Malignite İle İlişkili Kas-İskelet Sistemi Hastalıkları

Transkript

1 406 Malignite İle İlişkili Kas-İskelet Sistemi Hastalıkları Ümit ÖLMEZ Bazı sistemik inflamatuar hastalıklar, malignite riskinde artışla birlikte görülür. Bu grupta başlıca dermatomiyozit, polimiyozit, romatoid artrit, sistemik lupus eritematozus, Sjögren sendromu ve sistemik sklerozis gibi hastalıklar bulunur. Diğer taraftan bazı malignitelerde romatolojik semptomlar bulunur ve hastalar, eklem, kas ve yumuşak doku şikayetleri ile hekime başvururlar. En sık kas iskelet bulguları gösteren malign hastalıklar lösemi ve lenfomalardır ancak solid tümörlerle birlikte paraneoplastik sendromlar da görülür. I. Romatolojik Hastalıklarla Birlikte Görülen Maligniteler Dermatomiyozit/polimiyozit (DM/PM)): DM ve PM her ikisi de malignite riskinde artışla birliktedir, DM li hastalarda relatif risk daha yüksektir lerde 258 DM olgusunun tarandığı bir çalışmada, kanser, genel popülasyondan 5-7 kat fazla bulunmuştur. 392 DM li hastanın 59 u(%15) DM tanısı sırasında veya daha sonra kanser teşhisi almıştır. DM li hastalarda kanser relatif riski erkeklerde 2,4, kadınlarda 3,4 dür. DM genel popülasyonla karşılaştırıldığında kanser mortalitesinde artış vardır. DM de malignite görülmesinin relatif riski PM ile kıyaslanırsa 2.4 (95% CI 1.3 to 4.2). Aynı zamanda DM nin SIR değeri PM den daha yüksektir (6.2 e karşın 2.0). 396 PM li hastanın 37 si (%9) tanısı sırasında veya daha sonra kanser teşhisi almıştır. PM li hastalarda kanser relatif riski erkeklerde 1,8, kadınlarda 1,7 dir. Akciğer, serviks, overler, pankreas, mesane ve mide adenokarsinomu inflamatuar miyopatilerle birlikte görülen kanserlerin %70 ini kapsamaktadır. Romatoid Artrit (RA): Lenfoma riski orta derecede artmıştır. Hastalığın tedavisinde kullanılan alkile edici ilaçlar, azatioprin, metotreksat, anti-tümör nekrozis faktör alfa tedavileri de risk artışına sebep olur. Bu hastalarda neoplazi gelişmesinde immün sistemde regülasyon bozukluğu ve/veya kronik immün aktivasyonun rolü olduğu düşünülmektedir. Çok sayıda hasta içerikli çalışmalarda, normal popülasyona kıyasla non-hodgkin lenfoma, myeloma ve lösemi riskinde artış saptanmıştır. Laakso ve arkadaşları, 1000 RA li hastayı 10 yıl takip etmişler, hasta grupta hematolojik neoplazmlar, özellikle lenfomadan ölüm oranını, kontrollerden yüksek bulmuşlardır. Sonuçlar RA li hastalarda lenfoma ve lösemi riskinin arttığını göstermekle birlikte, daha fazla sayıda ve DMARD grubu ilaçlar (hastalığın gidişini değiştiren antiromatizmal ilaçlar) ile birlikte yapılan çalışmaların sonucunu görmek gerekmektedir. Sistemik Lupus Eritematozus (SLE): Lenfoid doku malignitesi, primer olarak non-hodgkin lenfoma riski artmıştır. Diğer malignitelerde artış olup olmadığı tartışmalıdır. Sjögren Sendromu: Lenfoproliferatif malignitelerin gelişme riski yüksektir. Dolaşan monoklonal immünglobülinler, serbest hafif zincirler, mikst kriyoglobülin (tip II mikst kriyoglobülinemi) görülebilir. MALT (mukoza ile ilişkili lenfoid doku) tipi non- Hodgkin lenfoma görülme sıklığı normal popülasyondan kat fazla artmıştır. Poliklonal hücre aktivasyonu ve ekzokrin glandlarda lenfosit infiltrasyonu vardır, lenfositlerde pleomorfizm psödo lenfoma olarak adlandırılır. Skleroderma (Sistemik Sklerozis): Diffüz veya sınırlı tip sistemik sklerozda akciğer kanseri riski artmıştır. Vaskülitler: Özellikle sistemik vaskülitlerin saçlı hücreli lösemi ile birlikteliği bildirilmiştir. Poliarteritis nodoza; solid tümörler, lenfoid maligniteler, ve myelodisplazi ile birlikte bulunabilir. Poliartrit: Malignitenin öncü semptomu olabilir. Myelodisplastik sendromlar bazen seronegatif RA ile karışan poliartrit geliştirebilirler. Palmar Fibromatozis (Palmar Fasiitis): Birçok malignitelerle birlikte görülen nadir bir hastalıktır. Over karsinomlu hastalarda palmar fasiitis ve poliartrit bildirilmiştir. Patogenez bilinmiyor.

2 407 Hipertrofik Osteoartropati (HOA): Ekstremitelerin distal kısmında deri ve kemik dokusunun anormal proliferasyonu ile karakterli bir sendromdur. Uzun kemiklerin, kronik proliferatif periostiti, el ayak parmaklarinda çomaklaşma ve oligoartiküler veya poliartiküler sinovitle birlikte giden bir sendromdur. Etyopatogenezi belli değildir. Primer veya sekonder olabilir. Primer tipi herediterdir, idyopatik vakalar da bildirilmiştir. Sekonder tip; infeksiyöz, inflamatuar veya akciğer, kardiovasküler sistem, gastrointestinal sistem, hepatobilyer sistem neoplazilerine bağlı olabilir. En çok akciğer kanseri ile birlikte bulunur. II. Malign Hastalıklarda Görülen Kas-İskelet Sistemi Bulguları Bazı vakalarda romatizmal semptomlar, gizli malignitenin öncü semptomları olabilir(%23). El bilekleri ve elin küçük eklemlerini tutan, romatoid artriti taklit eden simetrik poliartrit, paraneoplastik artritin seyrek bulgusudur. Primer Sinovyal Tümörler: Bkz. Eklem tümörleri. Lösemi ve Lenfomalar: Çocuklarda, akut veya kronik lösemilerle birlikte, kas-iskelet sistemi semptomları sıktır. Akut lenfoblastik lösemide (ALL), vakaların %60 ında eklem ağrısı ve artrit görülür. ALL de görülen, simetrik, ilerleyici ve poliartiküler artrit kanda blastların görünmesinden önce gelişebilir. Romatoid artriti taklit eder şekilde, sıklıkla büyük (diz,ayak bileği ve omuz) ve küçük eklemlerin simetrik tutulumu vardır. Artrit muh-temelen sinovyumun lösemik infiltrasyonu, intra ve periartiküler kemikte periost kalınlaşması nedeniyle ortaya çıkar. Çocuklarda artrit ve ateş birlikte olduğu zaman, klinik tablo, Still hastalığı veya akut romatizmal ateşe benzer. Bazı hastalarda romatoid faktör (RF) ve antinükleer antikorlar (ANA) da pozitif bulunabilir. Tanıda; gece ortaya çıkan kemik ağrısı, kan tablosundaki bozukluklar, radyografide büyüme çizgilerinde kesilme, metafiz destrüksiyonu, ve periostal yeni kemik oluşumu gibi bulgular yardımcı olur. Eklem şikayetleri, aspirin veya nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar (NSAİİ) a cevap verir.artriti tedavi etmek için verilen prednizon, ALL yi maskeleyebilir. Erişkinlerde, lösemide eklem tutulumu insidansı %14 olarak bildirilmiştir. Akut ve kronik lenfositik ve miyeloid lösemide görülebilir. Semptomlar, kemik ağrısından, artralji ve artrite kadar değişir. Hastaların çoğunda, asimetrik, zamanla ilerleyen, gezici bir poliartrit görülür. Vakaların 1/3 ünde, küçük ve büyük eklemlerde, simetrik terleşim ile RA ya benzer tablo meydana gelir. Çoğunlukla dizler, ayak bilekleri ve omuzlar tutulur. Sinovyumun lösemik infiltrasyonu, periost veya kapsüler infiltrasyona sinovyanın reaksiyonu, eklem içine kanama, nadiren de kristallere bağlı inflamasyon sonucu eklem bulguları gözlenir. Sinovya sıvısında lökosit sayısı, /mm3 dür ve polimorfonükleer lökositler hakimdir. Eklem sıvısında bazen blast hücreleri gösterilir ve sinovyumda, lösemik hücrelerin infiltrasyonu izlenebilir. Artrit, lösemi tanısından haftalar, aylar önce bulunabilir veya hematolojik bozukluklarla birlikte ortaya çıkabilir. Kronik löseminin akut hecmelerinde de benzer tablo ortaya çıkabilir. Lösemik artrit, genellikle antilösemik tedaviye cevap verir. NSAİİ lar tedavide tek başına yeterli değildir. Eklem bulgularının kaybolduktan sonra tekrar ortaya çıkması, esas hastalığın alevlendiğini düşündürür. Saçlı hücre lösemisi (Hairy Cell lösemi) ile birlikte otoimmün hastalıklar bildirilmiştir. Poliarteritis nodoza benzeri vaskülit, saçlı hücre lösemisinde görülen klinik tablodur. Vaskülit, hastalığın geç evrelerinde özellikle tedavi için splenektomi yapıldıktan sonra ortaya çıkar. Vaskülitin kan transfüzyonu ile geçen viral infeksiyon sonucu olduğu iddia edilmiştir, fakat bunu destekleyecek bir bulgu yoktur. Lenfomalarda kemik tutulumu bütün ekstranodal lenfomaların %10 unu oluşturur. Hodgkin hastalığında otopside, hastaların yarısında kemik lezyonu vardır ancak asemptomatik seyirlidir. Kemik tutulumuna bağlı ağrı da görülebilir. Nadiren monoartiküler ve poliartiküler artrit gelişebilir. Eklem bulguları, periartiküler kemik invazyonu veya sinovyanın direkt invazyonu sonucu gelişir. Radyolojik olarak, kemikte keskin sınırlı olmayan litik lezyonlar görülür. Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ve bilgisayarli tomografi (BT), direkt radyografiden daha spesifiktir ve hastalığın yaygınlığının tesbitinde daha yararlıdır. Kemik tutulumu kötü prognozu gösterir.

3 408 Hodgkin hastalığı, diğer lenfoma ve lösemilerde lökositoklastik vaskülit görülebilir. Sebep olarak, tümör antijeni taşıyan dolaşan immün kompleksler suçlanmaktadır. Ekleme yakın kemiklerdeki benign veya malign tümöre bağlı sinovya reaksiyonu sonucu monoartrit gelişmiş olabilir. Tümör metaztazlarına bağlı olarak gelişen artrit, genellikle monoartikülerdir ve en sık dizleri tutar. Hastaların çoğundaki primer neoplazmlar, akciğer ve meme karsinomlarıdır. Metastatik iskelet invazyonuna bağlı poliartrit asimetriktir. Bazen RA e benzeyen simetrik, küçük eklem artritleri de görülebilir. Bu tip hastaların %20 sinde RF pozitifliği bulunur. Large Granular Lenfosit Sendromu: Klonal veya non-klonal büyük granüllü lenfositlerin ekspansiyonu ile karakterli, kronik lenfoproliferatif bir hastalıktır. Lenfositoz, Kİ infiltrasyonu, splenomegali, nötropeni ve anemi ile karakterlidir. 1/3 ünde RA, Felty sendromu görülebilir. Myelodisplazi: Monoartiküler artrit, relapsing polikondrit, Raynoud fenomeni, Sjögren sendromu, vaskülit görülebilir. Anjioimmünoblastik Lenfadenopati: Klinik ve histolojik özellikleri iyi bilinen bir lenfoproliferatif hastalıktır. Sjögren sendromu, RA, SLE gibi bağ dokusu hastalıkları ile birçok benzerlikler gösterir. Klinikte; lenfadenopati, hepatosplenomegali, ateş, kilo kaybı, ürtiker, makülopapüler deri döküntüsü görülebilir. Seyrek olarak periferik, simetrik, non-eroziv artrit vardır. Hemolitik anemi ve hipergammaglobülinemi eşlik edebilir. Kortikosteroid (KS) ve sitotoksik ilaçlara cevabı iyi değildir. Vakaların yaklaşik üçte birinde malign lenfoma gelişebilir, geri kalanlarda hastalık kendi kendini sınırlar. Multisentrik Retikülohistiositozis: Deri ve eklemlerde, lipid-dolu histiositler ve multinükleer dev hücrelerin toplandığı nadir görülen bir hastalıktır. Hastalık genellikle sinsi bir şekilde simetrik poliartritle başlar. Kadınlar, erkeklerden üç kere daha fazla hastalanır ve başlangıç 5. veya 6. dekattadır. Deri nodülleri, çok sayıda el sırtında, yüzde, kulakların arkasında 1-10 mm boyutlarında kırmızımsı kahverengi, veya sarı nodüllerdir. Artritten önce veya eş zamanlı ortaya çikabilirler. Küçük ve büyük periferik eklemler ve servikal vertebraları tutan, ağır, destrüktif, inflamatuar bir artritle karakterlidir. Simetrik RF negatif poliartrit, bazen RA ile karıştırılabilir. Tanı genellikle radyoloji ile konur. El grafisinde; tutulan eklemler etrafında hafif osteopeni, kemik destrüksiyonu ve eklem kıkırdağında kayıp, deri nodülleri bölgesinde yumuşak doku şişliği görülür. Kısa sürede subkondral kemikte rezorbsiyon ve arthritis mutilans gelişebilir. Klinik tabloya ateş, kilo kaybı ve malignitenin eşlik ettiği vakalarda daha sık olmak üzere perikardit ve miyozit eklenebilir. Hastalığın sebebi bilinmemektedir. Hastaların yarısında tüberkülin deri testi pozitiftir. Tedavide prednizon ve alkile edici ajanlar kullanılabilir. III. Romatolojik Hastalıklar ve Malignite Arasındaki İndirekt İlişki (Paraneoplastik Sendromlar) Malign hastalıkların seyri sırasında, daha az sıklıkta da esas tümörün kitlesi ve invazyonundan ilişkisiz olarak paraneoplastik sendrom tablosu ortaya çıkabilir. Paraneoplastik sendromların yaklaşık 1/3 ü ektopik hormon salgılanmasına bağlı endokrin sendromlar şeklindedir. Geri kalanların çoğu konnektif doku, hematolojik ve nöromüsküler sistem bulgularıyla kendini gösterir. Çeşitli kas-iskelet sistemi sendromları gizli bir neoplazik sürecin çıkış bulguları olabilir, bu bulgularla gelen hastalarda ayırıcı tanıda maligniteler düşünülmelidir. Diğer taraftan bazı konnektif doku hastalıklarında malignitelerin görülme riski de yüksektir. Kanserle birlikte olan hastalıklar/sendromlar Tablo-1 de gösterilmiştir.

4 409 Tablo 1: Kanserle birlikte olan romatizmal hastalıklar/sendromlar Miyopati Polimiyozit, dermatomiyozit Artropatiler Romatoid ve romatoid benzeri artrit Hipertrofik osteoartropati Subkütan nodüller, artrit ve serözit Karsinoma poliartriti Amiloidoz Hiperürisemi ve gut Jaccoud tipi artropati Lenfomatoid granulomatozis Multisentrik retikülohistiositoz Palmar fasiitis ve poliartrit Skleroderma, pannikülit ve fasiitis sendromları Polimiyaljia Eozinofilik fasiitis Eritema nodozum Pannikülit-artrit Diğer bulgular Lupus benzeri sendrom Sjögren sendromu Nekrotizan vaskülit Kriyoglobülinler İmmün kompleks hastalığı Refleks sempatik distrofi sendromu Sistemik skleroz Poliartertitis nodoza Polimiyaljia romatika Pannikülit Tekrarlayan polikondrit Piyojenik artrit Osteomalazi Ekstremite uçlarinda nekroz Eritromelalji Karsinoma Poliartriti: ileri yaşta, ani başlayan, asimetrik eklem tutulumuyla karakterlidir. Sıklıkla alt ekstremitelerde görülür. Romatoid nodüller bulunmaz, RF negatiftir. Patogenezi bilinmemektedir. Sinovya hücresi ve tümör antijenleri arasında çapraz reaksiyon, hücresel immünitede bozukluklar ve dolaşan immün kompleks depolanması gibi bazı sebepler ileri sürülmektedir. Meme kanseri (%80), solid tümörler ve bazi hematolojik neoplazmlarda görülür. Karsinoma poliartritinde, serolojik çalışmalar genellikle negatiftir, malignitelerde antinükleer antikor (ANA) pozitifliği olabilir, nadiren bazi tümörlerle birlikte anti dsdna antikorlarının varlığı da bildirilmiştir. Eritrosit sedimentasyon hızı artmıştır. Sinovya sıvısında ve radyolojik incelemelerde tanı koydurucu değişiklikler yoktur. Malignite tedavi edilince, konnektif doku semptomları geriler. Poliartropati, primer tümörün alevlenmesi veya metastazında tekrar hızla ortaya çıkar. Amiloidoz: Bkz. Az görülen artropatiler. Sekonder Gut: Ürik asit yapımının artışı, hiperürisemi ve hiperürikozüri ile birliktedir. Bkz. sekonder gut sebepleri. Jaccoud Tipi Artropati: Hızlı ilerleyen, eroziv olmayan, deformite bırakan ağrısız bir artropatidir. Akciğer karsinomunun başlangıç bulgusu olabilir. Hastada romatizmal ateş hikayesi bulunmaz. Sıklıkla üst ekstremitelerde ağrı ve şişlik olmaksızın, simetrik küçük eklem tutulumu olması, karsinoma poliartritinden ayırmada yardımcıdır. IV. Malignitelerde Görülen Diğer Bulgular Lupus benzeri sendrom: Deformite bırakmayan artrit, pnömoni, plevral sıvı gibi akciğer tutulumu ile birliktedir. LE hücresi ve ANA çoğunlukla pozitiftir. Bu tablo malignitelerin seyri esnasında veya sonradan ortaya çıkabilir. Sjögren Sendromu: Sjögren sendromundaki lenfoproliferatif bozukluklar; tükrük bezlerindeki lenfositlerin monoklonal proliferasyonundan, malign lenfomaya kadar değişir. Lenfoplazmositoid hücrelerin artışı atipikse psödolenfoma adı verilir. Primer ve sekonder Sjögren sendromunda, non-hodgkin lenfoma görülme sıklığı artmıştır.

5 410 Nekrotizan Vaskülit: Lenfoproliferatif hastalıkların seyri sırasında nekrotizan vaskülitler gelişebilir. Tümör antijenleri, klasik hipersensitivite vaskülitlerine benzer reaksiyonlarin ortaya çıkmasına neden olurlar. Sebebi açıklanamayan kronik nekrotizan vaskülitli vakalarda, özellikle lenforetiküler tipte malignite aranmalıdır. Tümör tedavisinden sonra sistemik vaskülit geliştiğinde, tümörün nüksünden şüphelenilmelidir. Kriyoproteinler: Birçok tümör disproteinemi ile birliktedir. Kriyoglobülin veya kriyofibrinojen artışına sekonder periferik gangren görülebilir. Plazma hücre diskrazileri ile birlikte, Raynaud fenomeni, purpura, dolaşım bozukluğu, nadiren de gangren görülebilir. İmmün Kompleks Hastalığı: Birçok malignitelerde, dolaşan immün kompleksler saptanmıştır. Bunun en iyi örneği akkiz anjioödem ve Hodgkin hastalığıdır. Bu hastaların böbrek biyopsilerinde, glomerül kapillerlerinde IgG ve C3 ün granüler depolanmaları gösterilmiş, hastaların çoğunda klinik bulgu olmamakla birlikte, nefrotik sendrom tanımlanmıştır. Ayrıca kas-iskelet sistemi bulgularının da dolaşan immün komplekslerle meydana geldiği düşünülmektedir. Refleks Sempatik Distrofi Sendromu: Beyin tümörleri ve over karsinomlarında görülebilir. Pancoast tümörlerinde de omuz- el sendromu gelişebilir. Sistemik Skleroz: Malignitenin başlangıç bulgusu olabilir. Sistemik skleroz ile birlikte adenokarsinom ve karsinoid tümörler görülebilir. K/E oranı, 3/1 dir. Deri bulgusunun çoğunlukla bulunmasına rağmen her zaman sistemik skleroz tanısı konamaz. Poliarteritis Nodoza (PAN): Hodgkin hastalığı, hairy cell lösemi ve atrial miksoma ile birlikte tanımlanmıştır. Bu birlikteliğin sebebi bilinmemektedir. Polimiyaljia Romatika (PR): Nadiren over, prostat, böbrek, kan ve lenfatik doku maligniteleriyle birlikte olabilir.temporal arterit, malign histiositozisin başlangıç bulgusu olarak bildirilmiştir. Pannikülit: 1908 de ilk defa pankreas karsinomu ile birlikte subkütan yağ nekrozu ve artritten bahsedilmiştir. Monoartrit veya poliartrit görülebilir. Lenfoproliferatif hastalıklarla birlikte eritema nodozum bildirilmiştir. Tekrarlayıcı Polikondrit: Nadiren malignitelerden önce polikondrit gelişebilir. Piyojenik Artrit: Neoplastik hastalığın geç bir komplikasyonu olduğu bilinmekle beraber, kolon karsinomunda erken dönemde ortaya çıkabilir. Osteomalazi: Solid doku tümörleri ile birlikte olabilir. Ekstremite Uçlarında Nekroz: Tıkayıcı dijital arter hastalığında malignite düşünülebilir. Kısa süreli ve şiddetli olarak Raynaud fenomeni görülebilir. Dijital gangrene gidebilir. Eritromelalji: Ellerde ve ayaklarda şiddetli yanıcı tarzda ağrı, eritem ve ekstremitelerin sıcaklığı ile karakterize bir hastalıktır. Primer (%59) ve sekonder (%41) tipleri vardır. Sekonder formun %20 sinde myeloproliferatif hastalıklar görülür. Eritromelalji ile birlikte görülen hematolojik olmayan tek malignitenin astrositoma olduğu bildirilmiştir. V. Antiromatizmal İlaçlar ve Malignite Riski Romatizmal hastalıkların tedavisinde kullanılan ilaçlar, malign hastalık riskini artırabilir.alkile edici ajanlar, özellikle klorambusil ve siklofosfamid ve diğer immünosupresif ve antiinflamatuar ilaçlar (Örn: azatioprin, metotreksat), biyolojik ajanlar (antisitokin tedaviler) hematolojik ve diğer malignitelerin gelişme riskini arttırır. İmmünosupresif tedavi, malign transformasyonu başlatabilir veya malignitenin büyümesini hızlandırabilir. Bu etkiyi de immün

6 411 sistemi baskılayarak, immün savunma mekanizmasını bozarak yapar. Malign olmayan hastalıklarda bu ilaçları seçerken dikkatli olmalıdır. VI. Radyasyon Tedavisi Miyalji, tutukluk ve kreatin kinaz yükselmesi, boyun radyasyonunu takiben gelişen hipotiroidi olabilir. Semptomlar, tedaviden aylar yıllar sonra çıkabilir. Radyasyon osteonekroz riskini de arttırır. VII. Malign Hastalıkların Tedavisinde Görülen Romatizmal Hastalıklar Malign hastalıkların tedavisinin sonucunda çeşitli kas- iskelet sistemi veya konnektif doku hastalıkları gelişebilir.bu durum, postkemoterapi romatizması veya kemoterapiyle ilişkili artropati olarak adlandırılır. Meme kanserinde kullanılan aromataz inhibitörleri ile artralji, eklem katılığı, Bleomisin ile skleroderma ve Raynaud fenomeni, taxan larla (paclitaxel and docetaxel), bazen çok şiddetli olabilen miyalji, artralji, glikokortikoidlerin yüksek doz kullanımında osteonekroz. Bifosfonadlarda; kas ağrısı, çene kemiğinde osteonekroz bildirilmiştir. Kaynaklar 1. Carsons S. The association of malignancy with rheumatic and connective tissue diseases. Semin Oncol 1997 ;24(3): Clowse MB, Stone J H, Furst D E, Romain PL.General toxicity of cyclophosphamide and chlorambucil in inflammatory diseases. In: Up ToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate Waltham, MA, Elmacı S, Düzgün N. Otoimmün romatolojik hastalıklar ve kanser. Türkiye Klinikleri J Med.Sci 2007;27: Genovese MC. Musculoskeletal syndromes in malignancy. Ruddy, Harris, Sledge(eds): Kelley s Textbook of Rheumatology. W.B. Saunders Co., Philadelphia, 2001, s: Kim MJ, Ye YM, Park HS, Suh CH.Chemotherapy-related arthropathy. J Rheumatol. 2006;33(7): Laakso M, Mutru O, isomaki H, Koota K. Cancer mortality in patients with romatoid arthritis.j Rheumatol 1986;13: Morel J, Deschamps V, Toussirot E, Pertuiset E, Sordet C, Kieffer P, Berthelot JM, Champagne H, Mariette X, Combe B.Characteristics and survival of 26 patients with paraneoplastic arthritis. Ann Rheum Dis ;67(2): Epub 2007 Jun Naschitz JE, Rosner I.Musculoskeletal syndromes associated with malignancy (excluding hypertrophic osteoarthropathy). Curr Opin Rheumatol ;20(1): Naschitz JE, Rosner I, Rozenbaum M; Zuckerman E, Yeshurun D.Rheumatic syndromes: clues to occult neoplasia.semin Arthritis Rheum 1999 ;29(1):43-55.) 10. Winokur TS, Siegal GP. Tumor like lesions and neoplasms of joints and related structures.arthritis and Allied Conditions. Koopman WJ, Moreland LW(eds):Lippincott Williams and Wilkins Com. Philadelphia, 2005,s: Yazıcı Y, Schur PH, Romain PL. Malignancy and rheumatic disorders.in: Up ToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, Zvaifler JZ. Cancer and miscellaneous arthropathies. Klippel, Dieppe (eds): Rheumatology. Mosby international Publication, London 1998, s: