KONU 1. Veteriner Hekimlikte TEMEL ENDOSKOPİ

Transkript

1 KONU 1 Veteriner Hekimlikte TEMEL ENDOSKOPİ 1

2 GİRİŞ Endoskopi, canlı organizmada vücut içindeki organların iç yapılarını görmeyi, onlardaki normal ve patolojik durumları incelemeyi, tanı ve tedavisini yapmayı, prognozunu tayin etmeyi amaçlayan kısaca prosedürü, yaşayan bir canlının iç yapısını gözlemlemek olan bir yöntemdir. Gastrointestinal hastalıkların birçoğu akut seyirlidir ve kendi kendine iyileşir. Bununla birlikte bazı hastalarda, kronik kusma, diyare ve canlı ağırlık kaybı gibi semptomlar kronik problemler olarak ortaya çıkar. Bu gibi hastalarda prognozun ve uygun terapi yönteminin belirlenebilmesi için kesin tanının konması arzu edilir. Ancak gastrointestinal hastalıkların birçoğunda kesin tanısının konması genellikle zaman alıcıdır, uzun işlemler ve hasta takibi gerektirir ve pahalıdır. Fleksibl fiberoptik ve video endoskoplar, gastrointestinal lumenin (özafagus, mide, ince ve kalın barsaklar) direk gözlemlenmesine, mevcut lezyonların değerlendirilmesine ve spesifik tanının konabilmesi için biyopsilerin alınmasına imkan tanır. Tanıya yaklaşımda bir devrim yaratmışlardır. Aynı zamanda endoskopiden, yabancı cisimlerin uzaklaştırılmasında ve terapiye cevabın değerlendirilmesinde de faydalanılmaktadır. 2

3 EKİPMAN Fiberoptik endoskopinin optik prensibi; merceklere veya plastik fiberlerle gelen ışık dalgalarının ve görüntülerinin eğilip bükülmeden, çarptırılmadan ve ışığın kuvvetinde bir eksilmeye sebeb olmadan nakledilmesi esasına dayanır. Fiber-glass' lar yüksek bir ışık kırma indeksine sahiptirler ve çevrelerinden ışığı kırma özelliği daha az bir madde ile sarılmışlardır. Fiber eğilip bükülse dahi, ışık sütun içinde yalnız doğru gitmekle kalmaz, aynı zamanda kırılıp eğilen yönlerde de yoluna devam eder. Fiberin bir ucuna yöneltilen ışık diğer uca kadar, fiberin içinde oradan oraya aksederek ilerler. Kırılmalar yolu ile ışığın bu şekilde taşınmasında ışık yoğunluğundaki kayıp, her fiber için % 0.004' den daha azdır. Fiber glass' lar mikron çapındadır ve kırılmadan, bükülme yeteneğine sahiptir. Fleksibl fiberoptik bir endoskop içerisinde bu fiberglass' lardan ortalama adet veya daha fazla sayıda bulunmaktadır. Fiber glass iplikçikler, bir demet halinde skopun bir ucundan diğer ucuna kadar yerleştirilmişlerdir. Bu nedenden dolayı lens içinde oluşan görüntü tek bir yansımadan ibaret olmayıp, hayalin teşkil ettiği bir resimdir. Fiber endoskoplarda daima üç ayrı fiber demeti kullanılır. İlk iki demet ışık kaynağındaki ışığı nakletmek içindir. Üçüncü demet ise bakılan yerdeki görüntüyü nakleder. Yüksek yoğunluktaki ışık kaynağı fiberglass demetlerin proksimal ucuna yerleştirilir. Buna soğuk ışık kaynağı (coldlight source) denir. Görme demeti distal ucunda bir objektife sahiptir. Endoskopun proksi-malinde görüntünün daha iyi alınabilmesi için ortalama 125 kez büyüten bir lens vardır. Endoskopların günümüzde yaygın olarak kullanılan fleksibl ve rijid tip olmak üzere iki tipi vardır. Fleksibl endoskoplar GİS endoskopi, bronkoskopi, sistoskopi ve rhinoskopi amaçıyla kullanılırken, rijid endoskoplar laparoskopi, arthroskopi, sistoskopi, torakoskopi ve rhinoskopi amaçlı kullanılabilmektedirler. Veteriner sahada kullanılan endoskopların çoğu beşeri hekimlik için dizayn edilmiştir ve genellikle yetişkin ve pediatrik tip olarak klasifiye edilirler. Günümüzde küçük hayvan pratisyenlerinin kullandığı endoskopların birçoğu; kolay kullanılabilir, çok amaçlı, pediatrik tip üst gastrointestinal endoskoptur. Bu endoskoplardan, üst ve alt gastrointestinal sistemin endoskopik muayenesinin yanı sıra, bronkoskopi amacıyla da yararlanılabilinir. Pediatrik gastrointestinal endoskop-ların çapları mm arasında değişmektedir. Veteriner kullanım için dizayn edilen mevcut fleksibl endoskopların çapı 6 mm'ye kadar düşürülmüştür. Bununla birlikte, küçük çaplı endoskopların distal ucunun sadece 2 yönlü yönlendirilme kapasitesine sahip olması istenmeyen bir durumdur. Küçük çaptaki endoskoplar daha kolay uygulanabilirler ancak; küçük ve daha az fiber yığını içermeleri nede- 3

4 niyle berraklık ve parlaklıkta kayıp şekillenmesi ve genelde daha küçük çapta ek çalışma kanalına sahip olmaları bu endoskopların dezavantajlarıdır. Endoskoplarda çalışma kanalının çapı, endoskopun uzunluğuna bağlı olarak mm arasında değişmektedir. İlk endoskopun alımında Veteriner hekimlerin dikkat etmeleri gereken nokta, endoskopun yüksek kalitede olması, küçük kedi ve köpeklerde ve aynı zamanda büyük köpeklerde de değişik işlemlerde kullanılabilmesidir (Örn, özafagogastroduedonoskopi, kolonoskopi, bronkoskopi, reprodukdif endoskopi). Distal ucu 4 yönlü hareket edebilen bir pediatrik endoskop bu ihtiyaçları karşılayabilir. Endoskopun çapı mm (tercih edilir) arasında olmalıdır. Çapı 9 mm veya daha büyük olan endoskoplarla kedilerde ve küçük köpeklerde pylorik kanal vasıtasıyla duedonuma geçiş daha zordur. Tecrübeli ve yetenekli bir endoskopist 7.8 mm çaplı bir endoskopla, kg lık küçük bir hayvanda bile pylorik kanaldan duedonuma geçebilir. Daha geniş (9-9.5 mm) çaplı endoskoplar da pekçok hastada etkili bir biçimde kullanılabilmektedir. Ancak, küçük hayvanların birçoğunda, gastroskopik prosedürün tamamlanması noktasında bir takım güçlüklerle karşılaşılabilmektedir. Çoğu pediatrik tip gastroskop cm uzunluğa sahiptir. Bu çalışma uzunluğu genelde gastrointestinal tanı için yeterlidir ancak istisnai olarak büyük köpek ırklarında duedonoskopide 125 cm veya daha uzun endoskopların kullanılması bir avantajdır. Fleksibl endoskoplar su ile yıkama, hava verme ve su ve hava aspirasyon kanallarına sahiptir. Endoskop ile mide barsak lümenindeki kan, sıvı ve mukus uzaklaştırılabilir. Emme, endoskop kontrolöründe bulunan bir buton veya valf ile kontrol edilir. Benzer bir mekanizma ise daha iyi görüntü elde edebilmek için lumene eksternal bir pompadan sağlanan havanın verilmesi amacıyla kullanılır. Duvarlarda gerilme olmaksızın, endoskopun ucu çevresinde şekillenen kollaps nedeniyle belirgin ve net bir görüntü elde edilemeyecektir. Lens önündeki kan, dışkı veya mukusun temizlenmesi için su ile yıkama mekanizmaları kullanılır. Endoskopun çalışma kanalı biyopsi veya yakalama forsepslerinin, sitoloji fırçalarının veya irrigasyon kataterlerinin kullanımına imkan sağlar. Bu kanal genellikle aspirasyon işlemi için de kullanılır. Gastroskopik endoskopik muayeneler için en sık kullanılan yardımcı ekipman biyopsi forsepsleridir. Gastrointestinal endoskopi sıkılıkla gastrointestinal kanalın muayenesinin yanı sıra, şüpheli vakalarda biyopsi örnekleri almak için de uygulanır. Biyopsi almadan yapılan muayene yanlış teşhise yol açabilir. Endoskoplarda yönlendirmenin yapılabilmesi için minyatür bir palanga sistemi de bulunur. Kontrol manevelalarının (iç ve dış) manuel kontrolü ile distal uç 4 yönlü (sağ, sol, yukarı, aşağı) hareket ettirilebilir. Gastrointestinal endoskopların bir 4

5 çoğu, 4 yöne sapabilen distal uca sahiptir. Her yönde maksimum yönlendirme açısı oldukça varyasyon gösterir ve imalatçı firmanın üretimiyle ve endoskopun çapıyla ilgilidir. 360 derecelik muayenenin başarıyla yapılabilmesi için ucun yönlendirilmesi ile endoskop gövdesisin hafif dereceli rotasyonlarının birleştirilmesi gerekir. Videoendoskoplar endoskopik uçta küçük bir kamera chip i taşırlar. Bu chiple bir processor üzerinden TV monitörüne veya diğer bir görüntüleme cihazına iletim sağlanır. Görüntü bu nedenle endoskop boyunca elektriksel formda iletilir ve bilinen fiberoptik endoskoplardaki gibi görüntünün iletimi için koherent fiber yığını kullanılmaz. Videoendoskoplar görüntünün oluşturulmasında bir koherent fiber yığınına ihtiyaç duymadıkları için daha çok sayıda ve genellikle daha geniş çalışma kanallarına sahiptir. Daha geniş olan bu kanallar daha büyük cerrahi enstrumanların endoskop içerisinden geçirilmesinde ve kullanımında kolaylık sağlar. Video endoskoplar kayıt ve fotoğraf almada da oldukça kolaylıklar sağlamışlardır. Bu tip endoskopların diğer bir avantajı da, fiberoptik kablolar içermemeleri nedeniyle daha esnek ve elastiki olmalarıdır. Aynı zamanda daha iyi kalitede görüntü elde edilebilir. En büyük dezavantajları ise fiyatlarıdır. Minyatür video kameralar bilinen tip endoskoplara bir ekranda görüntü almak amacıyla takılabilirler, fakat bunlar videoendoskopla elde edilen görüntüye göre berrak bir görüntü sağlamazlar. Bilinen rijid tip endoskoplar fleksibl modellere göre daha ucuzdurlar ve bunlar özafagus ve kolon desendensin muayenesine imkan tanıyacak kapasitededirler. Ayrıca rigid tip endoskoplar genelde özafagusta sıkışıp kalmış sert yabancı cisimlerin uzaklaştırılmasında fleksibl tiplere göre daha üstündürler. 5

6 Şekil 1. Soğuk ışık kaynağı Şekil 2. Emme pompası Şekil 3. Endoskopun tutuluşu 6

7 Kontrol manevelası distal uç Işık kaynağı girişi Şekil 5. Genel hatlarıyla endoskop 7