POSTGASTREKTOMİ ve POSTVAGOTOMİ SENDROMLARI. Prof.Dr. Turgut İpek. İ.Ü.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Genel Cerrahi ABD

Transkript

1 POSTGASTREKTOMİ ve POSTVAGOTOMİ SENDROMLARI Prof.Dr. Turgut İpek İ.Ü.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Genel Cerrahi ABD

2 1-Erken komplikasyonlar Kanama: Mide ameliyatlarından hemen sonra görülen kanamalar intraperitoneal veya intraluminal olabilir. İntraluminal kanama tüm kanama nedenleri göz önüne alındığında, postgastrektomi hastaların % 5 inde görülür. Olguların 1/3 ünde reoperasyon gerekir. Nazogastrik tüpten taze kanama gelmesi ile tanı konur. Ülser veya anastomoz hattındaki kanamanın lokal kontrolünün yetersizliği ile olabilir. Üst GIS endoskopisi kanama kaynağını sıkça gösterir ve endoskopik olarak hemostazı sağlayabilir. Diğer yararlı testler sintigrafi (nüklear bleading scan) ve arteriografidir.arteriografi hem diagnostik hem de yeniden kanayan bir duodenal güdükteki ülserin tedavisi açısından faydalıdır. Nüklear bleeding scan Roux en Y gastrektomi sonrası gastrojejunostomi ve enteroenterestomi kanamalarını ayırt etmede yardımcı olabilir. Anastomozdan olan kanama genelde endoskopik koter veya epinefrin enjeksiyonu ile durdurulabilir. Bazı durumlarda sütur gerekli olabilir.

3 Duodenal güdük sızdırması : Billroth I ameliyatında gastroduodenostomiden, Billroth II ameliyatında duodenal güdükten olan sızıntılar en ciddi komplikasyonlardır. Duodenal güdük sızdırması Billroth II rekonstrüksiyon uygulanan hastaların %3 ünde görülebilir. Bu genellikle postoperatif 5. gün, ağrı, ateş, hassasiyet ve lökositozla semptom verir. Gastroduodenal içerik ile peritoneal boşluğun kirlenmesi sonucu peritonit, ileus ve sepsise yol açarak % mortaliteye neden olabilir. Drenaj ameliyatlarına nazaran rezeksiyonlarda anastomoz kaçaklarına daha sık rastlanmaktadır. Kaçağın en sık nedeni ise anastomoz bölgesinde iskemi ve afferent loop sendromudur. Akut afferent loop obstrüksiyonu retrograd basınç artımı ile sütür hattında açılmaya neden olabilir ve bu belki de en önemli faktördür.

4 Pankreatit: Gastrektomi sonrası görülme olasılığı % 1-2 dir fakat ortaya çıktıktan sonra mortalite % arasındadır. Pankreasa direkt travma (pankreatik duktus zedelenmesi olsun veya olmasın penetre ülserin diseksiyonuna bağlı) olguların çoğunda nedendir. Postoperatif pankreatit atağı ameliyatı takiben saat içinde çıkar. Ateş, karında duyarlılık, lökositoz ve hastaların 2/3 ünde serum amilazında yükselme vardır. Hasta ajite ve husursuzdur. Yaygın karın ağrısından yakınır ve hastalık ilerledikçe açıklanamayan şok ve sepsis tablosu gelişir.

5 Stomal obstrüksiyon: Görülme sıklığı % 5 dir ve bunların 1/3 ü yeniden ameliyatı gerektirir. Stomada ödem en sık nedendir. İnflamatuar yapışıklıklar, mezokolik herniasyon, aşırı yağ nekrozu, inflame omentum ve jejunokolik intussepsiyon diğer nedenlerdir. Postoperatif dönemde genelde internal herni görülmez.ama gastrojejunostomi veya Roux en Y gastrektomi sonrası (özellikle retrokolik) ağrı ve kusmayla gelen her hastada göz önünde tutulmalıdır. Billroth I-II gastrektomi sonrası erken gastrik çıkış obstrüksiyonu fonksiyoneldir.ve genellikle yeniden bir operasyon gerektirmez. Nazogastrik dekompresyon, motilite ajanları ve zamanla (6-8 haftaya kadar uzanabilir) çözülecektir. Üst GIS grafileri tanıda yardımcıdır. Afferent loop obstüksiyonu karın ağrısı, bulantı ve safralı kusma ile semptom verir. Bu durum duodenal güdük kapanmasını açıkça vurgular ve dekompresyon endikasyonu vardır. Tedavide nazogastrik dekompresyon ve parenteral sıvı tedavisi uygulanır. Tüp dekompresyon problemin ilk birkaç gününde çözüme götürür. Tam obstrüksiyon 2-3 hafta devam ederse yeniden ameliyata alınır.

6 2-Geç Komplikasyonlar Erken (postprandial) dumping: Semptomlar genellikle yemek sırasında veya yemekten hemen (10 dakika sonra başlar, dakika sonra yatışır) sonra sıklıkla hasta halen masada otururken başlar. Vazomotor semptomlar genellikle hakimdir ve bazen gastrointestinal semptomları devre dışı bırakabilir. Hastalar ani başlayan halsizlik, baygınlık ve baş dönmesinden yakınırlar ve yatma gereksinimi hissederler. Soğuk terleme ve çarpıntıdan yakınırlar. Aynı anda epigastriumda dolgunluk ve çalkantı hissi vardır. Hastalar nadiren bulantı hissederler ve kusma seyrektir. Bazı hastalarda bu semptomları fışkırır tarzda daire ile sonuçlanan intestinal kramplar izler. Yüksek karbonhidratlı yiyecekler semptomları artırırlar.

7 Mide, gıdaları gastrik sekresyon ile karıştırır dilüe eder ve her defasında duodenuma az miktarda kimusun geçmesine izin vererek adeta bir ozmoregülatör görevi yapar. Piloru bypas eden veya bozan ameliyatlardan sonra özellikle hiperosmolar gıdaların hızla ince bağırsağa geçmesi sonucu bağırsak içine ani ekstraselüler sıvı boşalması olur. Hiperosmolar besinlerin jejunuma aniden geçmesi sonucu jejunum distansiyonu ve sempatik sistemin uyarılması vazoaktif maddeler ve peptidlerin ince barsak mukozasından salınarak dolaşıma geçmesi flushing, barsak motilitesinde artma ve diare gibi semptomları ortaya çıkarmaktadır. Dumping sendromunun etiyolojisi henüz tam olarak aydınlatılamamıştır. Dumping sendromunda çeşitli hormonal sapmalar gözlenmiştir. Bu hormonlar arasında serotonin, kininler, substans P, vazoaktif intestinal peptid, nörütensin, enteroglukagon, peptid YY vardır.

8 Konservatif yöntemlere cevap vermeyen vakalarda ameliyat endikasyonu vardır. Cerrahi tedavi hastaların % 1-5 inde ve şiddetli, tedaviye cevapsız ve 1-2 yıldan fazla süren hastalarda endikedir. Uygulanan cerrahi yöntemler şunlardır : Billroth II nin I e çevrilmesi Antiperistaltik jejunal loop interpozisyonu Roux-en-Y diversiyonu Antiperistaltik jejunum interpozisyonunda cm lik jejunum segmenti ters çevrilerek mide remnantı ile duodenum arasına anastomoz edilir. Fakat sonuçlar yeterince tatminkar değildir. Bazı yazarlar bu hastalarda seçilecek ameliyatın Roux-en-Y diversionu olduğunu bildirmektedirler. Bu yöntemle oldukça iyi sonuçlar alınmıştır. Ancak, bu yöntem fonksiyonel obstrüksiyona ve Roux sendromuna neden olabilmektedir. Roux-en-Y diversiyon yapılacaksa vagotominin ve antrektominin tam olmasına dikkat edilmelidir aksi halde marjinal ülser gelişmesi kaçınılmaz olacaktır.

9 Geç (Hipoglisemik) dumping : Geç veya hipoglisemik dumping daha seyrek görülür. Semptomlar yemekten 2-3 saat sonra başlar. Semptomlar erken dumping ile aynıdır ancak gastrointestinal semptomlar yoktur. Karbonhidratların mideden jejunuma hızlı boşalması postprandial serum glukozunda daha hızlı bir yükselmeye neden olur. Jejunumdaki hiperosmolar materyal enteroglukagonun fazla salınımına neden olur. Bu madde pankreas adacıklarındaki beta hücrelerini uyarır ve fazla miktarda insülin salgılanır. Bunun sonucunda hipoglisemi gelişir. Erken postprandial tipin aksine semptomlar glukoz alımından sonra geriler. Önlenmesi ve tedavisi erken postprandial dumping sendromu ile aynıdır.

10 Afferent loop sendromu Bu kronik sendrom afferent loopun stomada veya stomaya yakın mekanik parsiyel obstrüksiyonuna bağlıdır (Şekil-4). Afferent loop obstrüksiyonlu hastaların semptomları genelde tek tip tir. Yemekten sonra, giderek artan ciddi epigastrik ağrı tanımlar ki bu obstrükte duodenum ve proximal jejenumun yemek ve uyarılmış sekresyonlarla gerilmesine bağlıdır. Ağrı ile birlikte fışkırır tarzda kusma olur ve ağrı kusma ile geçer. Kusma gıda artıkları içermez. Bu komplikasyon tedavi edilmezse afferent loopta bakteri kolonizasyonu sonucu oluşan B 12 vitamini eksikliğine bağlı anemi ve malabsorbsiyon gelişir. Tedavisi cerahidir. Pek çok cerrahi seçenek vardır. Billroth II tipi anastomoz Billroth I e çevrilebilir, yan yana jejunojejunostomi veya Roux-en-Y yapılabilir. Roux-en-Y diğer metodlara yeğlenir. Akut afferent loop sendromunda ise tam tıkanıklık söz konusudur ve şiddetli karın ağrısı, kusma karında duyarlılık ve bazen karnın üst kısmında kitle vardır. Obstrüksiyonu gidermek için acil laparotomi gereklidir.

11 Uzun afferent loop Eğer bir loop gastroenterostomisi ince bağırsağın çok distaline yapılmışsa bu malobsorosiyona neden olur; çünkü yemekler safra ve pankreatik sekresyon sahasından atlayıp geçeceklerdir. Gastroileostomi bu problemin extrem örneğidir. Semptomlar ;diare, ağrı ve kilo kaybını ihtiva eder. Üst GIS endoskopi ve baryum görüntüleme genellikle tanı koydurur.

12 Efferent ans sendromu Götürücü jejunum ansının obsrüksiyonu anlamını taşır. Genellikle bir internal fıtıklaşmaya bağlıdır. Hastalar safra ve yiyecek içeren büyük hacimlerde sıvı kusarlar. Cerrahi tedavi gereklidir.

13 İnternal fıtıklaşma İnternal herni tanısı loop gastrojejunustomi, Billroth II gastrektomi veya Roux en-y gastrik rezeksiyon geçirmiş ve akut abdominal ağrısı olan her hastada kesinlikle göz önünde tutulmalıdır. Tanıda gecikme ince bağırsak infarktıyla sonuçlanacaktır. Erken operasyon önemlidir. Herninin redüksiyonu ve mesenterik defektin kapatılması tedavi şeklidir. İnternal herni problemlerinden mezenterde defektlerin kapatılmasına gerekli dikkat gösterilerek, gastrojejunostomide retrokolik jejunal halkayı mezokolona dikerek, mezokolon ve retrokolik jejunal halkanın mezenteri arasındaki boşluğu arkadan yaklaşımla kapatarak, Roux operasyon yapılmışsa enteroenterostomideki mezenterik defekti kapatarak sakınılabilir.

14 Jejunogastrik invajinasyon Jejunogastrik invajinasyon ;Billroth II gastrojejunostomi sonrası görülen nadir bir komplikasyondur. Genellikle efferent halka mideye invajine olur.eğer bu kendiliğinden gerilerse hasta kronik intermittan semptomlar verir.bununla beraber invajinasyon inkarserasyon ve strongülasyona neden olarak cerrahi acil girişime neden olabilir. İnvajine olmuş ince bağırsak rezeksiyonu operasyon seçeneğidir. Billroth II nin Billroth I e dönüştürülmesi de göz önünde tutulmalıdır.

15 Alkalen Reflü gastritis Alkalen gastrit pilorun kesilmesi (piloroplasti), çıkarılması (gastrektomi) veya bypass edilmesi (gastroenterostomi) durumunda görülür. Görülme sıklığı % 5-35 dir. Alkalen gastritin klinik tablosu epigastrik ağrı, kusma ve kilo kaybını içermektedir. Ağrı hastaların % 80 inde vardır, genellikle yanıcı tarzda ve süreklidir, yemeklerle artar ve kusma ile ağrı geçmez.

16 Rekürren Peptik ülser /Marjinal Ülser Bu ülserler vagotomi + piloroplasti veya proksimal gastrik vagotomi ameliyatından sonra % 10, vagotomi + antrektomiden sonra % 0.5-3, subtotal gastrektomiden sonra % 5 ve yalnız gastroenterostomiden sonra % dir. Gastrik ülser nedeniyle opere edilmiş hastalarda midede veya Billroth II sonrası jejenumda nüks görülebilir.bu jejunal nüksler (anostomoza uzak) marjinal ülser olarak adlandırılır. Marjinal ülser oluşumuna neden olan bazı predispozan faktörler vardır: Gastrik staz Tam olmayan vagotomi Yetersiz antrum rezeksiyonu Fonksiyonel paratiroid adenomu Zollinger-Ellison sendromu Uzun afferent loop

17 Gastrojejunokolik fistül Genellikle rekürren ülsere bağlı gelişir. Gastrojejunostomi hattında ve transvers kolonun proksimaline yakın olan rekürren ülser burayı aşındırarak kolon, jejunum ve mide arasında fistüle neden olur. Böyle bir lezyon üst gastrointestinal grafiden (% 15) ziyade baryumlu kolon grafisi ile saptanır çünkü fistülde akım kolondan mideye doğrudur. Tutulan kolon ve ülsere gastrojejunal segment eksize edilip kolonun devamlılığı sağlanır.

18 Gastroparezi: Mide operasyonunu izleyen gastrik staz;gastrik motor fonksiyona bağlı problem veya obstrüksiyona bağlı olabilir. Gastrik staz;kusma (sindirilmemiş besin içeren), gaz, epigastrik ağrı ve kilo kaybıyla semptom verir. Şüpheli postoperatif gastrik staz hastalarının değerlendirmesinde özofagogastroduodenoskopi (EGD), üst GIS serileri (İnce bağırsağı içeren), gastrik boşalma incelemesi ve gastrik motor testi kullanılır. Endoskopi;bezoar, yemek artığı ve gastriti gösterir. Anastomoz ve efferent halka darlık ve striktür açısından değerlendirilmelidir. Dilate bir efferent halka motor bozukluk (Örn;Roux sendromu) veya mekanik obstrüksiyona (Örn;kronik yapışıklık veya mezokolik striktür) bağlı kronik staz bulgusu dur.

19 Stump (Güdük) kanseri Çok sayıda retrospektif çalışma mide rezeksiyonundan veya trunkal vagotomi + drenajdan sonra mide karsinoması riskinin arttığını göstermişlerdir. Gastrik güdük karsinoma insindansı % arasında değişir ve latent süre 10 ile 30 yıldır. Gastrik kalıntının adenokarsinom u iyi tanımlanmış fakat sık olmayan, gastrik operasyondan yıllar sonra görülen bir olaydır. Distal gastrik rezeksiyon ve Billroth II gastrojejunostomi sonrası primer olarak görülebileceği düşünülüyor. İntestinal içeriğin kronik reflüsünün atrofik gastrit, metapilazi, displazi ve nihayet karsinoma dönüştüğü düşünülüyor.

20 Nutrisyonel /Metabolik problemler Kilo Kaybı: Mide ameliyatlarından sonra, yağ ve protein malabsorbsiyonu olmasına rağmen, postprandial semptomların korkusundan, gıda alımındaki azalma kilo kaybının ensık nedenidir. Gastrik cerrahi sonrası kilo kaybının nedenleri 2 kategoride toplanır;değişmiş (azalmış) diyetle alım ve malabsorsiyon.gaitada yağ aranması sonucu negatifse ;azalmış kalorili alıma bağlıdır. Normalde dışkı ile yağın % 5 i atılırken bu hastalarda % i atılır. Steatorenin asıl nedeni, duodenum ve proksimal jejunum sindirim dışı bırakıldığından ve hızlı mide boşalımı nedeniyle yağ absorbsiyonunda rol oynayan safra ve pankreas enzimleri ile besinler koordineli olarak karşılaşamaz ve yağ absorbsiyonu bozulur.

21 Anemi Megaloblastik anemi, demir eksikliği anemisi, kalsiyum eksikliği ve steatore gastrik rezeksiyon sonrası nadiren görülen en geç komlikasyonlardır. En önemli neden demir eksikliği anemisidir. Vitamin B12 ve folat eksikliği daha seyrektir. Demir emilimi ;primer olarak GIS nın proximalkısmında ve asidik bir ortamda gerçekleşir. Gastrektomi sonrası 5 yıl içinde hastaların % 30 unda demir eksikliği anemisi gelişir. Nedenleri şunlardır : Gastrektomi sonrası HCI azalır. HCI, Vitamin C aracılığı ile ferik demirin ferröz demire çevrilmesi ve absorbsiyonu sağlanamadığı için demir eksikliği anemisi gelişir. Demir absorbsiyonunu kolaylaştıran gastrik faktör (gastroferin) kaybolur. Demir absorbsiyonunun büyük kısmının olduğu duodenum devre dışı bırakılmıştır. Megaloblastik anemi genellikle vitamin B12 ve çok seyrek olarak da folat eksikliğine bağlıdır. Gastrektomi sonrası intrinsik faktör kaybına ikincil Vitamin B12 absorbsiyonun bozulmasına bağlı gelişir. Özellikle afferent loop sendromunda kör loop haline gelen duedonumdaki staz bakteri proliferasyonuna ve Vit-B12 yetersizliğine yol açar.

22 Kemik hastalığı Total ve polya tipi gastrektomi sonrası osteoporoz ve osteomalazi rapor edilmiştir. Bu sekel vitamin D ve kalsiyumun malabsorbsiyonuna veya azalmış oral alımına bağlı gelişir. Bu komplikasyonları önlemede Ca ve D vitamini diyet desteği yararlı olabilir.

23 Roux Sendromu Gastrektomi sonrası inatçı dumping, ciddi alkalen reflü gastrit veya ozefajit ve afferent loop problemli hastalarda Roux rekonstriksiyonu göz önünde tutulmalıdır.bununla birlikte Roux rekonstriksiyonunun iyi ve kötü yönleri değerlendirilmelidir; A.Endikasyonlar 1)Alkalen reflü gastrit veya özofajit 2)Dumping sendromu 3)Afferent loop sendromu B.Operasyon öncesi dikkat edilmesi gerekli hususlar 1)Gastrik kalıntı ne kadar büyük? 2)Katıların gastrik boşalması gecikiyor mu? 3)Vagatomi yapılmış mı? 4)Asit sekresyonu medikal olarak kontrol edilebiliyor mu?

24 C.Teknik olarak göz önüne alınacaklar. 1)%50 nin üzerinde gastrik kalıntı varsa roux rekonstriksiyon yapılmaz 2)Eğer operasyon öncesi gecikmiş katı boşalım veya marjinal ülser hikayesi varsa poşu küçült (25%) 3)Poş küçükse; hasta uyumluysa; diseksiyon tehlikeliyse; gastrik boşalım gecikmişse veya marjinal ülser hikayesi yoksa trunkal vagotomiden kaçın 4)Eğer gerekirse daha sonra torakoskopik vagotomi eklenebilir. D.Postoperatif komplikasyonlar 1)Roux sendromu 2)Marjinal ülser

25 POSTVAGOTOMİ SENDROMLARI Peptik ülser cerrahisi sonrası potansiyel komplikasyonlar çok sayıda olsa da ;morbidite ve mortalite oranları düşüktür. Vagotomi ve piloroplasti veya vagotomi ve antrektomi mortalitesi %1 veya daha azdır, buna karşın HSV (high selective vagotomi) de mortalite %0.5 ten azdır. Kanama, infeksiyon ve gecikmiş gastrik boşalmayı içeren komplikasyonlar ;vagotomi ve piloroplasti veya vagotomi ve antrektomi geçirmiş hastaların yaklaşık %5 inde görülür.

26 İntraoperatif komplikasyonlar Vagotomiye ait intraoperatif komplikasyonların en sık görüleni belki de dalak travmasıdır. Görülme sıklığı % 3'dür. Şüphesiz en önemli komplikasyonlardan biri distal özofagusun yaralanmasıdır. Özofagusun posterior mobilizasyonu sırasında diafragmanın sağ krus lifleri zedelenebilir. Bunlardan başka nadir de olsa özofagus yakınındaki organlarda (kolonun splenik fleksurası, splenik ven, sol gastrik arter ve duktus torasikus gibi) yaralanma olabilir.

27 Erken postoperatif komplikasyonlar Gastrik staz Drenaj işlemi eklenmeden yapılacak vagotomiler gastrik staza neden olur. Bu fenomen, her üç tip vagotomide proksimal midenin reseptif relaksasyonunun ve distansiyona uyumunun bozulması ve sonuçta mide içi basıncında artma, midedeki ektopik "pacemakerler" nedeniyle koordine peristaltik dalgaların olmaması ve solid yiyeceklerin boşalımında geçikme olması, bunlara ek olarak nöral uyarıcıların dissosiyasyonu yolu ile vagal reflekslerin bozulması ile açıklanmaya çalışılmaktadır. Genellikle vagotomi sonrası mide boşalmasında erken dönemde görülen kısa bozukluklar sürelidir ve nazogastrik dekompresyona cevap verir. İlaç tedavisi olarak parasempatomimetik ve kolinerjik ilaçların (metaklopramid, betanokol klorid) kullanımı olumlu sonuçlar verir.

28 Disfaji Vagotomi sonrası erken dönemde görülebilecek diğer bir durum disfajidir. Etiyolojide vagotomi sırasında distal özofagusa yapılan travma sorumlu tutulur. Çoğunlukla hafif ve geçici olan hastaların % 10'unda görülür. Genellikle 2. haftada başlar ve birkaç gün veya hafta içinde kendiliğinden kaybolur.

29 Geç postoperatif komplikasyonlar Diare Bu grup komplikasyonların en önemlisi diaredir. Diare insidansı trunkal vagotomi + drenaj işleminden sonra en fazladır (% 2-40). Subtotal gastrektomi veya proksimal gastrik vagotomiden sonra daha az görülür. Postgastrektomi diaresinin ayırıcı tanısı dumping, malabsorbsiyon (örn;bakteri artışı) ve postvagotomi diaresini içerir.klinik olarak anlamlı %5-10 hasta da trunkal vagotomi, diare ile ilgilidir. Diare günlük bir olay olabilir veya normal bağırsak fonksiyonunun anlamlı periyotları olabilir. Etiyopatogenezi tam olarak açıklanamamıştır. İleri sürülen mekanizmalar şunlardır: Bakteri çoğalması Motilite değişikliği İntestinal villuslarda azalma Splanknik kan akımında azalma Safra tuz malabsorbsiyonu ve fekal safra tuzu atılımında artma

30 Kolelitiazis İstatistiksel olarak vagotomili hastalarda safra sesesi taşlarının artmış olduğunu kanıtlamak oldukça zor olduğu için bu komplikasyonun önemi şüpheli olarak kabul edilmektedir. Bu oran trunkal vagotomiyi takiben 5-15 yıl izlenen hastalarda % 20 ye kadar bildirilmektedir. Bu durumun trunkal vagotomiye bağlı olarak safra kesesi tonusunda azalma, volümünde artma ve safra stazı nedeniyle oluştuğu ileri sürülmüştür. Bu etkiler selektif vagotomi ve proksimal gastrik vagotomiden sonra görülmemektedir.

31 Reflü Özofajit Eğer vagotomi sırasında diafragmanın sağ krus lifleri zedelenirse distal özofageal sfinkter mekanizması bozulur ve bu durum duodenogastroözofageal reflü, ozofajit ve darlığa neden olabilir.

32 KAYNAKLAR Bayram O, Mide ve Duodenum. Ed: Engin A, Genel Cerrahi Tanı ve Tedavi İlkeleri. Atlas Kitapçılık, Ankara , Cheung LY, Delcore R, Stomach. Ed: Townsend CM, Sabiston Textbook of surgery. W.B. Saunders, Philadelphia , Eastwood GL: Stomach-Anatomy and structural anomalies. In Yamada T, Alpers DH, Owyang C, et al (eds): Texbook of Gastroenterology, 2nd ed. Philadelphia, JB Lippincott,1995, pp Herrington JL Jr, Sawyers JL: Complications following gastric operations. Maingot s Abdominal Operations. Ninth edition. Edied by Schwartz Sl, Ellis H. Prentice Hall, Connecticut. P , Jordan PH Jr: Stomach and Duodenum. Hardy s Textbook of Surgery. Second edition. Edited by Hardy JD. JB Lippincott Company, Philadelphia. pp , Kaynaroğlu ZV, Mide ameliyatlarından sonra görülen komplikasyonlar. Ed: Sayek İ, Temel Cerrahi. Güneş Kitabevi, Ankara , Meilahn JE, Dempsey DT. Postgastrectomy problems: remedial operations and therapy. Ed:Cameron JL, Current Surgical Therapy.Mosby,Philadelphia 80-88,2004.

33 Moody FG, Miller TA, Stomach. Ed:Schwartz SI, Principles of the surgery. McGraw-Hill , Yılmaz M, Menteş A: Postgastrektomi ve postvagotomi sendromları. Ed: H.D. Becker, Caspary W.F. İzmir Güven Kitabevi, İzmir 1984.