Kronik İshalli Hastaya Yaklaş m

Transkript

1 Kronik İshalli Hastaya Yaklaş m Osman ERSOY, Serap ARSLAN Hacettepe Üniversitesi T p Fakültesi, İç Hastal klar Anabilim Dal, Gastroenteroloji Ünitesi, ANKARA İshal; defekasyon say s n n artmas, d şk n n k vam n n yumuşamas, ağ rl ğ n n veya volümünün artmas olarak tan mlanabilir. Normalde günlük d şk ağ rl ğ yaklaş k olarak 200 g d r ve bunun %65-80 i sudur. D şk n n suyu artt kça ağ rl ğ artar ve k vam yumuşar. Pratik olarak günde üç seferden fazla defekasyona ç k lmas veya günde 200 g n üzerinde yumuşak veya s v şeklinde d şk at lmas na ishal denir. İshalin kesinlikle d şk inkontinans ndan ve irritabl bağ rsak sendromundan ay rt edilmesi gerekmektedir. Dört haftadan daha fazla devam eden ishaller kronik ishal olarak adland r l r. Prevalans doğu toplumunda %4-5 iken, bat toplumunda yaşl larda %7-14 olarak bildirilmiştir (1). Kal n bağ rsak tümörleri, inflamatuvar veya immünproliferatif bağ rsak hastal klar, mide veya bağ rsak rezeksiyonlar, paraziter infeksiyonlar, ilaç ve metal zehirlenmeleri, pankreas yetmezliğinin neden olduğu maldigesyonlar ve diyabet gibi motilite bozukluğu yapan çok çeşitli hastal klar kronik ishale neden olur (2). Evaluation of Patient with Chronic Diarrhea Anahtar Kelimeler: Kronik ishal, ozmotik ishal, inflamatuvar ishal, yal ishal Key Words: Chronic diarrhea, osmotic diarrhea, inflammatory diarrhea, fatty diarrhea PATOFİZYOLOJİ İshal patofizyolojisinde beş temel mekanizma mevcuttur. 1. Bağ rsak lümeninde ozmolaritenin artmas (ozmotik ishal); emilemeyen karbonhidrat ve yağlar ince bağ rsak lümeninde ozmotik bas nc artt rarak pasif difüzyonla emilen suyun lümende toplanmas na neden olurlar. Kolonun emme kapasitesinden fazla su kolona geçer ve d şk volümü artar, d şk yumuşar veya s v laş r ya da emilmemiş karbonhidratlar kolon bakterilerinin etkisi ile k sa zincirli yağ asitlerine çevrilirler. Bunlar kolon ozmolaritesini artt r p suyun emilmesini engellerler. 2. İntestinal iyon sekresyonu (sekretuar ishal); iyonlar n mukozal absorbsiyonlar n n inhibisyonu veya iyon sekresyonunun stimülasyonu sonucu gelişir. Emilmemiş ve kolona ulaşm ş yağ asitleri kolon mukozas nda sekresyonu stimüle ederler. Yine emilmeden kolona geçen safra tuzlar kolon mukozas nda sekretuar etki gösterir. 3. Mukozal inflamasyon sonucu bağ rsak lümenine kan, mukus ve proteinlerin geçmesi (inflamatuvar ishal); inflamasyon kaskad nda ortaya ç kan maddeler özellikle de araşidonik asit metabolitleri motilite ve sekresyonu artt rarak ishale neden olurlar. 4. İntestinal motilitenin bozulmas. 5. Absorbsiyon kapasitesinin azalmas (yüzeyel villus kayb ) (3-5). 194

2 D şk özelliklerine göre ise sulu, yağl ve inflamatuvar ishal olarak s n fland r l r. D şk özelliklerine göre ishal nedenleri Tablo 1 de gösterilmiştir (6). TANI Kronik ishalli hastalar n tan s akut ishalli hastalardan daha güçtür. Bu nedenle öncelikle ayr nt l bir öykü al nmal ve fizik muayene yap lmal d r. Daha sonra laboratuvar incelemeleri ve d şk incelenmesi yap larak ishalin tipi belirlenmelidir. Kronik ishali olan hastaya tan sal yaklaş m Tablo 2 de özetlenmiştir (6). ÖYKÜ Hastan n öyküsü geniş kapsaml al nmal d r. Öncelikle ishalin başlang ç dönemi ve süresi belirlenmeli, akut-kronik ayr m yap lmal d r. İshalin geçen süre içerisinde sürekli veya aral kl olup olmad ğ öğrenilmelidir. Doğuştan m (konjenital chloridorrhea), aniden mi (infeksiyonlar, idiyopatik sekretuar ishal) veya yavaş m geliştiği belirlenmelidir. Hastan n seyahatleri sorgulanmal d r (infeksiyona bağl ishal ve kronik idiyopatik ishal). Diyet ile al nan şekerli yiyecekler sorbitol ve mannitol tüketimi, çiğ süt içimi (epidemik sekretuar ishal) öğrenilmelidir. Su ile temas Aeromonas gibi kronik bakteriyel infeksiyonlar, giardiyazis, kriptosporidiyozis veya epidemik sekretuar ishale yönelik olarak araşt r lmal d r. Hastada d şk inkontinans sorgulanmal d r. Hastadan d şk s n tarif etmesi istenmelidir. D şk da kan olmas tümör, polip veya inflamatuvar bağ rsak hastal klar n, d şk n n yağl olmas malabsorbsiyonu veya maldigesyonu, d şk n n beyaz-aç k kahverengi olmas gluten enteropatisini ve safran n yokluğunu, gece ishali ise organik patolojileri düşündürmelidir. Hastan n defekasyon s ras ndaki oluşan şikayetleri sorgulanmal d r (kar n ağr s, gaz, kar nda buruntu hissi ve defekasyon sonras rahatlama hissinin olup olmad ğ gibi). Aş r miktarda gaz saptanmas karbonhidrat malabsorbsiyonunda s k görülmektedir. Öyküde saptanan kilo kayb malabsorbsiyon, pankreas n ekzokrin yetmezliğini, tümörü ve anoreksiay akla getirmelidir. Kar n ağr s n n ishale eşlik etmesi halinde mezenter vasküler yetersizlikler veya t kan kl klar ile irritabl bağ rsak sendromu düşünülmelidir. İshali artt ran ve azaltan durumlar saptanmal d r. Gluten enteropatisi, laktoz intolerans veya ilaç kullan m öyküde akla gelmelidir. Önceden uygulanan tedaviler (ilaçlar, radyasyon, cerrahi ve antibiyotikler) ilaç yan etkileri, radyasyon enteriti, cerrahi sonras durum ve psödomembranöz enterokolit aç s ndan değerlendirilmelidir. Laksatiflerin kilo vermek için kötüye kullan m öyküden öğrenilebilir. Sistemik hastal klardan hipertiroidizm, diabetes mellitus, vaskülit, tümörler, Whipple hastal ğ, inflamatuvar bağ rsak hastal klar, tüberküloz, mastositosiste de ishal olabileceği unutulmamal d r. Hastan n intravenöz (IV) ilaç al şkanl ğ veya seksüel yaşant s da kazan lm ş immünyetmezlik sendromu (AIDS) aç s ndan önemlidir. Hastan n ailesinde de ishal öyküsünün olmas konjenital absorbsiyon defektlerini, inflamatuvar bağ rsak hastal klar n, gluten enteropatisini ve multipl endokrin neoplazileri saptamada yol göstericidir. FİZİK MUAYENE Kronik ishalli hastalar n büyük çoğunluğunda fizik muayene normaldir. Baz hastalarda ise dehidratasyon belirtileri (turgor tonusun azalmas, dilde kuruluk, hipotansiyon ve taşikardi) saptanabilir. Özellikle yaşl hastalarda kalp ve böbrek yetmezliği bazen de konfüzyon tablosu gelişebilir. Ödem, kalp yetmezliği, böbrek yetmezliği veya protein kaybettiren enteropatiler de görülebilir. Kar n muayenesinde tümöral kitle saptanabilir. Asit yine protein kaybettiren enteropatide olabileceği gibi tümörün peritona yay lmas na ikincil gelişebilir. Anorektal muayene tümörleri saptamak, anal tonusu değerlendirmek ve d şk özelliğini saptamak için kesinlikle yap lmal d r. LABORATUVAR TESTLERİ Tam kan say m, serum elektrolitleri, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri, kalsiyum, fosfor, albumin ve TSH istenmelidir. Tam kan say m nda aneminin olmas tümör, polip, gluten enteropatisi, inflamatuvar bağ rsak hastal ğ, malabsorbsiyon ve cerrahi sonras gelişen ishalleri, lökositozun olmas ise infeksiyona veya inflamasyona ikincil ishalleri düşündürür. Biyokimyasal testlerde hipoproteineminin varl ğ protein kaybettiren enteropatiler için anlaml - d r. Na, K, Ca gibi elektrolitlerin tespiti s v elektrolit dengesi hakk nda bilgi vermektedir. Diabetes mellitusta ise kan şekerinin yüksekliği saptanabilir. TSH seviyesi tiroid fonksiyonlar n gösterir. Sedimentasyon h z, C-reaktif protein, B12 ve folat düzeyleri de malabsorbsiyon ve organik patolojiler düşünülerek ishalli hastalarda değerlendirilmelidir. DIŞKI İNCELEMESİ D şk incelemesinde d şk n n k vam, kokusu, kan, mukus, sindirilmemiş g da art klar içerip içermediği ve ayr ca lökosit say s na bak lmal d r. 195

3 Ersoy O, Arslan S Tablo 1. Kronik ishalin d şk özelliklerine göre s n flamas ve nedenleri (6). 1. Sulu ishal Ozmotik ishal Ozmotik laksatifler Karbonhidrat malabsorbsiyonu Sekretuar ishal Laksatiflerin kötüye kullanımı (nonozmotik laksatifler) Konjenital sendromlar (chloridorrhea) Bakteriyel toksinler İleal safra asiti malabsorbsiyonu İnflamatuvar bağırsak hastalığı Ülseratif kolit Crohn hastalığı Mikroskobik kolit Lenfositik kolit Kollajenöz kolit Divertikülit Vaskülit İlaçlar ve zehirler Stimülan laksatif kullanımı Motilite hastalıkları Postvagotomiye ikincil ishal Postsempatektomiye ikincil ishal Diyabetik otonomik nöropati İrritabl bağırsak sendromu Endokrin hastalıklarda ishal Hipertiroidizm Addison hastalığı Gastrinoma VİPoma Somatostatinoma Karsinoid sendrom Tiroidin medüller karsinomu Mastositozis Feokromasitoma Diğer tümörler Kolon kanserleri Lenfoma Villöz adenom İdiyopatik sekretuar ishal Epidemik sekretuar (Brainerd) ishal Sporadik idiyopatik sekretuar ishal 2. İnflamatuvar ishal İnflamatuvar bağırsak hastalığı Ülseratif kolit Crohn hastalığı Divertikülit Ülseratif jejunoileit Infeksiyon hastalıkları Psödomembranöz kolit İnvaziv bakteriyel infeksiyonlar (tüberküloz, Yersinia) Ülserasyonlu viral infeksiyonlar (sitomegalovirüs, herpes simpleks) İnvaziv parazitik infeksiyonlar (amebiyazis, Strongyloides) İskemik kolit Radyasyon koliti Tümörler Kolon kanseri Lenfoma 3. Yağlı ishal Malabsorbsiyon sendromları Mukozal hastalıklar (gluten enteropatisi, Whipple hastalığı) Kısa bağırsak sendromu İnce bağırsakta bakteriyel aşırı çoğalma Mezenterik iskemi Maldigesyon (sindirim bozukluğu) Pankretik ekzokrin yetersizlik Yetersiz luminal safra asit konsantrasyonu 196

4 Tablo 2. Kronik ishal olgusunda klinik yaklaş m (6). Öykü Başlangıç şekli (konjenital, ani, yavaş), ishalin tipi (devamlı, aralıklı), ishalin süresi, epidemiyoloji (seyahat, yiyecek, su) Dışkının özellikleri (sulu, kanlı, yağlı), dışkı inkontinansı Karın ağrısı (inflamatuvar bağırsak hastalıkları, irritabl bağırsak sendromu, iskemik olaylar), kilo kaybı (malabsorbsiyon, kanserler) İshali arttıran durumlar (diyet, stres), ishali azaltan durumlar (diyet, ishali azaltan ilaçlar) İyatrojenik ishal (ilaçlar, radyasyon, cerrahi), geçici ishaller (laksatiflerle) Sistemik hastalıklar (hipertiroidizm, diabetes mellitus, kollajen vasküler hastalıklar, tümör sendromları, AIDS, immünyetmezlikler) Fizik muayene Genel muayene (sıvı açığı, beslenme durumu) Deri muayenesi (kızarıklıklar, döküntüler, dermatografizm) Tiroid muayenesi (nodül) Göğüs muayenesi (wheezing) Kalp muayenesi (murmur) Karın muayenesi (hepatomegali, abdominal kitle, asit, hassasiyet) Anorektal muayene (sfinkter tonusu, dışkının kanlı olması) Ekstremite muayenesi (ödem) Rutin laboratuvar testleri Tam kan sayımı (anemi, lökositoz) Biyokimyasal testler (sıvı elektrolit durumu, beslenme durumu, serum protein ve globulin) Dışkı incelenmesi Ağırlık Elektrolitler (ozmotik gap) ph (karbonhidrat malabsorbsiyonu) Dışkıda kan tayini (kanama açısından) Dışkıda beyaz küre (inflamasyon) Yağ atılımı (sudan boyası ile kantitatif olarak) Laksatiflerin gösterilmesi Sınıflama Sulu ishal (sekretuar veya ozmotik) İnflamatuvar ishal Yağlı ishal D şk ağ rl ğ ; genellikle saatlik d şk toplanarak değerlendirilir. İshalde günlük d şk miktar 200 g n üzerindedir. Günlük d şk ağ rl ğ bazen yol gösterici olabilir. Nadiren irritabl bağ rsak sendromunda günlük d şk ağ rl ğ 500 g dan fazla olur. Pankreatik kolera sendromunda ise günlük d şk ağ rl ğ 1000 g dan azd r (6). D şk ağ rl ğ 2000 g n üzerinde olan hastalarda acilen IV s v tedavisi yap lmal d r. Ciddi ishal tarif eden fakat d şk ağ rl ğ düşük olan hastalarda as l sebep inkontinans veya ağr olabilir. Fazla miktarda lökosit varl ğ bağ rsak mukozas n n Shigella, Escherichia coli, Entamoeba histolytica, Salmonella ve Campylobacter gibi mikroorganizmalarla invazyonunu gösterir. Virüslerle ve enterotoksin meydana getiren mikroorganizmalarla oluşan ishallerde, giardiyaziste, malabsorbsiyon sendromlar - n n çoğunda ve aş r laksatif kullan m sonucu meydana gelen ishallerde d şk da lökosit bulunmaz. Taze d şk n n incelenmesi ile (en az üç defa) giardiyazis ve amebiyazis gibi protozoal ajanlar n yumurta, kist veya parazitleri görülür ve duyarl l ğ %60-90 d r. D şk da kan bulunmas veya gizli kan tespit edilmesi kolon tümörü, kolon polipleri (adenomatöz polip), inflamatuvar bağ rsak hastal ğ, bağ rsağ n akut iskemik durumlar n akla getirmelidir. D şk ozmolaritesi serum ozmolaritesine eşittir ve 290 mosmol/kg d r. Ozmotik gap, d şk s v s ndaki Na ve K değerlerinin toplam n n iki ile çarp larak d şk ozmolaritesinden ç kar lmas sonucu elde edilir [ozmotik gap= (Na + K) x 2]. D şk da ozmotik gap n belirlenmesi ozmotik ishalli hastalarda önemlidir. Ozmotik gap, ozmotik ishalde yüksek bulunurken (> 125 mosmol/kg) sekretuar ishalde küçüktür (< 50 mosmol/kg) (7). D şk ozmolaritesinin düşük saptanmas (< 290 mosmol/kg) d şk n n 197

5 Ersoy O, Arslan S su veya dilüe idrarla kontaminasyonunda veya hipotonik s v lar n fazla al nmas nda görülür (8). D şk ya idrar kontaminasyonunda, d şk s v s nda üre ve kreatinin yüksek konsantrasyonda bulunur. D şk ph değerinin düşük bulunmas karbonhidrat malabsorbsiyonuna bağl ishaller için tipiktir. Karbonhidrat malabsorbsiyonunda (laktuloz veya sorbitol al m ile ilişkili) ph 5.3 ten düşük bulunur (7). Genellikle malabsorbsiyon sendromlar nda aminoasitlerin ve yağ asitlerinin azalmas yla ve karbonhidratlar n olaya eklenmesiyle d şk ph s artar. Malabsorbsiyonlu hastalarda d şk da aş r miktarda yağ bulunur. Yağl ishalde d şk sudan boyas ile boyanarak yağ tespit edilir. Yağ at l m %5 ten fazla ise %86 özgüllüğe, yağ at l m %6-15 aras nda ise %87 duyarl l ğa sahip olduğu bulunmuştur. Kantitatif olarak da yağ tayini yap labilir. Kantitatif yağ tayini; üç gün 100 g yağ içeren diyet al m n takiben hastalar n 72 saatlik d şk lar toplan r. Günde 7 g n üzerinde yağ at l m varsa yağl ishal kabul edilir. At lan yağ miktar n n fazla olmas pankreas n ekzokrin yetmezliğinde, ince bağ rsak mukozal hastal klar nda veya safra asitlerinin enterohepatik sirkülasyonunda bozukluğu gösterir. D şk da yağ konsantrasyonunun (gram d şk yağ /100 g d şk ) total yağ at l m ile iyi korelasyon gösterdiği saptanm şt r (9). Nedeni belirlenemeyen ishallerin değerlendirilmesinde d şk da veya idrarda laksatif analizi erken yap lmal d r. Laksatif tayini için en basit test sodyum hidroksitin bir damlas ile 3 ml d şk veya idrar n alkalinizasyonudur. Fenolftaleyn ve baz antrakinon derivelerinde d şk rengi k rm z olurken, bisakodilde mormavi olur (4). Fenolftaleyn, emetin (ipeka şurubunun bir kompenenti) ve bisakodil ve bunlar n metabolitleri kromatografik veya kimyasal testler kullan larak d şk suyunun analizinde saptan r. Antrakinon deriveleri ise idrarda saptanabilir. Sodyum sülfat veya sodyum fosfat içeren laksatiflerle meydana gelen ishallerde ozmotik gap 50 den düşüktür ve sekretuar tipte ishal vard r. Magnezyum (Mg) içeren laksatiflere bağl ishallerde ise ozmotik gap 125 ten fazlad r ve ozmotik tipte ishal vard r. Mg bağ ml ishalde d şk da Mg konsantrasyonu 45 mmol/l den veya günlük Mg at l m 15 mmol/günden fazlad r (10). Sulu İshal Sulu ishal ozmotik veya sekretuar tipte olabilir. Ozmotik İshal Ozmotik ishalin en önemli iki nedeni için d şk incelemesi yapmak yeterli olacakt r (Tablo 3). Ozmotik ishaller bağ rsak lümeninde emilemeyen solütlerin Tablo 3. Ozmotik ishal için izlenecek yol (6). Ozmotik ishal-dışkı analizi Düşük ph Karbonhidrat malabsorbsiyonu Diyeti gözden geçirme H 2 nefes testi (laktoz) Laktoz analizi Yüksek Mg atılımı Dikkatsiz beslenme Laksatiflerin kötüye kullanımı varl ğ nda ortaya ç kar (yeterince emilemeyen purgatiflerin kullan m, laktoz yetmezliğinde, glikoz veya galaktoz malabsorbsiyonunda). Emilemeyen bu solütler aktif olduklar ndan ince bağ rsak lümeninde su ve tuz retansiyonuna neden olarak ozmotik ishal yaparlar. Karbonhidrat bağ rsak lümeninde ozmotik yükü artt ran en önemli maddedir ve yağlarda ozmotik yükü artt r rlar. Açl kta veya emilmeyen solüt al m durdurulduğunda ishal geçer. D şk da ph n n düşük bulunmas karbonhidrat malabsorbsiyonunu düşündürmelidir. Bu durumda diyet gözden geçirilmeli, H 2 nefes testi (laktoz) ve laktoz analizi yap lmal d r. Sekretuar İshal Sekretuar ishalde bağ rsaktaki su ve elektrolit sekresyonu artm ş veya emilmesi azalm şt r (iyon emilimindeki konjenital bozukluklar, bağ rsak rezeksiyonlar, bağ rsak epitel hücrelerinin say ve fonksiyonlar nda azalmaya neden olan hastal klar, nörohormonal maddeler, bakteriyel enterotoksinler, safra asitleri gibi absorbsiyon ve sekresyon fonksiyonlar - n bozan anormal maddelerin varl ğ ). Açl kta sekretuar ishal düzelmez. Sekretuar ishalde izlenecek yol Tablo 4 te özetlenmiştir. Bakteriyel veya diğer patojenler taraf ndan meydana gelen sekretuar ishal için rutin uygulanmamakla birlikte d şk kültürü yap lmal d r. Protozoa ve parazitlere bağl ishaller araşt r lmal d r. D şk n n mikroskobik incelenmesinde kist, yumurta veya parazitler görülür. Giardia için Giardia spesifik antijen ELISA yöntemiyle bak labilir ve %92 duyarl l ğa, %98 özgüllüğe sahiptir (11). Strongyloides larvas ve E. histolytica d şk da aranmal d r. Ülseratif kolit, Crohn hastal ğ, mikroskobik kolit (lenfositik kolit), kollajenöz kolit, divertikülitis, kolon tümörleri, villöz adenom veya lenfoma gibi bağ rsak mukozas ndan kaynaklanan sekretuar ishaller 198

6 Tablo 4. Sekretuar ishal için izlenecek yol (6). İnfeksiyonların olmadığının gösterilmesi Bakteriyel patojenler Standart Aeromonas Plesiomonas Diğer patojenler Standart ve parazit Coccidia Mikrosporidia Giardia spesifik antijen Yapısal hastalıkların olmadığının gösterilmesi İnce bağırsak radyografisi Sigmoidoskopi veya kolonoskopi (biyopsi) Karın tomografisi İnce bağırsak biyopsisi ve kültür için aspirasyon Özel testler Plazma peptidleri Gastrin Kalsitonin Vazoaktif intestinal peptid Somatostatin İdrar testleri 5-HİAA Metanefrin Histamin Diğer testler TSH ACTH stimülasyon testi Serum protein elektroforez İmmünglobulinler Kolestiramin uygulanması için baryumlu ince bağ rsak grafisi, sigmoidoskopi veya kolonoskopi eşliğinde biyopsi, kar n tomografisi, ince bağ rsak biyopsisi ve aspirasyon materyali incelenerek ay r c tan yap labilir. Öncelikle sigmoidoskopi uygulanmal d r ve mukozalar normal bile olsa ishal etyoloji için inen kolon, sigmoid ve rektumdan biyopsi al nmal d r (12,13). Kollajenöz kolit ve mikroskobik kolit genellikle bağ rsağ difüz şekilde tutmas na rağmen hastalar n yaklaş k %10 unda yaln zca proksimal kolon biyopsisinde inflamatuvar değişiklikler veya subepitelyal bantlar görülür (14). Melanosis Coli, ülserasyonlar, polipler, tümörler, Crohn hastal ğ, ülseratif kolit ve amebiyazis endoskopik görünümleri ile tan nabilirken mikroskobik kolit, amiloidoz, granülomatöz infeksiyonlar, Whipple hastal ğ ve şistozomiyaziste de endoskopik görünüm normal olmas na rağmen histolojik değerlendirme ile tan konulabilmektedir. Bu nedenle biyopsi mutlaka al nmal d r. Kolonoskopi ile değerlendirme yaparken mutlaka Crohn için terminal ileum değerlendirilmeli ve biyopsi al nmal d r. Üst gastrointestinal sistem endoskopisi yap larak duodenal veya jejunal biyopsi al nmal d r. Bu biyopsiler ile Crohn hastal ğ, giardiyazis, gluten enteropatisi, villüs atrofili veya atrofisiz intestinal lenfoma, eozinofilik gastroenteritis, hipogamaglobulinemik sprue, Whipple hastal ğ, lenfanjiektazi, abetalipoproteinemi, amiloidoz, mastositozis ve çeşitli mikobakteriyel, fungal, protozoal ve parazitik infeksiyonlar tan mlanabilir. İnce bağ rsak aspirasyon materyali aerobik ve anaerobik bakteri kültürlerine konularak bakteriyel aş r çoğalma tespit edilebilir. Baryumlu ince bağ rsak grafileri de tan da yard mc olmaktad r. Crohn hastal ğ, jejunal divertikülit, gluten enteropatisi, Whipple hastal ğ, intestinal lenfoma, karsinoid tümörler ve sklerodermada ince bağ rsak grafileri, patolojik verilerle yönlendiricidir. Gluten enteropatisi, Whipple hastal ğ veya intestinal lenfomada malabsorbsiyon paterni olarak tan mlanan aş r luminal s v birikimi, dilatasyon ve irregüler mukozal patern tan y destekler (6). Son y llarda ince bağ rsak patolojilerini daha iyi değerlendirmek için klasik yöntemlerle tan konulamayan hastalara kapsül endoskopisi uygulanmaktad r. Kronik ishalin nadir bir nedeni de iskemik kolittir. Mezenterik veya çölyak anjiyografi ile ateroskleroz veya vaskülite bağl intestinal iskemiler gösterilebilir. Bilgisayarl tomografi (BT) pankreas fonksiyon testlerinin anormal olduğu hastalarda pankreas tümörlerini ve kronik pankreatiti tan mlamak için yararl olabilir. İnflamatuvar bağ rsak hastal klar nda, tüberküloz gibi kronik infeksiyonlarda, karsinoid sendromda, intestinal lenfomada, kolon tümörlerinde ve diğer nöroendokrin tümörlerde de tan da katk sağlayabilir. Sekretuar ishal nedenlerinden nöroendokrin tümörleri saptamak için baz özel testlerin yap lmas gerekmektedir. İdrarda 5-hidroksi-indol asetik asit (5-HİAA) karsinoid sendrom için, vanilmandelik asit (VMA) feokromastoma için, metanefrin feokromastoma ve histamin mast hücre hastal klar ile karsinoid tümör için bak lmal d r. Pankreatik kolera sendromu nöroendokrin tümörden salg lanan vazoaktif intestinal peptid taraf ndan oluşturulan nadir ishal nedenlerindendir. Eğer ishal nedeni bulunam yorsa, ishal dört haftadan daha fazla süredir devam ediyorsa, sekretuar tipte ishal ise, d şk volümü 1 L/günden büyükse ve hipokalemi ile ilişkili ise pankreatik kolera sendromu düşünülmelidir. Tiroidin parafolliküler hücrelerinden kaynaklanan tümörleri için kalsitonin, Zollinger-Ellison 199

7 Ersoy O, Arslan S sendromu için gastrin, glukagonoma için glukagon bak lmal d r. Spesifik olmamakla birlikte diğer enterik peptidler (motilin, nörotensin, pankreatik polipeptid, substance-p, gastrin salg lay c peptid) araşt r larak sekretuar ishal nedeni bulunabilir (15). Serolojik testler de kronik ishalde tan y belirlemede yard mc d r. Antinükleer antikor (ANA) varl ğ vaskülit, skleroderma, gluten enteropatisi, mikroskobik kolit, hipotiroidizm ve otoimmün enteropatilerde anlaml d r. Antigliadin immünglobulin A (IgA), IgG ve antiendomisyal IgA gluten enteropatisinin tan s nda ve takibinde kullan labilir. Antigliadin IgA gluten enteropatisi için spesifiktir (antigliadin IgA için; özgüllük %67-100, duyarl l k %69-100), fakat duyarl l ğ antigliadin IgG den daha düşüktür (antigliadin IgG için; özgüllük %47-70, duyarl l k %89-100). Antigliadin IgA glutensiz diyetten bir-üç ay sonra azalmaya başlar ve 6-12 ay sonra kaybolur, antigliadin IgG ise hiçbir zaman tamamen kaybolmaz (6). Antiendomisyal IgA gluten enteropatisi için daha özgüldür (%100), fakat duyarl l ğ daha düşüktür (%74-100) (16). Antidoku transglutaminaz antikoru da gluten enteropatisinin tan s nda kullan lmaktad r (17). Perinükleer antinötrofil sitoplazmik antikor (P-ANCA) ülseratif kolitte %60-65 pozitiftir ve Crohn kolitinden ay rt etmek için bak labilir. İmmünglobulin düzeylerine bak larak selektif IgA eksikliği veya Common Variable Immuno Deficiency (CVID) gibi immünyetmezlikler saptanabilir. E. histolytica antikoru ve d şk da antijen amebiyazis tan s nda, serumda HIV antikoru AIDS tan s nda değerli serolojik verilerdir. İnflamatuvar İshal Tablo 5. İnflamatuvar ishal için izlenecek yol (6). Yapısal hastalıkların olmadığının gösterilmesi İnce bağırsak radyografisi Sigmoidoskopi veya kolonoskopi (biyopsi) Karın tomografisi İnce bağırsak biyopsisi Infeksiyon hastalıklarının olmadığının gösterilmesi Bakteriyel patojenler Standart İnflamatuvar ishal, inflamasyon sonucu emilim epitelinin hasar, emilimin azalmas, intestinal sekresyon ve enterik sinir sistemini stimüle eden maddelerin aç ğa ç kmas ile oluşur (5). İnflamatuvar ishalde izlenecek yol Tablo 5 te özetlenmiştir. Öncelikle inflamatuvar bağ rsak hastal klar na yönelik olarak sigmoidoskopi, kolonoskopi ve saptanabilen lezyonlardan histopatolojik incelemeler yap lmal, ince bağ rsak grafisi ve kar n tomografisi çekilmelidir. Normal kolonoskopik bulgular olan kronik ishallerin %36 s nda terminal ileumdan al nan biyopsiler ile terminal ileal hastal k saptanm şt r (13). İnfeksiyon kaynakl nedenler için gerekli olan kültürler yap lmal ve serolojik tetkikler istenmelidir. İskemik kolit ve radyasyon kolitinde inflamasyona bağl ishal olduğu unutulmamal d r. Radyasyon enterokoliti abdominal radyoterapi uygulamas nda gelişir. En s k etkilenen bölgeler terminal ileum, çekum, sigmoid ve rektumdur. İshalin nedeni ileum inflamasyonuna bağl safra tuzu malabsorbsiyonu ve darl klara bağl bakteri aş r çoğalmas d r (4). İnce bağ rsak ve kolon tümörlerini saptamak için gerekli tetkikler yap lmal d r. Yağl İshal Aeromonas Plesiomonas Tüberküloz Diğer patojenler Parazitler Virüsler Yağl ishal yağ emiliminin veya sindiriminin bozulmas sonucu meydana gelmektedir. Yağl ishalde izlenecek yol Tablo 6 da özetlenmiştir. Malabsorbsiyonda ilk önce ince bağ rsağ n mukozas n n incelenmesi gerekir. Baryumlu ince bağ rsak grafisi yap lmal, üst gastrointestinal sistem endoskopisi yap larak biyopsi ve aspirasyon materyalleri al nmal d r. Peristaltik hareketlerin azald ğ hastal klarda (skleroderma, diabetes mellitus, kronik intestinal psödoobstrüksiyon), darl k (postoperatif darl klar, Crohn hastal ğ, lenfoma, tüberküloz) veya kör lup (ince bağ rsak divertikülleri, enteroenterik veya enteroko- Tablo 6. Yağl ishal için izlenecek yol (6). Yapısal hastalıkların olmadığının gösterilmesi İnce bağırsak radyografisi Karın tomografisi İnce bağırsak biyopsisi ve kültür için aspirasyon Pankreas ekzokrin yetmezliğinin olmadığının gösterilmesi Sekretin test Bentiromide test Dışkı kimotripsin aktivitesi 200

8 lik fistül, Billroth II) varl ğ nda pasaj yeterli olmad - ğ için bakteri aş r çoğalmas olur. Anaerobik grampozitif bakteriler safra tuzlar n dekonjuge eder ve safra asitlerine dönüştürürler. Safra tuzu konsantrasyonunun azalmas miçel formasyonunun oluşmamas na ve yağ malabsorbsiyonuna neden olur (4,5). Nonspesifik gastrointestinal şikayetleri olan baz yaşl hastalarda ve çocuklarda ince bağ rsakta bakteriyel aş r çoğalma s k meydana gelir (18). Bakteriyel aş r çoğalman n tan s nda alt n standart luminal s v n n aspire edilerek kültür yap lmas d r. Pozitif kültür için kriter aerobik ve anaerobik kültürlerde mikroorganizma/ml olmas d r. Glikoz hidrojen nefes testi, laktuloz hidrojen nefes testi, 14 C-ksiloz ve 14 C-glikokolat nefes testleri de bakteriyel aş r çoğalmay göstermede yard mc d r (2). Laktoz hidrojen nefes testi laktaz enzim eksikliğinde ve sükroz hidrojen nefes testi sükraz enzim eksikliğinde tan ya yard mc d r. Terminal ileumdan vitamin B12 ve safra asitlerinin absorbsiyonu gerçekleşmektedir. Schilling testi B12 absorbsiyonu için kullan lan bir testtir. Safra asitlerine bağl ishaller üç yolla meydana gelmektedir. 1. Distal ileumun hastal ğ nda, rezeksiyonlar nda veya distal ileumun by-pass edildiği durumlarda safra tuzlar absorbe edilemez. Kolona geçen safra tuzlar KRONİK İSHAL D şlanacak tan lar: 1. Akut ishal nedenleri 2. Laktoz intolerans 3. Önceden geçirilmiş gastrik cerrahi veya ileal rezeksiyon 4. Parazitik infeksiyonlar 5. İlaçlar 6. Sistemik hastal klar Testler: D şk da lökosit ve gizli kan Sigmoidoskopi ile biyopsi Üst gastrointestinal sistem endoskopi ile biyopsi ve baryumlu tetkikler ANORMAL NORMAL İnflamatuvar bağ rsak hastal ğ Kanser Artm ş ozmotik gap D şk elektrolitleri, ozmolarite, d şk ağ rl ğ, kantitatif yağ tayini Normal ozmotik gap Artm ş d şk ile yağ at l m Malabsorbsiyon sendromlar Pankreatik yetmezlik Bakteriyel aş r çoğalma Normal yağ at l m Laktoz intolerans Sorbitol, laktuloz Laksatiflerin kötüye kullan m Normal d şk ağ rl ğ İrritabl bağ rsak sendromu Geçici ishal Artm ş d şk ağ rl ğ > 1000 g: Sekretuar ishal Laksatiflerin kötüye kullan m Şekil 1. Kronik ishalde izlenecek pratik yol (19). 201

9 Ersoy O, Arslan S 2 mmol ün üzerine ç karsa sekresyonu artt rarak ishale neden olurlar. Eğer hasta olan ileum 1 m den fazla ise vücudun safra tuzu havuzu ve karaciğerin sentezleyerek duodenuma att ğ safra tuzu miktar azal r, yağ malabsorbsiyonu başlar. Eğer ishal safra tuzlar na bağl ise kolestiramine cevap al n r (4,5). 2. İleum mukozas nda belirgin bir patoloji olmamas na rağmen safra tuzlar absorbe edilemez. Buna idiyopatik safra asit malabsorbsiyonu denir ve kolestiramine iyi cevap verir (5). 3. Postkolesistektomiden sonra görülen d şk daki safra asitlerinin art ş na bağl gelişen ishaller kolestiraminden fayda görür. Postvagotomiden sonrada artm ş intestinal motiliteye bağl olarak kolona geçen safra tuzu miktar ve safra asitleri ile ilişkili olarak ishal görülür ve kolestiraminden fayda görmezler fakat motiliteyi azaltan ilaçlardan fayda görürler (5). Safra asit malabsorbsiyonunda nadir de olsa serumda 7 alfa hidroksi-4-cholesten-3-one seviyesine bak labilir. Se homotaurocholate (Se HCAT) safra asit malabsorbsiyonunda sensitiv bir testtir ve daha s k kullan lmaktad r (20). Kronik pankreatit, adac k ve asiner hücrelerin y k m sonucu meydana gelmektedir. Maldigesyona neden olarak kronik ishal gelişmektedir. Kronik pankreatiti belirlemede uygun görüntüleme yöntemi öncelikle ultrasonografi (USG) dir. Kronik pankreatitte USG nin sensitivitesi %50-60, pankreas hastal klar nda BT nin sensitivitesi ise %74-90 d r (21). Pankreas hastal klar nda (kronik pankreatit ve pankreas tümörleri) manyetik rezonans kolanjiyopankreatografi (MRCP) nin sensitivitesinin de endoskopik redrograd kolanjiyopankreatografi (ERCP) sensitivitesi kadar olduğu ciddi çal şmalarda gösterilmiştir (22). Endoskopik USG nin erken dönem pankreas hastal klar n tan mada sensitivitesinin yüksek olduğu gösterilmiştir (23). İnvaziv pankreas fonksiyon testleri ekzokrin fonksiyonlar gösteren testlerdir. Bunlar sekretin (kolesistokininli veya kolesistokininsiz) kullan larak direkt olarak veya Lundh testindeki gibi standart bir test yemeği kullan larak indirekt olarak pankreas sekresyonlar n n stimülasyonu sonunda duodenal aspirasyon materyalinin analizi ile yap lmaktad r (24). Noninvaziv pankreas fonksiyon testleri olarak lipaz, tripsin/tripsinojen, amilaz gibi serum enzimlerine, d şk da kimotripsin, lipaz ve elastaz gibi pankreas enzimlerine bak labilir. Yukar daki bilgilerle birlikte Şekil 1 de kronik ishal tekrar özetlenmiştir. KAYNAKLAR 1. Talley NJ, O Keefe EA, Zeinsmeister AR, et al. Prevalance of gastrointestinal symptoms in the elderly. A population-based study. Gastroenterology 1992; 102: Thomas PD, Forbes A, Green J, et al. Guidelines for the investigation of chronic diarrhea. 2 nd ed. Gut 2003; 52 (Suppl): Schiller LR. Diarrhea. Med Clin North Am 2000; 84: Schiller LR, Sellin JH. Diarrhea. In: Feldman M, Friedman LS, Slesenger MH (eds). Slesenger Fordtran s Gastrointestinal and Hepatic Disease: Pathophisiology, Diagnosis, Management. 7 th ed. Philadelphia: Saunders, 2002: Powel DW. Approach to the patient with diarrhea. In: Drazen JM, Gill GN, Griggs RC, Kokko JP, Mandel GL, Powel DW, Schafer AL (eds). Goldman Bennett Cecil Texbook of Medicine. 21 st ed. Philadelphia: Saunders, 2000: AGA Technical reiw on the evaluation and manegement of chronic diarrhea. Gastroenterology 1999; 116: Eherer AJ, Fordran JS. Osmotic gap and ph in experimental diarrhea of various causes. Gastroenterology 1992; 103: Topazian M, Binder HJ. Factitious diarrhea detected by measurment of stool osmolality. N Engl J Med 1994; 330: Benini L, Caliari S, Bonfante F, et al. Fecal fat concentration in the screnning of steatorrhea. Digestion 1992; 53: Fine DK, Santa Ana CA, Fordran JS. Diagnosis of magnesium-induced diarrhea. N Engl J Med 1991; 324: Mank TG, Zaat JO, Deelder AM, et al. Sensivity of microscopy versus enzyme immunassay in the laboratory diagnosis of giardiasis. Eur J Clin Microbiol Inject Dis 1997;16: Marshall JB, Singh R, Diaz-Arias AA. Chronic, unexplained diarrhea: Are biopsies necessary if colonoscopy is normal? Am J Gastroenterol 1995; 90: Shah RJ, Fenoglio P, Bleau BL, et al. Usefulness of colonoscopy with biopsy in the evaluation of patients with chronic diarrhea. Am J Gastroenterol 2001; 96: Tanaka M, Mazzoleni G, Riddell RH. Distribution of collageneus colitis: Utility of flexible sigmoidoscopy. Gut 1992; 33: Schiller LR, Rivera LM, Santangelo W, et al. Diagnostic value of fasting plasma peptide concentration in patients with chronic diarrhea. Dig Dis Sci 1994; 39:

10 16. Dahele A, Kingstone K, Bode J, et al. Anti-endomysial antibody negative celiac disease: Does additional serological testing help? Dig Dis Sci 2001; 46: Biagi F, Ellis HJ, Yiannakau JY, et al. Tissue transglutaminase antibodies in celiac disease. Am J Gastroenterol 1999; 94: Riordan SM, McIver CJ, Wakefield D, et al. Small intestinal bacterial overgrowth in the symptomatic elderly. Am J Gastroenterol 1990; 12: McQuaid KR. Alimentary tract. In: Tierney LM, McPhee SJ Jr, Papadakis MA (eds). Current Medical Diagnosis and Treatment. 43 rd ed. McGraw Hill, 2004: Eusufzai S, Axelson M, Angelin B, et al. Serum 7 alpha-hydroxy-4-cholesten-3 one concentrations in the evaluation of bile acid malabsorption in patients with diarrhea: Correlation to SeHCAT test. Gut 1993; 34: Robinson PJ, Sheridan MB. Pankreatitis: Computed tomography and magnetic resonance imaging. Eur Radiol 2000; 10: Sica GT, Braver J, Cooney MJ, et al. Comparison of endoscopic retrograde cholangiopancreatography with MR cholangiopancreatography in patients with pancreatitis. Radiology 1999; 210: Wallace MB, Hawes RH. Endoscopic ultrasound in the evaluation and treatment of chronic pancreatitis. Pancreas 2001; 23: Waxman I, Steer ML, Freedman SD. Endoscopically assisted direct pancreatic function testing: A simplified technique. Gastrointest Endosc 1996; 44: 630. YAZIŞMA ADRESİ Prof. Dr. Serap ARSLAN Hacettepe Üniversitesi T p Fakültesi İç Hastal klar Anabilim Dal Gastroenteroloji Ünitesi ANKARA 203