HCV İnfeksiyonlardan Korunması ve Kontrolü

Transkript

1 Sağlık Çalışanlarının HBV ve HCV İnfeksiyonlardan Korunması ve Kontrolü Prof.Dr.Celal AYAZ Dicle Üniversitesi Tıp p Fakültesi Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon hastalıklar kları Ana Bilim Dalı Başkan kanı Diyarbakır

2 Amaç Sağlık çalışanlarında nda mesleki temas ile gelişen en HBV ve HCV İnfeksiyonlarının azaltılmas lması ve korunma yöntemleriy

3 HBV infeksiyonundan korunmanın temel prensipleri Risk altındaki personelin aşıa şılanması Kurumun uygun infeksiyon kontrol politikalarını uygulaması ve kurumun olayın n gerçekle ekleşmesi halinde uygun tedavi tedbirlerini uygulaması ile çalışanlarını güvence altına almalıdır.

4 Üniversal korunma yöntemleriy Koruyucu lateks eldiven kullanımı (iğne eldivenden geçerken erken inokülüm m miktarı kat azalır.) Yararlanmaların n nasıl l olduğunu unu tespit etmek; yapılan araştırmalarda rmalarda cerrahların n en sık s k dikiş atarken yaralandığı ve bunun nedeninin cerrahın n dikiş atarken yada kesi esnasında nda dokuyu eli ile desteklemesinden kaynaklandığı gösterilmiştir. tir. Hemşire ve teknisyenler ise kesici aletleri alır veya verirken yaralandıklar kları ortaya konmuş.

5 Genel önlemler-1 Kan ve diğer vücut v sıvılars ları potansiyel olarak infekte kabul edilerek gerekli önlemler alınmal nmalı İğne batmasını önlemek için i in disposible iğneler kullanıld ldıktan sonra plastik kılıflark fları tekrar takılmamal lmamalı,iğneler enjektörden çıkartılmamalı,eğilip bükülmemelidir. b

6 Genel önlemler-2 Kullanılm lmış iğne,enjektör, bistüri ucu ve diğer kesici aletler imha edilmek üzere delinmeye dirençli sağlam kutulara konulmalıdır. Bu kutular servis içinde i inde uygun ve kolay ulaşı şılabilir olmalı. İnvaziv işlemler i sırass rasında eldiven yırty rtılır r ve iğne batması yada başka kaza olursa eldiven çıkarılarak süratle s bir yenisi giyilmeli ve kazaya yol açan a an alet steril sahadan uzaklaştırılmal lmalıdır.

7 Genel önlemler-3 Ucu sivri aletler ve konulduğu u kaplara mümkün n olduğu u kadar az dokunulmalıdır. Saydığı ığımız z bu önlemlere ek olarak; teknolojik önlemler; örneğin; yaralanma riski düşük d k olan daha güvenli g bir malzeme kullanmak, kan almada vakumlu tüpler t kullanmak

8 Genel önlemler-4 Yöntem değişikli ikliği, i, dikiş atma tekniğini ini değiştirmek. Cerrahi ekipte iyi bir koordinasyon sağlamak Hastayı bilgilendirmek; özellikle küçük üçük girişimler imler sırass rasında hastanın n ani hareket yapma olasılığı ığını azaltarak yaralanma riskini düşürmekd

9 Yüz z kalkanı- Maske

10 İğnelerin Uzaklaştırılmas lması

11 Bistüri vb. kılıfında saklanmalı, kullanım m sonrası uygun kutuya atılmal lmalı

12 Sağlık çalışanlarına na vücut v sıvılarıyla bulaş Sağlık çalışanları normal toplumdan daha fazla riske maruzdur Dünyada korunma için i in geliştirilmi tirilmiş bir çok rehber var İşveren/hastane yönetimi y çalışanlarını korumakla yükümly mlü Ülkemizde henüz z yaygın n bir korunma programı ve geliştirilmi tirilmiş rehberler yok

13 Sağlık çalışanlarına na vücut v sıvılarıyla bulaş Amniyotik sıvı, s, perikardiyal sıvı, s, periton sıvısı,, plevral sıvı,sinoviyal s sıvıs serebrospinal sıvı, s, semen ve vajinal sekresyonlar infeksiyon partikülleri içerdiğinden inden potansiyel risk oluştururlar. Kan içermeyen i dışd ışkı,, burun sekresyonu, tükrük, k, ter,göz z yaşı idrar ve kusmuğun un infeksiyon riski oluşturdu turduğu düşünülmüyor.

14 İnsan ısırığıığı ile bulaş İnsan ısırığıığı sonucu hepatit B vakaları bildirilmiş.. Muhtemelen ısıran kişinin inin kan içeren i tükrt krüğü ile bulaştığı sanılmaktad lmaktadır. Bu tür t r bulaş mental durumu iyi olmayan veya mental durumu yetersiz olan hastalar için i in göz g önünde nde bulundurulmalıdır. r.

15 Risk oranlarını arttıran ran durumlar Yapılan çalışmalarda operasyonlar esnasında nda bulaş %1-7 7 olduğu u rapor edilmiş.. Risk faktörü olarak uzun süreli s prosedürler, rler, büyük b k oranda kan kaybı,, büyük b k operasyon ve yaranın klipslerle kapatılmas lması rol aldığı görülmüş. Diğer potansiyel temasa eldivenin yırty rtılması ve delinmesi ve göze g kan ve diğer vücut v sıvılars larının sıçraması dahil edilebilir. hemşireler,laboratuar çalışanları ve yardımc mcı sağlık k personeli de kan temasına maruz kalabilirler.

16 En sık s temas ele iğne i batması Göze/mukozalara sıvıs sıçraması olabiliyor Cilt bütünlb nlüğü bozulmuş kısımlar vücut v sıvılarına maruz kalabilir Cilt bütünlb nlüğünün bozulduğu her zaman fark edilmiyor Sağlık çalışanlarının n yarısının n ellerinde cilt zedelenmesi var % 60 ı bunların n farkında değil Şencan I, Occupational Medicine 2004

17 Sağlık k personelinin hepatit bilgisi Sağlık k personelinin çoğu u hepatitler konusunda bilgisiz En bilgili grup doktorlar sonra hemşireler En az % 40 ı maruziyetin oluşturdu turduğu u riski bilmiyorlar Bilenlerde bile duyarlılık çok düşükd İngiltere de hepatit riskli maruziyetini ciddiye alma oranı % arasında Trim JC, British J Nursing 2003

18 Bulaştırmada rol alan sıvılars Kan BOS Sinovial sıvılars Tükrük Plevral mayi Semen Vajinal sekresyon Fikse edilmemiş doku Kan ile kontamine sıvılar

19 Ele iğne i batmasıyla bulaştırma riski Hepatit B Yüzey Ag+ olgularda HBe Ag+ % HBe Ag- % 5-6 Hepatit C % 2 3 HIV % 0,30 Lanphear,28 Epidemiol Rev 1994;16: CDC,48 MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1998;47(RR-19):1 19):1-39.

20 Bulaştırma riskini artıran ran faktörler İçi i delikli iğneyle i yaralanma Arter veya vene doğrudan ulaşan an yaralanma Derin yaralanmalar Fazla miktarda kan bulaşmas ması Kaynak olan kişide ide yüksek y viral yüky Bistüri, ameliyat dikiş iğnesi ile yaralanmalarda inokülüm m miktarı daha az Goldmann 2002

21 Sağlık çalışanlarının infekte olma riski Endemik bölge b sağlık çalışanlarında nda bir yılda y HBV enfeksiyonu geçirme riski % 1 Bir cerrah için i in tüm t çalışma hayatı boyunca (40 yıl) y HBV enfeksiyon riski % 50 Semptomatik HBV enfeksiyonu geçirme riski % 20 HBV ye bağlı kronik Kc hastalığı riski % 5

22 Dünyadaki maruziyet sıklığı Malezya da son sınıf s f tıp t öğrencileri arasında % 14,1 Tayvan da ülkeyi temsil eden bir çalışmada sağlık çalışanlarının n % 87 si son bir yılda y maruz kalmış İskoçya da hemşirelerin yaklaşı şık k % 48 i maruziyet bildirmiş

23 Hepatit Maruziyet SıklS klığı ABD de yaklaşı şık k 4,4 milyon sağlık çalışanından ndan her yıl y l 800 bini delici/kesici alet yaralanmasına na maruz kalmaktadır Bunlardan 16 bini HIV taşı şıyıcısı (% 2) Ülkemizde yeterli istatistik bilgisi yok

24 Türkiye de yaralanma sıkls klığı Isparta SDÜ Ü de çalışanların n % 36,2 sinde son bir yılda y ele iğne i batma hikayesi Yaralananların n % 37,2 sinde hasta kanıyla temas vardı Ankara-GATA GATA dan yapılan bir çalışmada Anti-HBc total pozitifliliği Hastane çalışanlarında nda % 41, yaş grubu kontrollerde % 25,3 Malatya da HBs Ag % 4 ve Anti-HCV % 0,5 bildirildi

25 HBs Ag ve anti-hcv sıkls klığı İstanbul GATA dan yapılan bir çalışma: Sağlık çalışanlarında nda HBs-Ag % 3 ve Anti-HCV % 0,3 olarak bulundu Türkiye genelinde benzer rakamlar var En çok riskte olan gruplar diş hekimleri, cerrahlar ve hemşireler Toplumdaki prevalans genelde farklı değil Bazı serilerde daha yüksek y prevelans Özsoy MF, J Viral Hepatitis, 2003

26 Sağlık Çalışanlarını Hepatitlerden Koruma

27 HBV için i in temas öncesi Kurumlar çalışanlarını işe e başlarken taramalı ve aşıa şılamalı Halen çalışanlar taranmalı ve aşıa şılanmalı Aşılananlar uygun aralıklarla hatırlatma dozuyla aşıa şılanmalı Aşı kayıtlar tları tutulmalı

28 HBV temas sonrası İnokülüm m uzaklaştırılmaya lmaya çalışılmalı İlgililer/Hastane Enfeksiyon Komitesi haberdar edilmeli Sağlık çalışanı ve kaynak test edilmeli Karaciğer fonksiyon testleri bakılmal lmalı Aşısız z ise aşıa şılanmalı O,1,6. aylar en uygunu İmmün n globülin lin verilebilir Altı ay süreyle s takip

29 Kafjlkjflakj nnn f HBIg: 0.06 ml/kg + HBIg: 0.06 ml/kg +aşı Tekrar aşı (erişkinler için 5ml)

30

31 Aşılananlarda risk durumu-1 Aşıya yanıt t verenlerde akut HBV infeksiyonu henüz z bildirilmemiş. Bununla birlikte serolojik olarak saptanan asemptomatik HBV infeksiyonları görülmüş,fakat sekel ve kronik infeksiyon gelişimi imi bildirilmemiş. Primer aşıa şılama şeması sonrasında nda immünolojik bellek gelişmekte ve Anti-HBs koruyucu düzeyin altına inmiş olsa bile HBV ile karşı şılaşma durumunda anamnestik yanıt t verilmektedir.

32 Aşılananlarda risk durumu-2 Primer aşıa şılama ile koruyucu Anti-HBs yanıtı veren kişilerin ilerin daha sonra HBV ile karşı şılaşması durumunda uygulanan tek doz aşıa anamnestik yanıtı indüklemekte ve HBV nin uzun inkübasyon dönemi d nedeniyle infeksiyon gelişimi imi önlenebilmektedir. Primer aşıa şılama ile koruyucu yanıt t gelişen en sağlıkl klı kişilerde ilerde immünolojik belleğin en az 15 yıl y l koruyucu olduğu u gösterilmig sterilmiştir. tir. Bu nedenle rapel aşıa şılamalara gerek olmadığı bildirilmiştir.

33 Aşı ve HBIG ile proflaksi deriye penatre olan insan ısırığıığı dahil, perkütan, seksuel temas, okuler veya mukozal membranlara kan teması durumunda immünitesi olmayan tüm t m bireylere uygulanması tavsiye edilmektedir. İlk doz 0.06 ml/kğ (erişkinler için i in 5mL ) en kısa k zamanda, 24 saatin üzerinde pencere dönemi olmasına rağmen, tercihen 12 saat içinde i inde uygulanmalıdır.ilk aşıa dozu aynı zamanda fakat başka bir yere yapılmal lmalı ve takibinde aşıa şeması tamamlanmalıdır.

34 Aşılanan fakat yeterli Anti-HBs titresi olduğu u ispat edilemeyen bireylere genellikle Hem HBIG hem de aşıa uygulaması tavsiye edilmektedir. Aşı serisini tamamladığı halde aşıa şıya karşı cevap oluşmayan bireylere ise bir ay ara ile iki kez HBIG tavsiye edilmektedir.

35 HCV temas sonrası İnokülüm m uzaklaştırılmaya lmaya çalışılmalı İlgililer/Hastane Enfeksiyon Komitesi haberdar edilmeli Sağlık çalışanı ve kaynak test edilmeli Karaciğer fonksiyon testleri bakılmal lmalı İmmün n globülin lin verilmesinin faydası yok Altı ay süreyle s kontrolde kalmalı Akut enfeksiyon gelişirse irse tedavi edilebilir

36 Bazı bulaş yolları en önemli bulaş iğne batması veya keskin aletlerle yaralanma şeklinde oluşur. ur. Mukozal membranlara kanın n sıçramass raması ile teorik olarak bulaşmas ması mümkündür, konjuktiva içine i ine kanın n sıçramass raması ile geçiş olduğu u rapor edilmiş. Bütünlüğü bozulmamış deri ile kan teması sonucunda HCV nin bulaştığı ığına dair rapor yoktur.

37 Tedavi Akut infeksiyonu olan sağlık çalışanının infeksiyondan spontan olarak iyileşme şansı %25 tir. Bu nedenle, spontan iyileşme olabilir diye, tanı konulduktan 3 ay sonra tedaviye başlanabilir. Tedaviye hemen başlanmas lanması konusunda da görüşler g var, ama 3 ay beklenmesi gerekir diyen görüşg daha fazla kabul görmektedir. Tedavide interferonlar 6 ay süre s ile kullanılır. Cevap oranı bir çok çalışmada kronik hepatitten daha fazladır.%98

38 Mesleki yaralanmalar azaltılabilir labilir mi? Fransa da 4 yılly llık k bir projeyle 61 hastanede 7649 maruziyet değerlendirildi erlendirildi Maruziyetlerin % 60 ı hemşirelerdeydi % 77,6 sı ele iğne i batması şeklindeydi Bir müdahale m programı geliştirildi 1995 ve 1998 yıllary lları arasında yılly llık k yaralanma sıklığı her 100 hemşire için i in 10,8 den 7,7 ye düştü (P <.001) 1995 ve 1998 arasında iğne i batması yaralanması 8,9 dan 6,3 a a düştü d (P <.001) Tarantola A, Am J Infect Control 2003

39 Yaralanmaları azaltmak için! i in! Tek kullanıml mlık, yaralanmalara karşı korumalı enjektörler Seçilen malzeme ve çalışma ortamı uygun olmalı Kullanılan lan enjektör r ve iğnelerin i kullanım sonrasında nda atılmalar lmaları en iyi yöntemdiry Personelin yaralanmalara karşı eğitimi

40 Yaralanmaları azaltmak için! i in! İğnelerin kullanıld ldıktan sonra enjektörden çıkarılması/yada kapatılmas lması önerilmez (özel durumlar hariç) Tıbbi atıklar kurallara uygun toplanmalı El yıkamany kamanın özendirilmesi

41 Kurumsal olarak ne yapılmal lmalı Yaralanmalar için i in bir danışma merkezi Maruziyet sonrası hizmet vermeli Önceden eğitime Önceden aşıa şılama Önceden gerekli tedbirleri alma/aldırma Bildirim sisteminin oluşturulmas turulması/ağ Maruziyet sonrası tedavi Kontrol

42 Ülke genelinde yapılmas lması gerekenler? Sağlık çalışanlarının n mesleki maruziyetleri (özellikle hepatitler, HIV ve tüberkt berküloz) için i in yönetmelik hazırlanmal rlanmalı Hastaneler tarafından tekrar düzenlenebilecek bir ana korunma rehberi hazırlanmal rlanmalı Ülke genelinde ve okullarda (özellikle( Tıp, T Hemşirelik ve diğer yardımc mcı personel eğitiminde) konu işlenmelii

43 Sağlık k Yaralanmalarının n Maliyeti İşgücü kaybı Sonrasında nda yapılan testlerin maliyeti İmmün n globülin lin uygulamasının n maliyeti Hepatit olgularının n tedavisi ve takip maliyeti

44 Etik-hukuk boyutu 1 Hastaya test yapmak problem olabilir Hastanın n ve sağlık k personelinin taşı şıyıcı olduğu u gizli kalmalı? ABD de HBeAg pozitif ve HIV pozitif sağlık çalışanları bu durumu riskli girişimler imler öncesinde hastalarına bildirmek zorunda İngiltere de HBs Ag pozitif olanların invaziv girişim im yapması yasak

45 Etik-Hukuk boyutu 2 Taşı şıyıcı sağlık k personeli çalıştıran kurum dava edilebilir Gerekli tedbirleri almayan kurumu çalışanlar dava edebilir Malzeme temininde zorluk olabiliyor Uyarıcı/koruyucu rehber yok Hastaların n müdahale m öncesi taraması yapılam lamıyor Enfekte edilen hasta kurumu/çal alışanı dava edebilir

46 Hepatitli hastalardan kaçılabilir mi? Hastaneye kabul etmeme yada hizmet vermeyi kabul etmeme? Hastalar operasyon öncesi HCV ve HBV için in taranmalı mı? Diş hekimliğinde inde hiç veri yok, hiç mi problem yok?

47 Sonuç Sağlık çalışanlarında nda hepatit mesleğe bağlı bir risk oluşturur Konu sağlık çalışanlarının n gündemine g girmelidir Oluşturulacak sürveyans s programı önlemenin ilk adımı olacaktır