ĐNSTABĐL ĐNTERTROKANTERĐK FEMUR KIRIKLARINDA PROKSĐMAL FEMORAL ÇĐVĐ UYGULAMALARIMIZ VE SONUÇLARI

Transkript

1 T.C. Dr. LÜTFĐ KIRDAR KARTAL EĞĐTĐM VE ARAŞTIRMA HASTANESĐ 1. ORTOPEDĐ VE TRAVMATOLOJĐ KLĐNĐĞĐ Op. Dr. TUĞRUL BERKEL 1.Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği Şefi ĐNSTABĐL ĐNTERTROKANTERĐK FEMUR KIRIKLARINDA PROKSĐMAL FEMORAL ÇĐVĐ UYGULAMALARIMIZ VE SONUÇLARI UZMANLIK TEZĐ Dr.A. ĐLHAN BAYHAN ĐSTANBUL,

2 ĐÇĐNDEKĐLER Sayfa No 1. GĐRĐŞ VE AMAÇ 2 2. GENEL BĐLGĐLER 3 A. TARĐHÇE 3 B. ANATOMĐ 5 C. KALÇA BĐYOMEKANĐĞĐ 17 D. ĐNTERTRORKANTERĐK FEMUR KIRIKLARI GEREÇ VE YÖNTEM BULGULAR TARTIŞMA SONUÇ ÖZET OLGULARIMIZDAN ÖRNEKLER KAYNAKÇA 82 1

3 1. GĐRĐŞ ve AMAÇ Yirminci yüzyılda hayat koşullarının bilimsel gelişime paralel olarak iyi bir duruma gelmesi ile ortalama yaşam süresinde anlamlı bir artış olmuştur. Đleri yaş grubundaki insanlarda iyi beslenememe ve hareketsizlikle orantılı olarak osteoporoz gelişmektedir. Bunun sonucu olarak da basit travmalar ile femur proksimal uç kırıkları oluşmaktadır. Bu bölge kırıklarının tedavisinde birçok tedavi yöntemi denenmiş ve her bir yöntemin avantaj ve dezavantajları olduğu ortaya konmuştur. Kalça kırıklarının çoğu önceden dahili sorunları ve işlevsel kısıtlılıkları olan, osteoporozlu yaşlı hastalarda karşımıza çıkmaktadır. Đntertrokanterik bölge kırıklarında kanlanmanın iyi olmasından dolayı kaynamama ve avasküler nekroz oranı düşük olduğu için konservatif tedavi ile sonuç almak mümkündür; ancak yaşlı hastalarda uzun süre yatağa bağlı kalmanın doğuracağı komplikasyonlar mortalite ve morbiditenin artmasına neden olmaktadır. Bu hastalarda düşünülmesi gereken uygun tedavi yöntemi, hastayı bir an önce ayağa kaldırıp, hareketlilik sağlayıp kırık öncesi konumuna getirmeyi ve böylece asıl komplikasyonların önüne geçmeyi hedef almalıdır. Đntertrokanterik bölge kırıklarında genel ve güncel yaklaşım, yeterli redüksiyon ve rijit tespittir. Deplase olmayan, stabil intertrokanterik femur kırıklarında internal tespit, genellikle erken iyileşmeyi ve hareketliliği sağlamaktadır; fakat posteromedial kortikal bölge desteğinin olmadığı instabil kırıklarda birçok tedavi metodu denenmiş; ama hala tedavi algoritmi hakkında fikir birliğine varılamamıştır. Stabil olmayan intertrokanterik femur kırıklarının tedavisinde kullanılan ve erken yük vermeye izin veren proksimal femoral çivilerin diğer metodlara göre avantajlı olduğunu düşünerek, olgularımıza proksimal femoral çivi uyguladık ve sonuçlarını değerlendirmeyi amaçladık. 2

4 2. GENEL BĐLGĐLER A. TARĐHÇE Kalça bölgesi kırıkları ile ilgili bilgiler Hipokrat ın (M.Ö ), M.Ö. 400 yılında kırık ve çıkıkların tedavisinde traksiyon sistemleri, atel ve bandaj uygulamaları hakkındaki yazılarına kadar uzanmaktadır, (30). Fransız cerrah Ambrose Pare ( ) femur proksimal uç kırıkları ile ilgili ilk bilimsel araştırmayı yapmıştır. Kalça kırıklarında istirahat ile uygun pozisyonda tedaviyi tanımlayan Pare nin yayınından sonra Sir Astley Cooper intrakapsüler kalça kırıkları ile diğer kalça kırık ve çıkıklarının ayrımını yapmıştır, (30) de Buck konservatif tedavide traksiyonu tarif etmiştir yılında Philips deformite ve kısalığı önlemek için longitüdinal ve lateral traksiyon uygulamıştır, (30) yılında radyografinin yaygın kullanımı ile beraber Whitman kapalı redüksiyon ve pelvipedal alçı uygulanmasını önermiştir, (30). Đsviçreli Steinmann (1907) ve Alman Kirschner kendi adları ile bilinen çiviler ile iskelet traksiyonunu tarif etmiştir yılında Đngiltere de Russell diz altından askılı hareket olanağı veren dinamik traksiyonu uygulamış, buna Pearson eki ve Thomas ateli eklenerek kullanılır hale getirilmiştir, (30). Böhler ve Braun diz fleksiyonda iken uyluğu 25 derece eğimde tutan krurisin yaslandığı atel üzerinde ayaktan askı ile veya suprakondiler ya da tibia proksimalinden geçen Steinmann çivisi ile traksiyonda tedaviyi denemişlerdir. Cerrahi tedavinin gelişmesi ile zamanla konservatif tedavi terk edilmeye başlanmıştır. Da Costa 1907, Delbert 1919, Martin ve King 1920 de geliştirdikleri çivi ile osteosentezi denemişlerdir. Smith Peterson 1925 de Boston da kendi adını taşıyan üç kanatlı çivi ile devrim yarattı. Daha sonra Johanson, Thronton ve Westcott bu çiviyi kanüllü olarak üreterek kılavuz teli kullanıp çivinin uygulanmasını kolaylaştırdılar yılında Jewett tek parça halindeki üç kanatlı çivi ve yan plağını kullandı yılında Blount, 1944 yılında A.T. Moore femur başına giren bir kamanın bulunduğu plakla 3

5 tespit yöntemini uygulamışlardır. Yine 1944 yılında Neufield ve 1945 yılında Bosworth kamalı plaklarını uygulamaya başlamışlardır da Mclaughlin, Smith Peterson çivisi ile femur cismine dayanan plak kısımları somunlu menteşe ile sıkılarak istenilen açı verilebilen plağı uygulamaya sunmuştur, (30) yılının başlarında Richard s firması hem kayıcı hem de kompresyon yapıcı, kama plak yeri bükülme stresine daha dayanıklı olan çivileri üretti da Küntscher, trokanterik ve subtrokanterik bölge kırıklarında, üst ucunu makaslama güçlerinden korumak için uzunca bıraktığı kendi intramedüller çivisini kullanmıştır de Lezius un tanımladığı fakat 1968 de Ender in yeni bir görüş ile uygulamaya başladığı kondilosefalik çiviler intertrokanterik kırıklarda kullanılmıştır de Russell-Taylor, 1967 de ki Zickel in sistemine benzer olarak fakat proksimalindeki çivi deliklerinden femur boynuna 6.5 mm ve 8 mm çapında iki vida yerleştirerek tespit yapmıştır lı yıllarda Gamma çivisi kullanılmaya başlanmıştır. Gamma çivisinin komplikasyonlarının fazla olması üzerine Gamma çivisi modifiye edilerek 1996 yılında PFN çivileri üretilmiştir. Artroplasti daha çok femur boyun kaynamamalarının tedavisinde kullanılsa da osteoporotik kalça kırıklarında da bir tedavi seçeneği olmuştur. Rosenfelt 1973, Stern ve Goldstein 1977, Saragaglia 1985, Haentjens 1989, Görgeç ve ark de yayınladıkları makalelerinde iyi sonuçlar bildirmişlerdir, (30). 4

6 B. ANATOMĐ Femur Üst Ucunun Kemiksel Anatomisi Proksimal Femur, Trokanter Minör ün 5 cm distaline kadar olan kısım olarak tarif edilir. Femur, vücudun en kuvvetli ve en sağlam kemiğidir. Genellikle vücut uzunluğunun ¼ ü kadardır. Korpus, Kaput, Trokanter Major, Trokanter minör ve distal ucu olmak üzere beş merkezden kemikleşir. Đlk kemikleşme, intrauterin hayatın 7-8 haftasında femur gövdesinde görülür. Kısa zamanda proksimal ve distale yayılır. Femur başında kemikleşme 6-7 ayda başlar. Trokanter Major de 4.yaşta, Trokanter Minör de ise yaşta kemikleşme olur. Proksimal epifiz 17., distal epifiz ise yaşlarda Femur gövdesi ile kaynaşır, (2). Resim-1. Sağ Femur (Sobotta Đnsan Anatomisi Atlası) 5

7 Resim-2. Proksimal Femur Kaput Ossis Femoris denilen Femur başı, büyük kısmı eklem kıkırdağı ile örtülü yapıdadır. Eklem yüzünün merkezinin biraz alt tarafında Ligamentum Kapitis Femoris in yapıştığı Fovea Kapitis Femoris bulunur, (Resim-1). Femur başını gövdeye bağlayan dar bölüme Kollum Femoris denilir. Piramit şeklinde olan boyun ile gövde arasında ortalama derecelik açıya Kollodiyafizer açı denilir. Çocuklarda daha büyük olan bu açı yaş ilerledikçe ve yükün de binmesi ile daralır. Kollodiyafizer açı, pelvis genişliği ve boy ile orantılı olduğu için değişkenlik gösterir. Normal pozisyonda Kollum Femoris yukarı, içe ve birazda ön tarafa doğru yönelmiştir. Ön tarafa doğru olan meyili ya da transvers planda yaptığı açı derece arasında olup Femur anteversiyon açısı denilir. Üst ucun dış tarafında bulunan büyük çıkıntıya Trokanter Major, arka alt tarafında bulunan küçük çıkıntıya ise Trokanter Minör denilir. Trokanter Major ün daha küçük olan iç yüzünde ise Fossa Trokanterika denilen bir çukur bulunur. Trokanter Major ün tepesi Kaput Ossis Femoris merkezi hizasındadır. Trokanter Major ve Minör ü arka tarafta birbirine bağlayan kalın kenara Krista Đntertrokanterika, ön 6

8 taraftan birleştiren ve arkadakine oranla daha az belirgin olan çizgiye ise Linea Đntertrokanterika denilir, (Resim-2). Korpus Femoris denilen Femur cismi, hemen hemen silindirik olup uzun ekseni öne doğru konveksdir. Üst kısmı ortasına oranla daha geniştir; fakat en geniş bölümü alt kısmıdır. Korpusun ön yüzü düzdür, yan yüzleri arka iç ve arka dış tarafa bakarlar. Bu iki yüz arasında ve arka tarafa uzunlamasına seyreden bir kenar bulunur. Linea Aspera denilen bu kenar Labium Laterale ve Labium Mediale olmak üzere iki kenar şeklindedir. Linea Aspera proksimale doğru üç uzantı şeklinde seyreder. Bunlardan lateral taraftaki çok belirgin olup Tuberositas Glutea adını alır. Ortada bulunan kenara Linea Pektinea adı verilir. En içteki üçüncü uzantı, asıl Labium Mediale nin ve Trokanter Minör ün altından kıvrılarak ön tarafta Linea Đntertrokanterika nın alt ucu ile birleşir, (Resim-1), (2). Resim-3. Kalça Eklemi (Sobotta Đnsan Anatomi Atlası) 7

9 Kalça Eklemi (Articulatio Coxae) Kaput ossis Femoris ile asetabulum arasında oluşan Artikulasyo Sferoidea grubu bir eklemdir. Konveks eklem yüzü bir küre şeklindedir ve Ligamentum Kapitis Femoris in tutunduğu yer olan Fovea Kapitis Femoris hariç her tarafı eklem kıkırdağı ile kaplıdır. Konkav eklem yüzünü oluşturan Asetabulum un yalnız yarım ay şeklinde Fasiya Lunatası ekleme katılır; ekleme katılmayan orta kısım ise yağ dokusundan zengin sinoviyal yapı ile doludur. Konkav eklem yüzünü arttırmak için Asetabulumun kenarında fibrokartilajenöz yapıda Labrum Asetabulare denilen bir halka vardır, (Resim-3), (2). Kalça Eklemi Bağları : 1. Kapsula Artikülaris : Yukarıda Asetabulum un kenarına, ön tarafta Labrum Asetabulare nin dış kenarına arka tarafta ise 5-6 mm distaline tutunur. Đnsusura Asetabuli ye isabet eden yerde kemik olmadığı için Ligamentum Transversum Asetabuli ye tutunur. Aşağıda ön tarafta Linea Đntertrokanterika ya, arkada ise Krista Đntertrokanterika nın 1.25 cm yukarı iç tarafına tutunur. Ön tarafta yukarıda Femur boynunun kaidesine, aşağıda ise Trokanter Minör e uzanır, (2). 2. Lig. Đliofemorale : Vücudun en kuvvetli bağıdır. Üçgen şeklinde olan bu bağı tepesi yukarıda Spina Đliaka Antero Đnferior un alt kısmına, tabanı ise aşağıda Linea Đntertrokanterika ya tutunur. Đç tarafında vertikal seyreden lifler uyluğun ekstansiyonunu, oblik olan dış bant ise abduksiyonunu kısıtlar. Bu bağ ters dönmüş Y harfine benzemesi nedeni ile Y ligamenti (Bigelow ligamenti) olarak da isimlendirilir, (Resim-3). 3. Lig. Đskiofemorale : Asetabulumun arka alt kenarına tutunan bu bağ dışa ve yukarı doğru seyrederken Femur boynunu sarar. Bir kısım lifleri Zona Orbikularis e katılır, diğer lifleri lig. Đliofemorale ile kaynaşarak Trokanter majore tutunur. Femur ekstansyonu ve iç rotasyonuna engel olur, (Resim-3). 4. Lig. Pubofemorale : Yukarıda Ramus Ossis Pubis de bulunan Eminentia Đliopubika ve Krista Obturatorya, aşağıda ise lig. Đliofemorale nin kalın medial kısmına kaynaşarak Linea Đntertrokanterika nın iç ucuna tutunur. Uyluk abduksiyon ve iç rotasyonunu engeller. 8

10 5. Zona Orbikularis : Yukarıda anlatılan üç bağda eklem kapsülüne iyice kaynamıştır. Bu bağlardan sinoviyuma yakın seyreden lifler femur boynuna en içindeki yerinden sarılarak eklem kapsülüne bağlar ve bu üç bağın kemiğe temasını sağlar. 6. Lig. Kapitis Femoris : Đnsisura Asetabuli den Fovea Kapitis Femoris e uzanır. 7. Lig. Transversum Asetabuli : Đnsisura Asetabuli nin uçlarına tutunarak burayı kapatan yassı lif demetlerinden oluşmuş kuvvetli bir bağdır, (Resim-3). 8. Labrum Asetabulare : Asetabulumun kenarına tutunarak eklem yüzeyini genişleten fibrokartilajenöz yapılı bir oluşumdur, (Resim-3). Resim-4. Uyluk ve Kalça Ön Yüzü Kasları (Sobotta Đnsan Anatomi Atlası) 9

11 Kalça Ön Tarafındaki Kaslar (Resim-4) : 1. M. Đliakus : Fossa Đliaka nın proksimal 2/3 ünden başlar ve Trokanter Minör de sonlanır. Kalça eklemine fleksiyon ve dış rotasyon yaptırır ( Siniri: N. Femoralis), (2). 2. M. Psoas Major : Son torakal ve tüm lomber omurlardan başlar. Trokanter Minör de sonlanır. Kalça eklemine fleksiyon ve dış rotasyon yaptırır ( Siniri: N. Pleksus Lumbalis den gelen dallar ). 3. M. Psoas Minör : M.Psoas Major un önünde son torakal ve ilk lomber omurlardan başlar. Pekten Ossis Pubis, Eminentia Đliopubika ve Fasiya Đliaka da sonlanır (Siniri: 1. Lomber spinal sinir), (2). Kalçanın Arka Tarafındaki Kaslar (Resim-5) : 1. M. Gluteus Maksimus : Linea Glutea Posterior, Sakrum lateralinden başlar, ¾ ü Traktus Đliotibialis de ve ¼ ü Tuberositas Glutea da sonlanır. Uyluğun en kuvvetli ekstansorudur (Siniri: N.Gluteus Đnferior), (2). 2. M. Gluteus Medius : Linea Glutea Anterior ve Posterior dan başlar. Trokanter Major de sonlanır. Uyluğa abduksiyon yaptırır (Siniri: N.Gluteus Superior). 3. M.Gluteus minimus : Linea Glutea Anterior ile Đnferior arasından başlar ve Trokanter Major de sonlanır. Uyluğa abduksiyon yaptırır (Siniri : N.Gluteus Superior). 4. M. Tensor Fasiya Lata : Krista Đliaka Anterior ve Spina Đliaka Anterosuperior dan başlar. Fasiya Lata da sonlanır. Uyluk fleksiyon, abduksiyon ve iç rotasyonu ve bacak ekstansiyonunu yaptırır (Siniri: N. Gluteus Superior), (2). Uyluğun Dış Rotator Kasları (Resim-5) : 1. M. Piriformis : Sakrum un ön yüzünden başlar, Trokanter Major de sonlanır (Siniri: Pleksus Sakralis), (2). 2. M. Obturator Đnternus: Membrana Obturatorya nın iç yüzünden Trokanter Minör de sonlanır (Siniri: Pleksus Sakralis). 3. M.Gemellus Superior : Spina Đskiadika nın dış yüzünden başlar, Trokanter Major de sonlanır (Siniri: Pleksus Sakralis). 10

12 4. M.Gemellus Đnferior : Tuber Đskiadikum dan başlar, Trokanter Major de sonlanır (Siniri: Pleksus Sakralis). 5. M. Kuadratus Femoris : Tuber Đskiadikum dan başlar, Krista Đntertrokanterika üst bölümünde sonlanır (Siniri: Pleksus Sakralis). 6. M. Obturator Eksternus : Membrana Obturatoria nın medial 2/3 ünden başlar, Fossa Trokanterika da sonlanır (Siniri: N. Obturatorius). Resim-5. Uyluk ve Kalça Arka Yüzü Kasları (Sobotta Đnsan Anatomi Atlası) 11

13 Resim-6. Uyluk ve Kalça Lateral Yüzü (Sobotta Đnsan Anatomi Atlası) 12

14 Uyluğun Ön Tarafındaki Kaslar (Resim-4) : 1. M. Sartorius : Spina ilaka Anterosuperior dan başlar. M.Gracilis ve M.Semitendinosus ile beraber Tibia proksimal iç yüzünde Pes Anserinus u oluşturmak üzere yapışır. Uyluğa fleksiyon, abduksiyon, dış rotasyon ve dize fleksiyon yaptırır (Siniri: N.femoralis), (2). 2. M.Kuadriseps Femoris : Dört kasın birleşmesinden oluşur. a) M.Rektus Femoris : Kaput Rektum u, Spina Đliaka Anteroinferior, Kaput Fleksum u Asetabulumun superiorundan başlar. b) M.Vastus Lateralis : Linea Đntertrokanterika üst dış kısmı, Trokanter Major ön kısmı, Labium Laterale Linea Aspera üst dış yarısından başlar. c) M.Vastus Medialis : Linea Đntertrokanterika alt iç yarısı, Labium Mediale Linea Aspera dan başlar. d) M.Vastus Đntermedius : M.Rektus Femoris derininde olup Linea Đntertrokanterika nın distalinden başlar. Bu üç kasın kirişi kuadriseps tendonu olarak patella üst polüne tutunur. Bacağın en kuvvetli ekstansorudur (Siniri: N. Femoralis). Uyluğun Đç Tarafındaki Kaslar (Resim 4): 1. M. Gracilis : Đskion-pubis kolunun üst, Symphsis Pubis in alt yarısından başlar. Pes Anserinus a katılır. Uyluğa adduksiyon ve bacağa fleksiyon yaptırır (Siniri: N. Obturatorius), (2). 2. M. Pektineus : Pekten Ossis Pubis den başlar. Linea Pektinea da sonlanır. Uyluğa adduksiyon ve fleksiyon yaptırır (Siniri: N. Femoralis). 3. M. Adduktor Longus : Ramus Superior ve Đnferior Pubis arasından başlar. Labium Mediale Linea Aspera orta 1/3 de sonlanır. Uyluğa adduksiyon yaptırır (Siniri: N. Obturatorius). 4. M. Adduktor Brevis : Ramus Đnferior Ossis Pubis den başlar. Labium Mediale Linea Aspera üst 1/3 de sonlanır. Uyluğa adduksiyon yaptırır (Siniri: N. Obturatorius). 13

15 5. M. Adduktor Magnus : Ramus Ossis Đskii ve Tuber Đskiadikum dan başlar, Labium Mediale Linea Aspera boyunca yapışır (Siniri: N. Obturatorius). 6. M. Adduktor Minimus : M.Adduktor Magnus un pubis kolundan başlayarak Tuberositas Glutea nın iç tarafına uzanan lifleri içerir. Uyluğun Arka Tarafındaki Kaslar (Resim-5) : 1. M. Biceps Femoris : Kaput Longum u, Tuber Đskiadikumdan, Kaput Breve ise Labium Laterale Linea Aspera alt yarısından başlar. Fibula başında sonlanır. Bacağa fleksiyon ve uyluğa ekstansiyon yaptırır (Siniri : Kaput Longum N. Tibialis, Kaput Breve N. Peronealis Kominis ), (2). 2. M. Semitendinosus : Tuber Đskiadikum dan başlar. Tibia iç kondili arkasında, Lig. Popliteum Arkuatum, lig. Popliteum Oblikum da sonlanır. Uyluğa ekstansiyon ve Bacağa fleksiyon yaptırır (Siniri: N. Tibialis). 3. M.Semimembranosus : Kalın bir kiriş vasıtası ile Tuber Đskiadikum dan başlar ve yassı aponeurotik bir yapı olarak aşağı uzanır. Kasın sonuç kirişi Fossa Poplitea nın medialinden geçerek diz eklemi hizasında üç gruba ayrılır. Esas bölümü, tibia iç kondil arka bölümünde sonlanır. Đkinci bölümü Lig. Popliteum obliquum yapısına katılır. Üçüncü bölümü lig. Popliteum Arcuatum un yapına katılır. Uyluğa ekstansyon ve bacağa fleksiyon yaptırır (Siniri: N. Tibialis). Femur Üst Ucu Đç Yapısı Silindir şeklindedir. Proksimal ve distale doğru kompakt kemik duvar incelir ve kavite trabeküler kemik yapı ile kaplanır. Proksimal uçtaki trabeküler yapı ilk olarak 1838 yılında Ward tarafından tanımlanmıştır. Ana trabeküler artiküler yüzeye ortogonal olarak uzanan bir seri plaka teşkil ederler. Bu trabeküler yapılar merkezde çaprazlaşırlar. Femur başına etkileyen ağırlık buradan boynun cisim ile birleştiği noktaya yönlendirilir. 14

16 Resim-7. Femur üst ucu içyapısı (McMinn Renkli Anatomi Atlası) Femur proksimalinde trabeküler sistem, etkiyen kuvvetlere göre iki ana grupta kavis oluştururlar. Femur boynu inferomedialden başlayıp yukarıya doğru başa uzanan gruba birincil kompresif grup, femur cismi medialinden trokantere uzanan gruba ikincil kompresif grup adı verilir. Femur cismi lateralinden başlayıp femur başına doğru genişçe bir kavis oluşturan ana gruba tensil(gerginlik) grubu adı verilmektedir. Gene femur cismi lateralinden başlayıp ikincil kompresif grup ile ağ yapan trabekülsyona ikincil tensil grup adı verilir. (Buradaki trabeküllern keşistiği bölgeye Adams kemeri adı verilmektedir). Merkez bölgede trabeküler yapıların ortasında stres çizgileri boyunca büyük trokanter grubu bulunmaktadır (Resim-7), (16). Her iki kompresif grup ve birincil tensil grup arasında kalan bölgeye Ward s üçgeni denilir. Kalkar Femorale Linea Aspera nın yakınındaki kompakt kemikten başlayıp boynun trabeküler yapısı içine doğru uzanan, medialde boynun arka duvarı ile birleşen, lateralde ise büyük trokantere devam eden yoğun trabeküler kemik yapıdır. Kalkar Femorale femur boynunun inferiorundan ve intertrokanterik bölgede internal bir destek gibi bu bölgeye gelen stresin dağıtılmasında büyük önemi vardır (Resim-8), (16). 15

17 Resim-8. Kalkar Femorale Resim -9. Femur proksimal uç vaskularizasyonu 16

18 Femur Proksimal Ucun Vaskularizasyonu (Resim-9) : Bu bölgede üç besleyici damar ağı vardır (30), 1. Femur cisminden baş veya boyuna gelen terminal intramedüller arterler, 2. Kapsül damarları : bunlar arkada A. Sirkufleksiya medialis ve A. Glutealis Đnferior ve önde A. Sirkumfleksiya Lateralis ve A. Glutealis Superior, 3. Lig. Teres den gelen A. Kapitis Femoris dir. C. KALÇA BĐYOMEKANĐĞĐ : Normal kalça ekleminin ön arka grafisinde, asetabulumun subkondral bölgesindeki kemik yoğunluğunda artış görülür (30). Bu bölge gerçek yük taşıma yüzeyini gösterir. Ön arka grafide yük taşıma yüzeyinden yukarı doğru uzanan iki trabeküler yapı gözlenir. Biri asetabulumun inferomedialinden başlayıp Spina Đliaka Anterosuperior a doğru uzanır. Diğeri ise asetabulumun lateral dudağından sakroiliak eklemin posterosuperomedialine doğru uzanır. Đki arkın kesişmesi ile kum saatine benzer kemerli yapı oluşur. Normal bir kalça ekleminde kemerli yapının tepe noktası ile femur başının rotasyon merkezini birleştiren çizgi, yük taşıma yüzeyinin bulunduğu yatay düzleme hem diktir hem de orta noktasından geçer (Resim-10), (9-11). Yürüme siklusunun değişik zamanlarında femur başının yük altında kaldığı anatomik segmentler değişkenlik gösterir. Topuğun yere değdirildiği anda (topuk temas) anterosuperomedial, parmakların yerden kaldırıldığı dönemde ise (parmak kalkışı) posterosuperolateral bölge yük altında kalır (9). Küresel dilimde oluşan birim yük dilimin alanı ile eklem hareketinin genişliğine bağlıdır. Proksimal Femura yansıyan yükler kompresif ve tensil trabeküller tarafından dağılır. Pauwells a göre tek bacağın üstünde dururken kaldıraç kolu (B) üzerinden etki eden vücut ağırlığı (K) ile kendi kaldıraç kolu üzerinden etki eden (A) abduktor kuvveti dengededir. Formül olarak K*B=M*A şeklinde gösterilir, (69,70). Kaldıraç kollarının ölçümü, abduktorların kuvvet yönü, vücudun ağırlık merkezi ile femur başının rotasyon merkezi hesaplanması sonucunda Pauwells bileşke kuvvetini (R) dikey düzlemden 16 derece 17

19 eğimle superomedialden inferolaterale doğru uzandığı saptandı. Bombelli ye göre Pauwells ın saptadığı bileşke kuvvetin yönü 1/3 medialden geçer (Resim-10-11), (69,70). Resim-10. (Rıdvan Ege Kalça Cerrahisi) Ayakta dururken statik konumda her iki kalçaya eşit yük gelir. Tek kalçaya binen yük gövde ağırlığının yarısı kadar veya 1/3 ünden daha azdır (Resim-11).Yürümenin salınım fazında olduğu gibi sol alt taraf yerden kaldırıldığında sol alt tarafın ağırlığı gövde ağırlığına eklenecek ve normalde tam ortadan geçen gövdenin yük ağırlık merkezi sola kayacaktır. Dengeyi sağlamak amacı ile abduktor kaslar karşı kuvvet koyarlar. Sağdaki femur başına gelen yük iki kuvvetin toplamına eşittir. Oluşan her kuvvet kaldıraç kollarının uzunluğu ile ters orantılıdır. Adduktor kaldıraç kolu uzunluğu (BO çizgisi) femur başından yer çekimi merkezine giden (OC çizgisi) kaldıraç kolu uzunluğunun 1/3 üne eşitse dengeyi sağlamak için abduktor kasların kuvveti yer çekimi kuvvetinin üç katı kadar olmalıdır. Bu nedenle başa gelen toplam kuvvet 3+1=4 olacaktır (Resim-11), (30). 18

20 Resim-11. A. Vücut yükü statik konumda iken her iki kalça eklemine eşit olarak dağılır. B. Sol alt ekstemite yerden kaldırıldığında, sol tarafın yükü de gövde yüküne eklenir ve ağırlık merkezi sola doğru kayar. Total yük K dır. K ağırlığını dengede tutmak için B noktasında M vektörü yeterli kuvvet ile aşağı doğru çekilir. O noktasındaki R kuvveti, M ve K vektörlerinin toplamıdır. B noktasından abduktorların aşağı çektiği M kuvveti ile C noktasındaki K kuvveti arasında, BO ve OC kaldıraç kollarının relatif uzunluğu ile doğrudan ilişkilidir. OC=3OB olursa, bir birim K kuvvetini dengelemek için üç birimlik M kuvvetine ihtiyaç vardır. R=M+K olduğuna göre, bileşke kuvvet dört birim bulunur. Yürümenin salınım fazında yere destek olan alt tarafta gövde ağırlığının dört katı kadar yük biner (Rıdvan Ege Kalça Cerrahisi, 1994). 19

21 D. ĐNTERTROKANTERĐK FEMUR KIRIKLARI Đleri yaş grubunda ki insanlar, intertrokanterik kalça kırığına maruz kaldıklarında, kemik devamlılığı bozulur ve sıklıkla sağlık ve mental durumlarında ağır tahribat gelişir. Femur boyun kırığı ile beraber intertrokanterik kırıklar belkide ortopedistler için en önemli toplum sağlığı problemidir, (89). Cerrahi tedavinin başarısı, fikse edilen kırığın stabilitesine bağlıdır. Kaufer tarafından özetlendiği üzere kırık-implant birleşiminin stabilitesi 5 ana faktörden oluşur, (52) : 1. Kemik kalitesi 2. Kırık Tipi 3. Redüksiyon 4. Seçilen implantın tipi 5. Đmplantın kemikteki pozisyonu Cerrah yalnız son 3 faktörün üzerinde etkili olabilse de ilk iki faktörü doğru tedavi planını yapmakta kullanmalıdır. Đntertrokanterik alan ekstakapsüler femur boynundan trokanterin distaline kadar uzanan bölümdür, (15). ĐNSĐDANS Đntertrokanterik kırıkların insidansı gittikçe artmaktadır. Amerika da yılda olgu görülmekte ve 2040 da bu sayının olacağı tahmin edilmektedir, (21). 10 hastanın 9 u 65 yaş üstünde ve dört kırıktan üçü bayanlarda olmaktadır. Yaş arttıkça instabil ve parçalı kırık gözlenme oranı da artmaktadır. Kemik yoğunluğu 0,6 gr/cm nin altında olan bayanlarda yılda %16,6 oranında kalça kırığı gözlenirken, 1 gr/cm ve üzeri olgularda çok nadir kırık saptanmıştır. Osteopeni ve kırık ilişkisi cinsiyet ve menapozdan bağımsızdır, (26). 20

22 ETYOLOJĐ Genç insanlarda intertrokanterik kalça kırıkları trafik kazası veya yüksekten düşme gibi yüksek enerjili travmalar sonucu indirekt mekanizma ile (bacak abduksiyonda iken ayak veya uyluğun yukarı itilmesi) oluşurken, yaşlıların %90 ında basit bir düşmenin tetiklediği direkt travmalar sorumludur. Zayıf görme kapasitesi, azalmış kas gücü, düzensiz kan basıncı, azalmış refleksler, vasküler hastalılar ve eşlik eden kas iskelet sistemi hastalıkları düşmeye olan meyili arttırırlar, (26,30). Dik pozisyondan düşmek kalça kırığı oluşması için gerekli olan enerjinin 16 katını açığa çıkarsa da ileri yaşdaki bayanların düşmelerinin %5 ile %10 unda kırık oluştuğu ve bunlardan %2 sinin kalça kırığı ile olduğu saptanmıştır, (41). Cummings e göre basit bir düşüşün kalça kırığı olmasında 4 faktör etkilidir, (22) : 1. Kalça ve civarına direkt kuvvet etki edecek şekilde düşmeli, 2. Koruyucu refleksler yetersiz kalmalı, 3. Lokal şok absorbe ediciler yetersiz olmalı (kas ve yağ dokusu v.b.), 4. Kemik sağlamlığı yetersiz olmalıdır. BELĐRTĐ ve BULGULAR Deplase kırıklar belirgin bir biçimde semptom verir. Hasta ayağa kalkamaz ve yürüyemez. Diğer yandan nondeplase kırıklı bazı hastalar az bir ağrı duyarak mobilize olabilir. Durum nasıl olursa olsun kalça ve uyluk ağrısı olan bir hastanın kalça kırığı akılda tutularak değerlendirilmesi uygundur, (15,26,30). Hikâye de tüm kırıklarda olduğu gibi oluş mekanizması önem taşır. Yaşlılarda düşük enerjili bir düşme sorumlu iken genç erişkinlerde yüksek enerjili travma öyküsü vardır. Yorgunluk kırığı olan hastalar spesifik bir travma öyküsü veremese de fiziksel aktivitelerinin tipi, uzunluğu ve sıklığın değişimi konusunda sorgulanmalıdır. Travma öyküsü olmayan sedanter hastalarda patolojik kırıklar düşünülmelidir. 21

23 FĐZĐK MUAYENE Hastada ki deformite miktarı deplasman ile uyumludur. Deplase kırıklı hastalarda etkilenen ekstremitede kısalık ve dış rotasyon gözlenir. Büyük trokantere palpasyon ile hassasiyet olabilir. Ekimoz gözlenebilir ve varsa not edilmelidir. Kalça hareket açıklığı testi ağrılıdır ve yapmaktan kaçınılmalıdır. Nörovasküler zedelenme çok nadirse de detaylı muayene edilmelidir. Eşlik eden periferik vasküler hastalık veya nöropati ile uyumlu lezyonlar araştırılmalı, bası yarası kontrol edilmeli, varsa not edilmelidir, (15,26,30). EŞLĐK EDEN YARALANMALAR Eşlik eden yaralanmalar hasta ve travmaya bağlı faktörlerden etkilenir. Kalça kırığı geçiren ileri yaş hastalarda distal radius veya proksimal humerus gibi osteoporotik kırıklar gözlenirken, yüksek enerjili yaralanan genç hastalarda baş, boyun, gövde ve batın yaralanmaları olabilir. Hwang ve ark. 40 yaşından genç 66 kalça kırığı geçiren olgu serisinde en sık eşlik eden yaralanmalar olarak 8 olguda kranial travma, 9 olguda pelvik kırık, 10 olguda femur cisim kırığı saptanmıştır, (46). RADYOLOJĐK ve DĐĞER GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERĐ Kalça kırığının standart radyolojik incelemesi Pelvis ön-arka grafisi, etkilenen kalçanın ön-arka ve yan grafilerinden oluşur, (15,26,30). Özellikle nondeplase kırıkların aydınlatılmasında Pelvis ön-arka grafisi, sağlam kalça ile etkilenen kalçanın karşılaştırılmasına imkân sağlar. Kalça ön-arka grafisi çekilirken uyluğun derece iç rotasyona alınması femur boynunun anteversiyonunu yenecek ve proksimal femurun gerçek ön-arka grafisinin çekilmesini sağlayacaktır. Lateral kalça grafisinde özellikle posterior korteksdeki kırık fragmaların değerlendirilmesi ve proksimal fragmanın sagittal plandaki oryantasyonunun anlaşılması açısından önem taşır. Çok parçalı kırıkların konfigürasyonunun anlaşılması açısından bilgisayarlı tomografi nadiren kullanılır. Bazen intertrokanterik kırıklar ilk grafilerde gözlenemeyebilir. Kalça kırığı şüphesi yüksek olan ve radyografide bir patoloji gözlenmeyen bu grup hastalarda Tc99m-Fosfat kompleksleri ile yapılan kemik sintigrafisinden faydalanılabilir. Travmadan saat sonra çekilen kemik sintigrafisinin duyarlılığı %100 dür, (39). 22

24 Son yapılan çalışmalarda Magnetik Rezonans Đncelemenin sintigrafiye oranla ilk 24 saatte yüksek sensitivite ile tanı koyması ve bazı olgularda 6. gün sintigrafi tekrarının yapılması gibi bir gereksinimin olmaması nedeni ile önemli bir yer kazanmıştır, (32). KLASĐFĐKASYON Sınıflamalar, radyolojik görüntü, tedavi ve stabiliteye yönelik olmak üzere yapılmıştır. Boyd ve Griffin Sınıflaması (1945): Kırık konumu ve redüksiyonuna göre dörde ayrılır (Resim-12), (13) : 1. Đntertrokanterik 2. Parçalı intertrokanterik 3. Pertrokanterik 4. Subtrokanterik (Femur cismine ve intertrokanterik bölgeye uzanıyor) Resim-12. Boyd ve Griffin Sınıflaması (Boyd HB, Griffin LL; Arch Surg 58:853,1949) 23

25 Kırık hattının yönü, kapalı manüplasyon ile redüksiyonun stabilitesi ve stabilitenin korunmasına göre Evans 1949 yılında bir sınıflama yapmıştır, (33). Stabil redüksiyonun sağlanmasında posteromedial kortikal devamlılığın önemli olduğu vurgulanmıştır (Resim- 13). Resim-13. Evans Sınıflaması (DeLee JC: Fractures and dislocations of the hip Rockwood CA Green DP editors: Fractures in Adults ) 24

26 Tip 1 : Trokanter çizgi boyunca uzanan kırıklardır. a. Deplase olmamış iki parçalı kırık (stabil) b. Deplase olmuş iki parçalı kırık (stabil) c. Küçük trokanterin ayrıldıgı kırık (instabil) d. Büyük ve küçük trokanterlerin ayrıldıgı kırık (instabil) Tip 2 : Ters oblik kırık (instabil) 1975 de Evans sınıflaması Jensen ve Michealsen tarafından modifiye edilmiştir, (50). Trokanter Major ve Minör kırıklarının artan sayısının stabilite de azalmaya neden olduğu vurgulanmıştır (Resim-14). Resim-14. Evans-Jensen Sınıflaması. (Davis, T.R.C., Sher, J.L, Horsman, A., Simpson, M., Porter, B.B.,Checketts, R.G.: Intertrochanteric Femoral Fractures. J. Bone Joint Surg) 25

27 Tip1 1A. Nondeplase 1B. Deplase basit iki parçalı kırık. Bu kırıklar anatomik redükte edilebildiği için stabil kabul edilir.(2 planda da 4mm den fazla ayrışma gözenmez.) Tip2 2A. Üç parçalı kırık olup ayrı büyük trokanterik fragman mevcuttur. Sagittal planda malrotasyona neden olabilir. 2B. Üç parçalı küçük trokanterin ayrıldığı grup. %21 olgu anatomik redükte olur. Medial kortikal devamlığın sağlanmaması ana problemdir. Tip 3 Dört parçalı kırık.%8 olgu redükte edilebilir ve %78 inde ileride deplasman gelişir. Tronza Sınıflaması : Kırık konumu ve redüksyonuna göre yapılır. Tip 1. Küçük trokanterin sağlam kaldığı inkomplet trokanterik kırık. Traksiyon ile redüksyon elde edilir ve anatomik redüksiyon sağlanır. Tip 2. Her iki trokanteri içine alan, fazla kaymamış veya hiç kaymamış parçalı olmayan, arka korteksi sağlam olan kırıklardır. Bu intertrokanterik kırıklarda redüksiyon elde edilebilir. Stabil kırıklardır. Tip 3. Đnstabil trokanterik kırıklardır. Parçalıdır ve küçük trokanterde kırılmıştır ve bu fragman büyüktür. Boyun arkası parçalanmıştır, boyundan ayrılan spike distal femur cismine intramedüller saplanabilir. Bazen büyük trokanterde parçalanır ve hatta ayrılır. Tip 4. Đki ana fragmana ayrılmış, kaymış parçalı trokanterik kırıkdır. Tip 3 deki gibi instabildir ve arka duvarı parçalanmıştır. Boyun arkasındaki spike femur cismi içine girebilir veya dışarı çıkar. Aşırı traksiyon fragmanlarda daha fazla kaymaya neden olur. Büyük trokanter osteotomize edildikten sonra femur cismi mediale kaydırılarak stabilite sağlanabilir. 26

28 Tip 5. Ters oblik kırıkdır. Medialde küçük trokanter seviyesinde, lateralde ise daha distalde olan kırık hattı femur cisminin içeri ve yukarı çekilmesine neden olur. Bunlar subtrokanterik kırık grubuna girer. AO - ASIF Grubu Sınıflandırması (Resim-15), (65): A1. Femur Proksimali ve Trokanterik Kırıklar A1.1. Đntertrokanterik çizgide kırık A1.2. Büyük trokanterde A1.3. Küçük trokanter aşağısı A2. Pertrokanterik Çok Parçalı, A2.1. Bir ara fragmanlı A2.2. Birçok parçalı ara fragman A2.3. Küçük trokanter 1 cm aşağısına uzanan A3. Đntertrokanterik (Femur boynuna kadar uzanan) A3.1. Basit Oblik A3.2. Basit Transvers A3.3. Multifragmanter 27

29 Resim-15. AO sınıflaması.(müller ME, Allgöwer M, Schneider R, VVillenegger H: Manual of internal fixation:techniques recommended by the AO-ASIF group.) 28

30 TEDAVĐ Konservatif Tedavi 1960 larda uygun cerrahi fiksasyon yöntemlerinin bulunmasından önce mecburen yapılan bir tedavi yöntemi idi. Yaşlı hastalarda bası yarası, idrar yolu enfeksiyonu, eklem kontraktürü, pnömoni, tromboembolik komplikasyonlar nedeni ile yüksek mortalite ve morbidite gözleniyordu, (90). Cerrahi tedavi, erken mobilizasyon ve yatak istirahatinin komplikasyonlarını önlediği için tedavide birinci seçenek olmuştur. Fakat anestezi ve cerrahi işlemin hastanın mortalitesini arttıracak düzeyde genel durumu kötü ve travma öncesinde mobilize olamayan ve kırığın verdiği rahatsızlığın önemsenmeyecek düzeyde olduğu olgularda konservatif tedavi uygulanabilir. a. Hastanın hemen hareketlendirilmesi : Hasta yataktan alınıp erken dönemde sandalyeye oturtulur. Mobilizasyon gecikse de yataktan sandalyeye transport immobilizasyonun verdiği komplikasyonları azaltır, (26). b. Traksiyon ile redüksiyon i. Đskelet traksiyonu ii. Braun ateli üzerinden traksiyon iii. Russell traksiyonu, (15). c. Pelvipedal alçı ile tespit ve tedavi Cerrahi Tedavi a. Kayıcı çivi ve plaklar Đntertrokanterik kırıklarda ilk kullanılan implantlar sabit açılı çivi plaklardı. (Jewett,Holt çivisi v.b.). 3 kanatlı çivi derece sabit açılı plağa oturuyordu. Bu implantlar femur baş ve boynunu, femur gövdesine sabitlemekte; fakat kırık hattında impaksiyona izin vermemekte idi. Eğer belirgin impaksiyon oluşursa implant kalça eklemini ya penetre eder ya da femur boyun ve başının superiorundan çıkardı. Đmpaksiyon olmadığı için kemik teması olmayan olgularda da vidalar femur gövdesinden ayrılır veya plakda kırılma olurdu, (26). 29

31 Sabit açılı plaklar ile oluşan tecrübeler sonucunda kontrollü kırık impaksiyonuna izin veren çivili plaklar geliştirildi.(massie,ken-pugh çivisi). Kyle ve ark. yaptığı retrospektif çalışmada Massie kayan çivilerinde Jewett çivilere göre daha az çivi kırılması ve penetrasyonu olduğu gözlendi, (58). Zamanla kayıcı çivi-plak implantlarının çivi uçlarının penetrasyonunun engellenmesi ve proksimal fragmanın stabilizasyonunun arttırılması için çivi uçları küntleştirildi ve yiv çapları genişletildi, (58,91). Stabil ve instabil intertrokanterik kırıklarda geniş kullanım alanı bulan kayıcı kalça çivileri (Richards) 5 derece aralıklarla 130 dereceden 150 dereceye kadar bulunmaktadır. 135 derecelik plak, femur başına rahatlıkla istenilen pozisyonda yerleştirilebildiği ve subtrokanterik alanda en az stresse neden olan açıda olduğu için tercih edilir. Biyomekanik olarak dört vidanın iki vidaya göre plağı stabilize etmekte farkı olmadığı gözlenmiş ve son çalışmalarda da retrospektif olarak ispatlanmıştır, (8,62,91). Kayıcı kalça çivilerinde değişik temel dizayn tipleri mevcuttur : a. Değişebilen açılı kalça çivisi b. Talon kompresyon çivisi c. Büyük trokanter stabilize edici plak d. Medoff plağı e. Perkütan kompresyon plağı Değişebilen açılı çivi, plağın çiviye istenen açıda adaptasyonunu sağlar. Aynı zamanda kırığın valgusda adaptasyonuna olanak verir. Bir kadavra çalışmasında valgus açısında (150 derece) kalçaya binen yükler 135 dereceden daha fazla olmaktadır (Resim-16), (17). 30

32 Resim-16. Değişebilen Açılı Çivi Talon kompresyon kalça çivisi (Resim-17), vidanın yivlerinin altında bulunan dört adet diş ile subkortikal kemiğe tutunarak teorik olarak rotasyonel stabiliteyi ve vidanın femur boyun ve başının sıyırmasına karşı olan direnci arttırmaktadır. Biomekanik çalışmada bu etkinin ancak lag vidasının femur baş ve boynunun inferioruna yerleştirilince oluştuğu gösterilmiştir, (14). Resim-17. Talon Kalça Çivisi 31

33 Trokanterik stabilizasyon plağı ve lateral destek plağı (Resim-18), büyük trokantere destek olan modüler plaklar olup aşırı kayma efektini engelleyecek şekilde geliştirilmiştir. Kayıcı vida destek plağına proksimal fragmanın baş veya boynu dayanınca durur ve sabit açılı implant özelliği göstermeye başlar, (3,12). Resim-18. Lateral Destek Plağı Medoff plağı (Resim-19), biaksiyel kayıcı kalça çivisidir. Femur baş ve boynunda standart giden kalça çivisinin yanı sıra femurun longitüdinal aksına paralel impaksiyon yapacak birbiri üstünde kayabilen bir çift yan plak mevcuttur, (26). 32

34 Resim-19. Medoff Plağı Perkütan kompresyon plağı (Gotfried plak) (Resim-20), minimal invaziv teknik ile adapte edilmek üzere planlanmış, boyuna iki adet vida gönderen ve bu sayede rotasyonel stabilitenin konvansiyonel çivilere göre daha fazla olduğu düşünülen bir implantdır, (34). Resim-20. Perkütan Kompresyon Plağı b. Eksternal fiksatör Đntertrokanterik kırıklarda sıklıkla uygulanan bir tedavi yöntemi değildir. Eksternal fiksatör ile ilgili eski tecrübeler çivi gevşemesi, enfeksiyon ve varus kollaps ile uyumlu idi. 33

35 Fakat seçilmiş hastalarda, kısa operasyon süresi, minimal kan kaybı ve yalnız lokal anestezinin komplikasyonları olduğu için uygulanabilir. Sistem, boyuna subkondral kemiğin 10 mm altına kadar gönderilen 2 veya 3 Scahnz vidasının proksimal femura tespit edilmesinden oluşur. Eksternal fiksatörün yaklaşık kalış süresi 90 gün olup poliklinik şartlarında implant çıkartılabilir. Birçok literatürde iyi sonuçlar verilse de %12 oranla yanlış pozisyonda kaynama ve %7-44 arası çivi dibi enfeksiyonu sorun oluşturmaktadır, (19,31,64). Çivi dibi enfeksionlarının osteomiyelite neden olduğu gözlenmemiştir, (19). c. Prostatik Replasman: Deplase femur boyun kırıklarının tedavisinde önemli bir seçenek olsada intertrokantrerik kırıklarda endikasyonu sınırlıdır. Đntertrokanterik kırıkda kullanılacak protez kalkar destekli olmalı ve abduktor fonksiyonun korunması için trokanter yeniden fiske edilmelidir. Kırığın fiksasyonundan daha geniş cerrahi alan açılması, daha fazla kanama, daha uzun operasyon süresi ve daha pahalıya mal olmaktadır. Diğer yandan hastanın erken mobilizasyonu ve yürütülmesi iyileşmeyi hızlandırır. Birçok yazar çok parçalı- instabil intertrokanterik kırıklı ileri yaşdaki osteoporotik hastalarda kullanılmasını önerselerde objektif hasta seçimi sorun oluşturmaktadır, (18,35-37,64,81). d. Đntramedüller Đmplantlar: Đntertrokanterik kırıklarda kayıcı kalça çivilerinin stabilizasyonda ki genel başarılarına rağmen bu tip implantlar instabil kırıklar da kullanıldıklarında deformite ile sonuçlanabilen yetersiz tespite neden olabilmektedirler. Lag vidasının aşırı kayması ekstremite kısalığı ve distal fragmanın medializasyonuna neden olabilir. Jacobs ve ark. lag vidasının beklenen kayma miktarının stabil kırıklarda 5.3 mm ve instabil kırıklarda 15.7 mm olarak gözlemiştir, (47). Rha ve ark. instabil kırıklarda tespit materyali yetmezliğinin başlıca nedeninin aşırı kayma olduğunu savunmuştur, (72). Femur gövdesinin çapının 1/3 ünden fazla medializasyonu 7 kat artmış tespit materyali yetmezliği ile ilişkilendirilmiştir, (54). Ayrıca aşırı lag vidası kayması ile ağrı arasında bağ kurulmuştur. Baixauli ve ark. 15 mm den fazla kaymanın postoperatif ağrıda artışa neden olduğunu göstermiştir, (51). Kim ve ark. benzer sonuçları 20 mm den fazla kaymada saptamıştır, (54). Kayıcı kalça çivilerinden alınan sonuçlar intramedüller kalça çivilerinin gelişimine ön ayak olmuştur. Bu tip implantların çeşitli avantajları mevcuttur (Resim-21) : 34

36 1. Lokalizasyonu açısından teorik olarak daha çok yük aktarımı sağlar. 2. Kısa yük aktarımı kolu implant üstündeki gerilme kuvvetini azaltır bu da implant yetmezliği riskini azaltır. 3. Đntramedüller implantdaki kayıcı çivi daha kontrollü impaksiyon sağlar. 4. Đntramedüller lokalizasyon kayma miktarını sınırlar. 5. Đntramedüller çivinin yerleştirilmesi daha kısa sürede ve daha az yumuşak doku disseksiyonu ile olup bu sayede daha az morbiditeye neden olmaktadır, (27). Resim-21. Kalça çivisine göre intramedüller implantların biyolojik avantajları (Dean G. Lorich, David S. Geller and Jason H. Nielson JBJS 2004.) Đntramedüller kalça çivilerinden en fazla tecrübeye sahip olunan çivi Gamma çivisidir. (Howmedica Rutherford,NJ). Gamma çivisi 1980 lerin başlarında pertrokanterik kırıkların tedavisinde kullanılmaya başlandı. Đlk Gamma çivilerinde 12mm Lag vidası ve rotasyonu önleyen ama impaksiyona izin veren kilit vidası mevcuttu. Çivinin proksimal çapı 17 mm ve 10 valgus inklinasyonu olup giriş yeri büyük trokanter olmak üzere dizayn 35

37 edilmişti. Lag vidası uygulama açıları 125,130,135 derece ve distal çaplar 12,13,14,16 mm idi. Çivi düz ve 200 mm uzunluğunda distalden 6.28 mm çaplı iki adet kilitleme vidası mevcuttu. Đlk çivi dizaynındaki aşağıdaki problemler nedeni ile çivi modelinde değişiklikler yapıldı : Çivi çapının fazla geniş olması..proksimal Femur kırıkları 10 derece valgus açısı Trokanter Major kırıkları Geniş Çaplı kilit vidası..pertrokanterik kırıklar Yeni jenerasyon Gamma 3 çivisi proksimal çapı 15.5mm, valgus açısı 4 derece, Lag vidası 10.5 mm, distal kilitleme vida çapı 5mm. Lag vidası uygulama açıları 120,125,130 derece ve distal çivi çapı 11 mm dir (Resim-22), (27). Resim-22. Birinci ve ikinci jenerasyon Gamma Çivisi nin farkları (Dean G. Lorich, David S. Geller and Jason H. Nielson J Bone Joint Surg Am. 2004;86: ) Đntramedüller kalça çivisi 1995 de tanıtıldı ve Gamma çivisine benzer özelliklere sahipdi. (17.5 mm proksimal çap, 6 derece valgus inklinasyonu). Đntramedüller kalça çivisinde lag vidası 12.7 mm olup aynı dinamik kayıcı kalça çivisindeki gibi rotasyon engellenip, bir 36

38 kılıfın içinde kayarak impaksiyon sağlanır.lag vidası uygulama açıları derece olup çivi çapları 10,12,14,16 mm ve distal kilit vidası 4.5 mm çapında idi (Resim-23). Resim-23. Đntramedüller kalça Çivisi (ĐMHS) Günümüzde Gamma çivisi ve intamedüller kalça çivilerinin değişik varyasyonları mevcuttur. Trokanterik antegrat çivi (TAN Smith and Nephew, Memphis,TN) benzer biyomekanik özellikleri sunar. Ayrıca büyük trokanterden valgus offseti 5 derece ile daha rahat adaptasyon imkanı mevcuttur. Bu implantın farklılığı 6.4 mm 2 adet lag vidası ile femur başını stabilize etmesidir ki bunun rotasyonel stabiliteyi arttırdığı düşünülmektedir. Ayrıca diğer çivilere göre daha ince iki adet lag vidası, çivi çapının proksimalinin kalın olması gereksinimini ortadan kaldırır. Trokanterik Antegrat Çivinin 13 mm lik proksimal çapı kolay uygulanmasını ve proksimal segmentin parçalanma riskini azaltır. Dar proksimal çap, çivinin abduksiyonda trokanter majore gönderilmesini kolaylaştırır. Bir kadavra çalışmasında Gamma çivisi için 17 mm lik oyma işleminin M.Gluteus Medius un insersiyosundan %27 lik bölümünü zedelendiğini göstermiştir (46).Trokanterik Antegrat çivinin distal çivi çapları 10,11.5 ve 13 mm genişliğindedir. Proksimal Femoral Çivi (Synhtes)(Paoli,PA) bir sefalomedüller çivi olup lag vidalarından superiordaki 6.5 mm ve inferiordaki 11mm dir (Resim-24). Rotasyon stabilizatörü olan küçük çaplı vidanın özellikle femur başının subkondral alana yerleştirildiği 37

39 zamanlarda kırıldığı görülmüştür. Bu durum büyük lag vidasının taşıyamadığı ağır varus stresinden kaynaklanmaktadır. Resim-24. PFN Proksimal Femoral Çivi Lag vidalarının iki adet küçük veya bir adet büyük vida tipinde kullanılması tartışmalıdır. Kadavra üzerine yapılan iki modelin karşılaştırılmasında (IMHS-TAN) femur başının siklik yüklenmeleri veya vidaların kayması açısından anlamlı bir fark bulunamamıştır. Fakat siklik yüklenmede implant yetmezliğinin iki lag vidalı modelde daha az geliştiği gözlenmiştir, (57). Đki lag vidası içeren modellerin biyomekanik avantajına rağmen bu tip modellere has olan Z efekti denilen bir tespit materyali yetmezliği özellikle instabil kırıklarda gözlenmektedir. Z efekti, lag vidalarından birinin femur başını delerek ekleme penetre olduğu ve diğer vidanın da çividen geri kaydığında gözlenen durumdur. Bu fenomen lag vidaları üzerinde gerilim ve kompresyon güçlerinin farklı etki etmesi sonucunda oluşur. Ters Z efekti 38

40 denilen durumda da antirotasyon vidasının aşırı miktarda kaydığı ve distal vidanın pozisyonunu koruduğu durumlarda görülür (Resim-25), (83). A B Resim-25. A: Z efekti, B: Ters Z efekti ( TYLLIANAKIS et al, Acta Orthop. Belg., 2004, 70, ) Trokanterik Fiksasyon Çivisi, (TFN Synthes,Paolt PA) lag vidası helikal başlı bir vida ile değiştirilmiş bir sefalomedüller çividir (Resim-26). Helikal baş, rotasyonel güçlere ve varus kollapsına diğer lag vidalarına göre daha fazla direnç gösterebilmektedir. Helikal vida 11 mm çapında olup vida uygulanırken konvansiyonel lag vidalarından daha az oranda femur baş ve boyunundan kemik kaybına neden olmaktadır. 39

41 Resim-26. Trokanterik Fiksasyon Çivisi (TFN Cerrahi Teknik Proksimal femoral çivilerin cerrahi teknikleri benzer olup cerrahi metadoloji TFN ye uygun olarak anlatılmıştır. Hasta supin pozisyonda traksiyon masasına alınır. Etkilenen ekstremite adduksiyona, kontralateral ekstremite kalça ve diz fleksiyon ve iç rotasyona, skopinin rahat kullanımı için abduksiyona alınır. Bu karşı ekstremitenin traksiyonunu engellediği için eğer ipsilateral ekstremiteye güçlü traksiyon uygulanırsa pelvis perine etrafında döner, opere olacak tarafı relatif adduksiyona alır, doğru giriş yerini engeller ve varus redüksiyonuna neden olur.(resim-27). 40

42 Resim-27. Pelvisin rotasyonunun giriş noktasına olan etkisi Diğer bir alternatif yöntem hastanın her iki alt ekstremitesini de traksiyona alıp, ekstremiteler makaslanır, opere olacak taraf kalçadan fleksiyona ve sağlam taraf ekstansiyona alınarak skopide lateral görüntü içi ortam sağlanır (Resim-28). Resim-28. Traksiyon masasında hastanın pozisyonu Hasta masaya uygun şekilde yerleştirildikten sonra ekstremite düzgün giriş noktası ve kırık redüksiyonu sağlanacak şekilde hazırlanır. Çoğu stabil kırık için aksiyal traksiyon ve iç rotasyon yeterli olur. Đnstabil kırıklarda eksternal rotasyon gibi değişik manevralar gerekli olabilir. Hastanın örtümünden önce proksimal femur anterior korteksi, kırık hattı, anterior boyun, tüm femur başı, posterior boyun ve trokanterin görüldüğünden emin olunmalıdır. 41

43 Đdeal redüksiyonda baş boyun açısı derece arası olmalıdır. Daha fazla valgus implantdaki eğilme güçlerini azaltacak ve kırık hattının impaksiyonu ile kısalığa neden olabilicektir. Lateral grafide 15 dereceden fazla anteversiyon kabul edilmez. Çivinin giriş noktası lateral görüntüde medüller kanal hizasındadır. Ön-arka grafide büyük trokanterin sivri noktasının biraz lateralindedir. Büyük trokanter proksimalinden longitüdinal insizyon yapılır. Kesi boyunca M.Gluteus Maksimus fasiyasına ulaşılır. Kas lifleri künt disseke edilir ve büyük trokanter hissedilir. Koruyucu ile 3.2 mm lik K teli 6 derece valgusda, femur medullasını küçük trokanter seviyesinde ortalayacak şekilde gönderilir. Ön-arka ve lateral grafide pozisyon kontrol edilir. K teli femur medullasına 15 cm gönderilir. 17 mm stoplu reamer ile proksimal medulla reamerlanır. Aynı işlem awl yardımı ile de yapılabilir. Uygun uzunluk ve kalınlıkda seçilen çivi tutucusu ile beraber K teli üzerinden femura adapte edilir. Çivi el ile yerleştirilmeye çalışılmalı, çekiç ile çakılarak göndermekten kaçınılmalı, gerekli olduğu durumlarda zayıf darbeler ile çakılmalıdır. Resim-29. Baş vidasının gönderilmesi 42

44 Resim-30. Proksimal vidanın seviye kontrolü Skopi yardımı ile femur başına gönderilecek olan helikal vidanın femur boynundaki derinliği ve çivinin anteversiyonu K teli ile kontrol edilir. Prokimal trokar takılır ve trokarın ilerleyeceği lokalizasyona uygun cilt insizyonu yapılır. Cilt altı dokular künt geçilir. Trokar lateral kortekse çekiç ile çakılarak dayandırılır. Trokardan 3.2mm lik K teli subkondral kemiğin 5 mm proksimaline kadar gönderilir. Skopi yardımı ile K telinin pozisyonu kontrol edilir. Ardından trokar üzerinden uygun helikal vida için boy ölçümü yapılır. K teli üzeriden 11 mm kanüllü drill ile femur boynu drillenir. Ölçülen vida, başa çekiç ile vurularak yönlendirilir. Fleksible tornavida ile helikal vidanın rotasyonunu önlemek için vida çiviye kilitlenir. Distal kilitleme için distal trokar takılır ve uygun seviyeden cilt insizyonu yapılır, yumuşak dokular künt olarak geçilir ve trokar femur lateral korteksine çakılarak dayandırılır. 4 mm drill ile her iki korteks drillenir. Vida boyu ölçümü yapıldıktan sonra vida adapte edilir. 43

45 Resim-31. Helikal vidanın başa gönderilmesi Proksimal femoral çivi (PFN) cerrahisinde metadoloji aynı olup proksimal vidalardan önce 6.5mm lik vida antirotasyon etkisi için adapte edildikten sonra 11mmlik vida adapte edilir. Postoperatif Rehabilitasyon Birçok yazar intertrokanterik kırık geçiren hastaların postoperatif birinci gün mobilize edilmesini ve tolere edebildiği ölçüde yük vermesini savunmaktadır. Bu durum üst ekstremite gücü eşlik eden kırıklar nedeni ile azalmış veya genel durumunun yürümeyi tolere edemeycek ölçüde kötü olan hastalarca sağlanamamaktadır, (66). Parsiyel yük vererek mobilizasyonun, kırığın stabilizasyonunda bozulmaya neden olmadığı bilinmektedir, (29,56). Yatak içi yapılan ayak bileği hareket açıklığı egzersizleri bile sekonder kas kontraktürleri neticesince femur başında yük artışına neden olmaktadır, (66). Echer ve ark. 62 kalça kırığı serisinde dinamik kalça çivisi ile stabilizasyon sağlamış, 22 olguyu postoperatif erken yük vermiş, 33 olguyu 6 hafta sonra yük verilmiş ve 7 olgu mobilize edilmemiştir. 15 aylık takipte 3 kırık olguyu kaynamama nedeni ile tekrar opere edilmiş ve bu üç olgununda instabil kırık olguları olduğu gözlenmiştir. Hiçbir hastada erken yük vermenin revizyona neden olmadığı gözlenmiştir, (29). 44

46 Komplikasyonlar 1. Osteosentez yöntemleri ile Đlgili komplikasyonlar : a) Repozisyonun yetersiz yapılması : Kapalı olarak redükte edilemeyen ve açık redüksiyon gereken olgularda veya repozisyonun tam yapılamadığı instabil intertrokanterik kırıklarda başarı oranları düştüğü için proksimal femoral çiviler ikincil tercih olmalıdır. b) Đmplant yetersizliği : Ameliyat sonrası hastada devam eden ağrı, yürüme bozukluğu, kısalık, rotasyonel deformite osteosentez materyali ile ilgili problem düşündürür. Hastanın iyi bir fizik muayenesi, röntgen değerlendirilmeleri ve gerektiğinde bilgisayarlı tomografi ile implant problemi ortaya konulur, (15). Özellikle instabil intertrokanterik kırıklarda femur proksimalinin varus açılanması sonucu bu yetmezlik meydana gelir. Bu komplikasyon oranı çeşitli yayınlarda %4-20 arasında değişmektedir. Dinamik kalça çivisinden sonra görülen vidanın başının sıyırması genellikle ameliyat sonrası ilk üç ay içinde görülür. Vidanın femur başı içinde ekzantrik yerleştirilmesi, ikinci bir kanala neden olan uygunsuz vidalama, stabil bir redüksiyonun sağlanamaması, implantın kayma kapasitesini aşan kırık kollapsı ve ciddi osteopeni bu komplikasyonun nedenleri arasındadır, (4). PFN çivilerinde meydana gelebilecek sıyrılma için kalça vidasının yanlış pozisyonda veya uygun boyda gönderilememesi de sorumlu tutulmaktadır. c) Kaynamama : intertrokanterik kalça kırıklarının tedavisinden sonra kaynamama oranı %2 olarak bildirilmiştir. Bunun nedeni trokanterik bölgenin iyi kanlanan spongioz kemik yapısında olmasıdır. Kırık kaynaması klinik ve radyolojik değerlendirmeler sonucunda genellikle hafta arasında olmaktadır. Hastanın devam eden ağrısı, radyografik kontrollerde boyun şaft açısının değişmesi, radyolusen hattın bulunması, ilerleyen dizilim kaybı, kaynamama problemini gösterir. Bazen aşırı kallus oluşumuna rağmen kaynamama olabilir; bu durumda bilgisayarlı tomografi ile teşhis konur. Mariani ve Rand yayınlarında 20 kaynamama olgusunun 19 unun instabil, medial desteği olmayan kırıklar olduğunu bildirmişlerdir, (15). d) Yanlış kaynama : Femur proksimalinin varus açılanması ve rotasyonel deformitesi çeşitli nedenlerle olmaktadır. Özellikle instabil intertrokanterik kırıklarda bu sorun daha sık görülür. Osteoporoz, yetersiz anatomik redüksiyon, çivinin iyi ve yeterince derin yerleştirilememesi nedenleri arasındadır. 45