41 İl den. arkadaşımıza, ş Onur Konuşmacılarımız,

Transkript

1 HOŞ GELDİNİZ 41 İl den 170 laboratuvar Yöneticisi i i Uzman arkadaşımıza, ş Onur Konuşmacılarımız, Sağlık Bakanlığını temsilen Refik Saydam Hıfzıssıhha Başkanımız Sn. Doç. Dr. Mustafa ERTEK ve Başkent Üniversitesi Endokrin Bölümünden Sn.Prof Dr. İlhan Yetkin ee hoş geldiniz diyor, organizasyonda emeği geçen herkese şükranlarımı sunuyorum.

2 - B.M. Güvenlik Konseyi Geçici Üyeliğine seçildi - Bütçe, Büyük Millet Meclisinde

3 Diyarbakır/Lice (9 Kasım 1989) Bitlis/Sütlüce (6 Ekim 1992) Mavi Çarşı Erzincan/Kemaliye/Başbağlar (6 Temmuz 1993) İstanbul/ Bakırköy (Mavi Çarşı 13 Mart 1999) Ulus/Ankara (22 Mayıs 2007 Anafartalar Çarşısı) Hakkari/Yüksekova/Dağlıca ğ Taburu (22 Ekim 2007) Adana (6 Eylül 2008) Balıkesir/Altınova (2 Ekim 2008) Hakkari/Şemdinli/Aktütün (3 Ekim 2008) Diyarbakır (9 Ekim 2008) Hakkari/Çukurca (16 Ekim 2008)

4

5 Cern/LHC Projesi Beklenen veriler: Uzayın oluşumu, ş uzayı bir arada tutan güçler ve uzayda mevcut muhteşem simetri, Maddenin kalbi. Kitle çekim gücü (gravite) ve elektromagnetizm dışında atomun görevini yapması için nüvede bulunan kuvvetli ve zayıf güçler. (Boson adı verilen güçle ilişkili, güç taşıyıcı ve diğer partiküllerin kitlesini oluşturduğu düşünülen partikülleriyle Ws ve Zs partikülleri). Diğer boyutların mevcudiyeti, (4 cu boyut ve maddedeki simetri. Bilinen her partikülü dengeleyen diğer bir partikül mevcudiyetinin kanıtlanması) Neticelerinin alınması: Yıllar sürecek bu deneme fiziğin, geleceğini belirleyecek, yanlış fikir ve teoriler temizlenecek, ruhsal ve maddesel yaşamımıza m a yön verecektir.

6 Nobel 2008 Tıp Ödülü Hepimizin HIV/AIDS ile ilgili araştırmalarından bildiği Luc A. Montagnier World Foundation for AIDS Research and Prevention Paris, France Françoise Barré-Sinoussi Regulation of Retroviral Infections Unit, Virology Department, Institut Pasteur Paris, France Çalışmaları ile HPV nin bazı tiplerinin serviks kanserinde rol oynayabileceğini gösterdi. Harald zur Hausen German Caner Research Center

7 Nobel 2008 Fizik Ödülü Temel partiküller üzerine çığır açan teorik çalışmalar. Makoto Kobayashi Marine Biological Laboratory (MBL) Woods Hole, MA, USA; Boston University Medical School Massachusetts, MA, USA Toshihide Maskawa Columbia University New York, NY, USA Yoichiro Nambu University of California San Diego, CA, USA Yoichiro Nambu atom altı parçacıkların spontan bozuk simetrisi mekanizmasının keşfi ile nobel ödülüne hak kazanırken ödülün diğer yarısı da bu bozuk simetri nin kaynağının bulunması ile ilgili çalışmalarıyla Makoto Kobayashi ve Toshihide Maskawa ya gidiyor. Bu teoriler doğanın 4temel kuvvetinden 3 ü olan zayıf, güçlü ve elektromanyetik kuvvetleri açıklıyor. Bunlardan dördüncüsü ise kütle çekimi. Günümüzde CERN de kurulan dünyanın en büyük fizik laboratuvarı olan LHC(Large Hadron Colloider)de ise bu çalışmaların ışığında yapılmakta, evrenin oluşumunu deneysel olarak simule ederek, ilk maddenin oluşumunu, kütleyi ve kütle çekimini oluşturan atom altı parçacıkların gözlenerek varlıklarının kanıtlanmasını hedeflenmektedir.

8 Nobel 2008 Kimya Ödülü Floresan Proteinin Keşfi Osamu Shimomura Marine Biological Laboratory (MBL) Woods Hole, MA, USA; Boston University Medical School Massachusetts, MA, USA Martin Chalfie Columbia University New York, NY, USA Roger Tsien University of California San Diego, CA, USA Bir tür deniz anasında bulunan floresan proteini, hücreleri dokuları ve hatta organları işaretlemede kullanılıyor. Bu protein kanser araştımalarında tümör hücrelerinin gözlemlenmesinde iyi bir araç olarak kullanılabiliyor. Protein ultraviyole ışık altında mavi renk vererek araştırmasıların ş kanser hücrelerini izlemelerine olanak tanıyor. Kanser araştırmalarının yanı sıra alzheimer ve milyonlarca insanı etkileyen diğer hastalıkların araştırmaların da da kullanılıyor.

9 Journal of Physiology and Pharmacologoy 2006, Vol 57, Supp 5 Kan Glukoz Kontrolü

10 1st World Congres on Int. Therapies Type 2 Diabetes, Eylül 2008 Newyork Roux-en-Y Gastric Bypass (RYGB) Neal Interposition (IT)

11 The brain image above shows the hippocampus (outlined in red), which is involved in learning and memory. new research suggests That repeated episodes of high or low blood sugar in people p with diabetes may lead To cogni tive impairments associated with this structure. Brain Briefings, Feb.2008, Society for Neuroscience

12 2.Numunelerin alındığı tarih ve saat ile aynı numunenin laboratuara kabul ediliş tarih ve saatinin kayıt altına alınması. 3. Laboratuarda çalışan tüm testler için internal kalite kontrol çalışmasının yapılıyor olması ve kayıtlarının tutulması. 4.Laboratuar hizmetleri için numunelerin alınması ve güvenli bir şekilde transferi ile ilgili ili tanımlanmış bir sürecin tanımlanması. ve bazı talimatlar/prosedürler

13 2.3. Sağlık hizmet sunumu bakımından basamaklandırılamayan sağlık kurumları/ kuruluşlarış a) Diyaliz merkezleri ve Sağlık Bakanlığından ruhsatlı diğer özelleşmiş tedavi merkezleri, b) Refik Saydam HıfzıssıhhaLaboratuvarları, c) Tanı, tetkik ve görüntüleme merkezleri ile laboratuvarlar, ç) Muayenehaneler. d) Kurumca yetkilendirilenişyeri işyeri hekimleri

14 Sabit fiyat üzerinden test neticesi satın (alınan testin hedefinin belirlenmeden) olası sakıncaları! Laboratuvar testi nedir? Nerden başlar? Nerede biter, (Physicians, who use the clinical laboratory services,need to be familiar with their role in ensuring quality test results through appropriate test selection,interpretation and clinical action.) Testin neden hangi ön tanıyla istendiğinin belirtilmesi gerekmediğinden, minimal getirisi olan testlerde fazla panel test istenmesi, Testlerin seçiminde insidans göz önüne alınmadığından (%1 insidans var ise PPR en az %90 olması lazımdır) HCV de kart test kullanılması başlangıç döneminin kaçırılmasına bu nedenle bilhassa diyalizlerde kontaminasyonun önünün alınamamasına Veya bakteri tiplendirilmesinde yalancı pozitifliklere ve dolayısıyla lüzumsuz antibiyotik tik kullanımlarına l sebep olabilmektedir.

15 Türkiye de İlaçTüketiminin i i GSMH ya Oranı Ülkeler (2000 Yılı) Üretici Fiyatlarıyla y İlaçTüketimi ç ($) / GSMH ($) Portekiz1.85 Kuzey Amerika (ABD+Kanada)1.49 Türkiye*1.37 Fransa1.22 Japonya1.21 İspanya1.20 Hollanda0.64 Danimarka0.60 Norveç0.51 Türkiye de Üretici Fiyatlarıyla İlaçTüketiminin GSMH yeoranı 1996'da 0.93 iken, 2001 yılında 1.69 a, 2005'te 1.93'e yükselmiştir. ş Kaynak: EFPIA ve OECD verileri

16 Yasanın Getirdiği Avantajlar Sağlık zinciri içinde yer alamadik. Kurumsallaşarak/organize olarak ama mutlak HASTA ODAKLI OLUP BİLGİLENDİRİCİ, YÖN GÖSTERİCİ VE DÜŞÜK KAR MARJI İLE ÇALIŞMAYI kabul ederek faaliyete devam edebilenlerimiz yasamaya devam edeceklerdir. Sebepleri: a. Sağlık hizmetleri şahsa yönelik olacaktır, b. Sağlık ğ hizmetleri hastalıkların kronikleşmesine ş engel olmaya yönelik olacaktır, c. Sağlık hizmetlerinden prediktif ve tedaviye yön verici olmasi beklenecekdir. d. Laboratuvar hizmetlerininde tolere edilebilir hata (TEa) kavramında hizmeti saglayacak merkezi oteritiye bagli denetim er geç gelecektir, e. Bağımsız Laboratuvar Hizmeti veren uzmanlar ihmal edilemez, sağlık sektörünün ihtiyaç duyduğu yetişmiş insan kaynağıdır, göz ardı edilmeleri alternatif kanallardan elde edilmekte olan hizmetin çok daha pahalıya mal olduğu ve olacağı özel ve resmi sağlık güvencesi kurumları tarafından görülecektir. f. Ülkemizde reel sektörün karşılaşması kaçınılmaz sıkıntılı dönemi, ozel laboratuvarlarin sahip oldugu alt yapi yatirimi ihmal edilemeyecek onemli madi degere sahipdir, bu alt yapiyi goz ardi edecek lukse sahip digiliz. g. Ayrıca hedefsiz ve bu hedefe uygun denetimsiz faaliyet serbest rekabet değildir (bugün ki serbest ekonominin durumunun önemli bir sebebidir). daha birçok sebepten bağımsız laboratuvarlar eğer EKONOMİK olmaktan ziyade ETKİN olurlarsa daha birçok sebepten bağımsız laboratuvarlar eğer EKONOMİK olmaktan ziyade ETKİN olurlarsa hele sistem etkin sistem içinde kurumlaşabilir, personel, altyapı güç birliğini aralarından kurup zincir oluştururlarsa aranılırlıkları ve kendilerinden hizmet alma talebi devam edecektir.

17 Mc Cain ve Obama nın Politikalarında Sağlık The McCain Plan Sen. McCain favors a market driven, privately funded approach to healthcare, although he too emphasizes basic tenets of reform, including: Accessto high quality care Choice of insurance coverage Affordability Portability "But the road to reform does not lead through Washington and a hugely expensive, bureaucratic, governmentcontrolledsystem,"hewrites. Sen. McCain calls for moving Medicare toward a system that favors coordinated care and "higher quality care" for seniors, but does not specify how this would be accomplished. The Arizona senator supports a greater emphasis on health maintenance, screening, prevention, and early intervention. "We need to create a next generation of efforts to prevent chronic disease, early intervention programs, new treatment models, and public health infrastructure," he writes. "We need to use technology to share information on 'best practices' in health care so that every physician is up to date. We need to adopt new treatment programs and financial incentives to promote healthy habits among Americans with the most common conditions, such as diabetes and obesity, in order to improve their quality of life and reduce the cost of their treatment.

18 Mc Cain ve Obama nın Politikalarında Sağlık The Obama Plan Sen. Obama, who favors a mix of public and private participation, p outlines 3 broad healthcare reform goals: Equal access to high-quality, affordable health care for all Americans. Elimination of wasteful spending, including "layers of bureaucracy that serve no purpose, duplicative tests and procedures that are performed because the right information is not readily available, and doctors providing unnecessary care for fear of being sued. Emphasis on disease prevention and health maintenance. According to Sen. Obama, patients who like their insurance will be able to retain it with g,p no changes, except for lower costs. Uninsured or underinsured patients would be offered a choice of affordable plans, and he calls for establishment of a national healthinsurance exchange

19 Klinik Laboratuvar bilimleri bir profesyonel daldır. Bu konuda hizmet veren bizlerde çalıştığımız yer neresi olursa olsun profesyonel kişileriz. Hizmetimizde bu gözle değerlendirilir.

20 Hizmetimizi mesleğin gerektirdiği kalite kapsamında sunmak profesyonelliktir. Ürettiğimiz ğ neticeye yönelik profesyonellik, Hizmet verdiğimiz müşterimize yönelik profesyonellik. Bu kavramların gelişmesinden profesyonel dernekler sorumludur. Ya denetiminden?

21 LABORATUVARI ETKİN KULLANABİLMEK İÇİN Testin tanısal değerini bilmek. Laboratuvar Ekonomisi etkin test seçimi ve bu testin beklenen özgüllük ve doğrulukta (Six Sigma) ve LEAN kavramları içinde yani az emek ve zaman harcayarak verimli bir şekilde yapılmasına bağlıdır. Etkin test seçimi de hekimle başlar, (hekimlerin doğru test seçimine i bizde yardımcı olabiliriz!) i Profesyonelliğimizin Dayanması gereken kavramlar. Müşteri memnuniyeti ni eti,pazarlama, arlama (Hedefler belirlemek), Bütçeleme, Son olarak bir birine karışmaması gereken bir unsur, Laboratuar Yöneticisi ve Laboratuar İşletim sistemleri,

22 LABORATUVARIN ETKİN KULLANIMI Klinik Laboratuvarın (Klinik kimya, Hematoloji, Mikrobiyoloji.. Hatta kan bankasının) tanı, tedavinin seçimi ve takibi yönünden etkin işletmecilik aşağıdaki kavramlarda profesyonellik gerektirir. A- İşletme. lt a. Müşteri memnuniyeti, b. Etik Eik kavramlara uygunluk, B- Analitik hizmetler. a. Test seçimi (seçici olacak khekime sundugumuz testler hakkında doğru ve etkin kullanım- bilgi geçmek, b. Test yorumlama- testin PPR ve NPR değelerini ğ i tanıma, c. Test uygulamada kavram geliştirme.

23 Profesyonelliğimiz ğ Neye Dayanıyor Tabii ki teknik bilgi, beceri, teknik eksperlik ama ayrıca İletişim Yönetim /Motivasyon Danışmanlık Satıcı, değerlendirici M l ği kti diği d ş t ih dili t d d Mesleğin gerektirdiği davranışı tercih edilir tarzda sunmamız da gerekiyor.

24 Pazar ve Geliştirilmesi Pazarlama: Müşterinin istediği servisi hizmeti beklentileri düzeyinde hatta fazlasıyla cevaplamak. Tanıtım ve reklamda tıbbi etiğe dikkat etmemiz lazım.

25 ETİK Etik 1: Bir işi yapmada moral değerlere ve standartlara uymaktır (sizlerin tanımınada açığım). Tıbda hizmet uygulamasi cercevesinde: A Standartlara göre uygulama ve değerlendirme yapacağız. Yazılı standartlar yok ise müşterimizin beklentisine uyacağız veya ne verdiğimizi (yanlılık tekrarlanabilirlik, özgüllük vs.) blil belirlememiz, i sunmamız lazımdır. B- Moral kavramlarla ilgili yanlış ve doğrularin(hasta haklarından- test değerlendirmeleri ğ di l i ne kadar ) bilinmesi. i

26 Etik 2: Samimi, bütünleştirici ve dürüst olup, güvenilebilir vasıfların sürdürülür olmasıdır. Sorumluğunuz; -Hastaya(müşterimize) - Cemiyete ve -Takımımıza Tk yöneliktir. Etik 3: Profesyonelliğe olan taahhüdümüzün sürdürülür olmasıdır. Mesleğinizin bilim ve sanatını uygulamada mükemmellik standartları tanıtmak ve devam ettirmek Hastanın haklarının korunması, Meslek onuruna koruma ve yüceltme Diğer meslek lk gruplarıyla l saygılı, uyumlu ve paylaşıcı lş çalışmak lş Cemiyetin sağlıklılığına, süreğenliğine katkıda bulunmak (deontolojik ve teknolojik etik)

27 Testin Karakteristikleri Gayesi, maliyeti ve pazarı Metod değerlendirme, e d e, a. Analitik yönden Gerçeklik-Yanlılık (Truness, Bias) Kesinlik, Precision / Hassasiyeti! Testin Tekrarlanabilirliği Doğruluk (accuracy) Analitik özgüllüğü (Robustness) b. Tanısal yönden PPR ve NPR Tanısal geçerliliği, etkinliği Sağlıklı toplumda referans aralığı

28 METOD PERFORMANS KARAKTERİSTİKLERİ* 1. Gerçeklik (truness), (yanlılık= bias) 2. Kesinlik (Precision) 3. Doğruluk (Accuracy ) Gerçek Değere Yakınlık 4. Özgüllük (Specificity) 4.1. Analitik özgüllük 4.2. Tanısal özgüllük 5. Hassasiyet (Sensitivity) 5.1. Analitik Hassasiyet 5.2. Tanısal Hassasiyet 6. Tespit ve Nicellik Sınırı (Limid of detection = LoD, Limid of Quantification=LoQ) 7. Ölçüm Sisteminin Doğrusallığı (Linearity of measuring system) 8. Ölçüm Belirsizliği (Uncertinity of measurement) 9. Tekrarlanabilirlik (Repeatability) 10. Yeniden yapılabilirlik (Reproducibility) 11. Çapraz duyarlılığa dayanıklılık (Robustness) *EN ISO/DIS dan alınmıştır.

29 ANALİTİK HATA KAVRAMI ve TOTAL HATA TE a = B A CV A Bias Precision %45 %49 Hakiki değer ğ Bulunan değer ğ Rast gele hata Örneğin ve kalibratörün ölçüm hatalarından, Sabit hata, yanlılık (Bias) kalibratöre verilen değer ve kalibrasyon modelinden, ayrıca reaktif ve analizör farklılıklarından oluşur. Total hata = Bias + Z* precision, %95 guven hududu icin, TEa= Bias x precision

30 Toplam Kabul Edilebilir Hata Şahsa ait biyolojik farklılık (CV I ) ve şahıslar arası biyolojik farklılık (CV G ) (toplam biyolojik değişim) TB =(CV I2 G2 1/2 V +CV ) Herkesin aynı referans aralığını kullanabilmesi, neticelerin i mukayese edilebilir olması ii için önerilen yanlılık ve kesinlik hata hududu ve Toplam Kabul Edilebilir Hata (TEa)! Yanlılık, B 2 2 A <0.25(CV I2 +CV G2 ) 1/2 kesinlik, CV A < 0.5 CV I TE a < 1.65 (0.5 CV I ) (CV I2 +CV G2 ) 1/2

31 Vak a 1: Hasta Laboratuvara geldi ve neticesini vaktinde alamadığı için bağırıyor. a. Siz sorumlusunuz. Profesyonelliğinizi nasıl gösterirsiniz? b. Yöneticisi durumundasınız konu size iletildi ne yaparsınız yp?

32 Yönetici / İşletim Sistemi Laboratuvar Yöneticisi Doğru işlerin yapılmasını sağlar. Lb Laboratuvar İşletim l i Sistemi, i İşlerin doğru yapılmasına yardımcı olur.

33 Müşteri ş Memnuniyeti İlişkileri Sözlü ve telefon görüşmelerinin ilk dak. Müşteri ş benimsendiğini ğ algılamak.

34 Vak a a 2: Yeni bir metod kurdunuz hatta kurmayı planladığınızda ne yapsanız, ne yapmasanız daha profesyonel olur?

35 Laboratuvar Bütçesi ve Planlaması A. Bütçeleme - Test tanımları B. Pazarlama/Faturalama - Yanlış pazarda musteri aramak,, etik olmayan yaklaşımlar ş C. Satın alma

36 Tıbbin Geleceğinde Aranılır Laboratuvar Olmak, Analitik hassasiyetin gerekli zaman araliginda biolojik variasyonu belirleyecek dogrulukda, hizmetin ise ferde yönelik olmasina, Doktorun dogru testi dogru zamanda istemesi saylayabilmesinde, y (hekimin hastaliga digil hastaya odakli olabilmesi icin; uyguladiginiz testde ferde aid degerlerin farkli olma olasiligi hakkinda,bilgilendirilmesinde) Mükemmel Servis Merkezleri oluşturulması ( kitlesel kalite kriterleri ve etkinlik)sina k baglidir. Toplumla ilişkimiz; hizmette müşteriyi tatminimiz, aranılırlığımızı sağlayacaktır.

37

38 Müşteri memnuniyeti ve Pazarlama, Hedefler belirlemek, Bütçeleme, Son olarak bir birine karışmaması gereken bir unsur, Laboratuar Yöneticisi ve Laboratuar İşletim sistemleri,

39

40

41 Kalite Kontrolü Doğruluk Tekrarlanabilirliği (tersi) Güvenilirliği ğ Dağılımı (Normal veya Gaussion) Biyolojik Varyasyon

42 SAĞLIK, Ğ BİLHASSA LABORATUVAR HİZMETLERİNİN PAHALI OLMASI NEDENİYLE DEVLET HİZMET TAMAMLANDIKTAN SONRA ONAYA BAĞLI TEST BAZLI ASGARİ ÜCRET UYGULAMASINI BAŞLATMIŞTIR. BUSİSTEMİ BASKI ALTINDA TUTAN UNSURLAR: KULLANIMDA OLAN VE YENİ GİREN BİRÇOK TESTİN MALİYETİNİN BİLE BU ASGARİ ÜCRETLER ÇERÇEVESİNDE OLMASI, GLOBAL ENFLASYON NEDENİYLE FİYATLARDAKİ ARTIŞ, HALKIN BİLİNÇ DÜZEYİNİN ARTMASINA BAĞLIOLARAKİSTEK MİKTARIVE ÇEŞİTLİLİĞİNDEKİ ARTIŞLAR OLMUŞTUR. TESTLERDEN BEKLENEN HASSASİYETTEİ VE DOĞRULUKTAĞ AYRICA MÜŞTERİ MEMNUNİYETİNİ SAĞLAYARAK HİZMET ÜRETMEK EN AZINDAN BİZİM, BELKİ HEPİMİZ İÇİN, MÜMKÜN OLAMAMAKTADIR. BU KISITLAMALAR TEYİD GAYESİYLE TESTLERİN LÜZUMSUZ TEKRARI, BİRDEN FAZLA AYNI GAYEYE HİZMET EDEN KİTLER İÇİNDE KENDİMİZ İÇİN EN ETKİNİNİNSEÇİMİ, (YALNIZ BURADA HASSASİYET VE ÖZGÜLLÜKTEN FEDAKARLIK EDİLİYOR, BUNUN MALİYETİ DAHA YÜKSEKTİR!) Laboratuvar içi çalışmanın etkin hale getirilmesi (Lean KAVRAMI), LÜZUMSUZ İŞ YAPMAMA, BİR KEREDE ETKİN YAPMA, TEYİT İÇİN TEKRAR MİKTARINI AZALTMA vs.) gibi kavramlarla bizi karşılaştırmıştır.

43 There is a growing gconcern that the majority of medical schools do not require instructions in laboratory medicine and in the correct use of laboratory tests.physicians,who use the clinical laboratory services,need to be familiar with their role in ensuring quality test results through appropriate test selection,interpretation and clinical action.this book gives guidelines for establishing a course to develop the knowledge and skills required for the appropriate use of laboratory tests and proper use of laboratory facilities.

44 Physicians, who use the clinical laboratory services,need to be familiar with their role in ensuring quality test results through appropriate test selection,interpretation and clinical action.this book gives guidelines for establishing a course to develop the knowledge and skills required for the appropriate use of laboratory ato tests and proper use of laboratory ato facilities.the guidelines are aimed at those interested in,and responsible for,undergraduate education in medical schools,especially in the developing countries,and who have established or intend to establish a programme at their medical schools to teach final year medical students effective use of clinical laboratory tests

45 gasterinemi!? In the Zollinger-Ellison syndrome, gastrin is produced at excessive levels, often by a gastrinoma (gastrin-producing tumor, mostly benign) of the pyloric antrum or the pancreas. To investigate for hypergastrinemia (high blood levels of gastrin), a "pentagastrin test" can be performed. In autoimmune gastritis, the immune system attacks the parietal cells leading to hypochlorhydria (low stomach acidity). This results in an elevated gastrin level in an attempt to compensate for low acidity. Eventually, all the parietal cells are lost and achlorhydria results leading to a loss of negative feedback on gastrin secretion.

46 Bugün XVIII sini yaptığımız ğ butoplantıların ilklerinde, 9 yıl önce sağlık sektöründe bugün yaşanacak durumun geleceğini bunun sebebinin kendi kendimizi denetleyemememiz olduğunu, maliyet unsurlarında verimlilik kavramına dikkat etmediğimizi, hizmetin kalitesini denetleyemediğimizden fiyat rekabeti

47