DİŞ HEKİMLİĞİNDE KULLANILAN LAZERLER ENDİKASYON VE KONTRENDİKASYONLARI

Transkript

1 T.C. EGE ÜNİVERSİTESİ DİŞHEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ DİŞ HASTALIKLARI VE TEDAVİSİ ANABİLİM DALI DİŞ HEKİMLİĞİNDE KULLANILAN LAZERLER ENDİKASYON VE KONTRENDİKASYONLARI BİTİRME TEZİ Stj. Dişhekimi Mustafa Eser EL Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Ali LEBLEBİCİOĞLU İZMİR-2008

2 İÇİNDEKİLER Önsöz Giriş ve Amaç Lazerin tanımı ve mekanizması Lazerin sınıflandırılması Lazer cihazında aranan özellikler Lazrin hedef dokudaki etkisini belirleyen faktörler Dişhekimliğinde kullanılan lazerler Argon Lazer Diode Lazer HeNe Lazer Nd:YAG Lazer Ho:YAG Lazer Er,Cr:YSGG ve Er:YAG Lazer CO 2 Lazer Dişhekimliğinde lazer uygulamaları Teşhiste lazer Kavite preparasyonunda lazer Dentinde mikroretansiyon yüzeyi Kemik dokusunda lazer Lazer ile tükrük taşı parçalanması Periodontolojide lazer Yumuşak doku cerrahisinde lazer Endodontide lazer Çürük erken tanısında lazer...33

3 3.10.Protez laboratuarında lazer Diğer kullanım alanları Özet...35 Kaynaklar...36 Özgeçmiş...37

4 ÖNSÖZ Dişhekimliği Fakültesindeki öğrenimim süresince benden desteklerini esirgemeyen başta Tez öğretmenim Prof. Dr. Ali LEBLEBİCİOĞLU na ve diğer bütün öğretmenlerime, hayatım boyunca hep yanımda olan ve birgün bile eksikliklerini hissetmediğim aileme teşekkür ederim. İZMİR, 2008 Stj. Dişhekimi Mustafa Eser EL

5 Giriş ve Amaç Dişhekimliğin de lazer kullanımına dair çalışmalar gün geçtikçe artmakta ve teknolojideki değişim ve gelişmeler ışığında büyük bir aşama kaydedilmektedir. Bu tezin amacı, dişhekimliğinde giderek yaygınlaşan lazer uygulamalarının kullanım alanlarını, endikasyon ve kontrendikasyonlarını açıklamak, lazer kullanımının gelmiş olduğu boyutu değerlendirmektir.

6 LAZERİN TANIMI VE MEKANİZMASI Einstein ın radyasyonun uyarılmış ve spontan emisyonu teorisine dayanan lazer, ilk defa 1960 yılında Ruby lazerin, Thedore H. Maiman tarafından geliştirilmesiyle ortaya çıkmıştır. Bundan sonra birçok lazer tıpta ve dişhekimliğinde kullanılmaya başlanmıştır(1). Lazer kelimesi light amplification by stimulated emission of radiation, uyarılmış elektromanyetik ışınım yayan ışık yükseltici kelimelerinin kısaltılmış halidir. Bu kelime herbirinin açıklaması lazer aletine özgü özelliklerin tanımıdır ve dişhekimliğindeki lazerlerin ileride kullanımı için temel olmuştur(2). Işık(light): elektromanyetik enerjinin bir çeşidi olup sabit bir hızla dalgalar halinde gezer, radyant enerjinin en temel birimi fotondur veya ışık partikülüdür. Foton dalgasında iki temel özellik belirlenebilir(3). Birincisi amlitude, dalga osolasyonunun pikte bulunan tepe noktası ve taban noktası arasında kalan toplam yüksekliktir. Bu ise dalgadaki toplam enerjinin ölçümüdür. Amplitude ne kadar büyük geniş ise o kadar yararlı iş yapabilecek enerji miktarı demektir. Joule birimidir. Dişhekimliği için kullanım birimi milijouledir(joule 1/1000)(3). Dalganın ikinci özelliği ise dalga boyudur, karşılıklı gelen herhangi iki nokta arasındaki uzaklıktır, bu ise fiziksel bir büyüklük ölçümüdür. Önemi ise 2

7 cerrahi bölgeye lazer ışının nasıl ulaştırıldığı ve doku ile nasıl reaksiyona girdiğidir. Dalga boyu birimi metredir, daha küçük birimler ise micron (10-6 m) veya nanometredir(10-9 m). Dalganın dalga boyuna ait bir özelliği ise frekanstır. Saniyedeki dalga osolasyonunun (ölçümüdür) sayısıdır. Frekans dalga boyuna ters orantılıdır. Dalga boyu ne kadar kısa frekans o kadar fazladır yada tam tersidir(2). Işık genelde yayılmıştır odaklanmış değildir ama lazer ile üretilen ışık tam ters özelliklere sahiptir. Lazer ışını konsantre enerjidir. Tüm lazer sistemlerinin ışınlarının ortak özellikleri dalga boylarının fazlarının zaman ve yön açısınan aynı olması (koherans), ışınların tek renkli, aynı frekans ve enerjide olması (monokromatik) ve ışınların birbiriyle paralel (colimated) olmalarıdır(3). Lazer ışığı sadece bir spesifik bir renktir buna monochromatism tek renklilik özelliği denir ve çok iyi bir biçimde odaklanmıştır. Monokromatik ışının kesinliği kolomasyon (colomation=yönlendirme) ve kohorensi (cohorency=tutarlılık) denilen iki artı özellikten meydana gelir. Kolimasyon, spesifik uzamsal sınırları olan ışın demektir. Bu sınırlar lazer ünitesinden salınırken, sabit ışın, büyüklüğü ve şekli olmasını sağlar. Dental laboratuarındaki bir x-ray makinesi tarafından üretilen x-ray ışını da kolime edilir(2). Kohorensi ise lazerde görülen eşsiz bir özelliktir. Lazer tarafından üretilen ışık dalgaları elektromanyetik enerjinin özel bir formudur. Bir lazer fiziksel olarak özdeş ışık dalgaları üretir hepsi diğerleri ile aynı fazdadır. Yani; aynı amplitude (tepe ve dip noktadan eşit uzaklıkta) ve aynı frekans (birim zaman içerisindeki dalga sayısı aynıdır). Bir lazer monokromatik (bazen 3

8 görünmez olsa da) kolimasyona uğramış ve kohere edilmiş ışık enerjisi ışınları üretir ki bunlar başarılı tedavi amacını yerine getirir(2). Şekil 1- lazer ışığı Stimüle edilmiş radyasyon salınımı terimi, ilk olarak Danimarkalı fizikçi Bohr tarafından ileri sürüle fiziğin quantum teorisi üzerine kuruludur. Enerjinin en küçük birimi olan foton henüz enerji absorbe etmiş atom bu fotonu bıraktıktan sonra salınır. Bunun adına sürekli salınım denir. Eistein bu konsepti kullanmış ve daha ileriye götürmüştür, zaten enerji kazanmış durumda olan atom tarafından biraz daha enerji absorbe edilir ve bu iki foton salınımı ile sonuçlanır. Bu enerji, koherans dalgada hareket eden özdeş aynı fotonlar olarak yayılır yada saçılır ve sonra bu fotonlar daha fazla atomu enerji kazanmış duruma getirebilir ki bunlarda daha başka özdeş foton salınımı yaparlar, bunun sonucunda ışık enerjisi amplifikasyonu (çoğalımı) olur, bu da lazer ışınını oluşturur(2). Lazer tarafından üretilen ışık dalgaları elektromanyetik enerjinin özel bir formudur. Elektromanyetik spekturum ise gama ışınlarından (dalga boyları ) radyo dalgalarına (radyo dalgaları binlerce metre olabilen) yayılan dalga enerjisinin tamamının toplanmasıdır. Mevcut olan tüm dental lazer aletlerin salınım dalga boyları yaklaşık olarak 0,5µ (veya 500nm) dan 10.6µ a (10600nm) kadardir. Bu dalga boyları görülebilen yada görülemeyen 4

9 elektromanyetik spekturuma iyonize olamayan bölümdür. Spekturum üzerindeki iyonize bölüm (hücresel DNA mutojenik bölüm) ve iyonize olamayan bölüm arasındaki ayrım ultraviole ve görünen mor ışıklarının birleşme yeridir(2,4). Bütün dental lazerler ya görünen ışık ışını yada termal radyasyon denilen noniyonize spekturum bölümündeki görünmeyen kızıl ötesi ışık ışını salınımı yaparlar(2). Dental lazerler elementlere moleküllere yada stimüle edilmiş çekirdeği (aktif ortam) oluşturan bileşiklere göre isimlendirilmiştir. Bu aktif ortam katı kristal çubuk şeklinde gaz muhafaza eden yer yada katı haldeki elektronik alet olabilir. Bugün dişhekimliğinde kullanılan iki tane gaz aktif ortam lazerler vardır: Argon ve CO 2. Geri kalanlar ise katı hal yarı iletkenlerdir ki bunlar: Gallium, Alumunium ile yapılan katı garnet kristal çubukları (Chromium, Neodynium, Holmium veya Erbium elementleri eklenmiş) ile yapılır(4). Lazer sistemleri şematik olarak pompalama sistemi, lazer aktif maddesini içeren rezonans odası ve yansıtıcı aynalardan oluşur. Pompa sistemi ile lazer aktif maddesi içeren odaya dışarıdan enerji ile etki edilerek, uyarılır, elektronları bir üst seviyeye çıkar ve eski yerlerine dönerken foton yayarlar. Bu fotonlar rezonans odasının bir duvarını oluşturan %100 yansıtıcı aynadan yansıyarak, rezonans odasındaki diğer atomları etkileri ve yeni bir yayma (emisyon) meydana getirirler(2). 5

10 1.1.Lazerin Sınıflandırması A- Kaynağındaki aktif maddelere göre 1) Katı maddeler içeren lazerler 2) Gazlar içeren lazerler 3) Uyarılmış asal gaz halojenitleri içeren lazerler 4) Boya tanecikleri içeren lazerler 5) Yarı iletken çubuklar içeren lazerler B- Lazer ışını hareketlerine göre 1) Devamlı ışın veren 2) Nabızsal şekilde ışın verenler 3) Dalgalı akım olarak ışın verenler C- Lazerler dalga boylarına göre 1) Ultraviyole 2) Enfraruj 3) Görünen ışık D- Kullanım alanlarına göre Tip I Lazerler Argon ( rezin polimerizasyonu / diş beyazlatma) Tip II Lazer - Argon (rezin polimerizasyonu/diş beyazlatma ve yumuşak doku lazerleri) Tip III Lazer - Nd:YAG, CO 2, Diode (yumuşak doku lazeri) Tip IV Lazer - Er:YAG (sert doku lazeri) Tip V Lazer - Er, Cr:YSGG (sert doku/yumuşak doku/diş beyazlatma)(2,4) 6

11 1.2.Lazer cihazında aranan özellikler - Hafif el aleti - Kullanım kolaylığı - Kontrollü ve iyi odaklanmış ışın - Ağzın her köşesinde rahat çalışabilme kolaylığı - Hastaya temas eden kısımların steril edilebilmesi - Sistemin ucuz ve zaman almayacak şekilde uygulanabilmesidir(4). Şekil 2- lazer başlığının taşıması gereken özelliklere örnek 7

12 1.3.Lazerin hedef dokudaki etkisini belirleyen faktörler - Lazerin dalga boyu - Dokunun absorbsiyon karakteri - Kullanılan güç miktarı - Işının odaklandığı alandaki keskinliği ve lazer ucunun objeye olan uzaklığıdır(4). 8

13 DİŞHEKİMLİĞİNDE KULLANILAN LAZERLER Lazer isimlendirilmesi aktif ortamına, dalga boyuna, ulaştırma sistemine, salınım moduna, doku absorbsiyonuna ve klinik uygulamalarına bağlıdır(4). 2.1.Argon Lazer Şekil 3- Multipulse Lazer Argon lazerleri, argon gazı aktif ortamına sahiptir ki bu fiber optik yoluyla devamlı dalga ve vurumlu modunda ulaştırılır. Bu lazerin iki salınım dalga boyu vardır ve ikiside insan gözüyle görülebilir (488nm-mavi ve 514nmyeşil mavi). 488nm salınımı camphoroquinone (en çok kullanılan foton başlatıcıdır ve ışık bakımlı kompozit restoratif materyaller içindeki rezinin polimerizasyonunu sağlar) aktivasyonu için gerekli dalga boyudur. Bu amaç 9

14 için kullanılan Argon ışığı geleneksel dental ışıklarıyla karşılaştırıldığında daha kısa bakım zamanı gerektirir. Materyalin düzenli bakımından emin olmak için çok fazla miktarda fotona sahip olduğu avantajıda vardır. Bazı çalışmalar görünen ışık ile uygulanan rezinler ile karşılaştırıldığında lazer uygulanan rezinlerin güçlülüğünde bir artış olduğu gösterilmiştir. Argon lazeri aynı zamanda başka dental materyal ile de kullanılabilir. Mesela ; ışıkla aktifleştirilmiş baskı pastası ve ağartma gibi. 514nm dalga boyu kırmızı pigmentte tepe noktası absorbsiyonuna sahiptir. Hemoglobin, hemosiderin ve melanin içeren dokular bu lazer ile etkileşime girer. Mükemmel hemostatik kabiliyetleri olan kullanışlı cerrahi bir lazerdir. Dokuyla kontak halinde kullanılmak üzere akut enflamatuar periodontal hastalığı ve hemangioma gibi yüksek derecede vaskülarize lezyonların tedavisinde kullanımına uygundur(3,4). Her iki dalga boyuna dental sert dokularda iyi absorbe olmaz ve suda çok az absorbe olur. Mine ve dentin içine az absorbsiyon avantajlıdır, çünkü gingival dokunun kesimi ve şekillendirilmesinde diş yüzeyine herhangi bir temas ve hasar yoktur. Her iki dalga boyuda çürüklerin belirlenmesinde kullanılır. Argon lazer ışığı dişi aydınlattığında çürük bölge koyu turuncukırmızı renkte görülür ve etraftaki sağlıklı yapılardan kolayca ayrıştırılabilir(3,5). 2.2.Diode Lazer Diode lazerlerinde katı aktif ortam vardır. Bu katı yarı iletken lazer elektrik enerjisini ışık enerjisine çevirmek için alimiyum, galyum ve arsenide 10

15 karışımlarını kullanır. Dental kullanım için uygun dalga boyları 800 ve 980 nm arasındadır. Her makine lazer enerjisini fiberoptik yolla, devamlı-dalga ve aralıklı-vurumlu modda ulaştırır ve genellikle doku ile temas halinde yapılır. Optik fiber ilk kullanımdan önce ve genellikle uzun prosedürler sırasında lazerin etkili kullanımı için kesilip hazırlanması gerekir. Belirli kullanımlar için fiberin ucuna yerleştirilebilen cam gibi uçları bulunur. Dalga boyu genişliği bu lazeri, elektromanyetik spekturumun görülemeyen, iyonize olmayan kızılötesi radyasyon bölümüne yerleştirilir. Tüm diode dalga boyları, argona benzer olarak, pigmente olmuş dokular tarafından iyi bir şekilde absorbe olur, fakat hemostazı argon lazer kadar hızlı değildir. Bu lazerler diş yapısı tarafından pek iyi absorbe olmaz ve bu nedenle yumuşak doku cerrahisinde güvenli bir şekilde mine, dentin ve semente yakın kullanılabilir. Diode, gingiva ve mukoza kesim, koagulasyonu ve yumuşak doku küretajı veya sulkular temizleme için belirlenmiş mükemmel yumuşak doku cerrahi lazeridir. Hedef dokudaki hızlı ısı artışından dolayı devamlı salınım modu dikkatli kullanılmalıdır. Diode lazerin en büyük avantajı küçük büyüklükteki aletin kullanımıdır. Parçalar taşınabilir ve kompaktır ve kolayca minimum kurulum süresi ile taşınabilir. Nd:YAG lazerler diode lazerler ile karşılaştırıldığında üç misli dokuda daha fazla derine nüfuz etmektedir. Bir başka deyişle dişeti dokusunda çalışırken arkadaki sement yada kemik dokusu tarafından emilmekte ve yüksek ısı ortaya çıkmaktadır oysa diode lazerde bu seviyede derine nüfuz olmamakta ve ısı artışı olmamaktadır(3). Yarı iletken diode lazer: 30 mw Ga1As yarı iletken lazer cihazı, duyarlılığı önlemek için ticari olarak geliştirildi. Olası hipersensitif dentinin kurutulmasından sonra lazer 30 saniyeden üç dakikaya periyodik olarak 11

16 ışınlanan dişin yüzeyi ile direk temas içinde kullanılır. Eğer istenen etki sağlanamıyorsa birkaç gün sonra bir kere daha tedavi uygulanabilir. Şekil 4- Dişhekimliğinde Diolazer Postoperatif 4 aydan sonra araştırmacıların klinik bilgilerine göre; servikal dentin duyarlılığı olan olguların %73 ü, ılımlı ağrı olguların %19 u, şiddetli ağrısı olanlarda ise olguların %14 ü duyarlılıkta azalma tespit edilmiştir. Kısa zamanlama ve yüksek tesirlilik, 3W ve 20W Semiconductor lazerler için beklenen etkidir. Bu çalışmalarla dentin çevresinde merkez pulpa sinirinde değişmeler gibi sinir sonlamalarında lokal değişmeyi belirtir(3,4). 2.3.HeNe Lazer Yarı iletken diode lazerdeki benzer tedavi metodları 6mW ve 15mW HeNe lazer ile kullanılır. Klinik deneyimi ve metodlarla semiconducter diode lazerin bunlarla aynı olduğu düşünülür(3). 12

17 2.4.Nd:YAG Lazer İlk üretilen ve dişhekimliğinde ilk kullanıllmaya başlanılan lazer sistemidir, hakkıda neredeyse tüm uygulamalar için ararştırmalar yapılmış çok bilinen bir lazerdir. Katı aktif ortamlıdır, neodymium katılmış yitriumaliminyum-garnet kristali ve fiberoptik yolla serbest-running vurumlu modda doku ile kontak halinde kullanılır(3,6). Salınım dalga boyu, 1064nm, spektumun yakın kızılötesi görülmeyen iyonize olmayan bölgelerindedir. Pigmente olmuş doku tarafından yüksek oranda absorbe olur ve Argon dan kere daha fazla su tarafından absorbe olur. Uzun doku soğutma süresiyle birlikte serbest-running vurumlu salınımın yüksek tepe noktalı gücünü kullanarak, genellikle iyi hemostatik özelliğe sahip dental yumuşak dokuların kesimi ve koagulasyonu için uygulanır. Serbest-vurumlu mod kullanıcının, ince veya nazik dokuya, etrafındaki bölgede ısı artışı düşüşüne sahip tedavi etmesine olanak tanır. Nd:YAG lazer enerjisi dental sıkı dokusu tarafından kısmen absorbe edilir ama sağlam diş yapısı ile küçük etkileşimi vardır, ki bu dişe bitişik doku cerrahisi yapımının güvenli ve kusursuz olmasına olanak verir(4,7). Periodontal hastalıklarda sulkular debridmant için bu lazerin kullanıldığı ve başarılı sonuçlandırıldığını belirten çaşitli çalışmalar yapılmıştır. Ayrıca sağlıklı mineyi kaldırmadan buharlaşan, pigmente olmuş yüzey çürük lezyonlarının tedavisinde kullanılır(3). Genellikle fiber doku ile kontak halinde açık uçlu olarak kullanılır. Kullanım sırasında, fiber ucun, kesilip temizlenmesi gerekir, yoksa lazer ışığı etkinliğini kaybeder. Kontak halinde olmadan, odaklanmamış modda 13

18 kullanılırsa, bu dalga boyu yumuşak dokunun içerisine birkaç mm girebilir ve bu ülsere lezyonun iç yüzeyine lazer ulaştırımı için kullanılabilir(7). Şekil 5- Nd:YAG Lazer Diş ağrısı akupunktur noktalarının uyarım yöntemi: akupunktur noktasının 10cm civarında 1-2 dakika için 2W ve 20ppsde diş ağrısının aynı olduğu bölgesinin noktasına lazer uygulanır. Goukoku ve kulak memesi genelde akupunktur noktası olarak kullanılır. Sadece 10dk olan zaman ölçer bu tekniğin kullanımıyla siyah akupunktur noktalarının işaretlenmesiyle lazer ışınlama süresi kısalır(8). İlgili klinik çalışmalar ile; zayıf ve ılımlı ağrıları olan olgularda azalan ağrının yüzdesi %90 da %100 iken, şiddetli ağrısı olan olgularda ağrının azalması %60 dan daha az olduğu tespit edilmiştir(4,8). Mental, mandibular, infraorbital foraminalar için uyarım yöntemi: Lazer parametreleri diş ağrısı için kullanılan lazerler için aynıdır. Klinik 14

19 çalışmalarına göre; trigeminal sinir ile ilişkili foramina lazer uyarım noktası gibi etkilidir. İnfraorbital foramene lazer uygulama göz koruyucu giyerken yapılmalıdır(4). Mukozal yüzeye kök apeksi için uyarma yöntemi: Parametreler vurumlu Nd:YAG lazr kullanımı için diğer beklenenlerle aynıdır. Bu uyarım metodunun sözü edilen iki teknikten daha çok etkisi vardır(3,4). Dentin duyarlılık seviyeleri olan tüm olgular genelde çok şiddetli olanlar dışında bu yöntem ile iyileştirilebilir. Kurutulmuş ve siyah mürekkep ile işaretlenmiş mukozal yüzeylerde 2-3mm uzaklıkta kısa süre için lazer uygulamasının performansı önemlidir. Bu tedavi sadece 10 dakika alır(4). Kron kısmı için uyarı yöntemi: Yukarıda tanımlanan parametreler bu durum tekniği için uygulanabilinendir. Fakat pulpa zararı ve ağrıdan kaçınmak için ağrılı olmayan diş yüzeyi hızlı bir geçiş ile lazer ışını almalı. Lazer zaman ölçeri 0.5 dakika korunmalı. Genelde lazer uygulanması dentin hassasiyeti tamamiyle yok edilene kadar 2 veya 3 (zamanlamada) periyodda uygulanır(5). Bu yöntem dentin duyarlılığını tedavi etmek için kullanılan enerji lazer uygulamasıdır. Çünkü hasta verilerine göre genelde ağrısız ve sadece kısa bir süre ışınlanma ile metodun etkili olması sağlanır(5). Duyarlılığı olan dentin yüzeyi için uygulanan yöntem: Lazer parametresi Explorer kullanarak incelenen örnek ile ve hava basıncı kullanılması ile azalan ağrının derecesine ilişkin değişimlerdir. Siyah mürekkep ile 0.1 dakikadan daha az 1W ve 20pps olan lazer parametreleri bu tedavi için tavsiye edilendir. Bu yöntem sadece yeterli denenmesinden 15

20 sonra ve başarısız tedavilerden sonra uygulanmalıdır. Derinde morfolojik değişimlerin oluşu ve merkez pulpa sinirlerinin uyarılması nedeniyle bu yöntem tespiti en etkili sonucu göstermiştir(4,5). 2.5.Ho:YAG Lazer Katı aktif ortamlıdır, holmiyum katılmış yitrium-aliminyum-garnet kristali ve fiber optik yolla serbest-vurumlu modda doku ile kontak halinde kullanılır. Üretilen dalgaboyu 2120 nm, spekturumun yakın kızılötesi görünmeyen iyonie olmayan bölgesindedir. Nd:YAG dan 100 kere daha fazla su tarafından absorbe olur ve yumuşak doku cerrahisinde sıklıkla kullanılır. Yumuşak doku yüksek miktarda su içerdiğinden, bu tür bir lazer bu dokuyu hızlı bir şekilde kaldırabilir ve optik fiber iyi erişim, kesinlik ve elle tutulur geri bildirim sağlar(4). Lazer vurumlu modda üretildiği için, cerrahi bölgede doku kaldırılması etkili bir hızda yapılır ve kolieteral ısı hasarı engellenebilir. Vurum hızı veya saniyedeki lazer enerjisi vurum miktarı Nd:YAG lazerine göre çok düşüktür ve sonuçtaki insizyonlar çentikli köşeli olabilir. Klinik olarak bu pürüzlü yüzey, daha çok fibrotik doku üzerinde kendini gösterir fakat iyileşme sonucu kabul edilebilir. Optik fiber, Diode ve Nd:YAG lazerine benzer, cerrahi sırasında periodik olarak kesilip temizlenmesi gerekir(4). Ho lazeri pigmente olmuş dokuya çok düşük anfinitesi vardır, hemostatik özelliği, hemoglobin ve diğer benzer pigmentlere düşük absorbsiyonundan dolayı düşüktür. Diş yapısı tarafından absorbe edilmesi düşük olduğunda mine, dentin veya sement yapılarına yakın bir şekilde 16

21 güvenli olarak doku cerrahisi uygulanması uygundur. Ho lazeri genellikle temporomandibular eklemin arthroskopik cerrahisi için kullanılır(4,9). 2.6.Er,Cr:YSGG ve Er:YAG Lazer Er,Cr:YSGG -2790nm- aktif ortamlıdır, erbiyum ve kromiyum katılmış yttrium-skandiyum-galyum-garnet katı kristalidir. Er:YAG -2940nm- kati aktif ortamlıdır, erbiyum katılmış yttrium-aliminyum-garnet kristalidir(9). Bu iki dalga boyuda yakın ve orta kızılötesi, görünmeyen iyonize olmayan spekturum bölgesinin ayrımının yanındadır. İki lazer de fiber optik yolla serbest-running vurumlu modda çalışır. Fiberler hava soğutmalıdır ve diğer lazerlerden daha geniş çaplara sahiptir. Bu da ulaştırma sisteminde esnekliği sağlar fiberin bir ucunda el aleti ve küçük çaplı cam uçlar lazer enerjisinin uygun cerrahi büyüklüğüne (0.5u) yoğunlaştırır(9). Optik fiber sistemi yaparken teknik zorluk şundan dolayı ortaya çıkar: dalga boyunun büyüklüğü cam moleküller boyunca kolayca iletilemez bundan dolayı fiber optik demeti masraflı ve kırılgandır(9). Bu iki dalga boyu sudaki en yüksek absorbsiyonuna sahiptir ve hidrosilapatit için yüksek anfiniteleri vardır. Lazer enerjisinin bir kısmı apatit kristali içinde hidroksi radikalleri ile bağlantı kurar. Dişin kristalsi yapılarına bağlı su, lazer ışınını kolayca absorbe eder. Mineral substrat içerisindeki suyun buharlaşması ağır hacim genişlemesine neden olur ve bu genişleme etraftaki materyalin düz olarak etrafa patlamasına neden olur. Serbest running vurumlu mod tepe noktası gücünün patlamalı genişlemesinde yardımcı olmasını sağlar ve labratuar çalışmaları lazer tedavisi sırasında 17

22 tedavi edilen dişin pulpal sıcaklığının aslında 5 C düşebileceğini göstermiştir(9). Bu lazerler çürüğün temizlenmesi için su spreyi kullanıldığında uygundur. Sağlam diş yapısı çürük materyal kaldırıldığında çok daha iyi korunabilir. Dental çürüklerdeki artmış su içeriği, lazer özellikle bu hastalıklı dokuyla etkileşmesini sağlar. Sağlıklı mine yüzeyi lazer enerjisine maruz bırakılarak restoratif materyalin daha iyi yapışması sağlanır(9). Her iki lazerde sıvı içeriğinden dolayı yumuşak dokuyu kaldırabilirler fakat hemostatik özelliği sınırlıdır. Bu şekilde normal olarak sert doku etkileşimde kullanılan su spreyi kapalı tutulur. Erbium lazerler ile yapılan kesikler neredeyse tüm cerrahi yöntemlerden daha çabuk iyileşme göstermektedir. Bunun en temel sebebi lazerin yumuşak dokuya termal olarak çok az zarar vermesidir. Bu iki lazerin avantajı Restoratif dişhekimliği için gingivaya çok yakın olan çürük lezyonu tedavi edilebilir olması ve aynı aletle yumuşak doku yeniden konumlandırılabilmesidir. Tedavi esnasında ortamda ısı ve mekanik etkinin olmaması Er:YAG lazerleri ile anestezi ihtiyacı olmadan tedavi yapılmasına imkan verir(9). 2.7.CO 2 Lazer Gaz aktif ortam lazeridir ve içi boş tübümsü dalga kanalı yoluyla devamlı yada aralıklı vurumlu modda ulaştırılmalıdır. Dalga boyu 10600nm spekturumu orta orta kızılötesinin sonunda görünmeyen iyonize olamayan bölümünde yer alır. Su tarafından çok iyi absorbe olur. Hızlı bir şekilde yumuşak doku kaldırılmasında kullanılır ve dokunun içerisine çok derin 18

23 olmayan penetrasyonu vardır. Dolayısıyla ağız içi yumuşak doku uygulamalarında enerji yoğunluğu maksimum iken saçılma ve penetrasyon derinliği ise minumumdur. Bundan dolayı da CO 2 lazer insizyonu ile yapılan bölgedeki buharlaşan dokuyu oldukça sığ bir koagülasyon nekroz alanı çevreler. Mukozal lezyonların tedavisinde bu önemlidir. Özellikle yoğun fibrotik doku kesiminde kullanışlıdır. Hidroksiapatit de yüksek absorbsiyona sahiptir(7). Ağız içi kullanımlarda, mafsalı kollar direk uç ve açılı el parçaları ile birlikte kulanılır. Karbondioksit lazer iletim sistemleri, dokuyu kesmek, buharlaştırmak veya koagüle etmek için non-kontak modda kullanılır. Kontak mod, karbondioksit lazerleri için kullanışlı değildir(7). Ağız içi kullanım alanları: frenektomi, gingivektomi ve gingivoplasti, dişeti pigmentasyon tedavisinde, periodontal flebin de-epitelizasyonu ve granülasyon dokularının uzaklaştırılması, inizyonel ve eksizyonel biyopsi alımında, beyaz lezyonarda aftöz ülser varlığında, herpetik lezyon varlığında, koagülasyonda, implant üstünün açılmasında, preprotetik cerrahi uygulamalardır(7). Diş ağrısı akupunktur noktalarının uyarılma yöntemi: Dentin duyarlılığı ağrısının azaltılması CO 2 lazer uygulaması ile üstesinden gelinse de bu tekniğin etkinliği vurumlu Nd:YAG lazerinde daha azdır ve bu tekniğinin ağrısız performans göstermesi zordur(7). Genelde lazer 0.5-1W da kullanılır ve hava basıncı tarafından çekilen ağrının tamamiyle kaybolmasına kadar lazer biriminde birkaç dakika için diş 19

24 yüzeyinden 10cm uzaklığa hızlı hareket ettirilir. Goukoku, çene ve trigeminal sinire ilişkin alanlar akupunktur noktaları gibi kullanılır(7). Kök apeksine uyan(yansıyan) mukozal yüzeyin uyarılması yöntemi: CO 2 lazer ile azalan ağrı bu metod tarafından oluşturulabilir fakat etkinliği vurumlu Nd:YAG lazerden daha azdır. 0.5W güçle dairesel mukozal yüzeyde hızlı şekilde hareket ettirilirse ağrı kolayca azalır. Bu metodun hava soğutması altında kullanılması tavsiye edilir(7). Kron yüzeyinde uyarılma yöntemi: CO 2 lazer kurutulmuş diş kronu yüzeyinde yapılmamalıdır (sadece ağrı değil, karbonizasyon yüzünden). Ağrının meydana gelmesini ve lazer tarafından diş yüzeyinin yanmasını önlemek için sodyum florid pastası veya saf vazelin diş yüzeyine sürülür, sonra CO 2 lazeri ışınlanır. Gücün verimi 0.5-3W tedavi alanı için kullanılıp, %90 dan fazla gerekli ölçüler rapor edilmiştir(7). Dentin duyarlılığı olan yüzeyler için uyarılma yöntemi: Genelde bu metod tavsiye edilmez, duyarlı dentinin yüzeyine sodyum florid pasta uygulandıktan sonra hava soğutması altında 0.5W da lazer uygulaması yapılırsa performansı o kadar da güç değildir(7). Eski önlenen çürükler ışınlanan dentin yüzeyinde sodyum florid pastası ile lazer uygulamasıyla çıkartılır. Bu yöntem sözü edilen diğer uç CO 2 lazer uygulanan metodların duyarlı dentin ağrısının azalması ile en etkili olduğu önerilmiştir(7). 20

25 DİŞHEKİMLİĞİNDE LAZER UYGULAMALARI 60 lı yılların başlarında optik delici olarak büyük heyecanla uygulanan 694nm dalgaboylu Rubin katı ortamlı lazerlerin diş sert dokularını delmesi büyük bir ümit oluşturmuştur. Fakat yüksek ısı artışının sert doku çatlakları ve pulpa üzerine olumsuz etkileri nedeniyle umutların gerçekleşmesi yeni teknik olanaklarlarla ancak 80 lerin sonrasında sağlanmıştır. Bugün ise artık birbirine göre farklı avantaj ve dezavantajları bulunan değişik lazer sistemleri klinikte uygulanabilmektedir(3). 3.1.TEŞHİSTE LAZER: Pulpa hastalıklarında teşhis koymak için çok çeşitli tanı metodları vardır. Mine ve dentin ile çevrili olan pulpa bağ dokusunun direk incelenmesi mümkün değildir. Çeşitli derecelerde iltihaplanmış pulpanın tedavisini belirlemek için pulpanın vasküler durumunu belirlemek gerekmektedir. Bu amaçla pulpa hastalıklarının tanısı; hasta anemnezi, klinik muayene, radyografik değerlendirme ve yardımcı testlerin uygulaması ile sağlanmaktadır. Günümüzde kan akımını ölçen teknikler arasında en çok tercih edilen yöntem Lazer Doppler Flowmetry yöntemidir. Tıpta çeşitli dallarda dokuların canlılığını ve kan akım değerlerini tespit etmek amacı ilebu teknikten yararlanılmaktadır.(lazer Doppler Flowmetry cihazı lazer ışını 21

26 yardımıyla pulpa kan akım hızını ölçebilen noninvaziv bir metodudur. Çalışmamızın sonuçlarında dentin çürüğü bulunan çalışma grubundaki dişlerin pulpa kan akımı, kontrol grubuna göre daha fazla görülmüştür.)(3,4) Pulpa dokusunda çok zengin bir damar ağı bulunmaktadır. Pulpa bu damar ağını tek çıkış kapısı olan foramen apikale ve yan foramenlerden bir arter ile yaparlar. Arter kök kanalına girer girmez birçok kollara ayrılarak kanı pulpa odasına taşır. Aynı şekilde dallanan küçük venler kanı alarak foramen apikalede daha geniş venlere iletirler. Pulpa dokusu içindeki mikrosirkülasyon son derece önemlidir. Bağ dokusu ile birlikte kan damarları tek bir fonksiyon yapan sistem oluştururlar. Bu sistem doğrudan doğruya dokuların ihtiyaçlarına uygun olarak yapı ve fonksiyon bakımından geliştirilmiş damar sistemidir, içinde bulunduğu ortam da bağ dokusudur. Mikrosirkülasyon dokuya gerekli olan besinleri verir ve metabolizma artıklarını alarak dokudan dışarı atmaya çalışır. Dokuların fizyolojisi bu mikrosirkülasyonun çalışmasına bağlıdır. Dolaşım normal ise doku canlılığını korur ve fonkisoyonlarını yerine getirir. Çeşitli nedenlerle etkilenmiş pulpada (çürük, mikrosızıntı,travma, kavite preparasyonu vs. ), pulpa hastalığının durumunu belirlemek için çeşitli muayene yöntemleri vardır. Özellikle pulpanın canlılığının belirlenmesinde pulpa kan akımına yönelik çeşitli muayene yöntemleri kullanılmaktadır. Bunlar arasında histolojik testler, doku basınç ölçümleri, izotop klerans, radiolabelled mikrosfer, fotopletismografi sayılabilir. Fakat histolojik testlerde insan dişlerin çekim sonrası incelemelerde yeterli derecede detaylı bilgiler elde edilememiştir. Diğer testlerinde rutin olarak klinikte uygulama zorluğunun bulunması, cerrahi işlemler gerekmesi ve direk pulpa kan akım hızını ölçememesi gibi 22

27 dezavantajları bulunmaktadır. Dişhekiminin pulpa hastalığının teşhisinde kullandığı yardımcı testler (elektrik pulpa testi, kavite testi, anestezi testi) pulpanın sinirsel hasarını belirleyen ve sonuçları tartışılabilir testlerdir. Ancak iltihabi durumlarda sinirsel hasardan daha önce damarsal destek kayıpları oluşur. Bu nedenle pulpanın kanlanmasını ölçmeye yönelik metodlar üzerinde çalışılmaktadır. Lazer Doppler Flowmetry metodu, Doppler kan akımının sürekli ve noninvasiv ölçümü amacı ile kullanılan yeni bir tekniktir. Tıp ve dişhekimliğinin her dalında kullanılabilen bu taşıyan, bir optik prob kullanılmaktadır. Ölçüm probu içerisinde ışını dokuya taşıyan verici fiber ve dokudan geri saçılan ışınları fotodedektöre taşıyan toplayıcı fiber bulunmaktadır. Işın demeti probla dokuya iletildiğinde ışının bir kısmı dokuya absorbe olurken bir kısmı da dokudan yansımaktadır. Işığı yansıtan statik nesneler dalga boyunu değiştirmez iken, ışığı yansıtan hareketli kan hücreleri Doppler kaymasına neden olmaktadır. Doppler kayması meydana gelmiş olan ışın demeti, sinyalleri oluşturarak bu sinyallerden elde edilen değerler perfüzyon olarak tanımlanmaktadır. LDF cihazı lazer ışını kaynağı, fotodedektörler, fiber optik kablo, sinyal işlemci olmak üzere 4 ayrı üniteden oluşur. Ayrıca LDF cihazı ile hareketli kan hücrelerinin konsantrasyonu(cmbc), hız(velocity), perfüzyon ünitesi(pu), total backscattet(tb) verileri alınabilir(9). 23