NFLAMATUVAR BA IRSAK HASTALIKLARINDA RADYOLOJ K TANI

Transkript

1 51 NFLAMATUVAR BA IRSAK HASTALIKLARINDA RADYOLOJ K TANI Dr. U ur Korman stanbul Üniversitesi, Cerrahpafla T p Fakültesi Radyoloji Anabilim Dal, stanbul G R fi 992 ve 2010 y llar aras nda farkl neoplastik ve nonneoplastik ince ba rsak hastal klar nda primer radyolojik tan amac yla 6000 enteroklizis ifllemi gerçeklefltirdik. Serimizdeki son 1000 patolojik vakan n 340 (%34) inflamatuvar ba rsak hastal ( BH) iken BH içinde en yayg n olan Crohn hastal (CH) idi. Di er vakalar içinde yap fl kl a ba l k smi ba rsak t kan kl en s k ikinci patoloji grubunu oluflturmaktayd. nce ba rsak hastal klar n n tan s ndaki yaklafl k 20 y ll k deneyimimiz ve retrospektif gözlemlerimiz do rultusunda kanaat m z, diagnostik yöntemler ve teknolojideki geliflmeleri de göz önünde tutmam za ra men Crohn hastal n n ülkemizdeki s kl ve yafl gruplar ndaki yayg nl n n artmas yönündedir. CH, gastrointestinal (G ) trakt n, remisyon ve reaktivasyon epizodlar ile seyir gösteren, ilerleyici vas fl inflamatuvar bir hastal d r. CH a zdan anüse kadar G trakt n herhangi bir bölümünü etkileyebilir, fakat en s k etkilenen bölge ince ba rsa n son k sm d r; bütün vakalar n %28 i sadece terminal ileumu, %35 i ileum ve kolonu, %1-4'ü mide ve duodenumu, ve %0.2 si özefagusu etkiler. 1-2 Son y llarda ince ba rsa etkileyen hastal klar n de erlendirilmesinde kullan lan teknoloji ve yöntemlerde önemli geliflmeler olmufltur. Geliflmifl endoskopik ifllemlerin varl na ra men radyolojik yöntemler halen görüntülemeye dayal primer tan da ilk tercihtir. Transnazal yolla proksimal jejunumun entübasyonunu gerektirdi inden enteroklizis invaziv bir radyolojik yöntem say lmakla beraber uygun teknik ve endikasyonla uyguland nda komplikasyon oran son derece düflüktür. Di er taraftan geliflmifl dijital radyografi cihazlar sayesinde hastan n ald radyasyon dozlar da önemli ölçüde azalm flt r. Pasaj s ras ndaki floroskopik inceleme hastal n oluflturdu u motilite bozuklu unu ve/veya oluflan t kan kl k yada fistüllerin do rudan ve dinamik de erlendirilmesine imkan verir. ncelemenin çift kontrast faz nda sa lanan optimal lüminal dilatasyon ve distansiyon ile CH da tutulan segmentteki mesenterik rijidite, spiküler ülser gibi cidarsal ve mural patolojiler görüntülenebilmektedir, komplikasyon olarak geliflen bir darl n neden oldu u lüminal daralma saptanabildi i gibi pasajda oluflturdu u t kan kl n derecelendirmesi de yap labilmektedir. Keza aftöz ülser, lineer ülser, psödopolip formasyonu gibi mukozal patolojilerin radyolojik vizüalizasyonu sa lanmaktad r. Sonuç olarak bizim disipliner anlay fl m zda ince ba rsak hastal klar ndan bilhassa CH nin primer radyolojik tan s nda enteroklizis ile inceleme halen alt n standartt r. 3-6 Bir dip not olarak, klinik ve radyolojik bak fl aç s yla

2 52 Korman (a) (b) (c) Resim 1. CH alt tipleri: (a) nflamatuar tip, terminal ileumda iltihabi hücre infiltrasyonu ile uyumlu granüler mukozal patern ve aftöz ülserler(ok). (b) Fistülizan tip, inflame terminal ileumla entero-enterik (ok) ve entero-kolik (ok bafl ) fistül. (c) Stenozan tip, uzun bir ileal urvede skip lezyonlar fleklinde mültipl stenotik segmentler (ok) ve aralar nda pret kan kl k dilatasyonlar. olgular m zdan takip ve gözlemlerimiz do rultusunda ö rendi imiz önemli bir parametre ise CH n n asimetrik klinik ve radyolojik bulgular gösterebildi idir;genel durumu ve klini i nispeten iyi olan bir olguda ileri evre yada komplike CH radyolojik bulgular saptayabildi imiz gibi, bunun tersi olarak klinik özellikleri çok daha kötüleflmifl olan bir olguda ise daha erken evreye ait radyolojik bulgular belirleyebiliyoruz. Enteroklizisin Primer Tan daki Rolü Enteroklizis ile radyolojik incelemede CH nin primer tan s nda, tan ve müteakip tedavi seçimi aç s ndan 7 önemli sorunun cevab n n belirlenmesi gerekir: 1- Hastal n alt tipi? 2- Hastal n evresi? 3- Tutulum uzunlu u? 4- Radyolojik aktivasyon bulgular? 5- Efllik eden komplikasyonlar? 6- Efllik eden motilite bozukluklar? 7- Ay r c tan? 1- Hastal n alt tipi: Enteroklizisin primer radyolojik tan daki bilhassa müteakip tedavi planlamas aç s ndan en önemli rolü hastal n alt tiplerinin belirlenmesidir. Hastal n inflamatuvar, fistülizan ve stenozan olmak üzere 3 alt tipi mevcuttur (Resim 1). Stenozan hastal k genellikle ameliyat giriflimden fayda görürken, inflamatuvar hastal k medikal tedaviden fayda görür, fistülizan form ise her iki tedaviden de fayda görür. 7,8 2- Hastal n evresi: Enteroklizis ile inceleme bulgular, olgunun primer radyolojik tan s nda CH n n evresini belirleyebilmektedir. Tutulumun derecesine dayand r lan bir klasifikasyon sistemi (fiekil 1) mevcuttur. Evre 1 lezyonlar plika kal nlaflmas, aftöz ülserasyonlar ve pililerde kaba granülariteyi kapsayan erken dönem lezyonlard r. nce ba rsak duvar normal (a) (b) (c) Resim 2. CH evreleri: (a) Evre 1, erken evre lezyonlar,terminal ileumda mültipl aftöz ülserasyonlar. (b) Evre 2, ara evre lezyonlar,mezenterik cidarda rijidite (ok bafl ), antimezenterik cidarda taraklanma (kal n ok) ve sikatrizan ülser (ince ok). (c) Evre 3, ileri evre, distal ve terminal ileumda ülseronodüler patern ve cidarlarda spiküler ülserler (ok).

3 NFLAMATUVAR BA IRSAK HASTALIKLARINDA RADYOLOJ K TANI 53 fiekil 1: Soldan sa a s ras yla erken, ara ve ileri evre lezyonlar n n flematizasyonu. kontraktilitesini korur. Evre 2 lezyonlar nodüler pili kabalaflmas, mezenterik cidarda ülserasyon, rijidite ve k salma, inflamasyona kat lmayan antimesenterik cidarda ise scalloping i (taraklanma) içine alan ara dönem lezyonlard r, ba rsak duvar kal nlaflm flt r. Evre 3 lezyonlar ileri evre transmural hastal n sertleflmifl ve daralm fl segmentteki ülseronodüler paternle kendini gösteren ve muhtemelen darl k geliflmesine yol açacak olan belirgin duvar kal nlaflmas d r (Resim 2). 2,8,9 3- Tutulum uzunlu u: Tutulan segmentin uzunlu unun belirlenmesi ve flayet varsa mesenterik ince ba rsaktaki skip lezyonlar n saptanmas da enteroklizisin tan ya önemli katk lar ndan biridir (Resim 3). Di er taraftan medikal tedavinin takibinde klinik belirtilerde agrevasyon ile birlikte tutulan segmentin uzunlu undaki art fl hastal n ilerlemesi aç s ndan anlaml bir bulgudur. 1,2,8,9 (a) (b) Resim 3. Tutulum uzunlu u: (a) Distal ve terminal ileumda ülseronodüler patern ile karakterize uzun segmental tutulum, jejunum distalinde plikalarda kabalaflma ve aftöz ülserasyon fleklinde skip lezyonlar (ok bafl ). (b) ncelemenin geç faz nda opasifiye olan kolonda, rektumda skip lezyon (ok). Resim 4. Aktivasyon bulgular : CH nedeniyle tedavi ve takipteki olguda terminal ileumda belirgin psödopolipler (oklar) ve ödeme sekonder kal n kaba plikalar. 4- Radyolojik aktivasyon bulgular : CH reaktivasyon ve remisyonlar ile seyir gösterdi inden hastal n hem primer tan s nda hem de tedavinin takibinde aktivasyonu belirleyici klinik ve laboratuar parametreler önemlidir. Enteroklizis ile incelemede saptanabilen mukozal patern bulgular ndan, iltihabi hücre infiltrasyonuna delalet eden granüler mukozal patern ve/veya psödopolipler, aftöz ya da lineer ülserasyonlar radyolojik olarak aktivasyon aç s ndan anlaml parametreleridir (Resim 4). 8 Aktivasyon, klinik ve laboratuvar parametrelerin birlikte de erlendirilmesi ile belirlenir. nflamatuvar aktivitenin periyodik de erlendirilmesi tedavi plan n etkiler çünkü bu ameliyat giriflimin getirisi ve medikal tedavinin sonuçlar n n tahmininde önemlidir. 5- Efllik eden komplikasyonlar: CH n n komplikasyonlar ; darl k, apse ya da flegmon, fistül, perforasyon, CH zemininde geliflen karsinom ve dev fibroid polip gibi antiteleri içine alan genifl bir spektrumdur. ntestinal obstrüksiyon hastal n stenotik evreye ilerlemesiyle birlikte s k görülen bir komplikasyondur, enteroklizis ile incelemede obstrüksiyona neden olan darl k lümeni daralm fl, cidarlar rijid, stenotik bir segment fleklinde izlenirken, proksimalinde obstrüksiyon derecesi ile do ru orant l olacak flekilde pret kan kl k dilate segment izlenir (Resim 5). CH da genelde multiple darl klar n varl nda bile yüksek dereceli t kan kl k di er t kan kl k patolojilerine göre nispeten nadirdir.

4 54 Korman Resim 5. ntestinal obstrüksiyon: Terminal ileumda lümeni ileri derecede daraltan cidarlar rijid darl k (ok), proksimalinde belirgin pret kan kl k dilatasyon. Tekrarlayan t kan kl k epizodlar olan ve steroid tedavisinin devam n n mümkün olmad olgularda, ameliyat tedavi ihtiyac do mas halinde enteroklizis ile preoperatif radyolojik de erlendirme cerraha yol göstermesi aç s ndan önemlidir. Ayn flekilde proksimal skip lezyonlar n saptanmas yada d fllanmas nda da enteroklizis etkili ve tedaviyi yönlendirici bir yöntemdir Apse formasyonu Crohn hastalar n n yaklafl k %15-20 sinde mevcuttur. Apseler ço u zaman transmural hastal n ve devam ndaki sinus traktlar n n bir sonucudur, ancak ameliyat sonras komplikasyon olarak da geliflebilir. Enteroklizis ile incelemede, genelde medial çekal defekt gibi apse formasyonunun ba rsak duvar na d fl bas s fleklinde indirekt bulgu verebilir ya da daha nadir olarak sinus trakt vas tas yla ba rsak lümeninden opasifiye olan kavite fleklinde izlenir (Resim 6). Ba rsak duvar ndaki ülserlerin ilerleyen hastal kla birlikte transmural uzan m, sinüs traktlar ve müteakiben fistüllerin oluflumundan sorumludur. Fistül ve sinüs traktlar ilerlemifl CH n n ana karakteristik özelliklerindendir ve ço u zaman çok say dad r. 8 Enteroklizis ile inceleme, bilhassa sa lad pasaj s ras ndaki floroskopik gözlem sayesinde, entero-enterik, entero-kolik,entero-kütan ya da entero-vezikal fistül traktlar n (Resim 7) saptamak aç s ndan en efektif görüntüleme yöntemidir.ayr ca fistüllerin tedavi aç s ndan anlaml olan debilerini de belirleyici bir modalitedir. Derin fissürler serozal yüzeye yavafl flekilde ulafl r. Bu sayede komflu organa yap fl kl klar ya da parietal periton veya omentum taraf ndan çevrelenerek, bir serbest perforasyondan korunmufl olur. Kapal perforasyon enterokliziste, inflame ince ba rsak cidar na hemen komflu ba rsak lümeninden opasifiye olur ve kar n içinde s n rl bir kavite fleklinde görünür (Resim 8). Resim 6. Apse formasyonu: Paraçekal alanda terminal ileum mezenterik cidar ndaki fistülden opasifiye olan apse kavitesi (ok). Resim 7. Fistül formasyonu: leri evre CH bulgular izlenen pelvik ileal urvelerden opasifiye olan mesane (*), enterovezikal fistül.

5 NFLAMATUVAR BA IRSAK HASTALIKLARINDA RADYOLOJ K TANI 55 Resim 8. CH zemininde kapal perforasyon: nflame distal ileal segmentin mezenterik cidar ile iliflkili, iyi s n rl büyük kaviter oluflum (ok). Perforasyon, ba rsak duvar n n ülserasyon, nekroz yada kar n içi apsenin rüptürü gibi daha akut penetrasyonuna sekonder olarak serbest perforasyon fleklinde de geliflebilir. 8-9 CH zemininde geliflen ince ba rsak adenokarsinomunun nadirli i, bu durumu CH ya ba l risk art fl olarak de erlendirmeyi pek mümkün k lmaz. Ancak kesin say lar olmamas na ra men normal popülasyonla karfl laflt r ld nda uzun y llar süregelen CH'da özellikle by-pass olmufl ba rsak urvelerinde risk art fl vard r. 11 Uzun süreli bir CH olgusunda enteroklizis ile incelemede lümeni önemli ölçüde daraltarak pasajda t kan kl k oluflturan, cidarlar düzensiz ve rijit stenotik segment saptan rsa Crohn zemininde olas karsinom geliflimi göz önünde bulundurulmal d r (Resim 9). Dev fibroid polipler CH n n nadir bir komplikasyonudur ve enteroklizis ile saptanabilir (Resim 10). Histopatolojik olarak bunlar uzun süreli olgularda izlenen büyük boyutlu inflamatuvar poliplerdir. Herhangi bir polipten farkl morfolojik radyolojik görünümleri yoktur. nvajinasyona ba l obstrüksiyon oluflturabilirler. Radyolojik ay r c tan da olgunun CH klinik tan ve anamnezinin oluflu ve enteroklizis ile incelemede, ince ba rsakta ilaveten CH bulgular n n olmas anlaml d r Efllik eden motilite bozukluklar : Motor bozukluklar, hipermotilite ya da hipomotilite, Resim 9. CH zemininde geliflen karsinom: Uzun süreli CH olgusunda, terminal ileumda cidarlar irregüler ve non homojen opasifiye olan, malign görünümlü stenotik segment (ok bafl ). inflamatuvar prosesin bir sonucudur ya da uygulanan medikal tedaviye sekonder geliflen bir motor bozukluk söz konusu olabilir. Enteroklizis ile incelemede kontrast pasaj n n floroskopik takibi s ras nda peristaltik dalgalar n s kl ve propulsiyonu dinamik olarak gözlemlenerek do rudan de erlendirilir, transit Resim 10. CH zeminde dev fibroid polip: Distal ileumda büyük ovoid polipoid dolum defekti (P), proksimalinde oluflturdu u invajinasyon (ok bafllar ) kufl gagas fleklinde incelerek sonlanan segment fleklinde izleniyor.

6 56 Korman zaman ndaki k salma ya da uzama saptan r. CH'da fibrozise ba l yada inflamasyonun neden oldu u duvar kal nlaflmas ve spazm n kombinasyonu sonucu olarak ince ba rsakta lüminal daralma s kça rastlan r. Lümendeki spazma ba l daralma kendini string sign fleklinde gösterir, bu bulgu ülserlerin oluflturdu u irritasyona sekonder geliflen spazm gösterir. Enteroklizis, ba rsak duvar gerilimini de ifltirebilme yetene i sayesinde, gerçek fibröz darl kün de iflmeyen daralma paterninden, spazma ba l lüminal daralmay ay rmaya olanak verir Ay r c tan : Baz di er hastal klar da klinik ve radyolojik olarak Crohn hastal n taklit edebilir. Nihayi tan ya klinik, laboratuvar ve histopatolojik bulgular n birlikte irdelenmesi ile var labildi i infamatuvar ba rsak hastal nda, primer tan kadar hastal n ay r c tan s nda da enteroklizis ile incelemede saptanan radyolojik bulgular etkin ve efektiftir. ntestinal tüberküloz: Bir veya birden çok k sa konsantrik darl klar ile prestenotik dilatasyonlar n oluflturdu u hour-glass (kum saati) görünümü enterokliziste saptanan tipik bulgulard r. Ayr ca simetrik çekal tutulum ve ç kan kolonun tutulumu da intestinal tuberkülozun di er tipik radyolojik bulgular d r (Resim 11). 13,14 Behçet hastal : G tutulum oran farkl populasyonlara Resim 11. ntestinal tüberküloz: Distal ve terminal ileumda tesbih görünümü oluflturan ard fl k k sa konstrüktif segmentler (ok) ve aralar nda pret kan kl k dilatasyonlar bununla birlikte çekum ve ç kan kolonda, simetrik daralma ve ayr flma. Resim 12. Behçet hastal : CH erken evresi ile benzer bulgular; terminal ileumda aftöz (ince ok) ve lineer (kal n ok) ülserasyonlar. göre de iflim göstermektedir, Japon'larda daha s k görülmekle birlikte (%50-60), Akdeniz ülkelerinde daha az rastlanmaktad r (%5). Behçet hastal da kendini CH deki gibi terminal ileum ve ileoçekal bölgedeki ülserlerle göstermektedir. CH ile karfl laflt r ld nda Behçet hastal n n enteroklizis bulgular CH na göre daha siliktir (Resim 12). 15 nfeksiyöz ileit: Radyolojik olarak non-stenotik Crohn hastal n taklit edebilir. En s k tutulum yeri terminal ileum olup, plikalarda kabalaflma, noduler defektler, aftöz ülserasyonlardan daha büyük, oval ya da longitudinal flekillerde mukozal ülserasyonlar ay r c tan da anlaml radyolojik özellikleridir (Resim 13). 16 ntestinal lenfoma: nfiltratif form intestinal lenfoma da stenotik Crohn hastal n taklit edeblilir (Resim 14). Derin ülserasyonlar, kaviter lezyonlar ve terminal ileumun s k tutulumu iki hastal kta da karfl lafl lan özelliklerdir. Lenfomada, hiperperistaltizm ve CH daki segmenter spazmlar izlenmez ve nadiren ciddi t kan kl klara yol açar. 8 Ülseratif kolit: Bir di er inflamatuvar ba rsak hastal olan ülseratif kolitte (ÜK), CH daki gibi skip lezyonlar izlenmez. Tutulum kolondad r, tüm kolon tutulumu ülseratif pankolit, sadece rektum tutulumu ise ülseratif proktit olarak adland r l r. leoçekal valv tutulumunu müteakip, back-wash ileit ile terminal

7 NFLAMATUVAR BA IRSAK HASTALIKLARINDA RADYOLOJ K TANI 57 Resim 13. nfeksiyöz enteritler: Yersinia enteriti; distal, terminal ileum ile birlikte çekum ve ç kan kolonda da devaml l k gösteren uzun bir tutulum. Kal n ve kaba plikalar, CH ya göre cidarlarda daha derin ve büyük ülserler (oklar). ileumda inflamasyona neden olur, enteroklizisle incelemede floroskopik gözlemde inkompetan ileoçekal valv izlenir. ÜK n n ba rsak duvar ndaki tutulumu CH da oldu u gibi derin ve transmural bir tutulum olmay p mukozal ve submukozal bir inflamatuvar proçes mevcuttur. Di er taraftan ÜK ba rsak çeperinde konsantrik bir tutulum gösterirken, CH da asimetrik bir tutulum söz konusudur, ince ba rsakta mesenterik cidarda, kal n ba rsakta ise antimezenterik cidarda tutulum gösterir. ÜK n n lavman opak ve çift kontrast kolon grafilerindeki radyolojik bulgular, yukar da bahsi geçen özellikleri do rultusunda patognomonik bulgulard r, di er taraftan kesitsel inceleme yöntemlerinden kar n BT ve MR inceleme bulgular Resim 14 ntestinal lenfoma: nfiltratif form primer intestinal lenfoma, distal ileumda stenozan form CH na benzer görünümde stenotik segment(ok bafl ). ise ba rsak duvar nda patolojik kal nlaflma, perikolonik fibro-fatty proliferasyon yada efllik eden lenfadenopatiler gibi ÜK aç s ndan spesifik olmayan bulgulard r (Resim 15). Ancak radyolojik inceleme yöntemlerinin günümüzde ÜK tan s ndaki kullan m oldukça k s tl d r. Bunun iki nedeni vard r, birincisi hastal n akut faz nda lavman opak yada çift kontrast kolon grafileri kontrendikedir, bu tan yöntemleri akut kolon dilatasyonunu h zland rabilir ve/veya perforasyona neden olabilir. Ayakta düz kar n grafileri toksik megakolon tan s için ve olas perforasyona ba l serbest havay belirleyebilmek için yeterlidir. Lavman opak yada tan de eri daha yüksek olan çift kontrast kolon grafileri l ml ve orta fliddetteki ÜK olgular yada remisyondaki olgular fleklinde k s tl bir endikasyon ile tan da kullanabilirler. kinci neden ise, endoskopi (a) (b) (c) (d) (e) (f) Resim 15. ÜK da radyolojik bulgular: (a) Ülseratif proktit; rektumda iltihabi hücre infiltrasyonuna sekonder granüler mukozal patern ve sa lateral cidarda yaka dü mesi fleklinde s submukozal ülser (ok). (b) Ülseratif pankolit; tüm kolonda konsantrik lüminal daralma, tipik kurflun boru görünümü ve beraberinde back wash ileit (ok). (c) ÜK n n aksine kolonik tutulumlu stenozan CH da skip lezyonlar fleklinde stenozlar (ok). (d) Rektum ve sigmoid kolonda granüler mukozal patern ve mültipl psödopolipler, büyük ve düzensiz konturlu olan (ok), radyolojik olarak malign transformasyon aç s ndan anlaml d r. (e) Toksik megakolon; lavman opa n kontrendike oldu u bu durumda yanl fll kla yap lan incelemede, ileri derecede dilate ve deforme transvers kolon. (f) Kar n BT incelemede ç kan ve inen kolonda konsantrik ve diffüz patolojik duvar kal nlaflmas (oklar).

8 58 Korman teknolojisindeki geliflmeler sonucu, tüm kolonu inceleyecek flekilde kolonoskopinin daha kolay uygulanabilir bir yöntem oluflu, biyopsi alma avantaj ve yayg nlaflmas d r. Sonuç olarak CH n n aksine endoskopik inceleme, ÜK tan s nda ön plandad r. 17 skemik ba rsak hastal : Arteryel iskemide enteroklizisin tan da yeri yoktur.ancak kronik venöz iskemilerde geliflen konstrüktif segmentler (Resim16) CH n n darl klar n taklit edebilir. 18 Ancak anamnez, klinik bulgular ve efllik eden radyolojik bulgular do rultusunda ay r c tan di er antitelere göre daha kolayd r. 16 Radyasyon enteriti: Jinekolojik habasette uygulanan radyoterapiye sekonder pelvik ileal urvelerde oldukça s k radyasyon enteriti saptad k. Radyasyon enteritinde uzun süreçte geliflen konstrüktif segmentler ve plikalardaki kal nlaflma ve kabalaflmalar (Resim 17) CH ya benzer radyolojik bulgulara neden olsa da anamnezle birlikte ay r c tan n n rahat yap ld bir antitedir. leumun adenokarsinomas, karsinoid tümör, ileoçekal bölgedeki metastatik tutulum, apendikal apseler ya da pelvik inflamatuvar hastal klar, immunosüpresif hastada CMV (Resim 18), CH y taklit eden di er nadir rastlanan durumlard r. 8,9,18 Ço u hastada CH n n ay r c tan s zor de ildir. Nadir olgularda ise; enteroklizis, manyetik rezonans görüntüleme, bilgisayarl tomografi yada endoskopik incelemelerin tekrarlanmas kesin tan ya Resim 16. skemik ba rsak hastal : Distal ve terminal ileumda oldukça uzun spastik bir segment, CH dan ay r c tan aç s ndan ba rsak duvar ndaki parmak bas s bulgusu (ok) anlaml d r. Resim 17. Radyasyon enteriti: Pelvik ileal anslarda konstrüktif segmentler, plikalarda akordeon görünümü, radyasyon enteritinin geç faz bulgular. ulaflt ran yöntemlerdir. Enteroklizisin Tedavinin Tasibindeki Rolü CH n n klinik seyri remisyonlarla ayr lan alevlenme periyodlar yla karakterizedir ve olgular n ço u ilerleme gösterir. Medikal tedavi ve takipteki bir olguda klinik olarak reaktivasyon ve/veya olas bir komplikasyon flüphesi has l olursa, uygulanan tedavinin etkinli ini belirlemek gerekirse, medikal tedavi protokolunda de ifliklik yapmak ya da ameliyat tedavi seçene inin de erlendirilmesi gerekirse, enteroklizis ile incelemede elde edilecek radyolojik bulgular klinik bulgularla birlikte yol gösterici olacakt r. CH da gereksiz ameliyattan kaç n lmal d r. Giriflim daha önce hastal kl olmayan alanlarda artm fl rekürrens olas l tafl r. Plikalarda diffüz kabalaflma ve aftöz ülserasyonlar neo-terminal ileumda rekürren hastal n erken radyolojik bulgular d r. Rekürrensler ço unlukla kolon-ince ba rsak anastomozunun hemen proksimalindeki ince ba rsak segmentinde izlenir (Resim 19). Di er yandan enteroklizis ile ameliyat sonras olas komplikasyonlar da de erlendirilebilir. 2,8,9

9 NFLAMATUVAR BA IRSAK HASTALIKLARINDA RADYOLOJ K TANI 59 (a) (b) Resim 18. CMV: (a) mmunosüpresif hastada, oldukça uzun spastik dolan distal ileal urve, (b) Mukozal paterninde yayg n milimetrik boyutlu ülserasyonlar. Tan ya Yard mc ve Tamamlay c Kesitsel ncelemeler (BT-MR) CH ba rsak duvar nda tüm katmanlar etkileyen transmural bir tutulum gösterir, mukozal aftöz ülserasyonlar ya da ülsero-nodüler patern, grafilerde do rudan vizüalize edilirken, enteroklizis ile inceleme ba rsak duvar ndaki patolojik de ifliklikleri indirekt bulgular ile belirleyebilmektedir, örnek olarak inflamasyona ba l duvar kal nlaflm fl bir ileal segmenti bu mural kal nlaflmaya ba l di er pelvik ileal anslardan separe izleriz. Ya da serozay aflm fl ve perienterik alanda apse oluflmufl bir olguda, enteroklizis ile incelemede bu apsenin komflu ba rsak duvar na bas s n izleyebiliriz. Sonuç olarak transmural ilerleyici seyirli, ba rsak serozas n aflabilen, mezenterik ya l planlar da tutabilen bu inflamatuvar proseste, ba rsak duvar n aflan patolojik de iflimlerin ve komplikasyonlar n oldu u olgularda, kesitsel incelemeler tan y tamamlay c olarak kullan lmal d r. 19 Bu aflamada, günümüzde çok kesitli bilgisayarl tomografi (BT) cihaz ndaki bir kar n BT Resim 19. Postop olguda nüks: leotransversostomi anastomoz hatt n n her 2 taraf nda nüks CH bulgular ; neo-terminal ileumda (ok) darl k, kolonda ise inflamatuvar polip (*). incelemesinde hastan n alaca radyasyonda göz önünde tutularak Manyetik Rezonans incelemenin daha uygun bir görüntüleme yöntemi olaca görüflündeyiz. Literatürde Manyetik Rezonans Enteroklizis (MRE) için entübasyonlu ya da entübasyonsuz farkl teknikler ve pozitif ya da negatif oral kontrastlar kullan larak farkl çal flmalar ve uygulamalar mevcuttur. 19,20 nce ba rsak, radyolojik olarak da görüntülenmesinde zorluklar olan bir organd r. Görüntüleme yöntemi ya da tekni i ne olursa olsun optimal lüminal dilatasyon ve mural distansiyon yalanc pozitif ve yalanc negatif sonuçlar yani yan lt c görüntüleri minimalize etmek yada bertaraf etmek aç s ndan temel esast r. nce ba rsak hastal klar ndaki deneyimimizin bu getirisi do rultusunda (a) (b) (c) Resim 20. Tan y tamamlay c MRE: (a) Enteroklizis ile incelemede terminal ileumda darl k (ok). (b) Müteakip MRE de, patolojik duvar kal nlaflmas, mezenterik lenfadenomegaliler (ok bafl ) ve (c) Terminal ileum duvar nda (ok), aktivasyon aç s ndan anlaml olan diffüz kontrast tutulumu.

10 60 Korman do rultusunda gelifltirdi imiz MRE yönteminde, enteroklizis ile incelemesinde serozay aflan inflamasyon ve/veya komplikasyona ait indirekt bulgular saptad m z olgularda, incelemenin hemen akabinde, tan y tamamlay c kesitsel inceleme olarak MRE yi ayn seansta gerçeklefltirmekteyiz. MRE için gerekli olan optimal lüminal dilatasyon ve mural distansiyon enteroklizis ile inceleme sonunda zaten sa lanm fl olmaktad r. Enteroklizis ile incelemenin ilk etab, mukozal patolojiler, ba rsak cidar ndaki tüm patolojik morfolojik de ifliklikler ve hastal n oluflturdu u motilite bozukluklar hakk nda bilgi vermektedir. 20 ncelemenin ikinci etab nda MRE mural ve periviseral patolojiler ve ayr ca aktivasyon hakk nda tan y tamamlay c veri sa lamaktad r (Resim 20). 20,21 Gerekli olgularda, ayn seansta uygulanabilen, teknik ve enformasyon aç s ndan birbirini tamamlay c iki incelemenin bulgular n n birlikte de erlendirilmesi ile, ileri evre ve komplike olgularda, radyolojik olarak mukozadan serozaya kadar tüm ba rsak duvar ve perienterik mesenterik yap lardaki CH ya ait tüm patolojik de ifliklikler (Resim 21) belirlenebilmektedir. 20 nflamatuvar Ba rsak Hastal n n Görüntülemeye Dayal Tan s Aç s ndan Sonuç ve Önerilerimiz Mesenterik ince ba rsak, oldukça uzun ve de k vr ml anatomik yap s ve vücuttaki yerleflimi nedeniyle görüntüye dayal endoskopik ya da radyolojik yöntemler aç s ndan halen teknik ve diagnostik engel ve zorluklar olan bir organd r. Güncel radyolojik incelemelerde, enteroklizis, MR Enteroklizis, BT Enteroklizis tan de eri oldukça k s tl olan ince ba rsak pasaj grafilerinin yerini önemli ölçüde alm flt r. Günümüzde, endoskopi teknolojisindeki geliflmeler sonucu kapsül endoskopi ve bilhassa tüm ince ba rsa inceleyebilen ve biyopsi olana sa layan çift balon enteroskopinin tan da yerini almas, gastrointestinal sistemin di er organlar na göre alaca karanl kta kalan bu organ n önemli ölçüde gün fl na ç karm flt r. Ancak bu endoskopik incelemelerin halen yeterince yayg n olmamalar ve pahal yöntemler olmalar, ince ba rsak hastal klar n n tan s ndaki katk lar n k s tlamaktad r. Sonuç olarak ince ba rsak hastal klar n n görüntüye dayal tan sal incelemelerinde uygulamada daha yayg n olmalar ndan, daha ucuz ve non invaziv olmalar ndan dolay radyolojik görüntüleme yöntemleri ön plandad r. skemik ba rsak hastal haricinde ince ba rsak hastal klar n n primer radyolojik tan s na bizim yaklafl m m zda, do ru endikasyonla gerçeklefltirilen enteroklizis ile inceleme halen alt n standartt r. CH da nihayi tan n n multidisipliner yaklafl m gerektiren parametreleri afla da özetlenmifltir: 1- Klinik bulgular: Hastal n yerleflimi? nflamatuvar aktivitesi? Fibrozis derecesi? ntestinal duvarda penetrasyon derecesi? 2- Endoskopik bulgular (a) (b) (c) Resim 21. MRE: (a) Aktivasyon; terminal ileumda tabakal kontrast tutulumu (ok). (b) Serozay aflan inflamasyon, mezenterde artm fl vaskülarizasyon (Comb signe). (c) Komplikasyonlar; paraçekal apse (ok bafl ), fistül (ok).

11 NFLAMATUVAR BA IRSAK HASTALIKLARINDA RADYOLOJ K TANI Radyolojik bulgular 4- Histopatolojik bulgular. CH 'da enteroklizisin duyarl l % 85.4 ve özgüllü ü %76.9 dur. 1,2 Bizim disipliner yaklafl m m zda, enteroklizis, CH nin primer radyolojik tan s nda ilk ve öncelikli istenmesi gereken görüntüleme yöntemidir. Bu yöntemin sa lad bulgular ile hastal n alt tipi, yayg nl, efllik eden komplikasyonlar gibi 7 önemli sorunun cevab n bulabilmekteyiz. Tan da yukar daki paragrafta belirtildi i flekilde klinisyenin cevaplamas gereken sorular ile radyolojinin cevaplamas gereken sorular aç s ndan önemli bir korelasyon ve paralellik söz konusudur. Bu uygulad m z klinik-radyolojik yaklafl m tan ya etkin ve anlaml katk lar sa lamaktad r. leri evre ve/veya komplike Crohn olgular nda ise hastal n mural ve ekstamural uzan m n ve komplikasyonlar n n belirlenmesi aç s ndan do rudan MRE, ya da klini imizde uygulad m z enteroklizisi müteakip uygulanan ve diagnostik çerçevesi daha genifl olan tan y tamamlay c MRE incelemesini öneririz. Sonuç olarak CH tan s, tedavisi zor ve her aflamas nda uygun ve uzman multidisipliner yaklafl m gerektirmektedir. Kaynaklar 1. Engelvhom L, De Toeuf J,Herlinger H,Maglinte DD. Crohn's disease of the small bowel. Editor:Herlinger H, Maglinte DD. Clinical Radiology of the Small ntestine. Philadelphia, Saunders,1989: ReedersJWA,Derchi LE.Radiology of Crohn's disease. Editor: Gourtsoyiannis NC,Radiological maging of the Small ntestine. Berlin, Springer,2002: Liangpunsakul S,Chaladalawada V, Rex DK, Maglinte D, Lappas J. Wireless capsule endoscopy detects small bowel ulcers in patients with normal results from state of the art enteroclysis. Am J Gastoenterol. 2003;98: Hara AK, Leighton JA, Sharma VK, Fleisher DE. Small bowel:preliminarycomparison of capsule endoscopy with barium study and CT. Radiology. 2004;230: Hara AK. Capsule endoscopy: the end of the barium small bowel examination? Abdominal maging. 2005;30: Crillo LC, Camera L,Della Noce M et al. Accuracy of enteroclysis in Crohn disease of the small bowel: a retrospective study. Eur Radiol. 2000;10: Sachar DB, Andrew HA, Farmer RG et al. Proposed classification of patients subgroups in Crohn disease. Gastroenterology. 1992;5: Frederick MK, Herlinger H. Crohn 's disease. Editor: Herlinger H, Maglinte DT, Birnbaum BA. Clinical maging of Small ntestine. New York: Springer-Verlag, 1999: Herlinger H, Caroline DF. Crohn's disease of small bowel. Editor: Gore RM, Levine MS. Textbook of Gastrointestinal Radiology, 2. Baski. Philedelphia: Saunders, 2000: Maglinte DDT,Cf t ksh SM, Kelvin FM et al. Crohn's disease of the small intestine. 11.Shenderey RL, Thomson N, Mansfield JC, Rees C. Adenocarcinoma as a complication of small bowel Crohn's disease. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2005;17: Korman U, Kuruo lu S, Haider S. Rare complication of intestinal Crohn's disease: giant fibroid polyp. Eur Radiol. 2000;10: Engin G, Balk E. maging findings of intestinal tuberculosis. J Comput Assist Tomogr. 2005;29: Vanhoenacker FM, De Backer A, Op de BB et al. maging ofgastrointestinal and abdominal tuberculosis. Eur Radiol. 2000;10: Korman U, Cantasdemir M, Kuruo lu S et al. Enteroclysis findings of intestinal Behcet disease: a comperative study with Crohn disease. Abdom maging. 2003;28: Touhy AM, O'Gorman M, Byington C et al. Yersinia enterocolitis mimicking Crohn's disease in a toddler. Pediyatrics.1999;104: Richard MG, Igor L, Jonathan WB. Ulcerative and granulomatous colitis:idiopathic inflammatory disease. Editor: Richard MG&Marc SL.Textbook of gastrointestinal radiology.second edition. Philadelphia,W.B.Saunders 2000: Nolan DJ. Enteroclysis of non- neoplastic disorders of small intestine. Eur Radiol. 2000;10: Magline DD. Small bowel imaging:a rapid changing field anda challenge to radiology. Eur Radiol. 2006;16: Korman U, Kuruo lu S, Ogut G. Conventional enteroclysis with complemantary MR enteroclysis: a combination of small bowel imaging. Abdom maging. 2005;30: Koh DM, Miaoa Y, Chinn RJS et al. MR imaging evaluation of the activity ofcrohn's disease. Am J Roengenol. 2001;177: