Pektus Ekskavatum Deformitesinde Minimal İnvaziv Cerrahi (Nuss Yöntemi)

Transkript

1 Journal of Clinical and Analytical Medicine Pektus Ekskavatum Deformitesinde Minimal İnvaziv Cerrahi (Nuss Yöntemi) Mustafa Yüksel, Korkut Bostancı, Hakan Özalper Pektus ekskavatum en sık görülen konjenital göğüs duvarı deformitesidir ve bu deformitede klasik düzeltme ameliyatı açık sternoplastidir. Son yıllarda, Nuss tarafından geliştirilen ve başka cerrahlarca da modifiye edilen minimal invaziv pektus ekskavatum düzeltme ameliyatı popülerlik kazanmıştır. Metal bir barın torakoskop yardımıyla retrosternal olarak yerleştirilmesi ve belirlenen süre sonunda çekilmesi esasına dayanan bu teknik kozmetik sonuçları ve yüksek hasta memnuniyet oranları ile pektus ekskavatum deformitesinde tercih edilen düzeltme yöntemi olmalıdır (Resim 1, 2 ve 3). Pektus Ekskavatum; sternum ve kostal kartilajların değişik derecelerde depresyonu ile karakterize bir anterior göğüs duvarı deformitesidir ve göğüs duvarının en sık rastlanan anomalisidir [1-3] canlı doğumda bir görülür. Sternumun kostal kartilajlarla birlikte posterior depresyonu ile karakterize olan bu deformitede manubrium ve ilk iki kosta genellikle normal pozisyonundadır [5,6]. Birinci ve Resim 1. Simetrik pektus ekskavatum deformitesi olan yirmi yaşındaki erkek hasta Resim 2. Tek bar kullanılarak MIRPE yapılan hastanın postoperatif posteroanterior grafisi Resim 3. Hastanın postoperatif ikinci ayındaki görünümü ikinci kostaların çöküntüye katılmaları nadirdir. Deformite doğumdan hemen sonra ya da bir yıl içerisinde ortaya çıkar ve ilerlemeye eğilim gösterir. Genellikle 7 9 yaşlarında stabil hale gelir. Olguların büyük çoğunluğunda çöküntü, manubriyo-gladioler kavşaktan başlar, ksifoid seviyesinde maksimum derinliğe ulaşır. Simetrik veya asimetrik olabilir [1-3]. Asimetrik deformiteye sık rastlanır, genelde sağ taraf daha depresedir ve bazı olgularda sternal rotasyon da mevcuttur. Pektus ekskavatumlu çocukların karakteristik fizik görünüşü vardır; dar ince göğüs, dorsal lordoz, kanca omuz deformitesi, dışa dönük kostalar ve zayıf postür. Pektus ekskavatuma en sık eşlik eden patoloji skolyozdur, ortalama % 25 oranında görülür [7]. Ailevi insidans yüksektir, bazı serilerde bu insidans % 40 düzeyine ulaşmaktadır [8]. Pektus ekskavatum olgularının çoğu asemptomatiktir, bebeklik ve çocuklukta iyi tolere edilir, ancak olguların bir kısmında göğüs ağrısı, nefes darlığı, hareket kısıtlılığı ve çarpıntı görülebilir. Bu hastalarda mitral kapak prolapsusu (MVP) veya atrial aritmi olabilir. Pektus ekskavatumda klasik ameliyat endikasyonları iki gruba ayrılır; 1. Fonksiyonel bozukluklar a.pulmoner b.kardiyak c.postural-ortopedik 2. Psikososyal ve estetik nedenler Sorumlu Yazar: Korkut Bostancı, Marmara Üniversitesi Hastanesi, Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı, Tophanelioğlu Cad , Altunizade İstanbul, Türkiye. T.: GSM: F.: kbostanci@marmara.edu.tr 70 Journal 1 Journal of Clinical of Clinical and Analytical and Analytical Medicine Medicine

2 Fonksiyonel bozukluğu olan olgular 5-6 yaş civarında ameliyat edilirler. Bu yaş grubu, deformitenin progresyonunun durmuş ya da durmaya yakın olduğu ilkokul öncesi çağdır. Ancak, deformite çok şiddetli, çocuğun bedensel gelişimini engelleyecek düzeyde ise daha erken yaşta, bebeklik çağında ameliyat edilir. Deformitenin progresyonu halinde, nüks oluştuğu zaman ikinci bir düzeltme 6-7 yaş civarında uygulanır. Pektus ekskavatum olgularının ikinci cerrahi endikasyonunu psikososyal ve estetik endikasyon oluşturmaktadır. Cerrahi düzeltmenin amacı akciğer ve kalp üzerindeki baskıyı kaldırmak, toraksın gelişimine olanak sağlamak ve psikolojik iyileştirme sağlamaktır. Bu amaçla pek çok ameliyat yöntemi önerilmiş ve uygulanmıştır. Pektus ekskavatumda klasik düzeltme operasyonu açık (Ravitch) sternoplasti dir [9] da ilk olarak, Ravitch perikondriyum ile tüm deforme kıkırdakların eksizyonu, ksifoid ve interkostal paketin sternumdan ayrıştırılması ve transvers sternal osteotomi ile sternum un doğru pozisyonda tutulması tekniğini bildirmiştir. Kirschner tellerini fiksasyon amaçlı kullanmış ve daha sonra bunun yerini ipek sütür fiksasyonu almıştır. Çoğunlukla kozmetik endikasyonla yapılan bir düzeltme ameliyatı için göğüs ön duvarındaki insizyonun sorun olduğunu düşünen birçok cerrah alternatif cerrahi teknik arayışına girmiş ve çeşitli yöntemler geliştirmişlerdir. Bu yöntemler içinde bugün için en geçerli olanı Nuss Prosedürü diye de anılan Minimal İnvaziv Pektus Ekskavatum Onarımı (MIRPE) dır. Minimal invaziv pektus ekskavatum deformitesi onarımı ilk kez 1987 yılında Amerikalı çocuk cerrahı Prof. Dr. Donald Nuss tarafından gerçekleştirildi ve kendisinin 42 olguluk 10 yıllık deneyimi 1998 yılında Pediatric Surgery dergisinde yayımlandı [10]. O günden bugüne kadar geçen 10 yılı aşkın sürede ise, kendi adıyla Nuss Prosedürü olarak da anılan bu teknik tüm dünyada pek çok merkezde yapılır hale geldi ve olgu sayıları binleri aştı [11-13]. Değerlendirme ve Preoperatif Hazırlık Ameliyata hazırlık aşamasında tüm olgulara postero-anterior ve lateral göğüs grafileri çekilir. Rutin kan tahlilleri yanı sıra EKG ve ekokardiyogram ile kardiyak, solunum fonksiyon testleri ile respiratuar değerlendirme yapılır. En sık cerrahi endikasyon kozmetik bozukluğa bağlı psikososyal sorunlar iken ameliyat endikasyonunu daha objektif koyabilmek için geliştirilen pektus indeksi ni hesaplamak için hastaya toraks tomografisi çekilir ve göğüs transvers çapı sternovertebral mesafe ölçümüne bölünür. Cerrahi endikasyon için eşik değer 3.25 tir. Pektus indeksinin 3.25 ten büyük olduğu olgularda cerrahi endikasyondan söz eden yazarlar olmakla beraber indeks hesaplayarak cerrahi endikasyon koymak standart uygulama değildir. Kelly tarafından tarif edilen kriterlere göre bir hastada aşağıdaki kriterlerden iki veya daha fazlası mevcutsa MIRPE endikedir [15]: I. pektus indeksi > 3.25 II. kardiyak kompresyon / kalbin aşırı yer değiştirmesi ve/veya pulmoner kompresyon III. solunum fonksiyon testlerinde restriktif bozukluk IV. kardiyak kompresyona bağlı mitral valv prolapsusu, dal bloku veya diğer kardiyak patolojiler V. başarısızlıkla sonuçlanmış açık düzeltme operasyonu Cerrahi endikasyon konulurken göz önünde bulundurulması gereken faktörlerden biri de hastanın yaşıdır. Literatürde 1 ile 50 yaş aralığında olgulara başarıyla MIRPE uygulanabildiği bildirilmiştir [11,13,16,18]. Fonksiyonel bozukluğu olmayan hastalarda en ideal yaş aralığı puberte dönemi yani yaş arasıdır. Bu dönemde göğüs kafesi hala esnektir, iyileşme daha çabuk olur, hastanın hızlı büyüdüğü dönemde bar vücudunda olacağından nüks olasılığı daha azdır. Daha erken yaşlarda da bu teknik başarıyla uygulanabilir, ancak takip eden puberte döneminde vücut hızlı gelişirken nüks ihtimali artar, bu yüzden sadece kardiyak ve pulmoner yakınmaları olan hastalarda erken yaşlarda operasyon düşünülmelidir. Puberte sonrası dönemde de MIRPE başarıyla uygulanabilmektedir, ancak 3. ve 4. dekatta uygulandığında iki veya daha fazla bar kullanarak düzelme olasılığı artmaktadır [14]. MIRPE ile en başarılı sonuçlar simetrik deformite olgularında alınır [10]. Çok derin ve açılı deformiteli olgularda ve asimetrik olgularda cerrahi uygulama zordur ve genellikle düzelme birden fazla barla sağlanabilir. Bu tip olgularda Park ın tarif ettiği şekilde ikinci bir açı verilerek asimetrik olarak bükülen barlarla daha iyi sonuçlar alınır [11]. Pektus ekskavatumun pektus karinatum ile kombine olduğu deformitelerde MIRPE den ziyade açık cerrahi tekniklerin tercih edilmesiyle daha başarılı düzelme sağlanabilir [14]. MIRPE de kullanılan metal bar nikel çelik alaşımı olup nikel alerjisi öyküsü olan olgularda kullanılması uygun değildir. Bu olgularda titanyum barlar tercih edilir. Ameliyat öncesi dönemde nikel allerjisini tespit etmek için aksesuvarlarla ilgili allerji öyküsü sorgulanır, gerekirse deri testi yapılır. Bu tip olgularda bar üretici firmaya titanyum bar sipariş etmek gerekeceğinden uygun bar boyu ameliyattan önce belirlenmelidir [14,19]. Cerrahi Teknik Bu teknikte; Hasta ameliyat masasına supin pozisyonda yatırılır. Her iki kol yanlara açılır, pleksus brakiyalis yaralanmasına yol açmamak için hiperekstansiyondan kaçınılmalıdır. Aynı gerekçeyle her iki kol veya torakoskopun yerleştirileceği taraftaki kol asılabilir. Bir başka alternatif de gövdenin yükseltilerek kolların geride bırakıldığı pozisyondur. Kolun asıldığı veya gövdenin yükseltildiği pozisyonlarda torakoskopun manevra alanı daha geniştir [14]. Entübasyon için çift lümenli entübasyon tüpü kullanılarak tek akciğer söndürülmek suretiyle çalışılan hemitoraks içindeki görüş alanı rahatlatılabilir. Alternatif olarak tek lümenli tüple entübasyon yapılır, çalışılan hemitoraksa CO 2 ensufle edilerek rahat çalışma alanı yaratılabilir. Biz tek lümenli tüple entübasyon ve 5 15 mm Hg basınçla CO 2 ensuflasyonunu tercih ediyoruz, bu şekilde mediastende yapılan diseksiyonun çok daha rahat olduğunu düşünüyoruz [4]. Vasküler klemp veya pektus introdüsürü gibi uzun bir enstrüman, pektus deformitesinde uygun bir sağ interkostal boşluktan sokulur, bu yer sternumun en deprese yerine karşılık gelen hat ile aynı çizgide olmalıdır. Videotorakoskopik yardım ile klemp veya introdüsür sternum altında ön mediyastinal yapıların üzerinden ilerletilir. Enstrüman sternum altından geçtikten sonra, sol taraftaki pektus deformitesi üzerindeki interkostal aralığa yapılan bir insizyondan dışarı çıkartılır. Klemp veya introdüsür kullanılarak; ekstrafor, tünelden geçirilir. Daha önce hazırlanmış pektus barı ekstrafor yardımı ile tünelden geçirilir ve daha sonra rotasyonel enstrüman ile, bar konkav yüzü arkaya (mediyastene) ve konveks tarafı ise öne gelecek şekilde çevrilir. Barın uçları cilt altına kas fasyasının önüne yerleştirilir [1-3]. Bar stabilizasyonu için genellikle barın bir veya iki ucuna stabilizör yerleştirilmesi tercih edilir, ancak stabilizör kullanmadan barı kostalara tespit eden cerrahlar da vardır [14,17]. Donald Nuss ın tarif ettiği klasik MIRPE tekniğinde stabilizörler her iki tarafta barın uçlarına yakın olacak şekilde göğüs yan duvarında kas dokularına tespit edilir [14]. Pilegaard bu yöntemi modifiye etmiş ve bu modifikasyonunda ise stabilizasyon tek stabilizör ile sağlanır ve stabilizör ciltaltı tünelinde iyice mediale doğru 2 Journal of Clinical and Analytical Medicine Journal of Clinical and Analytical Medicine 71

3 ilerletilerek yerleştirilen kısa barın toraksa giriş yerine mümkün olan en yakın noktada kas dokularına tespit edilir, böylelikle barın rotasyon olasılığı ortadan kaldırılmış olur [13]. Stabilizör ciltaltında tutulabileceği gibi kas altına da yerleştirilebilir. Biz tek stabilizör kullanıyor ve stabilizörü kas altına yerleştirmeyi tercih ediyoruz. Tespit işleminde 1 numara PDS sütür kullanılabileceği gibi gerekli hallerde çelik telle de stabilizör veya bar kostalara tespit edilebilir. Emilebilir materyalden üretilmiş stabilizörler de mevcut olup kimi olgularda tercih edilebilir ancak özellikle ileri yaşlardaki olgularda bu stabilizörlerin kolaylıkla kırılabildiği bildirilmiştir, o yüzden biz emilebilir stabilizör kullanmıyor ve kullanımını önermiyoruz [25]. Yaşı ileri, uzun boylu veya sternal depresyonu uzun hastalarda birden fazla bar kullanmakta tereddüt edilmemelidir. Unutulmamalıdır ki yaptığımız düzeltme ameliyat masasında ayaktaki bir hastada görüneceğinden daha iyi durur. O yüzden her zaman biraz fazla düzeltme yapmak yerinde olur [14]. Operasyonu sonlandırmadan önce torakstaki havanın tahliyesini de yapmak gerekir. Biz standart vakalarda kateter veya dren yerleştirmiyoruz. Torakoskop için yapılan insizyondan yerleştirilen bir aspirasyon sondası yardımıyla pozitif basınçlı ventilasyon ile sualtı drenajı uygulayarak hava tahliyesi yapıyor ve işlem sonunda sondayı çekiyoruz. Cilt insizyonunun yeri kullanılacak barın uzunluğuna göre değişir. Nuss ın klasik tekniğinde; her iki yana dönen uzun barlar kullanıldığından insizyonlar orta aksiler hat seviyesinde ve öne doğru tünel oluşturmayı kolaylaştırmak için nispeten uzunken (5-6 cm) Pilegaard ın modifikasyonunda; uygun şekilde kısa barlar kullanılacağından insizyonlar ön aksiller çizgisi seviyesinde veya daha önde olabilmekte ve çok daha kısa (1-2 cm) tutulabilmektedir [10,13,14,16]. Dönme olasılığı çok daha az olduğundan, biz kısa bar kullamayı ve dolayısıyla insizyonları daha önde ve daha kısa yapmayı tercih ediyoruz. Birden fazla bar kullanılacağında büyük insizyon yapılmışsa aynı insizyondan ikinci bar için de yararlanılabilir, ancak önde ve kısa insizyon yapıldığında her bar için ayrı insizyon yapmak gerekir. Bayan hastalarda insizyonların meme altında kalmasına dikkat edilir. Eğer ağrı kontrolü için epidural analjezi tercih edilecekse ameliyat öncesi hastaya torasik epidural kateter yerleştirilir. Birçok merkezde standart uygulama budur1 [2-14, 18,20,21]. Postoperatif Süreç ve Ağrı Kontrolü Erken postoperatif süreçte en ciddi sorun ağrıdır. MIRPE de ağrı kontrolü için en yaygın kullanılan yöntem epidural analjezidir. Genellikle fentanil ve bupivakain içeren kokteyllerle hasta kontrollü analjezi sağlanabilir. Epidural kateterin takılamadığı durumlarda hasta kontrollü intravenöz analjeziyle de yüz güldürücü sonuçlar alınabilmektedir. Hastalar; erken dönemde mobilize edilirler, 3. veya 4. günde epidural veya intravenöz analjezi sonlandırılarak ortalama 5. günde oral analjeziklerle taburcu edilebilirler. Hastalara 2 3 hafta süreyle evde istirahat etmeleri önerilir, daha sonra okula veya iş hayatlarına dönebilirler. Biz hastalara ilk ayda yan yatmaktan kaçınmalarını, ilk 3 ayda ise aktif spor yapmamalarını öneriyoruz. Erken ve Geç Dönem Komplikasyonlar Doğru hasta seçimi, cerrahi teknikteki gelişmeler, özenli bar stabilizasyonu, dikkatli hava tahliyesi, solunum fizyoterapisi, profilaktik antibiyotik kullanımı ve en önemlisi de MIRPE uygulayan merkezlerin tecrübelerinin artması ile erken dönem komplikasyonların oranı tüm serilerde gittikçe azalmaktadır [14,26,27]. Erken postoperatif dönemde görülebilecek komplikasyonlar arasında pnömotoraks, yara enfeksiyonu, hemotoraks, nikel alerjisi, plevral efüzyon, perikardit ve pnömoni sayılabilir. CO 2 ensuflasyonundan dolayı postoperatif grafilerde görülebilen tek taraflı veya bilateral rezidüel pnömotoraks genellikle spontan olarak hızla rezorbe olur ve herhangi bir müdahale gerektirmez. Ancak yapışıklık nedeniyle diseksiyon esnasında pulmoner parankimal laserasyon gelişen hastalara tüp torakoskopi uygulamak gerekir [14,23]. Yabancı cisim implantasyonu yapıldığı göz önünde bulundurularak çalışılmalarda titizlik gösterilmesi ve antibiyotik profilaksisi sayesinde serilerde enfeksiyon oranı genellikle %1 i aşmamaktadır [28,29]. Eğer enfeksiyon gelişirse, drenaj ve kültür sonucuna uygun antibiyoterapi uygulanır, bu şekilde genellikle barın çekilmesini gerektirmeden enfeksiyon kontrol altına alınır [14]. Nadiren perikardit veya plevral efüzyon gelişebilir, bu durumun sebebi tam olarak bilinmemekle beraber nikel alerjisine bağlı olabilieceği düşünülmektedir [19]. Prednison tedavisiyle hem perikardit bulguları hem de plevral efüzyon gerileyebilir. Eğer semptomlar gerilemez ve deri testiyle nikel alerjisi ispatlanırsa barın titanyum barla değiştirilmesi gerekebilir. Bar ve stabilizör dislokasyonu, enfeksiyon, alerjik reaksiyonlar, ciltte erozyon, nüks ve aşırı düzelme (overcorrection) geç dönem komplikasyonlar arasında sayılabilir. Geç dönem komplikasyonlar içinde en sık karşılaşılanı bar dislokasyonudur. Kayma veya dönme şeklinde olabilecek bu komplikasyon stabilizör kullanılmayan dönemde %15 ler seviyesinde iken şimdi %5 seviyesine inmiştir. Barların kostalara tespit edildiği merkezlerde bu oran %1 in de altındadır [30]. Bardaki rotasyon oranı %20 lik bir düzeye kadar tolere edilebilir, bu düzeyi aşan rotasyonlarda reoperasyon gerekir [14]. Biz genellikle bar ve stabilizörü 1 numara PDS ile kas dokusuna tespit ediyoruz, ancak barın dönebileceği veya stabilizörün deplase olabileceğini düşündüğümüz olgularda çelik telle, stabilizörü bara ve kostaya tespit ediyoruz. Persistan ağrı geç dönemde en sık karşılaşılan yakınmalardan biridir. Bu, bardaki veya stabilizördeki bir dislokasyona, barın kostaları sıkıştırmasına, kostalarda veya sternumda basıyla erozyon gelişmesine, fazla uzun barın dokuları ezmesine, enfeksiyona ve hatta nikel alerjisine bağlı olabilir [14]. Uzun süreli analjezik tedavisi ve sebebe yönelik tedaviler uygulanabilir. Literatürde persistan ağrı nedeniyle erken bar çekilmesi olguları bildirilmiştir [31]. Sonuçlar Tüm serilerde MIRPE ile uzun dönem sonuçlar son derece yüz güldürücüdür. En geniş serilerden biri olan Nuss un bar çekilmesini takiben birinci yılını tamamlamış 628 olguluk serisinde sonucu mükemmel olarak değerlendiren hasta oranı % 86, iyi olarak değerlendiren hasta oranı % 10.3, fena değil olarak değerlendiren hasta oranı % 2.4 iken sonuçtan hiç memnun olmayan hasta oranı sadece % 1.3 tür (8 hasta) [14]. Literatürde MIRPE ile hasta memnuniyetinin %95 leri bulduğu belirtilmektedir [11,13,27]. Uzun dönemli çalışmalar göstermiştir ki barlar 2 4 yıl süreyle yerinde kalmalıdır. 2 yıldan önce çekilen barlarda nüks oranı artar [14]. Hastlara ilk aydan sonra egzersiz önerilir. Düzenli olarak egzersiz yapan hastalar sedanter olanlardan daha kısa sürede normal hayatlarına geri dönerler. Kardiyopulmoner fonksiyonlardaki değişikliklerle ilgili pek çok 72 Journal of Clinical and Analytical Medicine 3 Journal of Clinical and Analytical Medicine

4 çalışma yapılmıştır; bu çalışmaların bazılarında MIRPE sonrası iyi yönde anlamlı değişiklik saptanmışken kimi çalışmalarda kardiyak veya pulmoner fonksiyonlarda herhangi bir değişiklik olmadığı görülmüştür [32,33]. Yaşam kalitesi çalışmalarında hastaların büyük çoğunluğunda MIRPE sonrası özgüvenlerinin arttığı ve sonuçtan tatmin oranının yüksek olduğu bulunmuştur [13,34]. Nüks ve Reoperasyon Açık sternoplasti sonrası deformitesi nüks eden olgularda MIRPE başarıyla uygulanabilir. Bu olgularda retrosternal yapışıklıklar konusunda dikkatli olunmalı torakoskop eşliğinde tünel oluşturulurken titiz çalışılmalı, gereken olgularda toraks dreni yerleştirmekten kaçınılmamalıdır [14,23]. Nüks eden veya kısa sürede aşırı büyüme nedeniyle mevcut barın yetersiz kaldığı MIRPE olgularında da daha uygun ölçülerde bir veya daha fazla barla reoperasyon uygulanabilir. Barın Çekilmesi Planlanan süre sonunda bar genel anestezi altında çekilir. Her iki tarafta eski insizyonlardan yararlanılarak bar ve stabilizör mobilize edilir. Özel olarak geliştirilen bar bükücü veya bar döndürücü ile barın bir kenarı düzeltilir ve yavaşça bar çekilir. Bu esnada pnömotoraks gelişmesini önlemek için akciğer ekspanse olarak tutulur, monitörden kardiyak ritm takip edilir [14]. Bar çekilmesi sonrası nadiren komplikasyon gelişir. En sık görülen komplikasyon pnömotorakstır, ancak literatürde kardiyak ve pulmoner yaralanma da bildirilmiştir. Marmara Deneyimi Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı nda ilk MIRPE 25 Ağustos 2005 tarihinde yapıldı ve 16 yaşındaki erkek hastaya Nuss un tarif ettiği klasik yöntemle bir adet bar yerleştirildi. Ağustos 2005 Temmuz 2010 tarihleri arasındaki beş yıla yakın bir sürede anabilim dalımızda 155 PE olgusuna MIRPE uygulandı (Resim 1,2,3). Olguların 134 ü erkek 21 i kızdı. En genç hasta 6, en yaşlı hasta 35 yaşında idi ve yaş ortalaması 17,2 olarak hesaplandı. Olguların 103 ünde deformite simetrik, 49 unda asimetrik idi. Olguların 26 sında PE ye ek olarak skolyoz mevcuttu. İki olguda polidaktili, bir olguda ise patent duktus arteriozus tespit edildi. Olguların 16 sında aile öyküsü mevcuttu. Onyedi olgu ise daha önce açık sternoplasti operasyonu geçirmiş olup nüksü olan olgulardı. Tüm olgular tek lümenli tüple entübe edildiler ve tüm ameliyatlarda CO 2 ensuflasyonu uygulandı. Olguların 90 ında tek bar ile düzelme sağlanırken 59 olguda 2 bar, 6 olguda 3 bar ile düzelme sağlanabildi. Operasyon süresi 20 dakika ile 180 dakika arasında değişti ve ortalama süre 63 dakika olarak hesaplandı. Bir olguda MIRPE ile birlikte nüks pnömotoraks nedeniyle sağ akciğere konkomitan apikal kama rezeksiyon uygulandı. Ağrı kontrolü için, 67 olguya hasta kontrollü epidural analjezi, 52 olguya hasta kontrollü intravenöz analjezi ve 33 olguya da intravenöz + oral analjezi uygulandı. En sık karşılaştığımız perioperatif komlikasyon 9 olgudaki pnömotorakstı, ancak sadece ikisine tüp torakostomi uygulanması gerekti. Dört olguda ise üçü drenaj gerektiren plevral effüzyon gelişti. Üç olguda yapışıklığa bağlı pulmoner laserasyon, 2 olguda perikardiyal laserasyon, 1 olguda ise torakotomi gerektiren miyokardiyal laserasyon gelişti. Miyokardiyal laserasyon primer olarak tamir edildi ve takiben hastaya pektus barı yerleştirildi. Ayrıca 2 olguda kot fraktürü, 1 olguda da interkostal arter kanaması gelişti. Geç dönemde 8 olguda yara enfeksiyonu, 6 olguda selülit, 3 olguda bar dislokasyonu, 1 olguda stabilizör dislokasyonu, 3 olguda hematom, 3 olguda seroma, 2 olguda nikel alerjisi gelişti. Dislokasyon olgularına cerrahi revizyon uygulandı, diğer olgularda semptomlar medikal tedaviyle geriledi. Yetersiz düzelme olduğu görülen 3 olguya ikinci bir ameliyatla ek bar takılırken nüks gelişen 5 olguda da ikinci amaliyatta eski barlar çıkartılarak yerlerine daha uygun yenileri takıldı. İki olgunun barları persistan ağrı nedeniyle birinci ve beşinci aylarda çekildi. Yedi olguda planlanan sürenin sonuna ulaşılarak ikinci, üçüncü ve dördüncü yıl sonunda barlar çekildi. Bu 7 hastada nüks görülmedi. Hastalara uyguladığımız yaşam kalitesi ve memnuniyet anketinden elde edilen veriler değerlendirildiğinde hastaların, sonucu mükemmel ve iyi olarak değerlendirenlerin toplamının %90 ı bulduğu görülmektedir. Değerlendirme MIRPE; minimal invaziv bir cerrahi olması, kısa ameliyat süresi, düşük morbidite ve yüksek hasta memnuniyeti oranları ile pektus ekskavatum deformitesi düzeltilmesinde çok başarılı bir cerrahi teknik olup pek çok olguda klasik düzeltme ameliyatlarına tercih edilebilir. Kaynaklar 1. Yüksel M, Yıldızeli B. Göğüs Duvarı Deformiteleri. In Yüksel M, Kalaycı G. Göğüs Cerrahisi; 2001: Yavuzer Ş. Toraks Deformiteleri. Ankara: Ankara Üniversitesi Basımevi; 2008: Yüksel M, Batırel HF, Yıldızeli B, Bostancı K. Congenital Deformities of Chest Wall. In Yüksel M, Batırel HF, Yıldızeli B, Bostancı K. Lectures on General Thoracıc Surgery, 4th ed. İstanbul: Naviga Bilimsel Yayınları; 2009: Yüksel M, Bostancı K. Minimal invaziv pektus ekskavatum onarımı. Türkiye Klinikleri J Thor Surg-Special Topics 2009; 2(2): Schamberger RC. Chest wall deformities. In Shields TW, Locicero III J, Reed CE, Feins RH,eds. General Thoracic Surgery, 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 2009: Huddleston CB. Chest wall deformities. In Patterson GA, Cooper JD, Deslauriers, J, Lerut AEMR, Luketich JD, Rice TW, eds. Pearson s Thoracic & Esophageal Surgery, 3rd ed. Philadelphia: Churchill Livingstone Elsevier. 2008: Waters PM, Welch K, Micheli LJ, Shamberger R, Hall JE. Scoliosis in children with pectus excavatum and pectus carinatum. J Pediatr Orthop 1989;9: Shamberger RC, Welch KJ. Surgical Repair of Pectus Excavatum. J Pediatr Surg 1988; 23: Ravitch MM. The operative treatment of pectus excavatum. Ann Surg 1949;129: Nuss D, Kelly RE Jr, Croitoru DP, Katz ME. A 10-year review of a minimally invasive technique for the correction of pectus excavatum.j Pediatr Surg. 1998;33(4): Park HJ, Lee SY, Lee CS, Youm W, Lee KR. The Nuss procedure for pectus excavatum: evolution of techniques and early results on 322 patients. Ann Thorac Surg. 2004;77(1): Dzielicki J, Korlacki W, Janicka I, Dzielicka E. Difficulties and limitations in minimally invasive repair of pectus excavatum--6 years experiences with Nuss technique. Eur J Cardiothorac Surg. 2006;30(5): Pilegaard HK, Licht PB. Early results following the Nuss operation for pectus excavatum--a single-institution experience of 383 patients. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2008;7(1): Nuss D. Minimally invasive surgical repair of pectus excavatum. Semin Pediatr Surg. 2008;17(3): Kelly RE Jr. Pectus excavatum: historical background, clinical picture, preoperative evaluation and criteria for operation. Semin Pediatr Surg. 2008;17(3): Pilegaard HK, Licht PB. Routine use of minimally invasive surgery for pectus excavatum in adults. Ann Thorac Surg. 2008;86(3): Hebra A, Gauderer MW, Tagge EP, Adamson WT, Othersen HB Jr. A simple technique for preventing bar displacement with the Nuss repair of pectus excavatum. J Pediatr Surg. 2001;36(8): Coln D, Gunning T, Ramsay M, Swygert T, Vera R. Demonstrating relief of cardiac compression with the Nuss minimally invasive repair for pectus excavatum. J Pediatr Surg. 2006;41(4):683-6; discussion Rushing GD, Goretsky MJ, Gustin T, Morales M, Kelly RE Jr, Nuss D. When it is not an infection: metal allergy after the Nuss procedure for repair of pectus excavatum. J Pediatr Surg. 2007;42(1): Hurme T, Savola J, Vilkki V. Minimally invasive repair for treating pectus 4 Journal of Clinical and Analytical Medicine Journal of Clinical and Analytical Medicine 73

5 excavatum - early results. Scand J Surg. 2008;97(1): Castellani C, Schalamon J, Saxena AK, Höellwarth ME. Early complications of the Nuss procedure for pectus excavatum: a prospective study. Pediatr Surg Int. 2008;24(6): Hendrickson RJ, Bensard DD, Jarick JS, Partrick DA. Efficacy of left thorcoscopy and blunt mediastinal dissection during the Nuss procedure for pectus excavatum. J Pediatr Surg 2005;40: Schaarschmidt K, Kolberg-Schwerdt A, Lempe M, Schlesinger F. Extrapleural submuscular bars placed by bilateral thoracoscopy: a new improvement in modified Nuss funnel chest repair. J Pediatr Surg 2005;40: Palmer B, Yedline S, Kim S. Decreased risk of complications with bilateral thoracoscopy and left-to-right mediastinal dessection during minimally invasive repair of pectus excavatum. Eur J Pediatr Surg 2007;17: Pilegaard HK, Licht PB. Can absorbable stabilizers be used routinely in the Nuss procedure? Eur J Cardiothorac Surg. 2009;35(4): Park HJ, Lee SY, Lee CS. Complications associated with the Nuss procedure: analysis of risk factors and suggested measures for prevention of complications. J Pediatr Surg 2005;39: Ong CC, Choo K, Morreau P. The learning curve in learning the curve: a review of Nuss procedure in teenagers. ANZ J Surg 2005;75: Calkins CM, Shew SB, Sharp RJ, et al. Management of postoperative infections after the minimally invasive pectus repair. J Pediatr Surg 2005;40: Shin S, Goretsky MJ, Kelly RE Jr, Gustin T, Nuss D. Infectious complications after the Nuss repair in a series of 863 patients. J Pediatr Surg 2007;42: Nuss D. Review and discussion of the complications of minimally invasive pectus excavatum repair. Eur J Pediatr Surg 2002;12: Engum S, Rescorla F, West K, Rouse T, Scherer LR, Grosfeld J.Is the grass greener? Early results of the Nuss procedure. J Pediatr Surg. 2000;35(2): Kelly RE Jr, Shamberger RC, Mellins RB, et al. Prospective multicenter study of surgical correction of pectus excavatum: design, perioperative complications, pain and baseline pulmonary function facilitated by Internet-based data collection. Am Coll Surg 2007;205(2): Aronson DC, Bosgraaf RP, Merz EM, van Steenwijk RP, van Aalderen WM, van Baren R. Lung function after the minimal invasive pectus excavatum repair (Nuss procedure). World J Surg 2007;31(7): Metzelder ML, Kuebler JF, Leonhardt J, Ure BM, Petersen C. Self and parental assessment after minimally invasive repair of pectus excavatum: lasting satisfaction after bar removal. Ann Thorac Surg 2007;83:5: Leonhardt J, Kubler JF, Feiter J, Ure BM, Petersen C. Complications of the minimally invasive repair of pectus excavatum. J Pediatr Surg 2005;40(1):e Journal of Clinical and Analytical Medicine 5 Journal of Clinical and Analytical Medicine