Yafll da Üriner nkontinans ve Tedavisi

Ebat: px
Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Yafll da Üriner nkontinans ve Tedavisi"

Transkript

1 DERLEME/REVIEW Yafll da Üriner nkontinans ve Tedavisi Urinary Incontinence and Treatment in the Elderly Murat Varl, Sevgi Do an Aras, Teslime Atl Ankara Üniversitesi T p Fakültesi, ç Hastal klar Anabilim Dal, Geriatri Bilim Dal, Ankara, Türkiye. ÖZET Üriner inkontinans en s k görülen, önemli geriatrik sendromlardan birisidir. Epidemiyolojik veriler üriner inkontinans prevalans nda büyük farkl l klar gösterir. Kad nlarda prevalans n daha yüksek oldu u konusunda fikir birli i vard r. Prevalans çal flmalar ndaki büyük farkl l klar inkontinans tan m, hasta özellikleri ve metodolojik yaklafl mlardan kaynaklanmaktad r. Üriner inkontinans, diyabet ve Alzheimer hastal ndan daha s k görülmesine ra men, hastalar n büyük k sm teflhis edilemez ve tedavisiz kal r. Ayr ca hastalar idrar kaç rmay flikayet olarak belirtmez. Doktorlar da s kl kla hastaya idrar kaç r p kaç rmad n sormaz. Yafll lar üriner inkontinans yafll l n do al bir sonucu gibi görür. Baz hastalar da, utanma nedeniyle veya invaziv ifllemler yap laca korkusuyla de erlendirmeden kaçar ve ihmal eder. Üriner inkontinans genellikle bozulmufl yaflam kalitesi ile birlikte t bbi, sosyal ve ekonomik problemlere yol açar. Ayn zamanda yafll n n bak m kurumlar na yat r lmas n n s k görülen sebeplerindendir. Bu makalede yafll larda toplumda s k görülen bir problem olan üriner inkontinans ile ilgili güncellenmifl bilgiler ve üriner inkontinans n genel de erlendirilmesi ve tedavisi gözden geçirildi. Anahtar Kelimeler: Üriner inkontinans, yafll, epidemiyoloji, de erlendirme, tedavi. ABSTRACT Urinary incontinence is one of the most common and important geriatric syndromes in the elderly people. Epidemiological data reveal a great variability in the prevalance of urinary incontinence. However, there is the agreement of a higher incidence among women. The high variation between different studies depends on the definition of incontinence, the population characteristics, and the methodological approach. Although it is more prevalent than diabetes and Alzheimer s disease, many geriatric patients suffering from urinary incontinence are undiagnosed and untreated. In addition, patients often do not report the problem, and physicians often do not ask about it. Older people may assume that urinary incontinence is normal consequence of aging. Some patients may be embarrassed by their incontinence or may fear invasive testing and therefore avoid evaluation and ignore the problem. It usually leads to medical, social, and economical concequences and results in reduced quality of life. It is also a com- Gelifl Tarihi/Submission Date: 26/11/ Kabul Edilifl Tarihi/Acceptation Date: 01/12/

2 Urinary ncontinence and Treatment in the Elderly mon reason of institutionalization among older people. In this article, update information on urinary incontinence which is a prevalent medical problem in the community and general evaluation and treatment of urinary incontinence in the elderly are reviewed. Key Words: Urinary incontinence, elderly, epidemiology, evaluation, treatment. Dünyada ve ülkemizde yafll popülasyon oranlar her geçen y l art fl göstermektedir. Ülkemizde halen 6 milyon (%8.6) yafll bulunmaktad r y l itibariyle bu oran n %15 lere ç kaca öngörülmektedir. Bu oranlar bize özellikle yafllanma ile birlikte s kl artan pek çok hastal kla daha çok karfl laflaca m z göstermektedir. Üriner inkontinans yafllanma ile birlikte s kl artan önemli geriatrik sendromlardan birisidir. Genellikle hasta taraf ndan belirtilmeyen bir sosyal problemdir. Yafll lar s kl kla flikayet olarak belirtmedi i için klinisyenler taraf ndan da yeterince tan nmaz ve üzerinde durulmaz. Hatta pek çok anamnez formunda genellikle yer almaz. Bu nedenle s k görülen ve spesifik tedavilerle kür sa lanabilen veya s kl azalt labilen bir sendrom tedavisiz b rak lm fl olur (1). De iflik tan mlar olmakla birlikte Uluslararas Kontinans Derne inin [International Continence Society (ICS)] belirledi i tan m genel kabul görmüfltür. ICS 2002 y l nda yeni bir tan mlama yaparak üriner inkontinans için daha pratik bir yaklafl m getirmifltir. Buna göre miktar ne olursa olsun her türlü istemsiz idrar kaç rma durumu üriner inkontinans olarak tan mlanm flt r (2). nkontinans prevalans ile iliflkili yap lan çal flmalarda popülasyonun özelliklerine göre farkl sonuçlar bildirilmifltir. Toplumda yaflayan 60 yafl ve üzeri yafll larda prevalans %8-18 aras nda de iflmektedir. Kad nlarda erkeklere göre 2 kat daha fazla görülmektedir. Sürekli veya ciddi inkontinans toplumda yaflayan yafll lar n yaklafl k %5 inde görülür. Prevalansdaki genifl farkl l klar çal flma dizaynlar ve inkontinans tan mlar ile iliflkilidir. Yafll da s k görülen diyabet, Alzheimer hastal gibi pek çok kronik hastal ktan daha s k görülür. Toplumda yaflayan k r lgan yafll larda (85 yafl ve üzeri) ise %5-30 gibi yüksek say labilecek oranlarda üriner inkontinans görülmektedir. Bu oranlar hastanede yatanlarda %40-70 lere, bak mevlerinde yaflayanlarda ise %40-50 lere ulaflmaktad r. Yafl ve bozulmufl fonksiyonel durum hem erkek hem de kad nlarda üriner inkontinans için ba ms z risk faktörleridir (3,4). Tüm t bbi ve sosyal olumsuz etkileri yan nda, ülkelere ekonomik maliyetinin de yüksek olmas ayr ca üzerinde durulmas gereken önemli bir faktördür. Amerika Birleflik Devletleri (ABD) nde üriner inkontinans tedavisi için her y l yaklafl k 32 milyar dolar harcand tahmin edilmektedir. Bu maliyet, diyaliz ve koroner bypass cerrahisi için harcanan paran n toplam ndan fazlad r. Alt bezleri için harcanan para da 6 milyar dolar gibi önemli bir maliyet kalemidir. Bu maliyetlerin her 10 y lda iki kat na ulaflt düflünülmektedir. Özellikle bak - mevlerinde kalan hastalarda her hasta için günde bir saatin üriner inkontinans ve bak m için ayr ld düflünülürse gerçek maliyetlerin çok daha fazla oldu u gerçe i görülecektir (5). Y ll k toplam maliyeti ABD de kad nlarda erkeklerden 3 kat daha fazlad r. Yine 65 yafl n üzerindeki maliyeti genç yafl gruba göre 2 kat fazlad r. Yafll lar n sa l na ve yaflam kalitesine bu kadar olumsuz etkileri olan ayr ca ülkelere ciddi bir ekonomik yük getiren üriner inkontinans, neden göz ard edilen bir problem olarak kalmaktad r? Asl nda yafll lar üriner inkontinans yafll l n do al bir sonucu olarak görür ve tedavisinin güç oldu u veya cerrahi tedavi gerekece i korkusu gibi de iflik endifleleri vard r. Bunlar n yan nda utanma duygusu üriner inkontinans n göz ard edilmesi için önemli bir faktördür. Hastalar d fl nda doktorlar da genelde üriner inkontinans konusunda ilgisizdir. Üriner inkontinans, Dünya Sa l k Örgütü (DSÖ) taraf ndan en son medikal tabu olarak isimlendirilmifltir. Pek çok doktorun üriner inkontinans ile ilgili soru sormaktan tereddüt etti i görülmüfltür. Yap lan çal flmalarda bu konu ile spesifik ilgilenenler d fl ndaki doktorlar n üriner inkontinans konusunda yeterince bilgi sahibi olmad da görülmüfltür. Kesinlikle bilinmelidir ki yafllanma tek bafl na üriner inkontinansa yol açmaz ve pek çok hasta tam bir kontinans sa lanamasa bile baflar l bir flekilde tedavi edilebilir (6). Üriner inkontinans, her ne kadar hayat tehdit eden bir durum olmasa da s kl kla komorbid baflka hastal k- 46

3 Yafll da Üriner nkontinans ve Tedavisi lara yol açar. Anksiyete ve depresyon birlikteli i s k görülür (%37-56). Özellikle kad nlarda yap lan çal flmalarda üriner inkontinansa %30-46 oran nda de iflen oranlarda seksüel disfonksiyonun efllik etti i görülmüfltür. nkontinans olan yafll lar s kl kla fiziksel aktivitelerini k s tlar ve uzun süreli egzersiz veya sportif programlara kat lmak istemez. Utanma nedeniyle kendilerini toplumdan soyutlarlar. Bu durum sosyal fonksiyon ve davran fllar olumsuz etkiler. Üriner inkontinans olan yafll larda yaflam kalitesi bozulur ve fiziksel aktivitenin k s tlanmas na paralel olarak hipertansiyon, osteoporoz, koroner kalp hastal klar, psikolojik sorunlar gibi problemlerin görülme s kl artar. Yine lokal cilt reaksiyonlar, dermatit, infeksiyon ve buna sekonder bas yaras geliflimi, uyku bozukluklar ve düflmeler bu hastalarda s k görülür. Yap lan çal flmalar göstermifltir ki üriner inkontinans yafll n n uzun dönem bak mevlerine yat r lma sebeplerinin bafl nda gelir. Kendisi olmasa bile yaratt sonuçlar, önemli bir mortalite ve morbidite sebebidir (6,7). Üriner inkontinans konusunu iyi anlayabilmek için miksiyon fizyolojisi, inkontinans kolaylaflt ran yafla ba l de ifliklikler ve kontinans için gerekli özellikler bilinmelidir. ÜR NER NKONT NANS PATOGENEZ fleme Fizyolojisi fleme kompleks bir olayd r. Sempatik, parasempatik ve somatik liflerin koordinasyonu gerekir. Otonom bir fonksiyon oldu u kadar beyin sap, korteks gibi üst merkezlerin etkisi alt ndad r. Bu merkezlerin devreye girmesi kontinans n istemli bir flekilde bafllat labilmesini sa lamaktad r. Mesanenin dolmas ve boflalt lmas nda rol oynayan otonom mekanizmalar sempatik ve parasempatik sinir liflerinin kontrolü ile sa lan r. Mesane dolarken sempatik sistem aktif durumdad r ve mesaneyi gevfletirken, mesane boynunun kas lmas na yol açar (α ve β adrenerjik lifler), mesane doldu unda ise duvar gerilimi nedeniyle mekanoreseptörler devreye girer ve ifleme olay n n bafllat lmas bilgisi üst merkezlere iletilir. Bu dönemde sempatik tonus azal r ve parasempatik sistem aktif hale gelir ve mesane kontraksiyonlar bafllar. Sakral pudental somatik dallar pelvik taban kaslar ve eksternal üretral sfinkteri kontrol ederek kontinans sa lamada rol oynar. Mesane kapasitesi ml dir. lk s k flma hissi ve ifleme genellikle idrar ml ye ulaflt nda görülür. Kontinans n sa lanmas nda iflemenin fizyolojik mekanizmalar kadar fonksiyonel tuvalet yetenekleri (mobilite) ve kognitif yetiler de önemlidir. Yafll da alt üriner sistemin yap sal ve fonksiyonel bütünlü ünü etkileyen faktörler, idrar miktar art fl ve tuvalete ba ms z olarak ulafl m engelleyen durumlar üriner inkontinans geliflimini kolaylaflt r r (8). Üriner nkontinans Kolaylaflt ran Genitoüriner Nedenler Yafll l k tek bafl na üriner inkontinans n sebebi de- ildir. Ancak yafll l kta üriner inkontinans prevalans - n n artmas, yafla ba l üriner sistemde meydana gelen de ifliklikler ile yak ndan ilgilidir. Bu de ifliklikleri özetlersek; üretral bas nç yafla ba l azalma e ilimindedir. Erkeklerde yaflla birlikte prostat boyutlar n n art fl göstermesi idrar retansiyonuna yol açabilir. Kad nlarda ise menapozla birlikte azalan östrojen, vajinal atrofiye ve üretra çevresindeki destek dokular n azalmas na ve pelvik kaslarda zay flamaya yol açarak inkontinans için e ilim yaratabilir. Yafllanma ile birlikte mesane kapasitesinin azalmas, rezidü idrar miktar art fl ve istemsiz mesane kontraksiyonlar n n oluflmas, üriner inkontinans için di er kolaylaflt r c sebeplerdir (Tablo 1). Bunlar n yan nda yaflla iliflkili renal konsantrasyon mekanizmalar nda oluflan düzensizlikler ve arginin-vazopresinin normal diürnal ritmindeki bozulmalar gece idrar miktar n n artmas na (noktürnal poliüri) ve inkontinansa e ilim oluflturur (9). Tablo 1. Mesane fonksiyonlar ndaki yafla ba l de ifliklikler Azalm fl mesane kapasitesi Semptomatik s k flma ve iflemeyi bafllatan uyar aras ndaki süre k sal r Yetersiz boflalma ve artm fl rezidüel volüm Azalm fl ak m h z stemsiz mesane kontraksiyonlar nda art fl (detrusor instabilitesi) Pelvik taban kas gücünde azalma Postmenapozal dönemde vajinal, üretral ve mesane trigonunda görülen atrofik de ifliklikler 47

4 Urinary ncontinence and Treatment in the Elderly Üriner nkontinans Geliflimini Kolaylaflt ran Genitoüriner Sistem D fl Faktörler Yafll larda insidans %20 lere kadar ç kan diyabet, gerek ozmotik diürez, gerekse detrusor afl r aktivitesine yol açabilen nöropatik de iflikliklere yol açarak inkontinansa yol açar. Kalp yetmezli i, uyku apne nöbetleri ve ciddi konstipasyon üriner inkontinansa yol açabilen di er nedenlerdendir. laçlar hem üriner inkontinansa yol açabilen hem de inkontinans art ran önemli faktörlerdir. Anjiyotensin dönüfltürücü enzim (ACE) inhibitörleri öksürü e yol açarak stres üriner inkontinans geliflimini kolaylaflt rabilir. Diüretikler zorlu diüreze yol açarak üriner inkontinans gelifltirebilir. Kalsiyum kanal blokerleri, antikolinerjikler, opiyatlar mesane boflalmas n bozabilir. Yaln z yaflayan yafll larda bak m veren yard mc kiflilerin olmamas da önemli nedenlerden birisidir. Özellikle k r lgan yafll larda mesane afl r aktivitesi vard r ancak kontraksiyonlar zay ft r [hiperaktif detrusor ve zay f mesane kontraktilitesi (Detrussor Hyperactivity with Impaired Contractility, DHIC)] ancak teflhis için mesane ç k fl yolu obstrüksiyonu d fllanmal d r. Yafll bak mevlerinde kalan yafll larda üriner inkontinans n 2. en s k nedeni DHIC dir. S k flma tipi (urge) üriner inkontinans ve yüksek postvoiding rezidü (PVR) tedavi fleklini etkiler. Antimuskarinikler, üriner inkontinans daha da kötülefltirebilir. Menapoza ba l olarak östrojen eksikli ine sekonder geliflen ürogenital mukozada atrofi ve üretral kapanma bas nc ndaki azalma stres üriner inkontinansa yol açabilir. Erkeklerde yaflla birlikte s kl artan benign prostat hiperplazisi (BPH) üriner retansiyon ve üriner inkontinansa yol açabilir. Seksen yafl üzerinde BPH s kl %80 in üzerindedir. Noktürnal poliüri yafll larda s k görülür. Yafll larda artan atriyal natriüretik peptid veya de iflen vazopresin seviyeleri noktüriye yol açar. Baz yafll lar 24 saatlik idrar ç k fl n n %50 sini gece ç kar r. Bu nedenle bu kiflilerde gece 1 veya 2 kez idrara kalkmak normal karfl lanabilir. Ayak ödemi de noktürnal poliüriye yol açan nedenlerdendir (Tablo 2). Kontinans için gerekli özellikleri özetlemek gerekirse, üriner sistemin depolama ve boflaltma fonksiyonlar n n yeterli olmas gereklidir. Depolama için; artan idrar volümüne mesane uyumunun yeterli olmas, mesane dolumunun alg lanmas, mesane ç k fl n n kapal olmas ve mesane kontraksiyonunun olmamas gereklidir. Tablo 2. Üriner inkontinans geliflimine yol açabilen genitoüriner sistem d fl faktörler Komorbid hastal klar Diabetes mellitus Konjestif kalp yetmezli i Dejeneratif eklem hastal klar Ciddi konstipasyon Nörolojik/Psikiyatrik hastal klar nme Parkinson hastal Demans Depresyon Normal bas nçl hidrosefali Fonksiyonel ve çevresel faktörler Bozulmufl kognitif fonksiyon Bozulmufl mobilite ve tuvalete eriflim zorlu u Yaln z yaflama veya bak c eksikli i laçlar Polifarmasi Mesanenin boflalmas için; yeterli kontraksiyon, kontraksiyon s ras nda mesane ç k fl n n koordinasyonu ve sinerji halinde çal flmas, mesane ç k m nda obstrüksiyon olmamas gereklidir. Bu fizyolojik faktörler yan nda yafll n n kendisi ile iliflkili ve çevresel faktörler de kontinans için gereklidir. Bunlar n yan nda, tuvalet ihtiyac n giderebilmek için gerekli beceri ve mobiliteye sahip olmak, tuvalet ihtiyac do du unda bu ihtiyac giderebilmek için yeterli kognitif fonksiyona sahip olmak, alt n kuru tutma iste- i, çevresel ve iyatrojenik engellerin bulunmamas gereklidir (9,10). Do ru teflhis ve uygun tedavi yaklafl mlar n n belirlenebilmesi için üriner inkontinans iki kategoride incelemek uygun olur. 1. Akut, geçici (transient) inkontinans, 2. Kronik, kal c (persistant) inkontinans. Akut nedenler bulunup ortadan kald r labilirse kiflilerin büyük ço unlu unda inkontinans tedavisi mümkün olmaktad r. Çünkü bu nedenlerin büyük ço- unlu u geri dönüflümlü (reversibl) olan patolojilerdir. Kal c inkontinans yapan nedenler ise genellikle kronik ve yap sal problemler olup tam bir kür sa lanma- 48

5 Yafll da Üriner nkontinans ve Tedavisi Tablo 3. Yafll da inkontinans n geçici sebepleri DIAPPERS Delirium (deliryum-akut konfüzyonel bozulma) Infection (idrar yolu infeksiyonlar ) Atrophic vaginitis (atrofik vajinit-üretrit) Pharmaceuticals (ilaçlar) Psychological (psikolojik sebepler) Excess fluids (fazla s v al m ) Restricted mobility (hareket k s tl l ) Stool impaction (fekal impakt) s genellikle zordur. Ancak inkontinans s kl n n azalt lmas ve kiflinin yaflam kalitesinin korunmas genellikle mümkündür. Geçici (Transient) nkontinans Toplumda yaflayan üriner inkontinans hastalar n n %33 ü, hastanede veya bak mevlerinde kalanlar n yar s ndan fazlas nda geçici veya geri dönüflümlü üriner inkontinans görülmektedir. Geçici nedenler DIAPPERS benzetmesi ile kolayca hat rlanabilir (Tablo 3). Deliryum özellikle hastane ve bak mevlerinde kalan yafll larda s k karfl lafl lan tablolardand r. Altta yatan pek çok faktör olabilir (akut infeksiyon ve hastal klar, ilaçlar, operasyon vb.). Sebep olan etkenin ortadan kald r lmas, deliryum tablosuyla birlikte inkontinans n düzelmesiyle sonuçlan r. drar yolu infeksiyonlar akut inkontinans n s k sebeplerindendir. Yafll da semptomatik idrar yolu infeksiyonu, dizüri, s k idrara ç kma ve üriner inkontinans ile sonuçlan r. Kültür ve uygun antibiyotik tedavisiyle sorun çözülebilir. Asemptomatik bakteriüri üriner inkontinansa yol açmaz. Tedavi gerektirmez. Atrofik vajinit ve üretrit genelde s k flma ile birliktedir. Konjuge östrojen (oral veya vajinal) tedavisi yan s - ra, davran flsal veya antikolinerjik tedaviler ile kombine uygulamalar tedavide düflünülmelidir. Psikojenik sebepler daha az s kl kla gözlense de ay r c tan da mutlaka dikkate al nmal d r (11,12). laçlar yafll larda en önemli sebepler aras ndad r. Çünkü yafll lar mevcut kronik hastal klar nedeniyle çok say da ilaç kullan r ayr ca polifarmasi yafll l kta s k yap lan yanl fllardand r. Bu nedenle hastalar de erlendirilirken iyi bir ilaç öyküsü al nmal ve kaydedilmelidir. Diüretikler, antikolinerjikler, psikotrop ilaçlar, narkotik analjezikler, α-adrenerjikler, kalsiyum kanal blokerleri gibi ilaçlar poliüri ve üriner retansiyon oluflturarak inkontinansa yol açabilir. Antikolinerjik ilaçlardan sedatif antihistaminikler, trisiklik antidepresanlar, antiparkinson ve antipsikotik ilaçlar mesane retansiyonu yaratarak inkontinans art r r (Tablo 4). Çay, kahve gibi kafein içeren ve kolal içecekler poliüri ve mesane irritasyonu yaparak üriner inkontinansa yol açabilir. Fazla s v al m veya volüm yükü ve ödem (kalp yetmezli i, venöz yetmezlik vs.), diyabet, hiperkalsemi gibi metabolik tablolar poliüriye yol açarak inkontinansa e ilim yarat r. Nörolojik hastal klar, dejeneratif eklem problemleri veya iyatrojenik sebeplerle hastan n hareket k s tl l varsa ve tuvalete ulaflabilmesi engelleniyorsa uygun çevresel düzenlemeler yap lmas (laz ml kl iskemle, ördek, sürgü vs. kullan m ) ve düzenli tuvalet al flkanl kazand r lmas ile bu durum önlenebilir (13). Kal c (Persistant) nkontinans Geçici inkontinans sebepleri d flland ktan sonra üriner inkontinans devam ediyorsa kal c inkontinans sebepleri düflünülmelidir. Bunlar 5 kategoride incelemek mümkündür: 1. S k flma tipi üriner inkontinans (urge), 2. Stres tipi üriner inkontinans, 3. Mikst tip üriner inkontinans, 4. Taflma tipi üriner inkontinans (overflow), 5. Fonksiyonel tip üriner inkontinans. Bu s n flama etyolojilere göre yap lmam flt r. Hastay de erlendirme ve tedavide klinik pratikte kolayl k sa lamas aç s ndan önemlidir. S k flma tipi üriner inkontinans: En s k görülen üriner inkontinans tipidir. Ani gelen s k flma hissi ile birlikte büyük miktarlarda veya bazen az miktarda idrar kaç rma ile karakterizedir. En s k nedeni detrusor afl r aktivitesidir [Overactive Bladder (OAB)]. OAB yafla ba l olarak s kl kla idiyopatik olarak görülürken, bazen de santral inhibitör yolakta yer alan lezyonlara sekonder veya pelvik radyasyon ve mesanenin motor veya sensöriyal olarak lokal irritasyonu sonucu görülür. Genellikle s k idrara ç kma ( 8/24 saat) ve noktüri ( 2/gece) görülür. Erkeklerde prostat büyümesine ba l irritatif semptomlar s kl kla efllik eder. 49

6 Urinary ncontinence and Treatment in the Elderly Tablo 4. Üriner inkontinansa yol açabilen ilaçlar ve inkontinans üzerine olan etkileri laçlar Alfa-adrenerjik agonistler (sempatomimetik dekonjestanlar) Alfa-adrenerjik antagonistler (prazosin, terazosin, fenoksibenzamin) Antikolinerjikler (antihistaminikler, antiparkinson ilaçlar, antiaritmikler, antidiyareikler, antispazmodikler) Antipsikotik ilaçlar Sedatif hipnotikler Antidepresanlar Kalsiyum kanal blokerleri Klonazepam Diüretikler Etanol ACE inhibitörleri NSA ilaçlar Thiazolidinedionlar ACE: Anjiyotensin dönüfltürücü enzim, NSA : Nonsteroid antiinflamatuvar. nkontinans üzerine potansiyel etkileri Erkeklerde mesane ç k fl yolu obstrüksiyonu Kad nlarda stres tipi inkontinans Mesane boflalt m bozuklu u, retansiyon, deliryum, fekal impakt geliflimi Antikolinerjik etkiler, sedasyon, immobilite Sedasyon, deliryum, immobilite Antikolinerjik etkiler, sedasyon Bozulmufl detrusor kontraktilitesi, retansiyon, ayak bile i ödemi (noktürnal diürezise yol açar) Sedasyon, immobilite Poliüri, s k idrara ç kma, s k flma Poliüri, sedasyon, deliryum, immobilite Öksürü e ba l stres inkontinans Ayak bile i ödemi, noktürnal enüresiz Ödem, noktürnal enüresiz Detrusor afl r aktivitesinin bozulmufl mesane kontraksiyonu ile birlikte oldu u tablo, özellikle k r lgan yafll larda ve bak mevleri gibi uzun dönem kal nan kurumlarda yaflayan yafll larda s k görülmektedir. Bu durumda mesanenin tam boflalamamas sonucu s k flma tipi inkontinans görülür. Ancak burada mesane ç k fl yolu obstrüksiyonu olmaks z n artm fl PVR vard r. S k flma tipi inkontinansta kullan lan antimuskarinik ilaçlar idrar retansiyonunu daha çok art r p mesane globuna yol açabilir. Bu nedenle özellikle k r lgan yafll larda bu durum dikkatle de erlendirilmelidir. Stres tipi üriner inkontinans: Yafll kad nlarda üriner inkontinans n 2. en s k görülen tipidir. Östrojen eksikli i veya önceki pelvik cerrahi veya s k vajinal do umlarla iliflkilidir. En s k nedenleri zay f pelvik taban kaslar n n efllik etti i mesane ç k fl ve üretran n hipermobilitesidir. Obezite, inkontinans fliddetini art - rabilir. ntraabdominal bas nc art ran öksürük, gülme, egzersiz, pozisyon de iflikli i ile birlikte idrar kaç rma görülür. kinci s kl kla intrensek sfinkter yetmezli ine ba l görülür. Kad nda genellikle antiinkontinans cerrahisine ba l travma veya ciddi üretral atrofi sonucu görülür. ntraabdominal bas nçta hafif art fllar bile inkontinansa yol açabilir veya fiziksel aktivite süresince devam eden sürekli idrar kaça görülür. Stres tipi üriner inkontinans erkeklerde s k görülmez. Ancak erkeklerde üretral cerrahi veya radyasyon tedavisi sonras görülebilir. Mikst tip üriner inkontinans: S kl kla s k flma ve stres inkontinas n birlikte görüldü ü bir tablo olup di- er inkontinans tiplerinin kombinasyonu fleklinde de görülebilir. Taflma (overflow) tipi üriner inkontinans: Taflma inkontinans mesane detrusor kas n n zay fl veya mesane ç k fl yolu obstrüksiyonu sonucu görülür. Bazen iki neden bir arada olabilir. Genellikle idrar yaparken duraklama, damlama, zay f üriner ak m ile karakterizedir. Semptomlar nonspesifik olup di er inkontinans tiplerini taklit edebilir. Bazen s k idrara ç kma ve noktüri görülebilir. Di er inkontinans türleri ile çak flan semptomlar içerdi inden dolay teflhisi zordur. 50

7 Yafll da Üriner nkontinans ve Tedavisi Prostat büyümesi, mesane ç k fl ve üretral darl klar, sistosel gibi anatomik engeller, hipoaktif detrusor (diabetes mellitus ve spinal kord hasar ), nörojenik faktörler (multipl skleroz ve di er supraspinal lezyonlar) detrusor-sfinkter dissinerjisine yol açarak taflma tipi üriner inkontinansa neden olur. Nörojenik olaylarda perine duyusu azal r, sakral refleksler ve anal sfinkter tonusu bozulur. Antikolinerjik ilaçlar, narkotikler ve alfa adrenerjik agonistler taflma inkontinans na yol açabilir. Fonksiyonel üriner inkontinans: Tuvalete ulaflabilme engellenmifl (fiziksel engeller) veya zaman nda ulaflma için gerekli motivasyonun kayb (depresyon) görülür. Tuvalete uzak odalarda bar nma, mobiliteyi k s tlayan hastal klar (ciddi eklem dejenerasyonu yapan hastal klar), kognitif bozukluklar (demans) ve psikolojik hastal klar (ciddi depresyon, psikozlar) en s k sebeplerdir. Genellikle bak mevi ve hastane gibi yat l kal nan kurumlarda görülen inkontinans tipidir. Di er inkontinans tipleri ile bir arada bulunabilir (9,13,14). NKONT NANS HASTALARININ DE ERLEND R LMES Yafll lar n ço unlu u üriner inkontinans flikayet olarak alg lamad klar için s kl kla idrar kaç rma yak nmas için klini e baflvurmaz. Bu nedenle basit sorular sorularak üriner inkontinans olup olmad sorgulanmal d r. Hiç istemsiz olarak idrar kaç rd n z m? sorusu inkontinans tespit için genellikle yeterlidir. Ayr ca tüm dünyada inkontinans sorgulamas nda kullan lan de iflik formlar gelifltirilmifltir. Bu formlar standardizasyonun sa lanmas aç s ndan önemlidir. Ayr ca hastan n kendisi veya yak n taraf ndan doldurulabilir. Bu flekilde pratik bir flekilde zaman kaybetmeden hasta de erlendirilebilir. Bu amaçla en s k kullan lan form ICIQ-SF (International Consultation on Incontinence Questionnaire Short Form) formudur [Uluslararas drar Kaç rma ile lgili Konsültasyon K - sa Formu (Ek 1)]. Ülkemizde Çetinel ve arkadafllar n n yapt çal flma ile geçerlilik ve güvenirlili i kan tlanan ICIQ-SF Türkçe versiyonu kullan labilir. Bu sorgulama formu ile idrar kaç rman n s kl, fliddeti, tipini ve idrar kaç rman n kiflinin yaflam kalitesini ne kadar etkiledi ini gösterebiliriz. Tedavi verilen hastalar n tedaviye yan tlar da de erlendirilebilir (15,16). nkontinans tespit edildikten sonra öncelikle geçici nedenlerin tespiti gerekir (DIAPPERS). Bu sebepler ekarte edilirse kronik veya persistan inkontinans düflünülerek üriner inkontinans alt tiplerini tespit etmek için ayr nt l de erlendirme yap lmal d r. Üriner inkontinans için temel de erlendirme ayr nt - l bir öykü al nmas ile bafllar. S ras yla fizik muayene, idrar tetkiki ve PVR idrar tayini, en az 3 günlük mesane günlü ü tutulmas her hastada yap lmal d r. Bu flekilde inkontinans tipi kolayl kla saptanabilir. Basit baz sorular sorularak da inkontinans tiplerinin ay r m n n yap lmas mümkün olabilir. Üç soru testinin [3 IQ (3 Incontinence Questions)] inkontinans tiplerini ay rmada ortalama %75 sensitivite ve spesifisiteye sahip oldu u gösterilmifltir. Bu testte hastaya 3 soru sorulur. Öncelikle hastaya son 3 ay içerisinde az miktarlarda bile olsa hiç idrar kaç rd n z m? sorusu yöneltilir. E er bu soruya olumlu yan t varsa öksürme, hapfl rma, a rl k kald rma, e ilip kalkma veya egzersiz ile iliflkisi sorulur. Üçüncü soru olarak s k flma hissi ile birlikte tuvalete yetiflip yetiflemedi i sorgulan r. E er inkontinans a rl kl olarak fiziksel aktivite veya zorlanma ile iliflkili ise stres inkontinans düflünülür. S k flma hissi ile birlikte tuvalete yetiflememe varsa urge üriner inkontinans, her ikisi de birlikte görülüyorsa mikst üriner inkontinans düflünülmelidir. Fiziksel aktivite ile iliflkisi yok ve hiçbir zaman s k flma hissi tarif edilmiyorsa öncelikli olarak di er üriner inkontinans türleri düflünülmelidir (taflma veya nörojenik kaynakl üriner inkontinans) (17). Rezidüel idrar tayini ultrasonografi (USG) ile noninvaziv olarak kolayl kla yap labilir. Mesanede kalan idrar miktar n n 50 ml nin üzerinde olmas, yeterli mesane boflalmas n gösterirken 200 ml nin üzerinde ise mesane boflalt m n n yetersizli ini gösterir. Böyle bir durumda hasta daha ileri inceleme için spesifik merkezlere yönlendirilmelidir. Öykü ve fizik muayenede öncelikle baz spesifik noktalar araflt r lmal d r. Mobilite, mental durum, ilaçlar, volüm durumu ve hastan n tuvalete eriflebilme kapasitesi de erlendirilmelidir. Öyküde inkontinans n özellikleri [s kl, süresi, miktar, olufl flekli, paterni (noktürnal veya diürnal)], s k görülen semptomlar, tedavi amaçlar, hasta veya yak nlar n n öncelikleri belirlenmelidir. Ayr ca varsa tetikleyici faktörler ve efllik eden semptomlar (dizüri, suprapubik hassasiyet, tam 51

8 Urinary ncontinence and Treatment in the Elderly Ek 1. ICIQ-SF (Türkçe Versiyonu) Say : Bugünün tarihi: (GÜN/AY/YIL) (.../.../...) G ZL Birçok kifli baz zamanlarda idrar kaç r r. Kaç kiflinin idrar kaç rd n ve bunun onlar ne kadar rahats z etti ini ö renmeye çal - fl yoruz. Afla daki sorular SON DÖRT HAFTA BOYUNCA ortalama olarak nas l oldu unuzu düflünerek yan tlayabilirseniz minnettar oluruz. 1) Lütfen do um tarihinizi yaz n z (Gün/Ay/Y l): (.../.../...) 2) Cinsiyet: Kad n Erkek 3) Ne s kl kla idrar kaç r yorsunuz? (Bir kutuyu iflaretleyin) hiçbir zaman (0) haftada bir veya daha seyrek gibi (1) haftada iki veya üç kez (2) günde bir kez gibi (3) günde birkaç kez (4) her zaman (5) 4) Size göre ne kadar idrar kaç r yorsunuz bilmek istiyoruz. Genelde ne kadar idrar kaç r yorsunuz? [ped (koruyucu bez) kullan n veya kullanmay n] (Bir kutuyu iflaretleyin) hiç (0) az miktarda (2) orta derecede (4) çok miktarda (6) 5) Tümüyle bak ld nda, idrar kaç rma günlük yaflam n z ne kadar etkiliyor? Lütfen 0 (hiçbir flekilde) ile 10 (çok fazla) aras ndaki bir say y yuvarlak içine al n z hiçbir çok fazla flekilde ICI-Q skoru: Toplam skor ) Hangi durumlarda idrar kaç r yorsunuz? (lütfen size uyanlar n tümünü iflaretleyiniz) hiçbir zaman-idrar kaç rm yorum... tuvalete yetiflemeden idrar kaç r yorum... öksürürken veya hapfl r rken kaç r yorum... uyurken kaç r yorum... hareket halinde iken ya da spor yaparken kaç r yorum... iflemeyi bitirip giyinirken idrar kaç r yorum... belirgin bir neden olmadan kaç r yorum... her zaman kaç r yorum... Bu sorular yan tlad n z için çok teflekkür ederiz. 52

9 Yafll da Üriner nkontinans ve Tedavisi boflalamama hissi, idrar yaparken kesilme vb.), idrarda renk de iflikli i (hematüri), mevcut ve geçirdi i hastal klar (s k tekrarlayan üriner infeksiyon), kad nlarda vajinal do um say s, pelvik cerrahi veya radyoterapi öyküsü ayr nt l olarak sorgulanmal d r. Fizik muayenede kardiyovasküler, abdominal, genital ve pelvik muayeneler ayr nt l yap lmal d r. Hastan n kilosu ve beden kitle indeksi al nmal d r. Kardiyovasküler muayenede volüm yükünün de erlendirilmesi için ral, ödem, S3, S4 gibi kalp yetmezli i bulgular n n olup olmad araflt r lmal d r. Bat n muayenesinde varsa insizyon skarlar, mesane retansiyonu veya kitle yönünden bat n palpasyonu yap lmal d r. Pelvik muayene ve rektal dijital muayene, fekal impakt, rektosel, prostat boyutlar n n tespiti, anal sfinkter tonusu ve perineal duyuyu de erlendirmek için yap lmal d r. Mutlaka kognitif fonksiyonlar (s kl kla MMSE ve geriatrik depresyon testi ile), fonksiyonel durum (günlük temel yaflam aktiviteleri, yürüme, denge durumu), genel nörolojik de erlendirmelerin yap lmas önemlidir. Kad nlarda genital muayene sistosel, uterus prolapsusu yönünden yap lmas gerekir. Laboratuvar tetkiklerinden glukoz, renal fonksiyon ve elektrolitler, idrar tetkiki ve üriner sistem infeksiyonunu düflündüren bulgular varsa idrar kültürü öncelikle istenmelidir. Ancak seçilmifl hastalarda daha ayr nt l ürolojik, jinekolojik ve ürodinamik de erlendirmeler yap lmal d r (Tablo 5) (12,13,18). TEDAV Tedavi inkontinans tipine ve inkontinans özelliklerine göre bireysellefltirilerek uygulanmal d r. Geçici inkontinans düflünülüyorsa mutlaka altta yatan neden tedavi edilmelidir. Noktürnal inkontinans tedavisinde akflam s v al m n n kesilmesi, diüretik dozlar n n daha erkene kayd r lmas sa lanmal d r. Stres inkontinans yoksa ve cerrahi tedavi için uygun olmayan hastalarda uygun davran flsal ve çevresel önlemler al nd nda inkontinans fliddeti azal r. S k flma Tipi nkontinans Tedavisi Tedavide davran flsal tedaviler öncelikle uygulanmal d r. Davran flsal tedavide zamanl ifleme program Tablo 5. leri de erlendirme gerektiren durumlar Öykü ile tespit edilen durumlar rritatif mesane semptomlar yla birlikte olan yeni bafllang çl (2 ay içinde) urge inkontinans Önceki inkontinans cerrahisi öyküsü Önceki radikal pelvik cerrahi Tekrarlayan semptomatik üriner infeksiyonlarla (1 y lda 2 den fazla) iliflkili inkontinans Son 6 ay içerisinde pelvik bölgeye radyoterapi uygulanmas Fizik muayene ile tespit edilen durumlar Suprapubik hassasiyet, a r Prostat nodülü veya asimetri Gross pelvik prolapsus veya pelvik kitle Sistemik hastal k veya spinal kord lezyonunu gösteren nörolojik muayene bulgular drar tetkiki ile tespit edilen durumlar Persistan hematüri (infeksiyon olmadan) Anlaml kal c proteinüri Di er nedenler 14F idrar sondas n ilerletmede zorlukla karfl lafl lmas Anormal post-voiding rezidü idrar volümü (> 200 ml) Ön teflhis koyma veya tedaviyi planlamada yetersizlik Muhtemel teflhise göre verilen farmakolojik ve davran flsal tedavilere yan ts zl k Cerrahi müdahale düflünülen durumlar 53

10 Urinary ncontinence and Treatment in the Elderly önerilir (örn. 2 saatte bir s k flmadan istemli olarak tuvalete gitmenin sa lanmas ). Ancak bunun için yeterli kognisyon ve hasta uyumu gerekir. Burada uyan k kal - nan zaman boyunca belirli zamanlarda tuvalete gitme ve s k flma hissi geldi inde bu hissi bask lamay sa layan gevfleme yöntemleri ö retilir. Hastaya s k flma hissi geldi inde ayakta kalarak beklemeye devam etmesi veya oturmas söylenir. Daha sonra s k flmay azaltmaya veya geçirmeye konsantre olmas istenir. S k flma hissi bask land ktan sonra yavaflça tuvalete giderek idrar yapmas istenir. Bu flekilde 2 gün süreyle idrar kaç rma olmazsa giderek tuvalete gitme zamanlar aç larak 3-4 saatte bir idrar kaç rmadan tuvalete gitme sa lan ncaya kadar bu programa devam edilir. Bu nedenle mesane e itimi haftalar-aylar alabilir. Hastaya bu durum belirtilmeli ve güvenini kaybetmemesi yönünde telkinde bulunulmal d r. Toplumda yaflayan yafll larda bu yöntem rahatl kla ve maliyet gerektirmeksizin uygulanabilir. Mesane e itimleri ile birlikte pelvik taban kas egzersizleri birlikte uygulanabilir (14,18). Özellikle öncesinde depresyon öyküsü olan yafll larda biofeedback destekli pelvik taban kaslar e itimi ve s k flma kontrolünü sa lama e itimleri birlikte kullan ld nda psikolojik semptomlar n bu hasta gruplar nda daha az görüldü ü ve psikolojik aç dan olumlu geliflmeler gözlendi i bildirilmifltir (19). Davran flsal tedaviler için yeterli kognisyona sahip olmayan hastalarda belli zaman dilimlerinde idrar yapmaya teflvik etmek gerekir (programl ifleme). Hastan n düzenli takip edilerek, ne kadar süreyle idrar kaç rmadan kald gözlenerek uygun zamanl ifleme program oluflturulur. Gündüz süresince program baflar yla uygulan rken geceleri genelde uygulanmas zordur. Mutlaka bir yard mc gerektirmesi, e itim, motivasyon ve sürekli çaba gerektirmesi bak m ndan zahmetli bir ifltir. Yine hastan n fazla s v al m önlenmeli, mesaneyi irrite edebilecek gazl ve kafeinli içeceklerin al nmas k s tlanmal d r. Davran flsal ve ilaç tedavileri kombine edildi inde baflar flanslar yüksektir. laç Tedavisi Bu gruptan en tan nan oksibütinindir. Oksibütininin k sa etkili formlar n n mutad dozlar günde 3 kez 5 mg kullan lmakla birlikte yafll larda daha düflük dozlar n n kullan lmas yan etkiler göz önüne al nd nda önerilmektedir. Yap lan çal flmalar oksibütinin plasebodan üstün oldu unu göstermifltir. Oksibütinin ve zamanl ifleme program n n birlikte kullan lmas özellikle bak mevlerinde kalanlarda daha etkili sonuçlar n al nmas n sa lam flt r. Uzun sal n ml oksibütinin de OAB ye ba l urge üriner inkontinansta etkilidir. Yan etkileri k sa etkili formlara göre daha azd r ve daha iyi hasta uyumu sa lan r. Bir çal flmada hastalar n %58.6 s nda a z kurulu u görülürken ancak %1.6 s ilac b rakm flt r. Oksibütininin transdermal formlar da mevcuttur. Oral formlara göre antimuskarinik yan etkiler daha az görülür. Sistemik yan etkileri de uzun sal n ml forma göre daha düflüktür. Kullan m kolayd r ve oral alamayan uzun dönem bak mevleri ve hastanelerde kalan yafll larda kullan m kolayl sa lar. Transdermal formlar lokal irritasyon ve eritem yapabilir. Uygulama yeri de ifltirilerek bu sorun çözülebilir. Darifenasin detrusor kas nda bulunan M3 reseptörlere selektif etki gösteren antikolinerjik bir ajand r. M3 reseptörler üzerine etkinli i M1 ve M2 tip muskarinik reseptörlere göre 59 kat daha fazlad r. Yap lan plasebo kontrollü klinik çal flmalarda mg dozlar nda kullan ld nda s k flma ve inkontinans flikayetlerinde düzelme sa lad gösterilmifltir. Beyinde bulunan M1 reseptörler üzerinde çok az etkisi olmas nedeniyle kognitif fonksiyonlarda belirgin bir olumsuz etkisi gösterilmemifltir. Yafll larda yap lan çal flmalarda kognitif fonksiyonlar üzerine etkileri plaseboya benzer bulunmufltur. Günde tek doz olarak kullan lmas önemli bir avantajd r. En s k yan etkileri di er antikolinerjik ajanlarda da s kl kla gözlenen a z kurulu u ve kab zl k olmakla birlikle ço unlukla iyi tolere edilir. Darifenasin, trospiyum ve solifenasin ile birlikte, ABD de 2004 y l nda onaylanm flt r ve ülkemizde de 7.5 ve 15 mg l k tabletler fleklinde mevcuttur. Solifenasin günde tek doz (5-10 mg) oral kullan labilen uzun etkili bir formdur. S k flma hissini ve s k idrara ç kmay azaltarak etkili olur. Tüm antimuskarinikler gibi a z kurulu u yapabilir ancak genelde hafif-orta derecede a z kurulu u yapar. Tolterodin ile karfl - laflt r ld nda 65 yafl n alt nda benzer etkinlik gösterirken, 65 yafl n üzerinde solifenasin biraz daha fazla etkin bulunmufltur. Tolterodin nonselektif bir antimuskarinik olmakla birlikte fonksiyonel selektivite gösterir. Mesanedeki muskarinik reseptörler üzerine tükürük bezlerinden daha fazla selektivite ve afinite gösterdi i için daha az a z kurulu u yapar. K sa (1.2 mg) ve uzun etkili (4 mg) 54

11 Yafll da Üriner nkontinans ve Tedavisi formlar vard r. Uzun etkili formlar daha iyi tolere edilir. Ayr ca k sa etkili tolterodine göre daha etkin bulunmufltur. lk hafta içinde etkinlik bafllarken maksimum etki 5-8 haftada görülür. Tolterodin BPH ve OAB si olan hastalarda güvenle kullan labilir. PVR üzerine olumsuz etki yapmad görülmüfltür. lac n akflam kullan lmas noktürnal poliüriyi de azalt r. mipramin ( mg) detrusor üzerine çok güçlü inhibitör etki gösterir ve yafll larda yap lan ve etkin oldu unu gösteren küçük çal flmalar vard r. Ancak ciddi a z kurulu u baflta olmak üzere önemli yan etkileri vard r. Yafll da kullan lacaksa yavafl titre edilmeli ve dikkatli kullan lmal d r. Ancak yafll da efektif dozlara ç kmak genellikle yan etkiler nedeniyle zordur. Propiverin hidrokloridin antimuskarinik ve kalsiyum kanallar n bloke edici etkisi vard r. Yap lan çal flmalarda oksibütinin ile benzer etkinlikte bulunmufltur. Antimuskarinik yan etkileri daha az görülmüfltür. Yafll ya spesifik verisi yoktur. Ancak yap lan çal flmalarda yafll lar içeren gruplarda vard r. Trospium klorid atropin kaynakl bir kuarterner amonyum tuzudur. Yafll çal flmalar genelde 70 yafl alt d r. Oksibütinin ile benzer etkinlik göstermifltir. Yan etkileri daha az ve daha iyi tolere edilmifltir. Önemli bir ilaç-ilaç etkileflimi gösterilmemifltir. Ayr ca kan-beyin bariyerini geçmedi i için kognitif fonksiyonlar üzerine olumsuz etkisi yok veya minimumdur. Bu nedenle çok say da ilaç kullanan ve kognitif fonksiyon bozuklu u düflünülen veya bozulma endiflesi yaflanan hastalarda tercih edilebilir. Di er Tedavi Seçenekleri BPH ve irritatif semptomlar olan urge üriner inkontinans olan yafll larda alfa-adrenerjik blokerler antimuskarinikler ile kullan ld klar nda irritatif semptomlar ve inkontinans düzelebilir. Alfuzosin ve tamsulosinin kan bas nc üzerine olan etkileri minimum oldu u için ortostatik hipotansiyon riski olan hastalarda tercih edilmelidir. OAB de östrojen kullan m ile ilgili veriler k s tl d r. Ancak postmenapozal östrojen kullananlarda OAB ile iliflkili semptomlarda azalma görülmüfltür. Desmopresin, noktürnal poliüri veya noktürnal s k idrar yak nmas olan yafll larda kullan labilir. Ancak hiponatremi riski nedeniyle yak n takip gerekir. lk 72 saatte hiponatremi riski fazlad r. Bir meta-analizde %7 hiponatremi yapt belirtilmifltir. Antikolinerjiklerin Kognitif Fonksiyonlara Etkileri Mesaneye spesifik muskarinik reseptör M3 tür. Bellekle ve di er kognitif fonksiyonlarla iliflkili dominant reseptör neokorteks, hipokampus ve neostriatumda bulunan M1 reseptörüdür. Bu nedenle antimuskarinik ilaçlar n M1 reseptörüne olan afinitesi ne kadar fazla ise kognitif fonksiyonlara olumsuz etkileri o kadar fazla olur. M2 ve M4 reseptörleri de kognitif fonksiyonlarda bir ölçüde etkin rol al r. Dolay s yla zeminde Alzheimer hastal, hafif kognitif bozukluk, yafla ba l bellek etkilenmesi gibi kognitif yetilerde kayb olan yafll larda M1, M2 ve M4 reseptörlerine antagonistik etki gösteren ilaçlar kognitif bozukluklara yol açabilir. OAB de kullan lan ilaçlar n muskarinik reseptörlere afinitesi kadar kan-beyin bariyerini geçip geçmedikleri de önemlidir. Artan yaflla birlikte kan-beyin bariyerinin geçirgenli i artmaktad r. Yine stres ve komorbid hastal klarda kan-beyin bariyerinin geçirgenli ini bozarak ilaçlar n beyne geçiflini kolaylaflt rabilir. Farmakolojik olarak kan-beyin bariyerini geçmeyen bir ilaç bu gibi durumlarda kan-beyin bariyerini geçebilir. Yap lan hayvan çal flmalar nda kuarterner aminlerin (örn. trospium) stres an nda sa lam kan-beyin bariyerinden geçebildiklerini göstermifltir. Bu nedenle ilaçlar ne kadar çok mesaneye selektif ve kan-beyin bariyerini geçmeyen özelliklere sahipte olsa her zaman santral sinir sistemini ve dolay s yla kognitif fonksiyonlar olumsuz etkileyecek potansiyel tafl r. Özellikle diyabeti olanlar, koroner arter by-pass cerrahisi yap lanlar, serebrovasküler hastal k geçirenler ve Parkinson hastalar kognitif bozukluk geliflimine daha yatk nd r. Yafll larda polifarmasi de önemli bir faktördür. laçilaç etkileflimleri ve OAB de kullan lan antimuskariniklerin yan s ra hastan n kulland ilaçlar aras nda antikolinerjik etkileri olan ilaçlar varsa tüm bu ilaçlar n kümülatif etkileri nedeniyle kognitif olumsuz etkilenmeler daha çok görülecektir. Bu nedenle üriner inkontinans tedavisi planlan rken mutlaka yafll n n kulland ilaçlar gözden geçirilmeli ve antikolinerjik etkileri olabilen ilaçlar mümkünse kesilmelidir. Oksibütininin k sa ve uzun etkili formlar kognitif fonksiyonlar olumsuz etkileyebilir. Transdermal formunun güvenilir oldu u belirtilmektedir. Trospium ve darifenasinin genellikle kognitif fonksiyonlara olumsuz 55

12 Urinary ncontinence and Treatment in the Elderly etki yapmad görülmüfltür. Bu aç dan güvenli say lm fllard r. Tolterodin ile vaka bildirimleri mevcuttur. Oral tedavilere dirençli mesane hiperaktivitesinde seçilmifl hastalarda spesifik merkezlerde mesane içerisine botulinum A toksin enjeksiyonlar veya sakral nöromodülasyon uygulanabilir (20,21). Stres Tipi nkontinans Tedavisi lk basamak tedavi olarak pelvik taban kaslar egzersizleri ve mesane e itimi gibi davran flsal tedaviler uygulan r. Pelvik taban kaslar egzersizlerinin baflar - l olabilmesi için 3-4 ayl k süre gerekir. Günde üç kez 8-12 defa 6-8 saniye süreyle pelvik kaslar n yavafl ama maksimum kas lmas ve 4-5 saniye gevfleme periyodlar n kapsar. Haftada 3-4 kez tekrarlan r. Biofeedback veya intravajinal direnç araçlar (koniler) ile kombine edilebilir. Mesane e itiminde zamanl ifleme programlar uygulan r. Hasta uyan kken önce saatlik idrar yapmas sa lan r daha sonra tedrici olarak (her hafta) dakika aralarla ifleme aral klar uzat l r ve 2-3 saate ulafl ncaya kadar program sürdürülür. Özellikle kad nlarda düzenli yap lan fiziksel aktivite (haftada en az 3 gün ve 30 dakika yürüyüfl) pelvik taban kaslar n güçlendirerek stres üriner inkontinans riskini azaltmaktad r (4). Bu tedavilere ilave olarak alfa-adrenerjik agonistler (imipramin) veya lokal östrojen gibi farmakolojik tedaviler uygulanabilir. Her iki tedavinin de etkinlikleri tart flmal d r. Ayr ca alfa agonistlerin istenmeyen etkileri (a z kurulu u, aritmi, hipertansiyon) nedeniyle tolere edilmeleri zordur. Stres üriner inkontinansta Duloksetin (SNRI) etkili olabilir. Detrusor kas n gevfletirken mesane ç k fl yolu direncini art r r. Ancak, halsizlik, bulant, a z kurulu u ve konstipasyon s k görülen istenmeyen etkileridir. Cerrahi Tedavi Medikal ve davran flsal tedaviler yetersiz kald nda cerrahi tedaviler seçilmifl hastalarda uygulanabilir. Yafll larda cerrahi karar verirken hastan n kendi iste i ve mental durumu kadar aile bireylerinin tercihleri göz önüne al nmal d r. Yafll larda uygulanacak cerrahi tedaviler standart cerrahi tedaviler modifiye edilerek daha az invaziv olarak uygulanabilir. Bu flekilde komplikasyonlar önlenebilir, hasta daha az anestezi al r ve hastanede yat fl süreleri daha az olur. Kad nlarda üretral hipermobilite veya intrensek sfinkter yetmezli ine ba l s k görülen stres inkontinans da lokal anestezi ile uygulanabilen periüretral veya transüretral kollajen enjeksiyonlar veya pubovajinal sling ve vajinal tape prosedürleri tercih edilebilir. Yafll da cerrahi prosedür uygulanacaksa amaç yafll n n yaflam kalitesini en iyi düzeyde tutabilecek minimum invaziv yöntemlerin seçilmesidir (11,14,22). Yüz altm fl sekiz hasta ile yap lan ve yar s yafll olan antiinkontinans cerrahi uygulanan stres inkontinansl hastalarda yaflam kalitesi yafll larda gençlerle benzer flekilde düzelmifl bulunmufltur. Bu çal flmada antiinkontinans prosedürleri olarak midüretral veya subüretral sling, Burch üretropeksi operasyonu ve transüretral kollajen enjeksiyonu uygulanm flt r (23). Prostatektomi sonras geliflen stres inkontinansda periüretral enjeksiyonlar faydal olabilir. Suni üretral sfinkterler de kullan labilir. Ancak kür oranlar %50 iken, morbiditesi %40 civar ndad r. Bu yüzden tedaviler bireysellefltirilmeli ve potansiyel fayda-zarar iliflkisi göz önüne al nmal d r. Mikst inkontinansta dominant semptom ve inkontinans tipine göre tedavi verilmelidir. Davran flsal tedaviler ve ilaç tedavilerinin kombinasyonu öncelikle uygulanmal d r. Stres inkontinans belirginse ve tedavilere yan t yoksa cerrahi tedavi alternatifleri hastalara göre de erlendirilmelidir (15,19). Taflma Tipi nkontinans Tedavisi Alfa-adrenerjik blokerler taflma tipi inkontinans n uzun dönem tedavisinde genellikle yetersiz kal rken, 5- alfa redüktaz inhibitörleri üriner retansiyonu ve irritatif semptomlar azaltmaktad r. Kronik taflma inkontinans nda alfa bloker ve kolinerjik agonistlerin (Betanekol) etkinli i çok s n rl d r. Yüksek rezidüel volümlü ve mesane boflal m problemleri devam eden hastalarda öncelikle aral kl temiz kateterizasyon uygulanmal d r. Bilinçli hastalar ço- unlukla bu ifllemi kendileri yapar. Sürekli kateterizasyon uygulamas ise kal c taflma inkontinans olan, renal disfonksiyon geliflmifl, aral kl kateterizasyonu yapamayan, cerrahi veya medikal olarak düzeltilemeyen hastalarda düflünülmelidir. Bu durumlar d fl nda inkontinansa ba l cilt irritasyonu ve bas yaralar olanlarda ve terminal hastal olup, yata a ba ml ve aktivitesi ileri derecede k s tl hastalarda da düflünülebilir. Ancak hiçbir zaman ilk çare olarak düflünülmemelidir. Anatomik ve ürodinamik olarak mesane ç k fl yolu obstrüksiyonu düflünülen yafll larda cerrahi tedavi düflünülmelidir. 56

13 Yafll da Üriner nkontinans ve Tedavisi Cerrahi tedaviye uygun olmayan mesane ç k fl yolu obstrüksiyonu durumlar nda geçici veya kal c prostatik stent veya kateterler kullan labilir. Yine yüksek riskli hastalarda yeni, daha az invaziv endoskopik prosedürler tercih edilebilir (transüretral mikrodalga veya i ne ablasyonu, holmium veya indigo lazer prostatektomi vs.) (8,11). Fonksiyonel Tip nkontinans Tedavisi Hastan n mobilitesinin sa lanmas için mümkünse mobiliteyi etkileyen hastal n tedavisi yap lmal d r. Hastan n tuvalete en yak n odada kalmas n n sa lanarak, kiflinin tuvalete ulaflmas n engelleyen ve düflme riski yaratan engeller kald r lmal d r. Yeterli ayd nlatma sa lanmal d r. Seçilmifl hastalarda yatak bafl tuvalet gereçleri, prezervatifli sondalar, bez ve inkontinans çamafl rlar kullan labilir. Hastanede yatan hastalarda ise hastay yata a ba layacak gereksiz giriflimler (damar yolu vs.) ve gereksiz medikasyonlardan (sedasyon yapan ilaçlar, diüretikler) kaç n lmal d r. Tüm inkontinans tiplerinde mevcut tedavilerle birlikte hastan n günlük yaflam n rahat sürdürebilmesi ve bak c yükünün azalt lmas için inkontinans için üretilen çamafl rlar, hasta alt bezi veya pedleri kullan labilir. Ancak hiçbir zaman ilk çare olarak düflünülmemeli ve verilen tedavilere yan t al n ncaya kadar hastan n yaflam kalitesini yükseltmek ve sosyal yaflam n sürdürebilmesi amac yla kullan lmal d r (9,13). Sonuç olarak; Üriner inkontinans yafll larda s k görülen geriatrik sendromlardan birisidir. Yafll larda s k görülmesine ra men, yafll l n do- al bir sonucu olmad gibi, yafll n n kaç n lmaz bir kaderi de ildir. Kad nlarda erkeklerden en az 2 kat daha s k görülür. Önemli fiziksel, ruhsal, sosyal ve ekonomik sonuçlar vard r. Yafll lar s kl kla flikayet olarak belirtmez bu nedenle her anamnez formunda inkontinas sorgulamas olmal d r. nkontinans saptanan hastalarda öncelikle geçici nedenler d fllanmal d r (DIAPPERS). Kal c inkontinansta en s k görülen tip s k flma tip üriner inkontinans olup, en s k nedeni detrusor afl r aktivitesidir. Temel de erlendirmede kapsaml bir öykü, fizik muayene, idrar tetkiki ve PVR idrar tayini mutlaka yap lmal d r. Tedavisi pek çok vakada mümkündür. Tam kür sa lanamayan kiflilerde ise inkontinans s kl n n azalt lmas mümkündür. En s k antimuskarinik ajanlar tercih edilir. Ancak yafll larda kognitif fonksiyonlar üzerine olan istenmeyen etkileri göz ard edilmemelidir. Davran flsal tedaviler ve ilaç tedavileri kombine edilmelidir. Stres üriner inkontinansta seçilmifl vakalarda minimum invaziv cerrahiler tercih edilmelidir. Hasta, hasta yak nlar, bak c lar ve sa l k personelleri üriner inkontinans konusunda bilgilendirilmeli ve becerileri art r lmal d r. KAYNAKLAR 1. Padros J, Peris T, Salva A, et al. Evaluation of a urinary incontinence unit for community-dwelling older adults in Barcelona: Implementation and improvement of the perceived impact on daily life, frequency and severity of urinary incontinence. Z Gerontol Geriatr 2008; 41: Abrams P, Cardozo L, Fall M, et al. The standardization of terminology of lower urinary tract function: Report from the standardization sub-committee of the International Continence Society. Neurourology and Urodynamics 2002; 21: Goode PS, Burgio KL, Redden DT, et al. Population based study of incidence and predictors of urinary incontinence in black and white older adults. J Urology 2008; 179: Landi F, Cesari M, Russo A, et al. Potentially reversible risk factors and urinary incontinence in frail older people living in community. Age and Ageing 2003; 32: Farage MA, Miller KW, Berardesca E, et al. Psychosocial and societal burden of incontinence in the aged population: A review. Arch Gynecol Obstet 2008; 277: Wilson L, Brown JS, Shin GP, et al. Annual direct cost of urinary incontinence. Obstet Gynecol 2001; 98: Torres C, Ciocon JO, Galindo D, et al. Clinical approach to urinary incontinence: A comparison between internists and geriatricians. International Urology and Nephrology 2001; 33: Gibbs CF, Johnson TM, Ouslander JG. Office management of geriatric urinary incontinence. Am J Med 2007; 120: Chutka DS, Fleming KC, Evans MP, et al. Urinary incontinence in the elderly population. Mayo Clin Proc 1996; 71: DuBeau CE. The aging lower urinary tract. J Urology 2006; 175:

14 Urinary ncontinence and Treatment in the Elderly 11. Shah D, Badlani G. Treatment of overactive bladder and incontinence in the elderly. Rev Urol 2002; 4 (Suppl 4): Smith DA. Evaluation of urinary incontinence. JAMDA 2002; Ouslander JG. Incontinence. In: Kane RL, Ouslander JG, Abrass IB (eds). Essentials of Clinical Geriatrics. 4 th ed. New York: McGraw-Hill Inc, 1999: Santiagu SK, Arianayagam M, Wang A.Urinary incontinence pathophysiology and management outline. Australian Family Physician 2008; 37: Twiss CO, Fischer MC, Nitti VW. Comparison between reduction in 24-hour pad weight, International Consultation on incontinence-short form (ICIQ-SF) score, International prostate symptom score (IPSS), and post-operative patient global impression of improvement and post-operative patient global impression of improvement (PGI-I) score in patient evaluation after male perineal sling. Neurourol Urodynam 2007; 26: Cetinel B, Ozkan B, Can G. ICIQ-SF Türkçe versiyonu validasyon (geçerlilik) çal flmas. Türk Üroloji Dergisi 2004; 30: Brown JS, Bradley CS, Subak LL, et al. The sensitivity and specificity of a simple test to distinguish between urge and stress urinary incontinence. Ann Intern Med 2006; 144: Smith PP, McCrery J, Appell RA. Current trends in the evaluation and management of female urinary incontinence. CMAJ 2006; 175: Tadic SD, Zdaniuk B, Griffiths D, et al. Effect of biofeedback on psychological burden and symptoms in older women with urge urinary incontinence. J Am Geriatr Soc 2007; 55: Kay GG, Abou-Donia MB, Messer WS, et al. Antimuscarinic drugs for overactive bladder and their potential effects on cognitive function in older patients. J Am Geriatr Soc 2005; 53: Wagg AS, Cardozo L, Chapple C, et al. Overactive bladder syndrome in older people. B J U Int 2007; 99: Wagg A. Recent advances in the treatment of urinary incontinence in older women. Curr Opin Urol 2008; 18: Sung VW, Glasgow BA, WohIrab KJ, et al. Impact of age on preoperative and postoperative urinary incontinence quality of life. Am J Obstet Gynecol 2007; 197: 680.e1-680.e5. Yaz flma Adresi/Address for Correspondence Uzm. Dr. Murat Varl Ankara Üniversitesi T p Fakültesi ç Hastal klar Anabilim Dal Geriatri Bilim Dal Ankara/Türkiye e-posta: mvarli2003@yahoo.com 58

Kadın İdrar İnkontinansı. Dr. M.NURİ BODAKÇİ

Kadın İdrar İnkontinansı. Dr. M.NURİ BODAKÇİ Kadın İdrar İnkontinansı Dr. M.NURİ BODAKÇİ Genel populasyonun çoğunda özellikle kadınlarda ve yaşlılarda mesane disfonksiyonu vardır. ICS üriner inkontinansı; objektif olarak gösterilebilen ve sosyal

Detaylı

YAŞLIDA ÜRİNER İNKONTİNANSA YAKLAŞIM. Doç.Dr. Murat Varlı - Dönem 5 Geriatri Ders Notları

YAŞLIDA ÜRİNER İNKONTİNANSA YAKLAŞIM. Doç.Dr. Murat Varlı - Dönem 5 Geriatri Ders Notları YAŞLIDA ÜRİNER İNKONTİNANSA YAKLAŞIM Doç.Dr. Murat Varlı - Dönem 5 Geriatri Ders Notları Üriner inkontinans(ui) yaşlanma ile birlikte sıklığı artan önemli geriatrik sendromlardan birisidir. Genellikle

Detaylı

İDRAR KAÇIRMA Dr. Bülent Çetinel. idrar kaçırma(üriner inkontinans) idrar tutamama hali

İDRAR KAÇIRMA Dr. Bülent Çetinel. idrar kaçırma(üriner inkontinans) idrar tutamama hali İDRAR KAÇIRMA Dr. Bülent Çetinel idrar kaçırma(üriner inkontinans) idrar tutamama hali Görülme Sıklığı kadında % 4.5-53 erkekde %1.6-24 Üroloji ve Jinekoloji Polikliniklerine İdrar Kaçırma Yakınması Dışında

Detaylı

drar Kaç rma K lavuzu J. Thüroff (baflkan), P. Abrams, K.E. Andersson, W. Artibani, E. Chartier-Kastler, C. Hampel, Ph.

drar Kaç rma K lavuzu J. Thüroff (baflkan), P. Abrams, K.E. Andersson, W. Artibani, E. Chartier-Kastler, C. Hampel, Ph. drar Kaç rma K lavuzu J. Thüroff (baflkan), P. Abrams, K.E. Andersson, W. Artibani, E. Chartier-Kastler, C. Hampel, Ph. van Kerrebroeck European Association of Urology 2007 European Association of Urology

Detaylı

Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1

Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1 Deomed Medikal Yay nc l k Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1 Birinci bask Deomed, 2009. 62

Detaylı

Üriner İnkontinans. Konuyu Değerlendirdik Konuyu Değerlendirdik Konuyu Değerlendirdik Konuyu

Üriner İnkontinans. Konuyu Değerlendirdik Konuyu Değerlendirdik Konuyu Değerlendirdik Konuyu Konuyu Değerlendirdik Konuyu Değerlendirdik Konuyu Değerlendirdik Konuyu Üriner İnkontinans Dile Getirilmeyen... Sorgulanması Gereken Bir Problem......Üriner İnkontinans Aşırı Aktif Mesane ve Üriner İnkontinans

Detaylı

BİRİNCİ BASAMAKTA ÜRİNER İNKONTİNANSA YAKLAŞIM

BİRİNCİ BASAMAKTA ÜRİNER İNKONTİNANSA YAKLAŞIM BİRİNCİ BASAMAKTA ÜRİNER İNKONTİNANSA YAKLAŞIM Dr. Didem Adahan Sunay Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Aile Hekimliği Koordinatörlüğü Kontinans idrarı tutabilme, sosyal olarak uygun zamanda, uygun

Detaylı

Aşırı aktif mesanede tedavi. Dr. Hakan Vuruşkan Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı

Aşırı aktif mesanede tedavi. Dr. Hakan Vuruşkan Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı Aşırı aktif mesanede tedavi Dr. Hakan Vuruşkan Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı AŞIRI AKTİF MESANEDE TEDAVİ AAM Stres İnk. Miks Urge İnk. Ani sıkışma Sık idrar yapma Noktüri Tedavi

Detaylı

fiekil 2 Menapoz sonras dönemde kistik, unilateral adneksiyel kitleye yaklafl m algoritmas (6)

fiekil 2 Menapoz sonras dönemde kistik, unilateral adneksiyel kitleye yaklafl m algoritmas (6) over kanseri taramas ndaki yetersizli ini göstermektedir. (1) Transvaginal ultrasonografinin sensitivitesinin iyi olmas na ra men spesifitesinin yeterli olmamas kullan m n k s tlamaktad r. Son yay nlarda

Detaylı

BİRİNCİ BASAMAKTA ÜRİNER İNKONTİNANSA YAKLAŞIM

BİRİNCİ BASAMAKTA ÜRİNER İNKONTİNANSA YAKLAŞIM BİRİNCİ BASAMAKTA ÜRİNER İNKONTİNANSA YAKLAŞIM Dr. Didem Adahan Sunay Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Aile Hekimliği Koordinatörlüğü Kontinans idrarı tutabilme, sosyal olarak uygun zamanda, uygun

Detaylı

DRAR KAÇIRMA (ÜR NER NKONT NANS): TANIMLAMA, SINIFLANDIRMA, DE ERLEND RME VE T PLER

DRAR KAÇIRMA (ÜR NER NKONT NANS): TANIMLAMA, SINIFLANDIRMA, DE ERLEND RME VE T PLER DRAR KAÇIRMA (ÜR NER NKONT NANS): TANIMLAMA, SINIFLANDIRMA, DE ERLEND RME VE T PLER Bülent ÇET NEL* Özet Bu derleme makalesi toplumda s k görülen bir sa l k problemi olan idrar kaç rman n tan mlamas, s

Detaylı

ÇOCUK ve ERGENL KTE GUATR

ÇOCUK ve ERGENL KTE GUATR ÇOCUK ve ERGENL KTE GUATR GUATR NED R? Bu kitapç n içeri i Çocuk Endokrinolojisi ve Diyabet Derne i nin web sitesinden faydalan larak haz rlanm flt r. www.cocukendokrindiyabet.org Tiroid bezi Guatr Tiroid

Detaylı

BEZMİÂLEM. Horlama ve Uyku. Apne Sendromu VAKIF ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ HASTANESİ. Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı.

BEZMİÂLEM. Horlama ve Uyku. Apne Sendromu VAKIF ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ HASTANESİ. Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı. Horlama ve Uyku Apne Sendromu BEZMİÂLEM VAKIF ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ HASTANESİ Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Uyku Polikliniği rtibat : 0212 453 17 00 GH-02 V;01/2010 Horlama ve Uyku Apne Sendromu

Detaylı

BALIK YAĞI MI BALIK MI?

BALIK YAĞI MI BALIK MI? BALIK YAĞI MI BALIK MI? Son yıllarda balık yağı ile ilgili kalp damar hastalıklarından tutun da romatizma, şizofreni, AIDS gibi hastalıklarda balık yağının kullanılmasının yararları üzerine çok sayıda

Detaylı

CO RAFYA GRAF KLER. Y llar Bu grafikteki bilgilere dayanarak afla daki sonuçlardan hangisine ulafl lamaz?

CO RAFYA GRAF KLER. Y llar Bu grafikteki bilgilere dayanarak afla daki sonuçlardan hangisine ulafl lamaz? CO RAFYA GRAF KLER ÖRNEK 1 : Afla daki grafikte, y llara göre, Türkiye'nin yafl üzerindeki toplam nufusu ile bu nüfus içindeki okuryazar kad n ve erkek say lar gösterilmifltir. Bin kifli 5. 5.. 35. 3.

Detaylı

Endokrin Testler Cep K lavuzu

Endokrin Testler Cep K lavuzu Deomed Medikal Yay nc l k Endokrin Testler Cep K lavuzu Prof. Dr. fiazi mamo lu Prof. Dr. Canan Özyard mc Ersoy Uzm. Dr. Sinem K y c Uzm. Dr. Metin Güçlü Uzm. Dr. Özen Öz Gül Uzm. Dr. Soner Cander Uzm.

Detaylı

Tarifname BÖBREKÜSTÜ BEZĠ YETMEZLĠĞĠNĠN TEDAVĠSĠNE YÖNELĠK BĠR FORMÜLASYON

Tarifname BÖBREKÜSTÜ BEZĠ YETMEZLĠĞĠNĠN TEDAVĠSĠNE YÖNELĠK BĠR FORMÜLASYON 1 Tarifname Teknik Alan BÖBREKÜSTÜ BEZĠ YETMEZLĠĞĠNĠN TEDAVĠSĠNE YÖNELĠK BĠR FORMÜLASYON Buluş, böbreküstü bezi yetmezliğinin tedavisine yönelik oluşturulmuş bir formülasyon ile ilgilidir. Tekniğin Bilinen

Detaylı

Dünyada ve Türkiye de Güncel Verilerle HIV/AIDS. Hacettepe Üniversitesi AIDS Tedavi ve Araflt rma Merkezi (HATAM)

Dünyada ve Türkiye de Güncel Verilerle HIV/AIDS. Hacettepe Üniversitesi AIDS Tedavi ve Araflt rma Merkezi (HATAM) Dünyada ve Türkiye de Güncel Verilerle /AIDS Dr. Aygen Tümer Hacettepe Üniversitesi AIDS Tedavi ve Araflt rma Merkezi (HATAM) Dünyada /AIDS Dünya Sa l k Örgütü (DSÖ)/UNAIDS taraf ndan Aral k 2010 tarihinde

Detaylı

Kombine İntrakavernozal Enjeksiyon ve Görsel Uyarı Testleri nin Erektil Disfonksiyon Tanısında Rolü

Kombine İntrakavernozal Enjeksiyon ve Görsel Uyarı Testleri nin Erektil Disfonksiyon Tanısında Rolü Kombine İntrakavernozal Enjeksiyon ve Görsel Uyarı Testleri nin Erektil Disfonksiyon Tanısında Rolü Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Dr. Murat TUNCER Sunu planı: ED tanım, prevalans

Detaylı

Deomed Yay nc l k. Birinci bask Deomed, 2011.

Deomed Yay nc l k. Birinci bask Deomed, 2011. Deomed Yay nc l k Çifçili (Ed.) Aile Hekimleri için Yafll Sa l na Bütüncül Yaklafl m 16.5 x 24 cm, XII + 340 Sayfa 62 Resim, 49 Tablo, 17 fiekil 28 Yazar Kat l m yla ISBN 978-975-8882-36-6 Birinci bask

Detaylı

ÜRODĠNAMĠK DEĞERLENDĠRME

ÜRODĠNAMĠK DEĞERLENDĠRME ÜRODĠNAMĠK DEĞERLENDĠRME Prof. Dr. Niyazi Aşkar EÜTF Kadın Hast. ve Doğum Anabilim Dalı Ürodinamik inceleme Amaç: Alt üriner sistem dolum ve boşaltım fonksiyon bozukluklarını saptamaktır Ürodinamik tetkiklerin

Detaylı

Aşırı Aktif Mesane. Pharmacological treatment. Dr.Kadir Ceylan ELAZIG-2010

Aşırı Aktif Mesane. Pharmacological treatment. Dr.Kadir Ceylan ELAZIG-2010 Aşırı Aktif Mesane Pharmacological treatment Dr.Kadir Ceylan ELAZIG-2010 AAM %17 Yasam kalitesini bozar TUVALET SIRASI ETKI MEKANIZMASI Detrusor kasını stabilize eder Fonksiyonel mesane kapasitesini

Detaylı

SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Asinetobakterli Hastalarda DAS Uygulamalar ve yilefltirme Çabalar

SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Asinetobakterli Hastalarda DAS Uygulamalar ve yilefltirme Çabalar SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Asinetobakterli Hastalarda DAS Uygulamalar ve yilefltirme Çabalar Hmfl. Özlem SANDIKCI SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi, nfeksiyon Kontrol Hemfliresi,

Detaylı

Merkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar

Merkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar Merkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar Hmfl. Sevgili GÜREL Emekli, Ac badem Sa l k Grubu Ac badem Hastanesi, Merkezi Sterilizasyon Ünitesi, STANBUL e-posta: sgurkan@asg.com.tr H

Detaylı

Romatizmal Ateş ve Streptokok Enfeksiyonu Sonrası Gelişen Reaktif Artrit

Romatizmal Ateş ve Streptokok Enfeksiyonu Sonrası Gelişen Reaktif Artrit www.printo.it/pediatric-rheumatology/tr/intro Romatizmal Ateş ve Streptokok Enfeksiyonu Sonrası Gelişen Reaktif Artrit 2016 un türevi 1. ROMATİZMAL ATEŞ NEDİR? 1.1 Nedir? Romatizmal ateş, streptokok adı

Detaylı

Uzun Salınımlı İlaç formları Aşırı Aktif Mesane Tedavisinde Fayda Sağlıyor mu?

Uzun Salınımlı İlaç formları Aşırı Aktif Mesane Tedavisinde Fayda Sağlıyor mu? Uzun Salınımlı İlaç formları Aşırı Aktif Mesane Tedavisinde Fayda Sağlıyor mu? Prof. Dr. Rahmi ONUR Marmara Üniversitesi Üroloji Anabilim Dalı İstanbul AAM ANTİMUSKARİNİK AJANLAR KANIT Antikolinerjik ilaçları

Detaylı

Hart Walker, gövde deste i ve dengeli tekerlek sistemi sayesinde, geliflim düzeyi uygun olan çocuklar n, eller serbest flekilde yürümesini sa lar.

Hart Walker, gövde deste i ve dengeli tekerlek sistemi sayesinde, geliflim düzeyi uygun olan çocuklar n, eller serbest flekilde yürümesini sa lar. Cerebral palsi gibi hareket ve postüral kontrol bozukluklar na yol açan hastal klar olan çocuklar, hastal klar n n derecesine ba l olarak yürüme güçlü ü çekmekte veya hiç yürüyememektedir. Hart Walker,

Detaylı

EGZERSİZ TEST SONUÇLARININ YORUMLANMASI. Doç.Dr.Mitat KOZ

EGZERSİZ TEST SONUÇLARININ YORUMLANMASI. Doç.Dr.Mitat KOZ EGZERSİZ TEST SONUÇLARININ YORUMLANMASI Doç.Dr.Mitat KOZ Fiziksel Uygunluk Test Sonuçları Klinik Egzersiz Test Sonuçları Fiziksel Uygunluk Test Sonuçlarının Yorumlanması Bireyler arası karşılaştırmalar

Detaylı

GÖRÜfiLER. Uzm. Dr. Özlem Erman

GÖRÜfiLER. Uzm. Dr. Özlem Erman GÖRÜfiLER Uzm. Dr. Özlem Erman Son y llarda dünyadaki h zl teknolojik geliflmeye paralel olarak t p alan nda da h zl bir de iflim yaflanmakta, neredeyse her gün yeni tan, tedavi yöntemleri, yeni ilaçlar

Detaylı

Venöz Tromboembolizmin Önlenmesinde Antitrombotik Tedavi (Birincil Koruma)

Venöz Tromboembolizmin Önlenmesinde Antitrombotik Tedavi (Birincil Koruma) .Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Kanama ve Tromboza E ilim Sempozyum Dizisi No: 36 Kas m 2003; s. 185-189 Venöz Tromboembolizmin Önlenmesinde Antitrombotik Tedavi (Birincil

Detaylı

DİSFONKSİYONEL İŞEME (İŞEME FONKSİYON BOZUKLUĞU) NEDİR?

DİSFONKSİYONEL İŞEME (İŞEME FONKSİYON BOZUKLUĞU) NEDİR? DİSFONKSİYONEL İŞEME (İŞEME FONKSİYON BOZUKLUĞU) NEDİR? Tuvalet eğitimi döneminde, nörolojik olarak normal bazı çocuklarda yanlış edinilmiş işeme alışkanlıkları neticesinde ortaya çıkan işeme fazındaki

Detaylı

KADINLARDA İDRAR KAÇIRMA NEDİR VE NASIL TEDAVİ EDİLİR? İdrar kaçırma nedir- nasıl tanımlanır? Bu bir hastalık mıdır?

KADINLARDA İDRAR KAÇIRMA NEDİR VE NASIL TEDAVİ EDİLİR? İdrar kaçırma nedir- nasıl tanımlanır? Bu bir hastalık mıdır? KADINLARDA İDRAR KAÇIRMA NEDİR VE NASIL TEDAVİ EDİLİR? İdrar kaçırma nedir- nasıl tanımlanır? Bu bir hastalık mıdır? İdrar kaçırma her türlü istem dışı idrarın tutulamaması yani kaçırma halidir. Bu durum,

Detaylı

ÇOCUKLUK ÇAĞI İŞEME BOZUKLUĞU: BULGULAR VE TEDAVİ ALGORİTMASI

ÇOCUKLUK ÇAĞI İŞEME BOZUKLUĞU: BULGULAR VE TEDAVİ ALGORİTMASI ÇOCUKLUK ÇAĞI İŞEME BOZUKLUĞU: BULGULAR VE TEDAVİ ALGORİTMASI Doç. Dr. Selçuk Yücel Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı, Çocuk Ürolojisi Bilim Dalı Antalya referanslar The standartization

Detaylı

GENÇ YET fik NLERDE BÜYÜME HORMONU EKS KL

GENÇ YET fik NLERDE BÜYÜME HORMONU EKS KL Hasta Rehberi Say 7 GENÇ YET fik NLERDE BÜYÜME HORMONU EKS KL Orta kolayl kta okunabilir rehber Genç Yetiflkinlerde Büyüme Hormonu Eksikli i - Say 7 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading

Detaylı

Şeker Hastaları için Genel Sağlık Önerileri

Şeker Hastaları için Genel Sağlık Önerileri ÖNEMLİ! İlaçlarınızı düzenli kullanmanız çok önemlidir. Kilonuza dikkat ediniz. Ani bir kan şekeri düşmesi (hipoglisemi) durumuna karşı yanınızda her zaman birkaç adet şeker bulundurunuz. Mutlaka egzersiz

Detaylı

ÜN TE V SOSYAL TUR ZM

ÜN TE V SOSYAL TUR ZM ÜN TE V SOSYAL TUR ZM Bu ünitede turizmin çeflitlerinden biri olan sosyal turizmi daha ayr nt l bir flekilde ö renip, ülkemizdeki sosyal turizmin geliflimi hakk nda bilgiler edinece iz. Ç NDEK LER A. S

Detaylı

ÇOCUKLUK ve ERGENL KTE D YABETLE YAfiAM

ÇOCUKLUK ve ERGENL KTE D YABETLE YAfiAM ÇOCUKLUK ve ERGENL KTE D YABETLE YAfiAM D YABETLE YAfiAMAK Bu kitapç n içeri i Çocuk Endokrinolojisi ve Diyabet Derne i nin web sitesinden faydalan larak haz rlanm flt r. www.cocukendokrindiyabet.org Diyabet,

Detaylı

Ders 3: SORUN ANAL Z. Sorun analizi nedir? Sorun analizinin yöntemi. Sorun analizinin ana ad mlar. Sorun A ac

Ders 3: SORUN ANAL Z. Sorun analizi nedir? Sorun analizinin yöntemi. Sorun analizinin ana ad mlar. Sorun A ac Ders 3: SORUN ANAL Z Sorun analizi nedir? Sorun analizi, toplumda varolan bir sorunu temel sorun olarak ele al r ve bu sorun çevresinde yer alan tüm olumsuzluklar ortaya ç karmaya çal fl r. Temel sorunun

Detaylı

M. Stöhrer (ba kan), B. Blok, D. Castro-Diaz, E. Chartier- Kastler, P. Denys,. Kramer,. Pannek,. del Popolo, P. Radzisze ski, -.

M. Stöhrer (ba kan), B. Blok, D. Castro-Diaz, E. Chartier- Kastler, P. Denys,. Kramer,. Pannek,. del Popolo, P. Radzisze ski, -. (Metin güncelleme Mart 2009) M. Stöhrer (ba kan), B. Blok, D. Castro-Diaz, E. Chartier- Kastler, P. Denys,. Kramer,. Pannek,. del Popolo, P. Radzisze ski, -. Wyndaele 1980 lerden önce, nörojenik alt üriner

Detaylı

DİRENÇLİ AAM TEDAVİSİNDE BOTULİNUM TOKSİNİ. Dr. Abdullah Demirtaş Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı Kayseri

DİRENÇLİ AAM TEDAVİSİNDE BOTULİNUM TOKSİNİ. Dr. Abdullah Demirtaş Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı Kayseri DİRENÇLİ AAM TEDAVİSİNDE BOTULİNUM TOKSİNİ Dr. Abdullah Demirtaş Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı Kayseri Aşırı Aktif Mesane Tanım: idrar yolu enfeksiyonu veya başka herhangi bir

Detaylı

Deomed Medikal Yay nc l k

Deomed Medikal Yay nc l k Deomed Medikal Yay nc l k Schiltenwolf / Henningsen Muskuloskeletal A r lar Biyopsikososyal Yaklafl mla Tan ve Tedavi Türkçe Editörü / M. Sar do an Çeviri / A. Kasabal gil 16.5 x 24 cm, XVI + 320 Sayfa

Detaylı

ÇOCUKLUKTA ve ERGENL KTE KEM K SA LI I

ÇOCUKLUKTA ve ERGENL KTE KEM K SA LI I ÇOCUKLUKTA ve ERGENL KTE KEM K SA LI I Bu kitapç n içeri i Çocuk Endokrinolojisi ve Diyabet Derne i nin web sitesinden faydalan larak haz rlanm flt r. www.cocukendokrindiyabet.org ÇOCUKLUK ve ERGENL KTE

Detaylı

Hücre zedelenmesi etkenleri. Doç. Dr. Halil Kıyıcı 2015

Hücre zedelenmesi etkenleri. Doç. Dr. Halil Kıyıcı 2015 Hücre zedelenmesi etkenleri Doç. Dr. Halil Kıyıcı 2015 Homeostaz Homeostaz = hücre içindeki denge Hücrenin aktif olarak hayatını sürdürebilmesi için homeostaz korunmalıdır Hücre zedelenirse ne olur? Hücre

Detaylı

YOĞUN BAKIM EKĐBĐNDE HEMŞĐRE ve REHABĐLĐTASYON. Yrd. Doç. Dr. Nilay Şahin Selçuk Üniversitesi, Meram Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon AD.

YOĞUN BAKIM EKĐBĐNDE HEMŞĐRE ve REHABĐLĐTASYON. Yrd. Doç. Dr. Nilay Şahin Selçuk Üniversitesi, Meram Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon AD. YOĞUN BAKIM EKĐBĐNDE HEMŞĐRE ve REHABĐLĐTASYON Yrd. Doç. Dr. Nilay Şahin Selçuk Üniversitesi, Meram Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon AD. Rehabilitasyonun Tanımı Fizyolojik veya anatomik yetersizliği

Detaylı

BPH OLGU SUNUMLARI. Dr. Ferruh Zorlu

BPH OLGU SUNUMLARI. Dr. Ferruh Zorlu BPH OLGU SUNUMLARI Dr. Ferruh Zorlu Olgu -1 Olgu -1 H.A., 50 Y İdrara sık çıkma ve idrar kalma hissi ( Bir yıldır) IPSS : 29 Depolama : 12, Boşaltım : 17 QoL : 5 FM: Glob yok PRM: Prostat gr 1 Benin, sfinkter

Detaylı

Bipolar afektif bozukluk nedir?

Bipolar afektif bozukluk nedir? Bipolar afektif bozukluk nedir? Bipolar afektif bozukluğu pek çok kişi farklı şekillerde yaşar. Bazıları şiddetli mutsuzluk ve sadece hafif taşkınlık atakları deneyimlerken, diğerleri son derece şiddetli

Detaylı

Üriner Inkontinans. ö <U. Dile Getirilmeyen... Sorgulanması Gereken Bir Problem...Üriner İnkontinans

Üriner Inkontinans. ö <U. Dile Getirilmeyen... Sorgulanması Gereken Bir Problem...Üriner İnkontinans S Üriner Inkontinans Dile Getirilmeyen... Sorgulanması Gereken Bir Problem......Üriner İnkontinans r-< ö

Detaylı

KISA ÜRÜN BİLGİSİ. 1. BEŞERİ TIBBİ ÜRÜNÜN ADI MEDOTİLİN 1000 mg/4ml İ.M./İ.V. enjeksiyonluk çözelti içeren ampul

KISA ÜRÜN BİLGİSİ. 1. BEŞERİ TIBBİ ÜRÜNÜN ADI MEDOTİLİN 1000 mg/4ml İ.M./İ.V. enjeksiyonluk çözelti içeren ampul KISA ÜRÜN BİLGİSİ 1. BEŞERİ TIBBİ ÜRÜNÜN ADI MEDOTİLİN 1000 mg/4ml İ.M./İ.V. enjeksiyonluk çözelti içeren ampul 2. KALİTATİF VE KANTİTATİF BİLEŞİM Etkin Madde: Her bir ampul 1000 mg Kolin alfoskerat a

Detaylı

Veri Toplama Yöntemleri. Prof.Dr.Besti Üstün

Veri Toplama Yöntemleri. Prof.Dr.Besti Üstün Veri Toplama Yöntemleri Prof.Dr.Besti Üstün 1 VERİ (DATA) Belirli amaçlar için toplanan bilgilere veri denir. Araştırmacının belirlediği probleme en uygun çözümü bulabilmesi uygun veri toplama yöntemi

Detaylı

HEMŞİRE İNSANGÜCÜNÜN YETİŞTİRİLMESİ VE GELİŞTİRİLMESİ

HEMŞİRE İNSANGÜCÜNÜN YETİŞTİRİLMESİ VE GELİŞTİRİLMESİ HEMŞİRE İNSANGÜCÜNÜN YETİŞTİRİLMESİ VE GELİŞTİRİLMESİ Doç. Dr. Ülkü TATAR BAYKAL İÜ Florence Nightingale Hemşirelik Fakültesi Hemşirelikte Yönetim Anabilim Dalı ve Yönetici Hemşireler Derneği Yönetim Kurulu

Detaylı

2007 YILI VE ÖNCES TAR H BASKILI HAYVANCILIK B LG S DERS K TABINA L fik N DO RU YANLIfi CETVEL

2007 YILI VE ÖNCES TAR H BASKILI HAYVANCILIK B LG S DERS K TABINA L fik N DO RU YANLIfi CETVEL 2007 YILI VE ÖNCES TAR H BASKILI HAYVANCILIK B LG S DERS K TABINA L fik N DO RU YANLIfi CETVEL NOT: Düzeltmeler bold (koyu renk) olarak yaz lm flt r. YANLIfi DO RU 1. Ünite 1, Sayfa 3 3. DÜNYA HAYVAN POPULASYONU

Detaylı

Tarifname SARKOPENİ NİN TEDAVİSİNE YÖNELİK BİR KOMPOZİSYON

Tarifname SARKOPENİ NİN TEDAVİSİNE YÖNELİK BİR KOMPOZİSYON 1 Tarifname SARKOPENİ NİN TEDAVİSİNE YÖNELİK BİR KOMPOZİSYON Teknik Alan Buluş, sarkopeni nin tedavisine yönelik oluşturulmuş bir kompozisyon ile ilgilidir. Tekniğin Bilinen Durumu Günümüzde sarkopeni,

Detaylı

ÇOCUKLUK ÇAĞI İŞEME BOZUKLUKLARI. Prof. Dr. Şaban SARIKAYA

ÇOCUKLUK ÇAĞI İŞEME BOZUKLUKLARI. Prof. Dr. Şaban SARIKAYA ÇOCUKLUK ÇAĞI İŞEME BOZUKLUKLARI Prof. Dr. Şaban SARIKAYA Sunum planı: İdrar kontrolünün gelişimi Çocuklarda işeme bozukluğu tanımı Terminoloji ve standardizasyon çalışmaları Tanı ve tedavi algoritmaları

Detaylı

YAfiLIDA H PERTANS YON VE TEDAV S

YAfiLIDA H PERTANS YON VE TEDAV S .Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Geriatrik Hasta ve Sorunlar Sempozyumu 12-13 Kas m 1998, stanbul, s. 15-19 Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

Detaylı

EOZİNOFİLİK ÖZOFAJİT ANTALYA 2016 DR YÜKSEL ATEŞ BAYINDIR HASTANESİ ANKARA

EOZİNOFİLİK ÖZOFAJİT ANTALYA 2016 DR YÜKSEL ATEŞ BAYINDIR HASTANESİ ANKARA EOZİNOFİLİK ÖZOFAJİT ANTALYA 2016 DR YÜKSEL ATEŞ BAYINDIR HASTANESİ ANKARA 1. vaka S.P ERKEK 1982 DOĞUMLU YUTMA GÜÇLÜĞÜ ŞİKAYETİ MEVCUT DIŞ MERKEZDE YAPILAN ÖGD SONUCU SQUAMOZ HÜCRELİ CA TANISI ALMIŞ TEKRARLANAN

Detaylı

KULLANMA TALİMATI. Bu ilacı kullanmaya başlamadan önce bu KULLANMA TALİMATINI dikkatlice okuyunuz, çünkü sizin için önemli bilgiler içermektedir.

KULLANMA TALİMATI. Bu ilacı kullanmaya başlamadan önce bu KULLANMA TALİMATINI dikkatlice okuyunuz, çünkü sizin için önemli bilgiler içermektedir. KULLANMA TALİMATI CASODEX 150 mg film tablet Ağız yoluyla alınır. Etkin madde: 150 mg bikalutamid Yardımcı maddeler: Laktoz monohidrat, magnezyum stearat, polividon, sodyum nişasta glikolat, hipromelloz,

Detaylı

EGZERSİZ REÇETESİNİN GENEL PRENSİPLERİ DOÇ.DR.MİTAT KOZ

EGZERSİZ REÇETESİNİN GENEL PRENSİPLERİ DOÇ.DR.MİTAT KOZ EGZERSİZ REÇETESİNİN GENEL PRENSİPLERİ DOÇ.DR.MİTAT KOZ EGZERSİZ REÇETESİ? Egzersiz reçetesi bireylere sistematik ve bireyselleştirilmiş fiziksel aktivite önerileri yapılmasıdır. EGZERSİZ REÇETESİNİN GENEL

Detaylı

Haz rlayan: Halime Ayd n Kartal E itim ve Ara rma Hastanesi Stoma ve Yara Bak m Hem iresi

Haz rlayan: Halime Ayd n Kartal E itim ve Ara rma Hastanesi Stoma ve Yara Bak m Hem iresi Haz rlayan: Halime Ayd n Kartal E itim ve Ara rma Hastanesi Stoma ve Yara Bak m Hem iresi *Ac badem Üniversitesi 2. Geleneksel Bilgi Güncelleme Sempozyumunda Sunulmu tur 1-BASINÇ YARASI Tan m Evreleri

Detaylı

KULLANMA TALİMATI SOMATOSTATİN EUMEDICA 250 µg i.v. İnfüzyon için Liyofilize Toz içeren Flakon Damardan uygulanır. Etkin madde: Her flakonda etkin madde olarak, 250 µg somatostatine eşdeğer miktarda hidratlanmış

Detaylı

Pnömokokal hastal klar

Pnömokokal hastal klar Pnömokokal hastal klar HASTALIK Pnömokokal hastal klar n etkeni nedir? Pnömokokal hastal klara Streptococcus pneumoniae ad verilen bir bakteri neden olur. Bu bakterinin 80 den fazla tipi vard r. Bunlar

Detaylı

Aşırı Aktif Mesane ve BPH. Bedreddin Seçkin Selçuk Üni. Selçuklu Tıp Fakültesi Üroloji A.D.

Aşırı Aktif Mesane ve BPH. Bedreddin Seçkin Selçuk Üni. Selçuklu Tıp Fakültesi Üroloji A.D. Aşırı Aktif Mesane ve BPH Bedreddin Seçkin Selçuk Üni. Selçuklu Tıp Fakültesi Üroloji A.D. BPH lı hastayı nasıl değerlendirelim? Kılavuzlar eşliğinde yaklaşım nedir? Tanısal değerlendirmede önerilen tetkikler

Detaylı

KULLANMA TALİMATI. 35, 50 ve 100 gramlık alüminyum tüplerde, uygulayıcısı ve kullanma talimatı ile birlikte karton kutuda kullanıma sunulmaktadır.

KULLANMA TALİMATI. 35, 50 ve 100 gramlık alüminyum tüplerde, uygulayıcısı ve kullanma talimatı ile birlikte karton kutuda kullanıma sunulmaktadır. ESTRIOL Vajinal Krem, 1 mg Vajinal yolla veya haricen uygulanır. KULLANMA TALİMATI Etkin madde: 1 gramında 1 mg östriol bulunur. Yardımcı maddeler: Dekalinyum klorür, Parfüm yağı, Dokusat sodyum, Propilen

Detaylı

Tarifname PARKĠNSON HASTALIĞININ SEMPTOMATĠK TEDAVĠSĠNE YÖNELĠK BĠR FORMÜLASYON

Tarifname PARKĠNSON HASTALIĞININ SEMPTOMATĠK TEDAVĠSĠNE YÖNELĠK BĠR FORMÜLASYON 1 Tarifname PARKĠNSON HASTALIĞININ SEMPTOMATĠK TEDAVĠSĠNE YÖNELĠK BĠR FORMÜLASYON Teknik Alan Buluş, parkinson hastalığının semptomatik tedavisine yönelik oluşturulmuş bir formülasyon ile ilgilidir. Tekniğin

Detaylı

Üriner İnkontinans. Dr. Burcu Balam YAVUZ

Üriner İnkontinans. Dr. Burcu Balam YAVUZ Üriner İnkontinans Dr. Burcu Balam YAVUZ Hacettepe Üniversitesi T p Fakültesi, İç Hastal klar Anabilim Dal, Geriatri Ünitesi, ANKARA Urinary Incontinence Anahtar Kelimeler: Üriner inkontinans, tan, tedavi

Detaylı

KULLANMA TALİMATI FERICOSE

KULLANMA TALİMATI FERICOSE KULLANMA TALİMATI FERICOSE 100mg/5ml İ.V. Enjeksiyonluk Çözelti İçeren Ampul Damar içine uygulanır. Etkin madde: 5 ml lik her bir ampul, 100 mg (20 mg/ml) elementer demire eşdeğer 2700 mg demir hidroksit

Detaylı

Tablo 2.1. Denetim Türleri. 2.1.Denetçilerin Statülerine Göre Denetim Türleri

Tablo 2.1. Denetim Türleri. 2.1.Denetçilerin Statülerine Göre Denetim Türleri 2 DENET M TÜRLER 2.DENET M TÜRLER Denetim türleri de iflik ölçütler alt nda s n fland r labilmektedir. En yayg n s n fland rma, denetimi kimin yapt na ve denetim sonunda elde edilmek istenen faydaya (denetim

Detaylı

08.11.2008 VİTAMİN D VE İMMÜN SİSTEM VİTAMİN D

08.11.2008 VİTAMİN D VE İMMÜN SİSTEM VİTAMİN D VİTAMİN D VE İMMÜN SİSTEM VİTAMİN D Vitamin D ve İmmün Sistem İnsülin Sekresyonuna Etkisi Besinlerde D Vitamini Makaleler Vitamin D, normal bir kemik gelişimi ve kalsiyum-fosfor homeostazisi için elzem

Detaylı

KULLANMA TALİMATI. ONDAREN 8 mg/4 ml I.V. enjeksiyonluk çözelti içeren ampul Damar içine uygulanır.

KULLANMA TALİMATI. ONDAREN 8 mg/4 ml I.V. enjeksiyonluk çözelti içeren ampul Damar içine uygulanır. KULLANMA TALİMATI ONDAREN 8 mg/4 ml I.V. enjeksiyonluk çözelti içeren ampul Damar içine uygulanır. Etkin madde: Her bir ml çözelti 2 mg ondansetron baza eşdeğer miktarda ondansetron hidroklorür dihidrat

Detaylı

DEPRENİL 50 mg 30 Tablet

DEPRENİL 50 mg 30 Tablet DEPRENİL 50 mg 30 Tablet Depresyon, depresyona bağlı yeme ve uyku bozuklukları, bipolar hastalığın depresyon fazı, migren FORMÜLÜ Her bir Deprenil tablet 50 mg opipramol dihidroklorür içerir. FARMAKOLOJĠK

Detaylı

Diyabet te Sağlık Önerileri. Diyabet

Diyabet te Sağlık Önerileri. Diyabet Diyabet te Sağlık Önerileri Diyabet BR.HLİ.041 Diyabette Sağlık Önerileri Her sağlıklı birey gibi diyabetli birey de bireysel bakımını sağlamalı; diyabete bağlı gelişen özellikli durumlarda gereken uygulamaları

Detaylı

BİYOEŞDEĞERLİK ÇALIŞMALARINDA KLİNİK PROBLEMLERİN BİR KAÇ ÖZEL OLGUYLA KISA DEĞERLENDİRİLMESİ Prof.Dr.Aydin Erenmemişoğlu

BİYOEŞDEĞERLİK ÇALIŞMALARINDA KLİNİK PROBLEMLERİN BİR KAÇ ÖZEL OLGUYLA KISA DEĞERLENDİRİLMESİ Prof.Dr.Aydin Erenmemişoğlu BİYOEŞDEĞERLİK ÇALIŞMALARINDA KLİNİK PROBLEMLERİN BİR KAÇ ÖZEL OLGUYLA KISA DEĞERLENDİRİLMESİ Prof.Dr.Aydin Erenmemişoğlu 3.Klinik Farmakoloji Sempozyumu-TRABZON 24.10.2007 Klinik ilaç araştırmalarına

Detaylı

ANKARA ÜNİVERSİTESİ PSİKİYATRİK KRİZ UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ

ANKARA ÜNİVERSİTESİ PSİKİYATRİK KRİZ UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ ANKARA ÜNİVERSİTESİ PSİKİYATRİK KRİZ UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ Kuruluş : 27 Ekim 1989 Adres : Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Cebeci Kampüsü Dikimevi - Ankara Tel : 363 03 26-363 03 27 ANKARA ÜNİVERSİTESİ

Detaylı

www.mercedes-benz.com.tr Mercedes-Benz Orijinal Ya lar

www.mercedes-benz.com.tr Mercedes-Benz Orijinal Ya lar www.mercedes-benz.com.tr Mercedes-Benz Orijinal Ya lar Kazand ran Güç Mercedes-Benz orijinal ya lar arac n z üreten uzmanlar taraf ndan, gelifltirilmifltir. Mercedes-Benz in dilinden en iyi Mercedes-Benz

Detaylı

T bbi Makale Yaz m Kurallar

T bbi Makale Yaz m Kurallar .Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Araflt rmalar ve Etik Sempozyum Dizisi No: 50 May s 2006; s. 7-11 T bbi Makale Yaz m Kurallar Dr. Sebahattin Yurdakul ÖZGÜN ARAfiTIRMA USULE

Detaylı

LENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir.

LENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir. LENFOMA LENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir. LENF SİSTEMİ NEDİR? Lenf sistemi vücuttaki akkan dolaşım sistemidir. Lenf yolu damarlarındaki bağışıklık hücreleri,

Detaylı

Türk Toraks Derneği. Akut Bronşiyolit Tanı, Tedavi ve Korunma Uzlaşı Raporu Cep Kitabı. Cep Kitapları Serisi. www.toraks.org.tr

Türk Toraks Derneği. Akut Bronşiyolit Tanı, Tedavi ve Korunma Uzlaşı Raporu Cep Kitabı. Cep Kitapları Serisi. www.toraks.org.tr Türk Toraks Derneği Türk Toraks Derneği Cep Kitapları Serisi Akut Bronşiyolit Tanı, Tedavi ve Korunma Uzlaşı Raporu Cep Kitabı www.toraks.org.tr Editörler HAZIRLAYANLAR Prof. Dr. Münevver Erdinç Ege Üniversitesi

Detaylı

SAKRAL NÖROMODÜLASYON

SAKRAL NÖROMODÜLASYON SAKRAL NÖROMODÜLASYON Dr. Ali Ergen Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı Refrakter Aşırı Aktif Mesane Alternatif tedavilerin uygun zamanda kullanılması için RAAM nin daha spesifik

Detaylı

KULLANMA TALİMATI. Bu ilacı kullanmaya başlamadan önce bu KULLANMA TALİMATINI dikkatlice okuyunuz, çünkü sizin için önemli bilgiler içermektedir.

KULLANMA TALİMATI. Bu ilacı kullanmaya başlamadan önce bu KULLANMA TALİMATINI dikkatlice okuyunuz, çünkü sizin için önemli bilgiler içermektedir. KULLANMA TALİMATI AMBREKS PEDİATRİK şurup Ağızdan alınır. Etkin madde: 5 ml (1 ölçek) şurup solüsyonu, 15 mg ambroksol HCl içerir. Yardımcı maddeler: Sorbitol % 70 solüsyonu, metil paraben, propil paraben,

Detaylı

KULLANMA TALĐMATI. CALCIUM PICKEN %10 Ampul Damar ve kas içine uygulanır.

KULLANMA TALĐMATI. CALCIUM PICKEN %10 Ampul Damar ve kas içine uygulanır. KULLANMA TALĐMATI CALCIUM PICKEN %10 Ampul Damar ve kas içine uygulanır. Etkin madde: Her bir ampul 225 mg kalsiyum glukonat monohidrat ve 572 mg kalsiyum levülinat dihidrat içerir. Yardımcı madde (ler):

Detaylı

İş Sağlığı İş Sağlığı nedir? Çağdaş İş Sağlığı anlayışı nedir?

İş Sağlığı İş Sağlığı nedir?    Çağdaş İş Sağlığı anlayışı nedir? İş Sağlığı İş sağlığı denilince, üretimi ve işyerini içine alan bir kavram düşünülmelidir. İşyerinde sağlıklı bir çalışma ortamı yoksa işçilerin sağlığından söz edilemez. İş Sağlığı nedir? Bütün çalışanların

Detaylı

4/B L S GORTALILARIN 1479 VE 5510 SAYILI KANUNLARA GÖRE YAfiLILIK, MALULLUK VE ÖLÜM AYLI INA HAK KAZANMA fiartlari

4/B L S GORTALILARIN 1479 VE 5510 SAYILI KANUNLARA GÖRE YAfiLILIK, MALULLUK VE ÖLÜM AYLI INA HAK KAZANMA fiartlari 4/B L S GORTALILARIN 1479 VE 5510 SAYILI KANUNLARA GÖRE YAfiLILIK, MALULLUK VE ÖLÜM AYLI INA HAK KAZANMA fiartlari Mustafa CER T* I. G R fi Bu yaz da 1479 say l yasaya göre yafll l l k, malullük ve ölüm

Detaylı

Uygulama Önerisi 1110-2: ç Denetim Yöneticisi- Hiyerarflik liflkiler

Uygulama Önerisi 1110-2: ç Denetim Yöneticisi- Hiyerarflik liflkiler Uygulama Önerileri 59 Uygulama Önerisi 1110-2: ç Denetim Yöneticisi- Hiyerarflik liflkiler Uluslararas ç Denetim Meslekî Uygulama Standartlar ndan Standart 1110 un Yorumu lgili Standart 1110 Kurum çi Ba

Detaylı

Hepatit B. HASTALIK Hepatit B nin etkeni nedir? Hepatit B hepatit B virüsü (HBV) ile meydana getirilen bir hastal kt r.

Hepatit B. HASTALIK Hepatit B nin etkeni nedir? Hepatit B hepatit B virüsü (HBV) ile meydana getirilen bir hastal kt r. Hepatit B HASTALIK Hepatit B nin etkeni nedir? Hepatit B hepatit B virüsü (HBV) ile meydana getirilen bir hastal kt r. HBV nas l yay l r? Hepatit B, hepatit B li kiflilerin kan veya vücut s v lar yoluyla

Detaylı

KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ

KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ Hasta Rehberi Say 6 KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ Orta kolayl kta okunabilir rehber Konjenital Adrenal Hiperplazi - Say 6 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading Üniversitesi, Sa l k Bilimleri

Detaylı

Tarifname KRONİK YORGUNLUK SENDROMUNUN TEDAVİSİNE YÖNELİK BİR KOMPOZİSYON

Tarifname KRONİK YORGUNLUK SENDROMUNUN TEDAVİSİNE YÖNELİK BİR KOMPOZİSYON 1 Tarifname Teknik Alan KRONİK YORGUNLUK SENDROMUNUN TEDAVİSİNE YÖNELİK BİR KOMPOZİSYON Buluş, kronik yorgunluk sendromunun tedavisine yönelik oluşturulmuş bir kompozisyon ile ilgilidir. Tekniğin Bilinen

Detaylı

Emilebilir, Mikro gözenekli Doğal Epitelyum Eşdeğeri Sentetik Yanık ve Yara Tedavi Ürünü GEÇİCİ DERİ EŞDEĞERİ

Emilebilir, Mikro gözenekli Doğal Epitelyum Eşdeğeri Sentetik Yanık ve Yara Tedavi Ürünü GEÇİCİ DERİ EŞDEĞERİ Emilebilir, Mikro gözenekli Doğal Epitelyum Eşdeğeri Sentetik Yanık ve Yara Tedavi Ürünü UYGULAMA VİDEOSU LİTERATÜR GEÇİCİ DERİ EŞDEĞERİ SUPRATHEL Geçici Deri Eşdeğeri İle Yenilikçi Yanık ve Yara Tedavisi

Detaylı

TÜRK ÜROLOJ DERNE ve 3. Y l Asistan E itim Program 30 MAYIS - 01 HAZ RAN 2014 RADISSON BLU OTEL & SPA, STANBUL TUZLA

TÜRK ÜROLOJ DERNE ve 3. Y l Asistan E itim Program 30 MAYIS - 01 HAZ RAN 2014 RADISSON BLU OTEL & SPA, STANBUL TUZLA TÜRK ÜROLOJ DERNE 1. 2. ve 3. Y l Asistan E itim Program 30 MAYIS - 01 HAZ RAN 2014 RADISSON BLU OTEL & SPA, STANBUL TUZLA Türk Üroloji Derne i 1. 2 ve 3. Y l Asistan E itim Program 30 May s 2014, Cuma

Detaylı

Hasta Rehberi Say 6. KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ Kolay okunabilir rehber

Hasta Rehberi Say 6. KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ Kolay okunabilir rehber Hasta Rehberi Say 6 KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ Kolay okunabilir rehber Konjenital Adrenal Hiperplazi - Say 6 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading Üniversitesi, Sa l k Bilimleri Enstitüsü,

Detaylı

ÇALIŞAN SAĞLIĞI BİRİMİ İŞLEYİŞİ Hastanesi

ÇALIŞAN SAĞLIĞI BİRİMİ İŞLEYİŞİ Hastanesi KİHG/İŞL-005 19.08.2009 07.08.2012 2 1/8 GÜNCELLEME BİLGİLERİ Güncelleme Tarihi Güncelleme No Açıklama 11.11.2009 1 Belge içeriğinde ve belge numarasında değişiklik yapılması 07.08.2012 2 Komite, başlık,

Detaylı

İLK YARDIM KURSUNUN KONULARI ZEH RLENMELER

İLK YARDIM KURSUNUN KONULARI ZEH RLENMELER İLK YARDIM KURSUNUN KONULARI ZEH RLENMELER Zehirlenme Nedir? Vücuda toksik bir maddenin girmesi ile normal fonksiyonlar n n bozulmas d r. Vücudun ya amsal fonksiyonlar na zarar verebilece inden vücuda

Detaylı

Türkiye Ekonomi Politikaları Araştırma Vakfı Değerlendirme Notu Sayfa1

Türkiye Ekonomi Politikaları Araştırma Vakfı Değerlendirme Notu Sayfa1 Sağlık Reformunun Sonuçları İtibariyle Değerlendirilmesi 26-03 - 2009 Tuncay TEKSÖZ Dr. Yalçın KAYA Kerem HELVACIOĞLU Türkiye Ekonomi Politikaları Araştırma Vakfı Türkiye 2004 yılından itibaren sağlık

Detaylı

Girifl Marmara Üniversitesi Eczac l k Fakültesi Farmakoepidemiyoloji Araflt rma Birimi (MEFEB) Ecz. Neslihan Güleno lu

Girifl Marmara Üniversitesi Eczac l k Fakültesi Farmakoepidemiyoloji Araflt rma Birimi (MEFEB) Ecz. Neslihan Güleno lu G R fi Girifl Bu kitapç k Marmara Üniversitesi Eczac l k Fakültesi Farmakoepidemiyoloji Araflt rma Birimi (MEFEB) taraf ndan, befleri t bbi ürünlerin güvenlili inin izlenmesi ve de erlendirilmesi hakk

Detaylı

Proje Yönetiminde Toplumsal Cinsiyet. Türkiye- EuropeAid/126747/D/SV/TR_Alina Maric, Hifab 1

Proje Yönetiminde Toplumsal Cinsiyet. Türkiye- EuropeAid/126747/D/SV/TR_Alina Maric, Hifab 1 Proje Yönetiminde Toplumsal Cinsiyet Türkiye- EuropeAid/126747/D/SV/TR_Alina Maric, Hifab 1 18 Aral k 1979 da Birle mi Milletler Genel cinsiyet ayr mc l n yasaklayan ve kad n haklar n güvence alt na alan

Detaylı

DEĞERLENDİRME NOTU: Mehmet Buğra AHLATCI Mevlana Kalkınma Ajansı, Araştırma Etüt ve Planlama Birimi Uzmanı, Sosyolog

DEĞERLENDİRME NOTU: Mehmet Buğra AHLATCI Mevlana Kalkınma Ajansı, Araştırma Etüt ve Planlama Birimi Uzmanı, Sosyolog DEĞERLENDİRME NOTU: Mehmet Buğra AHLATCI Mevlana Kalkınma Ajansı, Araştırma Etüt ve Planlama Birimi Uzmanı, Sosyolog KONYA KARAMAN BÖLGESİ BOŞANMA ANALİZİ 22.07.2014 Tarihsel sürece bakıldığında kalkınma,

Detaylı

BEBEK VE ÇOCUK ÖLÜMLÜLÜĞÜ 9

BEBEK VE ÇOCUK ÖLÜMLÜLÜĞÜ 9 BEBEK VE ÇOCUK ÖLÜMLÜLÜĞÜ 9 Attila Hancıoğlu ve İlknur Yüksel Alyanak Sağlık programlarının izlenmesi, değerlendirilmesi ve ileriye yönelik politikaların belirlenmesi açısından neonatal, post-neonatal

Detaylı

OYUNCU SAYISI Oyun bir çocuk taraf ndan oynanabilece i gibi, farkl yafl gruplar nda 2-6 çocuk ile de oynanabilir.

OYUNCU SAYISI Oyun bir çocuk taraf ndan oynanabilece i gibi, farkl yafl gruplar nda 2-6 çocuk ile de oynanabilir. OYUNCA IN ADI Akl nda Tut YAfi GRUBU 4-6 yafl OYUNCU SAYISI Oyun bir çocuk taraf ndan oynanabilece i gibi, farkl yafl gruplar nda 2-6 çocuk ile de oynanabilir. GENEL KURALLAR Çocuklar n görsel belle inin

Detaylı

ENDOBUTTON CL ULTRA. Etkili Polyester örgülü sutür (#5 lead and #2 flipping) kullan lm flt r

ENDOBUTTON CL ULTRA. Etkili Polyester örgülü sutür (#5 lead and #2 flipping) kullan lm flt r ENDOBUTTON CL ULTRA Daha geliflmifl güç ve sa laml k sa layan ENDOBUTTON CL ULTRA sistemi en kuvvetli femoral tespiti sa lamaktad r. Anatomik veya geleneksel Ön Çapraz Ba rekonstrüksiyonlar için idealdir

Detaylı

HEPATİT C SIK SORULAN SORULAR

HEPATİT C SIK SORULAN SORULAR HEPATİT C SIK SORULAN SORULAR Hepatit C nedir? Hepatit C virüsünün neden olduğu karaciğer hastalığıdır. Hepatit C hastalığı olarak bilinir ve %70 kronikleşir, siroz, karaciğer yetmezliği, karaciğer kanseri

Detaylı

RENOVASKÜLER HİPERTANSİYON ŞÜPHESİ OLAN HASTALARDA KLİNİK İPUÇLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ DR. NİHAN TÖRER TEKKARIŞMAZ

RENOVASKÜLER HİPERTANSİYON ŞÜPHESİ OLAN HASTALARDA KLİNİK İPUÇLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ DR. NİHAN TÖRER TEKKARIŞMAZ RENOVASKÜLER HİPERTANSİYON ŞÜPHESİ OLAN HASTALARDA KLİNİK İPUÇLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ DR. NİHAN TÖRER TEKKARIŞMAZ 20.05.2010 Giriş I Renovasküler hipertansiyon (RVH), renal arter(ler) darlığının neden

Detaylı

NIJERYA DAN GELEN YOLCUDA EBOLAYA RASTLANMADI

NIJERYA DAN GELEN YOLCUDA EBOLAYA RASTLANMADI Portal Adres NIJERYA DAN GELEN YOLCUDA EBOLAYA RASTLANMADI : www.cayyolu.com.tr İçeriği : Gündem : http://www.cayyolu.com.tr/haber/nijerya-dan-gelen-yolcuda-ebolaya-rastlanmadi/96318 1/3 SAGLIK IÇIN EGZERSIZ

Detaylı