NEFROLOJİDE ANTİLİPEMİK TEDAVİ. Dr. Gülizar Şahin Haydarpaşa Numune Eğitim Araştırma Hastanesi Nefroloji Kliniği

Transkript

1 NEFROLOJİDE ANTİLİPEMİK TEDAVİ Dr. Gülizar Şahin Haydarpaşa Numune Eğitim Araştırma Hastanesi Nefroloji Kliniği

2 KBH KV RİSK Evre 2 KBH: 1.5 Evre 3 KBH: 2-4 Evre 4 KBH : 4-10 Evre 5 KBH : kat KV risk oranı

3 KBH KV RİSK

4 LİPİD DÜZEYİ-KV OLAY RİSKİ

5 KRONİK BÖBREK HASTALIKLARINDA LİPİDLER Atherosclerosis 2008

6 Primer Koruma: Statin Tedavisi Altında LDL KKH Riski CTT, Lancet 2002

7 Sekonder Koruma : Statin Tedavisi Altında LDL KKH Riski CTT, Lancet 2002

8 LDL Kolesterol - Majör Koroner olaylarda azalma

9 Farklı GFR Düzeylerinde LDL K- MI Riski

10 KBH hastalarında LDL düzeyi KV risk ilişkisi Tonelli M. JASN 2013

11 Kolesterol ve Renal Disfonksiyon Riski Physicians Health Study 4483 sağlıklı kişi 14 yıl izlem, Dislipidemiklerde renal disfonksiyon (E:%3, K:%5.4) fazla HR:2.2

12 Statin Statin Tedavisi - Proteinüri - Proteinüri 2 metaanaliz 382 hastalı metaanaliz Orta düzey proteinürili hastalar Proteinüride statinlerle %48 azalma 311 ağır proteinürik hastalı metaanaliz Proteinüride ortalama 730mg/gün azalma 1 çalışmada ARB standart, 4 çalışmada ARB yok Douglas K, Ann Intern Med 2006 Strippoli GF, BMJ 2008

13 Statin - Proteinüri PREVEND-IT:Pravastatin: Proteinüriye etki yok ESPLANADE:Fluvastatin: Proteinüriye etki yok PLANET: Atorvastatin/ Rosuvastatin D nefropatili - egfr:70ml/dak hastalar Atorvastatin ile prt/kr oranı Rosuvastatine göre %15.6 daha düşük Atthobari J, NDT 2006 Ruggenenti P, JASN 2010 de Zeeuw D, Lancet Diabetes Endocrinol 2015

14 Antilipidemik Tedavi KBH Progresyon CARE (The Cholesterol and Recurrent Events) 4159 AMI geçiren hasta koll<6.2mmol 690 egrf<60ml/dak (MDRD ile)

15 Figure 1. Unadjusted incidence of clinical outcomes by level of kidney function and treatment group in subjects with known coronary disease at baseline. A: Primer sonlanımlar (MI,koroner olay, revaskülarizasyon) Evre 3 KBH - Pravastatin KV olay ve Mortaliteye Etkisi B:Koroner olaylar-inme C:Tüm nedenli mortalite Marcello Tonelli et al. Circulation. 2004;110: Copyright American Heart Association, Inc. All rights reserved.

16 N= yüksek KV komorbid hasta RKÇ - çift kör 5 yıl takip 3107 KBH Atorvastatin 10-80mg KVO sıklığı

17 KVO sıklığı: KBY grubunda %11.3 N böbrek : %8.6 KBY hastalarda Atorvastatin 80 mg ile KV olay riski %32 az egfr artmış Bazal egfr 65ml/dak 80 mg /10 mg grup ( 5.2 / 3.5 ml/dak) Shepherd J, Clin J Am Soc Nephrol 2007

18 Antilipidemik Tedavi KBH Progresyon Prospective Pravastatin Pooling Project Pravastatin plasebo kaşılaştırmalı 5 yıl takip CARE WOSCOPS - LIPID çalışmaları 3400 hasta egfr ml/dak [MDRD] ACE inhibitör kullanımı plasebo ile benzer egfr düşüşü 0.7 ml/dak/yıl Pravastatin grubunda GFR %34 daha az düşme (mutlak fark 0.2 ml/dak/yıl) istatistiksel anlamlı değil Pravastatin ile böbrek fonksiyonları korunmamış Tonelli M Circulation 2005

19

20 Post-hoc ALLHAT-LLT analizinde KV mortalite açısından fark yok. GFR düşme hızında ve SDBY gelişme oranları plasebo ile pravastatin grubunda benzer bulunmuş.

21 Lipid Düşürücü Tedavinin Böbrek Etkileri

22 Lipid Düşürücü Tedavinin KBY Progresyonu SDBY gelişimi veya serum kreatinin düzeyinde 2 kat artış plasebo ile benzer (% 38.2 / % 40.2)

23 STATİN TEDAVİSİ - MAJÖR VASKÜLER OLAYLAR

24 2776 HD hastası Rosuvastatin 10mg / plasebo Takip s:3.8 yıl KV ölüm, Nonfatal MI, inme

25 AURORA: Primer Sekonder Sonlanımlar

26 AURORA Posthoc Analizi

27 1255 DM HD hastası Atorvastatin 20mg /plasebo Takip s: 4 yıl Kardiyak ölüm Nonfatal MI, inme

28 4D (Diyabetik Diyaliz Hastaları ) Çalışmasında Ölüm Nedenleri Kardiyak aritmi, arrest, KKY, kolesterol düzeyi ile KAH kadar ilişkili değil

29 CHOICE Çalışması ( Choices for Healthy Outcomes in Caring for ESRD ) KBH da geleneksel olmayan KV risk faktörleri, İnflamasyon, Malnutrisyon mortaliteden sorumlu faktörler

30 SHARP ( Study of Heart and Renal Protection )

31 SHARP : İlk Majör Aterosklerotik Olay %17 risk azalma Lancet 2011

32 SHARP Çalışması Lancet 2011

33 SHARP : Study of Heart and Renal Protection Baigent, Lancet 2011

34 RKÇ hasta 5-6 yıl takip Fluvastatin/plasebo

35

36 KBH ve Statinler: Metaanalizler Ne Söylüyor

37 KBH ve Statinler: Metaanalizler Ne Söylüyor P<0.001 A. Upadhyay, Clin Exp Nephrol 2014

38

39 KBH- FİBRATLAR

40 KBH- FİBRATLAR

41 DİSLİPİDEMİ- RK FİBRAT ÇALIŞMALARI Fibrat: 2428 hasta 302 olay, Plasebo: 2298 H 408 olay Sacks FM, 2010

42 KBH Lipid Tedavi NKF - KDOQI Kılavuzu

43

44

45 KBH Dislipidemi Tedavi Kılavuzları

46 KBH Dislipidemi Tedavi Kılavuzları

47

48 KKH Risk Belirleme Formülleri Evre 3b-4 KBY de risk hesaplama formüllerini kullanmayın

49

50 Statinlerin Farmakokinetiği

51 KBH Antilipid İlaç Dozları

52 KBH Antilipid İlaç Dozları

53 DİĞER BÖBREK HASTALIKLARINDA STATİN TEDAVİLERİ AKI KIN PKBH

54 Kontrast Nefropati Statin Selektif karotis stenti uygulanan 76 hasta Üç farklı dozda atorvastatin: Düşük doz-20 mg, n=30, KN: %13.3 Orta doz-40 mg, n=24, KN: %8.3 Yüksek doz-60 mg, n = 22, KN: %0 P<0.05 Yüksek doz grubunda ALT, AST ve CK düzeylerinde belirgin artış (P < 0.05) Sonuç: 40 mg atorvastatin kontrast madde nefropatisinin önlenmesinde hem etkin hem de güvenli bir yoldur Fu M, Am J Ther. 2015

55 Kontrast Nefropati Statin Statin Rosuvastatin kontrast nefropatisi riskini azaltır

56 Kontrast Nefropati Statin Elektif perkütan girişim uygulanan KBH hastalarında etkili değil

57 Efficacy of Short-Term Statin Treatment for the Prevention of Contrast-Induced Acute Kidney Injury in Patients Undergoing Coronary Angiography/Percutaneous Coronary Intervention: A Meta-Analysis of 21 Randomized Controlled Trials KIN Önlemede Kısa Süreli Statin 21 RKÇ hasta içeren Metaanaliz Kısa süreli statin ile KI-AKI riski ( RR: 0.57 p< ) Yüksek doz statin ile KI- AKI oranı düşük doz statine göre daha az Yüksek riskli hastalar Önceden statin almayanlar Doğu Asyalılarda da etkili Yan etki sıklığı benzer Li H, Am J Cardiovasc Drugs, 2016

58 Kardiyak cerrahide yüksek doz statin Statin preop -1. gün 80mg Atorvastatin operasyon günü 40mg - idame 40mg/gün ABH oranları FT Billings JAMA. 2016

59 Daha önceden statin kullanmayan KBH -YDS ile ABH %52.9/ plasebo %15.8 RR: 3.35 FT Billings JAMA. 2016

60 Simvastatin 40mg 4 hafta 11 N, 11 hafif, 10 orta KBY PKBH

61

62

63

64 ÖZET Renal korunmada (proteinüri - KBH progresyon) statin tedavisi tek başına yeterli değil Diyalize girmeyen KBH ise KV korumada statin /ezetimib kombinasyonu gerekli Diyalize giren hastalarda öncesinde statin kullanmaktaysa devam edilmeli Diyaliz hastalarında statin başlanmamalı Statinlerin KIN, PKBH, ABH rutin kullanımı için daha fazla RKÇ gerekli