Dr. Oktay Zeki ÖZDİNÇ

Transkript

1 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI DR.LÜTFİ KIRDAR KARTAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ I. ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON KLİNİĞİ ŞEF: Uz. Dr. SERHAN ÇOLAKOĞLU ELEKTİF HİSTEREKTOMİLERDE KOMBİNE SPİNAL - EPİDURAL ANESTEZİ UYGULAMALARINDA LEVOBUPİVAKAİN - MORFİN VE LEVOBUPİVAKAİN - FENTANİL ETKİLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI ( Uzmanlık Tezi ) Dr. Oktay Zeki ÖZDİNÇ İstanbul

2 ÖNSÖZ Uzmanlık eğitimim süresince en iyi şekilde yetiştirilebilmem için bilgi, deneyim ve şefkatini esirgemeyen değerli hocalarım I. Anesteziyoloji ve Reanimasyon Klinik Şefi Dr. Zuhal ARIKAN ve II. Anesteziyoloji ve Reanimasyon Klinik Şefi Dr. Serhan ÇOLAKOĞLU na, I. Anesteziyoloji ve Reanimasyon Klinik Şef Yardımcısı Dr. Tamer KUZUCUOĞLU na, II. Anesteziyoloji ve Reanimasyon Klinik Şef Yardımcısı Dr. Banu ÇEVİK ve Dr. Elif BOMBACI ya Tezimin hazırlanmasında bilgi ve deneyimi ile yanımda olan Dr. Feriha TEMİZEL e, Tez çalışmalarında anlayışlarına, sabırlarına ve yakınlıklarına sonsuz minnet duyduğum I. ve II. Kadın Doğum Kliniği şefleri Doç. Dr. Cem TURAN, Doç. Dr. Orhan ÜNAL a, Eğitimimin her aşamasında gerek hayat gerekse mesleki açıdan bilgi ve deneyimlerinden faydalandığım Dr. Yaman ÖZYURT, Dr. Gülten ARSLAN, Dr. Hakan ERKAL ve Dr. Hüsnü SÜSLÜ ye, Beraber çalışmaktan büyük zevk duyduğum tüm II. Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği başasistan ve uzmanlarına, Sevgi ve dostlukları ile bana destek olan tüm asistan arkadaşlarıma, Yanımda olduklarını hissettiğim zamanlarda büyük güven veren tüm anestezi teknisyenlerine ve tüm yoğun bakım ekibine, Hayatım boyunca beni koşulsuz seven ve destekleyen sevgili aileme, Biricik sevgili eşim SEDA ma... Saygı, sevgi ve teşekkürlerimle Dr. Oktay Zeki ÖZDİNÇ İstanbul 2008 I

3 İÇİNDEKİLER I. ÖNSÖZ... I II. İÇİNDEKİLER... II III. GİRİŞ VE AMAÇ... 1 IV. GENEL BİLGİLER... 3 A. BÖLGESEL ANESTEZİ... 3 B. ANATOMİ... 3 C. KOMBİNE SPİNAL - EPİDURAL ANESTEZİ D. LOKAL ANESTEZİKLER E. OPİYOİD ANALJEZİKLER V. GEREÇ VE YÖNTEM VI. BULGULAR VII. TARTIŞMA VIII. SONUÇ IX. ÖZET X. KAYNAKLAR II

4 GİRİŞ ve AMAÇ Spinal ve epidural anestezi özellikle alt batın ve alt ekstremite ameliyatlarında, yaygın olarak kullanılan bölgesel anestezi teknikleridir (1,2). Kombine spinal epidural anestezi (KSEA) tekniği, alt batın ameliyatı uygulanacak hastalarda, etkili ve uzun süren analjezi avantajı sayesinde giderek artan bir popülarite ile uygulanmaktadır. KSEA, spinal anestezinin hızlı başlangıç ve minimal toksik etki özellikleri ile epidural anestezinin esnekliği ve uzatılabilen analjezi etkinliğini birleştirir (3). Nöroaksiyel blokajın etki yeri sinir köküdür. Spinal anestezide lokal anestezik solüsyon subaraknoid aralığa, epidural anestezide epidural aralığa uygulanırken KSEA de her iki aralığa birden verilir. Spinal anestezide az hacimde ve dozda lokal anestezik solüsyonun beyin omurilik sıvısı (BOS) içine doğrudan uygulanması ile yüksek seviyede motor ve duyusal blok sağlanırken, buna karşılık epidural anestezi ile sinir köklerinde aynı lokal anestezik konsantrasyonuna ulaşmak için daha yüksek hacimde ve dozda lokal anestezik solüsyon vermek gerekir (2,3,4,5,6,7). Lokal anesteziğin dozu ne kadar yüksek olursa, elde edilen anestezi düzeyi o kadar yüksek olur, ancak bu durumda ortaya çıkan yan etkiler de artar ve hastanın yaşamını tehdit edebilir. Duyusal anestezinin iki dermatom üzerinde oluşan pregangliyonik sempatik blokaj, sistemik vasküler direnç azalmasına bağlı olarak kanın periferde göllenmesi sonucu hipotansiyona neden olur (1). Fentanil, sufentanil ve morfin gibi düşük doz opiyoidlerin lokal anestezik solüsyonlarına eklenmesinin lokal anestezik dozunu artırmadan analjezi süresinin uzamasında etkili olduğu gösterilmiştir (8,9,10). Lokal anestezikler spinal kord ve ağrı köklerinde iletiyi bloke ederken, opiyoidler dorsal boynuzdaki ağrı iletimini inhibe ederler. Hayvan çalışmalarında da lokal anstezikler ile opiyoidlerin farmakolojik olarak sinerjik etkili olduğu gösterilmiştir (11,12). Opiyoidler spinal korda hızla penetre olarak analjezinin hızlı oluşmasını sağlar (13). 1

5 İntratekal fentanil ilavesinin derlenme zamanını uzatmaksızın intraoperatif anestezinin kalitesini arttırdığını bildiren çalışmalar mevcuttur (14,15). Bu nedenle mümkün olan en düşük dozda lokal anestezik opiyoid kombinasyonu kullanarak yeterli süre ve düzeyde anestezi sağlamak amacıyla KSEA uygulamaları son yıllarda yaygın kabul görmektedir. Çalışmamızda elektif histerektomi olgularında uygulanan KSEA yönteminde, intratekal yoldan uygulanan % 0,5 lik (3 ml) 15 mg izobarik levobupivakain ile kombine edilen 0,1 mg (0,5 ml) morfin ve 20 µg (0,5 ml) fentanilin, sempatik, duyusal ve motor blok oluşturma ve geri dönüş sürelerini, hemodinamik etkilerini ve yan etkilerini karşılaştırmayı amaçladık. 2

6 GENEL BİLGİLER BÖLGESEL ANESTEZİ Bölgesel anestezi, bilinç kaybına yol açmadan vücudun belirli bölgelerindeki sinir iletisinin ve ağrı duyusunun ortadan kaldırılması olarak tanımlanabilir (3). Bölgesel anestezi yöntemleri başlıca şu şekilde sıralanabilir. a. Topikal anestezi b. İnfiltrasyon anestezisi c. Alan bloğu d. Minör sinir blokları e. Majör sinir blokları, pleksus blokları f. Santral etkili bölgesel anestezi 1. Spinal anestezi 2. Epidural anestezi 3. Kombine spinal epidural anestezi ANATOMİ Vertebra ve vertebral kanal hem epidural hem de spinal anestezi açısından anahtar role sahiptir. Vertebral kolon, 7 si servikal, 12 si torakal, 5 i lomber, 5 i sakral ve 4 ü koksigeal olmak üzere 33 vertebradan oluşur. Tipik bir omur önde corpus vertebra arkada arkus vertebra olmak üzere iki bölümden oluşur (Şekil 1). 3

7 Şekil 1: VERTEBRA (anterior, lateral ve posterior görünüm) Vertebra cisimleri önde ve arkada intervertebral diskleri atlayan sağlam bağlarla birbirlerine bağlanmışlardır. Dorsalde vertebra cisimlerine sıkıca yapışmış olan ligamentler çift pedikülleri oluşturur bunlar laminalarla birleşir. Laminalar orta çizgi üzerinde birleşip kaynaşırlar. Medulla spinalisi ve onu örten zarları içeren spinal kanalı meydana getirirler. Bu kanal yanlarda intervertebral, arkada interlaminal foramenlerle dışarı açılır (1,2). Bulundukları bölgeye göre her vertebranın gövdesi, pedikülleri, laminaları bazı farklılıklar gösterir. İşlemin doğru olarak yapılabilmesi için bu farklılıkların iyi bilinmesi gereklidir (2,4) (Şekil 2). 4

8 Şekil 2: Vertebra cismi C 7 nin spinöz çıkıntısı boynun arkasında belirgin ilk spinöz çıkıntıdır (2,16,17). T 1 in spinöz çıkıntısı en belirgin spinöz çıkıntıdır ve hemen C 7 yi izler (17). Skapulanın spinöz çıkıntısının kökü T 3 ün spinöz çıkıntısı hizasında, eller yanda iken skapulanın alt ucu T 7 hizasındadır. Pratik uygulamada yapılan, işlemin yerine göre C 7 veya L 4 ten başlayarak spinöz çıkıntıların sayılması ile istenen aralığın seçilmesidir. L 2-5 arasında spinöz çıkıntılar hemen hemen horizontal konumda olup, kendi vertebra cisimleri hizasında yer aldıklarından, lokalizasyonda en iyi işaret noktalarıdır. Krista ilyakaları birleştiren horizontal hat, L 4 - L 5 in spinöz çıkıntılarının arasından geçer (1,2). Kolumna vertebralis düz olmayıp servikal ve lomberde konveksitesi ventral tarafta olan iki eğrilik gösterir. Torasik ve sakral eğrilerin konveksiteleri ise dorsal taraftadır. Supin pozisyonda servikal ve lomber eğimlerin üst noktaları C 5 ve L 5 seviyesindedir, torakal ve sakral eğimlerin alt noktaları ise T 5 ve S 2 seviyesindedir (4) (Şekil 3). 5

9 Şekil 3: Vertebranın servikal, torakal ve lumbar eğimleri Bu anatomi yerçekiminin hasta üzerindeki etkilerinin ve spinal anestezik solüsyonların dağılımlarını anlamak yönünden önemlidir. Hiperbarik bir solüsyonun verilmesinden sonra hasta sırtüstü ve düz yatırıldığında ilaç, enjeksiyon yerine göre vertebral kordun kavsini izler. Buna göre, L 5 altındaki bir enjeksiyonla aşağı, daha yukarıdaki bir enjeksiyonla başa doğru ilerler ve torakal kavsin en çukur yeri olan T 5 hizasında birikir. 6

10 Anterior ve posterior longitudinal ligamentler kafatasından sakruma kadar vertebral kolonun ön ve arka yüzleri boyunca uzanır. Supraspinöz ligament, sakrumdan C 7 seviyesine kadar spinöz çıkıntıların uçlarını birbirine bağlayan, yukarıya doğru ligamentum nuchae olarak protuberensiya oksipitalis eksternaya kadar uzanan kuvvetli fibröz bağdır. İnterspinöz ligament, spinöz çıkıntıları birbirine bağlayan ince membranöz yapıdır. Ligamentum flavum, vertebraların arkusunu birleştiren, sağlam, kalın, sarı fibröz bantlardan oluşur; servikal bölgede en ince, lomber bölgede en kalındır. Üstteki laminanın ön-alt yüzünden, alttaki laminanın arka üst kenarına uzanır. İğneye gösterdiği direnç ve geçilmesi ile hissedilen direnç kaybı, lokalizasyon bakımından çok önemlidir. Laminaları birleştiren ligamentum flavumun iç yüzünü dura mater döşer (1,2,4). Medulla spinalis; dura mater, yağ dokusu ve ven pleksüsü ile çevrilmiştir. Ligamentum flavum ile dura mater arasındaki en dış boşluk epidural, dura ile araknoid arasındaki subdural aralıkdır. Servikal bölgede vertebra cisimleri küçük, spinal kanal geniştir. Transvers çıkıntılarındaki foramenlerden vertebral arter geçer. Spinal kord, doğrudan beyni saran katların devamı olan dura, araknoid ve piamater olmak üzere üç zarla çevrilidir. Spinal dura, biri vertebral kanalı döşeyen periostal tabaka, diğeri de spinal kordu koruyucu bir kılıf şeklinde saran tabaka olmak üzere iki katlıdır. Bu iki tabaka, foramen magnum hizasında birleşir ve kemiğe sıkıca yapışır. Böylece spinal epidural aralık burada sonlanır. Dura mater medulla spinalis etrafında içi beyin omirilik sıvısı ile dolu bir kılıf oluşturur ve alt sınırı yetişkinde S 2 vertebra hizasında, çocuklarda biraz daha aşağıdadır. Epidural Aralık Epidural aralık, dural kılıf ve uzantılarını çevreleyen potansiyel bir aralık olup, dura ile vertebral kanalı döşeyen periost ve bunun ligamentlere verdiği fibröz uzantılar arasında yer alır. Üst sınırını Foramen magnum hizasında periostla kaynaşan dura, alt sınırını ise sakrokoksigeal membran oluşturur. Yukarıda intrakranial boşlukla devamlılığı yoktur. Bu nedenle epidural aralığa verilen solüsyon C 1 den yukarı çıkamaz. Önde, vertebra cisimlerinin arka yüzeyini kaplayan posterior longitudinal ligament ve diskler, arkada laminaların ön yüzü, onları örten ligamentler ve lig. flavum ile yanlarda ise pedikül ve intervertebral foramenlerle sınırlandırılmıştır. Önde en dar olup, intervertebral foramen bölgesinde genişler. En geniş olarak arkada bulunur ve buradaki genişliği bölgelere göre değişir. Servikal bölgede 1,0-1,5 mm üst torasik bölgede 2,5-3 mm, alt torasik bölgede 7

11 4,0-5,0 mm ve en geniş olmak üzere lomber bölgede 5,0-6,0mm genişliğindedir (1,18,19) (Şekil 4). Şekil 4: Epidural boşluk. ural_space.jpg Epidural aralığın toplam volümü, taze kadavrada 118 ml olarak bulunmuştur. Normal kişide cilt - epidural aralık uzaklığı 4-5 cm dir. Lig. flavum un iki lamina arasındaki seyrindeki özellik nedeniyle, epidural aralığın genişliği interlaminal bölgenin üst kısmında alt kısımlara göre daha dardır (1,4,19). Epidural aralık, yanlarda intervertebral foramenler yolu ile paravertebral alanla ilişkili olup, bu durum lokal anesteziğin bir alandan diğerine geçişi bakımından önemlidir. Epidural aralık, gevşek bağ dokusu, yağ dokusu, dural kılıfları ile birlikte spinal sinirler, damarlar ve lenfatikleri içerir. Vertebral kanalın venleri, internal vertebral venöz pleksusun bir parçası olup, büyük bir kısmı epidural aralığın anterolateralinde yer alan geniş ve zengin venöz pleksuslar oluştururlar. Valvsiz yapıda olan bu venler aşağıda pelvik, yukarıda intrakranial venlerle ve intervertebral foramenler yolu ile de torasik ve abdominal venlerle doğrudan bağlantılıdır. Bu şekilde epidural enjeksiyonla, verilen lokal anestezik veya hava, bu venlere ve oradan kalbe veya beyne ulaşabilir. Ayrıca bu venler büyük abdominal kitlelerin oluşturduğu bası, portal hipertansiyon ve gebeliğin geç döneminde meydana gelen vena kava obstrüksiyonu 8

12 nedeni ile genişleyerek epidural aralığı daraltırlar. Bu sakıncaları en aza indirmek için epidural aralığa orta hattan girilmeli, epidural venlerin dolgunluğunu artıran ıkınma, ve öksürme atakları sırasında enjeksiyon yapılmamalıdır (1,4). Epidural aralıkta torasik bölgede en fazla, sakral bölgede en az olmak üzere negatif basınç mevcuttur. Negatif intraplevral basınç intervertebral foramenler yolu ile epidural alana yansımaktadır. İntraplevral basınçta meydana gelen değişikliklerin, epidural negatif basıncı etkilemesi bunu destekleyen bir bulgudur. Örneğin hastanın kendini sıkması, ıkınması, öksürmesi ve valsalva manevrası yapması intraplevral basınç ile birlikte epidural negatif basıncıda etkilemektedir. Epidural basınç ortalama olarak torakal bölgede -(2,0-3,0) cmh 2 O, lomber bölgede (0,5-1,0) cmh 2 O ve sakral bölgede yaklaşık 0 cmh 2 O dur (1,19). Spinal (Subaraknoid) aralık Pia mater spinal kord ve beyni saran ince ve vasküler yapıdan zengin bir yapıdır. Araknoid ile pia mater arasında ki aralığa subaraknoid aralık adı verilir. Bu iki membran arasında birçok trabekül ve aynı zamanda spinal sinir ve BOS bulunur (4). Spinal ve subaraknoid bölgedeki toplam BOS miktarı ml olup, bunun sadece ml si spinal kompartmandadır. Bu miktarın çoğuda kordun sonlandığı düzeyin altındadır. Özgül ağırlığı 37 o C de olup, günde ml kadar üretilir ve aynı miktarda araknoid villuslarca venöz dolaşıma emilir. Yapım serum osmolaritesi düştükçe artar. BOS basıncı oturur pozisyonda lomber bölgede cmh2o kadardır (2). Araknoid zar duraya yakın komşuluk içinde ilerleyen ve S 2 nin altında sonlanan ince, damarsız bir membrandır. Dura ile araknoid arasında, seröz bir sıvı içeren ve karşılaştığı membranların yüzeylerini nemlendiren subdural aralık adında bir potansiyel kavite bulunur. Subdural aralık servikal bölgede vertebral kolonun diğer bölgelerinden daha geniştir. Zarımsı ve elastik kıvamı nedeniyle araknoid zar iğne ilerletilirken duradan ayrılarak subaraknoid alana doğru içeri çekilebilir. Ayrıca miyelografi sırasında iğne subaraknoid aralıkta olmasına karşın, enjekte edilen kontrast maddenin subdural bölgede toplandığı görülmektedir. Benzer şekilde spinal anestezi uygulaması sırasında da, subdural bölgede lokal anestezik birikiminden söz edebiliriz. Spinal ve epidural anestezinin kontrolündeki belisizliğe bir miktar bu subdural kaçışın sebep olduğu sanılmaktadır (1,4). 9

13 Dura mater, lifleri longitudinal seyreden, sert bir fibroelastik tüptür. Üstte foramen magnum, kaudalde S 2 seviyesinde sonlanır ve bu oluşuma filum terminale denilir. Spinal dura spinal sinir kökleri için ince bir koruyucu tabaka oluşturur. İntervertebral foramenler yakınında gittikçe incelir ve bu foramenlerden sonra periferik sinirlerin epinöral ve perinöral bağ dokusu olarak devam eder (1,4). Şekil 5: Subaraknoid boşluk Hemen bütün subaraknoid enjeksiyonlar L 2-3 ve daha aşağı düzeyde yapılır. Ancak teorik olarak daha üst düzeyde yapılan enjeksiyonla çok küçük volümdeki ilaç bile, medulla spinalisin mevcudiyeti nedeniyle dar olan subaraknoid aralıkta çok geniş bir alana yayılacaktır (1) (Şekil 5). İşlem bakımından önemli bir özellik spinöz çıkıntıları, servikal ve lomber bölgede horizontale yakınken torasik bölgede özellikle T 4-9 hizasında dikeye varacak şekilde eğimli 10

14 olmalarındandır. Bu vertebraların spinöz çıkıntılarının ucu, bir alttaki vertebranın cismi hizasında bulunur. Bu durum lokalizasyon ve iğneye verilmesi gereken eğim bakımından önemlidir. Teknik olarak en kolay, güvenilir ve sık kullanılan aralıklar L 2 - L 3 ve L 3 - L 4 aralıklarıdır. Orta torasik bölgede orta hattan giriş zor olup, paramedian yaklaşım tercih edilir (1,2,4). Vertebral kolon stabilite ve elastisite sağlayan ligamentler ile bir arada tutulur. Santral spinal blok işlemi sırasında iğne; cilt, ciltaltı, supraspinöz ve interspinöz ligamentler ve ligamentum flavumu geçerek epidural alana, durayı deldiğinde de subaraknoid aralığa ulaşmaktadır. Spinal anestezide işlem spinal kordun sonlandığı 1. lomber vertebradan daha alt seviyelerden L 2 ile S 1 arasındaki aralıklardan yapılır. Erişkinlerde spinal kord genellikle L 1 de daha az oranda L 2 de nadiren de L 3 de sonlanır. Çocuklarda ise L 3 de sonlanır, yaş ilerledikçe yukarı kayar (1,2). Medulla spinalis kanının çoğunu anterior ve posterior spinal arterlerden alır. Aorttan ayrılan arteria radikularis magna veya Adamkiewicz arteri torasik ve lomber segmentlerin kanlanmasını sağlar. Bu arterin hasarında kordun iskemi riski vardır. Dermatomlar Başta spinal ve epidural anestezi olmak üzere, bölgesel anestezi yöntemlerinin çoğunda, anestezi düzeyinin belirlenmesi, komplikasyonların değerlendirilmesi için dermatomların bilinmesi önemlidir. Vertebral kolonu terk eden sinirler, deride belirli bir yayılım göstererek dermatomları oluştururlar. C 8 dermatomu küçük parmak, T 1-2 dermatomu kol ve ön kolun iç yüzü, T 3 dermatomu aksillanın apeksi, T 4 dermatomu meme başları hizası, T 6-7 dermatomu ksifoid hizası, T 10 dermatomu göbek hizası, L 1 dermatomu inguinal bölge, S 1-4 dermatomu perine bölgesini gösterir (1,2) (Şekil 6). 11

15 Şekil 6: Dermatomlar 12

16 KOMBİNE SPİNAL - EPİDURAL ANESTEZİ KSEA bölgesel anestezide göreceli olarak yeni bir yaklaşımdır. Subaraknoid ve epidural aralığa lokal anestezik, opiyoid veya lokal anestezik + opiyoid kombinasyonlarının oluşturulmasıyla meydana getirilen bir epidural subaraknoid blok şeklidir (3,4). İlk kez 1937 de Soresi ve ark. (20) tarafından tanımlanmıştır. Soresi geliştirdiği episubdural teknikte; önce lokal anestezik dozunu epidural aralığa verdikten sonra iğneyi dural aralığa ilerleterek spinal dozu vermiştir. Curelaru ve ark. (21), ilk kateterli kombine spinal anesteziyi 1979 da çift segment tekniği ile uygulamıştır de Coates ve ark. (22) tarafından alt ekstremite cerrahisinde tek intervertebral aralıktan (tek segment tekniği) uygulanmıştır de Eldor tarafından iki lümenli iğne tarif edilmiş. Bu kombine spinal epidural iğne sistemi 18 G epidural iğne ile 20 G spinal iğneyi içerir. Bu yöntemde spinal anestezi yapılmadan önce epidural kateter yerleştirilebilir. Eldor, kombine spinal epidural iğne sayesinde; spinal iğne tarafından önceden dura materde meydana gelen delikten epidural kateterin subaraknoid mesafeye geçişini önlediğini, ayrıca Tuohy iğnesinin son bölümündeki eğrilikten spinal iğne geri çekilirken metalik parçacıkların koparak o bölgede kalma riskinin önlendiğini ileri sürmüştür (23). Tek segment tekniğinde, cildin delinme sayısının azalması, teorik olarak ağrı, delinen alanın enfeksiyon, ve hematom oluşumu insidansını azaltır. Tek segment tekniğinde spinal anestezinin başarısızlık oranı %16 iken, çift segment tekniğinde % 4 dür (24). Spinal Anestezi Etki Yeri ve Mekanizması Spinal anestezi subaraknoid aralığa lokal anestezik enjeksiyonu ile elde edilir. İşlem genellikle spinal kordun sonlandığı seviyenin altından yapılır. Spinal anestezide BOS içine enjekte edilen lokal anestezik ilaç sinir dokusu tarafından alınarak ve damar içine emilerek ortamdan uzaklaştırılır. BOS içine verilen ilacın bir kısmı yoğunluk farkı ile duradan difüze olarak epidural aralığa geçer ve orada etkili mekanizmalarla uzaklaştırılır (2,25). Sinir dokusu tarafından ilacın alınması ilacın BOS içindeki yoğunluğuna, sinir dokusunun lokal anestezikle temas eden yüzeyinin genişliğine, dokunun yağ içeriğine ve 13

17 bölgenin kanlanması gibi bazı faktörlere bağımlıdır. Lokal anestezik solüsyonların asıl etkisi spinal kordu terk eden sinir kökleri ve dorsal kök ganglionları üzerinedir. BOS içerisinde lokal anestezik yoğunluğu, enjeksiyon yerinden uzaklaştıkça azaldığından etkilenen sinir liflerine göre diferansiyel blok gelişmektedir. Motor lifler anesteziklerden daha zor ve geç etkilendikleri için, duyusal ve motor blok arasında, duyusal blok daha yüksek olmak üzere 2 segment fark oluşur. Genel olarak preganglionik sempatik liflerin duyusal ve motor liflerden daha az yoğunluktaki ilaçtan etkilendikleri, bu nedenle sempatik bloğun, duyusal bloktan 2 segment daha yukarıda olduğu kabul edilir (25,26). Spinal anestezide, anestezi süresi lokal anestezik ilacın sinirleri terk etme hızına bağlıdır. İlacın önemli bir kısmı BOS içinde yayılır ve venöz drenajla, az bir kısmı da lenfatiklerle uzaklaştırılır. İlacın eliminasyonunda damardan zengin piamater önemli bir rol oynar (25,26). Spinal Anestezi Düzeyini Etkileyen Faktörler: Lokal anestezik solüsyonun subaraknoid bölgeye enjeksiyonu sonucu ortaya çıkan maksimum duyu bloğu seviyesini, lokal anesteziğin BOS içerisinde sefalik yöne doğru dağılımı ve blok oluşturabilecek kadar yeterli miktarda nöral doku tarafından alınması belirler. İlacın subaraknoid alanda hangi seviyeye kadar dağılacağını bilmek maksimum analjezi seviyesinin kontrol edilebilmesi anlamına gelmektedir (4). Lokal anesteziğin BOS içerisinde dağılımını etkileyen faktörler: a) Hastaya ait özellikler: yaş, boy, vücut ağırlığı, cinsiyet, spinal kolonun anatomik yapısı, pozisyon, karın içi basınç b) Enjeksiyon yeri c) İğne ucunun yönü d) Enjeksiyon hızı e) BOS hacmi f) Lokal anestezik solüsyonuna ait özellikler: dansite, özgül ağırlık, doz, konsantrasyon g) Vazokonstriktör kullanımı 14

18 En önemli unsurlardan biri olan BOS hacmi, her hasta için tam olarak bilinemediğinden, maksimum analjezi seviyesini kontrol edebilecek bir faktör olarak kullanılamaz. Enjeksiyon bölgesinin yapıldığı intervertebral seviye, dağılımı belirleyen önemli etkenlerdendir. Aynı zamanda vertebral kolonun anatomik yapılanması da dağılımda önem taşır. Supin ve horizontal pozisyondaki hastada normal lordotik eğim, hiperbarik anestezik solüsyonun lumbosakral eğimin en alt noktası S 2 bölgesine ve yukarıya torakal bölgenin en alt noktası T 5 bölgesine doğru hareket etmesini sağlar. Enjeksiyondan hemen sonra litotomi pozisyonuna alınan hastada, enjeksiyon sonrasında litotomi pozisyonuna alınmadan 10 dk. supin pozisyonda beklemekle elde edilen spinal anestezi seviyesine benzer bir seviye elde edilir (4). BOS kafa kaidesi içindeki arterlerin pulsasyonları ile uyumlu olarak salınır. Subaraknoid enjeksiyon sonrası lokal anesteziğin dağılımını büyük bir olasılıkla BOS hareketleri sağlamaktadır. Gebelik, asit, intraabdominal tümör gibi intraabdominal basınçta artma, sıklıkla vena kava inferiordaki kollateral venöz kanallarda genişlemeyle birlikte seyreder. Kronik olgularda epidural venlerin genişlemesi ve duranın subaraknoid aralığa doğru bası yapması, lomber subaraknoid aralıkta BOS hacminin azalması ile sonuçlanır. Bu da bu hasta grubunda, spinal blok seviyesinin yükselmesine neden olur (4). BOS içinde lokal anesteziklerin yayılımını belirlemede barisite en önemli parametredir. Lokal anestezik bir solüsyonun barisitesi anestezik solüsyonun yoğunluğunun BOS un yoğunluğuna oranıdır. Normal BOS un yoğunluğu ortalama değer olarak ± arasında değişir. Bir solüsyonun barisitesi 1.0 ise izobarik, barisite 1.0 den büyük ise hiperbarik, 1.0 den küçük ise hipobarik olarak nitelendirilir. Kateter yerleştirilmesi ve devamlı epidural anestezi Epidural aralığa bir kateter yerleştirilerek lokal anesteziğin tekrarlanan enjeksiyonları veya devamlı infüzyonu ile uzun süreli anestezi ya da analjezi sağlanabilir. Genellikle kateterin epidural alanda 3-4 cm ilerletilmesi yeterli olmaktadır (3,5,6,27,28). 15

19 Epidural aralığın saptanmasına yönelik tanımlanan yöntemlerde ana mekanizma epidural aralıkta negatif basınç ve ligamentum flavumun geçilmesine dayanmaktadır (29,30,31,32,33). Negatif basınç yöntemleri : 1. Asılı Damla Yöntemi: Oldukça basit özel alet gerektirmeyen ve yaygın olarak kullanılan bir yöntemdir. İğne interspinöz ligamentin içinde iken, ucuna serum fizyolojik veya distile su ile damla asılır ve yavaş olarak ilerletilir. Ligamentum flavum delinerek epidural aralığa girildiğinde negatif basınçtan dolayı damla içeri çekilir. 2. Kapiller tüp (odom) yöntemi: İğnenin arkasına içinde hava kabarcığı bulunan serum fizyolojik veya renkli sıvı ile doldurulmuş bir tüp takılır. Epidural aralığa girildiğinde sıvının içeri çekildiği görülür. 3. Manometrik (Dogliotti) yöntemi: İğnenin ucuna U şeklinde bir su manometresi takılır. Epidural aralığa girilince sıvı bir kolda yükselir. Direnç kaybı yöntemleri: Epidural iğneye interspinöz ligament ve lig flavum içinden geçerken duyulan kuvvetli direncin lig. flavum geçildikten sonra aniden kaybolması esasına dayanan yöntemlerdir. 1. Enjektör Yöntemi: İğnenin serum fizyolojik ile doldurulmuş bir enjektörün pistonuna devamlı ve sabit basınç uygulanarak ilerletilmesi temeline dayanır. Epidural aralığa girildiğinde, pistona duyulan direnç aniden kaybolacak ve piston kolaylıkla ilerliyecektir. 2. Balon (Macintosh) yöntemi: Epidural iğnenin arkasına takılan ve 2-3 ml hava ile şişirilen balon, epidural aralığa girildiğinde sönmektedir. Bu yöntemle hava embolisi olabilir. Yaklaşık %10 olguda, kateterin ilerlemesinde güçlük, damar içine girmesi, intervertebral foramenlerden kanalı terk etmesi gibi nedenlerle yeterli anestezi sağlanamaz. Kateter damar içine girdi ise, kateterin iğne ile hafifçe geri çekilmesi ve serumla yıkanması yeterli olabilir. Aspirasyonla BOS veya kan gelmeye devam ediyorsa işlemi tekrarlamak veya tamamen iptal etmek gerekebilir (3,5,6,27,28). 16

20 İlk doz ya da test dozu doğrudan iğne içerisinden verilebileceği gibi kateter yerleştirildikten sonrada verilebilir. Bir epidural lokal anestezik yükleme dozundan sonra, dk. da oluşan pik konsantrasyonlarıyla lokal anestezik BOS da görülür (20,34). Sürekli epidural anestezi sırasında, birikici etki veya taşiflaksi ortaya çıkabilir. Taşiflaksi daha çok amid türü lokal anesteziklerde en fazla da lidokainle gelişir. Taşiflaksi oluşma mekanizması tam olarak bilinmemektedir. Tekrarlayan enjeksiyonların lokal doku ph sını düşürerek, lokal anesteziğin etkisini azaltması ve kateter çevresinde oluşan doku reaksiyonunun bir duvar oluşturarak ilacın etki yerine ulaşmasını engellemesi söz konusu olabilir (1). Epidural anestezi vertebranın dört segmentinde de uygulanabilir (servikal, torakal, lomber, sakral). Sakral epidural anesteziye kaudal anestezi de denir. Torakal ve lomber epidural anestezi, orta hat üzerinden veya paramedyan giriş ile uygulanabilir. Servikal epidural anestezi sırasında orta hattan girilir (2). Epidural Anestezinin Avantajları 1. Spinal anesteziye oranla daha az hipotansiyon görülmesi: a. Lokal anestezikler yavaşça titre olabilir. b. Kalp hastalığı olan yüksek riskli olgularda hemodinamik stabiliteden yararlanılır. 2. Dural delinmeyi ekarte eder. 3. Kateter tekniği zamanı belli olmayan cerrahi için uygundur. 4. Epidural opiyoid, lokal anestezik veya kombinasyonu ile postoperatif ağrı giderilebilir. 5. Genel anesteziye göre intraoperatif kan kaybı %50 azdır. 6. Cerrahiye stress yanıtı azaltır. 7. Derin ven trombozu insidansını azaltır (Genel anestezi sırasında bu oran %33 iken, epidural blokta %10 olarak bulunmuştur). Dezavantajları : 1. Spinal anesteziye göre yavaş başlangıç 2. Uygunsuz doz veya yanlış tekniğe bağlı daha fazla başarısızlık oranı 17

21 3. Daha büyük miktarda lokal anestezik ve/veya opiyoid gereksinimi: a. Subaraknoid enjeksiyon ile total spinal blok potansiyeli b. Masif subdural enjeksiyon potansiyeli c. Damar içine enjeksiyon potansiyeli d. Yenidoğanın ilaca daha fazla maruz kalması 4. Büyük miktarda lokal anesteziğe rağmen özellikle motor sinir liflerinde yetersiz veya yüzeyel blokaj (4,35). Epidural Anestezi Düzeyini Etkileyen Faktörler 1. Enjeksiyonun Yeri: Genel ilke olarak anestezisi sağlanmak istenen alanın orta kısmına uyan segment hizasına enjeksiyon epidural anestezi için en uygundur. 2. Solüsyonun hacmi: Verilen volüm ne kadar büyükse bloke edilen alan o kadar geniş olacaktır. Verilecek volüm bloke edilecek segment sayısına göre hesaplanmalıdır. Alt lomber ve sakral bölgede, epidural alanın daha geniş olması nedeniyle segment başına daha fazla volüm vermek gerekir. Torasik segmentler için 2 ml, lomber ve sakral segmentler için segment başına 2,5 ml hesaplanır ml lik bir volümün enjeksiyon yerinin iki tarafında dörder segmenti etkilediği kabul edilir (1). 3. İlacın yoğunluğu ve toplam miktarı: Verilen ilaç ne kadar yoğun ise o kadar geniş bir alanı etkiler. İlacın konsantrasyonu ile oluşan motor blokaj doğru orantılıdır. 4. Enjeksiyonun Hızı: Yapılan enjeksiyonun hızı ile yayılım genişliği doğru, etki süresi ise ters orantılıdır. Ancak BOS basıncını, dolayısı ile kafa içi basıncı artırarak spinal kord akımını bozabileceğinden hızlı epidural enjeksiyondan kaçınılmalıdır. Baş ağrısı hatta serebral kanamaya neden olabilir. 5. Hastanın pozisyonu: Düz pozisyonda aşağı ve yukarı yayılım eşittir. Ancak masaya eğim verildiğinde, yerçekimi nedeniyle altta kalan kısma yayılım daha çok olur. Bu şekilde Trendelenburg pozisyonu ile birkaç segment daha yüksek anestezi sağlanabilir. 6. Klinik Etkenler: Epidural blokta yaş ve doz arasında belirgin bir ilişki vardır. 4 ile 18 yaş arasında doz artışı görülürken, yaş arasında azalma görülür. 20 ile 40 yaş arasında segment başına 1 ile 1.6 ml %2 lidokain verilirken, yaş ilerledikçe bu 18

22 dozda azalma görülmektedir (4). Bu hem intervertebral foramenlerin kapanmasından, hem de epidural damarların sklerozundan ileri gelir. Lokal anestezik daha büyük miktarda epidural aralıkta kalıp dağılır. Bu nedenle 40 yaşından sonra her yıl için, volümün segment başına 0,1 ml azaltılması önerilmektedir. Gebelik ve intraabdominal kitleler vena kava basısı nedeniyle epidural venöz pleksuslarda dolgunluk ve epidural aralıkta daralmaya neden olurlar. Dozun azaltılması gerekir. Dehidratasyon, şok ve kaşekside yayılım azalır, etki geç görülür. Arterioskleroz ve tıkayıcı damar hastalıklarında yayılım ve etki artar. Çok uzun veya kısa boylu kişilerde de volümü aynı miktarda azaltmak veya artırmak gerekir (4). Epidural Anestezi Komplikasyonları (4) : A. Kullanılan ilaçlarla ilgili komplikasyonlar : Epidural bölge kan damarlarından zengin bir dokudur. Bu nedenle kullanılan anestezik ajanların kan damarlarına verilmesi ve sistemik emilimi sorunlara yol açabilir. 1. Santral sinir sistemi: Toksisitenin en erken semptomları baş dönmesi, kulak çınlaması, şakaklarda uyuşukluk, dilde uyuşukluk ve görme bozukluğudur. Titreme, kas kasılması, konfüzyon, yüz kaslarında tremor, daha sonra ekstremitelerde tremor gibi generalize semptomlar santral sinir sistemi eksitasyonunu gösteren bulgulardır. Daha sonra tonik ve klonik kasılmaları merkezi sinir sistemi depresyonu izler. Bilinç kaybı, solunum depresyonu ve arrest gelişir. 2. Kardiyovasküler sistem: Merkezi sinir sistemi toksisitesine yol açtığı takdirde, kalp hızı, kardiyak debi, periferik direnç ve kan basıncında gözle görülür artış meydana gelir. Dozun daha da artması negatif inotropik ve kronotropik etkilere bağlı olarak kardiyak debinin düşmesine yol açar. Kardiyak aritmi, fibrilasyon gelişebilir. 3. Allerjik reaksiyonlar: Tip I reaksiyonlar (anaflaksi) ester tipi lokal anesteziklerde, metaboliti olan para-amino benzoik asite bağlı olarak daha sık görülür. Koruyucu olarak solusyonlara eklenen metil paraben ve metabisülfitde allerjik reaksiyona yol açabilir. B. Anatomik ve teknik sorunlarla ilgili komplikasyonlar : 19