Deomed Yay nc l k. Türkçe birinci bask Deomed, 2011.

Transkript

1 Deomed Yay c l k Holz / Spaide Medikal Retia / Patogeez, Ta ve Tedavi Gücellemeleri Türkçe Editörü / Gülipek Müftüo lu Çeviri / rem Hamamc o lu 27 Yazar Kat l m yla 16.5 x 24 cm, XII Sayfa 55 fiekil, 13 Tablo ISBN Türkçe birici bask Deomed, 2011.

2 Klaus Rohrscheider 1 Maküla Hastal klar da Mikroperimetri Temel Mesajlar Maküla hastal klar tipik özelli i, görme foksiyolar bozulmas a sebep olmalar d r. Kovasiyoel görme ala ölçümü- zasyo (CNV) gelifle hastalara mikroperimetri yard m yla öerilerde bulumak çok daha kolayd r. ü do rulu u, fiksasyou foveada gerçekleflti i ve sabit kald varsay m a dayad içi, maküla hastal klar do ru de erledirilmeside, kovasiyoel görme ala ölçümüü yetersiz oldu u ka tlam flt r. Satral seröz koryoretiopatide, görme keskili i ormal oldu u içi, semptomlar alamak geellikle zordur. Görme bozukluklar a sebep ola, geellikle retia kal laflmas ile uyumlu bir parasatral skotom, fudus perimetri ile gösterilebilir. Maküler patolojiler edeiyle fiksasyou istabil veya eksatrik ola hastalarda tek güveilir görme ala testi, fudus perimetridir. Diffüz foksiyoel bozulma veya düzesiz skotom ola gözlerde, statik perimetri tercih edilebilse de, kietik test stratejileriyle, deri skotomu s rlar kesi olarak belirlemesi mümküdür. Maküla deli i ola gözlerde, foksiyoel bozulma boyutlar kesi olarak belirle- Stargardt hastal olalarda görüle karakteristik fiksasyo davra fl, sadece fudus muayeesi ile ortaya koabilir. Fudus perimetri, yei tedavi yötemlerii de erledirilmesi ve maküla hastal olalarda hastal seyri veya agrevasyou hakk da uzma görüfl sa lama ya s ra, ta sal amaçlara yöelik de eksiksiz bir maküla foksiyou de erledirmesi suar. mesi, cerrahide bile oldukça faydal d r. Görme foksiyolar ve okuma kabiliyetii etkileye parasatral skotom hakk da bilgi sa lamas edeiyle, seil maküla dejeeresas a ba l koroidal eovaskülari-

3 2 1 / Maküla Hastal klar da Mikroperimetri 1.1 / Girifl Maküla hastal klar tipik özelli i, görsel foksiyolarda bozulmaya ede olmas - d r. Bu foksiyou parametresi, merkezi görme keskili i oldu u içi, (para)satral skotomlar ede oldu u okuma kapasiteside azalma gibi gülük hayattaki zorluklar geelde atla r da, ülü Alma oftalmolog Albrecht vo Graefe, merkezi görme keskili- ii, görme foksiyolar sadece bir bölümü oldu uu ve görme ala yla ilgili ek bilgileri de eflit öeme sahip oldu uu vurgulam flt r. Bugüe kadar görme ala ölçümüe yöelik birçok farkl yötem gelifltirilmifltir. Özellikle glokom tedaviside, öro-oftalmolojik hastal klarda ve retiitis pigmetoza gibi retia hastal klar da, perimetri so derece öemlidir. Goldma kietik perimetri ve Humphrey veya Octapus statik perimetri gibi, görme ala ölçümüde kulla la kovasiyoel yötemler, bu uygulama alalar hepside kulla labilir. Buula beraber, kovasiyoel görme ala do rulu u, fiksasyou foveada gerçekleflti i ve sabit kald varsay m a dayad içi, maküla hastal klar do ru de erledirilmeside kovasiyoel görme ala ölçümüü yetersiz oldu u görülmüfltür. Retia patolojisi ve foksiyoel de iflim aras da kesi bir ba t kurma aray fl içeriside, efl zamal fudus kotrolü alt da perimetri uygulaya farkl cihazlar gelifltirilmifltir. 8,9 Fudusu görütüleme amac yla retia illumiasyou yapmak içi, çok yüksek fl k seviyelerie ihtiyaç duyulmas yaratt soru, k z lötesi fl k kayaklar kulla m ile afl lm flt r. Scaig lazer oftalmoskopu (SLO) keflfide sora, ay ada hem fudusu görütülemek hem de fudusla iliflkili foksiyoel testleri yapmak mümkü olmufltur. Souç olarak, fudus perimetri veya mikroperimetri, kliik kulla ma girmifltir ve perimetrik iceleme s ras da ay ada hem fudusu izlemesie hem de göz hareketlerie göre düzeltme yap lmas a olaak sa lam flt r. Küçük retial veya koroidal lezyolar ola ve fiksasyou bozuk ola hastalarda yüksek hassasiyete sahip muayee koflullar sa lamas yla, retial patolojiler ve foksiyoel bozukluklar aras da kesi bir ba t kurulabilmifltir. 20 y lda daha uzu süre öce Timberlake ve ark. taraf da SLO ile fudus perimetrii ilk defa uygulamas ard da, bu teki i ve maküla hastal ola kiflileri ta s ve takibide kulla la fudusla iliflkili di er foksiyo testlerii öemi ka tlam flt r. 34,54,56 Yei teki e geellikle mikroperimetri ad verilse de, bu terim, e uyara boyutuu, e de test aral klar tam olarak ifade etmemektedir. Dolay s yla, fudusla iliflkili perimetri ve hatta fudus perimetri, ay ada fudusu da izlemesie olaak sa laya perimetri içi daha do ru terimlerdir. Cerrahi seçeeklerii ve maküla hastal klar a yöelik tedavi yaklafl mlar ço almas yla, maküla ala foksiyoel olarak daha hassas olarak de erledirmesii öemi giderek artm flt r. Retia üzerideki as l test ala - kesi olarak gösterilebilmesi ve göz hareketlerie göre efl zamal düzeltilme yap labilmesi gibi avatajlar, maküla patolojilerie ba l olarak sabit veya eksatrik fiksasyo problemi ola hastalarda görme ala de- erledirilmeside, fudus perimetriyi tek güveilir yötem k lmaktad r.

4 1.2 / Cihazlar 3 Scaig lazer oftalmoskop (Rodestock Istrumets, Ottobru, Almaya) piyasada kald r ld ve mevcut cihazlar bak m da gittikçe zorlaflt içi, yak zamada bezer bir cihaz gelifltirilmifltir; Nidek Istrumets Padova, talya taraf da gelifltirile Micro Perimetre 1 (MP 1). Bu bölüm, tekik olaaklarla bafllayarak ve daha sora spesifik maküla hastal klar ve patolojilerideki tipik bulgularda bir kesit suarak, maküla hastal klar da SLO 101 ve MP-1 ile fudus kotrollü foksiyo de erledirmesii kulla m alalar ta mlamaktad r. 1.2 / Cihazlar / Scaig Lazer Oftalmoskop SLO u çal flma presipleri daha öce detayl olarak alat lm flt r. K saca SLO, helyum eo bir lazer demetii (632.8 m) ve bir k z lötesi diyot lazeri (780 m), büyüklü üde bir görütü oluflturacak flekilde ay ada fudusa yas t r. Retiaya yas t lm fl fl - miktar, ANSI (Amerika Ulusal Stadartlar Estitüsü) taraf da lazerler içi belirlee s rlar oldukça alt dad r. 3 Arka pla ve uyara ayd latmas içi kulla la HeNe lazer, bir akusto-optik modülatör arac l yla 256 kademede ayarla r. Retia, bir dizi eredeyse kofokal deliklerde geçe k z lötesi lazer fl k ile ayd lat l rke, ay ada retia görütüleri elde edilir. Böylece isteile görütüleri fudusa yas t rke, ay ada gerçek fudus görütülerii de yakalamak ve böylece fudus perimetri, fiksasyo testleri veya farkl okuma testlerii uygulamak mümkü olabilir. Orijial Rodestock yaz l m, özellikle Avrupa da, sadece tek-uyar alalar içi fl k eflik de erii mauel olarak saptamas desteklerke, biz, kovasiyoel cupola perimetrii seçeeklerie bezer, otomatize statik eflik de er perimetri ve mauel veya otomatize kietik parametri ile iceleme olaa sua daha geliflmifl yaz l mlar ürettik. 31,33,34, / Fudus Perimetri (Mikroperimetri) / Statik Eflik De er Fudus Perimetri Heidelberg perimetri yaz l m ile herhagi bir uyara, gerçek zamal görütü üzeride belirlee bir iflaret oktas yard m yla, tam olarak öcede belirlee fudus pozisyoua yas t labilir. 33,34,36 Her uyara verilmesi s ras da, fudus görütüsü dijitalize edilir ve göz hareketlerie göre düzeltme yap l r. Arka pla ayd latma de eri tipik olarak 10 cd/m 2 ye ayarla r. Fiksasyo hedefi, boyutlar da, uyara, fiksasyou merkezie yas t lmas a olaak sa laya 0.5 boyutlar da bir merkezi aç kl ola bir çarp d r. Uyara verilme süresi 120 veya 200 ms olarak seçilebilir. Uyara yo ulu u 0.1 log basamaklar yla 0-21 db aras da ayarlaabilir. 0 db, 71 cd/cm 2 lik e parlak ayd latmay ifade eder. Bua ek olarak 23.6 ve 26.dB yo ulu- udaki uyaralar da yas t labilir. Uyara çap Goldma I ve V aras da de- iflebilir veya 4-2 basamak stratejisi ile gelifligüzel seçilmifl alalarda ay r c fl k eflik de eri ölçülür. Muayee süresii k saltmak içi, ilk dört uyara ala içi bafllag ç fl, ormal eflik de eride 2 db daha yüksektir. Bu alalarda fl k art fl eflik de er testii tamamlamas da soraki tüm bafllag ç de- erleri, çevreleye alalar eflik de erlerie göre uyarlaabilir.

5 4 1 / Maküla Hastal klar da Mikroperimetri Bu yei teki i kliik uygulamas içi ormatif veri taba öreklemi oluflturulmas öemliydi yafl aras 99 sa l kl kat l mc 152 gözü temel al arak 10 yafl da 16.6 db de bafllayarak, her 10 y lda fl k duyarl l - da ortalama db lik bir düflüfl saptam flt r. Kliisye Özeti Statik fudus perimetri, morfolojik de iflim ile uyumlu foksiyoel bozukluk aras da kesi bir iliflki kurulmas a olaak sa lar. Farkl test aral klar ve ek test oktalar ekleyebilme seçee i, spesifik muayeeleri yap - labilmesie olaak sa lar. Normatif veri taba, ormal d fl de erleri hesaplamas sa lar / Kietik Fudus Perimetri Statik eflik de er fudus perimetriye ek olarak, mauel veya otomatize kietik fudus perimetri uygulamas da bir seçeektir. Bu yötem skotomlar s rlar daha kesi olarak belirlemesie olaak ta r. Mauel modda, araflt rmac bir bilgisayar faresi yard m yla uyara hedefler ve hasta dü meye basarak tepki verdi i zama, fudus görütüsü dijitalize edilir. Yukar da sözü geçe iflaret oktas kulla - larak fiksasyou ve dolay s yla uyara gerçek yerleflimi hesapla r ve kaydedilir. 31 Bulara ek olarak, ifllem otomatize olarak da yürütülebilir. Burada merkezde perifere (setrifugal) veya periferde merkeze (setripedal) olacak flekilde, 16 yöde uyara birbiri ard a test edilir. H z ve öcede belirlemifl bir merkeze maksimum uzakl k de iflebilir. Buula beraber test s ras da göz hareketlerie göre herhagi bir düzeltme yap lmad vurgulamal d r. Di er bir deyiflle, fiksasyo stabilitesi belirgi derecede azalm fl ola gözlerde bu tekik ile beklemedik ve yapay souçlar elde edilebilir. Kliisye Özeti Kietik fudus perimetri, deri ve keski s - rl bir skotomu s rlar kesi olarak belirlemesii sa lar. Kietik fudus perimetrii muayee süresi oldukça k sad r. Fiksasyo sabitli i azalm fl ola gözlerde, beklemedik ve yapay souçlar elde edilebilir / Fiksasyo Davra fl De erledirilmesi Fiksasyo muayeesi sadece maküla hastal klar da de il, ay zamada strabismus veya temaruzu tespitide de büyük ilgi uyad rm flt r. Geçmiflte modifiye fudus kameralar veya özel TV kameralar kulla lm flt r, acak yüksek ayd latma seviyeleri edeiyle fiksasyo davra fl fizyolojik aç klamas yap lamam flt r. 7,49,57 Kliik uygulamada özellikle strabismuslu çocuklarda direkt oftalmoskopu y ld z flekli, pupil dilatasyou bile yap lmada kulla labilir. Buula beraber test sübjektif oldu u içi, muayeeyi yapa kifli souçlar belgelemek isteyebilir. Lazer fl a fiksasyou gözlemesi, yar k lambaya efl zamal olarak ba laa bir fudus kamera ile belgeleebile, karfl laflt r labilir bir tekiktir. SLO, mezopik fl k seviyeleriyle zama içeriside fiksasyo davra fl hakk da bilgi ediilebilmesii sa lar. Spesifik maküla hastal klar, Stargardt hastal da görüle, eredeyse patogomoik hareket ve de ifliklikler gibi, tipik fiksasyo de iflikliklerie yol açabilir. 29 Deri veya mutlak satral skotomu ola hastalarda fiksasyo oktas kayar ve yei, tercih edile retia ala (PRL) ad verile bir oluflum ortaya ç kar. Ekstrafoveal PRL oluflumu s ras da, iki veya daha fazla belirli ala aras da fiksasyou de iflti i izleebilir. 35,52 Yeterli da flmal k ve rehabilitasyo içi, seil maküla dejeeresas da (SMD) oldu u gibi, bu de ifliklikleri bilimesi çok öemlidir (fiekil 1.1).

6 1.2 / Cihazlar 5 fiekil 1.1. Satral koroidal eovaskülarizasyo geliflmifl 67 yafl daki kad hasta sa gözü. Hasta ilk icelemeside, merkeze yak ola e bask oldu u, iki farkl tercih edile retia ala (PRL) saptam flt r (üstte). Lazer tedaviside alt hafta sora, PRL sabitleflmifltir ve ikici 6 hafta souda ise, perimetri s ras daki tek fiksasyolar temsil ede sar oktalarda da alafl ld gibi, fiksasyo daha sabit hale gelmifltir (altta). Statik perimetri içi eflik de erler, e yüksek ayd latma e üstte olacak flekilde 1-dB lik art fllarla sa el skalaya göre suulmufltur (mavi). Bofl dörtgeler, mutlak defekleri temsil etmektedir ([28] de izi ile). Hasta fiksasyo cismie bakarke bir dü meye basmas isteerek yap la spesifik fiksasyo testi, fiksasyou sabitli ii belgeler. Buu kere tekrarlamas, PRL çevreside fiksasyo sabitli ii hesaplamas a olaak sa lar. 32 Fudus perimetri s ras da, her uyara verildi ide, fiksasyou as l yerleflimi kaydedilir. Böylelikle, fiksasyou zama içerisideki seyri izleebilir ve hatta video serisi ile belgeleebilir.