Böcek Allerjisi A.F. KALPAKLIO LU* * K r kkale Üniversitesi T p Fakültesi, Gö üs Hastal klar Anabilim Dal, Allerji Bilim Dal, KIRIKKALE

Transkript

1 Derleme Böcek Allerjisi A.F. KALPAKLIO LU* * K r kkale Üniversitesi T p Fakültesi, Gö üs Hastal klar Anabilim Dal, Allerji Bilim Dal, KIRIKKALE Böceklere bağlı sokma ve ısırmaların çoğu beş tip böcekle olur. Bunlar; apis mellifera (bal arısı), yellow jacket (yaban arısı), Wasp (sarıca arı), hornet (eşek arısı) ve karıncalardır (özel bir tür; fire ant). Amerikalılar ın %5 e varan oranlarda böceklerle ilgili ciddi boyutta allerjik reaksiyonları olurken, bu oran ülkemizde %2 dolaylarındadır. Böcek sokmaları genellikle hafif bir ağrı, kaşınma ve huzursuz edici bir his verir ve birkaç saat içinde düzelir. Bununla birlikte her yıl Amerika Birleşik Devletleri nde yaklaşık 40 kişi hayatını böcek allerjisi nedeniyle kaybetmektedir. Belki de işin en üzücü yanı, birçok kişi ciddi boyutta bir reaksiyon geçirene kadar, allerjik olduğunu bilmemektedir. Anafilaksi aniden gelişmekte ve tüm vücut bundan hemen etkilenmektedir. Ciddi vakalarda hipotansiyon, şok ve bilinç kaybı gelişir, reaksiyon fatal olarak sonlanabilir. Allerjik reaksiyon geçiren hastalar mutlaka bir allerjist tarafından değerlendirilmelidir. Böcek allerjisi olan kişilerin yanlarında adrenalin ve gereken ilaçlar (kortizon ve antihistaminik tablet) taşımaları önerilmektedir. Elbetteki ilk önlem mümkün olduğunca böcekten uzak kalmaktır. Venom immünoterapi (VİT) özellikle arı allerjisi olan kişiler için etkili bir tedavi yöntemidir. VİT nin koruyucu etkisi yüksek olup, gelecek sokulmalarda koruma oranı %95 civarındadır. Anahtar Kelimeler:Böcek allerjisi, Arı allerjisi, Venom immünoterapisi. Insect Venom Allergy Most sting reactions are caused by five types of insects: Yellow jackets, honeybees, paper wasps, hornets, and fire ants. Up to 5% of Americans are at risk for severe, potentially life-threatening allergic reactions from stinging insects, while it is around 2%, in Turkey. Allergic reactions to insect stings cause mild pain, itching and discomfort that generally lasts only a few hours. However, at least 40 deaths occur each year in the United States due to reactions to insect stings. Unfortunately, most people don t even know that they are allergic to insect stings until they actually experience a severe reaction. Anaphylaxis can develop quickly and involve many body organs with symptoms such as itchy welts all over the body (hives), throat swelling, difficulty beathing or dizziness. In severe cases of anaphylaxis, hypotension may result in shock and loss of consciousness. Anaphylaxis is a medical emergency, and may be fatal. Patients with severe reaction should be evaluated, examined, and skin tested by an allergist. People who are allergic to Dr. A.F. KALPAKLIO LU Pak Sokak No: 3/57, Portakal Çiçe i Vadisi, 06680, Çankaya, ANKARA e-posta: afusunk@yahoo.com 44

2 insect venom should carry injectable epinephrine which is a rescue medication. Avoiding insects is the first step in propylaxis.venom immunoterapy (VIT) has been widely accepted as a model for vaccination for individuals who are at risk for anaphylactic reactions to insect stings. VIT prevents greater than 95% protection from future sting-induced anaphylaxis in individuals with Hymenoptera sensitivity. Key Words:Insect sting, Bee allergy, Wasp allergy. HYMENOPTERA ALLERJ S Böcek sokmalar na karfl allerjik reaksiyonlar en s k görülen immünglobulin E (IgE) arac l hastal klardan birisidir. Hayat tehdit edebilecek derecede ciddi klinik semptomlara yol açmas nedeniyle de önemli bir sa l k problemidir. En s k karfl lafl lan böcek sokmalar, ar nedenli olanlard r. Bundan dolay böcek allerjisi deyince s k görülmesi ve önemi nedeniyle akla ilk gelen ar allerjisidir (Hymenoptera allerjisi de denebilir). Ar sokmas n n neden oldu u allerjik reaksiyonlar sonucu Amerika Birleflik Devletleri (ABD) nde her y l 40 n üstünde ölüm olay bildirilmekte, Avrupa da 20, Asya da ise birkaç ölüm vakas meydana gelmektedir. Di er birçok ar sokmas na ba l ölümlerin ise tan namad kabul edilmektedir. Bu nedenle yaln z olarak ölü bulunan ve miyokard infarktüsü sonucu öldü ü kabul edilen baz kiflilerin de ar sokmas na ba l ölmüfl olabilece i düflünülmektedir [1-3]. Tarihte ilk ar allerjisi, M.Ö y l nda M s r Firavunu Menes in yaban ar s sokmas sonucu anafilaksiden ölmesiyle kay tlara geçmifltir. Epidemiyoloji Ar sokmas na ba l anafilaksinin s kl genel popülasyonda %0.4 ile %5 aras nda de iflm e k t e d i r [ 4 ]. Ülkemizde yap lan birkaç araflt rmada bu oran %2 civar nda bulunmufltur [ 5-7 ]. Afyon ve Ankara da eriflkin ve çocuklar üzerinde yap lan anket çal flmalar nda yaflam boyu sokulma %90 n üzerinde iken, son bir y l içinde sokulma ise %20 civar ndad r. Ar taraf ndan sokulma riski do al olarak yaflla birlikte a rt m a k t a d r. Venom (ar zehiri) duyarl l ABD de ise %26.5 civar ndad r. Ciddi allerjik reaksiyon hemen her yaflta görülmekle birlikte en s k 20 yafl ndan önce karfl lafl l r ve erkeklerde iki kat fazlad r. Sokma sonucu geliflen allerjik reaksiyonun ciddiyeti yafl ilerledikçe artmaktad r. Öte yandan iki sokma aras nda geçen zaman ne kadar k saysa reaksiyon geliflme riski o kadar artmaktad r. En s k bafl, boyun bölgesi sokmalar tehlikeli allerjik reaksiyonlara neden olsa da, vücudun herhangi bir yerindeki sokma da ayn derecede reaksiyona yol açabilir. Büyük lokal reaksiyonlar n s kl bilinmemekte, eriflkinlerin yaklafl k %10 unda görüldü ü düflünülmektedir. Yine eriflkinlerin %25 inin en az bir böce e karfl duyarl oldu u bildirilmifltir. Ancak bu duyarlanma, olgular n yar s nda geçicidir [1,8,9]. Hymenoptera allerjisi önemli bir morbidite ve mortalite nedeni olmakla birlikte, son zamanlarda tan ve tedavi yöntemlerinin artmas ve immünolojik mekanizmalar n daha iyi anlafl lmas ile önemli geliflmeler kaydedilmifltir. P o s t m o rtem al nan kan örneklerinde seru m triptaz ndaki art fl n yan s ra, venom spesifik antikorlar n n da bulundu u saptanm flt r. Bütün bu bulgular, aç klanamayan ani ölümlerde fatal reaksiyonun fizyopatolojisini izah eder görünmektedir. Bununla beraber, Hymenoptera venomuna karfl IgE antikorlar n n olmas hiç de ola an d fl bir durum de ildir. Son çal flmalar allerjik duyarlanman n s k görüldü ünü, ar sokmas n takiben üç ayda eriflkinlerin %30 undan fazlas nda venom spesifik IgE bulunurken, tüm eriflkin popülasyonun %20 den fazlas nda pozitif oldu u gösterilmifltir [ 2, 4, 9 ]. Deri testleri ya da serum spesifik IgE pozitifli- inin, semptomlarla uyumlu oldu u bulunmufltur. Daha önceden sistemik reaksiyonlar olanlar n ise %56 s nda deri testleri pozitiftir. Bir çal flmada gösterildi i gibi venom spesifik IgE üç-befl y l sonra %50 oran nda negatif olmakla birlikte pozitiflik gösterenlerin sokmaya karfl %15-20 oran nda sistemik reaksiyon riski tafl - d bulunmufltur. Öte yandan gerek in vivo gerekse in vitro pozitiflik gösteren olgular n %15-17 sinde ar sokmas na ait bir öykü yoktur. Bu asemptomatik duyarl grup normal popülasyona göre anafilaksi riski tafl d için önemli kabul edilmektedir [1,2,4]. 45

3 Etyoloji Günlük yaflam m zda en çok karfl lafl lan ve anafilaksi gibi önemli reaksiyonlara yol açan ar türü Insecta s n f n n Hymenoptera tak m - d r (Tablo 1). Apis mellifera (bal ar s, honeybee) ve bumblebee (tüylü ar ) Apidae üst ailesine ait olup tahrik edilmedikçe sokmazlar (fiekil 1). Ancak bal ar lar hem bal ndan yararlanmak hem de bitkilerin fertilizasyonu amac yla çok s k kullan ld klar için ar sokmas fazla Tablo 1. Hymenoptera (zar kanatl lar) n n s n fland rm a s. Apidae Vespidae Formicidae Apis mellifera (bal ar s ) Bombus spp. (tüylü ar ) Vespula spp. (yellow jacket: Yaban ar s ) Vespa spp. (hornet: Eflek ar s ) Polistes (paper wasp: Sar ca ar ) Solenopsis invicta (fire ant: Atefl kar ncas ) görülmektedir. Öte yandan yuvas n toprak ya da topra a yak n, a aç kovuklar ya da oyuklara yapt klar ndan s kl kla ayak civar ndan sokarlar. Ar sokunca ar n n karn nda bulunan venom kesesi kas larak venom boflal r. Bal ar - lar bir kez soktuktan sonra ölürler. Bunun nedeni ucundaki i nesi çok kancal oldu u için i neleriyle birlikte abdomenin bir bölümünü de soktuklar yerde b rakmalar yani eviserasyon olmas d r. Bu özellikleri tan da önemli bir ipucudur. Bumblebee (tüylü ar ) nadiren reaksiyona yol açmaktad r. Wasp (sar ca ar ), yellow jacket (yaban ar s ) ve hornet (eflek ar s ) Vespidae üst ailesine dahildir. Sar ar lar genellikle saçak ve kirifl altlar na, çal l klara as l duran yuvalar yaparlar. Yaban ar lar ise kovanlar n topra a, kütüklerin alt na veya duvar içlerine yaparlar. nsanlar bahçede, çim biçerken ya da piknik yaparken en fazla yaban ar s ile karfl - lafl rlar. Özellikle flekerli g da maddeleri ile beslendiklerinden çöp tenekeleri etraf nda uçarlar. Çok hareket etmeden belli bir yerde Bal ar s (honeybee) Yaban ar s (yellow jacket) Eflek ar s (hornet) Tüylü ar (bumblebee) Sar ar (paper wasp) Kar nca (fire ant) Sivrisinek fiekil 1. Allerjiye neden olan böcekler. 46

4 kal p sonra birden ok gibi f rlayan karakteristik uçufl özelli ine sahiptir. Çok agresiftirler, en ufak bir uyaranla ve provoke edilmeseler de sokabilirler. Birkaç kancas olan i nelerini b rakmad klar ndan ölmeden birçok kez sokabilirler. nelerini larvalar na g da sa lamak amac yla böcekleri paralize ederek öldürmek için kullan rlar. Yaz n sonlar ndan itibaren sonbahara kadar s ras yla yaban ar s, bal ar s ve sar ar larla sokmalara daha s k rastlanmaktad r. Mevsimsel farklar d fl nda bölgelere göre de de- iflik türler böcek sokmas ndan sorumlu olurlar. Avrupa da Hymenoptera venom allerjisine en s k neden olan bal ar s ve sar ar d r. Akdeniz Bölgesi nde ise di er türler nadiren de olsa bunlara eklenir. Formicidae (Solenopsis invicta ve Pogonomyrmex türleri: Kar ncalar) üst ailesi de Hymenoptera tak m n n di er ailesini oluflturmakta ve ABD de ço unlukla lokal reaksiyonlarla kendini göstermektedirler [1,9,10]. Venom hayvan n kar n bölümünde bulunan özel bezlerden salg lan r ve i nesinin dibinde bulunan zehir kesesinde toplan r. Birkaç günlük yavru ar lar n zehir keseleri genellikle bofltur. Buna karfl n ar büyüdükçe zehir miktar da artar. Yirmi günlük bir ar ömrü boyunca tafl yabilece i zehir miktar n kesesinde toplam flt r. Ar venomlar nda allerjiden sorumlu protein ve peptid yap s nda birtak m maddeler bulunur. Bal ar s n n zehrinde mellitin d fl nda Hymenoptera venomlar ndaki peptidler allerjen de ildir, venomun toksik ve farmakolojik etkilerinden sorumlu fosfolipaz, hiyalüronidaz ve asit fosfataz gibi enzimlerdir. Bal ar s n n majör allerjeni fosfolipaz A2, yaban ar s n n majör allerjeni ise antijen 5 tir. Farkl türlerdeki allerjenler aras nda çapraz reaksiyon taksonomik bölünmelere neden olmufltur. Türlerin kendi aralar nda belirgin çapraz reaktivite bulunmaktad r. Ancak ortak hiyalüronidaz epitoplar üzerinden geliflen çapraz reaktiviteyle, bal ar s ve yaban ar s ile kosensitizasyon görülmektedir. Hymenoptera allerjisi olan hastalardaki çifte pozitifli in (double positivity) majör nedeninin karbonhidrat spesifik IgE oldu u gösterilmifltir [11]. Allerjenlere karfl geliflen immünolojik cevaplar belli düzeyde HLA tipleri ile belirlenmektadir. Yaflamlar boyunca ar taraf ndan sokulmam fl kifli say s çok azd r. Ancak bunlar n bir k sm nda allerjik reaksiyonlar geliflmektedir. Ayr ca, baz ailelerde Hymenoptera duyarl l n n daha fazla görüldü ü bulunmufltur. Bu bulgulara dayanarak venom allerjisinde IgE cevab n n k smen HLA Class II genleriyle kontrol edilebilece i ileri sürülmektedir [4]. Klinik Ar sokmas sonucu en s k görülen, lokal reaksiyonlard r (Tablo 2). Ar soktu u anda i ne yerinde ani ve keskin bir a r duyulur, daha sonra buras k zar r, flifler ve kafl n r. Genellikle herhangi bir müdahaleye gerek kalmaks z n bir-iki saatte, bazen bir gün içinde geçer. Daha nadir olarak sokulan bölgede oluflan ödem, eritem ve a r bir haftaya kadar devam edebilir ve venom spesifik IgE tespit edilebilen bu kiflilerde tedavi gerekir. Analjezikler ve buz kompresler ve bazen de oral antihistaminiklerle semptomatik tedavi d fl nda genellikle baflka tedavi gerektirmez. Is ran böceklerden farkl olarak sokan böcekler (ar ) hemen daima a r ya neden olur. Allerjisi olmayan kifliler ayn anda birçok ar taraf ndan sokulursa, klini i anafilaksiye benzeyen toksik bir tablo ç kabilir. Ortalama 500 ar n n sokmas bafl a r s, bulant, kusma, halsizlik, atefl, konvülziyon ve hatta ölüme kadar gidebilen bu tabloya neden olabilir. Venomda bulunan vazoaktif aminler ve enzimatik maddelerin oluflturdu u nonimmünolojik bu reaksiyonlar sonucu venom spesifik IgE geliflirse sonraki ar sokmalar nda allerjik ciddi reaksiyon riski vard r [9,12]. Allerjik reaksiyonlar çok daha ciddi lokal ve generalize reaksiyonlara neden olur. Reaksi- Tablo 2. Venomlarla geliflen klinik bulgular. 1. Erken reaksiyonlar ( 4 saat) Normal lokal reaksiyonlar Büyük lokal reaksiyonlar Toksik reaksiyonlar (venomdaki vazoaktif maddeler) Sistemik allerjik reaksiyonlar (anafilaksi) 2. Geç reaksiyonlar (> 4 saat) Serum hastal Myastenia gravis Periferik nörit Glomerülonefrit Miyokardit Vaskülit 47

5 yonlar ar n n sokmas ile semptom ve bulgular n ortaya ç kmas aras nda geçen zamana göre erken ve gecikmifl olarak ikiye ayr l r. Erken reaksiyonlar; ar soktuktan sonra genellikle 15 dakika içinde bafllar (en fazla dört saat içinde) ve bu süre ne kadar k saysa, fliddeti de o derece fazlad r. Kar ncalar n soktu u hemen herkeste, lokal k zar kl k ve flifllik vard r ve genellikle bir saat içinde kaybolur. Ar sokmas ndan farkl olarak, kar nca sokmas nda görülen lokal reaksiyon 24 saat içinde geliflen komplike olmam fl steril bir püstülden ibarettir. Bu püstül venomun sitotoksik etkisinin sonucudur [13]. Büyük lokal reaksiyonlar s kl kla 48 saat içinde pik yapan > 10 cm boyutlar nda bir endürasyonla karakterizedir. Bafl boyun bölgesinde oldu unda, flifllik göz kapaklar gibi subkütan dokulara yay labilir ve sistemik reaksiyonun belirtisi olan anjiyoödemle kar flt r labilir. Üst hava yolu komflulu unda da yaflam tehdit edebilir [12,14]. Sistemik re a k s i y o n l a rda lokal re a k s i y o n l a r- dan çok daha ciddi olan izole ürtiker ve anjiyoödemden anafilaksi, hatta ölüme kadar de iflebilen reaksiyonlar görülebilir. S kl kla cilt, g a s t rointestinal, solunum ve kard i y o v a s k ü l e r sistem etkilenebilir. Retrospektif popülasyon çal flmalar na göre anafilaksi prevalans yaklafl k %0.5-1 dir. Hymenoptera ile hafif anafilaksi 1/200 oran nda geliflirken, fliddetli anafilaksi 1/2000 s kl kta görülmektedir. Anafilaksi geliflen reaksiyonlar n fliddetine ba l olarak dört g rupta toplanmaktad r. Grup 1 cilt semptomlar ve grup 2 cilt + gastrointestinal sistem bulgular ile hayat tehdit etmezken, grup 3 te solunum sistemine ait bulgular n eklenmesiyle gru p 4 te ise bilinç kayb yla birlikte floka kadar giden kardiyovasküler semptomlar n görülmesi nedeniyle fatal reaksiyon geliflme riski art m a k- t a d r [ 1 4 ]. Klinik öykü reaksiyonun fleklini ve buna ba l olarak prognoz ve tedaviyi belirlese de, hasta kendisi belirtmedi i sürece soru m l u Hymenoptera türünü ortaya ç karmada yararl d e i l d i r. Sistemik reaksiyon riski bal ar s nda %50, sar ca ar da (wasp) %25 civar ndad r. Allerjik reaksiyonlar en s k ürtiker, anjiyoödem ve ast m fleklindeki sistemik IgE arac l reaksiyonlard r. Fatal reaksiyonlar larenks ödeminin yan s ra solunum sisteminin (bronkospazm) ve kardiyovasküler sistemin (kardiyak aritmi, flok) tabloya efllik etti i zaman ortaya ç kar [12,15,16]. Ar sokmas na ba l ölüm sebebi; genellikle kardiyovasküler flok ve hipotansiyond u r. Baz kiflilerde intestinal spazm, ishal ve do- um sanc s benzeri uterus kas lmalar görülür. Anafilaktik reaksiyon geçirenlerin %30 unda atopi öyküsü vard r. Anafilaksi ço unlukla < 20 yafl erkeklerde görülür. Ancak ar sokmas na ba l ölümler altta yatan baz hastal klar nedeniyle en çok eriflkin ve yafll kiflilerde görülmektedir. Gecikmifl reaksiyonlar; bazen semptomlar ar soktuktan birkaç gün hatta haftalar sonra ortaya ç kar ve uzun süre devam edebilir. Genellikle vasküler ve nörolojik yap dad r. Bafl a r s, serebellar semptomlar, serebral hemoraji ve ödem, nörolojik bulgular, koagülasyon bozukluklar, periferik nöropati, vaskülitler, baz deri reaksiyonlar ve serum hastal ortaya ç - kabilir ve progresif olabilir. Ayr ca, atipik reaksiyonlar olarak, reversibl renal hastal k ve akut glomerülonefriti düflündürecek flekilde proteinüri ve hipokomplemanemi de tan mlanm flt r. Serum hastal nda serum sige nin bazen sigg nin bulunmas immünpatogenezi düflündürür [12,14-17]. Ar Allerjisinde Reaksiyonlar n Özellikleri Ar allerjisi olan kiflilerin yar s nda doktora b a fl v u rduklar nda anamnezde daha önce de benzer bir reaksiyon öyküsü vard r. Birçok kiflide ar allerjisi kendi kendini s n rlayan bir o l a y d r. Eriflkinler ve çocuklar aras nda pre v a- lans ve reaksiyon tipleri bak m ndan farkl l klar vard r. Reaksiyon görüldü ünde olay ne kadar ciddi ise, ikinci sokmada reaksiyon görülme olas l o kadar fazlad r. ki sokma aras ndaki zamana ba l olmaks z n, ilk sokmada anafilaksi görülen kiflilerde tekrar ar sokarsa, sistemik reaksiyonlar n görülme riski %50-60 t r. Ayr ca, önceki reaksiyonun fliddeti ne kadar fazlaysa bu eriflkinin tekrar ar soktu unda hayati tehlike geçirme riski o kadar yüksektir [ 8, 1 2 ]. S e rum spesifik IgE düzeyleri, ar sokmas ndan sonra yükselerek iki-üç haftada pik yapmakta, yeniden sokma olmazsa giderek azalmakta ve alt ay sonra kaybolmaktad r. Kifliden kifliye baz de ifliklikler görülmekte birlikte, venom spesifik IgE düzeyinin yüksekli i ile ikinci reaksiyonun fliddeti aras nda korelasyon yoktur. Büyük lokal reaksiyon geliflen hastalar n %50-80 inde venomlarla erken tip deri testleri pozitif bulunmufltur. Yaban ar lar n n soktu u kiflilerin %17 sinde büyük lokal reaksiyonlar n geliflti i bildirilmektedir. Bu hastalar n hemen 48

6 hepsinde, daha sonraki sokmalarda da görülen benzer reaksiyonlarda IgE rol oynar. Bu kiflilerin küçük bir k sm nda (%5) tekrarlayan sokmalarla anafilaksi geliflir. Ç o c u k l a rda ar sokmas na ba l re a k s i y o n l a r genellikle daha az ciddidir ve %60 nda sadece deri bulgular vard r [ 1 8 ]. zole deri semptomlar olan eriflkinler için prognoz ayn derecede iyi d e i l d i r. Daha sonraki ar sokmalar nda yüksek oranda ciddi sistemik reaksiyonlar görülebilir. P rofesyonel veya amatör ar c lar ve aileleri bal ar s sokmalar nda riskli gru p t u r. Çiftçiler, bahç v a n l a r, manavlar, haflere kontrol görevlileri ile pasta ve fleker imalatç lar özellikle vespidlere karfl risk grubunu oluflturu r l a r. Ancak y lda 200 den fazla ar n n soktu u ar c larda klinik bir reaksiyonun görülmemesi de dikkat çekicid i r. Serum spesifik IgG nin yüksek bulunmas k o ruyuculuktan sorumlu tutulmaktad r. Baz kifliler ilk ar sokmas yla duyarlanmakla birlikte, ciddi sistemik reaksiyon riski tekrarlayan sokmalarda daha yüksektir. lk re a k s i y o n bir önceki tolere edilen ar sokmas ndan sonra birkaç hafta içinde görülmektedir [ 1 9 ]. ki sokma aras nda geçen zaman befl y ldan fazla ise sistemik reaksiyon riski %5-80 aras nda de iflmekted i r. Anafilaksi geliflen vakalar n %60 nda daha sonraki ar sokmalar nda da anafilaksi geliflebildi i, bu oran n çocuklarda daha düflük oldu- u bildirilmifltir. Beta-bloker kullanan hastalar, ast m olanlar riskli gru p t a d r. KARINCALAR Kar ncalara ba l allerjik reaksiyonlarla ilgili epidemiyolojik veriler azd r. Enfeste bölgelerdeki kiflilerin %58 inin bu böcekler taraf ndan sokuldu u, bunlar n da %56 s nda lokal reaksiyonlar n geliflti i bildirilmifltir. Sokmalar n %1 inden az n n anafilaksi ile sonuçland zannedilmektedir. Kar ncalar n çok say da oldu u bölgelerde, bu sokmaya ba l hipotansiyon ve bazen de solunum semptomlar yla seyreden ciddi reaksiyonlar, hem çocuklarda hem de eriflkinlerde uçan böcekler olan Hymenopteralardan çok daha s kt r [10,13]. Tan Ar sokmalar na karfl reaksiyonlar n geliflme riskini de erlendirmek için çeflitli tan yöntemleri kullan lmaktad r. Ayn flekilde uygun tedavinin seçiminde de bu bilgilere gere k- sinim vard r. Ar allerjisi tan s esas olarak öyküye dayanmaktad r. Ar sokmas na ba l akut allerjik re a k s i y o n l a rda tan aç kt r. Ancak ar sokmas ile semptomlar n görülmesine kadar geçen süre uzarsa gözden kaçabilir [ 2, 3, 8 ]. Bal ar s soktu u yerde i nesini b rakt için kolay tan nabilir. Yuvan n bulundu u yer ar - n n cinsi hakk nda ipucu verebilir. Öykünün yan s ra bal ar s ve yaban ar s n n zehrindeki antijenler kullan larak deri ve kan testleri yap lmaktad r. Testlerin amac hastada bunlara karfl oluflmufl spesifik immünglobulin E (spe- IgE) tipine antikorlar n olup olmad n n belirlenmesidir. Baz venom allerjenleri aras nda çapraz reaktivite oldu u ve hastalar n reaksiyona neden olan ar y tan yamamalar nedeniyle, apid (bal ar s ) ya da vespid (yaban ar s ) s n f ndan bir ar sokmas na karfl sadece sistemik anafilaktik reaksiyon öyküsü veren hastalara tüm Hymenoptera venomlar yla (ticari olarak bulunan befl venom preparat ) deri testi yap lmal d r. Deri testi duyarl l n n derecesi ile ar soktu unda geliflen reaksiyonun fliddeti aras nda korelasyon yoktur. Bu nedenle venom deri testi tarama amaçl kullan lmaz [14-16]. Daha önceden reaksiyon tan mlamayan bir kiflide pozitif test sonucu kifli bilmeden duyarlanm fl olabilece inden yalanc pozitif olarak de erlendirilmemelidir. Tersine sistemik bir reaksiyondan sonra ki negatif bir test de reaksiyonun nonimmünolojik olma olas l nedeniyle her zaman yalanc negatif olmayabilir. Yoksa öyküsü pozitif olan bir kiflide deri testlerinin negatif bulunmas ya uzun y llar ar yla temas n olmamas sonucunda duyarl l n kaybolmas - na ya da anerjik refrakter periyoda ba l olarak görülebilir. Ar soktuktan sonra güvenilir sonuç alabilmek için ilk iki-üç haftada deri testlerinin yap lmamas önerilmektedir. En yüksek duyarl l k ise sokmadan sonraki bir-üç ay aras nda görülmektedir. Öte yandan çok daha duyarl ve ucuz olan pozitif deri test sonuçlar venom spesifik IgE düzeylerinden çok daha uzun sürede kaybolmaktad r. En önemlisi de deri test duyarl l derecesinin klinik ar sokmas reaksiyonunun derecesi ile kore l a s y o n göstermemesidir. Sonuç olarak, deri testleri olgularda öykü ile birlikte dikkatle yorumlanmal d r. Çocuklarda izole ürtiker ya da büyük lokal reaksiyonlar n tedavisinde immünoterapi endikasyonu bulunmad için, bu hastalara deri testleri genellikle yap lmaz [18]. 49

7 RAST ve CAP yöntemleri ile in vitro Sp.IgE ölçümü deri testlerinin yerine geçmemekle birlikte, düzeylerindeki düflme tedavinin etkinli- inin bir göstergesi olarak kullan labilir. Spesifik IgG düzeyi, ar yla provokasyon testi, bazofil degranülasyon testi, histamin sal n m testi, vb. ar allerjisi tan s nda kullan lan di er in vitro yöntemlerdir [15,16,20]. Canl ar kullan larak yap lan challenge test Hymenoptera venom allerjisinin do al seyrini iyi yans tmakla birlikte halihaz rda tan için önerilmemektedir. Tedavi Ar sokmas n takiben, sistemik reaksiyon geliflti i bilinen ve venom Sp.IgE tespit edilen hastalar daha sonra tekrar benzer bir reaksiyon görülmesi aç s ndan risk tafl maktad rlar [1,9]. Tedavi üç ana bafll k alt nda ele al n r; 1. Korunma: Baz basit önlemlerle ar sokmas riski en aza indirilebilir. Bunlar; Ar lardan kaçmak amac yla aç k yerde yemek yemek ve piknik yapmaktan, ar lar cezbedecek parfüm, saç spreyi ve kokulu kozmetiklerden, çiçekli ve parlak aç k renkli desenli k yafetlerden, terli dolaflmaktan kaç nmak, Çay rl k, aç k arazide ve bahçe iflleriyle u rafl rken uzun çorap, pantolon, uzun kollu gömlek, eldivenler, ayakkab, flapka ve mümkünse kahverenkli bol k yafetler giymek, Çöpleri ortada b rakmamak, Çevrede ar kovan olup olmad n kontrol etmek, Yayaca kokular di erlerini çekece inden yaban ar s n k zd rmamak ve kovan civar nda öldürmemek, Bal ar s n n soktu u yerde b rakt i neyi elle ç karmaya çal flmamak, mümkünse bir büyüteç ve c mb zla dikkatlice s kmadan ç kar p venomun keseden vücuda girmesini önlemek. 2. T bbi tedavi: Venom allerjisi olan kifliler ilk yard m için gerekli malzemeyi (adrenalin - inhaler veya otomatik enjektör formunda-, antihistaminik) el alt nda bulundurmal d r. Reaksiyonlar n farmakolojik tedavisinde kullan lan epinefrin mast hücre mediatörlerinin masif sal n m na ba l ortaya ç kan etkilerini h zla dengelemek amac yla uygulan r. Büyük lokal reaksiyonlara so uk uygulamas, ekstremitenin elevasyonu, oral/parenteral analjezik ve antihistaminik kullan m yan s ra k sa süreli sistemik kortikosteroidler tedavinin di er k sm n oluflturur. Ar sokmas na ba l ortaya ç kan akut allerjik reaksiyonlar, di er nedenlerle oluflan anafilaksi gibi tedavi edilirler [14,20]. Ast m olan hastalar bu s rada ast m ata geçirebilirler, bu nedenle inhaler bronkodilatör veya intravenöz aminofilin kullan labilir (Tablo 3). Tablo 3. Anafilaksi geliflti inde izlenecek yol ve kullan lan ajanlar. 1. Turnike uygulanmas, i nenin ç kar lmas 2. Hastan n bafl afla pozisyonda yat r lmas, alt ekstremitelerin kald r lmas, s cak tutma 3. O 2 uygulamas (8-10 L/dakika) 4. Aköz epinefrin 1/1000 (wt/vol, 100 µg/ml), ml veya 0.01 ml/kg, maksimum 1 mg/doz (subkütan IM), fliddetli hipotansiyonda 1/1000, ml (IV) 5. Lokal epinefrin ml (enjeksiyon sahas na) 6. Difenhidramin mg (IM, IV) 7. Cimetidin 300 mg IV veya ranitidine 50 mg IV, 35 dakika 8. Hava yolunun aç lmas, larenks ödemi varsa inhaler epinefrin uygulanmas 9. S v larla, hacim geniflleticilerle, vazopresör ajanlarla kan bas nc n n sa lanmas, dopamin hipoklorür 2-10 µg/kg/dakika veya norepinefrin bitartrat 2-4 µg/dakika 10. Aminofilin 5.6 mg/kg 20 dakikada (0.9 mg/kg/saat idame dozu) 11. Epinefrin 20 dakikada 1 x 3, hidrokortizon 100 µg IV/6 saatte bir 12. Hidrokortizon 5 mg/kg (yaklafl k 250 mg IV), prednizon 20 mg (PO) 13. Glukagon 1 mg (IV bolus) 1-5 mg/saat (sürekli infüzyon) 14. Isoproterenol 0.1 mg/kg/dakika (IV) 50

8 Kardiyovasküler sistem kontrendikasyonu yoksa ar allerjisi olan kifliler kendi kendini tedavi edecek kiti tafl mal ve gerekirse kullanmay bilmelidir. Yetiflkinler için 0.3 mg, çocuklar için 0.15 mg l k haz r adrenalin oto enjektörleri bulunmaktad r. Ar soktuktan sonra birkaç saatten daha uzun sürede bafllayan sistemik reaksiyonlar sadece hafif semptomlarla ortaya ç kar. Ço u oral antihistaminiklerle tedavi edilir. Bazen de anafilaksi uzun süre sonra ya da bifazik flekilde ortaya ç kabilir. Bu durumda yak n gözlem ve yo un tedavinin devam gereklidir. Hastalar n ar allerjisi bulundu unu bildiren bir bilezik ya da band takmalar acil durumlarda çok faydal olabilir. Tablo 4. Böcek allerjisinde V T endikasyonlar. Reaksiyon Anafilaksi V T A r + Orta ± Hafif - Eriflkinlerde ± - Çocuklarda - Toksik reaksiyonlar? Yayg n lokal ödem - Geçici lokal reaksiyon - 3. Venom immünoterapisi (V T): m m ü n o- terapinin en etkin uygulama alan d r. Ancak hastan n dikkatli seçimi, bafllang ç tedavi dönemi ve idame tedavi s ras nda düzenli takibi ve ne zaman kesilece ine uygun karar verilmesi gere k l i d i r. IgE ölçümü veya baflka bir p a r a m e t renin kesin belirleyici olmad duru m l a rda, klinik öykü büyük önem tafl r [ 2 1, 2 2 ]. Sistemik semptomlar olmadan, sadece büyük lokal reaksiyon görülen hastalarda V T uygulanmamal d r (Tablo 4). Anafilaksi belirt i s i olarak sadece deri reaksiyonu ortaya ç kan çocuklara V T yap lmadan semptomatik tedavi uygulanabilir. Ancak yo un karfl laflma olas l olan örne in ar c lar n çocuklar ve benzer reaksiyonlar n tekrarlad çocuklarda V T önerilebilir. Eriflkinlerde tekrarlayan s o k m a l a rda deri reaksiyonunun hayat tehdit eden anafilaksi tablosuna kadar ilerledi i baz olgular oldu undan, kütanöz sistemik reaksiyon geliflen eriflkinlere V T yap labilece i sal k verilmektedir [ 2 2 ]. V T te kullan lacak venom ekstresinin seçimi, bu venomlara karfl deri reaksiyonuna ba l d r. Tedavi, e er deri testi pozitif ise venomlar n hepsini içerm e l i d i r. Bal ar s ve yaban ar s venomlar na deri testi pozitif oldu unda, her iki venom da tedavide kullan lmal d r. Ya l- n zca yaban ar s sorumlu oldu unda en s k uygulanan eflit oranlarda vespula venomu içeren karma preparatlar n kullan lmas d r. Çok k sa sürede idame doza ç k labilen ultraru s h, rush, cluster ve klasik immünoterapi pro t o k o l- leri vard r [ 2 3, 2 4 ]. Çeflitli tedavi flemalar na ve uygulama yöntemlerine ba l olmaks z n genelde V T in iyi sonuç verdi i ancak vespid türü venomlara göre bal ar s ile yap lan V T in daha az baflar l oldu u öngörülmektedir. Öte yandan Vespid venomlar ile yap lan immünoterapi daha güvenilir olurken, bal ar s ile yap lan V T s ras nda %20-40 lara varan oranda sistemik reaksiyonlar n görüldü ü ve yine relaps oran n n bu grup hastada yaban ar s ile V T yap lan gruba göre iki kat oldu u rapor e d i l m e k t e d i r [ 4, 2 5 ]. Kar nca venomu ile immünoterapi ise henüz geliflme dönemindedir. lk immünoterapi 1974 y l nda uygulanmaya bafllad ndan beri en fazla korunma sa lama amac yla çeflitli sürelerle birçok pro t o k o l g e l i fl t i r i l m i fl t i r µg gibi küçük dozlarla bafllan p, 100 µg idame dozuna ulaflmak için birkaç günden birkaç haftaya kadar de iflen çeflitli protokoller vard r [ 2 6, 2 7 ]. Son y llarda V T te peptidler kullan lmaya bafllanm fl olup, baflar l sonuçlar al nd bildirilmekted i r. Di er allerji ekstreleriyle oldu u gibi V T te de reaksiyonlar geliflmekte, genel bir y o rgunluk hali ve lokal fliflli e efllik eden a r daha belirgin olabilmektedir. V T etkili bir tedavi yöntemidir [ 2 8 ]. Hastalar n büyük ço unlu unda üç-befl y ll k bir tedaviden sonra %98 lere varan oranlarda, kal - c bir koruma elde edilir. Ancak hastalard a genel olarak deri reaktivitesi devam eder. Öte yandan standart dozda V T e refrakter hastalar n mastositozis aç s ndan araflt r lmas ö n e r i l m e k t e d i r [ 2 7 ]. V T in sonland r lmas için üç kriter önerilmektedir; deri testinin negatifleflmesi, serum venom Sp.IgE düzeylerinin düflmesi, üç-befl y ll k bir sürenin geçmifl ol- 51

9 mas. Çok flafl rt c bir bulgu da rastgele seçilen tedavi görmemifl hastalarda tekrar böcek soktu unda reaksiyon görülme oran n n %40-50 olmas d r. ki y l tedaviden sonra bu oran %10 kadar düflmüfl, hatta befl y ll k V T sonras nda daha iyi olarak bulunmufltur. Bu nedenle sonuç olarak klinik allerjinin kaybolmas n de erlendirmede daha spesifik bir par a m e t re belirlenene kadar üç-befl y ll k tedavi s ü resi pratik ve uygulanabilir bir kriterd i r. Ancak hastalar n %10 kadar nda tekrarlayan sokmalara karfl reaksiyon geliflebilece i söyl e n m e k t e d i r. Golden ve arkadafllar vespid venomu ile befl y l süreyle tedavi edilen hastalar incelediklerinde relaps riskinin V T s ras ndaki sistemik reaksiyonlara, tedavi öncesi reaksiyonlar n fliddetine ve cilt testlerinde devam eden kuvvetli pozitifli e ba l oldu unu g ö s t e rm i fl l e rd i r [ 2 9 ]. V T ile sadece re a k s i y o n geliflimi azalmamakta, ayn zamanda yaflam kalitesi üzerinde de V T in etkisi belirgin olarak görülmektedir [ 3 0 ]. Her üç hastan n ikisinde yaflam kalitesi art m a k t a d r. ISIRAN BÖCEKLERLE GEL fien ALLERJ Is ran böceklere karfl allerjik re a k s i y o n l a r Hymenopteralara göre daha seyrek görülmekt e d i r. Hemiptera tak m ndan Triatoma pro t- racta (kan emen zehirli bir böcek) ve Cimex (tahta kurusu) türleri ile Diptera tak m ndan Culex (sivrisinek) ve Tabanus (at sine i) türleri (s k karfl lafl lan) s ran böceklerd i r [ 2, 9 ]. Daha az olarak sinek, bit, pire ve kene gibi böceklerle de allerji geliflebilir [ 3 1 ]. Bunlar genellikle aç kta kalan yüz ve kollar gibi vücut bölgelerini s r rlar. Allerjenleri böce in tükürük bezi salg s nda bulunmaktad r ve venomlarla iliflkisi yoktur. Normalde böce in ciltte s rd - yere b rakt antijenik ve irritan maddelere karfl geliflen bir reaksiyon söz konusudur. On-onbefl dakika içinde bafllayan erken re a k- siyon saatler içinde geriler. Daha çok genifl lokal deri reaksiyonlara ve bazen de gecikmifl tipte eritematöz/papüler lezyonlara veya sistemik semptomlara neden olurlar. Nadire n t a h t a k u rusu salyas na karfl oluflan anafilaksi olgular bildirilmifltir. Sivrisinek gibi uçan böcek s rmalar na ba l erken re a k s i y o n l a r n IgE arac l oldu u gösterilmifltir. Ancak bunlarla sistemik allerjik reaksiyon nadird i r. Böcek s rmas yla geliflen allerjinin tan s amac yla kullan lan ticari bir ekstre bulunm a m a k t a d r. RAST, histamin sal n m testlerinin ise güvenilirli i yoktur. Korunmada repellent denilen kovucu kimyasal maddeler sinek, sivrisinek gibi uçan böcekleri yedi saat s ü reyle uzaklaflt r r. Ancak kronik kullan mlar sonucu nörolojik yan etkilere yol açt g ö s t e r i l m i fl t i r. Tedavide ar sokmas nda kullan lan ajanlar etkilidir. Sivrisine in çok oldu u bölgelerde profilaktik olarak antihistaminik kullan lmas yla eritem ve ödemin büyük ölçüde azald gösterilmifltir. Literatürde bulunan baz immünoterapi sonuçlar ise fl ü p h e l i d i r. VE D ERLER Öte yandan özellikle k rsal alanda yaflayanlar n oldukça s k rastlad klar çeflitli hayvanlar da sokma veya s rmalar sonucu zehirlenmelere sebep olurlar. Bunlar aras nda baflta y lan olmak üzere, kertenkeleler, akrepler, örümcekler, t rt l ve ç yan say labilir. Özellikle güney ve güneydo u illerinde s k rastlanan akrep sokmalar nda zehrinin bir k sm n kuyru unun ucundaki i nesi arac l yla soktu u yere ak - tarak ölüme bile neden olabilir. Akrep zehri birçok y lan zehrinden bile daha toksiktir. Tedavide akrep serumu lokal olarak intramusküler uygulan r. Ülkemizdeki örümceklerin ço u zehirli de- ildir. Hasta ço u kez örümcek taraf ndan sokuldu unu bile hat rlamaz. Örümcek zehirine karfl bir antiserum yoktur. Sonuç olarak; böcek allerjisi s k karfl lafl - lan ancak önlenebilen bir durumdur. Bu nedenle böcek sokmas na karfl geliflebilecek allerjik reaksiyonlar hakk nda toplumun ve hekimlerin e itilmesi gerekmektedir. Zehirlenme düflünülen tüm böcek sokmalar nda ve/veya böcek s rmas nda destek tedavisini takiben hastan n en yak n sa l k kurulufluna sevki yap lmal d r. Anafilaksi geliflen hastalara acile baflvuru ve allerji konsültasyonu ile ilgili bilgiler verilmelidir. Ayr ca otomatik adrenalin enjektörünü kolayca el alt nda ve okullarda bulunabilmeli, hastalar n bunu kendi kendilerine nas l kullanacaklar ö re t i l m e l i d i r. Hayat tehdit eden anafilaksi tedavisinde, standart allerjen ekstrelerinin V T inde kullan m ile baflar l sonuçlar al nmaktad r. 52

10 KAYNAKLAR 1. Golden DBK. Allergic reactions to insect stings. In: Bierman CW, Pearlman DS, Shapiro GG, Busse WW (eds). Allergy Asthma and Immunology from Infancy to Adulthood. Philadelphia: WB. Saunders Comp., 1996: Yunginger JW. Insect allergy. In: Middleton E, Reed CE, Ellis EF, Adkinson NF, Junginger JW, Busse WW (eds). Allergy Principles and Practice. St. Louis: Mosby, 1993: Schwartz HJ, Sutheimer C, Gauerke MB. Venomspecific IgE in postmortem sera from victims of sudden, unexpected death. J Allergy Clin Immunol 1984;73: Müller UR. Hymenoptera venom hypersensitivity: An update. Clin Exp Allergy 1998;28: Kalyoncu AF. Honey allergy in Ankara. Allergy 1997;52: Kalyoncu AF. The prevalence of Hymenoptera stings in primary school children in Ankara. Int Rev Allergol Clin Immunol 1998;4: Kalyoncu AF, Demir AU, Özcan Ü ve ark. Bee and wasp venom allergy in Turkey. Ann Allergy Asthma Immunol 1997;78: Charpin D, Birnbaum J, Lanteaume A ve ark. Hymenoptera stings in different samples of the general population. J Allergy Clin Immunol 1992;90(3 Pt 1): Reisman RE. Allergy to stinging insects. In: Patterson R, Grammer LC, Greenberger PA, Zeis CR (eds). Allergic Disease Diagnosis and Mangement. 4 th ed. JB Lippincot, 1993: Kemp SF, deshazo RD, Moffitt JE. Expanding habitat of the imported fire ant (Solenopsis invicta): A public health concern. J Allergy Clin Immunol 2000;105: Hemmer W, Focke M, Kolarich D. Antibody binding to venom carbonhydrates is a frequent cause for double positivity to honeybee and yellow jacket venom in patients with stinging-insect allergy. J Allergy Clin Immunol 2001;108: Golden DB, Marsh DG, Freidhoff LR. Natural history of Hymenoptera venom sensitivity in adults. J Allergy Clin Immunol 1997;100: H o ffman DR. Fire ant venom allerg y. Allerg y 1995;50: Incorvaia C, Pucci S, Pastorello EA. Clinical aspects of Hymenoptera venom allerg y. Allerg y 1999;54(Suppl 58): Settipane GA, Boyd GK. Anaphylaxis from insect stings. Postgr Med 1989;86: Sicherer SH. Advances in anaphylaxis and hypersensitivity reactions to foods, drugs, and insect venom. J Allergy Clin Immunol 2003;111(Suppl 1): Kosnik M. Anaphylaxis to venom without IgE antibody. Allergy 2000;55: Graft DF. Stinging insect hypersensitivity in children. Curr Opin Pediatr 1996;8: Pucci S, Antonicelli L, Bilo MB. Shortness of interval between two stings as a risk factor for developing Hymenoptera venom allergy. Allergy 1994;49: Nicklas RA, Bernstein IJ, Li JT. The diagnosis and management of anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol 1998;101(Suppl): EAACI position paper. In: Müller U, Mosbech H (eds). Immunotherapy with Hymenoptera venoms. Allergy 1993;48(Suppl 14): Graft DF. Venom immunotherapy: When to start, when to stop. Allergy Asthma Proc 2000;21: Elsner J, Petering SH, Schaefer T. Ultrarush SIT with venom allergy. Allergy 2000;55: Reimers A, Hari Y, Müller U. Reduction of side effects from ultrarush immunotherapy with honeybee venom by pretreatment with fexofenadine: A double-blind, placebo controlled trial. Allerg y 2000;55: Lerch E, Müller UR. Long-term protection after stopping venom immunotherapy: Results of re - stings in 200 patients. J Allergy Clin Immunol 1998;101: Position statement. The discontinuation of Hymenoptera venom immunotherapy. Report from the committee of insects. J Allergy Clin Immunol 1998;101: Rueff F, Wenderoth A, Przybilla B. Patients stil reacting to a sting challenge while receiving conventional Hymenoptera venom immunotherapy are protected by increased venom doses. J Allergy Clin Immunol 2001;108: Siegmund R, Vogelsang H, Machnik A ve ark. Surface membrane antigen alteration on blood basophils in patients with Hymenoptera venom allergy under immunotherapy. J Allergy Clin Immunol 2000;106: Golden DBK, Kwiterovitch KA, Kagey-Sobotka A, Lichtenstein LM. Discontinuing venom immunotherapy: Extended observations. J Allergy Clin Immunol 1998;101: Oude Elberink JN, de Monchy JG, Van Der HS ve ark. Venom immunotherapy improves health related quality of life in patients with yellow jacket venom. J Allergy Clin Immunol 2002;110: Acero S, Blanco R, Batolome B. Anaphylaxis due to a tick bite. Allergy 2003;58: