ER fik N YAfi DÖNEM NDE AfiILANMA

Transkript

1 .Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Çocuk ve Eriflkinde Ba fl klama (Afl lama ve mmunglobulin Kullan m ) Sempozyumu 7-8 May s 1998, stanbul, s Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Komisyonu ER fik N YAfi DÖNEM NDE AfiILANMA Doç. Dr. Fehmi Tabak Afl lanma ve immunizasyon s kl kla birbirinin yerine kullan lan iki terimdir. Afl lanma afl veya toksoid uygulanmas ile sa lan rken, immunizasyon aktif veya pasif herhangi bir flekilde oluflturulan ba fl kl anlatmak için kullan l r. Afl lanma ile mutlaka immunizasyon sa lanmaz. Aktif immunizasyonda de iflik flekillerde antijenlerin verilmesi ile ba fl kl k sisteminin uyar lmas sa lan rken; pasif immunizasyon ile eksojen olarak oluflturulan ba fl kl sa layan maddelerin verilmesi ile geçici korunma sa lan r. Bu bölümde eriflkin yafl döneminde afl ve toksoidlerle sa lanan aktif immunizasyon anlat lacakt r. Konunun anlat m ndan önce afl lanma ile ilgili terminolojiyi k saca hat rlatmakta yarar vard r (Tablo 1). Tablo 1. Afl lanma ve immunizasyon ile ilgili tan mlamalar 1 mmunobiyolojik : Aktif / pasif immunizasyon veya tedavi amac yla kullan lan antijen (afl ve toksoid) veya antikor içeren (globulin ve antitoksin) preparatlard r. Afl : Ba fl kl uyarmak ve enfeksiyon hastal klar n veya sekellerini önlemek için kullan lan canl (genellikle zay flat lm fl), inaktif mikroorganizmalar (bakteri,v irüs, riketsiya) veya antijenik parçalar n n süspansiyonu. Toksoid: Antitoksin oluflturabilme özelli i olup, toksik olmayan bir yap ya sahip, modifiye bakteri toksinleridir. mmun globulin ( G): nsan kan ndan elde edilen antikor içeren solüsyonlard r. mmun yetersizli i olanlar n immunitesinin sürdürülmesi ve pasif immunizasyon amac yla kullan l r. ntravenöz immun globulin ( V G): V kullan m için uygun hale getirilmifl insan plazmas ndan elde edilen ürünlerdir. Primer antikor eksikli i hastal klar nda kullan l r. Özgül immun globulin: Özgül bir antijene karfl oluflmufl bir antikoru yüksek oranda içeren (hepatit B G, varicella-zoster G, rabies G, tetanus G, vb.) preparatlard r. Antitoksin: Özgül antijenler ile immunize edilmifl hayvanlar n serumlar ndan elde edilmifl antikor (difteri, botulinum antitoksini) solüsyonlar d r. Pasif immunite sa lamak ve tedavi amac yla kullan l r. 33

2 TABAK, F GENEL DÜfiENCELER mmunizasyon politikalar öncelikle bebekler, çocuklar ve adolesanlara yöneliktir. Pediatri prati inde afl lama rutin bir ifllem olmas na karfl n eriflkin yafl dönemindeki kiflileri tedavi eden hekimlerin nadiren yapt klar bir uygulamad r. Çocukluk döneminde rutin uygulanan afl lama programlar özgül hastal klar içermemektedir. Ayr ca afl ile önlenebilir enfeksiyon hastal klar - n (difteri, tetanoz, k zam k, kabakulak, k zam kc k, poliomyelit) do al olarak geçirmeyen ve afl lanmayan eriflkinler risk alt ndad rlar. De iflik yafl, meslek, yaflan lan çevre ve yaflam tarz kiflileri de iflik afl ile önlenebilir hastal klarla (hepatit B virüs enfeksiyonu, kuduz, grip vb.) karfl karfl ya getirmektedir. Özel sa l k sorunlar olan veya ba fl kl k sistemlerinde yetersizlik bulunan eriflkinlerde afl lama dikkatle üzerinde durulmas gereken di er bir durumdur. Son olarak da tüm dünyada turizm hareketlerinin artarak devam etmesi, dünyan n her taraf na ulafl m olanaklar n n bulunmas ve gidilen her bölgede afl ile önlenebilir de iflik ve bölgeye özgü enfeksiyon hastal klar n n bulunmas eriflkinlerde afl lamaya yepyeni bir boyut kazand rm flt r. 2 Eriflkinleri afl için de erlendirirken kiflinin afl lanmas düflünülen hastal - a yatk nl, hastal a maruz kalma riskleri ve kullan lan afl n n yararlar ile riskleri her kifli için ayr ayr mutlaka gözden geçirilmelidir. Bundan sonraki bölümlerde eriflkin yafl döneminde de iflik durumlardaki afl lama uygulamalar anlat lacakt r. YAfi GRUPLARI (Tablo 2) yafl aras eriflkinler Difteri ve tetanoz toksoidlerinin primer serileri tamamlan r. Afl lanmayanlarda difteri ve tetanoz toksoidleri (Td) ilk iki doz en az 4 hafta ara ile, üçüncü doz ikinciden 6-12 ay sonra uygulanacak flekilde primer serileri tamamlan r. Ayr ca her 10 y lda bir ilave doz (booster) uygulan r. Bu yafl grubundaki tüm kiflilerin do umdan sonra yapt rd MMR (K zam k-kabakulak-k zam kc k) afl s n, doktorun tan koydu u k zam veya k - zam a karfl oluflan antikorlar belgelemeleri gerekir. Bunlar sa layamayan kiflilere en az birer ay ara ile iki doz k zam k afl s uygulan r. Do umdan sonra k zam k afl s yap lanlar n büyük ço unlu unda yaflam boyu devam eden immunite geliflmektedir. Afl uygulananlar n %2-5 inde ba fl kl k oluflamad - ndan 1989 y l ndan beri iki doz afl önerilmektedir. 3 Bu yafl grubunda bulunan hassas erkekler kabakulak, hassas kad nlar k zam kc k afl s yönünden de- erlendirilmelidir. 34

3 ER fik N YAfi DÖNEM NDE AfiILANMA Ülkemizde 15 yafl ve üstündekilerin yaklafl k %90 hepatit A geçirmifltir. A tipi akut viral hepatitin seyrinde fulminan hepatit s kl %0.1-1 aras nda de iflmekte ve bu olgular n ço unlu u kaybedilmektedir. Bu aç dan hepatit A aç s ndan immun olmayan tüm eriflkinlere hepatit A afl s önerilmektedir. Bafllang çta, 1 ay sonra ve 6-12 ay sonra olmak üzere toplam üç doz olarak 1 ml dozunda, M olarak uygulan r. Ülkemiz hepatit B aç s ndan da orta derecede endemik bir bölgede bulundu undan, HBV ile karfl laflma oran yaklafl k %50 (HBsAg veya Anti-HBs veya Anti-HBc-IgG izole pozitifli i) oldu undan, fulminan seyir (%1) ve kronikleflme (%5-10) dikkate al narak HBV ile karfl - laflmayan eriflkinlere HBV afl s önerilmektedir yafl aras eriflkinler yafl aras eriflkinler için anlat lanlar bu yafl grubu için de geçerlidir. 65 yafl ve daha yukar s nda olanlar Difteri ve tetanoz için afl lanmayanlara primer serileri tamamlan r. Primer serilerini tamamlayanlara her 10 y lda bir ilave doz yap l r. Bu yafl grubundakilere y ll k olarak grip afl s uygulan r. Tek doz olarak pnömokok polisakkarid afl s yap l r. Fatal seyirli pnömokok hastal için yüksek risk tafl yan asplenik hastalara ve antikor seviyesi h zla azalanlara (transplant hastalar, kronik böbrek yetersizli i, nefrotik sendrom) en az 6 y l aralarla pnömokok afl s n n tekrar önerilir. Tablo 2. Yafl gruplar na göre önerilen afl ve toksoidler Yafllar Td* K zam k Kabakulak K zam kc k nfluenza Pnömokok HAV HBV *Td : Tetanoz, difteri. MESLEKLER Baz mesleklerde çal flanlar meslekleri ile ilgili afl ile önlenebilir enfeksiyon hastal klar n n riskini tafl rlar. Bunlara rutin afl lar na ilave olarak meslekleri ile ilgili önerilen afl lar uygulan r. Tablo 3 te de iflik meslekler ve önerilen afl lar toplu halde verilmifltir. 2 Özellikle cerrahlar ve laboratuvar çal flanlar baflta olmak üzere tüm sa l k çal flanlar hepatit B riski alt ndad rlar. Yurdumuzda yap lan de iflik çal flmalarda sa l k personellerinde HBV ile karfl - 35

4 TABAK, F laflma oran %20-70 aras nda olup, HBsAg tafl y c l % aras nda de- iflmektedir. 4 Bu yüzden tüm sa l k çal flanlar kiflinin iste ine b rak lmaks - z n bir plan dahilinde mutlaka afl lanmal d r. Tablo 3. De iflik meslekler ve önerilen afl lar Meslek Sa l k çal flanlar Güvenlik personelleri Veterinerler, hayvan kesim yerlerinde çal flanlar, orman iflçileri ve hayvanat bahçelerinde çal flanlar Hayvanlar n ürünleri ile çal flanlar Afl Hepatit B nfluenza K zam k K zam kc k Kabakulak Suçiçe i Polio BCG Hepatit B nfluenza Kuduz fiarbon K zam kc k pediatri kliniklerindeki daha önceden hastal geçirmeyen ve afl lanmayan sa l k çal flanlar na çok kolayl kla geçebilmektedir. Kad n-do- um kliniklerinde çal flan ve gebelerle ilgilenen personelin de mutlaka k zam kc k için immun olmas gerekmektedir. Ayr ca bu kifliler k zam k, kabakulak ve su çiçe ine karfl immun de iller ise afl lar n tamamlamal d rlar. Tüm personelin influenza aç s ndan y ll k olarak afl lanmalar da önerilmektedir. Poliovirüs afl lar 18 yafl ndan büyüklere rutin olarak önerilmez. Bununla birlikte enfekte hastalar n yatt bölümlerdeki ve laboratuvarlardaki immun olmayan çal flanlar n afl lanmalar gerekir. Oral poliovirüs afl lar n n (OPV) eriflkinlerde artm fl s kl kta paralizilere yol açt bildirildi i için bu kifliler inaktif poliovirüs afl s (IPV) ile afl lan rlar. BCG afl s ço ul ilaç dirençli M.tuberculosis in sorun oldu u alanlardaki sa l k çal flanlar na tüberkülin deri testi negatif ise önerilmektedir. Tek doz afl intradermal olarak uygulan r. 5 fiarbon afl lar Bacillus anthracis in avirülan, kapsülsüz sufllar ndan haz rlanmaktad r. Hayvanlar n de iflik ürünleri (deri, k l, tüy) ile temasta olan çal flanlara önerilmektedir. Klinik etkinlik bilinmemekle birlikte, 0, 2, 4. hafta, 6, 12 ve 18. aylarda 6 kez derialt yap lan afl lama ile %90 s kl kta antikor geliflimi sa lanmaktad r. 6 36

5 ER fik N YAfi DÖNEM NDE AfiILANMA Kuduz afl s veterinerlere, orman ve hayvanat bahçesi çal flanlar baflta olmak üzere hayvanlarla yak n temasta olan eriflkinlere önerilmektedir. Temas öncesi afl lama için HDCV afl s kullan larak 0, 7 ve 21 veya 28. günlerde M, 1 ml 3 doz afl uygulanmal d r. Antikor oluflum s kl %100 dür. 0, 7 ve 21 veya 28. günlerde 0.1 ml intradermal (deltoid kas üzerindeki deri içine) 3 doz afl lama ile de M uygulamaya benzer flekilde koruyuculuk elde edilmektedir. Risk alt ndaki kiflilere yukar da önerilen dozlar iki y lda bir kez tekrarlan r. Temas öncesi profilaksi temas sonras afl dozlar n n daha az say da uygulanmas na neden olur ve insan kuduz immunglobulinine (HRIG) gereksinimi ortadan kald r r. 7 YAfiAM TARZI De iflik yaflam tarzlar baz afl ile önlenebilir enfeksiyon hastal klar na riskleri art r r. Homoseksüel erkekler, ço ul eflleri olan heteroseksüeller, cinsel yolla bulaflan hastal k tan s alanlar, fahifleler ve V ilaç ba ml lar n n hepatit B ile karfl laflma riskleri oldukça fazla olup, bu kifliler mutlaka hepatit B enfeksiyonundan korunmak için afl lanmal d rlar. YAfiANILAN ÇEVRE Cezaevlerinde kalan mahkumlar, cezaevi görevlileri, zeka gerili i olanlar bar nd ran kurumlarda çal flanlar ve ev içinde hepatit B tafl y c s olan kifliler hepatit B için artm fl risk tafl rlar. Bu yüzden bu kiflilere hepatit B afl s önerilmelidir. ÜLKELERARASI SEYAHAT EDENLER Son y llarda turistik, ticari ve bilimsel amaçl ülkeleraras seyahat hareketleri giderek artmaya devam etmektedir. Resmi rakamlara göre son kurban bayram nda ülkemizden yurtd fl na gidenlerin say s dir. Yine her y l hac ve umre nedeniyle yaklafl k kifli Suudi Arabistan a gitmektedir. Bu seyahatlerde enfeksiyon hastal riski gidilen ülkeye, hatta gidilen ülkenin de iflik co rafi bölgelerine göre de ifliklik göstermektedir. Ayr ca risk gidilen bölgede kalma süresi ve ülkenin mevcut yaflam koflullar na göre de ifliklikler göstermektedir. Seyahatlerde afl lama, kemoprofilaksi ve hijyen kurallar na uyma çok önemlidir. Ülkeleraras seyahatlarda bugün için sadece sar humma (yellow fever) afl s zorunlu tutulmaktad r. E er Afrika veya Güney Amerika ya gidilecekse 37

6 TABAK, F sar humma afl s mutlaka yapt r lmal d r. Afl tek doz uygulan r. On gün sonra koruyuculuk bafllar ve 10 y l devam eder. Koleran n endemik oldu u bölgelere gideceklere kolera afl s da önerilir. Tropikal ve subtropikal alanlarda endemik olan s tma ve dengue fever için afl bulunmamaktad r. S tma için kemoprofilaksi sözkonusudur. Geliflmemifl ülkelere seyahat edeceklere hepatit A afl s veya IG önerilmektedir. Ülkemizde 15 yafl ve üstündekilerin %90 ndan fazlas hepatit A geçirmifl durumdad r. 4 Bu aç dan serolojik kontrol yap larak geçirmemifl olanlara ülkemizde kullan mda bulunan hepatit A afl s uygulan r. Afl oldukça güvenilir ve yüksek oranda immunojeniktir. Afl tek doz, 1 ml uygulan r. Onbefl gün içinde koruyuculuk bafllar ve en az 1 y l devam eder. Uzun süreli ba fl kl k için bafllang ç dozundan 1 ay sonra ve 6-12 ay sonra ek dozlar yap lmal - d r. Ülkemizden hac, umre veya de iflik nedenlerle Suudi Arabistan a gidecek olanlar bir doz meningokok polisakkarid afl s (A/C) yapt rmak ve 3 y ldan fazla olmayan, 10 günden de az olmayan bir sürede afl yap ld n gösterir afl sertifikalar n yanlar nda bulundurmak zorundad rlar. 8 Endemik bölgelere seyahat edenlerin yapt rmalar önerilen afl lar ve de iflik özellikleri Tablo 4 de (Keusch & Bart tan de ifltirilerek) görülmektedir. 9 Tablo 4. Seyahat edenler için önerilen afl lar n özellikleri Afl Tipi Verilme yolu ve doz Etkinlik Yan etkiler Endemik bölge Kolera naktif bakteri SC veya M (0.5 ml-2 doz 7-28 gün ara) % 50 Atefl, lokal a r Afrika, Asya, Latin Amerika Meningokok (A, C, Y, W135) Bakteri polisakkaridi SC (0.5 ml-tek doz) %90 (2-3 y l) Nadir Sahra alt Afrika Veba naktif bakteri M (3 doz - 1 ml ml) ml %90 (antikor yan t ) Etkinli i belirsiz Lokal reaksiyon, Steril abse Hipersensitivite Afrika Asya Güney Amerika Sar humma Canl virüs SC (0.5 ml-tek doz) Yüksek Ensefalit Ensefalopati Afrika Güney Amerika Japon ensefaliti Tifo Ty 21a Vi naktif virüs Canl mutant bakteri Vi kapsül polisakkaridi SC (0.1 ml - 3 doz; 0.7 ve 30. günler) Oral (4 doz, günafl r bir kap) M (tek doz, 0.5 ml) %80-90 %50-70 %70-75 Anafilaksi Allerji Lokal reaksiyonlar Japonya, Çin, Kore, Taiwan, Güneydo u Asya Hindistan Geliflmemifl ülkeler naktif afl naktif bakteri SC (iki doz, 0.5 ml) 38

7 ER fik N YAfi DÖNEM NDE AfiILANMA DE fi K KONAK ÖZELL KLER a. Gebelik Gebelik döneminde afl lama de iflik afl lar n fetüse zararl olmalar nedeniyle çok iyi bilinmelidir. Gebeler sadece maruz kalma riski yüksek olan ve maruz kal nd nda anne ile birlikte fetüse zarar verebilecek hastal klara karfl tamamen zarars z oldu u gösterilmifl afl lar ile afl lanabilirler. Uygulanacak afl ve toksoidlerin 2. ve 3. trimesterde uygulan lmas na çal fl lmal d r. nfluenza afl s gebeli in her devresinde güvenle uygulanabilir. 10 Endemik alanlara seyahat edecek olan gebelere uygulanabilen sar humma ve oral poliovirus canl virüs afl lar haricindeki tüm canl virüs afl lar 3 ay içinde gebe kalacaklara ve gebelere uygulanmaz. Gebelik s ras nda yap lmayacak olan canl virüs afl lar k zam k, k zam kc k, kabakulak ve su çiçe i afl lar d r. 1,2 Gebelik döneminde hassas kiflilere rutin olarak uygulanmas önerilen afl - lar tetanoz ve difteri afl lar d r. Geliflmekte olan ülkelerde neonatal tetanoz s k görüldü ünden ve mortalite s kl %85 oldu undan önceden afl lanmayanlarda immunizasyon gebelik s ras nda yap lmal d r. Tetanoza karfl geliflmifl annedeki antikorlar çocu a da geçebilmekte ve çocu u do umdan sonra ay korumaktad r. lk doz gebelik s ras nda mümkün olan en k sa zamanda, ikinci doz do umdan 2 hafta önce uygulanmal d r. Önceden afl lanm fl ve son 10 y l içinde Td ilave dozunu yapt rmayanlara bir adet ilave doz gerekir. nfluenza ve pnömokok enfeksiyonu riski olan gebelere bu afl lar güvenli bir flekilde uygulanabilir. Do al poliovirüs enfeksiyonu riski olan gebelere OPV uygulanabilir. 11 OPV tercih edilmesine karfl n primer seriler PV ile tamamlanabilir. Tüm gebe kad nlar k zam kc k ve HBV yönünden mutlaka de erlendirilmelidir. K zam kc k geçirmemifl kad nlar do umu takiben afl lanmal d r. Hepatit B tafl y c s olan annelerin yenido an bebeklerine do umu izleyerek hiperimmun globulin (HBIG) uygulan r ve HBV afl lar na bafllan r. Kuduz afl s gebeye bulaflma riski varsa HDCV kullan larak güvenli bir flekilde yap labilir. Gebelerin immun globulin preparatlar ile pasif immunizasyonlar fetüse zarars z kabul edilir. Çocuk ve anne için emzirme herhangi bir afl ya kontrendikasyon de ildir. Canl afl virüsleri annenin vücudunda replike olmalar na karfl n ço u süte geçmezler. K zam kc k afl virüsü süte geçebilir. Bu da genellikle çocu u enfekte etmez, enfeksiyon oluflsa dahi iyi tolere edilir. 9 39

8 TABAK, F Tablo 5 de gebelik döneminde immunobiyolojiklerin kullan mlar toplu halde görülmektedir. 2 Tablo 5. Gebelikte immunobiyolojiklerin kullan m mmunobiyolojik Hastal n anneye riski Hastal n çocu a riski Fetüse afl /toksoidin riski Gebelik esnas nda immunizasyon endikasyonlar Düflünceler Canl virüs afl lar K zam k Yüksek morbidite Düflük mortalite Düflük riski artar Malformasyona neden olabilir Kontrendike Ba fl k olmayanlar için do um sonras afl Kabakulak Düflük morbidite ve mortalite 1. trimesterde düflük riski artar Kontrendike K zam kc k Düflük morbidite ve mortalite Yüksek düflük & Kon. k zam kc k sendromu Kontrendike Teorik olarak afl teratojen; Ba fl k olmayanlar için do um sonras afl Sar humma Önemli morbidite ve mortalite Maruz kalma riski yüksek de ilse kontrendike Mümkünse seyahat do um sonuna ertelenmeli Toksoidler Tetanoz-Difteri Ciddi morbitide Mortalite: Tetanoz için %60 Difteri için %10 naktif ve canl virüs afl lar Neonatal tetanoz mortalitesi %60 Primer seriler eksik Son 10 y l içinde ilave doz yap lmam fl Do um öncesi annenin immun durumu bilinmeli; Afl s z gebeler 1. trimesterden sonra afl lanmal Poliomyelit Gebelikte insidensi artmaz Anoksik fetal hasar Neonatalde mortalite %50 Rutinde önerilmez Artm fl riski önerilir Gebeye OPV önerilir, IPV hakk nda yeterli bilgi yok naktif virüs afl lar Hepatit B 3. trimesterde ciddi seyir Muhtemelen artm fl düflük ve prematurite; Perinatal geçifl riski yüksek Bildirilmemifl Profilaksi için endikasyonlar gebelikte de ayn d r Anne HBsAg () ise yenido ana HBIG Afl yap l r nfluenza Epidemi esnas nda mortalitede art fl Art fl düflük oran malformasyon bildirilmemifl Altta yatan ciddi hastal olan gebeler için önerilir Kuduz %100 öldürücü Her olgu ayr olarak HDCV afl s düflünülmeli; profilaksi güvenle yap labilir endikasyonlar gebelik ile de iflmez. HDCV afl s güvenle yap labilir 40

9 ER fik N YAfi DÖNEM NDE AfiILANMA Tablo 5. Gebelikte immunobiyolojiklerin kullan m (devam) naktif bakteri afl lar Kolera Önemli morbidite ve mortalite 3. trimesterde ise fetal ölüm riski çok yüksek Endemik bölgeye seyahat edeceklere önerilir Afl n n etkinli i düflük Meningokok Gebelik s ras nda yakalanma riski ve hastal k ciddiyeti artmaz Bilgi yok Endikasyonlar gebelik ile de iflmez; salg nlarda önerilir Pnömokok Gebelik s ras nda yakalanma riski ve hastal k riski ve hastal k ciddiyeti artmaz Bilgi yok Endikasyonlar gebelik ile de iflmez; yüksek riskli kiflilere önerilir Tifo Önemli morbidite ve mortalite Rutinde önerilmez mmün globulinler Hepatit A 3. trimesterde ciddi seyir Düflük ve prematurelik oran nda art fl; Bilgi yok Temas sonras profilaksi (Tek doz; 0.02 ml/kg) Ülkeleraras seyahat (0.06 ml/kg) lk iki hafta içinde verilmeli; anne enfekte ise yenido ana 0.5 ml tek doz uygulan r Hepatit B 3. trimesterde ciddi seyir Düflük prematurelik oran nda art fl; anne enfekte veya tafl y c ise perinatal geçifl riski yüksek Bilgi yok Temas sonras profilaksi (HBIG: 0.06 ml/kg veya 5 ml Afl ya bafllan r Anne enfekte veya tafl y c ise yenido ana HBIG Afl ya bafllan r K zam k Bildirilmemifl Temas sonras profilaksi (IG: 0.25 ml/kg tek doz) Temas sonras 6 gün içinde verilmeli Kuduz %100 fatal Bildirilmemifl Temas sonras profilaksi (HRIG:20 IU/kg, tek doz) HDCV ile birlikte kullan l r Tetanoz Mortalite: %60 Neonatal tetanoz mortalitesi: %60 Bildirilmemifl Temas sonras profilaksi (TIG: 250 U, tek doz) Tetanoz toksoidi ile kullan l r Su çiçe i Ciddi pnömoni riskinde art fl Neonatal su çiçe inde mortalite artar; konjenital defektler artar Bildirilmemifl Rutinde temas sonras endike de ildir. (VZIG: 125 U/ 10 kgmaksimum 625 U- Tek doz) Do umdan 5 gün önce veya do umdan sonra 2 gün içinde enfekte olmufl annenin yenido an çocu una endikedir. 41

10 TABAK, F b. Ba fl kl k sistemi bask lanm fl konak lk olarak yap lmas gereken fley kiflinin ba fl kl k sistemindeki yetersizli in derecesinin ortaya ç kart lmas d r. Ciddi derecede bask lanma do umsal immun yetersizliklerde, HIV enfeksiyonunda, lösemi, lenfoma, yayg n kanserlerde, kemoterapi, radyoterapi ve büyük dozlarda kortikosteroid alanlarda görülür. Bununla birlikte hastal n (HIV enfeksiyonu veya lenfomalar) veya almakta oldu u tedavinin süresi de oldukça önemlidir. Öldürülmüfl veya inaktif afl lar sa l kl kiflilerde oldu u gibi kullan labilir. Ba fl kl k sistemi bask lanm fl konaklar n bu afl lara karfl yan t sa l kl kiflilerden daha kötüdür. Bu yüzden daha yüksek dozlar ve daha fazla s kl kta ilave afl lar gerekebilir. Di er bir sorunlu nokta da kortikosteroid alanlar n afl lanmas d r. K sa süreli (< 2 hafta), düflük doz, k sa etkili preparatlarla gün afl r tedaviler, fizyolojik doz kullan m, inhalasyon yoluyla kullan m ve intraartikular kullan m gibi lokal tedavi yaklafl mlar nda canl virüs afl lar n n kullan m kontrendike de ildir. mmun sistemi bask layacak doz ve süre iyi tan mlanmam flt r. Çocuklarda 2 mg/kg veya 20 mg/gün prednisone dozunun üzerindeki dozlar immun sistemi bask lamak için yeterli olarak kabul edilmektedir. Bu dozlar n üzerinde canl virüs afl lar tehlikeli olarak kabul edilmektedir. Canl virüs afl - s uygulamak için yüksek doz steroid al m kesildikten sonra en az üç ay beklenmelidir. 12 Pratik uygulamada kolayl k sa lama bak m ndan ba fl kl k sistemi bask - lanm fl konaklar üç bölüme ay rarak inceleyebiliriz: I-HIV enfeksiyonu d fl nda ba fl kl k sistemi ciddi olarak bask lanm fl konaklar Bu gruba do umsal immun yetersizli e yol açan hastal klar, lösemi, lenfoma, kemoterapi, radyoterapi ve büyük dozlarda kortikosteroid alan kifliler girer. Bu kiflilere canl virüs ve bakteri afl lar uygulanmaz. Ayr ca ciddi immun yetersizlik bulunan bir kiflinin yaflad evde bulunan di er kiflilere de OPV afl s verilmez. Bu kiflilerle yak n temasta olan kiflilere MMR (K zam k- Kabakulak-K zam kc k) afl lar verilebilir. En az ndan üç ayd r kemoterapi almayan remisyondaki lösemi tan s ile izlenen hastalar canl virüs afl lar n uygulamak için ciddi immunsupresif hasta olarak düflünülmezler. Afl uygulamas düflünülen Hodgkin hastal ve organ transplantasyonunda kanser kemoterapisi veya immunosupresif tedavi bafllamadan en az iki hafta önce afl lar uygulanmal d r. Kemoterapi veya radyoterapi gören hastalara bu tedaviler kesildikten üç ay sonra afl lama yap labilir. 42

11 ER fik N YAfi DÖNEM NDE AfiILANMA Hodgkin hastal bulunan yetiflkinler invazif pnömokok enfeksiyonu için artm fl risk alt ndad rlar. Tedavi bafllanmadan en az gün önce pnömokok afl s uygulanmal d r. Tedavi ile antikor yan t bozulaca için tedavi kesildikten üç ay sonra ilave doz yap labilir. Bu kiflilere immun globulinlerle pasif immunizasyon yap labilir. II-HIV ile enfekte hastalar Bu kiflilerin genel bir kural olarak canl virüs veya bakteri afl lar almamalar gerekir. Yap lan çal flmalarda MMR afl s ile HIV enfeksiyonlu yak nmal ve yak nmas z hastalarda ciddi yan etkiler gözlenmemifltir. Polio afl s yap lacaksa IPV seçilmelidir. Pnömokok afl s tüm HIV enfekte kiflilere uygulanmal d r. nfluenza afl s da y ll k olarak uygulanmal d r. BCG afl s ise kontrendikedir. 10 Bu kiflilerin afl lara verdikleri yan tlar suboptimaldir. Yan t evre ilerledikçe daha da azal r. 13 Tablo 6 da HIV enfekte hastalarda rutin immunizasyon önerileri görülmektedir. Tablo 6. HIV enfekte kiflilerde immunizasyon önerileri HIV Klinik Durum Afl Asemptomatik Semptomatik DTP/Td OPV IPV MMR Hib HBV Pnömokok nfluenza Su çiçe i III.Ba fl kl k sisteminde s n rl yetersizlik olan kifliler Bu kiflilerde herhangi bir afl n n kullan m için kontrendikasyon bulunmamaktad r. Bu grupta kronik böbrek yetersizli i (KBY), diabetes mellitus, alkolik siroz tan l ve asplenik kifliler yer al r. Bu grup için özellikle bakteriyal polisakkarid afl lar önerilir. Verilen antijenlere karfl immun yan t sa l kl kiflilere göre daha kötüdür. Daha yüksek dozlar ve daha s k ilave dozlar gerekebilir. 43

12 TABAK, F Bu kiflilere 5-7 y lda bir kez pnömokok afl s, y ll k olarak influenza afl s uygulanmal d r. KBY tan l hastalarda öncelikli olmak üzere di erlerine de HBV ve HAV ile karfl laflmam fllarsa hepatit B ve A afl lar, asplenik kiflilere de ilave olarak meningokok polisakkarid afl s uygulanmal d r. Bu bölümde son olarak ba fl kl k sistemi bask lanm fl konaklarda afl ve immun globulinlerin kullan m hakk nda özet bilgiler afla da verilmifltir: MMR afl s ciddi immunosüpresif hastalara verilmez. HIV enfekte hastalara ise hastal k çok kötü seyretti inden önerilmelidir. Ciddi immunosüpresif veya ileri evre HIV enfekte k zam k için immun olmayan hastalar k zam kl bir hasta ile temas etmifller ise 0.5 ml/kg dozunda IG uygulanmal d r. Oral Polio Afl s (OPV) ciddi immünosüpresif hastalar n ev halk na ve bu kiflilerle temasta olanlara uygulanmamal d r. Bu hastalara polio afl s uygulanacaksa IPV seçilmelidir. BCG afl s HIV enfekte eriflkinler için önerilmez. 14 DTP afl s ciddi immünosüpresiflere ve HIV enfekte kiflilere uygulanabilir. nfluenza afl s y ll k olarak ciddi immünosüpresiflere ve HIV enfekte kiflilere uygulanabilir. Pnömokok afl s asplenik, nefrotik sendrom, BOS s z nt s olan, HIV enfeksiyonu, diabetik, KBY, alkolik siroz, multipl myeloma ve KLL tan s ile izlenen hastalara uygulan r ve 6 y lda bir kez tekrarlan r. HBV afl s uygulanaca zaman yüksek dozlarda uygulanmal d r (40-60 µ/ml). mmünosüpresif veya HIV enfekte hastalar n IG, VZ G, HB G, T G ve HR G almalar nda bir kontrendikasyon bulunmamaktad r. c. Hemofili ve benzeri kanama bozuklu u olan hastalar Hemofili ve benzeri kanama bozuklu u olan hastalara s k s k kan ve kan ürünleri transfüzyonu yap l r. Bu kifliler di er afl ile önlenebilir hastal klar n yan s ra özellikle hepatit B riski alt ndad rlar. Bu kiflilerin normal kiflilere uygulanan afl lar tamamlanmal ve HBV ile karfl laflmam fl ise hepatit B afl s da uygulanmal d r. M injeksiyon ile hematom riski nedeniyle afl lar s kl kla bu kiflilere D veya SC yol ile uygulan r. Hemofili hastalar na hepatit B afl s 23 numara i ne ile M uygulanm fl, takiben uygulama yerine 1-2 dk bask yap lm fl ve sonuçta olgular n %4 ünde injeksiyon yerinde ekimoz görülmüfltür. Olgular n hiçbirinde hematom nedeni ile faktör gereksinimi olmam flt r

13 ER fik N YAfi DÖNEM NDE AfiILANMA E er hasta faktör almaktaysa afl faktör uygulamas n n sonunda uygulanabilir. Bu tür hastalara M uygulama yap laca zaman 23 numara i ne ucu kullan l p, uygulama sonras en az 2 dk. bask uygulanmas önerilmektedir. KAYNAKLAR 1. General recommendations on immunization : Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Morb Mort Week Rep (MMWR) 1994; 43(RR-01): Update on adult immunization : Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 1991; 40(RR-12, Measles prevention: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 1989; 38 (S-9): Tabak F. Virüs hepatitlerinin epidemiyolojisi. Günümüzde virüs hepatitleri.ed: Yücel A, Tabak F. stanbul Bulafl c Hastal klarla Savafl Derne i Yay nlar, Yay n No: , s The role of BCG vaccine in the prevention and control of tuberculosis in the US: A joint statement by the Advisory Council for the Elimination of Tuberculosis and the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 1996; 45 (RR-4): Turnbull PC. Anthrax vaccines: Past, present and future. Vaccine 1991; 9: Bernard KW, Mallonee J, Wright JC, et al. Preexposure immunization with intradermal human diploid cell rabies vaccine. Risks and benefits of primary and booster vaccination. JAMA 1987; 257: Saudi Arabia Hajj Requirements. WHO, Weekly Epidemiological Record.No 1/2, 2/9. January Keusch GT, Bart KJ. Immunization principles and vaccine use. Harrison s Principles of Internal Medicine. Eds:. 13th Edition, 1997, p Immunization in special clinical circumstances. Red Book. Report of the Committee on Infectious Diseases, 24th Edition, 1997, p Poliomyelitis prevention: enhanced-potency inactivated poliomyelitis vaccine, supplementary statement. CDC. MMWR 1993; 36: Use of vaccines and immune globulins in persons with altered immunocompetence: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 1993; 42(RR-04): Huang KL, Ruben FL, Rinaldo CR, et al. Antibody responses after influenza and pneumococcal immunization in HIV-infected homosexual men. JAMA 1987; 257: CDC. Disseminated Mycobacterium bovis infection from BCG vaccination of a patient with acquired immunodeficiency syndrome. MMWR 1985; 34: Evans DIK, Shaw A. Safety of intramuscular injection of hepatitis B vaccine in haemophiliacs. BMJ 1990; 300: