SUDA DOĞUM ve TECRÜBEMİZ

Transkript

1 RİXOS GRAND HOTEL ANKARA SUDA DOĞUM ve TECRÜBEMİZ DOÇ.DR.ÖZLEM MORALOĞLU TEKİN ZEKAİ TAHİR BURAK KADIN SAĞLIĞI EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

2 İnsanlık tarihi boyunca su, ağrıları azaltma ve rahatlama amacıyla kullanılmıştır (Reid champion 1990;1997) Petroglifler Mısır da suda doğum yapıldığını tasvir etmekte! London - WATER CURES İlk kayıtlara geçen suda doğum Fransa Rusya- (Igor Tjarkovsky- WATER BABIES) Fransa- (DR.Fredrick Leboyer-Birth without violence) The Lancet: Birth Under Water-Dr.Michel Odent Winterton report. London: HMSO; İngiltere de tüm doğum merkezlerinde kullanımını onayladı International Waterbirth Conference-London International Waterbirth Congress in Portland The U.S. Food and Drug Administration (FDA) Waterbirth International portable birth pools to be classified as medical devices

3 İLK BİLİMSEL YAYIN: THE LANCET

4 AMERİKA İNGİLTERE İSVİÇRE AVUSTURYA İTALYA JAPONYA ÇİN,MALTA RUSYA MEKSİKA, İRAN SUDA DOĞUMUN YAYGIN KULLANILDIĞI ÜLKELER 71 ÜLKE İngiltere,Kanada,Diğer Avrupa ülkeleri arası suda doğum (Mackey M. 2001) İngiltere de 295 merkezde, İtalya da 50 merkezde suda doğum ünitesi mevcut Amerika da yılları arasında 143 hastanede suda doğum yöntemi kullanılmış ve 2001 den itibaren Ülkemizde de popüler bir yöntem olmuştur

5 SUDA DOĞUM EYLEMİ / SUDA DOĞUM Doğumun 1. evresinin ve/veya 2. evresinin 37 derecede ılık suyla dolu bir havuzda gerçekleştiği alternatif bir doğum şeklidir (Nutter et al.2014) Dünyanın gelişmiş ülkelerinde doğum yardımında ve doğum ile ilgili diğer uygulamalar da anne adayına farklı alternatifler sunulmaktadır (GENTLE BIRTH CHOICES) ALTENATİF DOĞUM YÖNTEMLERİ Bradley metodu Lamaze metodu Hipnoz ile doğum Maia Stool births SUDA DOĞUM

6 Neden alternatif arayışı? Farklı uygulamalar geliştirilmesinin nedeni anne adayının kendini daha rahat hissetmesini sağlamaktır 21. YÜZYILIN ANNE ADAYI NE İSTİYOR? Doğumhanenin ışıklı ve gürültülü ortamı yerine daha rahat,güvenli ve konforlu bir ortamda doğum yapmak Doğum ağrısını az hissetmek Doğum travayı sırasında rahat hareket etmek Doğum eylemini yönetebilmek Daha az MEDİKASYON veya MÜDAHELE Doğum eylemini törensel bir havada yaşamak!... Doğum ağrısını ve korkusunu en aza indirgemek Normal doğuma özendirmek Sezaryan oranlarını düşürmek Maliyeti düşürerek ülke ekonomisine katkıda bulunmak Anne adaylarına doğum için birçok seçenek sunmak

7 Sezaryen son yüzyılda en sık uygulanan cerrahi prosedür haline gelmiştir Maternal ve perinatal mortalite ve morbiditeyi en aza indiren kabul edilebilir sezaryen oranı WHO tarafından % 15 olarak belirlenmiştir (1985) USA da sezaryen oranı % 33 dür OECD'nin 2009 yılı sağlık raporunda, OECD ülkeleri arasında ortalama sezaryen oranı yüzde Türkiye, İtalya ve Meksika ile birlikte en yüksek sezaryen oranına sahip ülkeler arasında yer alıyor Ülkemizde tam bilinmemekle birlikte % 50 lerdedir Bu artışta; Gelişen cerrahi ve teknolojik yöntemler nedeniyle operasyonun riskinin azalması Elektif sezaryen kavramının hem kadınlar hem de doktorlar tarafından yaygın kabul görmesi Hekimlere açılan davalardaki artış rol oynamakta

8 Yüksek sezaryenle doğum oranlarını azaltma stratejileri? Düzgün istatistik tutulması Doğum hekimliğini strese sokan medikolegal problemlerin çözülmesi Sezaryenle doğum ve vajinal doğum hakkında toplumsal bilgilendirme yapılması Gebe eğitim sınıflarının yaygınlaştırılması Doğumevleri ve doğumhanelerin kalitesinin yükseltilmesi- Anne dostu hastaneler- Sezaryenden sonra vajinal doğumun yaygınlaştırılması İlerlemeyen eylem tanısının medikal kriterlere göre konulması (Partograf kullanımı) Fetal distress tanısında kesinlik sağlanması (fetal skalp kan ph) Doğum müdahelelerinin gerektiği zaman ve doğru endikasyonla sınırlanması Doğum eylemindeki anne adayına destek olacak ebe sayısının arttırılması, doğum destekçisi personel istihdamı Doğum ağrısını azaltıcı yöntemlerin kullanımının yaygınlaştırılması

9 DOĞUM AĞRISINI AZALTICI YÖNTEMLER Inhaled analgesia Opioids (Ullman 2010) Non-opioid drugs (Othman 2011) Local anaesthetic nerve blocks (Novikova 2011) Epidural (including combined spinal epidural) (AnimSomuah 2005; Simmons 2007) Farmakolojik Yöntemler Placebo/no treatment Hypnosis Biofeedback (Barragán 2011) Intracutaneous or subcutaneous sterile water injection (Derry 2011) IMMERSION IN WATER (Cluett and Burns 2014) Aromatherapy (Smith 2011a) Relaxation techniques (yoga, music, audio)* Acupuncture or acupressure (Smith 2011b) Manual methods (massage, reflexology)* Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) (Dowswell 2009) Non-farmakolojik yöntemler Suda doğum- Aquadural/wetepidural (Eberhard et al.2005)

10

11

12 Zekai Tahir Burak Hastanesi Suda Doğum Eğitim Ünitesi-2005

13 Havuzlar 1,61m boyda, oval, 1,24m genişlikte, 65cm derinlikte, havuz suyu 37 derece (35-37 derece arasında) de filtre edilmiş standart çeşme suyu Temizliği için suya herhangi bir madde eklenmesine gerek yoktur

14 DONANIM ; Kalıcı veya portatif havuz Su geçirmez özellikte olan doppler veya elektronik fetal izlem araçları Termometre ( Yüzebilir ) Omuz boyu uzunluğunda eldivenler ( Veterinerler için mevcut ) Uygulamacılar için su geçirmez dış giysiler Sıçrayan sudan korunmak için gözlükler Şişirilebilir yastık Havlular ve banyo battaniyeleri Doğum seti,yenidoğan radyanı ve yenidoğan resustasyon aletleri ( Her doğumda gerektiği gibi ) Suda doğum ünitemizin hemen yanında tam donanımlı, yenidoğan yan dal uzmanlarımızın görev yaptığı yenidoğan ünitemiz ve tam donanımlı ameliyathanemiz mevcut

15 Zekai Tahir Burak Hastanesi Suda Doğum Ünitesi Enfeksiyon Kontrol Prosedürü Her doğum sonrası havuzun kaba kirlerinden arındırılması, normal yüzey temizliğinin (sabunlu su veya klorlu su ile) yapılması 5000 ppm klor tabletli su hazırlanarak havuz yüzeyinin dezenfekte edilmesi (5 lt.suya 1 tb.klor) Giderine 1 adet klor tablet (sodyum klordisosiyonürat) konulması Havuz su ile doldurularak, 5000ppm konsantrasyon sağlayacak şekilde klor tb. konulması ve sistemin 1 saat süreyle çalıştırılarak tüm sistemin dezenfekte edilmesi, ardından 1 saat boyunca tüm sistemin su ile çalıştırılması, böylelikle durulanması, suyun boşaltılması ve kullanıma hazır hale getirilmesi Her doğum sonrası doğum ünitesinin sorumlu hemşiresi tarafından, enfeksiyon komitesine haber verilerek, kültürlerin alınması Temizlik ve dezenfeksiyon işlemleri biten havuzun kontrolü yapılarak giderinde herhangi bir atık veya madde olmadığının kontrol edilmesi Alınan kültürlerin takip edilmesi ve rapor halinde enfeksiyon kontrol komitesi ve başhekimliğe yazılı olarak bildirilmesi Enf.Kontrol Komitesi-DR.SERPİL ÜNLÜ Providers who offer waterbirth in facilities may want to take cultures from the birthing tub system after each water birth, shorten the filling and exit hoses, and heat disinfect the hoses after each use (Rawal et al. 1994) Track infection rates of mothers and infants, and have policies in place to prevent infections, such as pool maintenance, decontamination for bacteria, and universal precautions (Franzin et al. 2004)

16 Suda doğum ekibimiz Suda doğum ve normal doğum konusunda eğitimli ve deneyimli; doktor, ebe, hemşire ve temizlik görevlisinden oluşan ayrı bir personel istihdamı

17 Seçim kriterlerimiz Yazılı onam formu vererek suda doğurmayı tercih eden anne adayları 37 gestasyonel haftanın üzerinde olan anne adayları (37-40 gest.hf), Baş prezentasyonu Normal tahmini fetal ağırlık Bir reaktif NST (Kategori-1) Eğer suyu gelmişse berrak akışı olanlar Medikal veya obstetrik açıdan risk faktörü olmayanlar (Düşük riskli grup) BMI<=40 olan anne adayları

18 Kimler Suda Doğum Yapamaz? HIV ve Hepatit virüsü taşıyanlar Gebelik sırasında tekrarlayan vajinal veya idrar yolu enfeksiyonu yada aktif genital herpes varlığı Maternal yüksek ateş (100.4 F değerinden yüksek ) Bebeğin başıyla gelmediği durumlar (Malprezentasyon) Çoğul gebelik Preterm eylem Daha önce sezeryan ile doğum yapanlar Annede kalp, şeker, yüksek tansiyon varlığı Annede vajinal kanama varlığı Mekonyum varlığı Makrozomi şüphesi veya önceden omuz distosisi hikayesi Plasenta previa Travay esnasında fetal disstres (Güven vermeyen NST Kategori-2)

19 ZTB GEBE OKULU Suda doğum eylemi ve doğum hakkında eğitim antenatal dönemde verilmeli!...rcog & RCM - Joint Statement no.1 (2006)

20 Uyguladığımız protokol Anne adayı hidroterapi kullanmak için isteğini belirtmiş ve suda doğum süreci, olası riskler ve komplikasyonlar kendisine yardımcı sağlık personeli veya doğum yaptıracak kişi tarafından dikkatli şekilde açıklanmış olmalıdır. Gerektiğinde sudan çıkmaya onay vermeli Servikal dilatasyon, servikal silinme, fetal pozisyon ; anne adayı küvete girmeden önce değerlendirilmeli. Aktif fazın başlangıcında (düzenli kontraksiyon paterni, 5cm. dilatasyon) anne adayı suya alınmalı Gebeye dehidrate olmasın diye şekerli sıvılar verilmeli Suyun seviyesi anne adayının göğüs hizzasına gelecek şekilde ayarlanmalı Suyun sıcaklığının ( ) de saat başı kontrol edilip dökümante edilmesi maternal ve fetal hiperterminin önlenmesi ve suda doğum sırasında prematür respirasyon riskinin minimalize edilmesinde çok önemli (NICE 2007, RCOG 2013)

21 Anne adayının başında bir hemşire ve bir uzman sürekli bulunarak sık aralarla nabız ve tansiyon kontrolü yapılmalı Doğum eyleminde olan bir anne adayı, küvette veya havuzda asla yalnız bırakılmamalıdır!...

22 Uygun aralıklarla Doppler, fetoskop veya elektronik fetal kalp izlemi transduseri kullanılarak fetal kalp atımı değerlendirilmelidir.

23 Anne adayı suyun içindeyken vajinal muayeneler yapılabilir veya muayene amacıyla anne adayının suyun içinden çıkarılarak küvetin kenarına oturması veya ayakta durması söylenebilir Anne adayı, kendisi için güvenli ve rahat hissettiği herhangi bir pozisyonu benimseyebilir hareket özgürlüğü, her anne adayının içgüdüsel olarak kendisi için en uygun doğum pozisyonunu bulmasını sağlar

24 DOĞUMUN 2.EVRESİ 'fetus ejection reflex (Dr. Michel Odent) 2.Evrenin süresinde kısalma! Doğum eylemi sırasında, temizlenmesi mümkün olmayan ölçüde fazladan feçes veya debris birikirse ; küvetteki su değiştirilir veya anne adayı küvetten çıkarılır

25 Omuzların doğumunun kolaylaştırılması için bebeğin başına manevra yaptırılması gerekli değildir A-) Manevra yapılmadan önce bir sonraki kontraksiyonun beklenmesi önerilmektedir. B-) Her ıkınma hareketinden sonra fetal kalp atım hızı değerlendirilmelidir C-) İki-üç kontraksiyondan sonra omuzlar doğmadıysa ; doğum eyleminin bitirilmesi için anne adayının küvetten çıkarılması veya küvet içinde ayakta durdurulması önerilmektedir. Acil durumlarda anne adayına yardımcı olmak için küvetin hemen yakınında bir doğum masası bulundurmak gereklidir Yenidoğanın tüm bedeni doğurtulduktan sonra, saniye içinde yumuşak bir hareketle sudan çıkarılmalıdır Su altından kaydırarak çıkarılmalı, hava ile temas etmemeli (yenidoğanın solunum refleksi) Herhangi bir sebeple yenidoğanlar suyun altında bırakılmamalıdırlar!..

26 Umbilikal kordonda kalp atımlarının devam etmesine izin verilmelidir, umbilikal kordon hemen kesilmemelidir. Kordon kopması ihtimaline karşı önlem alınmalıdır Bebek kibarca anne göğsüne yaslanıp (TEN-TENE TEMAS), ağız ve burun temizliği yapılarak sıcak bir havluya sarılır

27 SUDA DOĞUMUN AVANTAJLARI

28 TEORİK AVANTAJLARI Hidroterapinin hem hidrotermal (perinede,vajinada ve serviks te rahatlama ) ve hem hidrokinetik ( suyun meme başını uyarmasına bağlı olarak endojen oksitosin salınımı) etkilerini sağlar Anne adayının sudaki göreceli ağırlıksızlığı harcanan enerjiyi azaltır ve anneyi destekler Gevşemeyle birlikte anne adayı daha az ağrı hisseder. Daha az ağrı, daha az endişeye neden olur ve bu durum da adrenalin düzeylerini düşürerek endojen oksitosin ve endorfin akışının sürekli olmasını sağlar. İnferior vena cava ya dışarıdan bası olmadığı için uterusa giden kan akımı artacak ve uterustaki kas dokusuna daha fazla oksijen gitmesi daha etkili kontraksiyonlara neden olacaktır Suda hafif vazodilatasyon gerçekleşir ; bu durum anne adayının kan basıncını hafif düşürür ve nabzını hafif yükseltir Sonuçta uterusa ve fetusa giden oksijen miktarı artar Anne adayının doğum eylemi esnasında fetal inişe yardımcı olabilecek bir konuma alınmasını sağlar

29 DÖKÜMANTE EDİLMİŞ AVANTAJLARI Ağrının algılanmasında azalma * 1.evrenin süresinde kısalma * Uterin perfüzyonda artış* *(Ginesi1998; Aird 1997,Garland2000; Geissbuehler2000; Moneta 2001;Otigbah 2000;Schorn 1993;Ohlsson 2001;Richmond 2003) Servikal dilatasyon hızında artış, doğum agumentasyonu ve müdahelelerde azalma (Cluett et al. 2004) Disfonksiyonel doğum eylemini destekleme ve azaltma (Benfield et al.2010, Cluett et al. 2004) Epidural analjezi ve ağrı kesici ihtiyacında azalma (Cluett&Burns 2009) Majör perineal travma ve PPH riskinde azalma (Dahlen et al Cluett&Burns 2009) Postpartum 42.gün SUI semptomlarında azalma (Liu et al. 2014) Emosyonel destek, doğum korkusunda azalma (Moude & Foureur 2007) Normal doğum oranında artış (Burns et al.2012, Dahlen et al )

30 Pekçok doğum kliniği; Doğum yapan kadına doğum masasına oranla daha esnek ve konforlu bir ortamda doğurma seçeneği sunulması ve artmış maternal uyum ve memnuniyet sağladığı konusunda hem fikir olmaktadır Suda doğuran kadınların %81 i bir sonraki doğumlarını da bu şekilde yapmak istediklerini belirtmişler (Richmond 2003) (Gilbert&Today1999,Meyer et al.2010, Moude &Foureur 2007,Woodward&Kelly2004,Stork&Miller2009(Burke19 95;Burn2001;Garland2000;Geissbuhler2000;Otigbah 2000)

31

32 - Postpartum emzirme sorunu daha az (Ohlsson 2001; Pinette 2004) Fetus/Yenidoğan için; *"Primal Health Research" explores correlations between the 'primal period' (fetal life, perinatal period and year following birth) and health and personality traits in later life. DR.Michel ODENT (Primal Health) 1986 Early interpersonal events both positively and negatively impact the structural organization of the brain Schore's regulation theory Maksimum plasental oksijen perfüzyonu - Endojen endorfin salınımı (Doğal opiat) - Stress hormonlarında azalma - Fetusun flexion pozisyonuna kolay adaptasyonu - Yenidoğanın yeni bir dünyaya daha yumuşak ve kolay bir şekilde geçişini sağlar ('fetus ejection reflex Dr. Michel Odent) - Doğumdan hemen sonra Ten-Tene Temas daha efektif (Dr. Michel Odent 1983)

33 Cochrane Database suda doğum vakasını içeren 11 randomize kontrollü çalışmanın incelendiği meta-analiz sonuçlarına göre ( Cluett ER,Burns E.Immersion in water in labour and birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009,Issu 2.Art); -Doğumun ilk evresinde, suda doğum yönteminin kullanılması epidural/spinal/paraservikal analjezi gibi ağrı azaltıcı yöntemlere duyulan ihtiyacı anlamlı oranda azaltmaktadır (Level A-Kesin Kanıt) - Suda doğum doğumun 1. ve 2. evresini kısaltıyor (Primiparlarda 90dk.*) -Normal doğum ile kıyaslandığında ; operatif doğum, sezeryan oranı, perineal travma ve maternal enfeksiyon oranlarında anlamlı bir fark bulunmamıştır -Yenidoğan sonuçları; 5. dakika apgar skoru, neonatal yoğun bakım ihtiyacı veya neonatal enfeksiyon oranları açısından da normal doğumla kıyaslandığında istatistiksel bir fark bulunmamıştır Otörlerin yorumu; daha geniş, multisentrik, randomize kontrollü çalışmaya ihtiyaç olduğu şeklindedir

34

35

36 Olası riskler: Pinette et al. The risks of underwater birth. Am J Obstet Gynecol May;190(5): makalenin meta-analizi; Bebeğin suda boğulması Neonatal hiponatremi Neonatal enfeksiyon (Cochrane 2004) Göbek kordonunun kopmasına bağlı neonatal hemoraji (3.1/1000,2.4/1000) Hipoksik iskemik ansefalopati Neonatal ölüm - 2 VAKA (Burns2001; Rosser1994) Neonatal ve fetal ölüm açısından normal doğumla benzer oranlar (1.2 v.s 0.8/ 1000 doğumda CI: NICU ihtiyacı:%0.4 Gilbert R.1999)

37

38 Neonatal group B streptococcus colonization in water births R.A. Zanetti-Dällenbach et al. International Journal of Gynecology & Obstetrics Volume 98, Issue 1, July 2007, Pages The numbers of GBS carriers were equally distributed between the 2 groups. Although the rate of water contamination was significantly higher in the study than in the control group (P < 0.001), the neonates born in water were less frequently colonized with GBS than those born in a traditional environment, even when preterm rupture of membranes occurred (nasal swabs, P = 0.005; pharyngeal swabs, P = 0.024). All neonates colonized with GBS were born to GBS carriers. The 2 groups were similar with regard to referral to the neonatal intensive care unit, neonatal infection rate, and neonatal fever rate. The lower rate of colonization with GBS among neonates born in water may be due to a wash-out effect during the gentle but swift movement through the water to the mother s chest. In conclusion, the study found that a positive GBS carrier status is not a contraindication for water delivery.

39 Thoeni et al. J Matern Fetal Neonatal Med May;17(5): Review of 1600 water births. Does water birth increase the risk of neonatal infection? Department of Gynaecology and Obstetrics, Vipiteno/Sterzing, Italy. gynaekologie.sterzing@as-bressanone.it OBJECTIVES: We reviewed 1600 water births at a single institution over an 8-year period. METHODS: We compared 737 primiparae deliveries in water with 407 primiparae deliveries in bed, and 142 primiparae on the delivery stool. We also evaluated the duration of labor, perineal trauma, arterial cord blood ph, postpartum maternal hemoglobin levels, and rates of neonatal infection. In 250 water deliveries we performed bacterial cultures of water samples obtained from the bath after filling and after delivery. RESULTS: The duration of the first stage of labor was significantly shorter with a water birth than with a land delivery (380 vs. 468 minutes, P<0.01). The episiotomy rate in all water births was lower with a water birth than with a delivery in bed or a delivery on the birthing stool (0.38%, 23%, and 8.4%, respectively). The rate of perineal tears was similar (23%, respectively). There were no differences in the duration of the second stage (34 vs. 37 minutes), arterial cord blood ph, or postpartum maternal hemoglobin levels. No woman using the water birth method required analgesics. The rate of neonatal infection was also not increased with a water birth (1.22% vs. 2.64%, respectively). After the tub was filled, rates of contamination were 3% coliforms, 2% Escherichia coli, 3% Pseudomonas aeruginosa, 2% Enterocuccs sp, and 12% Legionella pneumophilia. After the birth, rates of contamination were 82% coliforms, 8% Staphylococcus aureus, 64% Escherichia coli, 12% Pseudomonas, and 11% yeast. After finding these high levels of contamination, the hospital installed bacterial filters. The authors say that this led to a reduced contamination with Pseudomonas and Legionella in the samples taken immediately after tub filling CONCLUSION: Water birth appears to be associated with a significantly shorter first stage of labor, lower episiotomy rate and reduced analgesic requirements when compared with other delivery positions. If women are selected appropriately and hygiene rules are respected, water birth appears to be safe for both the mother and neonate

40 In a study with 8,924 women who labored or gave birth in water, Burns et al. (2012) reported that 0.39% of the newborns had fever or suspected infection. However, all of these infants lab tests showed no signs of infection Out of 1,519 women who had waterbirths, Henderson et al. (2014) reported that three babies were admitted to the NICU with fever or suspected infection following waterbirth. None of these infants needed any respiratory assistance, and none of them ended up being diagnosed with actual infections

41 Plastic tubing is the perfect environment for Pseudomonas to grow, especially if the strain of bacteria is resistant to disinfectants (Vochem et al. 2001) Caution should be used if a mother with a recent diarrheal illness is considering a water birth (Soileau et al. 2013)

42

43

44

45 EVE GÖTÜRÜLECEK MESAJLAR Eğer seçim kriterlerine ve enfeksiyon kurallarına uyulursa SUDA DOĞUM yöntemi anne ve yenidoğan açısından güvenli görünüyor(rcog & RCM 2006) Doğumun ilk evresinde, suda doğum yönteminin kullanılması epidural/spinal/paraservikal analjezi gibi ağrı azaltıcı yöntemlere duyulan ihtiyacı anlamlı oranda azaltmaktadır (Level A-Kesin Kanıt COCHRANE 2009) Doğumun 2. evresi için daha geniş serilerle yapılmış RCT lara ihtiyaç var (ACOG & AAP 2014) Doğumun 1.evresinde ılık su havuzu, özellikle fizyolojik bir doğum isteyen ve ağrı kesici kullanmaktan kaçınan anne adaylarına güvenle sunulabilecek bir seçenektir (ACNM/AABC 2014)

46 Sağlıklı Doğum, Sağlıklı Gelecek

47 Ve o ilk karşılaşma Salgılanan doğal hormonlar hem anneyi hem de bebeyi bu ilk AŞKA hazırlar Bu ilk bakışa Anne bebek aşkı bu ilk dakikada başlar Yeni bir dünyadır ama korkmasına hiç gerek yok. Çünkü annesinin göğsüyle buluşmuş ve sevgi dolu kalp atışını duymuştur. Güvendedir, ağlamasına gerek yoktur. AĞLAMAZ BU BEBEKLER DR.Michel ODENT (Primal Health)