SKLERODERMADA SOĞUK STRESİN SAĞ VENTRİKÜL FONKSİYONLARI ÜZERİNE ETKİSİ

Transkript

1 T.C. TRAKYA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KARDİYOLOJİ ANABİLİM DALI Tez Yöneticisi Yrd. Doç. Dr. Meryem AKTOZ SKLERODERMADA SOĞUK STRESİN SAĞ VENTRİKÜL FONKSİYONLARI ÜZERİNE ETKİSİ (Uzmanlık Tezi) Dr. Mustafa Adem YILMAZTEPE EDİRNE

2 TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitim dönemim boyunca ve tez çalışmam sırasında değerli fikirleriyle bana yol gösteren, destek ve yardımlarını esirgemeyen hocam Yrd. Doç. Dr. Meryem Aktoz a, bilgi ve desteğini esirgemeyen Kardiyoloji AD Başkanı Prof. Dr. Armağan ALTUN a, eğitimim süresince mesleki gelişimime bilgi ve tecrübeleriyle katkıda bulunan Kardiyoloji AD da görevli tüm hocalarıma, uzman ve asistan arkadaşlarıma, Romatoloji Bilim Dalı öğretim üyesi Doç. Dr. Ömer Nuri Pamuk a, Kardiyoloji Kliniği hemşire ve çalışanlarına teşekkür ederim. 2

3 İÇİNDEKİLER GİRİŞ VE AMAÇ... 1 GENEL BİLGİLER... 3 SKLERODERMA HASTALIĞININ TANIMI VE SINIFLANDIRMASI... 3 SKLERODERMA EPİDEMİYOLOJİSİ... 4 SKLERODERMA PATOFİZYOLOJİSİ... 6 SKLERODERMADA KALP TUTULUMU... 8 SKLERODERMA VE PULMONER HİPERTANSİYON SKLERODERMA VE RAYNAUD FENOMENİ SOĞUK STRES VE KALP GEREÇ VE YÖNTEMLER BULGULAR TARTIŞMA SONUÇLAR ÖZET SUMMARY KAYNAKLAR EKLER 3

4 SİMGE VE KISALTMALAR ACA : Antisentromer antikor ANA : Antinükleer antikorlar Am : Doku Doppler mitral lateral anulus zirve geç diyastolik miyokardiyal hız A : Doku Doppler triküspit anulus zirve geç diyastolik miyokardiyal hız CPT : Cold pressor test CTGF : Bağ dokusu büyüme faktörü CW : Continuous Wave DD : Doku Doppler DDEZ : Doku Doppler görüntülemede ejeksiyon zamanı DDMPİ : Doku Doppler miyokard performans indeksi DKB : Diyastolik kan basıncı DLCO : Karbonmonoksit difüzyon kapasitesi EF : Ejeksiyon fraksiyonu EKG : Elektrokardiyografi Em : Doku Doppler mitral anulus zirve erken diyastolik miyokardiyal hız E : Doku Doppler triküspit anulus zirve erken diyastolik miyokardiyal hız FVC : Zorlu vital kapasite IL : İnterlökin İVGZ : Doku Doppler görüntülemede izovolümik gevşeme zamanı İVGZd : Kalp hızına göre düzeltilmiş izovolümik gevşeme zamanı İVKZ : Doku Doppler görüntülemede izovolümik kasılma zamanı 4

5 İVKZd : Kalp hızına göre düzeltilmiş izovolümik kasılma zamanı LVMPİl : Mitral lateral anulustan ölçülen sol ventrikül miyokard performans indeksi LVMPİs : Mitral septal anulustan ölçülen sol ventrikül miyokard performans indeksi MMP : Matriks metalloproteinaz MPİ : Miyokard performans indeksi NYHA : New York Heart Association (New York Kalp Cemiyeti) Pact : Pulmoner akselerasyon zamanı Pactd : Kalp hızına göre düzeltilmiş pulmoner akselerasyon zamanı PAH : Pulmoner hipertansiyon PAB : Pulmoner arter basıncı PDGF : Trombosit kaynaklı büyüme faktörü PW : Pulse Wave RA : Sağ atriyum RV : Sağ ventrikül RVD : Sağ ventrikül duvarı RVDSA : Sağ ventrikül diyastol sonu alanı RVDSÇ : Sağ ventrikül diyastol sonu çapı RVEF : Sağ ventrikül ejeksiyon fraksiyonu RVFAC : Sağ ventrikül fraksiyonel alan değişimi RVMPİ : Sağ ventrikül miyokard performans indeksi RVSSA : Sağ ventrikül sistol sonu alanı RV-RA : Sağ ventrikül - sağ atriyum SA : Sol atriyum SaO 2 : Arteriyel kan oksijen satürasyonu Scl-70 : Antitopoizomeraz-I SKB : Sistolik kan basıncı SSc : Sistemik skleroz, Skleroderma SVDSÇ : Sol ventrikül diyastol sonu çapı SPECT : Single Photon Emission Computed Tomography Sm : Doku Doppler mitral lateral anulus zirve sistolik miyokardiyal hız S : Doku Doppler triküspit anulus zirve sistolik miyokardiyal hız TAPSE : Triküspit anülüsünün sistolik hareketi TNF-α : Tümör nekrotizan faktör-α VEGF : Vasküler endotelyal büyüme faktörü 5

6 VKİ : Vücut kitle indeksi 6

7 GİRİŞ VE AMAÇ Skleroderma (SSc); klinik bulguları, iç organ tutulumu ve sonuçları hastadan hastaya değişen karmaşık, heterojen, kronik bir hastalıktır. Vasküler, immünolojik ve fibrotik süreçler klinik bulgulara, morbidite ve mortaliteye sebep olmaktadır. Ciltte ve iç organlarda kollajen doku birikimi, mikrovasküler damar tıkanıklığı, küçük arterlerin tutulumu ile karakterize, etiyolojisi tam olarak bilinmeyen çok sistemi etkileyen bir hastalıktır (1). Sklerodermanın patogenezi karmaşıktır ve hala tam olarak anlaşılamamıştır. İmmün aktivasyon, vasküler yetmezlik, hücre dışı matriksin aşırı sentezlenmesi, normal kollajen dokunun artması bu hastalığın gelişiminde önemlidir. Patolojik süreç fibrozis, otoimmünite ve vaskülopati ile karakterizedir. Vasküler değişiklikliklerin en belirgini Raynaud fenomenidir. Sınırlı tutulumu olan SSc hastalarının %95 inde Raynaud fenomeni görülmektedir (2,3). Sklerodermada pulmoner tutulum sık görülmektedir. Genellikle pulmoner fibrozise yol açan interstisyel akciğer hastalığı veya pulmoner hipertansiyona (PAH) yol açan pulmoner vasküler hastalık tablosu gözlenir. Soğuk stresin Raynaud fenomeninde olduğu gibi pulmoner vazokonstriksiyona yol açabileceği üzerinde durulmaktadır (pulmoner Raynaud fenomeni). Pulmoner fibrozis nedeni ile gelişen kronik hipoksi de pulmoner vazokonstriksiyona yol açarak PAH a neden olabilmektedir. Bazı hasta gruplarında iki mekanizmanın bir arada olduğu da gösterilmiştir (4,5). Sklerodermada sağ kalp yetersizliğinin gelişmesi kötü prognoz belirtisidir ve ikincil olarak PAH a bağlı gelişmektedir. Bununla birlikte, SSc ye bağlı gelişen PAH ın prognozu diğerlerinden daha kötüdür; bu bilgi miyokard tutulumunun da eşlik edebileceğini düşündürür. Hastaların çoğunda subklinik sağ kalp tutulumu saptanmıştır (6). Sağ kalp fonksiyolarındaki bozulmaya aralıklı pulmoner hipertansiyona sebep olan pulmoner Raynaud 1

8 fenomeninin de katkıda bulunabileceği düşünülmektedir. Biz de çalışmamızda, periferik soğuk stresle oluşturulan Raynaud fenomeni sonrasında sağ ventrikül fonksiyonlarını doku Doppler ekokardiyografi ile araştırmayı planladık. 2

9 GENEL BİLGİLER SKLERODERMA TANIMI VE SINIFLANDIRMASI Sistemik skleroz ya da diğer adıyla skleroderma nadir rastlanılan, etyolojik nedeni tam olarak bilinmeyen, mikrovasküler hasar, deri ve iç organlarda aşırı kollajen depolanmasıyla karakterize bir hastalıktır yılında Amerikan Romatizma Birliği çalışmalar sonucunda sınıflandırma kriterlerini geliştirmiştir (7). Sklerodermanın Sınıflandırması I. Majör kriter: Proksimal SSc; parmaklarda ve metakarpofalangeal eklemlerde ya da metatarsofalangeal eklemlerin proksimalinde ciltte simetrik kalınlaşma, sertleşme ve endurasyon bulunmasıdır. Bu değişiklikler ekstremitelerin tümünü, yüz, boyun ve gövdeyi etkileyebilir. II. Minör kriterler: Skleroderma sınıflandırmasında aşağıda belirtildiği gibi 5 minör kriter bulumaktadır. 1: Sklerodaktili, lezyonların parmaklarla sınırlı olmasıdır. 2- Dijital pitting skar ya da pulpa atrofisi, iskemiye bağlı olarak parmak ucu yumuşak dokusunun kaybolmasıdır. 3- Baziler pulmoner fibrozis, akciğer bazallerinde bilateral retiküler tarzda nodüler dansite artışıdır. 4- Raynaud fenomeni, iskemiye veya soğuk uyarana bağlı olarak parmaklarda görülen renk değişiklikleridir. 3

10 5- Özefajiyal dismotilite, özefagus tutulumuna bağlı olarak yutma güçlüğü ve rahatsızlık hissi olmasıdır. Bir majör ya da iki veya daha fazla minör kriter sınıflandırmada kullanılmaktadır. Serolojik olarak antinükleer antikorlar (ANA), antitopoizomeraz-i (Scl 70), antisentromer antikor (ACA) kullanılmaktadır. Hastalık multisistemik bir tutulum göstermektedir. Ağırlıklı olarak cilt tutulumu olmakla birlikte, iç organları da tutmaktadır. Böbrek, gastrointestinal sistem, genitoüriner sistem, nöromusküler sistem, pulmoner ve kardiyak tutulum da görülmektedir. Skleroderma renal kriz, daha çok yaygın kutanöz hastalıkta görülmektedir. Anjiyotensin dönüştürücü enzim kullanımı ile görülme sıklığı ve mortalitesi azalmıştır. Gastrointestinal tutulum sık görülmekle beraber genelde asemptomatiktir. Kronik reflü ve özefajite sebep olabilir. Pulmoner sistem tutulumunda fibrozis ve vasküler tutulum görülmektedir. Hastaların %75 inde az da olsa fibrozis görülmektedir (3). Klinik Tanımlama 1.Yaygın kutanöz skleroderma: Semptomları değişkendir. Raynaud fenomeni genellikle mevcuttur. Yaygın cilt tutulumu, tendonlarda krepitasyon, pulmoner fibrozis, oligürik renal kriz, pulmoner hipertansiyon, diffüz gastrointestinal tutulum, kalp yetmezliği, kardiak aritmi görülebilir. Genellikle Scl 70 pozitif bulunurken, ACA negatiftir. Yaygın kutanöz sklerodermada tutulum el bileği ve dizin proksimaline taşınmakta ve gövde tutulumu izlenmektedir 2. Sınırlı kutanöz skleroderma: Raynaud fenomeni cilt tutulumundan yıllar önce ortaya çıkar. Sınırlı sklerodermada diz ve el bileğinin distali ile yüz ve boyun derisi tutulurken cilt tutulumu ellerde, yüzde, ayaklarda sınırlıdır. CREST sendromu (kalsinozis, Raynaud fenomeni, özefajial hipomotilite, sklerodaktili, telenjiektazi), geç dönem komplikasyonu olarak pulmoner hipertansiyon görülebilir. Genellikle ACA pozitif bulunurken Scl 70 negatiftir. 3. Sine skleroderma: Kutanöz tutulum olmadan iç organ tutulumu ile karakterize SSc tipidir. Nadir görülür. Raynaud fenomeni sık olarak görülür. SKLERODERMADA EPİDEMİYOLOJİ Skleroderma prevelansı ve insidansı, yapılan çalışmaların kuruluşuna, coğrafi değişikliklere ve SSc tanımlamasındaki farklılıklara göre çok geniş aralıkta bulunmuştur (8). 4

11 Ülkemizde hastalığın epidemiyolojisine yönelik bir çalışma bulunmamaktadır , yılları arasında güney Avustralya da yapılan 2 çalışmada sırası ile prevalans milyonda 208 ve 233 olarak bulunmuştur (9,10). Japonya da 1987 de yapılan bir çalışmada da prevalans milyonda 38 olarak bulunmuştur. Fransa da ve kuzey İngiltere de yapılan çalışmalarda da milyonda 158 ve 88 olarak saptanmıştır (11-13). Amerika Birleşik Devletleri nde yapılan çalışmalarda zamanla prevalansın ve insidansın giderek arttığı saptanmıştır yılında insidans 0.6/milyon/yıl iken 1991 de 19/milyon/yıl olmuştur. Prevalans da aynı oranda artmış ve de arasında bulunmuştur (14,15). Son çalışmalarda saptanan skleroderma insidansı ve prevalansındaki artış, erken tanıya ve organa özgül tedavilerin gelişmesine bağlanmaktadır (16). Birçok çalışma hastalığın siyah ırkta beyaz ırka göre daha sık görüldüğünü, daha ciddi seyrettiğini ve daha erken yaşta görüldüğünü göstermiştir. Laing ve ark. (17) nın Michigan da yaptığı çalşmada insidans siyah bayanlarda 22.5/yıl, beyazlarda 12.8/yıl olarak bulunmuştur. Yaygın hastalık da siyahlarda beyazlara göre daha sık (%50 ye %25) saptanmıştır. Hastalığın başlangıç yaşı cinsiyete ve etnik kökene göre değişmekte, hastalık siyahlarda daha erken yaşta başlamaktadır. Çocukluk çağında seyrek görülmekle birlikte, 5. dekadda insidansın en fazla olduğu saptanmıştır. Çoğu çalışma sklerodermanın kadınlarda daha fazla görülüğünü ve daha erken yaşta ortaya çıktığını göstermektedir (8). Yunanistan da ortalama teşhis yaşı erkeklerde 58.9±13.5 kadınlarda 49.2±15.7 bulunmuştur (12). Çalışmalarda cinsiyetler arasında oranlar (kadın/erkek oranı) farklı bulunmakla beraber (1/1, 14/1), kadınlarda daha fazla görüldüğü kesindir. Steen ve ark. (18) nın yaptığı çalışma, cinsiyetler arasındaki farkın, çocuk büyütme çağındaki yaşlarda daha belirgin olduğunu (15-44 yaşlarda oran 3.4/1) ve postmenopozal dönemde daha az olduğunu (2.4 /1) göstermiştir. Sklerodermada aile hikayesi önemli bir risk faktörü olarak kabul edilmektedir. Ailesel yatkınlıkla ilgili çeşitli çalışmalar yayınlanmıştır (19). Ancak son dönemde monozigotik ve dizigotik ikizlerde yapılan bir çalışmada her iki grup arasında oranlar benzer bulunmuştur. Bu bilgi de genetik yatkınlıktan çok çevresel faktörlerin etkili olduğunu desteklemektedir (20). Çevresel etmenlerin otoantikorların oluşumunda rol aldığına dair yayınlar vardır. Uzun süreli silikaya maruziyet sonucunda mikrovasüler endotel hücreleri periferik mononükleer hücreler ve dermal fibroblastlar aktive olmakta ve sklerodermaya sebep olabilmektedir (21). Mayes ve ark. (15) nın yılları arasında Detroit ve çevresinde yaptığı bir araştırmada 706 sklerodermalı hasta incelenmiş; hastalığın prevalansı her 1 milyon erişkin için 246 vaka (%95 güven aralığı), kadın erkek oranı 4.6/1.0, yaş ortalaması ise her iki cins 5

12 için de 46±15.8 olarak bulunmuştur. Cinsiyet ve ırka göre yapılan hesaplamalarda kadınlarda erkeklere, siyahlarda ise beyazlara göre daha çok görüldüğü ve siyahların beyazlara göre daha genç yaşta skleroderma olduğu tespit edilmiştir. Ortalama yaşam süresi ise 11 yıl bulunmakla beraber tanı alan hastaların %77.9 u 5 yıl, %55.1 i 10 yıl, %37.4 ü 15 yıl, %26.8 i 20 yıl yaşamıştır. Kadınların yaşam sürelerinin erkeklere göre daha uzun olduğu gözlenmiştir. Bu yüksek mortalitenin en büyük sebebi PAH ve ona bağlı gelişen sağ kalp yetersizliğidir. PAH ın mortalitesi, akciğer fibrozisi birlikteliğinden bağımsız olarak yüksektir, bu nedenle SSc hastalarında PAH taraması amacıyla yıllık Doppler ekokardiyografi önerilmektedir (4, 22). Sklerodermada PAH genellikle geç komplikasyonlardan biridir, özellikle sınırlı tutulumu olan hastalarda PAH ve izole sağ ventrikül fonksiyon bozukluğu daha sık görülmektedir (23). SKLERODERMANIN PATOFİZYOLOJİSİ Skleroderma; ciltte ve iç organlarda kollajen doku birikimi, mikrovasküler damar tıkanıklığı ve küçük arterlerin tutulumu ile karakterize, etyolojisi tam olarak bilinmeyen multisistem bir hastalıktır (24). SSc patogenezi kompleks ve tam olarak anlaşılamamıştır, yaygın fibrozis, vasküler değişiklikler, çeşitli hücresel antijenlere karşı otoantikorların bulunması hastalığın başlıca özelliklerindendir (1). SSc patogenezinin 3 ana öğesi vardır. Fonksiyonel ve yapısal vaskülopati patogenezin en temel unsurudur. Bu klinik olarak Raynaud fenomenine yol açmakta, patolojik olarak da endotel hücre hasarına ve hastalığın diğer belirtilerinin ortaya çıkmasına sebep olmaktadır. Patogenezin 2. ana öğesi inflamasyondur, ve bu evrede perivasküler monositik/makrofaj infiltrasyonu gelişmektedir. SSc de mortalite ve morbiditeye en çok patogenezin 3. öğesi olan fibrozis sebep olmaktadır. Hücre dışı matriks bileşenlerinin fazla birikimi ve normal hücre yapımının bozulması, organ ve doku fonksiyon bozukluğunun nedenidir (25). Skleroderma Patogenezinde Epitelin Rolü Epitel tüm vücutta yaygın şekilde bulunur (derinin dış örtüsü, iç organların ve boşlukların yüzeyi gibi); salgı, geri emilim, koruma, hücreler arası taşıma, algılama, seçici geçirgenlik ve doku hasarı sonrası yaraların iyileşmesinde önemli rolü vardır. SSc de bu yenilenmenin bozulduğunu destekleyen kanıtlar vardır (21). Birçok epitelyal kaynaklı faktör, fibroblastları etkilemektedir. Transforme edici büyüme faktörü ß (TGF-ß) ve endotelin-1 (ET-1) gibi mediyatörlerin profibrotik aktivite gösterdikleri, akciğer fibrozisinde epitelyal-mezenkimal değişiminde etkileri oldukları 6

13 bilinmektedir (26,27). Bu değişim akciğer fibrozisinde epitelin önemli olduğunu göstermektedir. Skleroderma Patogenezinde Fibroblastların Rolü Fibroblastlar, bağ dokusunun yapısal bütünlüğünü oluşturmakta, fibriller prokollejen, ve fibronektin salgılamaktadırlar. Kollejenaz gibi proteazlar yolu ile de hücredışı matriks bileşenlerinin düzenlenmesini sağlamaktadırlar. Doku hasarı sonrasında yara iyileşmesi ve inflamasyon sürecinde fibroblastlar aktive olmakta, granulasyon dokusu ve provizyonel matriks oluşturmaktadırlar. SSc gibi hastalıklarda bu süreç doğru şekilde sonlanmamakta ve fazla skar oluşumu gerçekleşmektedir (21,28). Fibrozisten, hücredışı matriks moleküllerinin birikiminden, kollejenin aşırı üretilmesinden ve kollejen modifiye eden enzimlerin artışından da aktive fibroblastlar sorumludurlar (29). Skleroderma Patogenezinde İmmünolojik Mediyatölerin Rolü Skleroderma patofizyolojisinde immün sistemin de önemli rolü vardır. Aktive lenfositler ve otoantikorlar skleroderma hastalarında tespit edilmiştir. TGF-ß nın, bağ dokusu büyüme faktörünün (CTGF), vasküler endotelyal büyüme fakörünün (VEGF), interlökinlerin (IL-2, IL-4, IL-6, IL-10, IL-13), kemokinlerin, sitokinlern, tümör nekrotizan faktör-α nın (TNF-α) arttığı görülmüştür. SSc hastalarında aktive T lenfositler hem dolaşımda hem de etkilenen organlarda mevcuttur. Dolaşımdaki IL-2 reseptör seviyeleri deri fibrozisinin yaygınlığı ile uyumlu çıkmıştır. Hastaların deri biyopsileri incelendiğinde etkilenen deriye B hücre infiltrasyonu olduğu gösterilmiştir (21,30). Skleroderma hastalarının çoğunun dolaşımında yüksek seviyede otoantikorlar mevcuttur. Bir grup otoantikorlar (topoizomeraz, RNA polimeraz) nükleer antijenlere karşıdır, diğerlerinin de patojenik rolü vardır (apopitozize neden olan endotelyal hücre antikorları hastaların %44-88 inde pozitiftir). Anti-fibrillin-1 antikorları hastaların %50 sinde tespit edilmekte ve fibrobastların aktive olmasına ve TGF-ß salınmasına sebep olmaktadır. Matriks metalloproteinaz 1 (MMP) ve MMP-3 e karşı olan otoantikorlar yüksek oranda görülmekte ve kollajen yıkımını önlemektedirler. Trombosit kaynaklı büyüme faktörü (Anti- PDGF) antikorları da saptanmaktadır. Bütün bu antikorlar fibroblast aktivasyonunda rol almakta, reaktif oksijen partiküllerinin ve kollajen-1 kaskadının oluşmasına ve de fibroblastların miyofibroblastlara dönüşmesine sebep olmaktadırlar (31,32). 7

14 Sklerodermada Vaskülopati Sklerodermada vasküler yeniden şekillenme bozulmuştur. Bu hastalarda vaskülopati; endotel hasarı sonrası, bozulmuş veya uygunsuz iyileşme nedeniyle gelişmektedir. Vazokonstriktif, trombojenik, mitojenik ve proinflamatuar faktörlerde artış, vazodilatatör, antimitojenik ve antitrombojenik faktörlerde azalma görülür. Bunların sonucunda vazokonstriksiyon, adventisyal ve intimal proliferasyon, inflamasyon ve tromboz ile karakterize vaskülopati gelişir (21). Fibrotik intimal hiperplazi ile karakterize olan vaskülopati damar duvarının tüm katmanlarını tutmaktadır. Sonuçta damarlar elastikiyetlerini kaybetmekte ve daralmaktadır, zamanla arteryel intimada kalınlaşma olup, küçük arterlerin tıkanması in situ tromboza yol açmaktadır. Vaskülopatinin genelde organa özgü özellikleri olmasına rağmen bir takım benzerlikler de bulunmaktadır. Fibrozis tipik olarak orta büyüklükte arterlerin medyasında başlamakta intima ve adventisyaya yayılarak elastikiyeti bozmaktadır. Skleroderma patogenezi; endoteli, epiteli, fibroblastları, immünolojik mediyatörleri içermekte ve vaskülopatiye yol açmaktadır. PAH, dijital ülser, SSc renal krizler gibi değişik organların vaskülopatilerinde benzerlik vardır ve ET-1 önemli bir medyatördür. ET-1 üretimi sklerodermada artmıştır ve hastalığın ciddiyeti ile plazma konsantrasyonları arasında ilişki saptanmıştır. Bu yüzden ET-1 tedavide önemli bir moleküler hedeftir (33). SKLERODERMADA KALP TUTULUMU Sklerodermada kalp tutulumu farklı şekillerde ortaya çıkabilmektedir. Göreceli olarak yakın zamanda tanınmasına rağmen hastalarda kalp tutulumunun olması kötü prognoz göstergelerinden biri olduğu saptanmıştır. Kalp tutulumu direkt miyokardial tutulum ve diğer organ tutulumlarına bağlı gelişen kalp tutulumu olarak ikiye ayırılabilir. Direkt miyokardial tutuluma miyosit, kalp yetersizliği, koroner arter hastalığı, ileti sistemi bozuklukları ve perikardiyal hastalıkları örnek olarak verebiliriz (34). Sklerodermada kalp tutulumu ilk olarak 1926 da saptanmış olup fibrozise bağlı kalp yetersizliği düşünülmüştür. Daha sonraki çalışmalarda, miyokard, koroner arterler, perikard ve ileti sisteminin de etkilenebildiği saptanmıştır (34). Herhangi bir kalp hastalığında olduğu gibi hastaların semptomları değişkenlik gösterebilmektedir. Sol ventrikül fonksiyon bozukluğu gelişen hastalar nefes darlığı, efor kapasitesinde azalma, paroksismal nokturnal dispne, ortopne ile, kronik dönemde ise asit ve alt ekstremite ödemi ile başvurabilirler. PAH ve beraberinde sağ kalp yetersizliği olan hastalar giderek artan nefes darlığı, ödem, asit, 8

15 konjestif hepatomegali ile başvururlar. İleri derecede PAH ı olanlarda senkop ve ani kardiyak ölüm gelişebilir. Aritmisi olanlar çarpıntı ile, iskemisi olanlar ise tipik veya atipik göğüs ağrısı ile başvurabilirler (35-37). Çalışmalarda değişik metodların kullanılmasına bağlı olarak kalp tutulumu prevelansı farklı çıkmakta, bu da sklerodermada kalp tutulumunun göz ardı edilmesine sebep olmaktadır. Birçok organ tutulumu olması nedeni ile semptomlar pulmoner, iskelet-kas ve özefagiyal gibi diğer organ tutulumlarına bağlanabilmektedir. Yakın zamanlarda yapılan araştırmalar %20-25 oranında kalp tutulumu olduğunu göstermiştir (36,38,39). Talyum sintigrafi ve manyetik rezonans (MR) incelemeleri de bu grup hastada yapılmıştır, ancak klinik etkileri kesin saptanamamıştır. Bunlara ek olarak transtorasik ekokardiyografi asemptomatik hastaları tarama amacı ile kullanılmıştır (40-42). Ekokardiyografi ile hastaların %69 unda anormallik saptanmıştır. En sık sağ ventrikül sistolik basıncında ve sağ ventrikül çaplarında artış ve de sol ventrikül diyastolik fonksiyon bozukluğu saptanmıştır (43). Yapısal değişikliklere ek olarak 24 saat EKG Holter izlemi ile aritmiler ve ileti sistemi bozuklukları saptanmıştır (6, 44). Sklerodermada klinik olarak kardiyak tutulum olması kötü prognozdur. Medsger ve ark. (45) nın yaptığı çalışmada kardiyak tutulumu olanlarda 5 yıllık mortalite %70 olarak bulunmuştur. PAH varlığı da kötü prognoz göstergesidir. Sklerodermaya bağlı PAH da mortalite idiyopatik PAH dan daha yüksektir (46,47). Genel olarak SSc de yüksek risk bulguları, sağ kalp yetersizliği, PAH, sağ atriyal basıncın yüksek olması, düşük kardiyak indeks ve belgelenmiş ventriküler taşikardidir. Steen ve ark. (48) nın yaptığı çalışmada talyum perfüzyon testi skoru klinik kardiyak hastalık gelişimi ve mortalitenin en önemli göstergesi olarak bulunmuştur. Direkt Miyokard Tutulumu Direkt miyokard tutulumu ile ilgili çalışmalar sınırlıdır, yapılan çalışmaların çoğu otopsi çalışmaları olup bu grupta da subklinik tutulumu olanlar değerlendirilememiştir (49). Görüntüleme metodları ile yapılan çalışmalar ise endomiyokardial biyopsi yapılmaması nedeni ile fibrozis ile ilişkilendirilememiştir. Genel olarak fibrozis kalp tutulumunda ana öğe olarak kabul edilmektedir. Fibrozis her iki ventriküle yayılmış olmakla beraber yama tarzında fibrozis görülmektedir. Aterosklerozise bağlı fibrozisden subendokardiyuma yayılması ile ayrılmaktadır (34,36). 9

16 Sol Ventrikül Sistolik ve Diyastolik Fonksiyon Bozukluğu Sol ventrikül sistolik ve diyastolik fonksiyon bozukluğu fibrozise bağlı gelişebilmektedir. Normal koroner arterleri olan sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu düşük olan hastalarda immünsüpresif tedavinin arttırılması yararlı olabilmektedir. Radyonüklid ventrikülografi ile yapılan çalışmalarda istirahat halinde hastalarda düşük ejeksiyon fraksiyonu saptanmıştır (34,36,40,41). Yapılan başka bir çalışmada hastaların %46 sında egzersizle düşük ejeksiyon fraksiyonu saptanmış ancak bu hastaların %15 inde istirahat sırasında normal ejeksiyon fraksiyonu bulunmuştur (50). Yakın zamanda yapılan çalışmalarda SSc de diyastolik fonksiyon bozukluğunun önemi vurgulanmıştır. Armstrong ve ark. (51) nın yaptığı ekokardiyografi çalışmalarında diyastolik fonksiyon bozukluğu saptanmış ve de hastalık süresi ile ilişkili bulunmuştur. Nakajima ve ark. (52) nın yaptığı bir çalışmada Gated miyokardiyal SPECT analizinde miyokardiyal iskemi olmadan hastaların yarısında diyastolik fonksiyon bozukluğu saptanmıştır. Doku doppler çalışmalarında da benzer bulgular elde edilmiştir. Skleroderma hastalarında diyastolik fonksiyon bozukluğu görülmektedir. Bunun yanı sıra diyastolik fonksiyon bozukluğuna neden olabilecek hipertansiyon, böbrek yetersizliği, uyku solunum bozuklukları, sol ventrikül hipertrofisi gibi eşlik eden diğer hastalıklar unutulmamalıdır. Koroner Dolaşım ve Miyokardial Perfüzyon Bozukluğu Sklerodermada koroner arter hastalığı sıklığında artış saptanmamıştır, ancak koroner arter hastalığı birlikteliğinde vazospazm genel nüfusa göre daha fazla görülmektedir. SSc de koroner arter tutulumu epikardiyal arterlerden çok, küçük arteriyollerde olmaktadır. Egzersize iskemik yanıt veren hastalarda normal koroner arterler saptanması olayın daha çok mikro dolaşımın bozulmasına bağlı olduğunu düşündürmektedir (34,36,38,48). Perikardiyal Tutulum Fibrinöz perikardit, perikardiyal yapışıklıklar, ve perikardiyal efüzyon sklerodermanın perikard tutulumuna bağlı gelişebilmektedir. Ancak kinik olarak önemli derecede perikard tutulumu %5-16 arasında görülmektedir. Bazen hastalar deri kalınlaşması gelişmeden önce, ilk bulgu olarak perikardiyal efüzyonla başvurabilirler (34,36). 10

17 İleti Sistemi Bozuklukları İleti sistemi bozuklukları da SSc de sık görülmektedir. Fibrozise veya ileti sisteminin iskemisine bağlı geliştiği düşünülmektedir. Ventriküler ektopik atımlar ve ventriküler taşikardi de görülebilmektedir (53). Paradiseo ve ark. (54) nın sinyal ortalamalı EKG ile yaptığı çalışmada sklerodermalı olguların %46 sında geç ventriküler potansiyeller saptanmıştır. Kapak Bozuklukları Göreceli olarak hafif kapak tutulumunda artış görülmüştür. Mitral yaprakçıklarda nodüler kalınlaşma, otopsi çalışmalarında saptanmıştır (34). Sağ Kalp Tutulumu Sağ kalp yetersizliği sıklıkla pulmoner hipertansiyona bağlı gelişmektedir. PAH SSc nin sık belirtilerinden biri olup kötü prognoz işaretidir. Sağ ventrikülün artan iş yüküne karşı çalışabilme kapasitesi, semptomların ciddiyetini ve sağkalımı etkilemektedir. Sağ kalp yetersizliği geliştikten sonra mortalite yüksektir. Sklerodermaya bağlı pulmoner hipertansiyonun mortalitesi aynı basınç yükünde olan idiyopatik pulmoner hipertansiyonlu hastalardan daha yüksektir (46). Bu da sağ kalbin primer tutulum nedeniyle artan iş yükünü karşılayamamasına bağlanabilir. Hemodinami çalışmalarında düşük kardiyak indeks ve yüksek ortalama pulmoner arter basıncı düşük sağkalımla ilişkili bulunmuştur. Sağ atriyal alan indeksi, diyastolik eksantrisite indeksi, ve perikardiyal efüzyon bulunması da kötü prognoz işaretidir (55). Bu bulguların hepsi sağ kalp yetersizliğinin belirtisidir ama önemli olan sağ kalp yetersizliği gelişmeden subklinik kalp tutulumu olan hastaların saptanması ve tedavisidir. SKLERODERMA VE PULMONER HİPERTANSİYON Pulmoner hipertansiyon, ortalama pulmoner arter basıncının sağ kalp kateterizasyonu ile 25 mmhg nın üstünde saptandığı hemodinamik ve patofizyolojik durumdur (56) yılında 4. Dünya Pulmoner Hipertansiyon Sempozyumunda PAH sınıflaması güncellenmiştir (57). Bu sınıflamada bağ dokusu hastalıkları pulmoner hipertansiyonla ilişkili hastalıklarda ilk sırayı almaktadır. SSc ye bağlı PAH da; ekzojen veya endojen kaynaklı hasar, miyofibrolastların aktive olmasına sebep olmakta, beraberinde endotelin gibi güçlü 11

18 vazokonstriktörlerde artışa; nitrik oksit ve prostasiklin gibi vazodilatatörlerde azalmaya, vasküler düz kas proliferasyonuna ve hipertrofiye sebep olmaktadır. Bu sürecin sonunda küçük ve orta büyüklükteki pulmoner arterlerde inflamasyon ve adventisyal fibrozis gelişmektedir (58). Pulmoner arter hipertansiyonu SSc nin en önemli komplikasyonlarından biri olmakla beraber çeşitli çalışmalar sonucunda ölçüm yollarının ve tanımlama kriterlerinin farklılığına bağlı olarak prevalansı farklı bulunmuştur (%5-50). Tanıda altın standart sağ kalp kateterizasyonudur. Ancak girişimsel işlem olması ve az da olsa risk içermesi nedeni ile kateterizasyon sadece Doppler Ekokardiyografi ile tahmini pulmoner arter basıncı yüksek olan hastalarda PAH tanısını kesinleştirmek için yapılmaktadır (56). Sklerodermada PAH varlığı mortalite ve morbiditenin en önemli nedenlerinden biridir. Anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörlerinin kullanımı ile azalan böbrek tutulumuna bağlı mortalitenin aksine, SSc ye bağlı PAH mortalitesi hala yüksektir. 2 yıllık sağ kalım %45-50 dir. Hastaların yaklaşık %50 sinin PAH veya pulmoner fibrozis nedeniyle öldüğü tahmin edilmektedir (59). Son yıllarda idiyopatik PAH tedavisindeki gelişmeler, SSc ye bağlı PAH ın erken saptanmasıyla aynı yararın sağlanabileceği umudunu yükseltmiştir. PAH için risk faktörlerinin saptanması ile bu hastaların taranması veya daha erken tedaviye başlanması sağlanabilir. Plastiras ve ark. (60,61) nın yaptığı çalışmalarda deri bulgularından en az 3 yıl önce Raynaud fenomeninin olması, zorlu vital kapasitenin (FVC) <%80 olması ve akciğer fibrozisi olması sklerodermaya bağlı PAH için bağımsız risk faktörleri olarak gösterilmiştir. Sklerodermada PAH ı tarama amacıyla solunum fonksiyon testleri ve Doppler ekokardiyografi kullanılmaktadır. Solunum fonksiyon testlerinde normal akciğer hacimlerinde, karbonmonoksit difüzyon kapasitesinin (DLCO) %55 in altında olması veya değerinin giderek bozulması, PAH geliştiğini gösterir. FVC/DLCO>1,4 olması da PAH geliştiğini tahmin ettirmektedir (58). Doppler ekokardiyografi ile sistolik pulmoner arter basıncının ölçülmesi triküspit yetersizliği akım hızından hesaplanmaktadır. Yapılan bir çalışmada tirküspit yetersizlik akımının hastaların %26 sında görülmediği belirtilmiştir (62). Pulmoner akselerasyon zamanı (Pact) ve interventriküler septumun paradoks hareketi ve çalışmamızda araştırılan doku Doppler ölçümleri de pulmoner arter basıncı hakkında bilgi vermektedir (56,58,63). 12

19 SKLERODERMA VE RAYNAUD FENOMENİ Raynaud fenomeni, özellikle el ve ayak parmaklarında soğuk veya emosyonel stres ile tetiklenen küçük arterlerin ve arteriyollerin geri dönebilir vazospazmı sonucu oluşur. Tipik olarak vücüdun akral bölgelerinde deride iki ya da üç renkli değişiklik olur. İlk önce ani solukluk (beyaz iskemi), sonrasında tekrar ısınma ile reaktif hiperemi (kırmızı hiperemi), ciddi ataklarda da iskemi sonrasında kanın deoksijenizasyonu nedeni ile hiperemi öncesi siyanoz görülür. Ağrı ve his kusuru da renk değişikliklerine eşlik eder (64). Sklerodermada sekonder Raynaud fenomeni hastaların %90 ında başlangıç semptomudur. Le Roy un (65) vasküler hipotezine göre artmış vasküler geçirgenliğe bağlı fonksiyon bozukluğu ve damar düz kasının kontrolsuz kasılma yanıtı SSc de skleroza yol açan başlangıç olaydır. Bu patolojik süreç deride Raynaud fenomenine yol açmakta ve diğer organları da etkilemektedir. SSc de PAH en önemli vasküler komplikasyon olmakla birlikte dijital ülser ve iskemi de sık görülmektedir (64). SOĞUK STRES VE KALP Soğuk stresin kardiyovasküler sistem üzerine etkilerini belirlemek için birçok araştırma yapılmıştır. Cold pressor testi (CPT) ile yapılan bu çalışmalarda hastaların bir ekstremitelerine soğuk uygulama yapılmıştır. Çalışmalarda kullanılan su sıcaklığı farklı olup genelde 0-4 santigrad derece arasında buzlu su, 1-6 dakika arasında uygulanmıştır (66,67). Soğuk stres sempatik sistem aktivasyonuna yol açmakta ve dolaşım sisteminde adrenerjik sistemin etkileri görülmektedir. Soğuk uygulama sonrası norepinefrin, endotelin, anjiyotensin II ve prostaglandinler gibi birçok nörohormon salındığı gösterilmiştir (68). CPT sağlıklı bireylerde adrenerjik sistem aktivasyonu ile periferik arterlerde vazokonstriksiyona ve kan basıncında artışa yol açmaktadır. Kalp hızında ise, çalışmaların çoğunda sempatik aktivasyona bağlı olarak, artış görülmüştür. Mourot ve ark. (69) nın yaptığı bir çalışmada ise bifazik yanıt olabildiği, başlangıçta kalp hızının arttığı ancak sonrasında normale dönebildiği gösterilmiştir. Koroner dolaşımda, artmış adrenerjik aktiviteye rağmen, oksijen ihtiyacının artması nedeni ile vazodilatasyon görülmektedir (70). Yapılan çalışmalarda normal populasyonda koroner arterlerde vazodilatasyon geliştiği ancak endotel disfonksiyonu olan hastaların koroner arterlerinde, soğuk stresle vazokonstriksiyon geliştiği görülmüştür (70,71). Sol ventrikül balonlaşma sendromu olan hastalarda yapılan bir çalışmada CPT ile periferik katekolamin miktarında artış sağlanmış, artmış sempatik aktiviteye karşı koroner 13

20 vazodilatasyon kapasitesinde ve sol ventrikül fonksiyonlarında patolojik cevap gelişmiştir (72). Hipertansiyonu olan ve sağlıklı bireylerin karşılaştırıldığı bir çalışmada; sağlıklı bireylerde CPT sonrasında kalp hızında ve kan basıncında artış saptanmış ancak pulmoner arter basıncında, pulmoner kapiller kama basıncında değişiklik saptanmamıştır (73). Yapılan çalışmalar göstermiştir ki soğuk stres normal kişilerde kalp hızında ve kan basıncında artışa yol açmakta ve nitrik oksit yolu ile koroner vazodilatasyona sebep olmaktadır. Pulmoner kan basıncı ile ilgili hasta grupları ile yapılan çalışmalarda sağlıklı bireylerde farklılık saptanmamıştır. Raynaud fenomeni de soğuk veya emosyonel stres ile ortaya çıkan artmış vazokonstriktif yanıt nedeniyle olmaktadır. Sınırlı tutulumu olan SSc lilerin %90 ında görülmektedir. Raynaud fenomeni; koroner vazospazm, pulmoner hipertansiyon gibi SSc de görülen vaskülopatinin bir parçasıdır (74). SSc lilerde soğuk ve kalp tutulumunu araştırmak amacıyla CPT ile çalışmalar yapılmıştır. SSc lilerde soğuk stresin koroner dolaşım ve iskemi üzerine etkisini araştırmak için yapılan çalışmalarda sonuçlar; endotel disfonksiyonunun olduğu hipertansiyon, diyabetes mellitus gibi diğer hastalıklara benzerdir. Soğuk stres ile ekokardiyografi ve talyum sintigrafisi incelemelerinde duvar hareket bozukluğu ve iskemi gelişmiştir. Soğuk ile gelişen miyokard fonksiyon bozukluğunun koroner vazospazma bağlı olabileceği belirtilmiştir (75,76). Yamauchi ve ark. (77) nın yaptığı çalışmada SSc li hastalarda soğuk sonrası pulmoner kan akımı araştırılmıştır. 7 santigrad derece su ile yapılan çalışmada pulmoner kan akımında azalma saptanmış ve bu sonuç pulmoner vasküler tonusta artışa bağlanmıştır. Soğuk sonrasında kan akımının bazı hastalarda hemen geri dönmediği ve 1-2 dakikalık soğuğa maruz kaldıkları halde vazospazmın daha uzun sürebileceği belirtilmiştir. 14

21 GEREÇ VE YÖNTEMLER Skleroderma nedeni ile Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Romatoloji Bilim Dalı ndan takipli hastalarda soğuk stresle sağ kalp fonksiyonlarının ekokardiyografik tekniklerle değerlendirilmesini amaçlayan çalışmamız Trakya Üniversitesi Yerel Etik Kurulu tarafından onaylandı (Ek-1). Çalışma finansal açıdan, TÜBAP (Trakya Üniversitesi Bilimsel Araştırma Projesi) tarafından numaralı proje çalışması kapsamında desteklendi (Ek-2). Tüm olgular çalışma hakkında sözlü ve yazılı olarak bilgilendirilerek yazılı onamları alındı (Ek-3). Çalışmamız, Trakya Üniversitesi İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı Romatoloji Bilim Dalı Polikliniğinden ve Kardiyoloji Ana Bilim Dalı Ekokardiyografi Laboratuvarından ayaktan takip edilmekte olan 26 (24 kadın, 2 erkek) sklerodermalı olgu ve 24 (22 kadın, 2 erkek) sağlıklı bireyde uygulandı. Kontrol Grubu Kontrol grubu, bilinen akut veya kronik hastalığı, herhangi bir nedenle düzenli ilaç kullanım öyküsü olmayan, fizik muayene bulgularında patoloji saptanmayan, yaşları (ortalama 44) arasında değişen, efor kapasitesi sınıf 1-2 olan, egzersiz stres testi ile koroner arter hastalığı dışlanmış olan; 22 si kadın, 2 si erkek toplam 24 sağlıklı gönüllüden oluşturuldu. Skleroderma Grubu Amerikan Romatoloji Birliği kriterlerine göre SSc tanısı alan 24 ü kadın, 2 si erkek hasta çalışmaya alındı. 21 hastanın sınırlı kutanöz, 4 hastanın yaygın kutanöz tutulumu mevcuttu. 1 hasta ise sine SSc grubundaydı. 15

22 Çalışmadan Dışlanma Kriterleri 1. Sol ventrikül sistolik fonksiyon bozukluğu olanlar (Ejeksiyon Fraksiyonu<%55) 2. Koroner arter hastalığı olanlar 3. Orta-ileri derecede kapak bozukluğu olanlar 4. Kronik böbrek yetersizliği olanlar 5. Orta-ileri perikardiyal efüzyonu olanlar 6. New York Kalp Cemiyeti (NYHA) sınıf 3-4 kalp yetersizliği olanlar 7. Aktif dijital ülseri olanlar 8. Elektrokardiyografide sinüs dışı ritm olanlar 9. Pulmoner emboli hikayesi olanlar 10. Elektrokardiyografide QRS süresi >120 ms olanlar 11. Pulmoner arter basıncını etkileyecek tedavi alan hastalar (kalsiyum kanal blokerleri, ET-1 antagonistleri, prostasiklin analogları, fosfodiesteraz inibitörleri) çalışmaya dahil edilmedi. Hastaların hepsine tam fizik muayene yapıldı ve elektrokardiyografi (EKG) (Nihon Kohden Cardiofax Gem 9020 cihazı) çekildi. EKOKARDİYOGRAFİK ÖLÇÜMLER Tüm hastalardan ve kontrol grubundan transtorasik ekokardiyografik kayıtları alındı. 20 dakika istirahat sonrasında istirahat ekokardiyografi görüntüleri alındı ve kayıt edildi. Sonrasında sağ elleri bileklerine kadar 5-10 santigrad derece su içerisine koyuldu. Hastalara ağrıları olana dek veya en fazla 10 dakika kadar ellerini suda tutmaları belirtildi. Ellerini sudan çıkarmadan hemen önce sağ ventrikül fonksiyonları kaydedildi. Ekokardiyografik inceleme, sol lateral dekübitis pozisyonda "Vingmed System GE ultrasound, Horten, Norway " ekokardiyografi cihazı MHz transdüser kullanılarak, parasternal uzun eksen, parasternal kısa eksen, apikal dört boşluk ve subkostal görüntülerden yapıldı. Hastalara sırasıyla M-mod ekokardiyografik, iki boyutlu ekokardiyografik, PW, CW Doppler, renkli Doppler, PW ve renkli doku Doppler ekokardiyografik incelemeleri yapıldı. Kalp boşluklarına ve büyük damarlara ait çap ölçümü ve duvar kalınlıgı ölçümleri Amerikan Ekokardiyografi Dernegi'nin ve Amerikan Ekokardiyografi Birligi, Avrupa Ekokardiyografi Birligi, Amerikan Kalp Birligi ve Amerikan Kardiyoloji Koleji Ekokardiyografi Komitesi nin ortak hazırladıgı boşluk kantifikasyonu kılavuzuna göre yapıldı (78). Konvansiyonel Doppler ölçümleri Amerikan Ekokardiyografi Cemiyeti Doppler ekokardiyografi kılavuzuna göre yapıldı (79). 16

23 Sol Kalp Ölçümleri Parasternal uzun pencereden sol ventrikül, sol atriyum ve aortanın birlikte görüldüğü ve aort kapağın net olarak izlendigi görüntüde, M-mod (mitral kordal seviyede, ventrikülün uzun aksına dik) ile sol ventrikül diyastol sonu çapı, sol ventrikül sistol sonu çapı, interventriküler septum kalınlığı, arka duvar kalınlığı kaydedildi. Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu, apikal dört boşluk pencerede modifiye Simpson kuralı ile hesaplandı. Parasternal uzun aksta aort kapağı ve sol atriyum üzerinden geçen kesitten alınan M-mod kayıtlarından sol atriyum ön-arka çapı ölçüldü (80,81). Nabız dalgalı Doppler ekokardiyografi ölçümleri apikal dört boşluk kesitinde mitral kapak uçlarına örnek volüm konularak sol ventrikül doluş değişkenleri ölçüldü. Elde edilen bu kayıtlar üzerinden sol ventrikül diyastolik erken (E) ve geç (A) dalgaların akım zirve hızları ve bu dalgaların oranları (E/A) ölçülerek sol ventrikül diyastolik işlevi değerlendirildi (79). Nabız dalgalı doku Doppler incelemesi yapılırken duvar filtresi en düşük düzey, yansıma ayarı ise en yüksek düzeyde tutuldu. Nyquist limit cm/s ye getirilerek örnekleme volüm genişliği 3-5 mm olarak ayarlandı. Doku Doppler görüntüleri 100 m/s hızla kayıt edildi. Ultrasonografik ışınların lateral mitral anülüse paralel olmasına özen gösterildi. Nabız dalgalı doku Doppler ile miyokard hareketlerini gösteren zirve sistolik hız (Sm), negatif erken diyastolik hız (Em) ve negatif geç diyastolik hızlar (Am) elde edildi. Sol ventrikül sistolik işlevini değerlendirmek için sol ventrikül ejeksiyon süresine ait Sm, diyastolik işlevi değerlendirmek için de diyastol süresine ait Em. E/Em oranı da doluş basıncının göstergesi olarak ölçüldü. Sol ventrikül sistolik ve diyastolik fonksiyonlarını gösteren miyokard performans indeksi doku Doppler ile ölçüldü. Lateral ve septal mitral anulustan doku Doppler yöntemi ile septal mitral anülüstan ölçülen sol ventrikül miyokard performan indeksi ( LVMPİs ), lateral mitral anülüstan ölçülen sol ventrikül miyokard performans indeksi ( LVMPİl ) ölçümleri, aşağıdaki formülle hesaplanarak alındı (82,83). LVMPİ= İzovolümik gevşeme zamanı(ivgz)+izovolümik kasılma zamanı (İVKZ) Ejeksiyon zamanı (ET) Sağ Kalp Ölçümleri Apikal dört boşluk görüntüsünde; sağ atriyumun sistol sonu çapı ölçüldü. Apikal dört boşluk görüntüsünde; sağ ventrikül diyastol sonu ve sistol sonu çapları ölçüldü. Aynı pozisyonda M-mode kürsörü, triküspit kapak anülüsünün sağ ventrikül serbest duvarı ile birleştigi yere konarak sağ ventrikül tabanının hareketi incelendi. Sağ ventrikül tabanının sistolde ve diyastoldeki yer degişikligi arasındaki fark, triküspit anülüsünün sistolik hareketi 17

24 (TAPSE) olarak tanımlandı (84,85). Subkostal pencerede, triküspit korda tendineaları hizasında sağ ventrikül duvar kalınlığı ölçüldü. Apikal dört boşluk pencerede, sağ ventrikül boşluk boyutunun en fazla olduğu diyastol sonunda sağ ventrikül diyastol sonu alan (RVDSA) ve boşluk boyutunun en küçük olduğu sistol sonunda sistol sonu alanı (RVSSA) ölçüldü ve aşağıdaki formülle fraksiyonel alan değişimi (RVFAC) hesaplandı (86). RVFAC = [ (RVDSA - RVSSA) / RVDSA] X 100 Parasternal kısa aks görüntüsünde, pulmoner kapak yaprakçıklarının ortasına örnek pulse Doppler volümünün konması ile pulmoner arter akım hızı elde edildi. Akımın başlangıcından sonuna kadar geçen süre ejeksiyon zamanı (EZ) olarak tanımlandı. Pulmoner akselerasyon zamanı (Pact), pulmoner arter akımının üzerinden, akım başlangıcından zirve akım hızına ulaşılmasına kadar geçen süre olarak tanımlandı. Pact süreyi göstermesi nedeni ile kalp hızına göre düzeltilmiş değerleri de karşılaştırıldı. Mahan denklemi (Ortalama PAB (mmhg) = Pact) kullanılarak Pact 120ms olanlarda ortalama PAB 25 mmhg olarak kabul edildi (87,88). Apikal dört boşluk görüntüsünde, renkli Doppler kullanılarak mitral ve triküspit kapak yetersizlikleri değerlendirildi. Continuous Wave (CW) Doppler tekniği kullanılarak, zirve triküspit yetersizlik akım hızı elde edildi ve modifiye Bernoulli denklemi (89) yardımıyla sağ ventrikül-sağ atriyum (RV-RA) zirve basınç gradiyenti hesaplandı. İnferiyor vena kava çapı incelendi ve inspiriyumda %50 nin üzerinde veya altında çap değisikligi varlığına göre, tahmini sağ atriyum (RA) basıncı hesaplandı (90). RV-RA zirve basınç gradiyentine tahmini RA basıncı eklenerek sistolik PAB elde edildi. Apikal dört boşluk görüntüsünde, yüksek frekanslı sinyalleri hesaba katmayan ayarlar yapıldıktan sonra triküspit anülüs seviyesindeki doku Doppler (DD) görüntüleri elde edildi. 5 mm lik örnek volüm, lateral triküspit anülüs seviyesine yerleştirilerek takip eden üç kalp siklusu boyunca aşağıdaki hızlar ölçüldü ve mesafeler hesaplandı (91,92). 1- Zirve sistolik hız (S ), 2- Zirve erken diyastolik hız (E ), 3- Zirve geç diyastolik hız (A ), 4- A dalgasının sonundan S dalgasının başına kadar geçen süre olan izovolümik kasılma zamanı (İVKZ), 5- Ejeksiyon süresinin basından sonuna dek geçen zamanı ifade eden ejeksiyon zamanı (DDEZ), 6- S dalgasının sonundan E dalgasının başına kadar geçen süre olan izovolümik gevseme zamanı (İVGZ). 18

25 7- İVKZ ve İVGZ süreleri kalp hızı ile ilişkili olması nedeni ile kalp hızına göre düzeltilmiş değerleri de hesaplandı. İVKZ düzeltilmiş (İVKZd)=İVKZ/ R-R olarak, İVGZ düzeltilmiş (İVGZd)= İVGZ/ R-R olarak hesaplandı. 8- İVKZ ve İVGZ toplamının DDEZ na bölünmesiyle Doku Doppler Miyokard Performans indeksi (DDMPİ) hesaplandı (93). EGZERSİZ STRES TESTİ VE 6 DAKİKA YÜRÜME TESTİ Hastaların fonksiyonel kapasitelerini ve koroner arter hastalığını dışlamak amacıyla hastalara 6 dakika yürüme testi ve efor testi yapıldı. Skleroderma gurubundan 4 hasta ortopedik problem nedeni ile 6 dakika yürüme testini ve efor testinin gerçekleştiremedi. Efor Testi Hastanemiz egzersiz stres testi laboratuvarında bulunan GE Marquette series 2000 treadmill cihazı ile yapıldı. İstirahat EKG si ve kan basıncı kaydı alındıktan sonra teste başlandı. Test Bruce protokolünde yapıldı. Efor boyunca her üç dakikada bir ve istirahat 1., 3. ve 5. dakikada kan basıncı ve 12 derivasyonlu EKG kayıtları alındı. Testi sonlandırma kriteri olarak Amerikan Kalp Derneği nin belirlediği tanım esas alındı. Hastalar egzersiz testi sonucuna göre pozitif ve negatif olarak iki gruba ayrıldı. Pozitif efor testi: İstirahat EKG sine göre birbiriyle ilişkili en az iki derivasyonda, peşpeşe en az üç atımda görülen J noktasından 80 ms sonra, 1 mm ve üstündeki horizontal, downsloping veya 1.5 mm den fazla yavaş upsloping ST segment depresyonu veya Q dalgasız derivasyonlarda 1 mm ST elevasyonu görülmesi ve tipik angina pektoris tanımlaması pozitif test olarak kabul edildi. Yaşa göre egzersiz kapasiteleri hesaplandı (94,95). Egzersiz kapastiesi (%) = Hastanın test sırasında ulaştığı Metabolik Eşdeğer (MET ) X X hastanın yaşı Altı Dakika Yürüme Testi Hastalara egzersiz kapasitelerini belirleyebilmek amacıyla 6 dakika yürüme testi (6DYT) yapıldı. 26 SSc li hastadan 4 ü ortopedik problemler nedeni ile yürüyemedi. 22 SSc li hasta ve 22 kontrol grubu uzunluğu bilinen bir koridorda oda havasında 6 dakika boyunca tempolu bir şekilde yürütüldü. Test öncesinde ve sonrasında satürasyon probu ile (Mindray PM-50 nabız oksimetre cihazı) parmaktan oksijen satürasyonlarına bakıldı. Altı dakika yürüme testi; boy, kilo, yaş, cinsiyet gibi pek çok değişkenden etkilenmektedir ve bu nedenle her insan için 6 dakika sürede yürünmesi gereken mesafenin 19

26 normal değeri farklı olmaktadır. PAH konusunda daha önce yapılmış olan çalışmalarda 380 m altında yürüyen hastalarda mortalitenin daha yüksek olduğu bulunmuş ve 380 m genellikle eşik olarak kullanılmıştır. Bu nedenle bizim çalışmamızda da 380 m eşik değer olarak alındı ve 380 m nin altında yürüyen, desatüre olan (saturasyonda %4 ten fazla azalma olan) hastaların fonksiyonel durumları kötü olarak kabul edildi (96,97). Soğuk Stres Uygulama Hastalara istrihat halinde ekokardiyografi yapıldıktan sonra Raynaud fenomeni sırasındaki sağ ventrikül fonksiyonlarını değerlendirmek için periferik soğuk uygulama yapıldı. Sklerodermalı hastalarda Raynaud ve kalp fonksiyonları üzerine yapılan çalışmalarda ise bir el, bileğe kadar 5-15 santigrad derecede su içerisine 2 dakika süresince konularak uygulama yapılmıştır (77,98). Çalışmamızda sağ el, bileğe kadar 5-10 santigrad derece su içerisine konularak soğuk stres uygulandı. 10 dakika boyunca ya da dayanabildikleri kadar hastaların elleri suyun içerisinde tutuldu. Şiddetli ağrı veya siyanoz varlığında testin erken sonlandırılması planlandı. Soğuk uygulama ile aynı anda ekokardiyografik değerlendirmeler yapıldı. İSTATİSTİKSEL ANALİZLER Sağlıklı kontrol ve hasta grubunun verileri bilgisayar ortamına kaydedildi. Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyoistatistik ve Tıp Bilişimi Anabilim Dalı nda MINITAB INC. (seri numarası:wcp ) paket programı kullanılarak istatistiksel inceleme yapıldı. Öncelikle, nicel verilerin normal dağılıma uygunluğu Kolmogorov Smirnov testi ile incelendi. Normal dağılıma uygun olan verilerin analizinde sağlıklı kontrol ve skleroderma grupları arasındaki karşılaştırmalar için bağımsız gruplarda t testi kullanıldı ve tanımlayıcı istatistikler ortalama±standart sapma olarak gösterildi. Normal dağılıma uygun olmayan nicel değişkenler için gruplar arası karşılaştırmalarda Mann Whitney U testi kullanıldı ve tanımlayıcı istatistikler medyan (%25-75 persantil) biçiminde gösterildi. Ayrıca istirahat ve soğuk stres sonrası değerlerinin karşılaştırılmasında nicel verilerin dağılım yapısına göre bağımlı gruplarda t testi ya da Wilcoxon T testi ile analizler gerçekleştirildi. Tanımlayıcı istatistikler yine verinin dağılım yapısına göre ortalama±standart sapma ya da medyan (%25-75 persantil) biçiminde gösterildi. Nitel verinin istatistiksel analizinde Ki-kare testi kullanıldı. p<0.05 olan değerler anlamlı olarak kabul edildi. 20

27 BULGULAR SAĞLIKLI KONTROL GRUBU VE SKLERODERMA HASTALIĞI OLAN OLGULARIN DEMOGRAFİK VERİLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI Her iki grubun demografik verileri Tablo 1 de verilmiştir. Sağlıklı kontrol ve hasta grubu arasında cinsiyet bakımından fark saptanmadı (p=0.933). Sağlıklı kontrollerin yaş ortalaması 44.05±8 yıl, SSc li olguların yaş ortalaması 47.23±12 yıl olarak bulundu (p=0.312). Kontrol grubundakilerin ortalama SKB si 123±9 mmhg, SSc li olguların ortalama SKB si 125±8 mmhg olarak ölçüldü. İki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p=0.254). Kontrol grubundakilerin ortalama DKB si 68±6 mmhg, SSc li olguların ortalama DKB si 70±7 mmhg olarak bulundu (p=0.197). Sağlıklı kontrollerin ortalama VKİ 27.0±5.3 kg/m 2, SSc li olguların ortalama VKİ 26.9±4.8 kg/m 2 olarak saptandı (p=0.985). Tablo 1. Sklerodemalı ve sağlıklı kontrol grubunun demografik verileri Veriler Kontrol (n=24) Skleroderma (n=26) P Yaş (yıl) 44.05± ± Cinsiyet ( K/E) 22/2 24/ SKB (mmhg) 123±9 125± DKB (mmhg) 68±6 70± Kalp Hızı (atım/dk) 80±11 80± VKİ (kg/m 2 ) 27.0± ± Raynaud süresi (yıl) - 7±5 - VKİ: Vücud kitle indeksi, SKB: Sistolik kan basıncı, DKB: Diyastolik kan basıncı, K/E: Kadın / Erkek. Veriler ortalama±standart sapma olarak gösterildi. 21

28 Hastalara, egzersiz kapasitelerini belirleyebilmek ve koroner arter hastalığını dışlayabilmek amacıyla yürüyüş bandında egzersiz testi ve 6 dakika yürüyüş testi yapıldı. Tablo 2 de egzersiz kapasiteleri ve 6 dakika yürüme mesafeleri belirtilmiştir. Hiçbir hastada iskemik belirti, hipotansif yanıt ve EKG değişikliği gelişmedi. SSc gurubundan 4 hasta ortopedik problem nedeni ile 6 dakika yürüme testini ve efor testini gerçekleştiremedi. Kontrol grubunun ortalama egzersiz kapasitesi %73±14, SSc li olguların ortalama egzersiz kapasitesi %75±14 olarak bulundu. İki grubunun ortalama egzersiz kapasiteleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p=0.605). Kontrol grubunun 6 dakika yürüyüş mesafesi 510 ( ) m, SSc li olguların 6 dakika yürüyüş mesafesi 504 ( ) m olarak bulundu. Her iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p= 0.725) (Tablo 2). 6 dakika yürüyüş testi başlangıcında ve sonrasında bütün hastalara nabız oksimetre ile oksijen saturasyonu ölçümü yapıldı. Bütün hastaların oksijen saturasyonu başlangıçta ve test sonrasında >%97 olarak ölçüldü. Tablo 2. Sklerodemalı ve kontrol grubunun egzersiz kapasiteleri Veriler Kontrol Skleroderma (n=24) (n=22) p 6 dk yürüme mesafesi (m) 510 ( ) 504 ( ) Egzersiz kapasitesi (%) 73±14 75± Veriler ortalama±standart sapma ya da medyan (%25-75 persantil) olarak gösterildi. KONTROL GRUBU İLE SKLERODERMA GRUBUNUN İSTİRAHAT EKOKARDİYOGRAFİK ÖLÇÜMLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI Tablo 3 te SSc olgu grubu ve kontrol grubunun istirahat sol ventrikül ekokardiyografi ölçümleri ve karşılaştırılması verilmiştir. 2 boyutlu ekokardiyografi ile ölçülen SVEF, SVDSÇ, SA, İVS ve PD açısından gruplar arasında fark saptanmadı. Nabız dalga doku Doppler yöntemi ile sol ventrikül lateral ve mitral anulus MPI hesaplandı. Kontrol grubunun LVMPIs ve LVMPIl değerleri sırası ile 0.35( ) ve 0.34( ), SSc grubunun LVMPIs ve LVMPIl değerleri ise sırası ile 0.41( ) ve 0.43( ) ölçüldü. SSc grubunda LVMPİs ve LVMPİl kontrol grubuna göre anlamlı olarak daha yüksek bulundu (p<0.001). 22