Epidural Steroid Enjeksiyonu

Transkript

1 Derleme Epidural Steroid Enjeksiyonu Muhammed GÖZDEMIR 1, Hüseyin SERT 1, Burhanettin USTA 1, Rüveyda Irem DEMIRCIOGLU 1 1 Fatih Üniversitesi Tip Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dali, ANKARA ÖZET Epidural steroid enjeksiyonu boyun ve bel agrilarinin cerrahi disi tedavi yöntemlerinden birisidir. Yatak istirahati, ilaç tedavisi ve fizik tedavi gibi konservatif yöntemlerle düzelme saglanamayan, nörolojik defisiti olmayan, disk kaynakli bel, bacak, boyun ve kol agrilarinda tercih edilebilir. Anahtar Kelimeler: Epidural steroid, kronik agri, disk hernisi ABSTRACT Epidural steroid injection Epidural steroid injection is, one of the no surgical treatment methods of neck and lumbar pain. This method of treatment can be preferred in patients with lumbar, leg, neck, arm pain if there is no neurological deficit, where conservative methods as bed resting, medical treatment and physical therapy and rehabilitation are in sufficient. Key Words: Epidural steroid, chronic pain, disc hernia GIRIS Epidural steroid enjeksiyonu özellikle sinir kökü irritasyonu semptom ve bulgulari olan hastalarda etkilidir. Önceleri sinir kökü irritasyonuna mekanik kompresyonun neden oldugu ileri sürülmüsse de kompresyonun cerrahi olarak giderildigi hastalarin tamaminda agrinin geçmeyisi kompresyonun agrinin tek nedeni olmadigini ortaya koymustur. Günümüzde radiküler semptomlarin gelismesinde rol oynayan en önemli faktörün sinir kökündeki inflamasyon oldugu ileri sürülmüstür 1. Epidural bölgeye verilen steroid, inflamasyonu azaltarak etkili olmaktadir. Epidural enjeksiyonun genel amaci fitik baslangici ya da fitik olan disk bölgesindeki ödemi ortadan kaldirmak, disk çevresindeki yangiyi ve olasi sinir kökü basisini azaltmaktir. Epidural steroid enjeksiyonu baslica lumbal ve servikal bölgelerde uygulanmaktadir. LUMBAL EPIDURAL STEROID ENJEKSIYONU (LESE) Tarihçe Lumbal epidural steroid enjeksiyonu (LESE) ilk kez 1920 yilinda Vinner 2 tarafindan lumbal epidural alana büyük volümde salin ve prokain verilerek baslamistir. Benzer bir uygulama 1957 yilinda Lievre tarafindan yapilmistir. Lievre, siyatalji sikayeti olan 46 hastada epidural araliga hidrokortizon enjekte etmis, 23 hastanin agrisinin geçmis veya çok azalmis oldugunu açiklamistir. Daha sonra 1960 yilinda ABD'de Brown 3 ve Goebert 4 siyataljili hastalarda epidural steroid injeksiyonu uygulamislardir. Goebert 4, 239 hastada epidural hidrokortizon uygulanmasiyla hastalarin % 60'inda agrilarin 3 ay ve daha uzun süre ile geçtigini bildirmistir. Brown 3 ise epidural metilprednizolon uyguladigi 4 hastanin tümünde siyataljinin iki ay süre ile geçtigini bildirmistir yilinda ABD'de siyataljisi olan 4 hastasinda Brown 3 epidural metilprednizolon uygulamis ve siyataljinin iki ay süre ile geçtigini bildirmistir. Ayni yilda Goebert 4, 239 hastada epidural hidrokortizon uygulanmasiyla hastalarin % 60'inda agrilarin 3 ay ve daha uzun süre ile geçtigini bildirmistir). Daha sonra lumbal epidural steroid enjeksiyon endikasyonlari genisletilerek yaygin olarak uygulamaya baslanmistir. Etki Mekanizmasi Epidural steroid enjeksiyonunda siyataljinin geçmesinin steroidin antiinflamatuar etkisine bagli oldugu ileri sürülmektedir. Rejyonel anestezi altinda yapilan laminektomilerde herniye diske komsu inflamasyonlu spinal sinirlerin manipulasyonunun agrili oldugu, buna karsin normal spinal sinirlerin manipulasyonunun agriya yol açmadigi gösterilmistir. Lindblom ve Rexed 5, herniye diskin uzun süreli kompresyonuyla sinir köklerinde patolojik degisikliklerin gelistigini göstermislerdir. Buna karsin diger arastirmacilar siyataljisi olmayan hastalarin otopsilerinde % 40 oraninda herniye disk saptamislardir. Ayrica normal hastalarin % 35'inde miyelografide patolojik bulgular gösterilmis. MRG yapilan asemptomatik hastalarin % 60'inda disk hernisi saptamistir. Bu bulgular isiginda kompresyonun her hastada semptomlari tek basina açiklamadigi ileri sürülmüstür. Howe 6, sinir kökünde inflamasyon gelismeden agrinin ortaya çikmadigini göstermistir. Lindahl 7, disk hernisi nedeniyle ameliyat edilen 10 hastanin 7'sinde arka köklerden aldigi biopsilerde inflamasyon, ödem ve dejeneratif degisiklikler saptamistir. Berg 8. miyelografide ödemli sinir kökünün boyutunun azalmasina bagli olarak siyataljinin de azaldigini göstermistir. Saal ve ark. 9 yaptiklari yeni bir

2 çalismada akut disk hernilerinde immünolojik bir reaksiyon oldugunu ileri sürmüslerdir. Herniye disk materyali çevresinde makrofaj ve T- lenfositleri toplanmakta ve bu reaksiyon cerrahi öncesi uzun süredir siyataljisi olan hastalarda daha hafif olmaktadir. Kortikosteroidlerin antiinflamatuar ve immunosupressif etkileri bu hücrelerin spesifik fonksiyonlarinin inhibisyonuyla olmaktadir. Kortikostroidler inflamasyonun hem erken (ödem, fibrin olusumu, kapiler dilatasyon, lökosit agregasyonu ve fagositoz) hem de geç etkilerini (kapiler ve fibroblast proliferasyonu. kollagen olusumunu ve sikatrizasyon) önlemektedir 1. Bir inflamasyon mediatörü olan fosfolipaz A 2 intervertebral diskte yüksek oranda bulunmaktadir. Saal ve ark. 10, fosfolipaz A 2 'nin disk patolojisinde ve lokal veya uzak nörolojik dokularda humoral etkileri oldugunu ileri sürmüslerdir. Posterior longitudinal ligaman, faset eklem kapsülü ve dis anulusta bulunan ince sinir uçlarinin direkt veya kimyasal uyarilmasi, lumbalji veya yansiyan agriya neden olursa da siyataljiye yol açmamaktadir. Anulus hasari nedeniyle diskin dens tabakalarindaki bu sinir uçlarinda proliferasyon gelisir. Bunun sonucu diskojenik semptomlar ortaya çikar ve P maddesi ve vazoakvif intestinal peptid (VIP) gibi agriya yol açan nöropeptidler salgilanir. Bu peptidler anulus disina sizarak komsu sinir köklerini sensitize veya irrite ederek siyataljiye yol açar 24. Kortikosteroidler lipokortin ve makrokortin gibi proteinlerin sentezini artirarak fosfolipaz A 2 'yi inhibe ederler. Böylece inflamasyona neden olan arasidonik asit metabolitlerinin (prostaglandin ve lökotrienler) sentezi engellenmis olur. Lipokortin ayrica platelet aktive edici faktörleri inhibe eder. Kortikosteroidler ayrica tümör nekroz faktörü alfa (TNFa) gibi lenfokinleri de inhibe eder. TNFa ise interlökin 1 ve prostaglandin E 2 üretimini artirir. Inflamasyonda anahtar rol oynayan interlökin 1; prostaglandin E 2 ve kollejenaz üretimini uyarir, T lenfositleri aktive eder, fibroblast proliferasyonuna yol açar ve lökositlerin toplanmasini saglar. Kortikosteroidler interlökin1'i ayrica makrofaj ve monositleri etkileyerek dogrudan da inhibe ederler. Kortikosteroidler inflamasyonu inhibe ederek diskteki ince sinir liflerini uyaran nöropeptidlerin (kalsitonin, gene related peptid, vazoaktif intestinal peptid, P maddesi) salgilanmasina engel olur. Bu nöropeptidler hem anulustaki serbest sinir uçlarini uyararak lumbaljiye, hem de anulus disina sizarak komsu sinir ve sinir köklerinde sensitizasyon sonucu siyataljiye neden olurlar. Kortikosteroidlerin antiinflamatuar etkisinin NSAID'lerden önemli bir farki vardir. NSAID ler siklooksijenazi inhibe ederek prostaglandinlerin ve tromboksanlarin olusumunu engellerler. Buna karsin lipoksijenaz yoluyla sentezlenen lökotrienlerin olusumunu engellemezler. Kortikosteroidler ise her iki enzimi bloke ederek daha güçlü antiinflamatuar etki saglarlar. Seçilmis olgularda; FTR ile birlikte uygulanan epidural steroid enjeksiyonu cerrahiye gerek duyulmaksizin düzelme saglayabilir. Lumbal spinal stenozlarda sinir kökü blogu etkilenen spinal sinirin tanimlanmasini saglar Faset eklemler agri kaynagi olarak tanimlanabilir ve nöroablatif islemlerle bu agri ortadan kaldirilabilir. Lumbalji ve siyataljinin nedenleri Lumbalji, beldeki ve belden uzak bölgelerdeki hastaliklar sonucu ortaya çikabilir. Dissekan aort anevrizmasi, gastrik veya duodenal ülser perforasyonu, pankreas tümörü, pankreatit, böbrek hastaliklari, endometrioz, orak hücreli anemi siklikla lumbaljiye neden olur ve belden uzak bölgelerden kaynaklanan hastaliklardandir. Lumbaljiye neden olan bel hastaliklari ise organik veya mekanik kökenli olabilir. Organik nedenler arasinda tümör, infeksiyon veya artroz yer alir. Mekanik nedenler arasinda ise travma, diskopatiler ve spinal kolon hastaliklari (skolyoz, spondilolistezis, faset eklem artrozu) sayilabilir. Diskopati terimi intervertebral diskte dejenerasyon, bulging ve herniasyonu içerir. Disk dejerasyonu sonucu faset eklemlerde artroz gelisir. Disk bulginginde önce posterior longitudinal ligamanin gerilmesi nedeniyle lumbalji ortaya çikar. Bulgingde basincin artisi komsu sinir köklerini irrite ederek siyataljiye yol açar. Diskin herniye olmasi ile lumbalji geçer ve sinir köklerinin irritasyonuyla siyatalji ortaya çikar. Disk hernisi, hastalarin %75'inde spontan rezolüsyona ugrar. Rekürren hernilerde rezolüsyon gecikir. Skolyozda faset eklemleri artrozu ve disk araliklarinda daralma vardir. Spondilolisteziste ise faset eklem artrozu, disk araliginin daralmasi, intervertebral foramenlerin daralmasi sonucu lumbalji ve siyatalji gelisir. Spondilolizde mevcut olan pars intraartikülaris defekti fibrokartilajinöz doku tarafindan doldurulur. Bu dokunun intervertebral foramenlere dogru büyümesi siyataljiye neden olur. Faset eklem artrozunda olusan osteofitler sinirlerin foramenlerde tuzaklanmasina neden olarak siyataljiye yol açar. Faset eklemin daralmasi ise luschka sinirinin irrtasyonu sonucu lumbaljiye neden olur. Agir kaldirma sonrasinda ortaya çikan lumbalji ise faset eklemler çevresindeki ödeme ve refleks kas spazmina baglidir.

3 Tablo I. Lumbal epiduidal steroid enjeksiyonu (LESI) endikasyonlari ve etkinligi Hastalik Annulus yirtigi Kr. Lumbal dejen.disk hastaligi Disk hernisi (nörol.defit yok) Disk hernisi (sinir kökü irritasyonu var) Disk hemisi (sinir kökü kompresyonu var) Spondiloliz Spondilolistezis Faset eklem artrozu Skolyoz Ankilozan spondilit Spinal stenoz Fonksiyonel LESI etkinligi Iyilesmeyi hizlandirir Iyilesme geçicidir Iyilesme geçicidir Tedavi edicidir Tedavi edicidir Nadiren etkilidir Sinir kökü irrit. varsa tedavi edicidir Eklemiçi steroid enjek.daha etkilidir Sinir kökü entrapmani etkilidir Etkisizdir Geçici etkilidir Etkisizdir Lumbalji ve siyataljinin cerrahi ve cerrahi disi tedavisi Bel agrilarinda tedavi planlanirken; semptomlarin kontrolü, agri nedeniyle bozulan fonksiyonlarin düzelmesi ve iyilesmeyi geciktiren yapisal, tibbi ve psikososyal nedenlerin önlenmesi öncelikli olarak göz önünde bulundurulmasi gereken temel hedeflerdir. Bel agrili hastanin yakinmasinin, akut ya da kronik olmasi tedaviye çesitli farkliliklar getirmektedir. Akut agri daha az sayida tedavi seçenegine sahiptir. Tedavi dönemi daha kisadir. Tedavi seçenekleri arasinda, yatak istirahati, güçlendirici egzersiz egitimi, diskektomi gibi etkinligini kanitlamis tedavi yöntemleri vardir. Kronik bel agrisi tedavisinde, etkinligi kesinlik kazanmis bir yöntem bulunmamaktadir. Tedavide iyilesme sürecine destek olacak ve agrisiz dönemlerin uzamasini saglayacak yöntemler tercih edilmelidir. Semptomlarin siddetine ve hastanin durumuna bagli olarak çesitli tedavi yaklasimlari uygulanmaktadir. Bu yöntemler hastalarin bazilarinda basarili sonuç verirken, bazi hastalarda yetersiz kalabilmektedir 11. Mixter ve Barr 12, disk hernisinde ortaya çikan siyataljinin herniye diskin sinir köküne mekanik kompresyonuna bagli oldugu ve bu nedenle tedavide laminektomiyle kompresyonun ortadan kalkmasi gerektigini ileri sürmüslerdir. Buna karsin yapilan bir çalismada 7 laminektomi uygulanan hastalarin 2-8 yillik takiplerinde sadece % 1l- 26 sinin agrisinin geçtigi bildirilmistir. Disk hernisi olan hastalarda ancak % 5-20'sinde cerrahi tedavi gerekir. Diski ve idrar inkontinansi, düsük ayak gibi nörolojik defisitleri olan hastalarda ise tedavi kesin olarak cerrahidir. Hopwood ve ark. 13, disk hernisinde cerrahi ve cerrahi disi tedavi sonuçlarini karsilastirdigi çalismasinda L5 (L 5 ) ve S 1 irritasyonu olan 583 hastayi incelemistir. Ameliyat edilen 166 hastanin 15'ine 2 ay süre ile yatak istirahati ve bel korsesi gibi konservatif yöntemler uygulanmistir. Birinci ay sonunda cerrahi tedavi uygulanan hastalarin % 97'sinin, konservatif tedavi uygulananlarin ise % 76'sinin agrilari geçmistir. Buna karsin 6 ay sonra yapilan karsilastirmada konservatif tedavi uygulananlarda basari orani % 93 e ulasmistir. Hopwood bu sonuçla akut siyalaljinin birkaç istisna disinda kisa sürede kendiliginden geçen bir durum oldugunu ileri sürmüstür. Yapilan birçok çalismada mekanik kompresyonun hastanin semptomlarini açiklayan tek faktör olmadigi ileri sürülmüstür. Asemptomatik hastalarda rüptüre diske bagli sinir kökü kompresyonu saptanmistir. Yapilan otopsilerde 14 önceden siyataljisi olmayan hastalarin % 40'inda disk hernisi gözlenmis, yapilan bir baska çalismada 15 ise asemptomatik 300 hastanin 110 unda anormal miyelogram bulgulari gösterilmistir. LESE endikasyonlari Epidural steroid enjeksiyonu özellikle sinir kökü irritasyonu olan hastalarda etkilidir. Buna karsin kemik yapidaki bozukluklara bagli lumbaljide (spondiloliz, spondilolistezis) ise etkisi sinirlidir. Yapilan bir çalismada 16 disk hernisi ile beraber kemik patoloji olan hastalarda ve sadece disk hernisi olan hastalarda epidural steroid basari orani baslangiçta ayni iken 6 ay sonunda analjezi, disk hernili hastalarin % ' unda sürmekteyken kemik patolojisi ve disk hernisi olan hastalarda bu oran % 0-1.5'a düsmekledir. Genellikle kemik hastaligina bagli lumbaljide; hastalarda eger akut siyatalji ortaya çikmissa epidural steroid injeksiyonu yararli olmaktadir. Fakat kemik yapilarinin sinire olan kompresyonu ortadan kalkmadigindan analjezi süresi kisadir. Postlaminektomi sendromlu hastalarda sinir kökü irritasyonu ve inflamasyonu haricinde baska faktörlerde agridan sorumludur. Miyelografiden sonra radyoopak maddenin yol açtigi araknoidit, cerrahi sonrasi sinir kökleri çevresinde gelisen granülasyon dokusu ve skatris de agriya yol açar. Bu hastalarda epidural steroid enjeksiyonunda basari orani %15-75 arasinda degismektedir. Brown'a 3 göre ancak yeni sinir kökü irritasyonu olan hastalar epidural steroid enjeksiyonundan

4 yarar görür. Lumbal epiduidal steroid enjeksiyona cevabin özellikleri Erken ve geç dönemde olusan inflamatuar degisimleri baskilar. C-liflerinin iletisini baskilar, Segmental etki ön plandadir. Disk hernisine bagli sinir kökü basisi ve irritasyonunda en etkin yöntemdir. Spinal stenoz, skolyoz, spondiloliztezis olgularinda geçici rahatlama saglamaktadir. Postlaminektomili olgularda yetersiz yanit alinir. 3 aydan kisa süreli radikülopati olgularinda deneyimli uygulayicilar basariyi artirir. Lumbal epidural steroid enjeksiyonunun kronik lumbalji ve siyataljideki etkinligi ile ilgili birçok çalisma varsa da akut agrili hastalarda tedaviye daha iyi cevap alinmaktadir. Çesitli çalismalara göre 17 LESE basari oranlari, agrisi 3 aydan kisa süreli olanlarda % , 3-6 ay süre ile agrisi olanlarda% 67-81, 6-12 aydir agrilarda % 69, 1 yildan uzun süredir agrisi olanlarda ise %46'dir. Akut agrili hastalarda analjezi daha uzun sürmektedir. Akut ve kronik agrilarda baslangiçtaki basari oranlari esitse de 6 ayda basari orani akut agrilarda % 34'e kronik agrilarda % 12'ye düsmektedir 18. Kronik lumbaljili hastalardan asemptomik dönemleri olanlarda eger semptomlar ortaya çiktiginda hemen LESE yapilirsa basari orani artmaktadir Düzelmenin islem yapilir yapilmaz hemen gerçeklesmesi beklenmemelidir. Islemin yapildigi günün ertesi günü yatak istirahati önerilir. Genellikle hastalar daha önce yapamadiklari birçok zorlayici aktiviteyi yapabilir hale gelebilecek kadar düzelme gösterirler. Ancak kendilerini zorlamamalari konusunda uyarilmalidirlar. Uygulama sonrasi bel agrisi sikayetinde düzelme, islem sonrasi bir kaç günle iki hafta arasi bir zamanda gerçeklesir. Islemden sonra doktor kontrolü altinda ve fizyoterapist gözetiminde kontrollü olarak artan aktivitelerde bulunulmalidir. LESE uygulama sayisi, içerigi, volümü ve teknigi Yapilan birçok çalismada tek doz enjeksiyondan sonra düzelme oldugu belirtilmektedir. Hastalarin cevabina göre enjeksiyonlarin tekrarlanmasi uygundur. Birçok arastirmaci ikinci enjeksiyonun yapilmasini önermektedir 11. Genel olarak kabul edilen kural, hastanin cevabina göre 20 gün arayla en fazla üç kez enjeksiyon yapilmasi seklindedir 19. Epidural bölgeye steroid + serum fizyolojik veya steroid + lokal anestezik + serum fizyolojik karisimi verilebilir. Steroid olarak en sik metilprednizolon ve triamsinolon kullanilmaktadir. Metilprednizolon mg, triamsinolon mg dozlarda verilir. Klinikte en sik 80 mg metilprednizolon kullanilmaktadir. Steroid lokal anestezik eklenmesinin birçok avantaji vardir. Lokal anestetik agriya yol açan ve sürdüren nöral aktiviteyi sonlandirir. Ayrica paraspinal kas spazmini ve lumbaljili hastalarin %10'unda bulunan refleks sempatik distrofiyi de ortadan kaldirir. Lokal anestezikler faset eklem ve kapsülünü innerve eden sinirleri bloke ederek ve kas spazmini azaltarak minör subluksasyonlarin repoze edilmesini kolaylastirir. Lokal anestezik eklenmesiyle ignenin epidural aralikta olup olmadigi da test edilmis olur. (Lokal anestetikler (özellikle kisa etkili olanlar) subaraknoid enjeksiyonu önlemek için kullanilir) Lokal anestezik olarak genellikle % 2 lidokain tercih edilmektedir. Geçmiste LESE'da büyük volümler (ortalama 72 ml) kullanilmistir. Büyük volümlerle sinir köklerinin dural kiliflariyla foremenler arasindaki fibröz adhezyonlanin ve irite köklerin herniye diskten ayrilmasi amaçlanmissa da enjeksiyonun agrili olusu, bas agrisi ve sersemlige yol açmasi nedeniyle günümüzde terk edilmistir. Literatürde 120 ml volümde epidural enjeksiyon yapilan iki hastada infraoküler hemoraji bildirilmistir 18. Yapilan çalismalarda L4-L5 araligina verilen 6 ml radyoopak maddenin L1 ve S5 arasinda yayildigi gözlenmistir 18. Bu nedenle klinikte en sik kullanilan 10 ml'lik volüm patolojinin oldugu tüm epidural bölgeye yayilmaktadir. Hastanin enjeksiyon sonrasinda siyataljinin oldugu taraf altta kalmak üzere 20 dakika süreyle yan yatirilmasi önerilmektedir. Hastalarin büyük bölümünde agri tamamen yok olur. Agri ile birlikte görülen hissizlik, uyusukluk, kas güçsüzlügü gibi belirtilerde de önemli iyilesme görülür. Düzelme saglanamayan az sayidaki hastada ise islem tekrarlanabilir. Genel kabul, islemin bir kaç ay içinde 3 kez uygulanabilecegidir. Epidural steroid injeksiyonu kaudal yolla da yapilabilir. Kaudal yol yüksek volümde injeksiyon (18-20 ml) gerektirmesi, anatomik degisikliklerin sik olmasi, patolojinin oldugu bölgeye uzak olmasi gibi nedenlerle tercih edilmemektedir. Fakat kaudal steroid enjeksiyonun renkli doppler ultrasonografi ile yapilmasi basari sansini çok artirmakla beraber komplikasyon oraninin da çok düsürdügü gösterilmistir 18. Kaudal yol, dura ponksiyonu olasiligi daha az oldugundan postlaminektomi sendromunda tercih edilebilir. Sonuç olarak, klinikte tercih edilen karisim 80 mg metilprednizolon +5 cc % 2 lidokain + 4 cc serum fizyolojik seklindedir 11. LESE ile ilgili bir çok çalisma yapilmistir. Tablo I de kontrolü çalismalarin özeti sunulmustur.

5 Steroidin hipotalamo-hipofizo-adrenal cevaba etkisi Arastirmacilar 80 mg metilprednizolon injeksiyonundan 20 gün sonra serebrospinal sivida steroid saptamislardir 19. Plazma kortikosteroid supresyonu ise 3 hafta kadar sürmüstür. Triamsinolon da ise bu süre 5 hafta kadardir. Bu nedenle epidural steroid injeksiyonu yapilan hastalarda ameliyata karar verilirse 3-5 hafta süreyle beklenmelidir. Buna karsin önceden kortikosteroid tedavi görmüs ve ameliyat sirasinda kardiovasküler kollaps gelisen hastalarda plazma kortizol konsantrasyonlari normal olarak bulunmustur 19. LESE komplikasyonlari Yan etkileri çok seyrektir. Sinirli bir alana verilmesi ve sistemik yayiliminin çok az olmasi nedeniyle steroide bagli yan etkiler hemen hemen hiç görülmez. Islem sonrasinda bazi hastalarda, yatak istirahati ve agri kesicilerle kontrol altina alinabilen, geçici bas agrisi görülebilmektedir. Bu durumun görülme sikligi yaklasik binde birdir. Görüldügü gibi epidural enjeksiyonun en sik görülen komplikasyonu bile oldukça seyrek olarak karsimiza çikmaktadir. Enfeksiyon ise oldukça ender görülen ciddi bir komplikasyondur. Önlemek için islem tamamen steril kosullarda yapilmalidir. Ignenin giris yeri ve epidural bosluk radyolojik görüntüleme atinda belirlendiginden kanama, sinir hasari gibi ciddi yan etkilere neredeyse hiç rastlanmamaktadir. En sik görünen komplikasyon duranin yanlislikla delinmesidir. Duranin delindigi fark edilmezse enjeksiyon sonrasi lokal anestezige bagli spinal blok gözlenebilir. Ayrica postspinal bas agrisi ortaya çikabilir. Daha önemlisi steroidin subaraknoid 1. Serdar Erdine Agri sayfa: Shulman M: Treatment of neck pain with cervical epidural steroid injection. Reg. Anaesth. 11:92-94, Brown FW: Management of discojenic pain using epidural and intrathecal steroids.clin. Orthop.1977; 129: Goebert Hw jr,jallo Sj, Gardner Wj, Wasmuth Ce, Bitte Em. Sciatrica: treatment with epidural injections of procaine and hydrocortisone. Cleveland Clinic Quart. 1990; 27: Catchlove RHV, Braha R: The use of cervical epidural nerve blocks in the manegement of chronic head and neck pain. Can. Anaesth. Soc. J. 1984; 31: Howe JF, Loeser JD, Calvin WH: Mechanosensitivity dorsal root ganglia and chronically injured axons: Aphysiological basis for the radicular pain of nerve root compression. Pain, 1977; 3: Cuckler JM, Bernini PA, Wiesel SW, Booth RE Jr, Rothman RH, Pickens GT. The use of epidural steroids in the treatment of lumbar radicular pain: A prospective, randomized, double-blind study. J. Bone. Joint. Surg, 1985; 67A: Berg A: Clinical and myelographic studies of conservatively treated cases of lumbar intervertebral disc protrusion. Acta Chir. Scand. 1953; Kawaguchi S, Yamashita T, Yokogushi K, Murakami T, Ohwada O, Sato N. Immunophenotypic analysis of the inflammatory infiltrates in herniated intervertebral discs. Spine ;26 : Saal JS, Franson RC, Dobrow R, Saal JA, White AH, Goldthwaite N. High levels of inflammatory phospholipase A2 Activity in lumbar disc hemiations. Spine, 1990; 15: McLain RF, Kapural L, Mekhail NA. Epidural steroid therapy for back and leg pain: mechanisms of action and efficacy. Spine J. 2005; 5: REFERANSLAR subaraknoid bosluga verilmesiyle geç dönemde araknoidit gelisebilir. Araknoidite steroid içinde koruyucu madde olarak bulunan polietilen glikolün neden oldugu ilen sürülmektedir Subaraknoid enjeksiyon sonrasi aseptik kriptokokal ve tüberküloz menenjit vakalari bildirilmistir. Bildirilen diger komplikasyonlar arasinda geçici hiperkortizim, su-tuz retansiyonuna bagli konjestif kalp yetmezligi, epidural apse ve hematom, bakterial menenjit, intraoküler hemoraji sayilabilir. LESE kontrendikasyonlari LESE kontrendikasyonlari teknige bagli zorluklari ve steroidin istenmeyen etkilerini içerir: 1. Anatominin bozulmasi: Konjenital iskelet anomalileri, ankilozon spondilit ve daha önce lumbal cerrahi uygulanmis hastalar. 2. Infeksiyon: Injeksiyon bölgesindeki deride infeksiyon olmasi veya sistemik bir infeksiyon ve sepsis varligi. 3. Kanama diyatezi: Oral antikoagülan alan hastalarda epidural hematom ve buna bagli parapleji gelisebileceginden uygulanmamalidir. 4. Sivi retansiyonu: Konjestif kalp yetmezligi olanlarda uygulanmamalidir. 5. Diabetes mellitus: Diabetli hastalarda rölatif kontrendikedir. Uygulanirsa sik araliklarla kan glikoz düzeyi tayini yapilmalidir. Epidural steroid enjeksiyonu bilhassa sinir kökü inflamasyonunun yol açtigi agrilarda etkilidir. Epidural steroid enjeksiyonunun endikasyonlarinin ve etkinliginin belirlenebilmesi için randomize kontrollü çalismalara gereksinim vardir. Epidural steroid enjeksiyonu, sinir kökü irritasyonuna bagli bel-bacak ve boyun-kol agrilarinda cerrahi tedaviden önce denenmesi gereken bir tedavi yöntemidir. 12. Hopwood MB, Abram SE. Factors associated with failure of lumbar epidural steroids. Reg. Anesth. 1993; 18: Mixter WJ and Barr JS: Rupture of intervertebral disc with involvement of the spinal canal. New Engl. J.Med, 1934; 1: Mangar D, Thomas PB: Epidural steroid injections in the treatment of cervical and lumbar pain syndromes. Reg. Anaesth, 1991; 16: Purkis El.: Cervical epidural steroids. The pain clinic, 1986; 1: Ferrante MF, Wilson PS, Lacobo C, Orav JE, Rocco GA, Lipson S. Clinical classification as a predictor of therapeutic outcome after cervical epidural steroid injection Spine, 1993; 18: Tripathi M, Nath SS, Gupta RK. Paraplegia after intracord injection during attempted epidural steroid injection in an awake-patient. Anesth Analg ;101: Yoon JS, Sim KH, Kim SJ, Kim WS, Koh SB, Kim BJ. The feasibility of color Doppler ultrasonography for caudal epidural steroid injection. Pain ; 118: Ergin A. Bel agrilarinda epidural steroid uygulamalari. Agri, 2005; 17: Snoek J, Weber H and Jorgensen B: Double blind evaluationof extradural methylprenisolone for herniated lumbar disc. Acta Oethop. Scand, 1977; 48: Yazisma adresi: Dr. Muhammed GÖZDEMIR Fatih Üniversitesi Tip Fakültesi Bestepe-Ankara drmuhammet@yahoo.com