirilebildiği, düşük profilli reziliyent bir stud ataşmandır. Locator dişi, parçası direkt simante edilebilen ya da dökülebilir versiyonda bulunur. Erkek bar parçalardan beyaz olan 2,26 kg. pembe olan 1,36 kg. ve mavi olan 0,68 kg. lık retansiyon sağlar. 10 le 20 derece açılı dişi parçalar mevcuttur. (Şekil 24) Locator, dual retansiyon özelliği ile erkek parça dişi parçayı hem içten hem de dıştan bağlar. Locator un ayrıca kendinden hizalanma özelliği hasta tarafından yerleştirilmesini kolaylaştırır. Şekil 24: Locator Abutment (0, 10, 20 Derece açılı) Plastik erkek parçalar çok amaçlı Core tool ile metal yuvadan kolaylıkla çıkartılır ve değiştirilir. Core tool ayrıca Locator implant dişi parçaların yerleştirilmesinde de kullanılır. (Şekil 25) (5) 27

36 Şekil 25: Core Tool SwissAnchor OD SwissAnchor OD kolaylıkla değiştirilebilen erkek elemanlı (yaylı pin) ayarlanabilir bir overdenture ataşmandır. Erkek parça hareketli bölümlü protez içi distal uzantılı SwissAnchor erkek parçasının özdeşidir. Ataşman vertikal ve rotasyonel hareketlere izin verir. Kaide kıymetli veya yarı kıymetli alaşımlardan dökülebilir ya da lehimlenebilir. (Şekil 26) (5, 12) Şekil 26: SwissAnchor OD Sınıf 4 Vertikal ve Hinge Reziliyent Sınıf 4 hassa tutucular, vertikal düzlemde ve menteşe ekseninde aynı anda harekete izin verirler. Sınıf 4 hassas tutucu örnekleri Dalbo S, Ultra M Ackermann Sistem, CM Bar ve Binici Sistemi, Locator Direkt, DalboMini, Boşluklu SwissMini sistemleridir. 28

37 Dalbo S Yüksekliği 5 mm dir. Tek ve çift taraflı sonlanan dişsizliklerde, bar kullanılan dişsiz kretlerde endikedir. Tek taraflı sonlanan dişsizliklerde kullanılacağı zaman karşıt arkın stabilizasyonu, bağlantıyı korumak için muhakkak yapılmalıdır. Bir el aleti yardımıyla dişi parçanın lamel kısmı eğilerek aktive edilir. (Şekil 27) (3) Şekil 27: Dalbo S DalboMini Dişi parçanın yüksekliği 3 mm dir. Tek ve çift taraflı sonlanan dişsizlikler de, bar kullanılan kısa ya da uzun dişsiz kretlerde, karşıt arkın stabilizasyonunun gerektiği tek taraflı dişsizliklerde kullanılır. Dalbo S ile aynı şekilde aktive edilir. (3) Sınıf 5 Rotasyonel ve Vertikal Reziliyent Sınıf 5 hassas tutucular hem rotasyonel harekete hem de vertikal reziliyentliğe aynı anda izin veren tutuculardır. Bu sınıfa giren tutucular Distal 29

38 Extension Roach, SwissAnchor SA, ASC 52, Zest, ERA, Ceka, Logic, Locator Bar Tutucu sistemleridir Distal Extension Roach Distal Extension Roach sürtünme retansiyonlu reziliyent tip hareketli bölümlü protez ataşmanıdır. Erkek parça yüksek ısılı seramik kıymetli alaşımdan döküm için yapılmıştır. Dişi parça da seramik kıymetli alaşımdan yapılmıştır ve yapıya lehimlenmelidir ya da dişi parçaya bir loop lehimlenerek akrile tutunması sağlanır. (Şekil 28) (5, 12) Şekil 28: Distal Extension Roach ASC 52 Basit bir ataşmandır. Dişi parça destek kronun distaline lehimlenmiştir. Erkek parça hareketli protezin üzerindedir. Kuvvet kırıcı etkisi vardır. Retansiyonu ayarlanabilir. Serbest sonlanan bölüm vertikal yüklere maruz kaldığında, protez kuvvetin yarattığı fizyolojik hareketler altında, destek dişlere minimum tork verir. Fonksiyon esnasında stres minimum düzeyde iletilse de, yine de destek dişte tork oluşma ihtimali olduğu için tek bir dayanak dişten destek almamak gerekir. (Şekil 29) (17) 30

39 Şekil 29:ASC Zest Zest intraradiküler bir stud ataşmandır. Bu bağlantı sisteminde protez kaidesine plastik pozitif unsur eklenir. Minimum dikey alan gerektirir. Overdenture protezlerde yarı hassas bağlantı formunda da kullanımı vardır. (18) Yeni çeşit Zest Cap naylon erkek parçası, erkek parçaya daha güvenle tutunan metal bir yuvayı tamamen örter ve değiştirmeyi kolaylaştırır. Eskimiş erkek parçaları, özel çıkartma ve yerleştirme aletleri kullanılarak hastanın yanında kolaylıkla değiştirilebilir. Orijinal ST Zest male, male cap ile aynı dişi parçayı kullanır fakat bir yuva kullanmaz. İntraradiküler Zest ataşmanı abutmentlara minimal stres iletir. (Şekil 30,31) (5) Şekil 31,32: Zest Anchor Sistemleri 31

40 ERA ERA tutucular, reziliyent tutucular olarak sınıflandırılan ve hemen hemen tüm implant sistemlerine uygulanabilen tutucu sistemleridir. En önemli kullanım amaçları, ekonomik olmalarıdır. Gerekli ayarlamalar ile farklı retansiyon özelliklerine sahip olan plastik dişi parçaları vardır. Ayrıca ERA tutucu sistemlerinde, açılı abutment seçenekleri de mevcuttur. Landa ve ark. yaptıkları 2 senelik klinik çalışmanın sonucunda ERA tutucuların, hasta memnu-niyetlerini olumlu yönde arttırdıkları, implantların çevresindeki yumuşak doku ve kemiğin sağlığı açısından diğer ataşman türlerinden farkları olmadığını belirtmişlerdir. Ayrıca yapılan bir başka çalışmada, ERA tutucuların implant çevresindeki kemiğe en uygun yük transferini sağladığı belirtilmiştir. ERA sisteminde açılı abutmentlar, interokluzal mesafe problemi olan hastalarda sorun yarata-bilmektedir. Ayrıca açılı abutmentların ayarlan-maları ve tutucuların protez içerisine bağlanması sırasında da problemlerle karşılaşılabilineceği belirtilmiştir. Bu yüzden ERA tutucuların birbirine paralel olan implantlarda tercih edilmesi gerektiği bildirilmiştir. (19) Ceka Ceka bağlantıları, dairesel tutucu bir elemanın merkezine pozitif bir pinin geçmesi esasına dayanır. Yay ve menteşe gibi yardımcı vasıtalara gereksinme duymadan hareketlilik sağlar. (Şekil 33) (2) 32

41 Şekil 33: Ceka Bağlantı Bağlantının dişi parçası destek dişin kronunun dışına lehimlenmiş boş bir yuvarlak delikten ibarettir. Erkek parça ise dişi parçanın içine giren dörde ayrılmış armut biçiminde bir metaldir.(4) Tutuculuk zayıfladığı zaman erkek parçanın yarıkları arasına keskin spatül veya özel aleti sokularak araları biraz açılır ve retansiyonu artırılır.(20) Serbest sonlanan olgularda Ceka ların tesbit edileceği ayaklarda en az iki kronun bloklanması gerekir. Kennedy 3 olgularında ise blok ayaklar yerine tek kronlardan oluşan ayaklar tercih edilir. Pozitif tutucu pin (patriks) protez üzerinde yer alır, negatif parça (matriks) ise destek diş üzerinde bulunur. Tam boyutlu üniteler için en az 5 mm'lik bir dikey saha gereklidir.(21) Serbest sonlanan olgularda kullanıldığında, protez kaide plağının hareketine izin veren şekilleri tercih edilir. Sonları dişli biten olgularda ise, destek dişleri birbirine bağlayan barlar üzerinde Ceka bağlantısı kullanıldığında rijid karakterli olanlar tercih edilir. Stres azaltılmasını sağlayan 0,3 mm. lik halka çıkarıldığında oluşan mesafe hareketli protezin az miktarda rotasyonuna izin verir. (22) Bazı ünitelerden farklı olarak Ceka direkt tutuculuk sağlar. Dairesel şekli nedeniyle, vertikal eksen etrafındaki rotasyonu engelleyemez. Bu nedenle destek kron konturuna bir okluzal rest yuvası planlamaya dahil edilmelidir. Okluzal rest, okluzal olarak yönelen kuvvetlerin geçişine bir durdurucu olarak 33

42 etki eder, ayrıca protezde yapılacak besleme işlemi sırasında protezin uygun pozisyonda yerleştirilmesine rehber teşkil eder. Ayrıca destek dişin lingual konturu üzerine bir de resiprokal kol için yer hazırlanmalıdır. Bu da protez kaide plağının horizontal stabilizasyonuna katkıda bulunur. (23) Çeşitli durumlarda kullanılmak üzere bu sistemin pek çok modifikasyonu vardır. Ceka Revaks ataşmanlarda matriks ağız hijyenini korumaya izin verecek şekilde dişeti yumuşak dokusu ile yakın temas halindedir. Hem matriksin altında hem de patriksin altında destek dokular asla tehlikeye atılmayacak şekilde aksiyel kenara yerleşim söz konusudur. (Şekil 34) (24) Şekil 34: Ceka Revaks Ayrıca Ceka bağlantılar boyutlarına göre M2 ve M3 olarak sınıflandırılırlar. Ceka M2 nin boyutları M3 e oranla daha küçüktür. Vakanın durumuna göre her iki tipten birisi tercih edilebilir. (Şekil 35) (20) 34

43 Şekil 35:a-Ceka M2, b-ceka M Logic Önceden şekillendirilmiş Logic Anchor, reziliyent intraradiküler tip bir stud ataşmandır. Vertikal ve rotasyonel yönde esnektir. Bu nedenle sınıf 5 fonksiyon sınıfına girer. Hassas işlenmiş dişi parça için titanyum alaşım kullanılmıştır. Çok ekonomik plastik değiştirilebilir erkekparçaları naylondan yapılmıştır. Doğal desteklere sınırli tork uygular. Her Logic ataşmanı 1 titanyum dişi ve 2 naylon erkek parça içerir. Dişi parçanın ömrünü arttırmak için titanyum nitrat ile içeriden güçlendirilmiştir. (Şekil 36) (5) Şekil 36: Logic ataşman Sınıf 6 Universal, Omni Planar Sınıf 6 hassas tutucular bütün düzlemlerde harekete izin verir. Sınıf 6 hassas tutucu örnekleri ORS ve Logic tir ORS-DE ORS-DE, plastik dökülebilir parçalı, ekonomik, reziliyent tip hareketli bölümlü protez ataşmanıdır. Desteğe diğer ataşmanlardan daha az stres iletir. Metal tutucu halka idamesini minimuma indirger. Her ORS-DE örneği 35

44 bir plastik, dökülebilir erkek parça örneği, bir altın kaplamalı paslanmaz çelik halka tutucu, bir pirinç analog ve üç beyaz, üç kırmızı O-ring içerir. Bir mikro boyutlu distal uzantı micro OD (ORS OD micro stud tipi ataşman) erkek parçasına bir uzantı mumlayarak yapılabilir. (Şekil 37) (5, 12) Şekil 37: ORS-DE Direct ORS Direct ORS düz tipi ve Z-tipi bulunan, değiştirelebilir, lastik bir O-ring ataşmandır. Zest, Logic ve UniAnchor sistemleriyle aynı tip kök preperasyonlarının yapılması gerekir. Kolayca değiştirilebilen O-ring dişi parça, altın kaplama paslanmaz çelik tutucu halkaya sahiptir. Erkek parça titanyumdan yapılmıştır. Direct ORS tüm ataşmanlar içinde abutmente en az stres iletenlerdendir. Düz tipi özellikle anteriorlardaki dar kanallar için önerilen bir dizayna sahiptir ve uzunluğu kolaylıkla ayarlanabilir. Z tipi kaninlerde ve posterior dişlerde kullanılmak için dizayn edilmiştir. (Şekil 38) (5, 12) 36

45 Şekil 38: Direkt ORS Düz ve Z tipi ORS-OD Dökülebilir plastik normal yada micro ORS-OD ataşmanı retansiyon elemanı olarak lastik O-ringler içerir. ORS-OD abutmentlere diğer ataşmanlardan daha az tork iletir. O-Ring ler kolayca değiştirilebilir. Her ORS-OD bir plastik erkek parça, bir altın kaplamalı tutucu halka, altı O-ring ve bir pirinç işleme analoğu içerir. (Şekil 39) (5, 12) Şekil 39: ORS-OD Hannes Anchor Hannes Anchor, sadece mekanik retansiyon sağlayan, IC ataşmanı ile değiştirilebilen, bir intrakoronal konnektor olan, yay içeren, plunger tipi ataşmandır. Titanyum erkek plunger retorasyonun sabit kısmında hazırlanan küçük bir çukura yerleştirilir. Her Hannes Anchor un içerdiği bir paslanmaz çelik dişi sonuç başlığı doğal dişin minesine simante edilir. İç yay sadece gömülme ve kalkmada aktive olur. Plastik yuva parsiyel iskelet ile dökülür. Mum modelajda plunger ile aynı boyutta küçük bir rond frezle küçük bir çukur açılır. Dişi parça veya çukurun konumu dokudan yaklaşık 1,5 mm. den 3 37

46 mm. ye olmalıdır. Erkek parça iskelete akrilik ile bağlanır lehimlenmez. (Şekil 40) (5, 12) Şekil 40: Hannes Anchor Attachment International Sınıflamasında Olmayan Ataşmanlar Attachment International tarafından yapılan sınıflamada olmayıp yukarıda verilen tutucu örneklerinde bulunmayan ama ülkemizde sıklıkla kullanılan başka tutucular da vardır. Bunlar Ancorvis, FM 1, MRT ve MK-1 dir Ancorvis Küçük boyutuyla protez yapımında meydana gelebilecek yer ile ilgili promlemleri ortadan kaldırır. Patriks altın-platin alaşımdan üretilmiştir. Dökülebilir rezin ve seramik alaşım, kıymetli metaller ile dökülebilir ya da venerleme işleminde önce veya sonra kaynak ile tutturulabilir. Patriks in kırlangıç kuyruğu şekli, matriks ile daha hassas bir birleşme sağlar. Uygun pozisyonda hassas tutucu yerleştirmek amacıyla 90 0 ve açılı seçenekleri vardır. Ayrıca anatomik diş formunun verilmesi için yeterli mesafe kazanılmış olur. En iyi sonucu almak için tutucular birbirine paralel yerleştirilmelidir. İskelete bağlamak için kaynak veya rezin ile yapıştırma 38

47 teknikleri kullanılabilir. Sürtünme ve gerilim sağlayan iç parçalar değiştirilebilir. Restore edilen yarım çeneye bağlı olarak ataşmanın sağ ve sol pin ve yayları bulunmaktadır. (5, 12) FM 1 FM 1 menteşesi, elastik statik pozisyonu özelliğiyle unilateral çözümler sunar. Patriks menteşe eksenini içerir ve sabit proteze bağlıdır. Matriks ise patriksin menteşe eksenini kapsar ve distalinde kalan protez kısmı, menteşe özelliği sayesinde tamamen hareketli olur. Patriks paslanmaz çelik, paladyum alaşımı, altın-platin alaşımı, dökülebilir rezin ve HSL seramik alaşımından üretilmiştir. Matriks ise paslanmaz çelik, paladyum alaşımı ve altın-platin alaşımından üretilmiştir. Rezin ile daha iyi bir bağlanmaya sahip olabilmesi için altıgen bir sonlanmaya sahiptir. Metal altyapıya kaynak ya da akrilik rezin ile bağlanabilir. (5) FM 1 menteşesi, patriksin transversal ekseni etrafında rotasyon hareketi yaparak serbest sonlu eğer üzerinde 2-3 mm gömülmeye izin verir. Hareket sadece patriks üzerindeki rotasyon ekseni etafında olmalıdır. Bu sebeple lateral hareketleri önlemek amacıyla, tutucunun rotasyon hareketine olanak verecek şekilde trimleme ve cilalalı yüzeylerin şekillendirmesi yapılmalıdır. (5) MRT Krona bağlanan kısımlar plastiktir ve kron ile beraber döküme alınır. Her iki parçası da metal olan bu ankerin dişi kısmı silindir boru formunda, erkek parçası da buna yerleşen bir silindir ve yaylı topuzdur. 39

48 MRT; 316 Inox metalden üretilmiştir. Yüksekliği 3,55 mm., 3,61 mm.,boyu da 7,60 mm. dir. hasta tarafından protezin kullanımı ve takılıp çıkarılması oldukça pratik ve kolaydır. Gerek krona gerekse proteze bağlanan kısımların birbirlerine bir açıyla bağlanması sayesinde aşınma ve bollaşma sorununu ortadan kaldırır. (5) 2.3.Retansiyon Retansiyonun beş farklı tipi vardır: a) Sürtünmesel b) Mekanik c) Sürtünmesel ve Mekanik d) Magnetik e) Suksiyon (5) Hastalar genellikle çok fazla retansiyon isterler. Böyle olsa bile başlangıçta sadece minimum retansiyon sağlanması sonra gerekli ise arttırılması tavsiye edilir. (5) Sürtünmesel Retansiyon Sürtünme birbiriyle temasta olan iki veya daha fazla yüzeyin göreceli hareketine oluşan dirençtir. Beyeler ataşmanı gibi bağlantılar örnek olarak verilebilir. Ancak birbirine temas eden yüzeyler aşırı cilalanırsa bu özellik kaybedilebilir. (5) 40

49 2.3.2.Mekanik Retansiyon Bu retansiyon fiziksel undercut nedeniyle, iki veya daha çok yüzeyin göreceli hareketine oluşan dirençtir. Hannes Anchor buna örnek olarak verilebilir. Eğer bağlantı plunger ı dişi undercuttan ayrılamazsa, mekanik retansiyon olmayacaktır. (5) Mekanik ve Sürtünmesel Retansiyon İki özellik kombine edilir. Score PD buna örnektir. Eğer bağlantılar aşırı polisajlı ise sürtünmesel retansiyon, eğer plunger erkek parçadan çıkarılamıyorsa mekanik retansiyon kaybedilir. Kırılmadığından emin olmak için yay kontrol edilmelidir. (5) Magnetik Retansiyon Magnetik retansiyon, magnetik gövde ile meydana gelen harekete karşı dirençtir. Magnetik gövde, atomlarının işareti ve atomik elektronların hareketi ile üretilen çevre alanın gücü ile materyalleri çeker. (5) Suksiyon Vakum ile yaratılan güçtür. Solid bir objenin bir yüzeye yapışmasına neden olur. İyi uyumlu bir protez buna örnektir. Hareketli restorasyoların doku yüzeyleri periyodik kontrol edilmeli gerekliyse astarlama yapılmalıdır. (5) 41

50 2.4.Boşluk Gerekli verikal boşluğun yanı sıra bukko-lingual ve mezyo-distal boyutları da kapsar. İlave vertikal boşluk aynı zamanda restoratif diş üzerindeki bağlantılar için gereklidir. Hasta rahatı için estetiği arttırabilecek önlemler alınması gerekir. Son restorasyonda rahatlık ve telaffuzuzu etkileyecek için undercutlar oluşturulmaması gerekir Vertikal Boşluk Dokudan marjinal sırta vertikal boşluk ölçülmelidir veya destek marjinden karşıt dentisyonun marjinal sırtına kadar olan boşluk ölçülmelidir. Bağlantı tam uzunlukta kullanılır. Dokuda baskıya neden olmaksızın mümkün olduğunca aşağıya yerleştirilir Bukko-Lingual Boşluk Özellikle hareketli bölümlü protezlerde bu boşluk çok önemlidir. Bu boşluğun tam olarak ölçülmesi gerekir. Böylece over kontur azalır. Alaşımın dökümünde metal hassas bağlantılar için bukko-lingual ölçüme ek olarak 1mm. eklenmesi gerekir. Dişleri yerleştirmeden önce bağlantı seçimi tavsiye edilir. Bu büyüklüğü ve bağlantının tam pozisyonunu belirliemede yardımcı olur. (5) 42

51 2.4.3.Mezyo-Distal Boşluk Bu ölçümler intraoral bağlantılar için çok önemlidir. Çünkü kutu preperasyonları gereklidir. Mümkün olan boşluk için en geniş bağlantı seçilmelidir. 2.5.Fiyat En son düşünülmesi gereken önemli bir faktördür. Düşük fiyatlı ataşmanı, yüksek fiyatlı ataşmanla kıyaslarsak uzun dönemde yüksek fiyatlı ataşman daha ucuzdur. Fiyat direkt olarak seçilen ataşmanın maliyeti ile ilgilidir. Hassas bağlantıların yüksek fiyatı direkt olarak üretimin karışıklığı ve kompozisyonu ile ilgilidir. Oldukça doğru bileşenler üretebilmek için vida makineleri ve bilgisayar kontrollü CNC milleri kullanılır. Yarı hassas bağlantıların düşük fiyatı üretim tekniklerinin sadeliğinden kaynaklanır. Bir çok yarı hassas bağlantı plastikten ya da kolay erimeyen mumdan yapılır. Üretimi ve laboratuarda kullanımı boyunca küçük değişikliklere uğrayabilir. (5) 43

52 3.Hassas Bağlantılarda Tedavi Planlaması 3.1.Tıbbi ve Dental Hikaye Hastanın tıbbi ve dental hikayesi tedavi öncesinde, esnasında ve sonrasında ortaya çıkabilecek zorlukları oluşturacak belirgin problemlerin açığa çıkarılmasını sağlar. Hastanın önceki diş tedavileri dikkatle değerlendirilip, kaydedilmeli ve eğer hastada daha önceden başarısızlıkla sonuçlanmış karmaşık bir protetik tedavi varsa, başarısızlık sebebpleri dikkatle irdelenmelidir.(3) Hastanın sürekli aldığı bir ilaç olup olmadığı da öğrenilmelidir. Tedaviye başlamadan önce hastanın kullandığı ilaçlar bilinmeli ve bu ilaçların kontrendikasyonları not edilmelidir.(20) 3.2.Hasta beklentileri Modern toplumlarda estetiğin değeri gittikçe artmaktadır. Planlamanın bu erken evresinde hastanın mevcut dişlerinin görünüşü hakkında yorum yapması ve yeni yapılacak restorasyonlardan beklentilerini ifade etmesi yönünde teşvik edilmelidir. Hastalar için ne yapılabileceğinin en iyi şekilde araştırılarak hastalarının beklentilerinin gerçekçi olmayan bir boyuta yönlendirilmemesi gerekir. Uzun dönemde başarı için gerçek en önemlisidir. Fakat hastanın da duyguları göz önüne alınarak gerçeğin mümkün olan en sempatik biçimde ifade edilmesi gerekir. (3) 44

53 3.3.Ekstraoral Muayene Hasta koltuğa oturmadan önce ilk olarak dışarıdan değerlendirilmelidir. Asimetri varlığı, submandibuler veya sublingual bölgede şişlik olup olmadığı, TME ve çiğneme kaslarında herhangi bir duyarlılık veya ağrı durumu, çene hareketlerinin sınırı ve deviasyon varlığı dikkatlice incelenip değerlendirilmelidir. (17) 3.4.İntraoral Muayene Ağız içi muayene; tüm yumuşak dokuların, alveol kretlerin şeklinin ve kemik kaybı miktarının değerlendirilmesini kapsamaktadır. Aşırı kemik kayıplarının geleneksel sabit protez kullanımını imkânsız kıldığı durumlarda hassas bağlantılı protezler bu durumu çözebilir. Dişler çürük, mevcut restorasyonların sınırları, renk, canlılık, eğim, hareketlilik ve kemik desteği açısından değerlendirilmelidir. Perküsyonda hassasiyet periodontal veya apikal patolojiye işaret olabileceğinden hasta kartına not edilmelidir. (3) Kron boyu uzatma estetik veya tutuculuk için gerekli olabilir. Dişlerin kron boyları mutlaka ölçülüp, hasta kartına not edilmelidir. Dayanak olarak kullanılacak dişin kron boyu kısa olduğunda, sabit proteze veya hassas bağlantıya gerekli desteği sağlamak için elektro cerrahi düşünülebilir. Fakat klinisyen böyle bir uygulamaya yaparken biyolojik genişliğe dikkat etmelidir. (3, 17) 45

54 3.5.Periodontal Analiz Detaylı bir periodontal inceleme yapılmalıdır. Cep derinlikleri ve sondalama da kanama kaydedilmelidir. Yeterli kemik desteği sabit protezler için olduğu kadar hareketli protezler için de önemlidir. Var olan periodontal hastalıklar, protetik tedaviye başlanmadan önce tedavi edilmelidir. Ayrıca hastanın destek dokularının sağlığını protetik tedaviden sonra da koruması çok önemlidir. 3.6.Okluzal Analiz Hastanın var olan oklüzyonu incelenmelidir. Bunun için; Sentrik ilişkide mandibular dişlerle maksiller dişlerin maksimum ilişkide olup olmadığı Sentrik oklüzyonda maksimum diş temasının olup olmadığı Fonksiyona dahil olmayan eğilmiş dişlerin olup olmadığına Dişlerin anterior ve posterior eğimlerinin ilişkisine bakılmalıdır. (3) Diş gıcırdatma ve bruksizm gibi parafonksiyonlara sebep olacak prematür kontaklar incelenmelidir. Ayrıca aşırı abrazyon, TME ağrısı, hipersensitivite, artmış mobilite ve dişteki kırıklar gibi semptomlar gözden kaçırılmamalıdır. (17), 46